Oprirea cardio-respiratorie; resuscitarea cardio-respiratorie

Date generaleOprirea cardio-respiratorie (OCR) se defineşte ca incetarea activitatii mecanice a cordului si

activitatii respiratorii si poate fi produsa de doua categorii mari de cauze:

1. Stările terminale ale unor boli cu evoluţie ireversibila, cum ar fi: insuficienta pulmonara cronica ciroza hepaticaneoplaziile cu diverse localizari stările septice

2. Accidentele acute determinate de cauze cardiace si extracardiace aparute in evoluţia unor boli controlabile pe un teren cu rezerve funcţionale suficiente.

In funcţie de rapiditatea si momentul intervenţiei terapeutice, sansele de recuperare fara sechele neurologice diminueaza progresiv. Atat pentru funcţia sisteimului nervos cat si pentru a celorlalte organe au fost descrise perioade de timp specifice, caracterizate prin apariţia progesiva a defectelor funcţionale, perioade denumite timpi de resuscitare).

Intervalul alezional - timpul scurs de la debutul accidentului de OCR pana la apariţia primelor tulburări si simptome. Acest interval defineşte durata metabolismului energetic aerob.

Intervalul lezional - durata de timp ce se scurge de la apariţia primelor simptome a funcţiei organului respectiv.

Timpul de resuscitare - durata de timp de la instalarea ischemiei sau asfixiei la apariţia leziunilor, ireversibile.

S-a descris un timp de resuscitare a intregului organism si altul al fiecărui tesut sau organ. Timpul de resuscitare global este de 3-6minute, TR cerebral este de 8-10 minute. TR al retinei este de 120minute, al ficatului de 20-30 minute, al rinichiului de 3ore.

Timpul de recuperare - timpul scurs de la incetarea cauzei care a indus oprirea cardio-respiratorie si pana la recuperarea integrala a funcţiilor centrale ale organismului.

Diagnostic clinic si paraclinicOprirea cardio-respiratorie poate fi precedata de semne clinice si EKG premonitorii:

aritmii cardiace scaderea progresiva a TA cianoza extremitatilor instalarea stării de soc

OCR determina simptome si semne caracteristice:pierderea stării de conştienta oprirea respiraţieipaloare urmata de cianoza si răcire a tegumentelor dispariţia pulsului la arterele mari TA nula absenta zgomotelor cardiace midriaza

Modificările EKG care prevestesc OCR:

rarirea brusca a frecventei cardiace tulburări de ritm alungirea intervalului PR si a intervalului QT inversări de unde T si decalari de segmente ST

Consta in instituirea imediata cu maxima urgenta a masurilor de resuscitare cardio-respiratorie(RCR).

Condiţiile patologige care impun masuri de resuscitare cardio- respiratorii:I. Boli si sindroame cardiovasculare:

Stopul cardiac, indiferent de cauzeDeteriorarea grava si simultana a circulaţiei si respiraţiei Fibrilatia ventricularaAccidente acute determinate de cauze cardiace Stările de soc

II. Boli şi sindroame respiratorii: Stopul respirator, indiferent de cauze Insuficienta respiratorie acuta, indiferent de cauze Embolie pulmonara masiva Pneumonii bacteriene acute hipertoxice Atelectazia pulmonara masiva

III. Boli neurologice: Meningite acuteEncefalite acuteHematom subdural spontanAccidente vasculare cerebrale hemoragiceAccidente ischemice

RCR se executa intr-o secvenţa precisa, fiind grupate in 3 faze si ordonate dupa literele alfabetului, corespunzătoare cuvintelor din limba engleza ce defineşte acţiunile alese de "American Heart Association":

A. (Air way=cale respiratorie): asigurarea permeabilitatii cailor aerieneB. (Breathe-respiratie): asigurarea ventilaţiei plamanilorC. (Circulation-circulatie): asigurarea circulaţiei sângelui prin metode de compresie toracicaD. D.(Drugs=medicatie): aplicarea medicatiei de pornire a cordului, de susţinere a

contractilitatii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, a tulburărilor de ritm si de conducere

E. (Electrocardiography=EKG): efectuarea EKG pentru precizarea formei de oprire cardiacaF. (Fibrilation treatment=terapia fibrilatiei ventriculare): aplicarea defibrilarii sau stimulării

electrice dupa cazG. (Gauging=evaluarea, masurarea): aprecierea stării bolnavului, precizarea cauzei

declanşatoare a OCR, stabilirea oportunitatii continuării RCR.H. (Human mentation-activitate nervoasa superioara umana): resuscitarea sistemului nervos

central.I. (Intensive care=terapie intensiva): masuri de terapie intensiva pentru consolidarea

efectului pozitiv al resuscitării bolnavului.

