Conceptul Bobath. Aplicarea metodei în neuroreabilitare

Metoda Bobath

Numele provine de la soţii Bobath care au dezvoltat conceptul metodei.

El un reputat specialist în neuropsihiatria infantilă. Ea kinetoterapeut şi profesoară de gimnastica medicala din Germania au emigrat în SUA unde Bertha Bobath şi-a deschis un centru pentru copii cu tetrapareza spastică.

Din 1950 până 1953 au publicat o serie de articole cu fundamentarea teoretică a metodei lor.

Ideia conceptului

Încurajarea copilului cu tulburării neuromotorii ca să-şi recapete abilitatile pierdute prin anumite tehnici de kinetoterapie specială (tehnici de facilitare neuro-musculară și proprioceptivă) pentru reabilitarea abilităţilor necesare pentru dobîndirea diverselor deprinderi din activităţile cotidiene (mersul, alimentarea, comunicarea etc.)

Descoperirea revoluţionară a d.nei Bertha constă în faptul că a demonstrat că persoanele afectate de leziuni neurologice pot sa-si imbunatateasca starea si sa-si recapete, cel putin partial, abilitatile pierdute.

Conform conceptului de reabilitare care este acual şi astăzi este promovarea abordării holistice a persoanelor cu tulburări neuromotorii sustinând că organismul functioneaza ca un intreg si ca unele abilitati pot fi recuperate desi partea corespunzatoare a sistemului nervos nu mai functioneaza corect.

Conceptul Bobath constă în:

Persoanele cu afectiuni neurologice isi pot imbunatati abilitatile locomotorii.

Abordarea holistica este ideala Astfel Bertha Bobath constată că: conceptul este o noua

modalitate de a aborda problema, de a observa, de a interpreta ceea ce face pacientul pentru a stabili ce este necesar si ce este posibil sa recupereze. Şi că noi nu ii invatam anumite miscari, noi facem ca aceste miscari sa fie posibile.

Prioritățile metodei Bobath Conceptul Bobath își propune să realizeze un proces de

învățare a pacientului pentru a restabili controlul său a tonusului muscular și a funcției pierdute de mișcare. 

Acest proces de învățare se bazează pe capacitatea de învățare pe tot parcursul vieții a creierului prin reorganizare constanta a cooperării între celulele nervoase cu fiecare altele și utilizarea incompletă a celulelor nervoase ale creierului (plasticitate).

 "Rezultatul" a acestui proces de învățare dorit este facilitarea funcțiilor la nivelul celulelor nervoase din creier de activare a sinapselor existente (conexiunile dintre neuroni) sau formarea de noi conexiuni sinaptice dintre celulele nervoase.

Indicaţiile metodei BOBATH sunt utile pentru:  Pentru oameni de toate vârstele, cu tulburări

congenitale sau tulburari de circulatie cerebrale dobândite,

Întârzieri în dezvoltare, tulburări senzitivo-motorii boli neuromusculare persoanelor cu accident vascular cerebral tetrapareza spastica, Parkinson, scleroza multipla, leziuni cerebrale, probleme de echilbru, leziuni ale maduvei, etc.

Metoda poate fi aplicată de:

Medici reabilitologi Kinetoterapeuţi Terapeuţi ocupaţionali, Logopezi Asistente medicale în recuperare;  Optim în grupurile transfrontaliere

ocupaționale de cooperare

Responsabilitatea echipei de îngrijire Conceptul Bobath este un concept de 24 de ore. Deoarece

creierul este întotdeauna în învățare, oportunitățile de învățare trebuie să fie în mod constant corectate, pentru a evita procesele de învățare defecte. 

Procesul de învățare în funcție de conceptul Bobath este, prin urmare, nu numai în timpul unitati de terapie limitate în timp în loc, dar este o parte permanentă a întregei zi. 

Acest lucru presupune ca toți cei care au contact cu pacientul, în funcție de cele două principii ale conceptului Bobath (reglarea tonusului muscular și inițierea de mișcare fiziologice) sa fie orientate spre învăţarea pacientului.

Kinetoterapeutul petrece cel mai multe ore cu pacientul. Prin urmare, persoanele în vârstă și bolnavi în conceptul Bobath presupune o mare responsabilitate; aceasta este parte a terapiei. Prin urmare, este foarte important de a instrui personalul medical în conceptul Bobath.

Kinetoterapeuţii trebuie să creeze o echipă pentru fiecare pacient (terapie individuala, care nu poate fi determinată de către medicul curant). 

