CUPRINSINTRODUCERE CAPITOLUL I. ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL CAPITOLUL II. FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE II.1. DEFINIŢIA ŞI FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE II.2. EPIDEMIOLOGIE II.3. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA CONVULSIILOR II.4. MANIFESTĂRILE CONVULSIILOR CAPITOLUL III. CONVULSII OCAZIONALE III.D.1. CRIZE OCAZIONALE PRIN MODIFICĂRI EXTRACEREBRALE III.D.1.a. CONVULSIILE FEBRILE (CF) III.D.1.b. CONVULSIILE HIPOCALCEMICE III.D.1.c. CONVULSIILE HIPOGLICEMICE III.D.1.d. CONVULSIILE DIN CADRUL SINDR. DE DESHIDRATARE ACUTA III.D.1.e. CONVULSIILE DIN INTOXICAŢIILE ACUTE III.D.1.f. CONVULSIILE PRIN CARENŢA DE PIRIDOXINĂ III.D.2. CRIZE OCAZIONALE PRIN LEZIUNI CEREBRALE ACUTE III.D.2.a. CRIZELE DIN INFECŢIILE CEREBRALE ACUTE III.D.2.b. CRIZELE DIN TUMORI CEREBRALE III.D.2.c. CRIZELE DIN TRAUMATISMELE CEREBRALE

0 | P a g e

CONVULSII - ETIOPATOGENIE ŞI TRATAMENT DE URGENŢĂ

16

III.D.2.d. CONVULSIILE DIN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE III.D.3 CONVULSII ÎN SITUAŢII CLINICO - TERAPEUTICE PARTICULARE III.D.3.a. CONVULSIILE LA ALCOOLICI III.D.3.b. STATUSUL EPILEPTIC III.D.3. c. CONVULSIILE ÎN SARCINĂ CAPITOLUL IV. DIAGNOSTICUL ŞI COMPLICAŢIILE CONVULSIILOR IV.a. DIAGNOSTICUL CLINIC AL CONVULSIILOR. ANAMNEZA / ISTORICUL ŞI EXAMENUL FIZIC IV.b. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CONVULSIILOR. INVESTIGAŢII ŞI PROCEDURI DE LABORATOR IV.c. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL IV.d. COMPLICAŢII

CAPITOLUL V. TRATAMENTUL CONVULSIILOR

INTRODUCERE

O criză convulsivă se definește ca o „alterare“ involuntară, tranzitorie a conștienței,

comportamentului, activității motorii, senzațiilor sau funcției vegetative/autonomice cauzate de o

excesivă frecvență și hipersincronie a „descărcărilor“ cu punct de plecare un grup de neuroni

cerebrali. Perioada postcritică urmează, de obicei, după cele mai multe convulsii; durata

perioadei postcritice este, în general, proporțională cu durata activității convulsivante. Epilepsia

se prezintă ca o stare de susceptibilitate la convulsii recurente.

Convulsiile sunt cele mai frecvente manifestări neurologice întâlnite la copil; se

estimează că 4% până la 10% dintre copii, prezintă cel puțin o criză convulsivă în primii 16 ani

de viață (Mc Abee și Wark, 2000). Incidența cea mai crescută este întâlnită la copiii sub vârsta

de 3 ani, urmată apoi de o scădere a frecvenței la copilul mare (Vining, 1994). Studiile

epidemiologice evidențiază că aproximativ 150.000 de copii vor prezenta pentru prima dată o

criză convulsivă, în fiecare an, și din aceștia 30.000 vor dezvolta ulterior epilepsie (Mc Abee și

Wark, 2000).

Bolnavii cu convulsii şi cei epileptici ridică şi în prezent probleme de reabilitare, de

reîncadrare în familie, societate, comparativ cu bolnavii cu alte infirmităţi corporale.

1 | P a g e

Dacă în Evul Mediu aceşti bolnavi erau total marginalizaţi social, fiind consideraţi

"demonizaţi", în prezent acesta este încă frustrat la alegerea profesiei, la alegerea şi primirea

funcţiilor, la încadrare, etc, faţă de persoanele sănătoase şi cu aceeaşi pregătire. În aceeaşi

măsură îi sunt limitate posibilităţile de participare la activităţi culturale, sportive, artistice, jocuri

distractive, etc. Toate acestea, ca şi tendinţa de izolare cauzată de anxietate, de teama de a nu

face criză, fac din pacient un om retras, singuratic, care se simte excomunicat din multe

satisfacţii şi bucurii ale vieţii.

După unii autori numeroasele influenţe stresante şi de frustrare pe care le întâmpină

bolnavul cu crize convulsive se exercită asupra lui mult mai sever şi mai nefavorabil, în formarea

unei personalităţii şi a unui comportament vicios, decât boala însăşi. Această situaţie poate şi

trebuie să fie combătută eficient prin educaţia sanitară, care se adresează în aceeaşi măsură

bolnavului cât şi anturajului acestuia. Instruirea adecvată a anturajului ar face mai eficientă

supravegherea bolnavului privind respectarea dietei şi a regimului de viaţă prescris şi ar duce, nu

în ultimul rând, la înlăturarea sentimentului de marginalizare resimţit de bolnav şi în consecinţă,

la creşterea calităţii vieţii bolnavului.

CAPITOLUL I

ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

În conflictul permanent dintre organism şi mediul ambiant în continuă modificare,

sistemul nervos central s-a perfecţionat morfologic şi funcţional în raport cu necesităţile sporite

de adaptare impuse de legile evoluţiei şi selecţiei naturale.

2 | P a g e

Prin intermediul sistemului nervos are loc integrarea tuturor organelor şi sistemelor de

organe într-un tot unitar. Sistemul nervos topografic se împarte în sistem nervos central şi

periferic. Sistemul nervos central include encefalul şi măduva spinării. Sistemul nervos periferic

cuprinde 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi de nervi spinali cu ramurile şi plexurile

nervoase, ganglionii nervoşi formaţi de corpurile neuronilor, terminaţiile nervoase. Sistemul

nervos periferic conectează sistemul nervos central cu organele şi ţesuturile corpului. De aceea,

sistemul nervos periferic este răspunzător de trimiterea semnalelor aferente şi eferente către şi

dinspre sistemul nervos central. Semnalele, ce vin la sistemul nervos central, sunt numite

aferente, iar cele ce pornesc de la sistemul nervos central către periferie – eferente.

Din punct de vedere funcţional, sistemul nervos se diferenţiază în două porţiuni: sistemul

nervos somatic şi sistemul nervos vegetativ sau autonom.

Sistemul nervos somatic realizează, în special, inervaţia

pielii, muşchilor scheletici, ligamentelor, articulaţiilor,

oaselor. Prin intermediul organelor de simţ şi a

receptorilor distribuiţi în piele, organismal exercită

funcţiile de legătură cu mediul ambiant. Sistemul nervos

vegetativ inervează viscerele, glandele, musculatura

netedă a viscerelor, a pielii, a vaselor sangvine şi celor

limfatice, a cordului.

Acest sistem contribuie la reglamentarea

proceselor metabolice în ţesuturi şi organe.

În cadrul sistemului nervos vegetativ deosebim:

partea simpatică, pars sympathica, şi partea parasimpatică, pars parasympathica. La fiecare din

aceste părţi distingem formaţiunile central şi periferice.

În structura sistemului nervos deosebim două componente: ţesutul nervos şi stroma

conjunctivo-vasculară. Ca unitate morfofuncţională de

bază a sistemului nervos sunt considerate celulele

nervoase specializate pe care Waldeyer le-a numit

neuroni. Neuronii sunt elemente înalt diferenţiate

morfologic. În alcătuirea unui neuron distingem corpul

celular şi una sau mai multe prelungiri.

3 | P a g e

Acestea pot fi de două tipuri: dendritele, prelungiri arborescente celulipete (majoritatea

neuronilor au mai multe dendrite), prin care neuronul primeşte impulsuri nervoase, şi axonul,

care funcţional este celulifug, prelungire unică a neuronului ce transportă impulsurile nervoase

de la corpul neuronului către alte structuri. Axonul poate atinge lungimi de 1 m şi grosimi de 1 –

1,5 μ; se termină prin butoni terminali ce se pun în contact cu alt neuron, formând sinapsă

interneuronală, sau cu muşchiul striat prin placa motorie. Dendritele şi axonii constituie căi de

conducere nervoasă fie în nevrax (de la măduva spinării până la cortex şi invers), fie constituie

nervi extranevraxiali.

Ca formă şi dimensiuni, neuronii sunt foarte diferiţi: de la neuroni mici de 5 – 7 μ (stratul

granular din cerebel), până la neuroni giganţi 130 – 150 μ (celulele piramidale Betz din cortexul

cerebral şi celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării). Forma neuronilor este variabilă:

stelată, sferică sau ovală, piramidală şi fusiformă.

În funcţie de numărul prelungirilor, neuronii pot fi: unipolari, pseudounipolari, bipolari,

multipolari. După funcţie neuronii pot fi: somatosenzitivi şi viscerosenzitivi; somatomotori şi

visceromotori; intercalari (de asociaţie). După tipul de mediator chimic elaborat, neuronii se

împart în: colinergici; catecolaminergici (depaminergici şi noradrenergici) şi serotoninergici.

Neuronul are două proprietăţi fundamentale: excitabilitatea şi conductabilitatea.

Excitabilitatea reprezintă proprietatea neuronului de a răspunde la un stimul printr-un potenţial

de acţiune. Conductibilitatea este proprietatea neuronului de a propaga excitaţia în lungul

prelungirilor sale.

Neuronii realizează o reţea vastă, fiind legaţi între ei prin sinapse. Sinapsele sunt

formaţiuni structurale specializate care realizează contactul atât între neuroni, cât şi între neuroni

şi celulele efectoare.

La nivelul lor are loc o transmitere a impulsului nervos, prin intermediul mediatorilor

chimici. Neuronii formează elementele anatomice şi funcţionale ale sistemului nervos. Ei întră în

componenţa sistemului nervos central şi a celui periferic. În sistemul nervos central, prin

aglomerarea fibrelor mielinice, se formează substanţa albă, iar prin aglomerarea corpurilor

neuronilor substanţa cenuşie. În sistemul nervos periferic, corpurile neuronilor formează

ganglionii nervoşi, care sunt dispuşi pe traiectul nervilor, iar fibrele formează – nervii.

În diferitele segmente ale sistemului nervos central corpurile neuronilor se grupează şi

formează centri sau nuclei nervoşi. În sistemul nervos central fibrele nervoase formează

4 | P a g e

fascicule sau tracturi care constituie un segment, o verigă intermediară a unei căi nervoase

ascendente sau descendente. În sistemul nervos periferic, ramificaţiile nervilor se unesc între ele,

formând plexuri nervoase.

Fig.1 Neuronul

Graţie sinapselor, neuronii realizează lanţuri interneuronale ce pot conduce influxul

nervos de la organele de recepţie (receptorii situaţi la suprafaţa corpului, în elementele aparatului

locomotor sau la nivelul viscerelor) spre măduva spinării şi de aici spre encefal. În majoritatea

cazurilor, ultimul neuron al lanţului trimite axonul spre o anumită zonă a scoarţei cerebrale la

nivelul căreia se realizează o anumită senzaţie conştientă.

Un asemenea lanţ de neuroni care conduce influxul nervos de la receptor, prin nervii

periferici, apoi prin sistemul nervos central spre scoarţa cerebrală, constituie o cale nervoasă

senzitivă sau ascendentă.

Lanţurile de neuroni care conduc influxul nervos prin substanţa albă a encefalului spre

trunchiul cerebral sau spre măduva spinării, realizând aici sinapse cu neuronii nucleilor motori ai

nervilor cranieni sau cu neuronii motori ai măduvei spinării, neuroni a căror axoni transmit prin

nervii cranieni sau spinali influxul spre efector (muşchi striaţi, netezi sau glande), constituie căile

de conducere motorii sau descendente.

5 | P a g e

Al doilea component de tip celular al sistemului nervos central sunt celulele neurogliale

sau gliale, de formă şi dimensiuni diferite, iar prelungirile variabile ca număr. Celulele tecii

Schwann reprezintă neuroglia sistemului nervos periferic şi au rol în formarea tecii de mielină,

fiind implicate în acest proces atât din punct de vedere mecanic, cât şi biochimic. Neurogliile

sunt celule care se divid intens (sunt singurele celule ale sistemului nervos care dau naştere

tumorilor din sistemul nervos central). Aceste celule au rol de suport pentru neuroni, de

protecţie, trofic, se implică în fenomenele de cicatrizare ale ţesutului nervos (în caz de lezare a

unei regiuni din sistemul nervos central formează o reţea ce înlocuieşte ţesutul nervos), fagocitar,

participă la sinteza tecii de mielină şi la sinteza de ARN şi a altor substanţe pe care le cedează

neuronului.

Mecanismul fundamental de funcţionare a sistemului nervos este actul reflex sau

reflexul. Reflexul reprezintă reacţia de răspuns a centrilor nervoşi la stimularea unei zone

receptoare. Neuronii ganglionilor sistemului nervos periferic şi ai substanţei cenuşii a sistemului

nervos central contactează între ei prin sinapse formând lanţuri neuronale, numite arcuri reflexe,

care determină conducerea influxului nervos într-un sens bine definit. Un arc reflex reprezintă un

lanţ neuronal interpus între receptor şi efector, care trece printr-un centru nervos. Baza anatomică

a actului reflex este arcul reflex alcătuit din cinci componente anatomice: receptorul, calea

aferentă, centrii nervoşi, calea eferentă şi efectorul. La nivelul receptorilor are loc transformarea

energiei excitantului în influx nervos.

Calea aferentă este reprezentată de neuronul senzitiv al ganglionului spinal sau al

ganglionului nervului cranian, dendritele cărora se îndreaptă spre periferie terminându-se cu

receptorul, iar axonul pătrunde în sistemul nervos central, unde va contacta cu un neuron senzitiv

din coarnele posterioare ale măduvei spinării sau chiar direct pe un neuron motor.

Centrii unui reflex prezintă totalitatea structurilor din sistemul nervos central care

participă la actul reflex respectiv. Complexitatea şi întinderea unui centru depind de

complexitatea actului reflex pe care îl efectuează.

