FARMACOLOGIE SPECIALĂ CURS NR. 7

CONȚINUTUL CURSULUI

MEDICATIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL :

I. ANESTEZICELE GENERALE: 1. INHALATORII: 1a. Lichide volatile; 1b. Gaze. 2. INTRAVENOASE: 2a. Barbituricele cu actiune ultrascurta; 2b. Alte structuri. II. A. HIPNOTICELE, B. SEDATIVELE, C. ANXIOLITICELE. III. NEUROLEPTICELE (TRANCHILIZANTELE MAJORE). IV. ANTIDEPRESIVELE.

ANESTEZICELE GENERALE (NARCOTICELE)

- sunt substante ce provoaca deprimarea functiilor SNC

- in doze terapeutice produc: somn narcotic din care bolnavul nu poate fii trezit, analgezie,

suprimarea reflexelor viscerale, relaxarea musculaturii striate si abolirea miscarilor voluntare.

• Efectul la doze terapeutice = reversibil = narcoza chirurgicala.

• Supradozare = modificari ireversibile = narcoza biologica cu moarte.

• Dpdv clinic se descriu 3 perioade ale anesteziei generale:

- perioada de inductie;

- perioada de anestezie chirurgicala;

- perioada de trezire.

• Accidentele narcozei: - in faza de inductie poate apare apnee reflexa prin spasm laringian, apnee toxica prin caderea

limbii;

- accidente circulatorii: hipotensiune arteriala;

- voma cu aspirarea secretiilor si pneumonie chimica (sindrom Mendhelson);

- ileus paralitic;

- accidente metabolice – acidoza, hiperglicemie;

- poikilotermie (tendinta de a prelua temperatura mediului ambiant);

- pot fii toxice pentru organele parenchimatoase ( ficat, rinichi, cord).

• Prevenirea unor accidente ale narcozei: - prin premedicatie sau preanestezie; se administreaza:

atropina pentru: scaderea secretiilor, reducerea greturilor si a vomei, combaterea

vagotomiei sau a tonusului parasimpatic crescut din anesteziei generale;

substante central deprimante ( anxiolitice – diazepam, neuroleptice –

clorpromazina, prometazina) – pentru a scadea hiperexcitabilitatea SNC;

analgezice foarte puternice (opioide: morfina, petidina – Mialgin, piritramida sau

metadona - Sintalgon) – pentru a reduce durerea.

• Clasificare:

1. Anestezice generale inhalatorii:

1a. gaze;

1b. lichide volatile.

2. Anestezice generale intravenoase:

2a. barbituricele cu actiune ultrascurta;

2b. alte structuri.

1. Anestezicele generale inhalatorii: - sunt liposolubile;

1a. Lichide volatile:

• Eterul etilic (eterul dietilic): - narcoza se instaleaza dupa o perioada de inductie lunga cu fenomene de excitatie zgomotoase;

trezirea din narcoza este lunga (30-40 minute); nu este toxic pentru ficat si organe

parenchimatoase; produce relaxare musculara destul de buna.

• Halotanul (Fluotan, Narcotan): - are actiune narcotica de 4-5 ori mai intensa decit eterul, perioada de inductie fiind scurta (5-7

minute), fara fenomene de excitatie, trezirea este usoara; analgezia este moderata; nu are efect

iritant respirator, nu creste secretiile traheobronsice, nu produce bronshospasm.

- este cardiotoxic si hepatotoxic;

- produce hipotensiune arteriala;

- deprima musculatura uterina;

- poate produce hipertermie maligna (cresterea marcata a temperaturii si rigiditate musculara).

• Metoxifluran (Penthrane): - anestezic foarte activ; inductia este de lunga durata ( 10-15 minute); produce analgezie de buna

calitate (se mentine citeva ore); deprimarea respiratorie este mai puternica decit la halotan;

- este nefrotoxic.