Cooperarea strânsă în echipa terapeutică implică pacientul însuși, terapeuti ocupationali, logopezi, alti terapeuti si rude ale pacientului. 

Facilitarea neuro-proprioceptivă

La baza conceptului Bobath stă facilitarea mişcărilor prin tehnica kinetoterapeutică FNP care constă în facilitarea mişcării de către kinetoterapeut.

Nota: kinetoterapeutul nu trebuie sa-l invete pe pacient cum sa faca o miscare ci sa o faciliteze .

Facilitarea mişcării este posibilă prin:

alungirea muschilor scurti, prin mobilizarea articulartiilor rigide, prin intarirea muschilor slabiti. În consecinţă prin tehnicile proprioceptive se obţine:1. stabilizarea partilor instabile si2. mobilizarea celor rigide. Astfel kinetoterapeutul oferă pacientului ocazia de a exersa

într-un mediu sigur.

Scopul metodei este ca: pacientul sa-si educe mintea si corpul pentru a reusi sa se miste mai

usor, implicand cat mai multe parti ale corpului, folosind toate miscarile pe care poate executa deja  si incercand sa-si imbunatateasca abilitatile locomotorii.

Daca o parte a corpului nu poate fi folosita corespunzator pentru ca este rigida sau dureroasa, kinetoterapeutul va  ajuta la gasirea unui echilibru si va incerca sa gaseasca o modalitate prin care toate partile corpului pot participa la miscare.

Scopul final al conceptului Bobath este de a oferi pacientului posibilitatea de a se integra în societate ca independent și autonom cu putință .Astfel, conceptul Bobath se aplică la un număr mare de tulburari de circulatie, cum ar fi hemipareza, paralizie cerebrala, traumatism cranian, leziuni ale coloanei vertebrale, scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica ..

Obiectivele În funcție de pacient, obiectivele de reabilitare

se pot realiza pentru a îmbunătăți orice sau toate dintre următoarele:

controlul postural, coordonarea de secvențelor de mișcare, inițierea mișcarii, alinierea corporală optimă, tonusul anormal sau slăbiciunea musculară. 

Obiectivele principale

Diagnosticarea precoce a tulburărilor de dezvoltare. Prevenirea afecțiunilor secundare și deformărilor Încurajarea întregului potențial al pacientului din

punct de vedere cognitiv perceptual și emoțional. Integrarea pacientului în societate bazată nevoi

speciale

BAZELE DE TRATAMENT Raţionament clinic şi Analiză : În scopul de a ghida procesul de reabilitare,

kinetoterapeutul efectuează o analiză a mișcării și executarea sarcinii, identificarea deficientelor fizice care limitează funcţia. Componentele deficitului de model de circulaţie sunt identificate şi măsurate în diferite activităţi sau posturi.

Controlul postural şi mişcarea orientată spre sarcină :  Pentru ca pacientul să fie în măsură să mențină o poziție

corectă, după leziuni ale nervilor, tratamentul trebuie orientat spre o sarcină, modificarea mediului și furnizarea de sprijin extern.

Informaţii senzoriale şi proprioceptivă : Rolul de informații senzoriale este critică la începutul

și în timpul mișcării. Astfel, intrarea senzorială oferită de terapeut trebuie să fie adecvată și furnizată la momentul potrivit pentru pacient de a experimenta pentru sine, de asemenea.

Facilitarea : Facilitarea are ca scop îmbunătățirea controlului

postural și mișcarii în timp ce îndeplineşte sarcina. Utilizat pentru a activa componente ale mișcării pe care pacientul nu are suficient control. 

Tonusului muscular : Pentru ca pacientul să dezvolte o mișcare normală, e nevoie

pentru a păstra tonusul muscular ca "normalizat“. Tratamentul se concentrează asupra cauzelor specifice de schimbări în tonus: controlul necorespunzător postural, hipersensibilitate a pielii, modificări ale modelelor de activare musculare si incapacitatea de încetarea activității în curs de desfășurare. De asemenea, ia în considerare diferiți factori care modifica și pot interveni asupra lor: o bază de sprijin și suport, alinierea poziției puncte cheie în raport cu gravitate, temperatura, factori psihologici,

Management general : Când există daune la sistemul nervos, mișcările sunt realizate folosind strategii de compensare. Conform conceptului Bobath, nu reduce activitățile desfășurate cu compensare, dar pentru a identifica și modifica mișcarea cât mai ușoară posibil și mai puțin dăunătoare.

