1

VOLUMUL II

1. OSTEOLOGIE 2. MUŞCHI 3. ARTICULAŢII 4. REGIUNI TOPOGRAFICE 5. ANALIZATORI 6. VASE

CRANIUL (cranium)

Scheletul capului sau craniul este alcătuit din 2 părţi delimitate imperfect, neurocraniul şi viscerocraniul.

2

Craniul – vedere anterioară (după Netter) 1. Sutura coronală; 2. Osul parietal; 3. Aripile mici ale osului sfenoid; 4. Aripile mari ale osului sfenoid; 5. Osul temporal; 6. Lama orbitală a etmoidului; 7. Lama perpendiculara a etmoidului; 8. Conca nazală mijlocie (cornetul mijlociu) a etmoidului; 9. Conca nazală inferioară; 10. Vomer; 11. Ramura mandibulei; 12. Corpul mandibulei; 13. Gaura mentala; 14. Tuberculul mental; 15. Protuberanţa mentală; 16. Spina nazală anterioară; 17.Procesul alveolar al maxilei; 18. Procesul frontal al maxilei; 19. Gaura infraorbitală;

20. Faţa orbitală a maxilei; 21. Procesul zigomatic al maxilei; 22. Gaura zigomatico-facială; 23. Procesul temporal; 24. Faţa orbitală a osului zigomatic; 25. Procesul frontal al osului zigomatic; 26. Osul lacrimal; 27. Osul nazal; 28. Faţa orbitală a osului frontal; 29. Gaura supraorbitală; 30. Glabela; 31. Osul frontal.

17

16

31

30

29

28

27

526

9

10

3

4

6

7

8

11

12

13

14

15

25

24

23

22

21

20

19

18

1

2

3

Craniul – vedere laterală (după Netter)

1. Fosa temporală; 2. Linia temporală superioară; 3. Linia temporală inferioară; 4. Porţiunea scuamoasă a osului temporal; 5. Procesul zigomatic al osului temporal; 6. Tuberculul articular al osului zigomatic; 7. Şanţul arterei temporale; 8. Meatul acustic extern; 9. Procesul mastoidian; 10. Sutura lambdoidă; 11. Osul occipital; 12. Protuberanţa occipitală externă; 13.Procesul condilar al mandibulei; 14. Incizura mandibulară; 15. Procesul coronoid al mandibulei; 16. Ramura mandibulei; 17. Linia oblică a mandibulei; 18. Corpul mandibulei; 19. Gaura mandibulei; 20. Arcul zigomatic; 21. Procesul temporal al osului zigomatic; 22. Gaura zigomatico-facială; 23. Procesul alveolar al maxilei; 24. Spina nazală anterioară; 25. Gaura infraorbitală; 26. Procesul frontal al maxilei; 27. Osul nazal; 28. Fosa sacului lacrimal; 29. Osul lacrimal; 30. Lama orbitală a osului etmoid; 31. Glabela; 32. Incizura supraorbitala a osului frontal; 33. Osul frontal; 34. Aripile mari ale osului sfenoid; 35. Osul sfenoid; 36. Sutura coronală.

23 8

33 34 30

35

32

31

29

1

36 2

3 4

7

24

9

22

21

20

19

18

17

16

11

15

12

13

14

28

27

26

25

5

6

10

4

Craniul – vedere laterală (după Netter)

1. Aripile mari ale osului sfenoid; 2. Creasta temporală a osului frontal; 3. Lama laterală a procesului pterigoidian; 4. Cârligul pterigoidian; 5. Meatul acustic extern; 6. Fosa mandibulară; 7. Tuberculul articular al osului temporal; 8. Procesul stiloidian; 9. Gaura ovală; 10. Fosa pterigopalatină; 11. Gaura sfeno-palatină; 12. Tuberozitatea maxilei; 13. Orificiile alveolare; 14. Faţa infratemporală a maxilei; 15. Fisura orbitală inferioară; 16. Fisura pterigomaxilară; 17. Fosa infratemporală.

Neurocraniul (neurocranium) situat posterosuperior conţine şi prote-jează encefalul.

Viscerocraniul (viscerocranium, craniul facial) situat anteroinferior for-mează scheletul feţei în care sunt adăpostite unele organe de simţ şi seg-mentele iniţiale ale aparatului respirator şi digestiv.

Craniul are formă de ovoid cu extremitatea mai mare orientată pos-terior. După SERGI, privit de sus poate avea formă de elipsă, pentagon sau ovoid.

La nou născut, sugar şi copilul mic neurocraniul este mai mare decât viscerocraniul având suturi largi şi fontanele bine vizibile. Calota este subţi-re, iar fontanelele se închid în al doilea an de viaţă. La 3-4 ani craniul evolu-ează rapid către aspectul craniului de adult.