• Enfluranul (Ethrane): - are efect asemanator halotanului, insa relaxarea musculara este ca si la eter; perioada de inductie

este rapida; trezirea este rapida;

- poate produce deprimare respiratorie si cardiovasculara; cresterea secretiilor traheobronsice;

- poate produce convulsii.

• Isofluranul (Forane): - cel mai folosit anestezic general; inductie si revenire rapide; relaxarea musculara este suficienta;

- nu deprima miocardul si nu-l sensibilizeaza la actiunea catecolaminelor;

- nu este nefrotoxic si hepatotoxic;

- nu creste presiunea intracraniana.

• Sevofluranul (Sevorane): - compus mai nou;

- nu irita mucoasa respiratorie;

- toxicitatea renala si hepatica – reduse.

• 1b. Gaze:

• Protoxidul de azot: - nu irita mucoasele; nu este toxic pentru organele parenchimatoase; este putin stressant pentru

organism;

- timpul de inductie este scurt, trezirea este rapida;

- produce excitatie cu crize de ras gaz ilariant;

- are efect analgezic marcat;

- nu produce relaxare musculara eficienta.

2. Narcoticele intravenoase: - se folosesc pentru inducerea anesteziei sau pentru realizarea unei deprimari a SNC in

completare cu analgezice, neuroleptice, curarizante sau anestezice inhalatorii.

• Tipuri: 2a. Barbituricele cu actiune ultrascurta.

2b. Alte structuri.

2a. Barbituricele cu actiune ultrascurta: - compusi liposolubili;

- narcoza apare in 10-30 secunde;

- efectul narcotic dureaza 20-30 minute;

- nu au efect analgezic, pot produce chiar hiperalgezie;

- dupa trezire pot produce buimaceala;

- pot creste reflectivitatea laringiana si traheobronsica, iar in doze mai mari deprima reflexele

respiratorii si miocardul ( de aceea se face o atropinizare prealabila);

- sufera fenomenul de redistributie de aceea injectarea nu se repeta intr-un interval de 24 ore.

Reprezentanti: tiopental (Penthotal), hexobarbital, tiobutabarbital, metohexital.

2b. Alte structuri:

• Hidroxidiona:

- produce un somn cu durata de 30-60 minute;

- este bine tolerata la batrani;

• Propanidid (Epontol): - actiunea apare in 30 secunde, dureaza 3-5 minute;

- poate produce hiperpnee, cresterea tensiunii arteriale.

• Propofol (Diprivan):

- poate scadea TA;

- poate determina convulsii.

• Ketamina (Calypsol):

- are si efect analgezic puternic;

- deprimarea SNC este denumita anestezie disociativa fiind caracterizata de despinderea din

mediu, somn superficial si analgezie marcata;

- poate produce halucinatii, delir, cresterea TA, cresterea presiunii intracraniene;

- in doze mici se foloseste ca analgezic, mai ales in analgezia preventiva.

• Diazepam:

- nu are actiune analgezica; poate deprima respiratia;

- se injecteaza lent, in doza de 0.5 mg/kgc i.v.

• NEUROLEPTANALGEZIA = forma speciala de anestezie intravenoasa in care bolnavul este

constient, indiferent psihic, stabilizat vegetativ si nu simte durerea;

• - se realizeaza prin combinarea unui analgezic foarte puternic ( de 100 de ori mai puternic ca

morfina) – fentanyl cu un neuroleptic (substanta central deprimanta)– droperidol, in proportie

1 la 50;

• -se foloseste la batrini, tarati, dar nu la gravide in cezariana deoarece poate deprima centrul

respirator al nou-nascutului.

• HIPNOTICELE, SEDATIVELE SI ANXIOLITICELE

• Efectul hipnotic (somnifer) – inducerea sau prelungirea duratei somnului.

• Efectul sedativ – linistire, deprimare SNC, scaderea performantelor psihomotorii, somnolenta.

• Efectul anxiolitic – scaderea anxietatii, a panicii, a fricii nejustificate.

A. HIPNOTICELE

- sunt medicamente care grabesc adormirea, cresc durata totala a somnului, reduc numarul de

treziri.