Sistemul nervos central are trei nivele majore cu atribute funcţionale specifice: nivelul

măduvei spinării (medular), nivelul subcortical şi nivelul cortical.

a. Nivelul medular. Măduva spinării deseori este considerată doar ca o cale de conducere a

semnalelor de la periferie către encefal sau invers, de la encefal către organe şi sisteme de

organe.

6 | P a g e

b. Nivelul subcortical. Majoritatea activităţilor subconştiente sunt controlate de formaţiunile

subcorticale: trunchiul cerebral, hipotalamusul, talamusul, cerebelul şi nucleii bazali.

c. Nivelul cortical. Cortexul nu funcţionează niciodată singur, ci numai împreună cu centrii

nervoşi inferiori. În absenţa cortexului, funcţiile centrilor subcorticali sunt adesea imprecise.

Calea eferentă este constituită din axonii neuronilor motori somatici şi vegetativi prin

care se transmite comanda către organul efector.

Efectorii - Principalii efectori sunt muşchii striaţi, muşchii netezi şi glandele.

Nervul este format din fascicule de fibre nervoase ce constituie calea de conducere a

influxului nervos. Fibrele nervoase ale unui nerv sunt reprezentate prin fibre aferente şi fibre

eferente. Fibrele aferente conduc influxul nervos de la periferie spre centru şi pot fi somatice sau

vegetative, numindu-se fibre somatosenzitive şi fibre viscerosenzitive. Fibrele eferente conduc

influxul nervos de la centru la periferie şi pot fi somatice sau vegetative, numindu-se fibre

somatomotorii şi fibre visceromotorii. Cele somatice sunt mai groase, mielinice şi predomină în

sistemul nervos somatic, iar cele vegetative sunt subţiri, amielinice şi predomină în sistemul

nervos vegetativ. Nu există nervi numai motori sau numai senzitivi.

În ultimele decenii s-au evidenţiat noi componente anatomice şi mecanisme funcţionale

care participă la controlul modului în care se execută comanda.

S-a descoperit existenţa unor circuite nervoase eferente care leagă centrii de organele

receptoare. Prin intermediul acestora centrii nervoşi pot regla pragul de excitabilitate al

receptorilor şi, implicit, intensitatea stimulilor aferenţi. Un asemenea control asupra efectorilor

musculari este exercitat de către centrii motori extrapiramidali şi cerebelici.

Existenţa semnalizării bilaterale prin lanţuri reflexe circulare permite efectuarea şi

modificarea în permanenţă a reacţiilor de răspuns ale organismului la tot felul de modificări ale

mediului extern şi intern. În lipsa acestor mecanisme de aferentaţie inversă adaptarea

organismului la mediul ambiant este imposibilă.[1]

II. FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE

II.1. DEFINIŢIE

7 | P a g e

Din punct de vedere fiziologic, o convulsie este o descărcare electrică anormală, bruscă şi

excesivă a neuronilor (substanţa cenuşie), care progresează descendent prin căile nervoase

(substanţa albă) şi afectează organele într-un mod care poate fi apreciat clinic. [2]

Neuronii, ca şi restul celulelor, sunt înconjuraţi de membrane bilipidice care conţin un

număr mare de macromolecule proteice. Stratul bilipidic permite ca compoziţia mediului intern

şi extern să fie foarte diferită. Pe exterior Na+, Ca2+ şi Cl – există în concentraţie mai mare, pe

când în interior K+ şi anionii impermeabili membranei sunt mai concentraţi.

Fig.2 Polarizarea neuronului în repaus

Astfel, interiorul neuronului este cu 90mV mai negativ decât exteriorul, reprezentând

potenţialul membranar de repaus. Se numeşte “de repaus” deoarece în această perioadă

membrana nu este stimulată şi nu conduce impulsuri. După aceasta urmează faza de

depolarizare. Membrana devine foarte permeabilă pentru ionii de sodium, acceptând pătrunderea

în interiorul axonului a unui număr mare din aceşti ioni.

Starea polarizată normală de - 90mV se pierde, potenţialul crescând rapid spre valori mai

puţin negative. Aceasta reprezintă depolarizarea. Canalele de sodiu sunt deschise printr-un

mecanism de feedback pozitiv. Dacă intervine vreun factor oarecare, ce determină o creştere a

potenţialului de membrană de la - 90mV spre 0, atunci, la un anumit voltaj al membranei, încep

să se deschidă canalele de sodiu dependente de voltaj. Ca urmare, începe un influx rapid de ioni

de sodiu care va determina o nouă creştere a potenţialului de membrană, ce va deschide şi mai

multe canale de sodiu, urmată de o creştere a influxului acestor ioni, şi aşa mai departe. Acest

proces continuă până ce sunt activate toate canalele de sodiu.

8 | P a g e

Apoi după câteva fracţiuni de milisecundă, creşterea în continuare a potenţialului de

membrană declanşează mecansimul de inactivare a canalelor de sodiu, precum şi mecanismul

deschiderii canalelor de potasiu, care vor determina sfârşitul rapid al potenţialului de acţiune.

După închiderea canalelor de sodiu, canalele de potasiu se deschid mai mult ca în mod normal.

Se produce o difuziune rapidă la exterior a ionilor de potasiu care va restabili potenţialul

membranar negativ de repaus. Acesta reprezintă procesul de repolarizare.

Fig.3 Potenţialul de acţiune

Sinapsele

Impulsurile nervoase sunt transmise de la un neuron la altul prin joncţiuni morfo-

funcţionale numite sinapse. Sinapsele sunt structuri de contact funcţional între neuroni sau între

neuroni şi efectori, specializate în transmiterea informaţiei. Transmiterea sinaptică a informaţiilor

se face pe două căi distincte: chimică şi electrică (cu predominanţa celei chimice).

În alcătuirea unei sinapse chimice intră suprafaţa de contact a terminalului axonal

presinaptic denumită membrană presinaptică, suprafaţa receptoare a celulei adiacente (membrana

postsinaptică) şi spaţiul dintre aceste două suprafeţe, fanta sinaptică.

Axonul presinaptic se termină la locul de “contact” cu neuronul postsinaptic printr-o

serie de fibre terminale presinaptice denumite butoni sinaptici sau terminali. Butonul presinaptic

conţine un număr însemnat de mitocondrii, enzime şi vezicule sinaptice. Veziculele sinaptice

conţin mici cantităţi de mediatori chimici. Existenţa numeroaselor mitocondrii în butonul

presinaptic este legată de necesităţile energetice pentru sinteza şi eliberarea de mediatori chimici.

Fanta sinaptică este spaţiul delimitat între membranele pre- şi postsinaptică.

9 | P a g e

Membrana postsinaptică conţine ancorate molecule receptoare care se cuplează specific

cu mediatorul chimic. Moleculele receptoare alcătuiesc canale care sunt în mod normal închise în

perioadele dintre transmiterile sinaptice. Ca răspuns la cuplarea cu mediatorii chimici, canalele

transmembranare se deschid permiţând ionilor de sodiu, potasiu şi calciu să le traverseze.

Fig.4 Transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapsei

În urma eliberării din veziculele presinaptice sub acţiunea influxului nervos, moleculele

de mediator chimic se cuplează cu receptorii postsinaptici determinând modificări ale

permeabilităţii canalelor ionice transmembranare cu apariţia unui PPSE, în cazul sinapselor

excitatoare, sau PPSI, în cazul sinapselor inhibitoare.

Creşterea sau scăderea valorii potenţialului de membrană postsinaptic depinde de natura

neurotransmiţătorului chimic din veziculele presinaptice şi de natura receptorului din membrana

postsinaptică.

Când transmiterea sinaptică reduce potenţialul membranei postsinaptice faţă de valoarea

de repaus, de exemplu de la -75mV la - 65mV, schimbarea postsinaptică de potenţial este numită

potenţial postsinaptic excitator (PPSE). Acest potenţial este denumit excitator, deoarece fiecare

astfel de transmitere sinaptică măreşte şansele apariţiei potenţialului de acţiune.

10 | P a g e

Fig.5 Transmiterea sinaptică

Când amplitudinea potenţialului de membrană este redusă în urma transmiterii sinaptice

(de la -75mV la - 65mV) de către PPSE, membrana este depolarizată sau, mai precis

hipopolarizată. Această hipopolarizare a membranei postsinaptice rezultă din interacţiunea

neurotransmiţătorului cu receptorul din membrana postsinaptică. Interacţiunea neurotransmiţător

- receptor determină deschiderea canalelor de Na+, ceea ce permite ionilor de Na+ să difuzeze în

neuron, în direcţia gradientului lor chimic şi a celui electric. Deoarece, mediatorul chimic

presinaptic este descompus în scurt timp, potenţialul postsinaptic dispare, durata lui fiind de

numai câteva milisecunde.

Amplitudinea potenţialului postsinaptic este maximă doar în imediata apropiere a

sinapsei. Deşi potenţialul postsinaptic se propagă pe suprafaţa membranei, amplitudinea sa scade

până la dispariţie pe măsura depărtării de punctul în care a fost generat. Când în urma

interacţiunii mediatorului chimic cu receptorii postsinaptici rezultă deschiderea canalelor de K+,

acesta difuzează prin canalele deschise în afara neuronului în cantitate mai mare decât obişnuit

11 | P a g e

ducând la creşterea potenţialului postsinaptic (hiperpolarizarea membranei). Această

hiperpolarizare a membranei postsinaptice este numită potenţial postsinaptic inhibitor (PPSI)

deoarece scade posibilitatea apariţiei unui potenţial de acţiune. Ca şi PPSE, PPSI se propagă pe

suprafaţa membranei postsinaptice, amplitudinea sa scăzând pe măsura propagării, până la

dispariţie.

Deoarece magnitudinea potenţialelor postsinaptice descreşte până la dispariţie pe măsura

depărtării de punctul în care au fost generate, celula nervoasă trebuie să dispună de un alt mijloc

pentru transmiterea semnalului electric de la sinapsa receptoare dendritică la extremitatea

axonală. Acest mijloc este potenţialul de acţiune neuronal denumit şi influx nervos, care se

formează ca rezultat al sumei algebrice a numeroaselor PPSE şi PPSI şi se propagă până la

extremitatea axonală fără să scadă în amplitudine. La extremitatea de origine a unui axon sosesc

numeroase PPSE şi PPSI ale căror efecte simultane se însumează algebric. PPSE deschid

canalele de Na+ voltaj dependente, permiţând Na+ să pătrundă în celulă, în timp ce PPSI deschid

canalele de K+ voltaj dependente, permiţând K+ să iasă din celulă.

Mecanismul transmiterii informaţiei prin sinapsele chimice

Mediaţia colinergică - Acetilcolina asigură transmiterea chimică a informaţiei în

sinapsele preganglionare simpatice şi parasimpatice, în fibrele postganglionare parasimpatice şi

în unele fibre postganglionare simpatice. Tot acetilcolina asigură transmiterea informaţiei şi în

placa neuromusculară. În perioada dintre transmiteri, acetilcolina este stocată în butonul axonal

presinaptic sub forma unor vezicule. Acetilcolina este sintetizată în corpul neuronal sau în

terminaţia axonală, din colină şi acetil Coa sub controlul colinacetilazei.

Veziculele presinaptice conţin şi ATP, cu rol de cotransmiţător. Sosirea undei de

depolarizare la extremitatea fibrei nervoase determină schimbări ale potenţialului membranar,

schimbări care permit Ca2+ să curgă în interiorul terminalului butonal.

Trecerea Ca2+ se face prin canalele de calciu care normal sunt închise, ele deschizându-se

ca răspuns la schimbările de voltaj ale membranei. Concentraţia Ca2+ în terminalul butonal

axonal este extrem de rapidă, acesta posedând mecanisme pentru sechestrarea rapidă a Ca2+.

Creşterea concentraţiei Ca2+ determină apropierea veziculelor cu mediator de suprafaţa

membranei presinaptice, fuzionarea membranei acestora cu membrana presinaptică şi eliberarea

transmiţătorului (şi eventual a cotransmiţătorului în fanta sinaptică). Acetilcolina eliberată din

12 | P a g e

vezicule difuzează prin fanta sinaptică. Datorită distanţei mici de difuziune, acetilcolina ajunge

în contact cu membrana postsinaptică într-o fracţiune de milisecundă (durată totuşi mult mai

lungă decât în cazul sinapselor cu transmitere electrică). Ajunsă în contact cu membrana

postsinaptică, acetilcolina se cuplează cu situsul activ al receptorilor de acetilcolină ancoraţi în

aceasta (receptori muscarinici sau nicotinici). Cuplarea mediator-receptor determină deschiderea

canalelor de sodiu ceea ce permite influxul acestor ioni.

Fig.6 Sinapsa chimică

Aceste canale sunt numite chimic-dependente spre deosebire de canalele voltaj-

dependente. Fiecare moleculă canal necesită două molecule de acetilcolină pentru a fi deschisă.

Molecula canal rămâne deschisă o perioadă scurtă de timp, perioadă în care este traversată de

circa 20000 ioni de Na2+. Ca urmare a transferului transmembranar de ioni, potenţialul de

membrană local se reduce până aproape de zero (PPSE). Amplitudinea scăderii potenţialului

membranar depinde de numărul canalelor deschise şi de durata de timp în care acestea rămân

deschise. Modificările de permeabilitate ale membranei postsinaptice au ca efect apariţia pe

suprafaţa acesteia a potenţialului postsinaptic. În faza următoare, situsul esterazic al receptorului

inactivează acetilcolina prin descompunere în colină şi radical acetil, sub acţiunea colinesterazei.

Ca urmare, canalele de Na+ se închid.

Sinteza acetilcolinei poate fi blocată cu ajutorul hemicolinei, iar eliberarea acesteia cu

ajutorul toxinei botulinice. Substanţele anticolinesterazice de tipul ezerinei şi prostigminei

blochează activitatea colinesterazei ducând la acumularea de acetilcolină în spaţiul sinaptic şi la

prelungirea efectelor acesteia.

Două tipuri de modificări pot determina proprietăţile epileptogenice ale ţesuturilor neuronale.

