COMPLICATII POSTOPERATORII

Evolutia postoperatorie favorabila se caracterizeaza prin reintoarcerea progresiva si previzibila la starea de sanatate.

Complicatiile se pot datora bolii initiale, interventiei, sau altei cauze in legatura cu acestea. Se mai pot clasifica in complicatii legate direct de actul operator (hemoragia, infectia, evisceratia, fistule); conditionate indirect de starea postoperatorie (boala trombo-embolica, retentia de urina, escara de decubit); si fara legatura cu actul operator, dar aparand in aceasta perioada, pun probleme deosebite de diagnostic si tratament (hepatita virala, apendicita acuta).

Prevenirea complicatiilor incepe preoperator (pregatirea preoperatorie, ameliorarea starii nutritionale), apoi intraoperator (tehnica corecta, anestezie corespunzatoare), si postoperator (trezire precoce, ingrijiri respiratorii, echilibrare hidro-electrolitica, mobilizare).

Complicatiile plagii operatorii - Hematomul. Reprezinta o colectie de sange si cheaguri, si este cea mai frecventa complicatie. Cauza este aproape intotdeauna hemostaza incompleta, mai ales la pacienti cu tulburari de coagulare, tuse intensa, hipertensiune arteriala. Clinic, se evidentiaza tumefiere, coloratie caracteristica a marginilor plagii, durere, edem local, sangele se poate exterioriza printre firele de sutura. Hematoamele mici se rezorb, dar creste riscul de infectie, iar hematoamele voluminoase necesita evacuare, hemostaza. - Hemoragia externa. Apare cel mai frecvent datorit hemostazei insuficiente n timpul actului operator; dup excluderea unei diateze hemoragice i tentativa hemostazei cu bandaj compresiv, se trece la revizia chirurgica. - Epansamentul seros (seromul). Apare mai ales dupa sectionarea de canale limfatice; intarzie cicatrizarea si constituie mediu de cultura. Trebuie evacuat, uneori prin simpla aspiratie cu acul, apoi pansament compresiv. Profilaxia se face prin ocluzia (ligatura) sistematica in zonele ganglionare (mastectomie totala, herniorafie), si drenaj aspirativ. - Infectia plagii operatorii se datoreaza dezechilibrului dintre numarul si virulenta germenilor contaminanti, si mijloacele de aparare ale gazdei. Contaminarea exogena se poate reduce prin conditia aseptica din sala de operatie. Contaminarea endogena este mai importanta (de ex. datorita deschiderii viscerelor cavitare, colectie purulenta). In evolutie plaga infectata antreneaza complicatii secundare: dehiscenta, febra, septicemia. Tratamentul consta in deschidere si vindecare per secundam, sau inchidere cu drenaj. - Dehiscenta = separarea partiala sau totala a unuia sau mai multor straturi ale plagii operatorii. Ruptura tuturor straturilor cu exteriorizarea viscerelor este evisceratia (apare la 1% din laparotomii). Evisceratia este conditionata de factori sistemici (varsta > 60 ani, obezitate, DZ, IRC, imunosupresie, cancer, corticoterapie), si factori locali (inchidere necorespunzatoare, presiune intraabdominala crescuta, cicatrizare deficitara). Clinic, evisceratia abdominala apare mai frecvent in zilele 5 8 postoperator, prin exteriorizarea unui lichid serosangvinolent prin plaga, sau evisceratie brutala completa. Pacientul descrie o senzatie de cracment dupa un efort de tuse sau varsatura. La nivel toracic se exteriorizeaza aer sau lichid pleural. Tratamentul evisceratiei complete este de urgenta: toaleta, reinchidere cu fire totale; mortalitatea este de 10 %, iar eventratia apare la 20 % din cazuri. Evisceratia blocata subtegumentara, la pacientii cu risc crescut, poate fi tratata conservator, prin contentie (corset), si tratarea ulterioara a dehiscentei ca eventratie. - Alte probleme parietale. Durerea ce persista peste 2 4 zile indica abces, granulom, sau dehiscenta (examen clinic atent), mai rar neurinom. Ascita,daca se revarsa in plaga, poate infecta plaga si prin contaminare retrograda determina peritonita generalizata.. Este necesara explorarea plagii cu inchiderea defectului parietal. Prevenirea se face prin inchiderea aponevrozei surjet (fir continuu) cel putin un strat, reducerea ascitei prin tratament.