Reevaluarea continuă : O parte cheie a tratamentului constă în măsurarea rezultatelor la cele trei niveluri de funcționalitate pentru a reflecta beneficiile tratamentului. Sunt folosite scale validate, studii și articole care servesc ca mijloc de probă pentru a susține îmbunătățirile în plus față de observare, experiența și informațiile care transmite pacientul de caz.

Tratamentul paraliziilor cerebrale spastice

Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul muscular, spasticitatea.

Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pereeducarea „modalităţilor de mişcare”. 

În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să sedezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să primească

cât mai multe senzaţii  posibile asupra sa.

INHIBAREA ACTIVITĂŢII TONICE REFLEXE  se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex –  inhibitoare.

 Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ,  pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut timp îndelungat într- o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o adopte singur. Ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci  poziţia capului şi a corpului în întregime este foarte importantă. 

Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal în segmentele distale (mână, picior).Posturile reflex– inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite ca„ PUNCTE CHEIE”.

În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm numai „punctul -cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.

Punctele cheie de control(Les points clefs de controle Marc GROSS C.H. Mulhouse)

Acestea sunt zone de la care se poate reduce spasticitatea si ajuta simultan la facilitarea tonusului postural precum si a reactiilor de miscare

Extensia capului(din şezând, stând, decubit ventral,)Inhibă spasticitatea: flexorilorFacilitează:  - extensia în restul corpului Flexia capului (cu flexia centurii

scapulare)Inhibă spasticitatea- extensorilorFacilitează:- controlul capului în poziţia

şezand şi în întoarcerile pe o parte

Membrul superior şi centura scapulară Rotaţia Internă a umărului şi

pronaţia antebraţului Inhibă: spasmul de extensie (la atetozici)Facilitează: flexia capului, trunchiului şi

membrelor inferioare Rotaţia Externă a umărului şi

Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului

Inhibă spasticitatea: flexorilorFacilitează: - extensia în tot restul

corpului Abducţia orizontală.Rotaţia

externă a umărului şi Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului

Inhibă spasticitatea: - flexorilor ( Pectoralis +++, Flexors coli +++)

Facilitează: extensia spontană a degetelor şi mainii extensia, abducţia şi rotaţia externă a membrelor inferioare (E+Abd+RE)

Membrul superior şi centura scapulară Ridicarea membrului superior cu Rotaţie

ExternăInhibă: spasticitatea flexorilor şi tracţiunea în jos

a hemi -trunchiului, membrului superior şi centurii scapulare

Facilitează: - extensia trunchiului,membrului inferior-

dacă membrul inferior este spastic în extensie (hemiplegici) acest punct cheie facilitează flexia

-abducţia de parteaafectată (F+Abd) a. Extensia umărului cu Rotaţie Externă în

diagonală în plan posteriorb. Adducţia umărului cu Rotaţie Internă Inhibă spasticitatea: - flexorilor acest punct cheiefuncţionează în Rotaţie externă sau Rotaţie internă

a umăruluiFacilitează: - a. Extensia spontană a degetelor şi

mainii -b. facilitează adducţia şi rotaţia şi rotaţia internă a

membrului inferior (Add+RI)

Membrul superior şi centura scapulară

Abducţia policelui cu Rotaţia externă aumărului, Supinaţiaantebraţului şi Extensia cotului

Inhibă spasticitatea: - flexorilor pumnului şi degetelor

Facilitează:- facilitează extensia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensi

Membrul inferior şi bazinul  Flexia membrelor inferioareInhibă spasticitatea:  - adductorilor, rotatorilor

interni ai şoldului şi flexorilor plantari a piciorului (infirmitatea motorie cerebrală) 

Facilitează:  - abducţia, rotaţia externă a şoldurilor (Abd+RE) şi flexia dorsală a piciorului

Rotaţia Externă aşoldurilor cu genunchiul extins

Inhibă spasticitatea: - adductorilor, rotatorilorinterni ai şoldului şi flexorilor plantari ai

piciorului (infirmitatea motorie cerebrală)Facilitează: - abducţia şoldurilor şi flexia dorsală

a picioruluiFlexia dorsală a degetelor (3 sau 4 degete

externe)Inhibă spasticitatea: - extensorilor piciorului

(triceps sural)Facilitează: - flexia dorsală a piciorului, abducţia

şi rotaţia externă a şoldului (Abd+R)

