FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n_________ _____________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de:

1.pacient internat n secia ________________________________________________________2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani

3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) al pacientului__________________________________________internat n secia ______________________consimt s urmez operaia/tratamentul urmtor1:

_____________________________________________________________________________Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestei operaii/tratament, precum i a celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre domnul Dr. ___________________________________. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile (inclusiv riscul orict de mic de deces) consecinele pe care le presupune tratamentul/intervenia, ct i riscurile pe care le impun investigaiile speciale ce fac parte din operaia/tratamentul pe care urmeaz s l efectuez. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul interveniei/tratamentului este spre binele meu.

Ca urmare, neleg necesitatea acestei operaii/tratament pe care doresc s l efectuez i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.

n cazul n care n timpul interveniei terapeutice apar situaii i condiii neprevzute, care impun proceduri suplimentare fa de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de ctre mine (inclusiv transfuzia), accept ca medicul desemnat s acioneze n baza pregtirii sale profesionale n consecin doar dac aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale i nu numai n interesul meu personal i nspre binele meu, de la acest accept face excepie2 : ______________________________ _______________________________________________n scopul realizrii operaiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi-a fost indicat (general/alt tip)3 ______________________________. Riscurile actului anestezic mi-au fost explicate cu ocazia consultrii mele de ctre Dr. __________________________.

n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la operaia/tratamentul prezentat.

Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez.De asemnea am luat cunostinta cu regulamentul spitalului adresat pacientilor internati si ma agajez sa-l respect.

Semntura pacientului/reprezentantului legal4 _____________ziua ____luna___anul_______Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm c prezentul formular de consimmnt a fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere.

Semntura martorului _________________________ziua _____luna_______anul__________CONSIMMNT INFORMAT

Am neles beneficiile i riscurile investigaiei/procedurii (...............................) invazive ce urmeaz s mi se fac i sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia.

De asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit intervenie chirurgical de urgen, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate cu decizia medicului curant.

Nume............................................... Data ..........................................

Prenume .........................................

1Pacientul va scrie clar operaia/tratamentul pe care nelege s o efectueze i pe care accept pentru a nu exista reclamaii ulterioare bazate pe confuzie, de exemplu va nota : amputaia membrului inferior sub nivelul genunchiului colectomie dreapt, ACN, etc.

2Exemplu: extirparea unui organ, indicaia de a nu mai resuscita n cazul stopului cardiorespirator,etc.

3Se specific obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica.

4.Se vor nota datele de identitate ale acestuia,gradul de rudenie, precum i datele mputernicirii de reprezentare n cazul tutorilor.