Febra postoperatorie Febra banala, cu remisiune spontana, apare dupa orice traumatism. In primele 48 ore postoperator se datoreaza de regula atelectaziei pulmonare. Daca apare dupa o perioada initiala afebrila (aprox 2 zile), indica de regula flebita de cateter, infectia pulmonara, sau urinara. Dupa ziua 4 5 postoperator e mai probabila infectia plagii.

Complicatii peritoneale Hemoperitoneul. Hemoragia este cea mai frecventa cauza de soc in primele 24 ore postoperator. Cel mai des este consecinta unei probleme tehnice de hemostaza, mai rar unei coagulopatii. Clinic se manifesta prin tahicardie, hipotensiune arteriala, oligurie, semne de vasoconstrictie (soc hemoragic). Se creste volumul circulator, iar daca persista manifestarile hipovolemiei, este necesara reinterventia chirurgicala imediata. Complicatiile drenajului. Drenurile rigide pot determina prin decubit necroza tesuturilor limitrofe, producand hemoragie, fistula entero-cutanata. Profilaxia se refera la limitarea utilizarii numai cand e strict necesar, folosirea tuburilor moi (latex, silastic), si suprimarea lor cat mai precoce. De asemenea, bacteriile colonizeaza drenurile si traiectele lor, iar tuburile fiind corpi straini intretin infectia. Este necesara pansarea aseptica a orificiului de dren, iar tubul sa fie de preferinta in sistem inchis.

Alterarea motilitatii tubului digestiv Dilatatia gastrica, distensie masiva provocata de gaze si lichide, este rara, dar poate fi grava. Apare in special la diabetici (pareza gastrica diabetica), dupa interventii in abdomenul superior (fundoplicatura, splenectomie), dar si in cursul evolutiei bolilor grave. Stomacul voluminos trage de duoden si determina o obstructie postgastrica, impinge diafragmul in sus colaband alveolele de la baza plamanului stg, cu rotatia cordului si obstructia venei cave. Stomacul risca sa se volvuleze. Presiunea intragastrica provoaca staza venoasa la nivelul mucoasei, cu edem si hemoragie, necroza ischemica si chiar perforatie. Poate impune gastrectomia totala. Clinic, se manifesta prin distensie abdominala, sughit, stare generala agravata. Pierderile hidro-electrolitice conduc la alcaloza hipocloremica si hipokaliemica, cu aritmii cardiace consecutive. In pofida gravitatii acestei complicatii, simpla decompresiune prin sonda nazo-gastrica este eficienta. Ocluzia intestinala. Ileusul paralitic poate fi prelungit sau mai accentuat in cazul inflamatiilor intraabdominale, sau dezechilibrelor hidroelectrolitice. Ocluzia mecanica se datoreaza unei hernii interne, sau aderentelor postoperatorii, dupa o functionalitate normala a intestinului. Radiografia abdominala pe gol arata nivele hidro-aerice. Se practica aspiratie nazo-gastrica, si daca se impune, laparotomie exploratorie. Mortalitatea poate ajunge la 15 % datorita intarzierii diagnosticului, si starii postoperatorii. O forma particulara, mai frecvent intalnita la copii, este invaginatia intestinala (intussusception). Apare de regula la 1 2 saptamani postoperator, dupa interventii retroperitoneale sau pelvine; la nivel ileo-ileal sau jejuno-jejunal. Clinic se manifesta prin varsaturi, distensie si dureri abdominale. Interventia chirurgicala de urgenta reduce invaginatia.

Fecalomul postoperator apare mai ales la varstnici, datorita ileusului colic; e favorizat de opiacee, anticolinergice. Clinic se manifesta prin anorexie, constipatie sau diaree; in evolutie poate produce ocluzie mecanica cu risc de perforatie colica. Tuseul rectal este diagnostic. Tratamentul consta in indepartarea digitala a fecalomului, clisme evacuatorii.