Decubit ventral Extensia capuluişi gatului cu Ridicarea

membrelor superioare deasupra capuluiInhibă spasticitatea: - flexorilorFacilitează:  - extensia membrelor inferioare Extensia capului şi gatului cu Abducţia

orizontală a membrelor superioare şi Extensia cotului

Inhibă spasticitatea:  - flexorilor- adductorilor membrelor inferioare

Facilitează:  - extensia coloanei dorsale extensia degetelor şi abducţia membrelor inferioare

Extensia capului şi gatului cu Rotaţia capuluiInhibă spasticitatea:- flexorilor- adductorilor

membrelor inferioareFacilitează:- de partea întoarcerii capului,

abducţia membrului inferior şi ridicarea membrului superior (la hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)

Decubit dorsal Flexia, Abducţia

membrelor inferioareInhibă spasticitatea: -

extensorilor membrului superior

Facilitează: - controlul membrelor superioare în plan anterior (flexia membrului superior)

În IMC cu spasticitate crescută

Şezand Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul

uşor în extensieInhibă spasticitatea:- flexorilorFacilitează: - extensia coloanei vertebrale şi

controlul capului înextensie Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul

aplecat  în faţă +Adducţia orizontală şi flexia braţelor 

Inhibă spasticitatea:Facilitează:  - stabilizarea centurii scapulare Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul

aplecat  în faţă + presiuni pe sternInhibă spasticitatea: - extensorilor gatului şi

membrelor superioare(IMC)Facilitează: - flexia capului- controlul capului

şi membrelor superioare în plan anterior- flexia întregulu icorp

Patrupedie

Patrupedie cu coatele extinse şi pumnul şi degetele în extensie

Inhibă spasticitatea: - flexorilor şiadductorilor membrului superior

Facilitează: - extensia şi abducţia membrului superior (E+Abd),

extensia pumnului şi degetelor

Cavaler servant cavaler servant (bazinul în

retroversie de partea fără încărcare)

Inhibă spasticitatea: -adductorilor şi extensorilor şolduluide partea fără încărcare – flexorii şoldului departea cu încărcare

Facilitează:  - stabilizarea bazinului

Pe genunchi, stand, mers

Pe genunchi, stand, mersInhibă spasticitatea:

extensorilorFacilitează: - Flexia membrului superior,

rotaţia internă, pronaţia- Flexia trunchiului

Singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular, după parerea autorilor, constă în REACTIVITAREA REACŢIILOR POSTURALE( mişcări de răspuns spontan din partea pacientului obţinute într- o postură reflex inhibitoare).

Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau, care persistă mai multă vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului şi membrelor, în cadrul reflexului de „pregătire pentru săritură”, după ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor superioare)

De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale corpului, provocându-le şi întărindu -le prin repetare. Acest lucru se realizează pentru fiecare postură nou achiziţionată ( postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism)

Durata unei sedinte este in functie de varsta copilului. Pentru varste mici (3-5 luni) sedinta e recomandat sa nu depaseasca 30-35 de minute, creascand treptat pe masura ce se avanseaza in terapie, respectand bineinteles disponibilitatea copilului.

Pentru maturi o şedinţă durează până la o oră.

Pacientul trebuie sa informeze specialistul cu privirile la evolutia sa de la ultima sedinta si pana in prezent si eventualele probleme intampinate. Apoi fizioterapeutul atinge corpul pacientului, cautand zone rigide sau slabite care provoca probleme in miscare.

In functie de ce a gasit, el va incerca sa miste o incheietura rigida, sa alungeasca un muschi rigid, scurt, sa scurteze un muschi prea lung si prea slab. De asemenea, specialistul poate ajuta pacientul sa capete incredere intr-un picior care pare sa nu-i sustina greutatea, il poate invata sa se concentreze pentru a-si putea folosi un picior in momentul potrivit ca sa produca exact contractia necesara mersului.

Scopul fiecarei sedinte este acela de a imbogati repertoriul de miscari al pacientului si de a-i oferi increderea necesara in propriul sau corp.

Conceptul Bobath este privit dintr-o perspectivă globală a pacientului, deoarece prejudiciul afectează nu numai postură și mișcare, dar, de asemenea, organizarea diferitelor sisteme senzoriale implicate în toate activitățile vieții de zi cu zi. Leziuni ale nervilor afectează fiecare persoană în mod diferit, și, prin urmare, fiecare tratament trebuie să fie diferit, adaptat la nevoile utilizatorului.

În acest sens, reabilitare la domiciliu înseamnă nu numai usurinta si confort pentru pacient, dar un stimulent adăugat pentru a profita de, scopul de a utiliza obiectele și activitățile de zi cu zi, și de a consilia și implicarea familiei și / sau îngrijitor.