13 | P a g e

Este posibil ca excitabilitatea neuronală anormală să fie rezultatul dezechilibrului dintre

mecanismele de depolarizare şi cele de repolarizare ale celulelor (“excitabilitatea ţesutului

neuronal”). Reţelele neuronale aberante, ce produc o sincronizare anormală a unui grup de

neuroni, se pot forma în timpul dezvoltării şi propagării unei crize epileptice (“sincronizarea

ţesutului neuronal”).

Hiperexcitabilitatea neuronală rezultată în urma unei descărcări celulare aleatorii, nu

poate duce singură la propagarea unei crize epileptice. Într-adevăr, atât comportamentul normal

cât şi cel anormal, necesită un anumit grad de sincronizare al descărcărilor într-o populaţie de

neuroni. Astfel, crizele epileptice îşi au originea într-o cumulare de modificări atât ale

excitabilităţii cât şi ale sincronizării neuronale.

Excitabilitatea neuronilor individuali este afectată de:

Proprietăţile membranei celulare şi micromediul neuronului.

Procesele intracelulare.

Caracteristicile structurale ale elementelor neuronale.

Conexiunile interneuronale.

Proprietăţile membranei şi micromediului neuronilor, care menţin diferenţele de

potenţial ale încărcăturii electrice, sunt determinate de permeabilitatea selectivă a ionilor şi de

pompele ionice.

Neurotransmiţătorii excitatori acţionează de regulă prin deschiderea canalelor de Na+ sau

Ca2+, în timp ce neurotransmiţătorii inhibitori deschid canalele de K+ sau Cl- (mecanismul de

acţiune al unor anumite medicamente anticonvulsivante este blocarea canalelor de Na+ sau Ca2+).

Concentraţiile ionice extracelulare pot deasemenea contribui la excitabilitatea neuronală; de

exemplu, o creştere a concentraţiei K+ extracelular determină depolarizarea membranei.

Diferitele procese intracelulare sunt controlate de informaţiile genetice. Excitabilitatea

neuronală poate fi preprogramată prin efectele controlate de ADN asupra structurii celulare,

metabolismului energetic, funcţiilor receptorilor, eliberării de neurotransmiţători şi asupra

canalelor ionice. Mecanismele care induc aceste schimbări, fie ele fazice sau pe termen lung, par

să fie legate de curenţii ionici în special de influxul ionilor de Ca. Ca2+ intracelular mediază

schimbările din proteinele membranare pentru a iniţia eliberarea de neurotransmiţători şi

deschiderea canalului ionic. Influxul ionilor de Ca influenţează expresia informaţiei genetice care

14 | P a g e

produce diferite modificări temporare sau permanente ale excitabilităţii. Acest lucru se poate

întâmpla prin inducerea selectivă a genelor pentru a sintetiza proteine specifice.

Un exemplu în acest caz este inducerea genei c-fos pentru a produce proteina c-fos în

neuronii implicaţi într-o criză epileptică prin administrarea de pentilentetrazol.

Efectele exacte ale acestui lanţ de reacţii nu sunt pe deplin cunoscute, dar oferă un mijloc

de studiu al consecinţelor excitaţiei neuronale pe culturi celulare ca model pentru epilepsie,

învăţare şi memorie.

Privind caracteristicile structurale ale elementelor neuronale în relaţie cu epilepsia,

cele două regiuni primare ale creierului implicate în epilepsie sunt neocortexul cerebral şi

hipocampul.

În neocortex, sinapsele excitatorii sunt realizate în principal de ramurile dendritice.

Eliberarea neurotransmiţătorilor la acest nivel dă naştere potenţialelor excitatorii postsinaptice.

Sinapsele inhibitorii sunt mai proeminente în regiunea somei sau a dendritelor proximale şi dau

naştere la potenţialele inhibitorii postsinaptice. Locaţia acestor sinapse previne ca fenomenele

excitatorii distale să ajungă la baza axonului. Alterările morfologiei neuronale, fie spontane fie

ca un răspuns la un traumatism, pot mări excitabilitatea fie printr-o creştere a numărului de

sinapse excitatorii, fie printr-o scădere a numărului de sinapse inhibitorii. Asemenea alterări se

pot exprima printr-un număr redus de ramuri dendritice cu sinapse excitatorii plasate mai

aproape de baza axonului. Leziuni ale corpului neuronal sau ale căilor neuronale duc la

degenerescenţa terminaţiilor axonice, şi o nouă terminaţie axonală poate apare pentru a face

contact cu membranele postsinaptice libere, fapt care poate duce la o creştere a potenţialului

excitator al neuronului. Curenţii ionilor de Ca, care apar în special la nivelul dendritelor, produc

o depolarizare prelungită de mare amplitudine care poate induce o descărcare explozivă de Na+,

fiind urmată de o hiperpolarizare prelungită.

Neuronii sunt influentaţi de interconexiunile sinaptice şi nonsinaptice. Transmisia

neurochimică dintre neuroni implică o serie de etape ce pot fi modificate în mod selectiv pentru a

schimba excitabilitatea neuronală. Aceste etape constau în eliberarea neurotransmiţătorului în

fanta sinaptică şi membrana postsinaptică, rezultând potenţiale postsinaptice excitatorii sau

inhibitorii via Ca2+ şi a altor mesageri secundari. Transmiţătorii sunt dezactivaţi de către enzime,

fie prin recaptare în terminaţiile axonice, fie prin captare de către celula glială. În sistemul nervos

15 | P a g e

central neurotransmiţătorii excitatori principali sunt aminoacizii glutamat şi aspartat, iar cei

inhibitori sunt reprezentaţi de GABA (acidul gamma-aminobutiric) şi glicină.

Neurotransmiţătorii şi neuromodulatorii îşi exercită efectele acţionând asupra

receptorilor. Proprietăţi specifice ale receptorilor au fost identificate pe baza efectelor unor

anumiţi agenţi agonişti şi antagonişti, dintre care unii sunt medicamente anticonvulsivante.

Medicamentele ce acţionează pe receptorii GABAA, ce activează Cl, par să fie mai eficiente ca

anticonvulsivante, decât cele care acţionează pe receptorii GABAB, care activează K+. Receptorul

GABAA prezintă o importanţă majoră în crizele Petit mal datorită rolului său în sincronizarea şi

desincronizarea căilor talamocorticale.

Descărcările explozive ale acestor circuite sunt atribuite neuronilor din nucleul reticular

al talamusului şi duc la o sincronizare şi desincronizare a electroencefalogramei (EEG).

Alterarea acestui mecanism duce la apariţia crizelor Petit mal. Acidul Kainic şi N-metil-D-

aspartat (NMDA) sunt aminoacizi excitatori analogi folosiţi pentru a defini clasele de receptori

ce răspund la glutamat şi aspartat. Antagoniştii NMDA sunt un potenţial mecanism pentru unele

anticonvulsivante.

Modificări biochimice cerebrale

Convulsiile tonico-clonice prelungite determină tulburări metabolice severe: hipoxemie,

hipercapnie, acidoză respiratorie, acidemie lactică. Prin hipoventilaţie scade eliminarea CO2

(hipercapnie), creşte concentraţia plasmatică a H2CO3 şi apare acidoza respiratorie. Organismul

nu este adaptat la creşterea rapidă a presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial, astfel intervin

hematiile în interiorul cărora acidul carbonic disociat cedează hidrogenul care ulterior va fi

preluat de către hemoglobină. Bicarbonatul difuzează în afara celulei în schimbul acestuia

pătrunzând Cl.

Însă, această creştere a bicarbonatului extracelular nu compensează suficient favorizând

apariţia condiţiilor de anaerobioză cu formarea acidului lactic (AL). Acidul lactic este produsul

final al glicolizei anaerobe. El provine din transformarea anaerobă a acidului piruvic.

Transformarea acidului piruvic (AP) se realizează diferit în funcţie de condiţiile de

oxigenare:

În condiţii de oxigenare normală , AP în prezenţa piruvatdehidrogenazei, trece în acetil-

CoA şi mai departe în ciclul Krebs, cu formare de ATP. În această reacţie, NAD trece în

16 | P a g e

NADH. Prin reoxidarea NADH rezultat se reface NAD care este utilizat mitocondrial

pentru oxidarea GATP. Deoarece există cantităţi mari de NAD, scade cantitatea de AL

(cantitatea de AL variază invers proporţional cu concentraţia de NAD).

Fig.7 Transformarea acidului piruvic în condiţii de oxigenare normală

Fig.8 Transformarea acidului piruvic în condiţii de hipoxie

În condiţii de hipoxie, AP prin reducere sub acţiunea LDH trece în acid lactic (AL). Se

formează cantităţi mari de AL, deoarece, există cantităţi mari de NADH (în condiţii de

hipoxie scade reoxidarea NADH, cu formare de NAD). NADH se acumulează cu creşterea

AL (cantitatea de AL variază direct proporţional cu concentraţia de NADH).

În concluzie, producţia de AL depinde de: producţia de AP (direct proporţional),

concentraţia de NADH (direct proporţional), concentraţia de NAD (invers proporţional).

17 | P a g e

AL=NADH/NAD*AP

Din această relaţie, rezultă 2 clase de acidoze lactice:

a) Acidoză lactică de tip A , cu raport NADH/NAD crescut (cu potenţial redox crescut);

b) Acidoza lactică de tip B , prin creşterea producţiei de AP (raport NADH/NAD normal-

oxigenare tisulară normală). [3]

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Din datele oferite de Institutul Naţional de Statistică populaţia totală a României, la 1

iulie 2007 era de aproximativ 21.54 milioane de locuitori.

Estimări ale incidenţei şi prevalenţei epilepsiilor în România, folosind un model de calcul

bazat pe extrapolări ale datelor rezultate din studii europene recente

La o prevalenţă de 6%o, numărul de persoane cu epilepsie activă atinge cifra de

aproximativ 129.000 în România. Pe grupe de vârstă situaţia posibil că esteurmătoarea:

populaţia de copii şi adolescenţi (0 - 19 ani)din România este de aproximativ 4.83 milioane

persoane. Dacă se iau în considerare datele de prevalenţă pe grupade vârstă a copiilor şi

adolescenţilor, de 4.5 - 5%o , rezultă o cifră de aproximativ 23.000 de copii şi adolescenţi cu

epilepsie activă în România. Populaţia de vârstă activă (20-64 ani) din România este de 13.50

milioane persoane.

La o prevalenţă de 6%o în această grupă de vârstă vom aveao cifră de aproximativ 81.000

de persoane de vârstă 20-64 ani cu epilepsie activă în România. Populaţia vârstnică(peste 65

ani) din România este de aproximativ 3.2 milioane persoane. Aplicând o cifră de prevalenţă de

7%o,care pare a fi cea mai corectă, se obţine o cifră totală de 22.400 de seniori cu epilepsie

activă. Totalul persoanelor cu epilepsie activă în România astfel calculat este deaproximativ

126.400, cifră apropiată de cea obţinută prin calculul care a folosit prevalenţa medie.

18 | P a g e

În concluzie prin ambele metode de calcul se ajunge la o cifră de aproximativ 126.400 –

129.000 (în medie aproximativ 128.000) de persoane cu epilepsie activă în România. Dintre

aceştia în ţara noastrăaproximativ 18.2% sunt copii şi adolescenţi, 64.1% sunt adulţi în activitate

iar 17.7% sunt vârstnici.

Dacă se iau în considerare datele de incidenţă în toate grupurile de vârstă de asemenea

trebuie cunoscut faptul că este puţin probabil că toate cazurile noi au fost înregistrate, chiar în

ţările foarte dezvoltate, şi cu atât mai puţin în România. Rata medie a incidenţei anuale în Europa

este estimată a fi de 50 – 55 la 100.000 persoane. Numărul probabil de cazuri noi anuale în

România este astfel de aproximativ 11.310.

Ţinând cont de incidenţele pe grupe de vârstă, atunci copiii şi adolescenţii, cu o rată a

incidenţei de 70 la 100.000, vor fi în număr de aproximativ 3400 cazuri noi anual. Adulţii cu

vârste între 20 – 64 ani,cu o rată a incidenţei de 30 la 100.000 persoane, vor fi în număr de

aproximativ 4050 cazuri noi anual. Persoanele cu vârste mai mari de 65 ani, cu o rată aincidenţei

de 100 la 100.000 persoane, vor fi în număr de 3200 cazuri noi anual.

Combinarea cifrelor rezultatele din datele de incidenţă ajustate pe vârstă duce la o cifră

de aproximativ 10.650 cazuri noi anual în România.

În concluzie, considerând datele de incidenţă prin ambele metode de calcul se ajunge la o

cifră de aproximativ 10.650 – 11.310 (în medie aproximativ 11.000)cazuri noi de epilepsie

anual în România. Conforma cestor calcule, în România, copiii şi adolescenţii reprezintă 32%

din cazurile noi, adulţii 38% iar persoanele cu vârstă mai mare de 65 ani reprezintă 30%. [4]

II.3. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA CONVULSIILOR

II.3. a. Convulsiile sunt clasificate în funcţie de cauza probabilă

primare, idiopatice sau

secundare :

– datorită unor leziuni anterioare neurologice;

– sau datorate unor cauze subiacente metabolice, organice, inflamatorii sau unor

boli sistemice.

Diagnosticul, tratamentul şi recomandările depind de statusul clinic al pacientului şi de

cauza subiacentă.

19 | P a g e

Convulsiile numite primare sau idiopatice apar la pacienţi care sunt normali altfel şi la

care nu poate fi distinsă nici o cauză evidentă. Convulsiile care apar ca o consecinţă a altor

probleme neurologice identificabile (de exemplu formaţiuni intracerebrale) sunt numite

secundare sau simptomatice.

Orice persoană poate avea convulsii dacă există anumite condiţii. Stimularea electrică a creierului, medicamente cu potenţial convulsivant, tulburări metabolice profunde sau o lovitură puternică la nivel cranian pot induce convulsii (numite convulsii reactive) la persoane altfel normale. Astfel de episoade sunt în general autolimitate şi astfel de persoane nu sunt considerate a avea o patologie cu convulsii sau epilepsie.