1

Masurile terapeutice enumerate de la A la I sunt grupate in 3 faze:I. cuprinde masuri elementare de RCR si anume: A,B,C.

II. cuprinde masurile avansate de RCR si anume: D,E,F. III. masuri de suport vital instituite in perioada postresuscitara G,H,I.

A. Asigurarea libertatii cailor aeriene

Masurile terapeutice urgente pentru asigurarea libertatii cailor aeriene sunt:1. Aşezarea bolnavului in decubit dorsal2. Extensia capului3. Curatirea digitala a cavitatii buco-faringiene4. Deschiderea gurii si ridicarea mandibulei5. Aspiraţia orofaringiana sau nasofaringiana a secreţiilor lichidelor sau conţinutului gastric refulat6. Introducerea unor dispozitive orotraheal sau nazotraheal (piesa bucodentara, pipa Gueddel, piesa

Safar)7. Introducerea unor dispozitive care asigura o buna etan sare si evita concomitent regurgitarea

gastrica(obturatorul esofagian cu cale respiratorie sau tubul gastro-esofagian cu cale aerifera)8. Intubatie orotraheala sau nazotrahealaEste de reţinut ca intubatia orotraheala sau nazotraheala este cea mai buna metoda de asigurare a libertăţii cailor aeriene si a insuflatiei pulmonare. In plus manevra permite aspiraţia.

In ceea ce priveste traheotomia opinia generala este impotriva efectuării acesteia in urgenta. Intubatia traheala nu este indispensabila, resuscitarea putandu-se executa si la bolnavii neintubati. In anumite situatii bronhoscopia se impune ca metoda speciala pentru efectuarea dezobstructiei. In revarsatele lichidiene foarte mari, decomprimarea plamanilor prin drenaj pleural constituie o masura terapeutica indispensabila.

B. Respiraţia artificiala

Se efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in plamanii bolnavului.

Ventilaţia bolnavului de către resuscitator se executa prin metoda „gura la gura" sau "gura la nas". Pentru respiraţia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula bolnavului, mentinandu-se gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica pe gura bolnavului, iar obrazul drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului, realizand etansarea caii de insuflatie.

Pentru respiraţia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma mâinii resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura bolnavului.

Respiraţia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea cardiorespiratorie putând fi efectuata de una sau doua persoane.

Dintre dispozitivele speciale, simple si uşor de manipulat pentru ventilaţia bolnavului, cel mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiţii de dotare corespunzătoare, ventilatia se executa cu diferite aparate de ventilaţie artificiala.

C. Resuscitarea circulatorie

2

Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaţiei sangelui in sistemul vascular. Reluarea circulaţiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu ajutorul manevrelor de masaj cardiac extern.

Manevrele necesare masajului cardiac extern:1. Aşezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind aplicata

peste prima.3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei

depresiuni sternale de 3-5em.4. Efectuarea a 3 insuflaţii pulmonare, urmata de 15 compresiuni toracice cu un ritm de 80

compresiuni pe minut, cand exista un singur resuscitator.5. Efectuarea unei insuflaţii pulmonare, urmata de 5 compresiuni toracice cu un ritm de 60

compresiuni/minut cand exista 2 resuscitatori.

Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obţine numai in primele l0 secunde, dupa oprirea cordului. Una din recomandările clasice pentru pornirea cordului este lovitura de pumn aplicata presternal. Manevra se bazeaza pe faptul ca exerciţiile mecanice ale cordului produc stimuli ce propaga si pot fi urmaţi de contractii eficiente in unele cazuri de asistolie sau bradicardie intensa.

Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:1. Fracturi costale2. Disfunctii ale articulaţiilor condrocostale3. Pneumotorax4. Hemotorax5. Rupturi traheale6. Aspiraţia conţinutului gastric7. Ruptura de ficat8. Embolii pulmonare9. Echimoze si rupturi ale inimii

D. MedicatiaMedicamentele necesare in timpul RCR sunt:

- adrenalina- atropina- bicarbonatul de sodiu

Medicamentele folosite dupa RCR sunt:- caţecolaminele- sărurile de calciu- antiaritmicile- soluţiile volemice