Alte probleme digestive Afectarea postoperatorie a functiei hepatice. Postoperator, dupa anestezie generala, 1 % din pacienti prezinta dereglari ale functiei hepatice, de la icter la insuficienta hepatica grava. Se datoreaza hemolizei; hepatitei virale, hepatitei medicamentoase, ischemiei (prin soc, hipoxie, scaderea debitului cardiac), rezectiei hepatice, malnutritiei, nutritiei exclusiv parenterala; obstructiei biliare mecanice. Colecistita ac postoperatorie poate apare dupa orice interventie, mai ales pe tractul gastro-duodenal. In 2 / 3 din cazuri este nelitiazica, mai frecvent la sexul masculin; evolutia este rapida spre gangrena. Tratamentul conservator are putine sanse, fiind necesara colecistectomia. Pancreatita ac postoperatorie apare mai ales dupa chirurgia regiunii pancreatice, dar si alte interventii, dupa ERCP. Patogeneza este reprezentata de traumatism mecanic sau al vascularizatiei pancreasului; factori adjuvanti sunt corticoterapia, infectia virala. Evolutia este grava, cu deces in 40 % din cazuri.

Complicatii respiratorii Constituie cea mai frecventa cauza de morbiditate postoperatorie dupa chirurgia majora, si a doua cauza de deces la pacientii peste 60 de ani, in principal dupa operatiile toracice si abdominale superioare. Afectiunile pulmonare obstructive preexistente (bronsita, emfizem) agraveaza prognosticul. Atelectazia, cea mai frecventa complicatie respiratorie, apare la 25% din pacientii cu operatii abdominale, de regula in primele 48 de ore, provoaca peste 90% din hipertermiile acestei perioade; are evolutie benigna cu vindecare fara sechele. In patogeneza sunt incriminati factori obstructivi (secretii bronsice si cheaguri de sange determinate de sonda de intubatie), si factori neobstructivi (scaderea capacitatii vitale). In segmentul pulmonar atelectaziat (bazal) aerul este absorbit dar perfuzia sangvina nu se modifica, si apare un dezechilibru ventilatie / perfuzie, cu scaderea oxigenului in sange. Un segment atelectaziat mai mult de 72 ore se infecteaza aproape sigur. Clinic se manifesta prin febra, tahipnee, diminuarea murmurului vezicular, raluri diseminate; suprainaltarea cupolei diafragmatice. Profilaxia se face prin mobilizarea precoce, respiratia profunda, si tusea provocata. Tratamentul curativ consta in plus in dezobstructia cailor aeriene prin tapotaj, aspiratie secretiilor, bronhodilatatoare si mucolitice; in cazul obstructiei unei bronsii importante bronhoaspiratie endoscopica. Pneumonia de aspiratie este consecinta inhalarii de lichide oro-faringiene si gastrice. In mod normal nu este posibila datorita mecanismelor fiziologice antireflux, dar postoperator apare riscul (datorita depresiei medicamentoase a sistemului nervos central, amplasarii sondei nazo-gastrice, sondei de intubatie, pozitiei bolnavului, traheostomiei). Gravitatea leziunilor este data de volumul continutului gastric regurgitat, si pH-ul acestuia. Cel mai frecvent sunt afectate segmentele bazale. Clinic, in cateva ore, apar tahipnee, hipoxie, raluri, chiar cianoza, wheezing, soc si apnee. Profilaxia este utila in primul rand preoperator, evitarea anesteziei generale postprandial. Tratamentul specific consta in degajarea cailor aeriene prin aspiratie endoscopica. Infectia pulmonara apare la cateva zile postoperator. Este favorizata de : atelectazie, aspiratie, sau hipersecretii bronsice. Apararea este asigurata de reflexul de tuse, sistemul ciliar al mucoasei respiratorii, si macrofagele alveolare. Postoperator tusea nu mai este la fel de puternica, sistemul ciliar de transport este afectat de intubatia oro-traheala, iar functia macrofagelor este afectata de edemul pulmonar, aspiratie, corticoterapie. Germenii sunt de regula de origine oro-faringiana, sau infectia este nozocomiala (din aparatele de respiratie mecanica). Clinic se manifesta prin febra, tahicardie, hipersecretii, iar radiologic condensare pulmonara localizata. Prevenirea se face prin pastrarea permeabilitatii cailor respiratorii, in primul rand prin nursing respirator. Tratamentul consta in degajarea secretiilor vascoase, antibioterapie adaptata. Epansamentele pleurale si pneumotorax. Un mic revarsat pleural fara semnificatie particulara apare adesea dupa chirurgia in etajul abdominal superior, revarsatele pleurale semnificative sugereaza proces inflamator subdiafragmatic (abces subfrenic, pancreatita). Pneumotoraxul postoperator este iatrogen, dupa insertia unui cateter subclavicular, dupa deschiderea intraoperatorie a pleurei (nefrectomie, suprarenalectomie), ventilatie cu presiune pozitiva. Embolia grasoasa. Dupa un traumatism (fractura de femur, alte traumatisme), chiar numai laparotomie, apare o concentratie de macroglobule de grasime (diam 20 microni) in sange, atingand un maxim la 12 ore si revine la normal dupa cateva zile. Adesea se observa picaturi de grasime in fecale si urina. Globulele de grasime afecteaza in special plamanii (insuficienta respiratorie), creierul (confuzie mentala, redoarea cefei, chiar coma profunda), tegumentele prin coagulare intravasculara diseminata CID secundara (petesii axilare, toracice, brat superior). Diagnosticul emboliei grasoase este dificil, pe baza datelor clinice; lipaza sangvina este crescuta, scade hematocritul, trombocitopenie, si alte tulburari de coagulare. Se practica ventilatie mecanica cu presiune pozitiva, se administreaza diuretice, hidratare prudenta, eventual corticoterapie si heparinoterapie (heparina scade grasimile plasmatice). Prognosticul depinde de severitatea insuficientei repiratorii.

