1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CONTRIBUŢII LA STUDIUL CLINIC ŞI MORFOLOGIC

ÎN CANCERELE BRONHOPULMONARE

Conducător Ştiinţific:

Profesor Universitar Dr. Emil PLEŞEA

Doctorand:

Camelia MICU (DEMETRIAN)

2011

2

CUVINTE CHEIE:

c a n c e r b ro n ho p u l m o na r

t i p u r i h i s t o p a t o l o g i c e

i m u n o h i s t o c h i m i e

f e n o t i p a re

3

CUPRINS

STADIUL CUNOAȘTERII ..................................................................... 4

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ .............................................................. 7

CAP.1 MATERIAL ȘI METODE ........................................................... 7

REZULTATE ȘI DISCUȚII .................................................................... 9

CAP.2 ANALIZA DATELOR CLINICE GENERALE ......................... 9

2.1. DISTIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX ............................................................. 9 2.2. DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ .................................................. 10 2.3. DISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURILOR ................................................... 11 2.4. DISTRIBUȚIA PE TIPURI HISTOPATOLOGICE........................................... 14 2.5. DISTRIBUTIA PE STADII TNM A LOTULUI 1 ............................ 16 2.6. DISTRIBUŢIA DUPĂ STATUSUL CLINIC (OMS) ........................ 17 2.7. DISTRIBUŢIA DUPĂ RISCUL ANESTEZIC (ASA) ...................... 18 2.8. LOCALIZAREA TUMORII – LOTUL ÎNTREG .............................. 18 2.9. INTERVENŢII CHIRURGICALE REALIZATE ............................. 21 2.10. CALEA DE ABORD ............................................................................... 22 2.11. EXTENSIA LIMFADENECTOMIEI ............................................... 23 2.12. AFECTAREA GANGLIONARĂ ................................................................ 24 2.13. PREZENŢA METASTAZELOR ................................................................. 24 2.14. SUPRAVIEŢUIREA LA DATA CULEGERII DATELOR ............... 25

CAP.3 CORELATII INTRE PARAMETRII CLINICI ....................... 27

3.1. CORELAŢII ÎNTRE SEX ŞI VÂRSTĂ ........................................................ 27 3.2. CORELAŢII ÎNTRE SEX ŞI STATUSUL OMS ............................................ 27 3.3. CORELAŢII ÎNTRE TIPUL HISTOPATOLOGIC ŞI AFECTAREA

GANGLIONARĂ ...................................................................................................... 27 3.4. CORELAŢII ÎNTRE TIPUL HISTOPATOLOGIC ŞI PREZENŢA

METASTAZELOR ..................................................................................................... 29 3.5. CORELAŢII ÎNTRE VÂRSTĂ ŞI AFECTAREA GANGLIONARĂ ..................... 30 3.6. CORELAŢII ÎNTRE VÂRSTĂ ŞI PREZENŢA METASTAZELOR ..................... 31

CAP 4. STUDIUL ANATOMOPATOLOGIC ..................................... 32

4.1. TIPURI HISTOPATOLOGICE DE CANCER BRONHOPULMONAR.................. 32 4.2. DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC STABILIT FĂRĂ IMUNOHISTOCHIMIE ..... 33 4.3. MARKERI IHC UTILIZAȚI PENTRU PRECIZREA DIAGNOSTICULUI .......... 33

CONCLUZII........................................................................................... 35

4

STADIUL CUNOAȘTERII

Patologia chirurgicală toracică, inclusiv cea a tumorilor pulmonare a

înregistrat o serie de schimbări în cursul ultimelor două decenii, atât datorită

frecvenţei în creştere a cancerului pulmonar cât şi a evoluţiei continue a

chirurgiei toracice.

Se cunoaşte destul de aprofundat în prezent histopatologia cancerului

bronhopulmonar. Majoritatea clasificărilor histopatologice ale cancerului

pulmonar, inclusiv clasificarea revizuită a OMS, menţioneaza 4 tipuri

principale : carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari si

carcinomul cu celule mici. Sunt descrise de asemenea mai multe subtipuri

histologice şi unele forme rare.

Noile tehnici, în particular imunohistochimia, au furnizat o mare cantitate

de informaţii despre histogeneza, diferenţierea şi proliferarea tumorală,

informaţii utilizate pe scară largă la clasificarea tumorilor.

Toate ţesuturile epiteliale pulmonare, până la nivelul alveolelor inclusiv

sunt de origine endodermică, iar elementele interstiţiale sunt de origine

mezodermică.

Cancerul bronhopulmonar este una dintre cele mai răspândite malignități,

având un prognostic încă foarte rezervat. Aproximativ 65% dintre pacienții cu

NSCLC (non-small-cell lung carcinoma) se prezintă pentru prima dată la medic

având boală local avansată sau metastaze. Cea mai mare parte a mortalității

asociate cancerului bronhopulmonar se datorează metastazelor.