• Indicatii: tratamentul insomniilor acute, situationale (schimbarea fusului orar, internare in

spital), uneori in cele cronice, persistente.

• Efecte secundare:

- folosirea indelungata duce la dereglarea somnului fiziologic;

- oprirea brusca a administrarii poate creste masiv proportia somnului cu vise, aparand chiar

cosmaruri;

- folosirea cronica de doze mari duce la o gandire dificila, scaderea intelegerii, memoriei, apare

vorbirea lenta si neclara, iritabilitate;

- unele somnifere (barbituricele, benzodiazepinele) pot determina chiar dependenta majora, cu

sindrom de abstinenta la intreruperea administrarii;

- efectul este potentat de alcoolul etilic.

• Tipuri:

A1. Barbituricele;

A2. Benzodiazepinele

A3. Alte structuri.

A1. Barbituricele:

- au efect hipnotic in doze mari si efect sedativ in doza de 1/3-1/5 din doza hipnotica.

• Reprezentanti:

. Cu durata lunga de actiune:

• Fenobarbital (Luminal): - hipnotic – doza de 100 mg seara la culcare; sedativ – doza de 15-30 mg;

- produce somn cu durata lunga de 8-12 ore;

- are si efect antiepileptic-anticonvulsivant;

- inductor enzimatic, creste secretiile biliare;

- determina dependenta majora.

. Cu durata medie de actiune:

• Amobarbital: - doza – 100-200 mg;

- produce somn de cca 6 ore.

. Cu durata scurta de actiune:

• Ciclobarbital: - doza – 100-200 mg;

- produce somn de cca 4 ore.

A2. Benzodiazepinele

- se pot folosi in tratamentul insomniilor, desi utilizarea lor preponderenta este ca anxiolitice.

• Reprezentanti:

• Nitrazepam: - produce somn cu durata de 6-8 ore;

- bine tolerat la batrani;

- doza – 2.5 – 5 mg odata.

• Flunitrazepam (Rohypnol): doza de 1-2 mg.

• Diazepam – doza de 10-30 mg la culcare.

• Midazolam (Dormicum) – 7.5-15 mg cu 15-20 minute inainte de culcare.

A3. Alte structuri

• Zolpidem (Stilnox): - doza de 10 mg la culcare.

• Zopiclone (Imovane): - scade numarul de treziri;

- doza – 7.5 mg la culcare;

- poate produce uscaciunea gurii.

• Glutetimida: - efect rapid de scurta durata.

• Cloralhidratul: - doza – 1-2 g;

- toxic pentru miocard.

• Bromizoval (Bromoval): - 300 mg ca sedativ; 600 mg ca hipnotic.

• Prometazina (Romergan): - antialergic care are insa un puternic efect central deprimant.

B. SEDATIVELE GENERALE: • - sunt medicamente ce produc linistire, somnolenta, fara a produce insa somn.

• Indicatii: nevroze, stari de hiperexcitabilitate, sau chiar in tratamentul unor boli psihoorganice

(ulcer gastroduodenal, HTA).

• Tipuri: - barbituricele in doza de 1/3-1/5 din doza hipnotica;

- benzodiazepinele (diazepam, oxazepam);

- bromurile ( de Na, K, Ca) scad performantele, reduc instinctul sexual; sunt toxice (produc

acnee bromica, tulburari de vedere, de gandire);

- iridoidele – compusi din plante ce produc linistire fara a fii toxice; eficiente in special in

nevroza cardiaca, palpitatii; se gasesc in urmatoarele plante: Valeriana, Leonorus, Crataegus,

Humulus lupulus – preparatele Extraveral (are si fenobarbital), Sedinstant.

C. ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE MINORE)

C1. BENZODIAZEPINELE

- au 4 efecte importante:

sedato-hipnotic (linistire, inducerea somnului);

anxiolitic- calmarea anxietatii, fricii;

miorelaxant central – relaxarea musculaturii striate;

antiepileptic-anticonvulsivant – combaterea convulsiilor din intoxicatii, hipocalcemie,

epilepsie.

