ANEXA Nr. 1lanorme Spitalul .........................Data ..................Sectia ..........................

CONSIMTÃMÂNT INFORMATasuprainvestigatiilorsiprocedurilorterapeuticesipentruparticiparea la procesul educational medical

Subsemnatul   .....................................................................   m-am   prezentat   din   proprievointã,   liber   de 

oriceconstrângeresi  am solicitatevaluareastãriimele  de  sãnãtatepentruprecizareaunui  diagnostic   siformulareaunui program terapeutic individual.

Am   cunostintãdespredreptulsilibertateape   care   le   am  de   a   cereprezentauneialtepersoane   (reprezentant personal)   pentru   a   fi   asistatînacordareaconsimtãmântului, învedereaefectuãriiinvestigatiilornecesarestabiliriidiagnosticuluisi   a aplicãriimetodelorterapeuticenecesarerecãpãtãriiautonomieipersonale. Cunosc de asemeneacã am dreptulsãrefuz o procedurãdiagnosticãsauuntratament cu care nu sunt de acord.

Mi   s-au   adus   la   cunostintã,   prinexplicatiisuficiente,   într-un   limbajclar,   respectuossipeîntelesulmeu, urmãtoarele:

- diagnosticulsimodul de stabilire a diagnosticului;- scopul, metodelesiduratatratamentuluipropus, precumsibeneficiileaduse de acesttratament;- eventualeleneplãceri, riscurisauefectesecundare ale tratamentului;- alteposibilemodalitãti de tratament;- riscurilesiconsecintelerefuzãriisauîntreruperiitratamentuluifãrãaviz medical;- informatiiprivind rata vindecarii/ prognosticuluibolii;- informatiiprivindeventualeleinteractiunimedicamentoasesauactivitatiiuzuale (conducereautovehicul)- informatiiprivindconditiilesiriscurile de recidivasauacutizare;- informatiiprivindrisculinfectiosasociate unormanevre medico-chirurgicale.

Am   fostinformatcãmetodelediagnosticesiterapeuticeinvazive,   avândun   grad   de   riscmai   mare,   vor   fi precizateseparatsivoiconsimti la acestea individual.

Autorizezmediciisipersonalul   medical   al clinicii/sectieisãefectuezetoateinvestigatiilesiprocedurilediagnosticenecesare,   încontextul   legal   al uneipracticimedicalecorecte.   Cu   exceptiacazurilorîn   care,   în   mod   expres,   îmiexprimdezacordul, toateinvestigatiileuzualesitratamentele, cu riscmicsaumediu, pot fi aplicate.

Materialul  biologic   recoltat   (sânge,   tesuturisauorgane)   înscop diagnostic poate fi examinatsiînscopuri  de cercetarestiintificã, instructie, poate fi fotografiatsipublicat, fãrã o altãautorizatieexpresã din partea mea, pãstrându-se confidentialitatea.

Am   fostinformatcãprocesul   de   asistentãmedicalãestedublat   de   procesul   educational   siconsimtca, înlimiteleimpuse   de   decentãsibunulsimt,   sãparticip   la   procesul   educational,   daraceasta   nu trebuiesãafectezecalitateaîngrijirilormedicale.   Am   fostinformatcã   pot   refuzaacestlucru   de principiusauînmomentelepe care le alegeu, fãrã a fi obligatsãdaualteexplicatiisifãrã a fi afectatedrepturilemele de pacient.

Am   fostinformatcã   am   dreptulsãrefuzfotografiereacorpuluimeu,   cu   exceptiafotografierilor   de documentaremedicalãpe care le autorizez, cu conditiasã fie mascateelementeleesentiale ale fizionomiei, pentru a nu fi recunoscut.

Încazulaparitieiunorsituatii   de   urgentãmajorãîntimpulinternãrii, echipamedicalãesteautorizatãsãefectuezeoricetestediagnosticesaumanevreterapeutice,   justificate   medical siînconditiileuneipracticimedicalecorecte.

Am citit (mi s-a citit), am întelescelescrisemaisussisunt de acord cu acestea.

________________                                                                                            __________________

(Semnaturapacient)                                                                                            Medic curant

_________________

Reprezentantlegal(numeprenumesisemnatura)

Obligatiilepacientului

1. Sa  prezinte   la   internarecartea  de   identitate,   precumsidocumentelejustificative   care   saatestecalitatea  de asigurat;

2. Sa respecteprogramulspitalului;3. Sa respecteordineainterioara din spital, linisteasicuratenia;4. Sa nu fumeze in spital;5. Sa respecteregulile de igienapersonalasi collective;6. Sa   manifestegrija   fata   de   bunurile   din   dotareaspitalului   ,   iar   in   cazul   in   care   din   vinasa   a 

deterioratacestelucrurisaachitecontravaloarealor, in cazcontrar se supuneregulilor de drept civil;7. Sa manifeste o conduitacivilizata fata de personalul medico-sanitar8. Sa respecteintimitateasiconfidentialitateacelorlaltipacienti;9. Sa respecte cu strictetetratamentulsiindicatiilemedicului;10. Sa respecteregimulalimentarindicat de medic;11. Sa poarteechipament de spital sis a nu paraseascaincintaspitalului in acestechipament;12. Sa respecteprogramul de vizitapentru a nu perturbaactivitateacelorlaltipacienti;13. Sa nu producazgomote care creeazadisconfortulcelorlaltipacienti;14. Sa nu consume sis a nu introduca in spitalbauturialcoolice;15. Sa respectemasurile de preveniresicombatere a bolilortransmisibile16. Sa achitecontributiadatoratafonduluisisumareprezentandcoplata, in conditiilestabiliteprin contractual cadru;17. Sa se conformezeindicatiilormedicale ale mediculcurantsiasistentei de salon;18. La externaresareturnezeechipamentul de spital sis a ridcehainele de la garderobaspitaluluisau din UPU19. Sa se conformezeprevederilor ROI si ROF SpitaluluiJudetean de Urgenta care suntasisatesipublicatepe site-

ulSpitalului;20. Este de accord cu prelucrareastatistica a datelor sale personale din FOCG si FOSZ

PACIENT

NUME SI PRENUME ______________________

Semnatura     ______________________

Data     ______________________