Cele mai multe cazuri se întâlnesc în Europa și America și sunt corelate

puternic cu fumatul. În medie, un fumător iși mărește riscul de a dezvolta un

cancer bronhopulmonar de 5 până la 10 ori, iar în țările dezvoltate fumatul este

responsabil de până la 80% din acest tip de cancer.

5

Prognosticul cancerului bronhopulmonar rămâne unul dintre cele mai

sumbre. Deşi rata supravieţuirii la 1 an (pentru toate stadiile) a crescut de la 32%

în 1973 la 41% în 1994, rata supravieţuirii la 5 ani a rămas practic neschimbată,

la aproximativ 14%.

Dintre factorii de risc, fumatul are un rol preponderent : este responsabil de

85% din cancerele bronhopulmonare şi tendinţa incidenţei şi mortalităţii reflectă

evoluţia consumului. Se poate spune că fumatul a transformat cancerul

bronhopulmonar dintr-o boală rară la începutul anilor 1900 în maladia secolului

la sfârşitul anilor 1990.

Al doilea factor de risc major este reprezentat de expunerea la radon, un gaz

inodor ce a fost bănuit încă de la începutul secolului XX că ar putea produce

cancer bronhopulmonar la minerii care lucrează în subteran.

Alţi factori de mediu ce pot determina apariţia cancerului bronhopulmonar

sunt : arsenicul, azbestul, nichelul, hidrocarburile aromatice policiclice,

precursorii radonului, etc.

Caracteristicile biologice ale cancerului bronhopulmonar sunt în schimbare,

remarcându-se o creştere a incidenţei adenocarcinomului şi o scădere a

incidenţei carcinomului scuamos.

Tumorile pulmonare prezintă o mare varietate de tipuri histopatologice cu

grade variate de malignitate, de la cele benigne până la cele cu un grad ridicat de

malignitate.

Diagnosticul localizării bronhopulmonare a unui carcinom este făcut de

anatomopatolog. Nu există însă nici un criteriu anatomopatologic absolut care să

permită afirmarea caracterului primitiv (origine bronhopulmonară şi nu

metastatică) a unui carcinom localizat bronhopulmonar.

Diagnosticul caracterului primitiv bronhopulmonar al unei tumori se pune

pe o serie de criterii clinice, imagistice, morfologice şi de fenotipaj. De acest

diagnostic stabilit astfel vor depinde mai departe încadrarea pacientului şi

viitorul tratament.

6

Este demnă de menţionat importanţa unui consult interdisciplinar pentru

fiecare caz nou.

Cancerul cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip histopatologic de

cancer pulmonar întâlnit în ţările occidentale şi totodată tipul histopatologic cel

mai bine corelat cu fumatul.

Adenocarcinomul pulmonar este cel mai frecvent tip histopatologic de

cancer pulmonar întâlnit în Japonia şi unele ţări din Asia şi aflat, de asemenea,

în continuă creştere în Statele Unite şi alte state bine dezvoltate economic

Carcinomul cu celule mici a atras atenţia anatomopatologilor şi

clinicienilor datorită caracteristicilor sale complexe histopatologice şi înaltului

grad de malignitate, în pofida sensibilităţii sale crescute la agenţii antitumorali

(citostatici) şi radioterapie. Raportul bărbaţi / femei este de aproximativ 2:1, iar

vârsta medie a pacienţilor în momentul diagnosticului este oarecum mai scăzută

faţă de cazul carcinomului scuamos.

În cancerul pulmonar, ca şi în alte cancere cu altă localizare, cei mai

importanţi trei factori care influenţează prognosticul pacienţilor sunt metastazele

la distanţă, metastazele ganglionare şi invazia pleurei, aceştia constituind

elemente ale clasificării TNM.

Sistemul TNM (2009, a 7-a ediție) este cel mai utilizat la ora actuală, el

folosind cei mai mulţi parametri descriptivi şi anume:

T: informaţiile despre formaţiunea tumorală

N: informaţii despre interesarea ganglionilor limfatici regionali

M: informaţii despre prezenţa tumorilor secundare (metastaze)

Aceşti parametri sunt cuantificaţi şi în final combinaţi pentru a stabili

stadiul clinic al procesului neoplazic.

În cadrul sistemului TNM există şi cuantificarea pTNM în funcţie de

aspectul morfologic macroscopic care coincide sau nu cu cuantificarea clinică.

7

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

CAP.1 MATERIAL ȘI METODE Baza de studiu statistic a lucrării a fost constituită dintr-un lot de 364 de

pacienţi internaţi şi operaţi în Serviciul de Chirurgie Toracică din Centre

Hospitalier d’Avignon (Franţa) într-o perioadă de 5 ani (01.01.2003-

31.12.2007), la care diagnosticul clinic, confirmat ulterior histopatologic a fost

de formaţiune tumorală malignă localizată la nivelul parenchimului pulmonar.