17

16

15

13 59

6

8 7

14

10

1

2

3

4

12

11

5

Craniul – vedere medială (după Netter)

1. Şanţul arterei meningee mijlocii; 2. Osul parietal; 3. Partea scuamoasă a osului temporal; 4. Partea pietroasă sau stânca temporalului; 5. Meatul acustic intern; 6. Şanţul sinusului pietros superior; 7. Orificiul extern al apeductului vestibular; 8. Şanţul sinusului sigmoidian; 9. Sutura lambdoidă; 10. Osul occipital; 11. Şanţul sinusului transversal; 12. Protuberanţa occipitală externă; 13. Gaura jugulară; 14. Şanţul sinisului pietros inferior; 15. Canalul hipoglosului; 16. Gaura mare; 17. Condilul occipital; 18. Porţiunea bazilară a osului occipital; 19. Osul palatin; 20.Vomerul; 21. Procesele alveolare ale maxilei; 22. Procesul palatin al maxilei; 23. Canalele incisive; 24. Faţa nazală a maxilei; 25. Spina nazală anterioară; 26. Conca nazală inferioară; 27. Osul nazal; 28. Lama perpendiculară a osului etmoid; 29. Lama orizontală; 30. Crista gali; 31. Sinusul frontal; 32. Osul frontal; 33. Procesul pterigoidian; 34. Corpul osului sfenoid; 35. Sinusul sfenoidian; 36. Şaua turcească; 37. Canalul optic; 38.Procesele clinoidiene anterioare; 39. Aripile mici ale osului sfenoid; 40. Aripile mari ale osului sfenoid; 41. Sutura coronală.

38 6

37

8

34

33

932

31

10

11 30

12

13

25 16

19 24

17

23

20

18

22 21

2 3 4

40 39 41

51

7

14 26

15

36

35

29

28

27

6

Craniul – vedere medială (după Netter) 1. Orificiul sinusului sfenoidal; 2. Gaura sfeno-palatină; 3. Osul sfenoid; 4. Lama medială a procesului pterigoidian; 5. Lama laterală a procesului pterigoidian; 6. Cârlingul pterigoidian; 7. Lama perpendiculară a osului palatin; 8. Lama orizontală a osului palatin; 9. Procesele alveolare ale maxilei; 10. Procesul palatin al maxilei; 11. Faţa nazală a maxilei; 12. Conca nazală inferioară; 13. Osul lacrimal; 14. Conca nazală medială; 15. Conca nazală superioară; 16. Lama cribrosa; 17. Osul nazal.

Înălţimea capului reprezintă la naştere 1/4 din lungimea totală a cor-pului, iar la adult doar 1/8 din lungimea corpului.

Variaţiile în lungime şi înălţime se datorează cel mai adesea cranioste-nozelor (închidere prematură a uneia sau a mai multor suturi craniene cu repercursiuni asupra dezvoltării SNC). Sinostozarea precoce a suturii sagitale realizează dolicocefalia (craniu mai lung). Sinostozarea precoce bilaterală a suturii coronare realizează brahicefalia (craniu mai scurt).

Sinostozarea precoce unilaterală a suturii coronare realizează plagioce-falia (craniu mai mic în înălţime), iar sinostozarea precoce a tuturor suturilor realizează turicefalia (craniu mai înalt).

12

11

10

18

17

16

15

14

13

1

2

79

8

3

4

5

6

7

Îngroşarea în ansamblu a calotei craniene (hiperostoză) apare în acro-megalie.

Osteomul (ţesut osos de neoformaţie) se întâlneşte sub formă spon-gioasă (mai frecvent la nivelul bolţii) sau compactă (mai frecvent la nivelul bazei craniului).

Fracturile craniene sunt situate la nivelul bolţii, bazei sau interesând ambele compartimente. Fracturile craniene denivelate apar cel mai adesea la nivelul bolţii craniene, în timp ce fracturile de bază de craniu sunt de obicei complexe, reprezintă 60 % din fracturile craniene şi interesează de obicei un singur etaj.

NEUROCRANIUL

Neurocraniul sau craniul cerebral adăposteşte creierul constituind por-ţiunea posterosuperioară a craniului.

Este format din calvaria (bolta craniului, calotă craniană, cu o confi-guraţie convexă) şi baza craniului (basis cranii, cu un aspect etajat, cu nu-meroase canale şi orificii de pasaj) despărţite printr-un plan convenţional ce trece prin glabelă (o formaţiune situată în regiunea frontală a neurocraniului), deasupra marginilor superioare ale orbitei, şi prin protuberanţa occipitală externă situată posterior. Deasupra acestui plan se găseşte bolta craniană, iar dedesubt baza craniului.

Atât bolta craniană cât şi baza craniană prezintă o suprafaţă externă şi una internă.