Complicatii cardiace Dupa chirurgia necardiaca, aceste complicatii sunt rare, dar grave. Bolile preexistente ( aritmiile, angina instabila, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala severa) maresc morbiditatea postoperatorie, si trebuiesc tratate preoperator. Factori agravanti sunt: varsta peste 70 de ani, anemia (hematocritul 30 35 % este suficient), hemoragia importanta, operatia in urgenta; bisturiul electric poate influenta pacemaker-ul. Anticoagulantele trebuie oprite cu 3 5 zile inainte de operatie. Monitorizarea intra si postoperatorie sunt esentiale. - Aritmiile apar mai ales legat de interventiile toracice, de regula intraoperator (in cursul inductiei anesteziei oxigenul sangvin scade brusc, anestezia generala deprima miocardul si favorizeaza aparitia aritmiilor ), sau in primele 3 zile postoperator (legate de hipokaliemie, hipoxemie, alcaloza, intoxicatie digitalica). Monitorizarea activitatii cardiace (EKS), si presiunii arteriale, in timpul interventiei, permite tratarea precoce a aritmiilor sau altor tulburari. Majoritatea aritmiilor (supraventriculare) sunt asimptomatice, uneori pacientul prezinta dureri toracice, palpitatii, dispnee; cele ventriculare afecteaza functia cardiaca si pot provoca fibrilatie ventriculara letala. Infarctul miocardic acut IMA apare pana la 1 % din cazuri, mai des la varstnici, si la cei operati pentru alte manifestari ale aterosclerozei. Pregatirea preoperatorie este esentiala. Pacientii cu angor necesita evaluare, eventual by pass coronarian preoperator. Cei cu IMA sub 3 luni au risc de recidiva postoperatorie 25 % cu mortalitate practic 100 %, intre 3 6 luni recidiva 10 % si mortalitate 50 %, iar peste 6 luni recidiva 5 % si se considera moment operator acceptabil. De regula IMA apare la scurt interval postoperator, favorizat de hipotensiune, soc, hipoxie severa. Jumatate din cazuri sunt asimptomatice clinic, celelalte prezinta hipotensiune, si aritmii (ce produc mai frecvent decesul). Diagnosticul se pune prin EKG, cresterea creatinfosfokinazei, mai ales fractiunea CPK-MB. Tratamentul se face in ICU, cuprinde monitorizare continua, oxigenoterapie, reechilibrare hidro-electrolitica, anticoagulante; in insuficienta cardiaca secundara se administreaza digitalina. Insuficienta cardiaca postoperatorie IC. IC stg si edemul pulmonar apar la 4 % din pacientii peste 40 ani. Cel mai frecvent se datoreaza supraincarcarii lichidiene, apoi IMA, si aritmiilor postoperatorii. Se manifesta prin dispnee progresiva, hipoxemie cu bioxidul de carbon normal. Radiologic se remarca congestie pulmonara difuza. Se face restrictie hidrica, se administreaza diuretice, digitalizare rapida.