Interpretarea histopatologică a fost efectuată în Laboratorul de Anatomie

Patologică al aceluiaşi spital.

Din lotul principal au fost individualizate subsecvent următoarele subloturi,

în funcţie de tipul histopatologic evidenţiat de examenul anatomopatologic:

Lotul 1, majoritar, format din 348 de pacienţi la care diagnosticul

histopatologic a fost de non-small cells lung carcinoma (NSCLC) .

Lotul 2, format din 5 pacienţi la care diagnosticul histopatologic a

fost de small cells lung carcinoma (SCLC) .

Lotul 3, format din 11 pacienţi la care diagnosticul histopatologic a

fost de tumoră carcinoidă .

La rândul său, lotul 1, cel mai consistent, a fost subîmpărţit în 3 subloturi,

conforme cu subclasificarea cancerelor NSCLC:

Sublotul 1A, format din 231 de cazuri de adenocarcinom.

Sublotul 1B, format din 101 cazuri de carcinom scuamos.

Sublotul 1C, format din 16 cazuri de subtipuri mai puţin frecvente de

NSCLC (carcinom cu celule mari nediferenţiat şi carcinom cu celule

mari neuroendocrin).

Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date.

Din prima categorie au făcut parte documentele de evidenţă medicală şi

anume :

8

baza de date Epithor (baza de date naţională pentru chirurgia

toracică în Franţa)

foile de observaţie clinică

protocoalele de intervenţie chirurgicală

registrele de diagnostic histopatologic.

A doua categorie a fost constituită din preparatele histopatologice,

blocurile şi păstratele din arhiva Laboratorului de Anatomie Patologică din

Centre Hospitalier d’Avignon (Franţa).

Studiul a fost de tip retrospectiv, şi a fost structurat în patru capitole:

Studiul contextului clinic general

Studiul morfopatologic

Studiul corelaţiilor între tipurile histopatologice şi sex, vârstă,

localizare tumorală, intervenţie chirurgicală

Studiul algoritmului de fenotipare pentru cazurile la care s-a efectuat

imunohistochimie

Pentru evaluarea parametrilor microscopici, au fost utilizate fragmente de

parenchim pulmonar obţinute intraoperator în urma rezecţiei chirurgicale.

În cazul unor piese operatorii de mari dimensiuni (plămân întreg, lob

pulmonar, segment pulmonar), au fost recoltate fragmente din piesă din zonele

cu aspect patologic macroscopic (zonă tumorală), evitându-se ariile de necroză

tumorală.

Fragmentele de ţesut pulmonar au fost prelucrate în Laboratorul de

Anatomie Patologică din Centre Hospitalier d’Avignon, fiind colorate iniţial

numai cu Hematoxilină Eozină.

La cazurile la care pentru stabilirea diagnosticului a fost considerată

necesară efectuarea imunohistochimiei, s-au efectuat metode specifice de

marcare imunohistochimică.

9

REZULTATE ȘI DISCUȚII

CAP.2 ANALIZA DATELOR CLINICE GENERALE

2 .1. D ISTIBU ȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX Primul parametru clinic evaluat a fost distribuţia pacienţilor studiaţi în

funcţie de sex. Cancerele bronhopulmonare au fost net mai frecvente la bărbaţi,

numărul acestora fiind practic de 3,67 ori mai mare decât cel al femeilor.

Sex Nr. de cazuri % Raport M/F

Masculin 286 79

3,67 Feminin 78 21

TOTAL 364 100

Distribuţia cazurilor în funcţie de sex pentru întreg lotul

Distribuţia pe sexe se păstrează, în general şi în cadrul loturilor definite, cu

excepţia lotului 3, tumorile carcinoide, care au fost întâlnite cu o mică

predominanţă la femei, în concordanţă cu datele din literatură.

Ponderea afectării pe sexe la subloturile studiate

Lotul 1 (NSCLC) Lotul 2 (SCLC) Lotul 3 (Carcinoide)

10

2 .2. D ISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚ IE DE VÂRS TĂ

Pacienţii incluşi în lotul studiat au fost în general adulţi şi mai ales

vârstnici. Plaja de dispersie a vârstei a fost cuprinsă între 16 ani, vîrsta celui mai

tânăr pacient şi 84 de ani, cât a avut cel mai în vârstă dintre pacienţi.