Cauze ale convulsiilor secundare1) Traumatism (recent sau îndepărtat);2) Hemoragie intracraniană (subdurală, epidurală, subarahnoidiană,

intraparenchimatoasă);3) Anomalii structurale;

– Leziune vasculară (anevrism, malformaţie arteriovenoasă);– Leziuni cu efect de masă (neoplasm primar sau metastatic);– Boli degenerative;– Anomalii congenitale.

4) Infecţii (meningită, encefalită, abcese);5) Tulburări metabolice:

– Hipo- sau hiperglicemie;– Hipo- sau hipernatremie;– Status hiperosmolar;– Uremie;– Insuficienţă hepatică;– Hipocalcemie, hipomagneziemie (rare).

6) Toxine şi medicamente:– Cocaină, lidocaină, amfetamine, antihistaminice, anticolinergice;– Antidepresive;

20 | P a g e

– Teofilină;– Sevrajul etanolic;– Sevrajul la medicamente;– Phencyclidine, fenotiazine;

– Salicilaţi, simpatomimetice;

– Izoniazida;

– Plumbul, litium, linden;

– Organofosforate.

7) Eclampsia din sarcină (poate apărea la până 8 săptămâni postpartum);8) Encefalopatia hipertensivă;9) Leziuni prin anoxie-ischemie (stop cardiac, hipoxemie severă). [5]

II.3.b. CLASIFICAREA CONVULSIILOR ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂCauzele crizelor convulsive pot fi împărţite în funcţie de vârsta pacientului.

1) Astfel, la nou-născuţi cauzele includ hipoxia cerebrală (lipsa oxigenului), traumatismele,

infecţiile, anomaliile cerebrale congenitale, bolile metabolice (hipoglicemia, deficitul de

calciu, de vitamină B6).

2) În perioada de sugar şi copil mic crizele convulsive sunt asociate cu febra. Aceşti copii

au rude cu epilepsie sau convulsii febrile în copilărie. Pe fondul unei stări febrile, în

contextul unei infecţii (otită medie, infecţie respiratorie sau gastrointestinală), apar

convulsii tonico-clonice, generalizate. Convulsiile apar în timpul fazei de creştere a

curbei temperaturii (în prima zi de boală). Crizele convulsive febrile pot fi simple (sunt

unice, izolate, scurte) sau complexe (durează peste 15 minute, cu fenomene de focar).

Crizele febrile simple nu se asociază cu riscul apariţiei epilepsiei, în timp ce crizele

complexe au un risc între 2-5% de a dezvolta epilepsie.

3) Copilăria este perioada în care sunt prezente multe dintre sindroamele epileptice:

absenţele tipice ale copilului, epilepsia benignă a copilului, epilepsia de lob temporal,

epilepsia asociată cu encefalopatia statică.

4) În perioada adolescenţei predomină crizele convulsive secundare leziunilor sistemului

nervos central dobândite: traumatisme craniene, infecţii ale sistemului nervos, tumori

cerebrale, droguri şi sevraj alcoolic.

21 | P a g e

5) La adulţi , traumatismele craniene sunt o cauză frecventă de convulsii şi epilesie. Crizele

recurente apar în primul an după traumatismul cefalic, deşi se cunosc şi intervale mai

mari, de 10 ani sau mai mult.

6) La adulţii vârstnici , cauzele crizelor comiţiale sunt reprezentate de: bolile

cerbrovasculare (accidentele vasculare), traumatisme, tumori cerebrale şi bolile

degenerative.

7) Creşterea şi scăderea glicemiei, insuficienţa renală (dezechilibrele hidro-electrolitice),

insuficienţa hepatică, bolile endocrine, bolile sângelui, unele medicamente, drogurile

pot determina crize convulsive la orice vârstă.

Cauzele crizelor convulsive şi ale epilepsiei rezultă din jocul dinamic dintre factorii

endogeni, factorii epileptogeni şi factorii precipitanţi. Atitudinea terapeutică adecvată la un

pacient cu crize convulsive se stabileşte analizând cu atenţie rolul fiecărui factor care ţine de

terenul genetic moştenit, contextul infecţios, traumatic, lezional, toxic, etc. Istoricul familial de

epilepsie al unui pacient cu convulsii febrile necesită o evaluare diagnostică şi o urmărire atentă.

Prezenţa unei leziuni epileptogene ne ajută la estimarea recurenţelor şi duratei tratamentului.

Prevenirea crizelor se poate face mai eficient prin cunoaşterea şi înlăturarea factorilor

precipitanţi, decât prin administrarea medicamentelor anticonvulsivante. [6]

II.3. c. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A CONVULSIILOR ÎN FUNCŢIE DE

MANIFESTARE

A. Convulsii parţiale

1. Convulsii parţiale (convulsii focale)

– Cu simptomatologie elementară (în general făra afectarea conştienţei);

– Cu simptome motorii (include convulsiile jacksoniene);

– Cu simptome în special sensitive sau somato-senzitive;

– Cu simptome vegetative;

– Forme mixte.

2. Convulsii parţiale cu simptomatologie complexă (în general cu afectarea

conştienţei)

– Doar cu afectarea conştienţei;

22 | P a g e

– Cu simptomatologie cognitivă;

– Cu simptomatologie afectivă;

– Cu simptomatologie psiho-senzorială;

– Cu simptomatologie psihomotorie;

– Forme mixte.

3. Convulsii partiale secundar generalizate

B. Convulsii generalizate (simetrice bilateral fără debut localizat)

– Absenţe (petit mal);

– Miocloniile epileptice masive bilaterale;

– Spasmele infantile;

– Convulsiile clonice;

– Convulsiile tonico-clonice (grand mal);

– Convulsiile atonice;

– Convulsiile akinetice.

C. Convulsii neclasificabile (din cauza informaţiilor insuficiente) [7]

II.4. MANIFESTĂRILE CONVULSIILORConvulsia este o alterare tranzitorie a activităţii motorii, a comportamentului,

sensibilităţii sau funcţiilor vegetative. Ea reprezintă o modificare bruscă a funcţiei cerebrale.

Termenul de epilepsie indică acele convulsii recurente, fără o cauză simplă decelabilă şi

reversibilă. [8]

Convulsia este un simptom al unui proces patologic de bază şi nu o boală ! [9]

II.4.a.Convulsiile partiale În convulsiile parţiale simple focalizate, convulsiile rămân localizate, iar

starea de conştienţă mentală nu este afectată. Mişcările tonice sau

23 | P a g e

clonice unilaterale, adesea limitate la o extremitate, sugerează existenţa unui focar în cortexul motor, în timp ce devierea capului şi a ochilor indică un focar în lobul frontal. Halucinaţiile senzoriale sugerează o descărcare în cortexul sensorial. Simptomele vizuale indică un focar în zona occipitală. Halucinaţii cu senzaţii olfactive sau gustative sugerează un focar în lobul temporal medial. Asemenea fenomene senzoriale, cunoscute ca aură, constitue adesea simptomele iniţiale ale atacului, care apoi se răspândesc şi sunt cunoscute sub numele de generalizare secundară.

Fig.9 Crize Parţiale Fig.10 Crize Generalizate

Convulsiile parţiale complexe sunt convulsii focalizate în care conştienţa şi/sau starea mentală sunt afectate. Ele sunt adesea produse de o descărcare focală în lobul temporal şi, uneori, sunt numite convulsii de lob temporal. Din cauza alterării procesului de gândire şi comportamentului, ocazional, acestea sunt numite convulsii psihomotorii. Simptomele pot include automatisme, simptome viscerale, halucinaţii, tulburări de memorie, tulburări de percepţie şi boli afective. Impulsurile descărcate, care determină convulsii focalizate, se pot extinde şi pot implica ambele emisfere, determinând o convulsie generalizată simplă. Aceasta se numeşte generalizare secundară.

II.4.b.Convulsiile generalizate

24 | P a g e

o Convulsiile atone sunt caracterizate de o pierdere bruscă a tonusului postural al capului şi/sau membrelor, care poate fi asociată cu o pierdere de scurtă durată a conştienţei.

o Convulsiile clonice implică mişcări clonice repetitive, fără elemente tonice.

o Convulsiile tonice sunt o contracţie prelungită, forţată, a corpului însoţită de devierea capului şi a ochilor. Pacientul devine palid, apoi se înroşeşte iar după care devine cianotic şi corpul se poate roti în jurul unei poziţii.

o Convulsiile mioclonice sunt caracterizate de contracţii musculare scurte, asemănătoare unor şocuri, care pot fi generalizate sau limitate la una sau mai multe extremităţi.

o Absenţele (petit mal), au durată foarte scurtă, în general câteva secunde. Pacienţii îşi pierd brusc conştienţa fără pierderea tonusului postural. Par confuzi, detaşaţi sau retraşi şi se opresc din activităţile curente. Ei par a privi fix şi au zbateri ale pleoapelor. Nu răspund la voce sau altfel de stimulare, prezintă mişcări involuntare sau incontinenţă. Atacurile încetează brusc şi pacienţii sunt capabili să-şi reia activitatea anterioară, fără simptome postictale. Absenţele tipice sunt limitate la copiii de vârstă şcolară. Pot apărea singure sau în asociere cu alte tipuri de convulsii.

o Convulsiile generalizate tonico-clonice (grand mal) sunt cele mai frecvente şi cu manifestarea cea mai dramatică dintre convulsiile generalizate. Ele încep cu piederea bruscă a conştienţei; de obicei nu există semne de avertizare sau aură. Într-un atac tipic, pacientul devine brusc rigid, trunchiul şi extremităţile sunt extinse şi pacientul cade. [10]

Convulsiile generalizate de tip tonico-clonic sunt expresia suferinţei creierului în

totalitate, incluzând ambele emisfere cerebrale şi adesea structurile subcorticale. Convulsiile pot

fi generalizate de la început sau au debut focal cu generalizare secundară. Crizele tonico-clonice

constau iniţial într-o creştere a tonusului anumitor muşchi (faza tonică) urmată de contracţii

25 | P a g e

bilaterale simetrice ale extremităţilor (faza clonică). Acest tip de convulsii este unul dintre cele

mai severe, potenţial ameninţător de viaţă. Atacul convulsiv poate debuta brusc, fiind precedat de

tipat sau de aură.

Aura – reprezintă un fenomen motor sau senzitiv ce marchează stadiul iniţial al unei

crize. În mod normal apare cu câteva secunde/minute înainte de faza critică. Intensitatea sa,

durata şi tipul variază de la pacient la pacient. Majoritatea pacienţilor, însă, nu îşi pot aminti

acest eveniment. Bolnavul îşi pierde cunoştinţa şi cade.

Faza tonică (contracţie musculară susţinută). De obicei faza tonică constă într-o scurtă

perioadă în flexie urmată de o perioadă mai lungă în extensie.

Fig.11 Faza tonică la adult

Faza “de flexie” de regulă porneşte din regiunea feţei: ochii deschişi, globii oculari

deviaţi în sus, gura rigidă deschisă; gâtul: rigid în semiflexie; trunchi: torace orientat

înainte pe pelvis. Flexia se răspândeşte apoi şi la nivelul extremităţilor, implicând mai

mult membrele superioare decât cele inferioare şi mai mult musculatura proximală decât

cea distală. Braţele sunt ridicate, aduse şi rotate extern iar picioarele şi coapsele sunt

flectate, aduse şi rotate extern.

Faza “de extensie” începe la nivelul musculaturii axiale cu extensia spatelui şi a gâtului.

Maxilarele sunt puternic strânse, adesea bolnavul muşcându-şi limba sau buzele.

Musculatura toracică şi abdominală se contractă putând produce uneori un “ţipăt tonic”

pe măsură ce aerul este împins peste corzile vocale. Braţele sunt coborâte şi aduse.

Antebraţele pot rămâne flectate sau pot fi extinse şi pronate. Degetele pot fi încleştate şi

articulaţia radio-carpiană extinsă sau pot fi extinse când articulaţia radio-carpiană este

flectată. Membrele inferioare sunt extinse, în aducţie şi rotaţie externă.

26 | P a g e

Fig.12 Faza tonică la copil

În timpul perioadei de tranziţie de la faza tonică la cea clonică (contracţii musculare

intermitente), tetanosul devine incomplet. Rigiditatea tonică este înlocuită de un tremor fin, ce

creste în amplitudine şi scade în frecvenţă de la 8 la 4 Hz. Tremorul este cauzat de scăderea

intermitentă a tonusului. Începe la nivelul extremităţilor şi se extinde proximal.

Faza clonică (contracţii ritmice). În timpul acestei faze, relaxarea musculaturii întrerupe

complet contracţiile tonice. Revenirea intermitentă a tonusului muscular produce apariţia

contracţiilor ritmice (lente până la violente), care scad în intensitate şi frecvenţă pe măsură ce

criza se apropie de final.

Fig.11 Faza clonică la copil

27 | P a g e

Fenomenele autonomice (vegetative). Apar în faza preictală, sunt maxime la sfârşitul

fazei tonice şi scad brusc la începutul fazei clonice. Sunt reprezentate de: hipertensiune,

tahicardie, presiune crescută la nivelul vezicii urinare, creşterea tonusului sfincterian, cianoză,

piloerecţie, transpiraţie abundentă, hipersalivaţie, hipersecreţie bronhoalveolară.

Fig.12 Faza clonică la adult

La începutul fazei tonice, printr-un expir violent, apare apneea ce se menţine pe toată

durata fazelor tonică şi clonică şi deseori până la începutul perioadei postictale. Apneea nu poate

fi explicată doar pe baza contracţiilor musculare, cel

mai probabil un mecanism central fiind implicat în

menţinerea ei.

Faza postictală (postcritică) imediată.

Relaxarea musculară completă nu apare imediat în

faza postcritică. La aproximativ 5 secunde după

ultima contracţie clonică, începe o nouă perioadă de

contracţie tonică ce durează de la câteva secunde până la

4 minute.

Tonusul crescut predomină la nivelul muşchilor cefalici; trunchiul şi braţele pot fi

extinse, dar nu atât de violent ca în faza tonică.

o În perioada dintre ultima contracţie clonică şi faza tonică postictală imediată, muşchii

sfincterieni se relaxează, în acest moment putând apărea incontinenţa.

o Respiraţia revine la normal postictal imediat (combinaţia dintre maxilarele puternic

încleştate şi secreţiile în exces are drept rezultat obstrucţia parţială a respiraţiei). Aceasta

este stertoroasă iar muşchii accesori sunt activaţi.