Complicatii vasculare - Boala trombo-embolica (tromboza venoasa profunda) reprezinta o coagulare intravasculara la distanta de locul interventiei. Afecteaza de regula venele profunde de la nivelul gambei. Este conditionata de triada (Virchow): leziune endoteliala, staza sangvina, si hipercoagulabilitatea; apare la 0.4 % din bolnavii operati.

Clinic se manifesta prin tahicardie, febra, dureri la nivelul membrului inferior, edem, indurarea musculaturii. Diagnosticul este documentat in principal prin ex echografic Doppler. In primele 2 saptamani trombul se poate mobiliza cu embolie pulmonara (cu risc vital), sau chiar trece in circulatia sistemica, cu embolie cerebrala (de asemenea avand risc vital).

Profilaxia incepe cu echilibrarea preoperatorie, intraoperator (chirurgie si anestezie putin socante, ciorapi elastici), iar postoperator mobilizare activa, antiagregante plachetare sau anticoagulante. Curativ se recomanda de regula anticoagulante injectabile, si ulterior pe cale orala. - Escara de decubit. La bolnavii imobilizati la pat exista riscul aparitiei leziunilor datorita presiunii cu ischemia tegumentului si partilor moi, mai frecvent la calcai, regiunea sacrata. Initial apare edem (gr I), apoi flictena (gr II), ulceratie pana la fascie (gr III),respectiv pana la os (gr IV). Se poate fi infecta si osul (osteomielita), sau se poate generaliza infectia (septicemie). Tratamentul profilactic este esential, nursingul initial constand in mobilizare activa sau pasiva, toaleta corespunzatoare, eventual saltea antidecubit. In stadiul II este necesara si curatarea locala, iar din stadiul III debridare chirurgicala, antibioterapie, grefa de piele.

Complicatii urinare - Retentia de urina. Apare mai frecvent dupa chirurgia pelvina sau perineala, rahianestezie. Cand continutul vezicii urinare depaseste 500 ml (capacitatea normala), vezica nu se mai contracta si nu se mai goleste (doar prin prea plin). In operatiile de durata (peste 4 5 ore) sau in cazul administrarii importante de lichide, se plaseaza sonda urinara. La trezire pacientul este stimulat sa urineze. In cazul retentiei de urina se practica sondaj, de regula unic. Oliguria si insuficienta renala ac IRA postoperatorie. Oliguria inseamna diureza minutata sub 25 ml / ora la adult (sub 600 ml / 24 ore). Etiologia este explicata de scaderea filtrarii glomerulare, prin hipovolemie sau sepsa. Tratamentul consta in rehidratare respectiv rezolvarea focarului septic.

IRA postoperatorie apare mai ales la pacienti peste 60 ani, cu afectiuni renale preexistente, episod hipovolemic de peste 30 min, sepsa, sau medicatie nefrotoxica. Hipovolemia determina scadera irigatiei sangvine in corticala renala, apoi apare necroza tubulara acuta.

Pentru a diferentia oliguria ce se datoreaza hipovolemiei, de necroza tubulara, se determina: osmolaritatea urinara (peste 800 mosm / l = functie renala integra), concentratia urinara de sodiu, debitul urinar (daca e suficienta reumplerea vasculara, monitorizarea tensiunii arteriale si debitului urinar). Mentinerea debitului urinar cu ajutorul dopaminei si furosemidului accelereaza vindecarea.

Complicatii cerebrale Accidentul vascular cerebral AVC. Mecanismele de reglare ale circulatiei cerebrale asigura un debit sanguin suficient, in pofida variatiilor presiunii arteriale medii, pana la 55 mm Hg. Hipotensiunea arteriala brutala este insa greu tolerata, iar ischemia totala determina in 2 3 min leziuni ireversibile. Interventii cu risc crescut sunt endarterectomia carotidiana, operatiile pe cord deschis cu circulatie extracorporeala. Aspirina, ca antiagregant plachetar, previne tromboza postoperatorie imediata. Convulsiile recunosc drept cauze epilepsia, sau dezechilibre metabolice (mai frecvent in boala Crohn, si rectocolita ulcerohemoragica).