Parametru Statistic Valoare

Vârsta cea mai mică 16 ani

Vârsta cea mai mare 84 ani

Vârsta Medie 63 ani

Dev. Std. 16 (49 ani – 79 ani)

Dev. Std. = Deviaţie standard

Parametrii statistici ai Vârstei

Grupa de vârstă care a inclus cei mai mulţi pacienţi (107 pacienţi, adică

aproape 30% din cazuri a fost cea între 61 şi 70 de ani, iar grupând pacienții pe

perioade de viață am constatat că cea mai mare afectare au avut-o “vârstnicii”.

Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

11

100

150

200

250

Distribuţia pacienţilor pe perioade de viaţă

Distribuţia în funcţie de vârstă s-a menţinut, în general, la loturile şi

subloturile studiate, cu excepţia tumorilor carcinoide (Lotul 3) care au afectat

pacienţi mult mai tineri, în concordanţă cu datele din literatură care arată o

vârstă medie de apariţie de 45-55 ani pentru tumorile carcinoide, cele tipice

apărând cu cca o decadă mai devreme decât cele atipice .

2 .3. D ISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURI LOR

Distribuţia anuală a cazurilor a reflectat o uşoară tendinţă la creştere a

numărului de cazuri pe parcursul perioadei de 5 ani studiate.

Trebuie menţionat însă că această creştere a numărului de cazuri nu poate fi

pusă în totalitate pe seama creşterii incidenţei cancerului bronhopulmonar ci a

fost influenţată parţial şi de sosirea în serviciul de chirurgie toracică a unui nou

chirurg toracic, cu o atitudine „agresivă” în tratamentul cancerului

bronhopulmonar.

12

Distribuţia anuală a cazurilor

Pentru lotul majoritar (Lotul 1 - NSCLC) am analizat distribuţia anuală

corelată cu sexul în cadrul celor mai semnificative 2 subloturi (Sublotul 1A –

adenocarcinoame şi Sublotul 1B – carcinoame scuamoase), pentru a stabili

concordanţa cu datele din literatură.

Astfel, pentru adenocarcinoame, s-a constatat o scădere constantă atât a

numărului efectiv de cazuri cât şi a procentului corespunzător pentru femei,

situaţie care este contrară datelor din literatură.

30

41

39

41

18

10

12

15

19

6

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2007

2006

2005

2004

2003

Bărbaţi Femei

Distribuția anuală corelată cu sexul pentru adenocarcinom (Sublotul 1A)

13

Pentru carcinomul scuamos am constatat o creştere anuală a afectării

populaţiei feminine, situaţie de asemenea contrară datelor din literatură. Nu am

găsit nici o explicaţie pentru aceste constatări deşi numărul suficient de cazuri

face concluziile să fie semnificative statistic.

27

14

14

13

2006

2005

2004

2003

Distribuția anuală corelată cu sexul pentru carcinomul scuamos

(Sublotul 1B)

Analizând evoluţia pe perioada studiului a numărului de cazuri de

adenocarcinom şi de carcinom scuamos la bărbaţi, am constatat o uşoară creştere

a incidenţei adenocarcinomului faţă de carcinomul scuamos.

25

27

14

14

13

30

41

39

41

18

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2007

2006

2005

2004

2003

Scuamos Adenocarcinom

Distribuția anuală a cazurilor de carcinom scuamos și adenocarcinom la

bărbați

14

Pentru femei situaţia a fost contrară, cu creşterea numărului de cazuri de

carcinom scuamos, în defavoarea adenocarcinomului.

25

27

14

14

13

30

41

39

41

18

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2007

2006

2005

2004

2003

Scuamos Adenocarcinom

Distribuția anuală a cazurilor de carcinom scuamos și adenocarcinom la femei

2 .4 . D ISTRIBUȚIA PE TIPUR I HISTOP ATOLOGICE

Distribuţia pe tipuri histopatologice a stat la baza împărţirii pe loturi a

pacienţilor din studiu, şi a fost cea detaliată în graficul de mai jos.

Alegerea acestei divizări a lotului iniţial a luat în considerare diferenţele

majore de epidemiologie, vârstă medie de apariţie, atitudine terapeutică,

agresivitate şi prognostic descrise în literatură între cele 3 mari tipuri de cancere

bronhopulmonare (NSCLC, SCLC şi tumorile carcinoide).

Se remarcă preponderenţa clară a cancerelor NSCLC (96%) din motive ce

vor fi detaliate la capitolul “Studiul anatomopatologic”.

15

34896%

Distribuția pe loturi.

Celelalte două loturi – SCLC și carcinoidele – au fost reprezentate printr-un

număr mic de cazuri (11 respectiv 5 cazuri).

Analizând toate tipurile histopatologice întâlnite, am constatat existența a 8

astfel de tipuri, variind ca număr de la 3 cazuri (carcinoidul atipic) la 225 cazuri

(adenocarcinom).