28 | P a g e

o Tensiunea revine şi ea la normal dar tahicardia persistă. Cianoza se transformă în

paloare. Starea de inconştienţă se menţine iar reflexele cutanate şi pupilare sunt absente.

Reflexele profunde de tendon sunt modificate.

Faza postictală tardivă

În acestă fază predomină flascitatea, mai mult sau mai puţin completă. Ritmul cardiac

revine la normal. Reflexele tendinoase sunt de obicei diminuate şi uneori răspunsul la reflexul

plantar este extensia. Pacientul se poate trezi, trecând prin stadii succesive de comă, stări de

confuzie şi somnolenţă sau poate cădea într-un somn profund fără a se trezi.

Durata fazelor

Durata medie a fazelor ce compun o

criza tonico-clonică, este după cum urmează:

faza tonică: 10-30 secunde;

faza clonică: 30-50 secunde;

faza postictală imediată: 1-5

minute;

faza postictală tardivă: 2-10

minute.

Total: 5-15 minute. [11]

III.D. CONVULSII OCAZIONALE

Convulsiile ocazionale sunt crize epileptice survenite la orice vârstă, dar în special la

sugar şi copilul mic, ca o reacţie a sistemului nervos central faţă de modificarea unor constante

homeostazice (termică, glicemică, fosfo-calcică, acido-bazică, etc), neavând la bază o leziune

cerebrală epileptogenă. Acest tip de crize se datorează unor modificări predominent

extracerebrale, dar sunt incriminate, rar, şi leziuni intracerebrale acute.

III.D.1. CRIZE OCAZIONALE PRIN MODIFICĂRI EXTRACEREBRALE

29 | P a g e

III.D.1.a. CONVULSIILE FEBRILE (CF)

Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic care se produc în asociere cu febra, dar în

absenţa unei infecţii a sistemului nervos (meningite, encefalite) în perioada de vârstă cuprinsă

între 3luni şi 5ani. Ele sunt cea mai frecventă cauză de convulsii la sugar. 

Aproximativ 2-7% dintre copiii sub 5 ani fac cel puţin o dată o convulsie febrilă, procentele sunt

diferit apreciate în diferitele părţi ale globului. Frecvenţa maximă a convulsiilor febrile se

situează între 1an şi 6luni - 2ani şi 6luni şi este mai mare la băieţi.

ETIOPATOGENIA convulsiilor febrile este insuficient cunoscută. În principal, în

determinarea excitabilităţii corticale sunt implicaţi 3 factori:

1. Febra;

2. Vârsta;

3. Factori ereditari.

Nu se cunoaşte clar explicaţia de ce convulsiilor febrile se produc numai la o anumită

vârstă şi nici mecanismul intim prin care febra induce crizele, nici rolul exact al eredităţii.

1. Febra. Majoritatea convulsiilor febrile apar la creşterea bruscă a temperaturii, cauzată în

general de infecţii banale bacteriene sau virale, de obicei de infecţii ale căilor respiratorii

superioare (amigdalite, faringite, laringite, bronşite, bronşiolite, etc), otite, cel mai frecvent fiind

implicate: adenovirusurile, virusul sinciţial respirator, ECHO, Coxsackie, Influenza. Dintre bolile

eruptive, cel mai frecvent responsabile de convulsiile febrile sunt rujeola şi exantemul subit în

faza de invazie. Infecţiile urinare şi gastroenteritele sunt mai rar cauză de convulsii febrile. De

fapt toate bolile infecţioase ale micii copilării pot fi însoţite de convulsii febrile. Ele apar mai

frecvent când temperatura creşte rapid; uneori pot apare chiar ca primă manifestare a bolii febrile

sau în primele zile ale sale.

În general temperatura depăşeşte 39,5°C, dar aproximativ 25% din convulsii febrile sunt

declanşate de temperaturi de 38-39°C. Dacă convulsii febrile se repetă, ea nu este declanşată

obligatoriu de acelaşi grad de febră.

2. Vârsta este factorul cel mai important. Convulsii febrile apar rar sub 6 luni şi după 4-

5ani şi au frecvenţa cea mai mare între 1,5-2ani. S-a încercat să se explice apariţia convulsii

febrile la această vârstă prin faptul că după perioada de nou-născut, când creierul este mai curând

"inhibat", devine pe parcurs tot mai excitabil şi deci tot mai susceptibil. După vârsta de 5ani

convulsii febrile scad mult în frecvenţă sau chiar încetează. Aceasta s-ar datora diminuării

30 | P a g e

susceptibilităţii la convulsii prin maturarea cerebrală şi prin diminuarea frecvenţei bolilor

infecţioase, iar febra care le însoţeşte este mai puţin ridicată la aceste vârste.

3. Factorii genetici sunt foarte importanţi în exprimarea convulsiilor febrile. Majoritatea

studiilor familiale consideră că susceptibilitatea la convulsii febrile se transmite cel mai adesea

autosomal dominant cu o penetranţă incompletă şi o expresivitate legată de vârstă. Studiile

efectuate pe gemeni monozigoţi au arătat o rată de concordanţă de 80-100% faţă de dizigoţi la

care rata este similară cu cea a celorlalţi fraţi, iar un istoric familial cu crize epileptice de diferite

tipuri a fost găsit în 10-50% din cazuri.

Variabilitatea cifrelor publicate ţine de criteriile de selecţie şi de faptul că studiile sunt cel

mai adesea retrospective. Se pare că istoricul familial pozitiv se situează în jur de 33%. Riscul

pentru fraţii mai mici ai unui copil cu convulsii febrile de a prezenta convulsii febrile este de 10-

20%, dar el creşte dacă părinţii au avut convulsii febrile. De asemenea riscul pentru epilepsie

este mai mare la fraţii copiilor care au avut convulsii febrile. 

Mai recent s-a incriminat gena pentru convulsii febrile pe cromozomul 19, iar studiile lui

Berkovici pe cromozomul 8q 13-21. La probantul cu o singură convulsii febrile ar exista un

singur locus major, ceea ce ar explica relaţia între convulsii febrile şi creşterea incidenţei

epilepsiei în familia copilului cu convulsii febrile (4-10%). În unele cazuri este posibil un

mecanism poligenic, mai ales la copiii care au o singură convulsie febrile.

Modelul exact al eredităţii este încă insuficient clarificat. De altfel, factorii genetici sunt

implicaţi în determinarea pragului convulsivant atât în convulsii febrile cât şi în convulsiile

afebrile. În concluzie, din punct de vedere patogenic, convulsia febrilă este considerată un

răspuns la o febră mare instalată brusc, la un copil predispus genetic, în perioada de vârstă în

care pragul convulsivant al creierului imatur este scăzut.

ASPECTUL CLINIC - În general convulsii febrile iau aspectul unor crize motorii

bilaterale de obicei clonice, tonico-clonice, mai rar tonice sau hipotone şi niciodată mioclonice

cu aspect de spasme sau crize neconvulsive tip absente. Majoritatea crizelor durează mai puţin de

5-6 minute şi numai aproximativ 8% durează peste 15 minute.

CLASIFICARE

1. Convulsii febrile simple

sunt cele mai frecvente (95% din CF);

31 | P a g e

de obicei apar între 6luni şi 5ani;

sunt de obicei unice în 24 de ore;

au o durată redusă (sub 15 minute);

sunt bilaterale de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate, sau numai

clonice sau hipotone;

apar la copii anterior normali, fără anomalii la examenul neurologic şi fără retard

psihomotor;

apar la creşterea bruscă a temperaturii peste 38,5˚C;

nu sunt urmate de deficit postcritic.

2. Convulsii febrile complexe (complicate) - oricare dintre criteriile

sunt mai rare (4-5% dintre CF);

apar de obicei înainte de vârsta de 1 an;

se repetă de obicei în decursul unei zile;

au o durată mai mare de 15 minute;

sunt de obicei unilaterale;

apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterior crizei;

sunt urmate de deficit postcritic.

III.D.1.b. CONVULSIILE HIPOCALCEMICE

Etiologia depinde de vârsta de apariţie a crizelor. La prematur şi nou-născutul la termen,

cea mai frecventă cauză o constituie diabetul matern. Crizele apar în primele zile de viată şi

constau în tremurături şi convulsii care diminuă la corectarea hipocalcemiei.

Alte cauze ale hipocalcemiei la nou-născut sunt: hipoparatiroidismul matern care

determină hipoparatiroidism tranzitoriu neonatal, hipoparatiroidismul adevărat congenital,

exanguinotransfuzia cu sânge citratat producând chelarea calciului, hipomagneziemia (cu

hipocalcemie secundară). La sugar, ce mai frecventă cauză este rahitismul. În această situaţie

crizele sunt parţiale clonice, alternante de la un hemicorp la altul, fără componentă tonică, fără

tulburarea conştienţei, cu durată de 30secunde până la 2minute. Alţi factori de hipocalcemie la

sugar şi copilul mic sunt şi: hipoparatiroidismul cronic (rar), pseudohipoparatiroidismul,

sindroamele de malabsorbţie, insuficianţa renală, etc.

32 | P a g e

EEG intercritic este normal, evoluţia este favorabilă, fără sechele dacă corecţia

hipocalcemiei este făcută la timp. Diagnosticul este suspectat clinic, când alături de convulsii se

asociază şi semnele cauzei care a produs hipocalcemia. Paraclinic se înregistrează hipocalcemie

(sub 8mg/dl) şi creşterea fosfatemiei (peste 6mg/dl).

Tratamentul este specific, cu calciu:

în urgenţă se administrează gluconat de calciu soluţie 10% i.v. lent, în doză de 1g calciu

metalic/mp/zi (1 fiolă de 10 ml de calciu gluconic 10% conţine 90 mg calciu metalic).

tratamentul de întreţinere se face cu calciu gluconic, în doză de 2-3 g/zi, administrat p.o. timp

de aproximativ 3 săptămâni.

o Dacă hipocalcemia se datorează rahitismului, se asociază vitamina D sau 20-

hidroxicolecalciferol. 

o În cazurile de hipoparatiroidism se face tratament cu parathormon, 50-100 UI iniţial, apoi 10-

20 UI la 12 ore, timp de 3-4 zile. 

o În hipocalcemia secundară hipomagneziemiei se foloseşte sulfat de magneziu 20% în doze

de 0,2-0,6 ml/kg/zi i.m., în 3 administrări zilnice, apoi tratament p.o. cu 0,5-2g sulfat de

magneziu p.o. zilnic.

III.D.1.c. CONVULSIILE HIPOGLICEMICE

Se consideră hipoglicemie nivelul glucozei sanguine de <30-35 mg/dl la nou-născutul la

termen şi <20-25 mg/dl la prematur.

Cauzele hipoglicemiei neonatale sunt: hiperinsulinismul prin hiperplazie a insulelor

Langerhans, în care crizele sunt asociate cu alte tulburări neurologice şi au un prognostic sever;

la copiii hipotrofici (dismaturi) sau născuţi din mame diabetice, prematurii cu detresă respiratorie

(necesităţi crescute), în boli metabolice (galactozemii congenitale, intoleranţă congenitală la

fructoză).

Aspectul clinic al hipoglicemiei neonatale este variat. Cele mai importante aspecte sunt:

letargia, somnolenţa, tremor (jitteriness), asociate uneori cu tulburări respiratorii şi hipotonie,

convulsii (în 50% dintre cazurile simptomatice).

33 | P a g e

Tratament - Datele noi consideră că este oportun să se intervină terapeutic numai când

glicemia este sub 40-45mg/dl, atât la nou-născutul la termen, cât şi la prematur. La nou-născutul

simptomatic se administrează glucoză - 200mg/kg i.v. După tratamentul în bolus efectuat iniţial

sau la copilul asimptomatic se va administra glucoză 8mg/kg/min i.v. Dacă sunt necesare rate

mai mari de glucoză (12mg/kg/min), se va administra hidrocortizon 5mg/kg la 12 ore, i.m. sau

i.v.

III.D.1.d. CONVULSIILE DIN CADRUL SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUTĂ

În cazurile de deshidratare acută pot apare convulsii. Cele mai frecvente cazuri sunt bolile

diareice acute cu deshidratare întâlnite la sugar şi copilul mic. Patogenia este complexă: pe

primul loc se citează hiponatremia (<125-120 mEq/l), hipocalcemia, frecventă la copiii rahitici la

care deshidratarea accentuează hipocalcemia, sau, rar, hipopotasemia, hipomagneziemia. Foarte

rar se poate produce hipernatremie (intoxicaţia cu sare), în care crizele sunt parţiale sau

generalizate clonice, cu durată de la câteva minute până la ½ de oră, putându-se repeta de mai

multe ori într-o zi, fără a lăsa sechele.

Tratamentul hiponatremiei din sindromul de deshidratare acută este o urgenţă şi se face

cu soluţie de clorură de sodiu 3%, administrată i.v., 1 ml/minut, fără a depăşi 12 ml/kg ca doză

totală. În cazul convulsiilor hipernatremice se administrează Diazepam în urgenţă, după care se

face o rehidratatre dirijată.

III.D.1.e. CONVULSIILE DIN INTOXICAŢIILE ACUTE

Intoxicaţiile prin produse medicamentoase sau menajere, fie ele orale, parenterale sau

transcutanate, sunt foarte frecvente, atât la sugar, cât şi la copilul mic.

Tabloul clinic nu este specific; debutul este brusc, la copii anterior normali, cu convulsii

generalizate sau mioclonii. Unele intoxicaţii sunt acompaniate de tulburări de conştienţă, lăsând

sechele severe. Dintre toxicele cele mai frecvent întâlnite enumerăm: insecticidele, teofilina,

amfetamine, antihistaminice, alcool, izoniazida, atropina, cafeina, antidepresive triciclice,

Penicilina în doze mari sau la copii cu insuficienţă renală, fenotiazine, cocaina, acid lisergic,

sevraj de benzodiazepine şi barbiturice.

III.D.1.f. CONVULSIILE PRIN CARENŢA DE PIRIDOXINĂ

34 | P a g e

Carenţa de piridoxină este puţin întâlnită astăzi, în condiţiile creşterii alimentaţiei la sân.

