CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT - Constatul...
1
1. Data accidentului 2. Localizare łara: 3. Vătămări corporale, chiar dacă sunt uşoare CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT Pagina 1/2 VEHICUL B 1 * în staŃionare / oprit 1 2 * la momentul plec / 2 ării deschizând portiera 3 la momentul opririi 3 privat, drum de pământ 5 intrând într-o parcare auto, loc 5 privat, drum de pământ 6 intrând într-un sens giratoriu 6 7 circulând într-un sens giratoriu 7 8 lovind spatele unui vehicul 8 în timpul deplasării pe acelaşi sens şi pe aceeaşi bandă 9 deplasându-se în acela 9 şi sens dar pe benzi de circulaŃie diferite 10 schimbând banda de circulaŃie 10 11 dep 11 ăşind 12 virând la dreapta 12 13 virând la stânga 13 14 mergând cu spatele 14 15 intrând pe banda destinat 15 ă pentru circulaŃia în sens opus 16 venind din dreapta 16 (într-o intersecŃie) 17 neobservând indicatorul de 17 prioritate sau lumina roşie a semaforului specificaŃi numărul de căsuŃe marcate cu X da nu Ora Trebuie semnat de ambii conducători de vehicule Nu constituie o recunoa ăŃii, ci un cumul de elemente ştere a responsabilit şi fapte care vor ajuta în soluŃionarea rapidă a cererii de despăgubire VEHICUL A 10. IndicaŃi punctul iniŃial de impact vehi pentru culul B rintr-o săgeată p 11. Pagube vizibile la vehiculul B: ................................................................ ................................................................ ................................................................ 10. IndicaŃi punctul iniŃial de impact pentru vehiculul A printr-o ăgeată s → 11. Pagube izibile v la u ul vehic l A: ................................................................ ................................................................ ................................................................ 14 . ObservaŃii: ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 14 . ObservaŃii: ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Locul: Protec ia datelor cu caracter personal este dat de Legea nr.6 77/2001, cu modific rile i complet rile ulterioare Ń ă ă ş ă 12. ÎMPREJURĂRI MarcaŃi cu X fiecare căsuŃă utilă pentru explicarea desenului A B * la pct. 1 Ńi situaŃia care nu corespunde şi 2 tăia .15 A B 15. Semnăturile conducătorilor de vehicule 13. SchiŃa accidentului în momentul producerii impactului IndicaŃi: 1. poziŃia drumului 2. direcŃia de deplasare a vehiculelor A,B prin s Ńi ăge vehiculelor în momentul impactului 4. semnele de circulaŃie 5. numele străzilor sau drumurilor 9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere) 8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare) Marc , tip ă .......................................... Nr. înmatriculare/înregistrare .......................................... łara în care este înmatriculat/înregistrat .......................................... 7. Vehicul Nr. înmatriculare/înregistrare .......................................... łara în care este înmatriculată/înregistrată .......................................... CU MOTOR REMORCĂ NUME: ....................................................................... Prenume: ......................................................................... Data na terii: ................................................................... ş Addresa: ....................................................................... ...................................... łara: ....................................... Tel. sau e-mail: Permis de conducere nr.: ................................................ Categoria (A, B, ... ): ........................................................ Valabil pân : ................................................................... ă la DENUMIRE: .................................................................. PoliŃa nr.: ....................................................................... Carte Verde nr.: .............................................................. PoliŃ te Verde ă de asigurare sau Car cu valabilitate de la: la: Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): .............................. DENUMIRE: .................................................................... Addresă: ....................................................................... ...................................... łara: ....................................... Tel. sau e-mail: Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃ ASCO? ăC nu da Nume: .................................................................. Prenume: ................................................................... Adres : ă .................................................................. Cod poştal: ................... łară: .................................... Tel. sau e-mail: 6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare) 5. Martori ume rese :n , ad , tel.: 4. Pagube materiale la alte vehicule decât A ş B i la alte obiecte, în afară de vehicule nu da nu da → 9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere) NUME: ....................................................................... Prenume: ......................................................................... Data na terii: ................................................................... ş Addresa: ....................................................................... ...................................... łara: ....................................... Tel. sau e-mail: Permis de conducere nr.: ................................................ Categoria (A, B, ... ): ........................................................ Valabil pân : ................................................................... ă la 8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare) DENUMIRE: .................................................................. PoliŃa nr.: ....................................................................... Carte Verde nr.: .............................................................. PoliŃ te Verde ă de asigurare sau Car cu valabilitate de la: la: Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): .............................. DENUMIRE: .................................................................... Addres : ă ....................................................................... ...................................... łara: ....................................... Tel. sau e-mail: Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃ ASCO? ăC nu da Marc , tip ă .......................................... Nr. înmatriculare/înregistrare .......................................... łara în care este înmatriculat/înregistrat .......................................... 7. Vehicul Nr. înmatriculare/înregistrare .......................................... łara în care este înmatriculată/înregistrată .......................................... CU MOTOR REMORCĂ Nume: .................................................................. Prenume: ................................................................... Adres : ă .................................................................. Cod poştal: ................... łară: .................................... Tel. sau e-mail: 6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare) 13. 3. poziŃia → → 4 ie d dintr-o parcare auto, loc 4 şin Copyright CEA 2001
-
Upload
vuongthuan -
Category
Documents
-
view
214 -
download
1
Transcript of CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT - Constatul...