225

101

11 8 6 5 5 30

50

100

150

200

250

N r ca z ur i 22 5 10 1 11 8 6 5 5 3

AD KC a r c i nom sc ua mos

N S C LC ne dif e r en

t i a t

C a r c i noi d t i p i c

CB AN S C LC

ne ur oendoc r i n

S C LCC a r c i noi d

a t i p i c

Tipurile histopatologice întâlnite

16

2 .5. D ISTRIBUTIA PE STADI I TNM A LOTULUI 1

Se observă că majoritatea pacienţilor cu NSCLC au fost surprinşi în stadii

incipiente, potenţial curabile chirurgical (până la stadiul IIIA inclusiv): 270

cazuri, reprezentând 78% din pacienţi.

Se explică astfel rezultatele bune cel puţin pe termen scurt din punct de

vedere al supravieţuirii.

Trebuie amintit din nou că provenienţa cazurilor (pacienţi operaţi într-un

serviciu de chirurgie toracică) este factorul determinant al acestei preponderenţe

a stadiilor incipiente, situaţie total diferită de proporţia reală în practica de zi de

zi (inclusiv în serviciul de chirurgie toracică în care a fost realizat studiul).

Cazurile studiate au fost practic doar cele care au ajuns în sala de operaţie cu

intenţie chirurgicală radicală.

De menţionat că stadializarea TNM se aplică doar cancerelor NSCLC,

cancerele SCLC şi tumorile carcinoide având o altă stadializare. Cum însă

diagnosticul histopatologic definitiv este stabilit ulterior intervenţiei

chirurgicale, o mare parte din cancerele SCLC şi tumorile carcinoide au fost

stadializate iniţial (la momentul intervenţiei chirurgicale) conform stadializării

TNM.

Stadii cu potenţial chirurgical

17

2 .6. DISTRIBUŢIA DUPĂ S TATUSUL CLINIC (OMS)

Am analizat distribuţia pacienţilor în funcţie de statusul OMS înaintea

operaţiei. Acest indicator este unul dintre cei mai simplii pentru aprecierea

autonomiei unei persoane, fiind utilizat în special în oncologie.

OMS 111030%

OMS 221459%

OMS 4 Se remarcă predominenţa în proporţie de 89% a pacienţilor cu un status

OMS satisfăcător (1 şi 2), fapt datorat unui diagnostic precoce şi care a condus

la un număr mare de intervenţii chirurgicale radicale.

Analizând din aceeaşi perspectivă şi loturile definite, am cnstatat o

distribuţie similară în cadrul lotului majoritar (lotul 1 - NSCLC) şi un status

OMS chiar mai bun pentru lotul 3 (carcinoide), explicabil prin vârsta mai tânără

de apariţie a acestor tumori şi prin agresivitatea lor scăzută.

18

2 .7. DISTRIBUŢIA DUPĂ RISCUL ANES TEZIC (ASA)

În funcţie de riscul anestezic, evaluat după scara ASA (American Society

of Anesthesiology), distribuţia pacienţilor a fost cea din graficul de mai jos.

Se observă că majoritatea pacienţilor (85%) au fost încadraţi în clasele

ASA 1 şi 2, având deci un risc anestezic scăzut, fapt ce a contribuit de asemenea

la numărul mare de intervenţii chirurgicale radicale.

Am observat de asemenea o similaritate a distribuţiilor după statusul OMS

şi după riscul anestezic ASA.

2 .8. LO CALIZAREA TUMORI I – LO TUL ÎNTREG

Analizând întreg lotul studiat, am constatat o uşoară preponderenţă a

afectării plămânului drept faţă de cel stâng (54%, respectiv 46%). Deoarece

19

aceste procente sunt foarte apropiate de proporţia volumelor celor 2 plămâni

(55% - 45%), putem considera că nu a existat o predilecţie pentru un anumit

plămân a cancerului bronhopulmonar.

Din punctul de vedere al localizării lobare se remarcă o localizare mai

frecventă la nivelul lobilor superiori atât în dreapta cât şi în stânga.

Localizarea tumorii – lotul întreg

Pentru Lotul I (majoritar), toate cele 3 subloturi s-au remarcat pentru o

predilecţie a localizării la nivelul lobilor superiori.

Localizare Adenocarcinom (Sublotul

1A)

Epidermoid (Sublotul

1B)

CCM nediferenţiat şi

neuroendocrin

(Sublotul 1C)

Plămân

drept

Lob

superior

130 56%

89 39%

53 52%

24 24%

7 44%

6 38%

Lob

mediu 10 4% 5 5% 0 0%

Lob

inferior 31 13% 24 24% 1 6%

Plămân

stâng

Lob

superior 101 44%

59 26%

48 48%

26 25%

9 56%

7 44%

Lob

inferior 42 18% 22 22% 2 12%

20

Pentru lotul 2 (SCLC) localizarea a fost majoritară la nivelul plămânului

stâng (în special lob superior stâng), însă de asemenea, datorită numărului foarte

mic de cazuri nu se poate trage nici o concluzie în această privinţă.