• Efecte adverse: deprimarea performantelor psiho-motorii, slabiciune, vertij, dezvoltarea

dependentei, efect teratogen daca se administreaa la gravide in primul trimestru de

sarcina.

• Contraindicatii: soferi, dispeceri, miastenia gravis; se evita asocierea cu bauturi gravide,

administrarea la gravide in primul trimestru de sarcina.

• Reprezentanti:

• Diazepam (Valium)

- are toate cele 4 efecte comune egal si bine reprezentate;

- indicatii: nevroze, hiperemotivitate, insomnii nevrotice, pregatire preoperatorie,

tratamentul adjuvant al HTA, ulcerului, epilepsie, lombosciatica, iminenta de avort, sau

nastere prematura (ca tocolitic);

- pentru efect anxiolitic – doza 2mg odata de 3x/zi;

- pentru efect hipnotic si miorelaxant – doza 10 mg odata, 30-40 mg/zi; fiolele se injecteaza

in doza de 0.1-0.2 mg/kgc i.v. foarte lent sau i.m. in status epilepticus, alte convulsii; fiolele

nu se amesteca cu nici un alt medicament in siringa sau perfuzie.

• Clordiazepoxid (Napoton)

- folosit ca anxiolitic in nevroze, miorelaxant, combate hiperemotivitatea; doza 20-60 mg

oral.

• Medazepam (Rudotel, Ansilan, Glorium)

- se indica in nevroze; nu deprima puternic SNC fiind un “ anxiolitic de zi”, nu produce

somnolenta;

- are o actiune proprie de scadere a secretiei gastrice acide, fiind folosit si in tratamentul

adjuvant al ulcerului, de asemenea in HTA;

- doza este de 5-10 mg odata de 2-3 ori/zi.

• Oxazepam

- folosit ca anxiolitic, hipnoinductor, miorelaxant; doza 5-10 mg odata.

• Alprazolam (Xanax)

- anxiolitic si cu proprietati antidepresive; indicat in nevroze, hiperemotivitate; nu produce

somnolenta; doza 0.25-0.5 mg odata.

C2. Alte structuri:

• Meprobamatul:

- are efect anxiolitic, miorelaxant central, slab hipnotic;

- este indicat in nevroze, hiperemotivitate, afectiuni ale aparatului locomotor caracterizate

prin spasticitate;

- doza este de 400 mg odata, 1600 mg/zi;

- efecte secundare: scaderea performantelor psiho-motorii, toleranta, dependenta,

slabiciune musculara la doze mari (cedarea articulatiei genunchiului);

- este contraindicat in miastenia gravis, graviditate, soferi.

Hidroxizina (Atarax):

- are efect anxiolitic, antiemetic, antihistaminic (antialergic), actiune antispastica pe

musculatura neteda. Se foloseste in nevroze si la bolnavii tarati; se poate da si la copii.

Buspirona (Stressigal) – are efect tranchilizant; se da in doza de 5 mg odata.

NEUROLEPTICELE (TRANCHILIZANTELE MAJORE)

- sunt medicamente folosite in bolile psihice;

- efectele lor sunt de 3 tipuri:

efect antipsihotic (restaurarea proceselor de gandire, remisiuni in psihoze);

efecte neurovegetative (hta ortostatica, cresterea frecventei cardiace, efect

antivomitiv, uscaciunea gurii si a mucoaselor, constipatie, scaderea motilitatii intestinale,

ingreunarea mictiunii, galactoree, perturbarea ciclului menstrual);

efecte extrapiramidale (parkinsonism medicamentos – rigiditate, diskinezie, tremor,

spasme tonice –torticolis, grimase faciale).

• Clasificarea neurolepticelor dpdv a actiunii farmacodinamice: - sedative – au efect linistitor, indicate in psihoze agitate;

- incisive – au efect dezinhibitor, indicate la bolnavii cu psihoze inhibate, negativism,

halucinatii.