1. Data accidentului 2. Localizare
łara:
3. Vătămări corporale, chiar dacă sunt uşoare
CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT Pagina 1/2
VEHICUL B
1 * în staŃionare / oprit 12 * la momentul plec / 2ării
deschizând portiera
3 la momentul opririi 3
privat, drum de pământ
5 intrând într-o parcare auto, loc 5privat, drum de pământ
6 intrând într-un sens giratoriu 6
7 circulând într-un sens giratoriu 7
8 lovind spatele unui vehicul 8în timpul deplasării pe acelaşi sens
şi pe aceeaşi bandă
9 deplasându-se în acela 9şi sensdar pe benzi de circulaŃie diferite
10 schimbând banda de circulaŃie 10
11 dep 11ăşind
12 virând la dreapta 12
13 virând la stânga 13
14 mergând cu spatele 14
15 intrând pe banda destinat 15ăpentru circulaŃia în sens opus
16 venind din dreapta 16(într-o intersecŃie)
17 neobservând indicatorul de 17prioritate sau lumina roşie a semaforului
specificaŃi numărul decăsuŃe marcate cu X
da nu
Ora
Trebuie semnat de ambii conducători de vehiculeNu constituie o recunoa ăŃii, ci un cumul de elementeştere a responsabilit
şi fapte care vor ajuta în soluŃionarea rapidă a cererii de despăgubire
VEHICULA
10. IndicaŃi punctul iniŃial deimpact vehipentru cululB rintr-o săgeatăp
11. Pagube vizibilela vehiculul B:
................................................................
................................................................
................................................................
10. IndicaŃi punctul iniŃial deimpact pentru vehicululA printr-o ăgeatăs →
11. Pagube izibilevla u ulvehic l A:
................................................................
................................................................
................................................................
14 . ObservaŃii:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
14 . ObservaŃii:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Locul:
Pro
tec
iada
telo
rcu
cara
cter
pers
onal
este
dat
deLe
gea
nr.6
77/2
001,
cum
odif
icri
lei
com
plet
rile
ulte
rioa
reŃ
ăă
şă
12. ÎMPREJURĂRIMarcaŃi cu X fiecare căsuŃă utilă
pentru explicarea desenuluiA B* la pct. 1 Ńi situaŃia care nu corespundeşi 2 tăia
.15
A B
15. Semnăturile conducătorilor de vehicule
13. SchiŃa accidentului în momentul producerii impactului
IndicaŃi: 1. poziŃia drumului 2. direcŃia de deplasare a vehiculelor A,B prin s Ńiăgevehiculelor în momentul impactului 4. semnele de circulaŃie 5. numele străzilor sau drumurilor
9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere)
8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)
Marc , tipă..........................................
Nr. înmatriculare/înregistrare..........................................
łara în care este înmatriculat/înregistrat
..........................................
7. Vehicul
Nr. înmatriculare/înregistrare..........................................
łara în care este înmatriculată/înregistrată
..........................................
CU MOTOR REMORCĂ
NUME: .......................................................................
Prenume: .........................................................................
Data na terii: ...................................................................ş
Addresa: .......................................................................
...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil pân : ...................................................................ă la
DENUMIRE: ..................................................................
PoliŃa nr.: .......................................................................
Carte Verde nr.: ..............................................................
PoliŃ te Verdeă de asigurare sau Carcu valabilitate de la: la:
Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): ..............................
DENUMIRE: ....................................................................
Addresă: .......................................................................
...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃ ASCO?ă C
nu da
Nume: ..................................................................
Prenume: ...................................................................
Adres :ă ..................................................................
Cod poştal: ................... łară: ....................................
Tel. sau e-mail:
6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare)
5. Martori ume rese: n , ad , tel.:4. Pagube materiale
la alte vehicule decât A ş Bi la alte obiecte, în afară de vehicule
nu da nu da
→
9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere)
NUME: .......................................................................
Prenume: .........................................................................
Data na terii: ...................................................................ş
Addresa: .......................................................................
...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil pân : ...................................................................ă la
8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)
DENUMIRE: ..................................................................
PoliŃa nr.: .......................................................................
Carte Verde nr.: ..............................................................
PoliŃ te Verdeă de asigurare sau Carcu valabilitate de la: la:
Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): ..............................
DENUMIRE: ....................................................................
Addres :ă .......................................................................
...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃ ASCO?ă C
nu da
Marc , tipă..........................................
Nr. înmatriculare/înregistrare..........................................
łara în care este înmatriculat/înregistrat
..........................................
7. Vehicul
Nr. înmatriculare/înregistrare..........................................
łara în care este înmatriculată/înregistrată
..........................................
CU MOTOR REMORCĂ
Nume: ..................................................................
Prenume: ...................................................................
Adres :ă ..................................................................
Cod poştal: ................... łară: ....................................
Tel. sau e-mail:
6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare)
13.3. poziŃia
→
→
4 ie d dintr-o parcare auto, loc 4şin
Copyright CEA 2001