Localizare SCLC

(Lotul 2)

Plămân drept

Lob superior

1 20%

0 0%

Lob mediu 0 0%

Lob inferior 1 20%

Plămân stâng Lob superior

4 80% 3 60%

Lob inferior 1 20%

Tumorile carcinoide au fost întâlnite în special la nivelul plămânului drept

(mai ales lob superior drept). De asemenea, datorită numărului mic de cazuri nu

se poate emite o concluzie sprijinită de date semnificative statistic.

Localizare

Tumori carcinoide

(Lotul 3)

Carcinoid tipic Carcinoid atipic

Plămân

drept

Lob

superior

6 75%

1 12%

0 0%

0 0%

Lob

mediu 2 25% 0 0%

Lob

inferior 3 38% 0 0%

Plămân

stâng

Lob

superior 2 25%

0 0%

3

2 67%

Lob

inferior 2 25% 1 33%

21

2 .9. INTE RVENŢI I CHIRURGI CALE REALIZATE

Tip de Intervenţie Cazuri %

Radicale

Lobectomie

320

253

88

69,51

Pneumectomie 31 8,52

Bilobectomie 19 5,22

Lobectomie de

totalizare 4 1,10

Segmentectomie 13 3,57

Paleative -

diagnostice

Biopsie

pulmonară

44

7

12

1,92

Exereză parţială

unică 23 6,32

Exereză parţială

multiplă 7 1,92

Toracotomie

exploratorie 7 1,92

Se remarcă o preponderenţă netă a intervenţiilor chirurgicale de tip radical,

cu viză oncologică (segmentectomie, lobectomie, bilobectomie,

pneumonectomie), 320 de cazuri (88%) beneficiind de acest tip de tratament

chirurgical.

22

Lobectomie25379%

2 .10. CALEA DE ABORD

Cea mai mare parte a intervenţiilor (93%) au necesitat drept cale de abord

toracotomia, în concordanţă cu majoritatea gesturilor chirurgicale realizate

(rezecţii pulmonare majore – pneumonectomie, lobectomie, segmentectomie).

Numai 7% din intervenţii au fost realizate prin toracoscopie (metodă minim

invazivă) şi această cale de abord a fost rezervată exerezelor parţiale, în scop

paleativ sau pur diagnostic.

23

2 .11. EXTENSIA LIMFADENECT OMIEI

Extensia limfadenectomiei

Cea mai mare parte a cazurilor (86%) a beneficiat de o limfadenectomie

radicală, în concordanţă cu caracterul curativ, oncologic, al majorităţii

intervenţiilor.

În consecinţă am putut avea o imagine foarte exactă în ceea ce priveşte

afectarea ganglionară (criteriul N din cadrul clasificării TNM).

Samplingul ganglionar (biopsierea unui mic fragment dintr-un ganglion

suspect macroscopic), a fost rezervat cazurilor considerate nerezecabile şi a fost

practicat în numai 4% din cazuri (15 pacienţi).

24

2 .12. AFECTAREA GANG LIONARĂ

Afectarea ganglionară a fost stabilită postoperator, după examinarea

histopatologică a tuturor ganglionilor prelevaţi (sau biopsiaţi) în timpul

intervenţiei chirurgicale.

Am constatat că majoritatea cazurilor (53%) nu au avut afectare

ganglionară, tumorile fiind surprinse într-un stadiu incipient.

2 .13. PREZENŢA METAS TAZE LOR

În concordanţă cu caracterul majoritar radical al intervenţiilor, 80% dintre

pacienţi nu au prezentat metastaze, acestea fiind confirmate într-un procent de

numai 11%.

25

M080%

M111%

Prezența metastazelor

Prezenţa unei metastaze unice (suprarenaliene, hepatice, osoase, chiar

cerebrale) nu constituie pentru cancerul bronhopulmonar o contraindicaţie

pentru tratamentul chirurgical radical, aceasta putând fi rezecată de obicei în

cadrul unei alte intervenţii (premergător sau ulterior rezecţiei pulmonare), cu

rezultate bune.

2 .14. SUPRAVIEŢUIREA LA DA TA CULEGERI I DATE LOR

Culegerea datelor a fost efectuată în cursul lunii aprilie 2008. La acea dată,

o mare parte dintre pacienţii înregistraţi în studiu erau în viaţă (94%). Datorită

caracterului majoritar radical al intervenţiilor chirurgicale realizate şi implicit

unei bune supravieţuiri aşteptate cel puţin pe termen scurt, nu putem face o

analiză mai detaliată a supravieţuirii.

26

decedaţi236%

în viaţă34194%

Dintre puţinii pacienţii decedaţi la data culegerii datelor, în număr relativ

egal au fost cei cu adenocarcinom (12 pacienţi) şi cei cu carcinom scuamos (11

pacienţi).