• Clasificarea neurolepticelor dpdv chimic:

• FENOTIAZINE cu urmatorii reprezentanti:

• Clorpromazina (Clordelazin drajeuri, Plegomazin fiole)

• Levomepromazina (Nozinan) - ambele au efect sedativ, deprimant psihomotor pronuntat, efecte vegetative intense, iar

tulburarile extrapiramidale apar numai la administrare prelungita.

• Tioridazin – are efect sedativ, anticolinergic;

• Proclorperazina (Emetiral) – are caracter incisiv, dar pentru efect antipsihotic necesita doze mari ce produc rapid fenomene

extrapiramidale, de aceea se foloseste doar in scop simptomatic ca antivomitiv la adulti si copii.

• Flufenazina (Moditen) – are caracter incisiv fiind antihalucinator si antimaniacal; are si efect antivomitiv; insa produce

efecte extrapiramidale intense.

• TIOXANTENE – au efecte asemanatoare cu fenotiazinele dar efectul antipsihotic este mai intens ca la acestea;

• Clopentixol - sedativ;

• Tiotixen - incisiv.

• BUTIROFENONE

– au efect incisiv, polivalent (antihalucinator si antimaniacal intens, antiautistic moderat).

• Droperidol

• Haloperidol (Haldol) – 2-20 mg/zi (antipsihotic), 1-2 mg/zi (sedativ); poate produce parkinsonism medicamentos.

• DIFENILBUTILPIPERIDINE

– antipsihotice polivalente foarte potente si cu efect de durata; antihalucinatorii; antiautistice;

antimaniacale.

• Pimozid, Penfluridol, Fluspirilen.

• NEUROLEPTICE BENZAMIDE

– au efect dezinhibitor incisiv foarte puternic, antihalucinator moderat, fara efect antimaniacal,

avand si efect antidepresiv.

• Sulpirid, tiaprid, amisulprid (Solian).

• DIBENZAZEPINE

– au eficacitate mai ales pe simptomele negative ale schizofreniei; se mai numesc atipice

prezentand un risc minim de tulburari motorii neurologice.

• Clozapin, Olanzepin (Zyprexa), Loxapin, Clotiapin.

• BENZIZOXAZOLI

– neuroleptice atipice, avand eficacitate pronuntata asupra simptomelor negative ale psihozelor.

• Risperidona (Rispolept) – potenta foarte mare, se poate folosi mai ales in manifestarile psihotice acute, ca tratament pe

termen scurt.

• Reserpina (Raunervil)

– neurosimpatolitic, care datorita actiunii central deprimante se poate folosi ca antipsihotic in

psihozele agitate in caz de intoleranta sau alergie la compusii precedenti.

ANTIDEPRESIVELE

• Dpdv farmacodinamic se clasifica in:

- antidepresive sedative – folosite in depresii anxioase;

- antidepresive activatoare – folosite in depresii inhibate.

In afara de actiunea antidepresiva au efect analgezic propriu fiind foarte eficiente mai ales in

durerile cronice, neuropatice (durere canceroasa, polineuropatie diabetica, nevralgia

postherpetica, dureri postamputatie).

Antidepresivele triciclice:

- se folosesc de obicei pe cale orala in 2-3 prize, ultima doza fiind administrata la distanta de

culcare;

- se incepe cu doze mici care se cresc treptat pina la doza eficace;

- efectul antidepresiv se instaleaza de obicei in 2-3 saptamani, odata cu instalarea efectului se

reduc dozele.

- se indica in depresii, dureri cronice rebele, atac de panica, agorafobie, fobia scolara.

- Imipramina (Antideprin), Desipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina

(Anafranil), Doxepina, Maprotilin (Ludiomil).

Antidepresivele atipice – sunt compusi mai noi, o grupa importanta fiind:

- Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei:

- Fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), paroxetina (Seroxat), sertralina

(Zoloft), citalopram (Celexa), escitalopram (Cipralex).