AdrenalinaEste primul medicament ce trebuie administrat in oprirea cardiorespiratorie chiar inaintea

stabilirii diagnosticului electrocardiografic. Efectele acesteia sunt datorate acţiunii alfa stimulante periferice. Efectele stimulatoare cardiace ale adrenalinei pot deveni esenţiale in momentul restabilirii

3

circulaţiei prin creşterea contractilitatii miocardice si a debitului cardiac, provocate de acest medicament. Se poate administra:

1. intracardiac2. intravenos pe cateter plasat in sistemul cav superior3. pe sonda de intubatie traheala

Calea preferenţiala de administrare este cea IV in doza de 0,5mg repetat la fiecare 5 minute. O alternativa o constituie administrarea unei doze duble dizolvata in lOml ser fiziologic pe sonda de intubatie traheala. Administrarea intracardiaca comporta unele riscuri (leziuni miocardice sau coronariene) de aceea trebuie evitata.

AtropinăEste recomandata cu prioritate in oprirea cardiaca prin asistolie, deoarece majoritatea cazurilor

de OCR care sunt resuscitabile au drept cauza o stimulare parasimpatica excesiva, se administreaza in boius 0,4-1 mg (pana la 2mg) IV sau pe sonda traheala.

Bicarbonatul de sodiuIn OCR, acidoza metabolica datorata acumularii acidului lactic in condiţiile de hipoxie celulara

produce scaderea contractilitatii miocardului si a pragului de fibrilatie ventriculara. In practica se foloseste soluţia 8,4%, l ml=l mEq. Doza=0,5ml/kg corp IV la fiecare lOminute.

Este de retinut ca bicarbonatul de sodiu singur nu are efecte asupra restabilirii activitatii cardiace, dar administrarea lui este indispensabila in timpul RCR; deoarece combate acidoza si faciliteaza acţiunea adrenalinei care este inactiva in condiţii de acidoza severa.

Catecolaminele si sărurile de calciuDaca dupa RCR persista depresiunea miocardului, se recomanda administrarea continua de: -

dopamina (2,5-10g/kgc/minut) - dobutamina sau noradrenalina (2-4g/minut).

In acelaşi scop se pot administra ioni de calciu sub forma de clorura ce calciu sau gluconat de calciu (200-400mg).

AntiaritmiceleSe administreaza de rutina dupa un episod de fibrilatie ventriculara.

Se folosesc:- xilina- amiodarona- tosylatul de bretilium- lidocaina 1% (50-100mg IV, in bolus)

doza totala 300mg in perfuzie IV 2-4 mg/minut.- propranololul lmg IV/ 70kg corp- doza totala 4mg.

In caz de bradicardie atropina (0,4-l mg IV) sau izoproterenol in bolus 20-30 mg urmat de perfuzie IV ( 2-20mg/minut din soluţia l mg/250ml.)

Soluţii volemice macromoleculareIn scopul menţinerii unui volum sangvin circulant efectiv suficient se administreaza in perfuzie

IV: - dextran 70

4

- gelatina - hidroxietilamidon.

E. ElectrocardiogramaDupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in scopul

diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.

Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor atat prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita pierderea de timp.

F. Tratamentul fibrilatiei ventriculareO data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de

refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric extern.Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita pentru

defibrilator este crescută treptat pana la 300-400Ws.Complicaţiile cardioversiei electrice sunt rare si de obicei minore, constând in aritmii diverse si

pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.La bolnavii vârstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaţia electro-

mecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate ridicata. In aprox. 4% se produc scăderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si răspunde bine la tratamentul convenţional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie supravegheaţi clinic si EKG, urmărind pe monitor ritmul cardiac, determinând presiunea arteriala si testând starea de conştienta. Bolnavii raman intr-o stare de somnolenta 30 minute, revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.

G. Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavuluiDupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea stării clinice prin

examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza o

radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza sânge pentru principalele probe de laborator necesare cazului in speţa.

H. Susţinerea activitatii nervoase superioareIn toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitării cerebrale si susţinerea activitatii

nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:1. Urmărirea presiunii arteriale medii2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru protectia

neuronala.4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizării" bolnavului care trebuie

ventilat sau are convulsii.5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizării membranelor

lizozomale.6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid in doza

de 80-160 mg/24h.

5

7. Oxigenoterapie cu menţinerea PaO2 peste 100 Torr.8. Controlul EAB9. Menţinerea Ht intre 20-35 %.10. Administrarea de Piracetam 6-l0g/zi IV, vitamine din grupul B,C.11. Normalizarea homeostaziei umorale si sangvine. Monitorizarea EKG si analiza LCR.

6