Histopatologia tumorii pentru pacienții decedați

27

CAP.3 CORELATII INTRE PARAMETRII CLINICI

3 .1. CORE LAŢI I ÎNTRE SEX Ş I VÂRS TĂ Analizând distribuţia pacienţilor în funcţie de sex şi vârstă, am observat

apariţia mai frecventă a cancerelor bronhopulmonare la vârste mai înaintate la

bărbaţi şi la o vârstă mai tânără la femei.

3 .2. CORE LAŢI I ÎNTRE SEX Ş I STATUSUL OMS

Din perspectiva corelaţiei dintre sex şi statusul OMS, am observat o

proporţie uşor crescută a pacienţilor de sex feminin printre cei cu un status mai

bun, deşi din aceeaşi categorie au făcut parte şi cei 2 pacienţi cu cel mai

nefavorabil status (OMS 4).

3 .3. CORE LAŢI I ÎNTRE TIPUL HISTOP ATOLOGIC Ş I AFE CTARE A GANG LIO NARĂ

Am analizat existența unor corelații între tipul histopatologic al tumorilor și

afectarea ganglionară. Trebuie precizat că limfadenectomia mediastinală este

făcută de principiu într-o manieră foarte minuțioasă în serviciul de chirurgie

toracică în care au fost operate aceste cazuri, cunoașterea precisă a afectării

28

ganglionare și excizia cât mai radicală a limfoganglionilor mediastinali fiind cel

mai important factor de prognostic pentru supraviețuire.

În puținele cazuri în care protocolul operator și rezultatul anatomopatologic

nu au menționat nimic despre ganglionii mediastinali, am considerat drept Nx

afectarea ganglionară.

0

1

112

55

3

8

5

8

0

2

32

27

1

00 5SCLC

Carcinoid atipic

ADK

Carcinom scuamos

NSCLC neuroend…

NSCLC nediferenț…

CBA

Carcinoid tipic

Am remarcat că cele mai multe cazuri fără afectare ganglionară (N0) au

fost cele din categoria carcinoidelor tipice, fapt ce concordă cu caracterul de

tumoră puțin agresivă și invazivă a acestora și cu datele din literatură.

Un alt tip de tumoră care a prezentat afectare ganglionară ușoară a fost

carcinomul bronșioloalveolar, la care am întâlnit majoritar criteriul N0 și într-un

singur caz afectarea ganglionilor hilari (N1).

În ceea ce privește cazurile de SCLC din studiul nostru am constatat o

lipsă a afectării ganglionare la toate cele 5 cazuri întâlnite, fapt contrar datelor

din literatură.

29

3 .4. CORE LAŢI I ÎNTRE TIPUL HISTOP ATOLOGIC Ş I PREZENŢA METAS TAZE LOR

Este cunoscut faptul că tipul histopatologic se corelează cu agresivitatea și

implicit cu apariția metastazelor. În studiul nostru am întâlnit un număr de 34 de

cazuri cu metastaze (9,34% din total).

9

5

191

99

5

1

5

8

NSCLC nedifer…

CBA

ADK

Carcinom scuamos

SCLC

Carcinoid atipic

NSCLC neuroe…

Carcinoid tipic

Analizând prezența metastazelor pe fiecare tip histopatlogic, am constatat

că marea majoritate a acestora (34 de cazuri, adică 87% din totalul cazurilor cu

metastaze) au fost în Sublotul 1A (adenocarcinoame).

Alte tipuri histopatologice (carcinomul scuamos, carcinomul

bronșioloalveolar, NSCLC nediferențiat) au avut un număr mic de cazuri cu

metastaze (1 maxim 2).

30

Datele rezultate din acest studiu concordă cu cele din literatură care

consideră adenocarcinomul mai agresiv decât carcinomul scuamos.

3 .5. CORE LAŢI I ÎNTRE VÂRSTĂ Ş I AFECTAREA GANGLIO NARĂ

Am analizat existența unei corelații între vârsta pacienților și afectarea

ganglionară.

2

73

142

0

27

38

0

36

43

0

1

2

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Adolescent

Adult

Vârstnic

N0 sau Nx N1 N2 N3

Am constatat că la adolescenți singurele 2 cazuri întâlnite nu au avut

afectare ganglionară. Acest lucru se explică simplu prin tipul histopatologic al

tumorilor (carcinoid tipic în ambele cazuri) și nu poate conduce la nici o altă

concluzie.

La adulți, 73 de pacienți (53%) nu au avut afectare ganglionară în timp ce

în grupa vârstnicilor am întâlnit 142 astfel de cazuri N0 sau Nx (63%). Putem

spune astfel că tumorile pulmonare în ansamblu s-au manifestat mai agresiv la

adulți față de vârstnici.