În trecut se apărea la copiii hrăniţi cu lapte praf, prin distrugerea vitaminelor în procesul de

preparare. Se poate întâlni secundar tratamentului cu Izoniazidă, D-penicilamină, Hidralazină.

Tratamentul se face prin administrarea de Vitamină B6, iniţial 100mg i.v., apoi 75mg/zi (5-

15mg/kg/zi) i.m. sau p.o.

III.D.2. CRIZE OCAZIONALE PRIN LEZIUNI CEREBRALE ACUTE

III.D.2.a. CRIZELE DIN INFECŢIILE CEREBRALE ACUTE

Crizele ocazionale pot apare în meningite acute purulente, legat de febră sau de

tulburările metabolice (hiponatremie), edem cerebral, tromboze arteriale şi venoase, encefalite

acute, cel mai frecvent în encefalita herpetică, pentru care sunt caracteristice localizarea cloniilor

scurte şi repetate la faţă şi la unul din membrele superioare şi apariţia lor în a 2-a sau a 3-a zi de

febră. După câteva zile de la debut poate să apară o stare de rău convulsiv cu alterarea importantă

a stării generale. Abcesele cerebrale pot fi o cauză de convulsii ocazionale, prin febră, edem

cerebral, compresiune.

III.D.2.b. CRIZELE DIN TUMORI CEREBRALE

Aproximativ 40% dintre tumorile cerebrale prezintă la debut crize convulsive cu aspect

parţial. Sunt întâlnite mai frecvent în cazul tumorilor benigne.

III.D.2.c. CRIZELE DIN TRAUMATISMELE CEREBRALE

Sunt crizele care apar în timpul sau imediat după un traumatism şi care nu se mai repetă

niciodată după vindecarea leziunii cerebrale.

Unii autori consideră că acele crize care apar în prima săptămână după traumatism ca

fiind epilepsie posttraumatică precoce. Aceste crize constituie un factor de risc pentru epilepsia

posttraumatică tardivă care apare la luni sau ani de la traumatism.

35 | P a g e

Fig.13 Impactul în

traumatismul cranian

Deşi apariţia convulsiei este în legătură cu gravitatea şi localizarea leziunii, şi

traumatismele minime pot provoca, în absenţa oricăror leziuni cerebrale, vomismente şi crize

convulsive repetate într-un interval scurt de timp.

Acestea au la bază mecanisme funcţionale vasculare, total reversibile. În aceste cazuri

tratamentul este simptomatic, cu medicamente anticonvulsivante, preferându-se Fenitoin i.v. şi

nu benzodiazepine care accentuează somnolenţă şi modificarea conştienţei, fără a fi necesară

administrarea lor cronică. 

III.D.2.d. CONVULSIILE DIN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

La aproximativ 8% dintre pacienţii cu accident vascular cerebral pot apare crize precoce

ocazionale (la debut), în caz de infarcte în teritoriul carotidian (cel mai frecvent în teritoriul

arterei cerebrale medii) sau hemoragii intracerebrale supratentoriale.

Crizele ocazionale şi epilepsia după accidente vasculare cerebrale sunt mai frecvente la

copii decât la adulţi.

În general, în crizele ocazionale se face tratamentul crizelor în perioada acută, alături de

tratamentul bolii cauzale.  [12]

III.D.3 CONVULSII ÎN SITUAŢII CLINICO - TERAPEUTICE PARTICULARE

36 | P a g e

III.D.3.a. CONVULSIILE LA ALCOOLICI

Convulsiile şi alcoolul sunt asociate prin omiterea unor doze ale medicaţiei, prin privarea

de somn, predispoziţia pentru leziuni craniene, substanţe toxice ingerate concomitent, tulburări

electrolitice şi convulsii produse de sevrajul etanolic. În mod clasic, convulsiile cauzate de

sevrajul etanolic apar de obicei în 6-48 de ore de la oprirea consumului de alcool, dar pot apărea

şi o săptămână mai târziu. Convulsiile sunt generalizate şi pot apărea mai multe în decurs de

câteva ore. [13]

III.D.3.b. STATUSUL EPILEPTIC CONVULSIV

Starea de rău epileptic reprezintă o complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii cunoscute

sau poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice

acute. Se caracterizează prin repetarea crizelor epileptice pe parcursul unui interval lung de timp

(ore-zile), definitoriu fiind faptul că, în această perioadă, pacientul nu-şi recapătă starea completă

de conştienţă sau nu are intervale de timp libere de manifestare epileptică (spre deosebire de

crizele repetate).

După aspectul clinic – convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parţial

motor) sau nonconvulsivant (absenţă, focală, focală complexă) – şi vârsta pacientului se poate

aprecia orientativ cauza cea mai probabilă, în absenţa unui diagnostic rapid de certitudine:

Copii: stări febrile infecţioase; întreruperea bruscă a tratamentului sau tratament cu

doze insuficiente; afecţiuni vasculare, metabolice, idiopatice;

Adulţi: tratament insuficient sau întrerupt brusc; cauze vasculare, hipoxice,

metabolice, toxice (alcool); idiopatice. [14]

37 | P a g e

Incidenţa crescută a SEC în copilărie este cauzată, probabil, de o combinaţie dintre

creşterea susceptibilităţii faţă de crize şi descreşterea capacităţii de a elabora un răspuns

inhibitor adecvat. Sinapsele excitatorii se maturizează mai devreme decât sinapsele inhibitorii şi

acest fapt cuplat cu o creştere a susceptibilităţii receptorilor neurotranmiţătorilor excitatorii

măreşte probabilitatea apariţiei unui dezechilibru al procesului de excitaţie – inhibiţie.

Stimularea receptorilor GABA din creierul imatur are ca rezultat depolarizarea şi nu

hiperpolarizarea, aşa cum se întâmplă în creierul adult.

Cortexul cerebral imatur are o densitate sinaptică ridicată în jurul vârstei de 2 luni şi acest

fapt poate contribui la dezvoltarea hipersincroniei grupurilor neurale. În focarul epileptic al

crizelor convulsive generalizate, se intensifică activitatea excitatorie a aminoacidului

neurotransmiţător glutamat. Mai târziu, în focarul crizei, se intensifică activitatea

neurotransmiţătorilor inhibitori precum GABA şi astfel se redresează echilibrul dintre excitaţie

şi inhibiţie. Cantitatea de GABA creşte şi în substanţia nigra pars reticulata, o zonă care poate

modela un răspuns inhibitor al cortexului.

Alte mecanisme de modulare de către receptorii inhibitori, cum ar fi antagonismul

receptorilor adenozinici, pot contribui, de asemenea, la terminarea crizei. "Zonele vulnerabile"

pot demonstra leziunile neuronale – adică afectarea creierului – la 30 până la 60 de minute de la

declanşarea SEC. Intensificarea efectelor excitatorii ale neurotransmisiei glutamatergice şi

slăbirea efectelor inhibitorii ale neurotransmiţătorilor acid gama-amino-butiric (GAMA) din

timpul SEC pot intensifica epileptogeneza şi contribui la moartea celulelor neuronale.

Crize parţiale şi secundar generalizate justifică cele mai multe episoade de SEC din grupa

de vârstă pediatrică, deşi SEC generalizate primare se petrec în 45% dintre cazuri. Chiar

hipertermia apare relativ frecvent în timpul SE (28-79%) şi în multe cazuri ea este în primul

rând o manifestare a crizelor şi nu dovada unei infecţii. SEC poate duce la complicaţii sistemice

şi la deteriorări neuronale şi, dacă nu este tratat sau este tratat inadecvat, este adesea fatal.

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

(RNPCAR) se afla in baza de date CNCSIS cu nr. 63 din decembrie 2009.

III.D.3. c. CONVULSIILE ÎN SARCINĂ

Când o femeie cu o sarcină mai mare de 20 de săptămâni dezvoltă convulsii în contextul

hipertensiunii, edemelor şi proteinuriei, afecţiunea se numeşte eclampsie.

38 | P a g e

Eclampsia poate apărea în perioada postpartum, de obicei în primele câteva zile. Rareori,

eclampsia poate apărea până la trei săptămâni postpartum. [15] Este un accident paroxistic acut

al nefropatiei grrvidice care se manifestă clinic prin convulsii tonico-clonice, asemănătoare cu

crizele de epilepsie şi urmate de cele mai multe ori de o stare comatoasă. 

SIMPTOMATOLOGIE. Simptomul preeclamptic sau eclampsismul – izbucnirea crizei

eclaptice este precedată cu câteva ore înainte sau chiar mai mult de o serie de semne

premonitorii, constituind un adevărat sindrom de preeclampsie. Acest sindrom constă în:

intensificarea triadei simptomatice a nefropatiei gravidice (albuminuria şi tensiunea arterială

cresc, iar edemele şi oliguria se accentuează), la acestea se adaugă o serie de alte manifestări

variate dintre care cele mai importante sunt: cefaleea intensă şi persistentă frontală şi occipitală,

durerea în “bară epigastrică”, însoţită de vărsături, tulburări senzoriale ca vâjâituri în urechi,

tulburări de vedere, care sunt datorate fie unor spasme ale arterelor cerebrale, fie edemului

cerebral.

Criza eclamptică presupune:

1. Faza de invazie - durează 30-60 de secunde şi se caracterizează prin apariţia unor

contracţii localizate mai ales la gât, încreţirea frunţii, mişcări ale pleoapelor, mişcări

laterale ale capului, globii ocular laterali privind în sus şi în afară. Mişcările pot cuprinde şi

membrele superioare, fără însă să ajungă la membrele inferioare.

2. Faza de convulsii tonice - este foarte scurtă, durează 15-20 de secunde şi se caracterizează

prin contractura tuturor muşchilor, dispărând orice mişcare. Respiraţia se opreşte, faţa se

cianozează, maxilarele sunt încleştate, imobilizarea muşchilor respiratori poate determina

chiar moartea gravidei prin asfixie.

3. Faza de convulsii clonice - după o inspiraţie lungă şi zgomotoasă , muşchii sunt cuprinşi

de mişcări sacadate tonico-clonice, mişcările interesează în special capul şi membrele

superioare care execută mişcările carcteristice de toboşar. Durata acestei faze este de 1-2

minute, contracţile clonice devenind din ce în ce mai lente şi mai rare până la dispariţie.

4. Faza de comă - după încetarea contracţiilor clonice urmează o stare de buimăcire sau o

stare comatoasă cu pierderea totală a cunoştintei şi a sensibilităţii, reflexele dispar, dar

motricitatea persistă; faţa este congestionată, pupilele sunt midriatice (dilatate). Coma

poate avea o durată variabilă, de la o jumătate de oră la mai multe ore sau chiar zile, în

decursul căreia se pot repeta noi accese eclapmtice la intervale variabile.

39 | P a g e

EVOLUŢIA - În mod obisnuit, crizele eclamptice se repetă, desfăşurându-se în acelaşi fel

sau pot fi numai schiţate, numărul lor este de 6-10, rareori depăşesc 20. Tensiunea arterială se

menţine ridicată, temperatura se ridică la 38-39C. [16]

TRATAMENTUL de elecţie al eclampsiei este sulfatul de magneziu (4-6g i.v. urmate de

perfuzie continuă cu 1-2g/oră). Tratamentul definitiv al eclampsiei constă în naşterea fătului.

[17]

II.5. DIAGNOSTICUL CONVULSIILOR

II.5.a. DIAGNOSTICUL CLINIC AL CONVULSIILOR

ANAMNEZA/ISTORICUL ŞI EXAMENUL FIZIC.

Obţinerea unei anamneze detaliate este esenţială în evaluarea unei convulsii datorită

multiplelor cauze posibile ale convulsiilor precum şi numeroaselor entităţi ce pot simula o

convulsie. Istoricul trebuie focalizat imediat pe ambele situaţii anterior debutului episodului

convulsiv precum şi asupra unei complete descrieri a crizei actuale. Informarea necesită

includerea duratei, mişcărilor, manifestărilor oculare, prezenţei cianozei, pierderii conştienţei,

prezenţei aurei, incontinenţei urinare, duratei perioadei postcritice şi anomaliilor neurologice

focale postconvulsive.

În continuare anamneza va obţine factorii potenţial precipitanţi cum ar fi traumatismele,

ingestia, febra sau alte semne sistemice de boală. Terapia la domiciliu pentru orice boală recentă

va trebui, de asemenea, determinată. Dacă se cunoaşte faptul că pacientul a avut anterior crize

convulsive, atunci este important de a afla dacă recenta convulsie a fost diferită de convulsiile

anterioare; de asemenea, se va insista asupra frecvenţei tipice a convulsiilor la pacientul în cauză,

asupra medicaţiei primite anterior şi dacă pacientul a fost compliant cu medicaţia indicată sau

dacă o modificare a medicaţiei a fost efectuată recent.

Date adiţionale din istoric vor include şi alte probleme medicale semnificative (boli

neurologice, prezenţa unui shunt ventriculo-peritoneal, retardul în dezvoltare), un istoric de

călătorie recentă în străinătate şi un istoric familial de convulsii. Dacă nu există antecedente de

convulsii, poate fi necesară o anamneză mai detaliată. [18]

Examenul fizic general atent se practică pentru evaluarea condiţiei pacientului şi găsirea

de semne fizice care ar putea fi legate de cauza de fond a crizelor şi de posibile traume rezultate.

40 | P a g e

Semnele vitale pot furniza semne de infecţie, hipo- sau hipertensiune, aritmii şi perturbări

respiratorii sau metabolice. Examenul neurologic focalizat evaluează starea mintală, funcţionarea

nervilor cranieni, sistemele motorii şi senzoriale şi reflexele tendinoase profunde.

Fig.14 Limbă muşcată în convulsii

Constatările anormale se pot datora stărilor ictale sau postictale din crizele complexe

parţiale sau generalizate, stării interictale a pacientului, encefalopatiilor toxice sau metabolice

sau leziunilor intracraniene. Comportamentul bizar prelungit cu alterarea conştienţei poate fi un

status epilepticus parţial complex. În crizele convulsive complexe parţiale sau generalizate apar

frecvent alterări reversibile ale memoriei.