Complicatii psihiatrice Perturbarile emotionale acute sunt exteriorizarea unor afectiuni preexistente.Anxietatea si frica sunt normale in legatura cu operatia; factori incriminanti sunt durerea, incertitudinea, frica de imaginea corpului, dependenta. Posibilitatea de a face fata acestor agresiuni depinde de forta psihica a pacientului. Psihoza postoperatorie apare la 0.5 % din pacientii operati toracic, si abdominal. Factori de risc sunt: varsta inaintata, afectiunea cronica, medicatia (barbiturice, atropina, corticosteroizii). Perturbari psihice latente pot motiva interventia. Clinic: de regula in ziua 3 postoperator apar confuzia mentala, frica, tulburari de perceptie in timp si spatiu, psihoza maniaco-depresiva. Diagnosticul presupune mai intai eliminarea tulburarilor metabolice sau septice, apoi dialog, si consult psihiatric. -Sindromul de terapie intensiva apare in ICU datorita starii de veghe permanenta cauzata de: suferinta, frica, insomnia, activitate continua (lumina, zgomot, dispozitivele de monitorizare). Se produc dereglari ale facultatilor cognitive, pana la delir (tulburari de perceptive vizuala, auditiva, tactila; confuzie mentala). Tratamentul consta in izolare, liniste, externare din ICU. - Delirium tremens DT survine la alcoolicii ce se opresc brusc. Acestia au capacitate mare de metabolizare a alcoolului pentru obtinerea energiei, in detrimentul glucidelor si acizilor grasi. Readaptarea la un metabolism fara etanol necesita o perioada de aprox 2 saptamani, interval cu risc de aparitie a DT. Manifestarile debuteaza prin prodrom (anxietate, tremor, tulburari de personalitate), apoi paroxism (agitatie, hipertermie, transpiratii profuze, deshidratare, chiar crize convulsive, cu epuizare); evolutia poate fi grava, cu deces pana la 25 % din cazuri. Tratamentul se face prin anticipare, si administrarea de alcool in cantitati mici; sau fara alcool tranchilizante, vitamina B12, barbiturice, haloperidol, corectarea tulburarilor hidro-electrolitice.

Complicatiile terapiei iv si monitorizarii hemodinamice (iatrogene) Embolia gazoasa apare in cursul insertiei unui cateter iv, aerul se localizeaza in atriul drept si impiedica umplerea corecta a cavitatii dr. Clinic apare hipotensiune arteriala, distensie jugulara, tahicardie. Profilaxia se face prin asezarea bolnavului in pozitia Trendelenburg la caterizarea iv. Curativ se incearca aspirarea aerului cu seringa, pozitionarea bolnavului in decubit lateral stg cu capul mai jos in vederea deblocarii aerului din atriul dr. Corpii straini. Pentru scoaterea unui cateter de plastic dintr-o vena, trebuie tras impreuna cu acul in acelasi timp, in caz contrar varful acului poate sectiona cateterul. Daca s-a produs accidental, vena superficiala va fi descoperita chirurgical si extras corpul strain. Daca s-a embolizat un vas major sau cordul, se incearca extragerea cu un fir lung cu cosulet, sub control radiologic. Flebita superficiala. Dupa 3 zile postoperator, flebita este cauza frecventa de febra. In afara de durata mentinerii cateterului iv mai este important si tipul de solutie utilizata; solutiile hipertone se utilizeaza la debit venos suficient (cateter venos central: vena subclaviculara, jugulara, cava). Venele membrului inf sunt mai predispuse, si se utilizeaza numai cand cele ale membrului sup sunt indisponibile. Flebita se manifesta prin rubor, induratie, edem; la aparitia semnelor inflamatiei suprimarea cateterului este suficienta. In caz contrar, evolutia poate fi spre flebita supurata (datorita unui trombus infectat in jurul unui cateter intraluminal). Apare puroi exteriorizat prin locul punctiei venoase, febra inalta, hemocultura pozitiva. In acest caz este necesara excizia venei pana la prima colaterala permeabila, cu lasarea plagii deschise. Infectii. Solutia de glucoza hipertona, sau aminoacizii constituie mediu de cultura pentru bacterii si fungi. Profilaxia infectiei se refera la verificarea sterilitatii solutiilor si perfuzoarelor.