31

3 .6 . CORE LAŢI I ÎNTRE VÂRSTĂ Ş I PREZENŢA METAS TAZE LOR

În cadrul întregului lot prezența metastazelor a fost destul de rar întâlnită

(39 de cazuri reprezentând 10,71% din total). Am încercat să găsim o posibilă

corelație între vârstă și prezența metastazelor.

2

115

208

0

22

17

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Adolescent

Adult

Vârstnic

M0 sau Mx M1

Pentru adolescenți lipsa totală a metastazelor se explică din nou prin

numărul mic de cazuri (2 pacienți) și tipul histopatologic (carcinoid tipic) și nu

permite enunțarea unei concluzii.

La adulți un procent de 16% din cazuri a prezentat metastaze în timp ce la

vârstnici au fost întâlnite în 8% din cazuri.

Putem concluziona că fenomenul metastatic s-a manifestat mai frecvent la

adulți față de vârstnici.

32

CAP 4. STUDIUL ANATOMOPATOLOGIC

4 .1. TIPURI HISTOPATO LOGICE DE CANCER BRO NHOPULMONAR

În cadrul studiului histopatologic, o primă etapă a fost reprezentată de

împărţirea celor 364 de cazuri de cancer bronhopulmonar în funcţie de tipul

histopatologic.

Tip Cazuri %

Lotul 1

(NSCLC)

Sublotul A ADK

348

231 225

95,60

CBA 6

Sublotul B CS 101 101

Sublotul C

CCM

nediferenţiat 16

11

CCM

neuroendocrin 5

Lotul 2

(SCLC) SCLC 5 5 1,37

Lotul 3

(Carcinoide)

Carcinoid

atipic 11

3 3,02

Carcinoid

tipic 8

Se poate observa că majoritatea cazurilor (348 de cazuri reprezentând 96%

din total) au fost cancere non-small cell, iar restul minoritar al cazurilor a fost

partajat între cancerele small cell (5 cazuri, reprezentând 1%) şi tumorile

carcinoide (11 cazuri, reprezentând 3%).

33

4 .2. D IAGNOSTI C HISTOPATO LOGIC STABILI T FĂRĂ IMUNOH I STOCHIMIE

Diagnosticul histopatologic a fost posibil fără efectuarea imunohistochimiei

într-un număr de 152 de cazuri, reprezentând 42% din total.

4 .3. MARKE RI IHC UTILIZA ȚI PENTRU PRECIZREA DI AGNOSTI CULUI

Un număr de 14 markeri au fost utilizați pentru precizarea tipului

histopatologic:

34

MARKERI IHC

0

50

100

150

200

250209 200

187

5740 37 28 27 23 21 15 14 13 12

Dintre aceștia, numai 3 au fost folosiți în majorittea cazurilor: TTF1, CK7

și CK20.

35

CONCLUZII

1. Cancerul bronhopulmonar reprezintă o problemă

majoră a serviciilor de sănătate deoarece incidenţa sa este în

creştere, cu toate eforturile din partea societăţii de a reduce factorii

de risc.

2. Rolul examenului antomopatologic este definitoriu

pentru alegerea tratamentului și stabilirea prognosticului.

3. În studiul nostru cancerul pulmonar a prezentat aceeaşi

predilecţie cunoscută pentru sexul masculin şi pentru decada a şasea

de viaţă.

4. Pe parcursul perioadei de 5 ani analizate am constatat o

creștere ușoară a numărului de cazuri de cancer bronhopulmonar.

5. Marea majoritate a neoplasmelor (96%) au fost

NSCLC, dintre acestea predominând adenocarcinomul (225 de

cazuri).

6. Cele mai multe cazuri au fost surprinse în stadii

incipiente sau puțin avansate, permițând în majoritatea cazurilor

(78%) un tratament chirurgical radical.

7. Pe lotul studiat am remarcat predilecția pentru

localizarea tumorii la nivelul lobilor superiori.

8. Intervențiile chirurgicale au fost realizate cu puține

excepții printr-un abord deschis și au inclus o limfadenectomie

riguroasă.

36

9. Metastazele au fost întâlnite la mai puțin de 11% din

pacienți.

10. Am constatat o rată a supraviețuirii de 94% la data

încheierii studiului.

11. La un număr de 212 cazuri pentru precizarea

diagnosticului a fost nevoie de imunohistochimie.

12. Aceasta a fost efectuată utilizând un panel generos de

14 markeri, dar numai 3 dintre ei au fost folosiți sistematic (TTF1,

CK7, CK20), demonstrând faptul că examinarea imunohistochimică

este extrem de utilă pentru precizarea diagnosticului.

13. Un algoritm de investigare imunohistochimică se

impune pentru a evita utilizarea în exces a resurselor.