II.5.b. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CONVULSIILOR

INVESTIGAŢII ŞI PROCEDURI DE LABORATOR

Pacienţii cu crize convulsive sunt evaluaţi pentru anormalităţile sistemice de fond care

pot să cauzeze sau să precipite apariţia crizei.

o Investigaţiile hematologice includ hemoleucograma completă cu formula leucocitară

(WBC).

o Biochimia include: glicemia, nivelurile serice de sodium, potasiu, clor, bicarbonat, calciu

şi magneziu. Pot fi utile nivelurile de uree, creatinină, transaminaza glutam-oxalacetică,

fosfataza alcalină, bilirubina totală şi etanol.

o Atunci când este indicat, se recoltează urină pentru investigaţiile de rutină şi cele

microscopice şi pentru screentoxicologic.

o Pacienţii cu tulburări convulsive cunoscute care au avut o criză izolată urmată de

recuperare rapidă şi completă pot să nu necesite alte investigaţii de laborator decât

nivelurile serice ale medicamentelor antiepileptice (AED), în special atunci când se

suspectează non-complianţa cu medicaţia.

41 | P a g e

o Puncţia lombară se face atunci când se suspectează o infecţie a SNC şi nu sunt semne de

presiune intracraniană crescută.

o Electrocardiograma poate fi utilă în bolile cardiace, iar atunci când se suspectează

infecţie toracică, se obţine radiografie toracică. [19]

o Investigaţia cea mai utilă în evaluarea cauzei unei crize convulsive este

electroencefalograma (EEG). EEG trebuie luată în considerare la pacienţii cu alterare

neexplicată şi prelungită a nivelului conştienţei. [20]

Electroencefalografia este o metodă neinvazivă de explorare a fluctuaţiilor de potenţial

electric din creier înregistrat la nivelul scalpului. O populaţie largă de neuroni se descarcă cu un

sincronism anormal ; semnul EEG al acestei descărcări este o undă ascuţită cu amplitudine mare

(vârf).

Fig.15 Traseul EEG în stare de veghe la copil. Traseul electroencefalografic normal.

Fig.16 EEG – criză tonico-clonică

42 | P a g e

În timpul crizei tonico- clonice generalizate

anomaliile paroxistice apar bilateral, simetric şi

sincron şi diferă ca aspect după fazele crizei.

Traseul EEG devine mai întâi, ca un preaviz

al furtunii electrocerebrale care va urma, iritabil,

îmbogăţit cu vârfuri, polivârfuri, sharp waves, difuze sau focalizate. [21]

o Pentru nou-născuţi şi sugari ecografia cerebrală este o metodă rapidă şi relativ sigură

pentru a identifica hemoragiile intraventriculare şi parenchimatoase, malformaţiile grave,

edemul cerebral şi hidrocefalia. [22]

o Radiografia craniană. Contribuţia radiografiei craniene în neuroimagistică este redusă.

Cu toate acestea este utilă în depistarea fracturilor craniene atât post-criză convulsivă cât

şi ca evenimente declanşatoare ale acestora prin contuzii sau dilacerări cerebrale (rar) şi

în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană, având ca simptome principale

cefalee, vărsături, crize convulsive. [23]

o Tomografia computerizată (CT) cerebrală este disponibilă în cele mai multe spitale iar

utilizarea sa judicioasă este importantă în crizele asociate cu boli neurodegenerative,

malformaţii cerebrale majore, hemoragie intracraniană, leziuni înlocuitoare de spaţiu sau

traumatism craniocerebral. [24] Avantajele metodei sunt legate de calitatea informaţiei,

accesibilitate, rapiditate, cost.

o Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală are sensibilitate mai mare decât CT

în demonstrarea unor anumite tipuri de anormalităţi. De obicei, RMN nu este utilă în

evaluarea unei crize convulsive dar faţă de explorarea CT, explorarea prin RM oferă o

serie de avantaje:

absenţa radiaţiilor ionizante, cu un mai bun contrast pentru ţesutul moale, atât la

examinarea nativă cât şi cu substanţă de contrast (Gadolinium);

posibilitatea de a scana structuri cerebrale, orbitare, spinale în diferite planuri fără

a modifica poziţia pacientului;

permite diferenţierea între leziunile inflamatorii benigne şi cele maligne;

detectează fluxul anormal în structurile vasculare.[25]

43 | P a g e

Fig.17 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală

o AngioRMN este optimă în definirea anormalităţilor vasculare, a accidentelor vasculare

cerebrale şi a altor patologii asemănătoare.[26]

o Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Oferă informaţii in vivo referitoare la

procesele patologice şi a repercursiunilor acestora în parenchimul cerebral normal.

Această metodă de investigaţie se foloseşte atât în afecţiunile neurologice (boala

Parkinson, demenţe) cât şi în neurochirurgie (tumori cerebrale, epilepsie).

Fig.18 FDG-PET: săgeţile indică o scădere a metabolismului glucozei la nivelul lobilor parietal şi temporal

Cel mai utilizat radiofarmaceutic în clinica epilepsiei este reprezentat de 18F-

florodeoxyglucoza (18FDG). Scanarea intercritică demonstrează la nivelul focarului un

hipometabolism, pe când scanarea obţinută în timpul unei crize va evidenţia un hipermetabolism.

Cu toate acestea nu permite o delimitare netă a focarului epileptic în vederea gestului chirurgical,

nu poate diferenţia focarele epileptice neocorticale faţă de cele limbice iar în cazul focarelor

epileptice multiple în ambele emisfere metoda este mai puţin sensibilă.

o Tomografia computerizată cu emisie unică fotonică (SPECT). Permite vizualizarea

tridimensională a distribuţiei radionuclizilor gamma emiţători (133Xe, 123I). Această

metodă este utilă în investigarea perfuziei cerebrale, a ischemiei cerebrale, în măsurarea

fluxului sanguin cerebral regional, în evaluarea epilepsiei “intratabile”, pentru precizarea

deficitului dopaminergic din boala Parkinson, etc.

44 | P a g e

Fig.19 Scanarea intercritică arată o hipoprefuzie la nivelul lobului temporal stâng.În timpul crizei - hiperperperfuzie bitemporală

Este deasemenea utilă în localizarea focarului epileptic cu observaţiile că în timpul crizei se va evidenţia o creştere a fluxului sanguin cerebral la nivelul acestuia iar intercritic o hipoperfuzie.[27]

II.5.c. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

A. Afecţiuni pediatrice ce pot în mod eronat să fie etichetate drept convulsii

1. Afecţiuni însoţite de alterarea conştienţei

• Apneea şi sincopa;

• Breath-holding spells (spasmul hohotului de plâns);

• Disritmiile cardiace;

• Migrena.

2. Tulburări paroxistice ale mişcării

• Distonia acută;

• Mioclonusul benign;

• Pseudoconvulsiile;

• Shuddering attacks;

• Spasmus nutans;

• Ticuri.

45 | P a g e

3. Tulburări ale somnului

• Narcolepsia;

• Terori nocturne;

• Somnambulism.

4. Tulburări psihologice

• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD);

• Hiperventilaţia;

• Histeria;

• Atacurile de panică.

5. Refluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer). [28]

B. La adult:

Sincopa;

Pseudoconvulsii;

Sindrom de hiperventilaţie;

Migrene;

Tulburări de mişcare;

Narcolepsie/cataplexie.

Aspectele clinice, care ajută la diferenţierea convulsiilor de alte tipuri de atacuri care le

imită, includ:

1) Debut şi final brusc.

2) Lipsa amintirilor.

3) Mişcările sau comportamentul în timpul atacului sunt fără scop sau inadecvate.

4) Majoritatea convulsiilor sunt urmate de o perioadă de confuzie şi letargie postictală. [29]

II.6. COMPLICAŢII

Posibilele complicaţii ale crizelor tonico-clonice sunt reprezentate de

Traumatisme la nivelul cavităţii bucale - se pot produce prin muşcarea limbii, buzelor

şi părţii interne a obrazului.

Traumatisme craniene - fracturi, contuzii şi hematoame epidurale/subdurale

provocate de căzături (la începutul crizei) sau de activitatea clonică.

46 | P a g e

Pneumonia de aspiraţie - aspirarea secreţiilor sau a conţinutului stomacal regurgitat

poate avea loc atunci când reflexele, ce protejează în mod normal căile respiratorii,

sunt inhibate postictal putând pune în pericol viaţa pacientului.

Edem pulmonar - edemul pulmonar postictal este o complicaţie rară (imediată sau

tardivă) ce se manifestă clinic prin dispnee, tuse, spută sangvinolentă şi radiografie

pulmonară anormală. Această complicaţie, de obicei, necesită doar oxigenoterapie şi

trebuie diferenţiată de pneumonia de aspiraţie. [30]

II.7. TRATAMENTUL CONVULSIILORPentru orice pacient cu convulsii trebuie luate anumite măsuri cu caracter general.

Trebuie asigurată libertatea căilor aeriene şi stabilizate semnele vitale. Intervenţiile iniţiale ar

trebui să includă montarea unei linii intravenoase, pulsoximetrie, determinarea rapidă a glicemiei

şi monitorizarea cardiacă. Intubaţia trebuie luată în considerare pentru convulsiile prelungite,

pentru cei care necesită decontaminare gastrointestinală şi pentru pacienţii la care este necesar

transferul în altă secţie.

Convulsiile simple în sine nu justifică de obicei intubaţia. Trebuie luate măsurile standard

pentru managementul oricărui pacient inconştient. Trebuie evaluată posibilitatea unui

traumatism. Trebuie identificată şi tratată orice tulburare metabolică subiacentă. [31]

Tratamentul epilepsiei presupune:

tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic;

tratamentul cronic al epilepsiei.

I. Criza epileptică are durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un

tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei. În cazul

crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este

obligatorie instituirea următoarelor măsuri:

Asigurarea libertăţii căilor respiratorii.

Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei.

Aceste măsuri pot fi asigurate şi de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă.

47 | P a g e

Profilaxia repetării crizei se realizează prin:

a. Administrarea unui antiepileptic cu acţiune rapidă - diazepam:

pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc;

pe cale rectală: 0,2mg/kgc.

Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după min. 20 minute, iar cea pe cale rectală

după min. 4 ore.

b. Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc.

II. Tratamentul statusului epileptic

Starea de rău epileptic convulsivant generalizat reprezintă o urgenţă neurologică datorită

morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează.

Principalele obiective ale tratamentului vizează:

Oprirea crizelor.

Susţinerea funcţiilor vitale.

Tratamentul cauzei sau al factorilor declanşatori.

Prevenirea, tratarea complicaţiilor statusului.

o Cerebrale:

– leziuni hipoxice/metabolice;

– leziuni secundare crizelor;

– edem cerebral, hipertensiune intracraniană;

– tromboză venoasă cerebrală;

– hemoragii şi infarcte cerebrale.

o Cardiovasculare, respiratorii, vegetative:

– Hipo- şi hipertensiune;

– Insuficienţă cardiacă;

– Tahi- şi bradiaritmii, stop cardiac;

– Insuficienţă respiratorie;

– Edem, hipertensiune, embolie pulmonară;

– Pneumonie de aspiraţie;

– Hipertermie;

– Hipersecreţie traheobronşică şi obstrucţie.

48 | P a g e

o Metabolice:

– Deshidratare;

– Tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie;

– Insuficienţă renală şi hepatică acută;

– Pancreatită acută.

o Altele:

– Coagulare intravasculară diseminată;

– Rabdomioliză;

– Fracturi;

– Infecţii (pulmonare, cutanate, urinare);

– Tromboze venoase profunde.

Tratamenul presupune internare de urgenţă, de preferinţă direct într-o unitate de terapie

intensivă, şi instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de către

medicul specialist neurolog în colaborare cu medicul specialist de terapie intensivă şi

monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative

continue.

Tratament medicamentos antiepileptic:

diazepam

pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg);

pe cale rectală: 0,2 mg/kgc;

administrarea se poate repeta o dată.

Dacă statusul nu este stopat se continuă cu:

- fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după

20 min în doză de 10mg/min. Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace.

- midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în pev;

- acid valproic: 20 mg/kgc în pev cu o rată de 30-50 mg/min.

În cazul statusului refractar: anestezie generală iv, pentru stoparea crizelor, cu unul din

preparatele:

tiopental: pev 50-150mg/oră ;

pentobarbital: pev 1-4mg/kgc/oră ;

49 | P a g e

propofol: pev 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră.

Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24

de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune

reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici.

Tratamentul starii de rau epileptic generalizat convulsivant

I. Primele 10 minute

- Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală),

administrare de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale.

- Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru

administrarea tratamentului.

- Anamneză, examen clinic general şi neurologic (rapide, concomitent cu măsurile

terapeutice), electrocardiogramă - pentru stabilirea etiologiei.

- Combaterea posibililor factori precipitanţi:

glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25%

2ml/kgc;

combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice);

tiamină 100 mg iv;

corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat.

- Tratament medicamentos antiepileptic:

diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg);

pe cale rectală: 0,2 mg/kgc;

administrarea se poate repeta o dată.

Dacă statusul nu este stopat se continuă cu fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min,

timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min. Necesită monitorizarea

funcţiei respiratorii şi cardiace.

II. Următoarele 20 minute

monitorizarea funcţiilor vitale;

continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic: CT cerebrală,

puncţie lombară;

50 | P a g e

continuarea tratamentului de corectare a tulburărilor metabolice (acidoză, diselectrolitemie),

tratamentului adresat cauzelor statusului;

continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant: repetarea administrării

fenitoinului în pev IV: 10 mg/kgc sau, dacă nu au stopat crizele convulsive:

o midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în pev;

o acid valproic: 20 mg/kgc in PIV cu o rată de 30-50 mg/min (C).

III.Următoarele 30 minute, dacă statusul nu s-a oprit (status refractar)

transferare obligatorie în unitatea de terapie intensivă;

intubaţie orotraheală obligatorie şi respiraţie asistată mecanic;

anestezie generală iv , pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:

o tiopental: pev 50-150mg/oră;

o pentobarbital: pev 1-4mg/kgc/oră;

o propofol: pev 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră;

monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice

iritative continue.

Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24

de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune

reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici. [32]

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE cuprinde intervenţia în criza acută şi profilaxia

pentru prevenirea recurenţelor. 

1. Tratamentul în criza acută are ca scop oprirea crizei cât se poate mai repede pentru a

evita leziunile cerebrale posibile datorate hipoxiei (de exemplu scleroza hipocampică). 

Majoritatea convulsiilor febrile se termină până ce copilul ajunge la spital.

Dacă atacul abia s-a terminat se vor lua măsuri imediate de scădere a febrei sub 38,5˚C

utilizând antipiretice: acetaminofen (paracetamol) (10-15mg/kgcorp), ibuprofen

(5-10mg/kgcorp), algocalmin, băi călduţe etc. Se pare că ibuprofenul reduce mai bine febra şi are

o acţiune mai prelungită faţă de acetaminofen. 

Se va trece la combaterea cauzei febrei (bacteriană, virotică, dezechilibru electrolitic

etc.).

51 | P a g e

Se va încerca caracterizarea crizelor ca simple sau complicate pentru a decide

oportunitatea efectuării PL. Se vor controla totodată constantele biologice pentru a putea fi

reechilibrate (hemoleucogramă, glicemie, calcemie, ionogramă serică).

În cazul diagnosticului de convulsie febrilă simplă se va linişti familia înspăimântată,

anunţând-o despre posibilitatea recurenţelor viitoare. 

În situaţia în care convulsia continuă în momentul în care este văzută de medic, sunt

prioritare măsurile suportive. Copilul va fi plasat în poziţie decubit lateral pentru asigurarea

eliberării căilor respiratorii (asigurândui-se eventual aport de oxigen) şi a accesului venos pentru

perfuzie.

Apoi se va face tratament cu:

diazepam 0,2-0,8 (medie 0,5) mg/kgcorp, maximum 8mg/zi la sugar şi 10mg/zi la copilul

mic (atenţie la posibila deprimare a funcţiilor respiratorii) intrarectal sau intravenos;

lorazepam (Avitan) 0,05-0,20mg/kg.

Dacă crizele nu se opresc se pot repeta dozele (0,3 mg/kg) după 5-15 minute, iar dacă ele

continuă se poate continua diazepamul intravenos până la doza maximă de 2-3mg/kg

administrate timp de 30 minute sau se poate trece la administrarea de fenitoin 15-20mg/kg

intravenos cu o rată de 0,5-1mg/kg/minut sau mai putem întrebuinţa azi fenobarbital de uz

intravenos, 10mg/kg cu o rată de 1mg/kg/minut (acesta din urmă se poate administra fie ca

medicament iniţial, fie în cazul în care tratamentul anterior nu a fost eficient. Se poate administra

diazepam per os sau supozitoare, 0,7-1mg/kg (maximum 10mg/zi la sugar şi 15mg/zi la copilul

mai mic), administrat în 2-3 prize după ce copilul îşi revine, pentru a preveni recurenţele

imediate.

2. Tratamentul profilactic pentru prevenirea recurenţelor se poate face intermitent sau

continuu.

a. Tratamentul intermitent presupune tratamentul anticonvulsivant doar atunci când copilul

are temperatură care depăşeşte 38˚ C. În acest caz se vor folosi:

antitermice (deşi unii autori au sugerat că antipireticele scad abilitatea organismului de a

combate infecţia virală;

diazepam, 0,2-0,5 mg/kg/zi per os sau, mai puţin agreat, supozitoare, pe toată perioada

febrei şi încă 2 zile de afebrilitate.

52 | P a g e

Dacă totuşi convulsia se produce, fiind vorba deci de o recurenţă, familia, anterior avizată

şi instruită, va administra singură diazepamul intrarectal, care la o doză de 0,3mg/kgcorp atinge

un nivel seric util în 20 minute, iar la o doză 0,7mg/kgcorp, nivelul seric este atins în 3-5 minute.

Se mai pot folosi:

clobazamul (Urbanyl, Frisium), 0,1-0,2mg/kg administrat de 1-2 ori/zi;

clonazepam, dar acesta are dezavantajul fenomenelor secundare (somnolenţă, iritabilitate,

ataxie);

nitrazepamul, 0,25-0,5mg/kgcorp/zi, în 3 administrări zilnice;

cloralhidratul supozitoare, 250-500mg.

Prognosticul pe termen lung în ceea ce priveşte apariţia epilepsiei, funcţiile motorii şi

cognitive nu a fost influenţat de tipul tratamentului aplicat în copilărie pentru profilaxia

convulsiilor febrile, respectiv profilaxia intermitentă cu diazepine la febră, diazepam intrarectal

în criză sau fără profilaxie. Este preferabil de a interveni cu diazepine în timpul episodului febril,

căci, deşi tratamentul nu previne epilepsia, scade cu siguranţă riscul recidivelor şi previne crizele

prelungite.

b. Terapia continuă este susţinută azi de tot mai puţini autori. Astăzi este unanim acceptat că

nu trebuie folosită o terapie zilnică pe perioada de 1-3 ani (până la vârsta de 4 ani) de la

convulsia iniţială deoarece ea nu scade riscul dezvoltării unei epilepsii ulterioare şi în plus

provoacă efecte secundare deloc neglijabile (iritabilitate, agitaţie, deprimarea funcţiilor

cognitive, insuficienţă hepatică sau pancreatică) de lungă durată sau chiar definitive. Cei ce

optează pentru terapia continuă folosesc fenobarbitalul 5mg/kg/zi, fenitoin, valproat

10-20mg/kg/zi, primidonă. Carbamazepina nu şi-a dovedit eficienţa, deci ea nu este folosită în

terapia continuă.

Profilaxia continuă este indicată la copii cu risc crescut (sub 1an, durata convulsii febrile

>15minute, recurenţe frecvente, dezvoltare psihomotorie anormală sau atunci când părinţii,

înspăimântaţi de producerea convulsiilor febrile, solicită tratament continuu. Este bine să

decidem cu discernământ ce riscuri sunt mai mari: producerea unei noi posibile convulsii sau

apariţia efectelor secundare ale medicaţiei continue.

Din experienţa personală ne alăturăm opiniei după care este preferabil să tratăm epilepsia

atunci când suntem convinşi că ea există, deoarece nu este sigur că tratamentul preventiv are

efect asupra epilepsiei ulterioare. [33]

53 | P a g e

CONCLUZII

Cunoaşterea frecvenţei, cauzelor şi istoriei naturale ale unei boli contribuie la

îmbunătăţirea asistenţei medicale. Se poate astfel aproxima dimensiunea problemei, se poate

propune abordarea terapeutică optimă şi se poate evalua eficienţa tratamentului. Se pot uneori

defini metode de prevenire ale bolii sau a complicaţiilor acesteia. Se pot stabili costurile (sociale,

personale), considerate a fi mari în cazul stărilor convulsive, datorită frecvenţei relativ mari ale

acestora în rândul tuturor categoriilor de vârstă şi a faptului că sunt manifestări recurente.

Bolnavul cu crize convulsive poate să aibă o viaţă normală cu ajutorul medicilor şi

al familiei. În acest fel, el nu trebuie să se simtă stigmatizat sau exclus din societate. Un regim

de viaţă echilibrat, luând în considerare şi riscurile pe care le presupun anumite activităţi pentru

bolnavul cu convulsii şi epilepsie, îi poate asigura acestuia un stil de viaţă apropiat de cel normal.

Alimentaţia trebuie să fie una normală, dar cu evitarea pe cât posibil a excitantelor cum

ar fi cafeaua, ciocolata neagră. Contraindicate categoric sunt alcoolul şi drogurile. Somnul este

foarte important pentru un bolnav cu convulsii. Privarea de somn poate duce la apariţia crizelor.

Timpul petrecut în faţa televizorului sau al calculatorului trebuie să fie unul normal, fără

abuzuri. Există crize fotosensibile declanşate de aceste ecrane. Sportul este permis pacienţilor cu

convulsii, însă aceştia trebuie să evite sporturile dure, plonjările, alpinismul, automobilismul,

motociclismul. Înotul este permis numai dacă bolnavul este însoţit. Munca la înălţime este

contraindicată. Sunt interzise locurile de muncă periculoase sau cele care solicită o atenţie

deosebită. Este contraindicată munca în ture. Şofatul nu este permis bolnavilor de epilepsie din

România, conform legislaţiei în vigoare. Şcolarizarea copiilor cu epilepsie este una normală.

Comunicarea medic-pacient este deosebit de importantă. Bolnavii de epilepsie nu

trebuie să ia medicamente fără recomandarea medicului deoarece asocierea unor medicamente

poate favoriza crizele. Pacientul trebuie să informeze orice medic la care merge despre boala

epileptică şi despre tratamentul pe care îl urmează. Efectele secundare ale tratamentului trebuie

comunicate medicului: somnolenţa, oboseala, creşterea în greutate, acnee, modificări ale

pilozităţii, scăderea memoriei.

Important de semnalat este faptul că atunci când există doi parinţi epileptici, riscul ca

şi copilul să dezvolte această boală creşte de 5 ori. Pacientul cu epilepsie trebuie să facă

regulat controale la medicul de familie şi la neurolog.

54 | P a g e

Deşi convulsiile sperie infinit mai mult decât vărsăturile sau diareea, semnificaţia lor nu

este totdeauna gravă. Dar, orice criză convulsivă obligă pe părinţi să prezinte imediat copilul

medicului, chiar dacă diferite împrejurări au făcut ca medicul să nu poată vedea copilul în

convulsii. Este de dorit ca familia să nu-şi piardă cumpătul, să reţină pe cât posibil aspectul crizei

convulsive ca să-l descrie după aceea medicului, pentru punerea diagnosticului şi instituirea

tratamentului.

Epilepsiile reprezintă una din cauzele importante de morbiditate neurologică. Ratele de

incidenţă anuală în ţările dezvoltate sunt de 40 - 47 la 100.000, mai mari la copii şi vârstnici, iar

rata prevalenţei pentru epilepsia activă este în medie de 5.2 %o, de asemenea cu variaţii în

funcţie de categoria de vârstă. Este însă probabil că studiile nu reuşesc să cuprindă toate

persoanele cu epilepsie, şi deci cifrele reale se poate să fie mai mari. În plus în studiile de

prevalenţă sunt cuprinse persoanele cu epilepsie activă, şi nu pe cei care au avut epilepsie la un

moment dat şi sunt în remisiune de mai mult de 5 ani. Ca tendinţă în timp, există în prezent

dovezi ale unei scăderi a incidenţei epilepsiilor în anumite categoriide vârstă. Modelarea datelor

din studiile reprezentative din literatura de specialitate la populaţia României sugerează că în ţara

noastră datele ar putea fi următoarele: aproximativ 11.000 cazuri noi de epilepsie nou

diagnosticată anual, dintre care 3400 sunt copii şi adolescenţi şi aproximativ 128.000 de

persoane cu epilepsie activă, dintre care 23.000 sunt copii şi adolescenţi.

BIBLIOGRAFIE

1. http://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/

Anatomia.Stefanet.Vol_2.2009/4.Sistemul_nervos_central.pdf

2. http://www.creeaza.com/familie/medicina/Principalele-componente-ale-si857.php

3. http://www.boli-medicina.com/articole/boli/convulsii-ocazionale.php

4. TINTINALLI - Medicina de urgenţă : ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău : Alpha MDN, 2008.

5. http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

6. Epilepsia adultului, www.ms.ro › documente. Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul de

Lucru pentru Epilepsie al Societatii de Neurologie din Romania, sub conducerea Conf.

Dr. Cristina Panea, si a fost ..

55 | P a g e

7. CRISTINA PANEA, O. BAJENATU, A. SERBANESCU - Epilepsia adultului – Ghid de

diagnostic şi tratament în ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Editura

ALMATEEA, 2010.

[1] Anatomia.Stefanet.Vol_2.2009/4.Sistemul_nervos_central.pdf, pag332 – 343.

[2] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag. 937.

[3] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[4] Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (RNPCAR)

se afla in baza de date CNCSIS cu nr. 63 din decembrie 2009. Articolele publicate in RNPCAR

sunt creditate conform Programului National de Educatie Medicala Continua (EMC) al

Colegiului Medicilor din Romania (CMR).

[5] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. - Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău : Alpha MDN, 2008, pag.902 vol.I, pag.455 vol.II., pag.457 vol II.

[6] http://www.medipedia.ro/Articole/tabid/70/articleType/ArticleView/articleId/17873/CAUZELE-CRIZELOR-CONVULSIVE.aspx

[7] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. - Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău : Alpha MDN, 2008, pag.903 vol.I

[8] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. - Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.902 vol.I

[9]

[10] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. - Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.456 - 457 vol II.

[11] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[12] http://www.boli-medicina.com/articole/boli/convulsii-ocazionale.php

[13] TINTINALLI - Medicina de urgenţă : ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. - Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.462 - 463 vol II.

[14] CRISTINA PANEA, O. BAJENATU, A. SERBANESCU - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament în ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Editura ALMATEEA, 2010, pag.39.

[15] def eclamp

56 | P a g e

[16] http://www.ginecologiearad.ro/stiri-obstetrica-ginecologie/ECLAMPSIA_309/

[17] trat eclamp

[18] REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 4, AN 2006, pag.393.

[19] Principiile şi practica neurologiei de urgenţă, Editura Medicală Bucureşti, 2012, pag.114 -

115, 119 - 120.

[20] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.459 vol II.

[21] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[22] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.903 vol I.

[23] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[24] Principiile şi practica neurologiei de urgenţă, Editura Medicală Bucureşti, 2012, pag.119.

[25] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[26] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.903 vol I.

[27] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[28] REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 4, AN 2006, pag.391.

[29] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău: Alpha MDN, 2008, pag.458 vol II.

[30] http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Corelatii-etiopatogenice-si-cl68.php

[31] TINTINALLI - Medicina de urgenţă: ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. -

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate. - Buzău : Alpha MDN, 2008, pag.459 vol II.

[32] CRISTINA PANEA, O. BAJENATU, A. SERBANESCU - Epilepsia adultului – Ghid de

diagnostic şi tratament în ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Editura ALMATEEA,

2010.

[33] http://www.boli-medicina.com/articole/boli/convulsii-ocazionale.php

57 | P a g e