Neurocraniul este alcătuit din 8 oase, din care 4 sunt neperechi şi me-diane şi 4 sunt perechi şi laterale.

Cele 4 oase neperechi sunt (enumerate dinspre anterior spre posterior): frontalul, etmoidul, sfenoidul şi occipitalul.

Cele 4 oase perechi sunt: parietalele (drept şi stâng) şi oasele temporale (drept şi stâng).

8

Frontalul (os frontale)

Este un os median şi nepereche, pneumatic, situat în partea anterioară a craniului. Are formă lăţită, neregulată şi este format dintr-o porţiune verticală şi una orizontală.

Orientare:

1. anterior faţa convexă a porţiunii verticale 2. inferior porţiunea ce prezintă o scobitură.

Calvaria – vedere externă (după Netter) 1. Osul frontal; 2. Sutura coronală; 3. Bregma; 4. Osul parietal; 5. Sutura sagitală; 6. Gaura parietală; 7. Lambda; 8. Sutura lambdoidă; 9. Osul occipital.

1

2

3

4

5

6

7

8

8

9

Porţiunea verticală (squama frontalis, scuama) se mai numeşte şi solzul frontalului (sau porţiunea solzoasă) şi formează porţiunea anterioară a calvariei. Prezintă o faţă exocraniană, o faţă endocraniană şi o margine. Contribuie la alcătuirea calotei craniene (bolta craniană).

Faţa exocraniană (facies externa, faţa externă) prezintă: 1. eminenţele frontale (eminentia frontalis, tuberozităţile

frontale) două proeminenţe situate de o parte şi de cealaltă a liniei mediane;

2. arcurile supraciliare (arcus supraciliaris; arcadele sprâncenoase) dezvoltate în raport cu cea a sinusurilor frontale. Între cele două arcuri se află de multe ori sutura metopică (sutura metopica), sutură interfrontală pe linia mediană între cele 2 oase de membrană ce alcătuiesc frontalul, observabile la noul născut şi care se contopesc în primii 2 ani de viaţă);

3. glabela (glabella), o suprafaţă netedă situată între arcurile supraciliare;

4. marginea supraorbitală (margo supraorbitalis), limita inferioară a porţiunii solzoase, se continuă lateral cu procesul zigomatic (processus zygomaticus) ce se continuă cu procesul frontal al zigomaticului cu care formează sutura frontozigomatică (sutura frontozygomatica), iar spre medial prezintă procesul orbital intern ce se articulează cu procesul frontal al maxilei şi marginea superioară a osului lacrimal cu care formează sutura frontolacrimală (sutura frontolacrimalis). Marginea supraorbitară este străbătută de gaura supraorbitală şi scobitura frontală.

Faţa endocraniană (facies interna; faţa internă) prezintă: 1. gaura oarbă (foramen cecum), situată pe linia mediană în care

pătrunde o prelungire a durei mater; 2. creasta frontalului (crista frontalis) ce pleacă în sus de la gaura

oarbă; 3. şanţul sinusului sagital superior (sulcus sinus sagitalis superioris)

ce continuă creasta frontalului; 4. şanţuri arteriale (sulci arteriosi), străbătute de ramuri din artera

meningee anterioară situate de o parte şi de cealaltă a liniei mediane.

10

Marginea solzului (margo parietalis; marginea parietală) se articulea-

ză cu oasele parietale formând sutura coronală. Porţiunea orizontală ia parte la formarea etajului anterior a bazei

craniului. Acestei porţiuni i se descriu 3 zone: o zonă nazală mediană şi două zone laterale orbitale.

Zona nazală este situată între porţiunile orbitale, anterior de scobitura etmoidală.

Prezintă spina nazală care se articulează cu cele două oase nazale (anterior) şi cu lama perpendiculară a etmoidului (posterior).

Zonele orbitale (dreaptă şi stângă) iau parte prin feţele lor inferioare la formarea bolţilor orbitelor. Porţiunile orbitale prezintă 2 lame osoase separate de o scobitură. Lamele osoase prezintă:

1. o faţă inferioară (facies orbitalis). În partea cea mai laterală a aces-tor zone, pe faţa lor inferioară există câte o mică depresiune numită fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis) care adăposteşte glanda lacrimală, în timp ce în porţiunea lor medială se găseşte foseta trohleară (fovea trochlearis);

2. o faţă superioară, cerebrală, convexă şi neregulată ce prezintă eminenţe mamilare şi impresiuni digitiforme;

3. o margine anterioară ce se confundă cu marginea supraorbitală;

4. o margine posterioară (margo sphenoidales) ce se articulează cu aripa mică a sfenoidului;

5. o margine medială ce corespunde scobiturii etmoidale. Cele 2 lame orbitale sunt separate prin incizura (scobitura) etmoidală

(incisura ethmoidales) în care se aşează lama orizontală a osului etmoid. Incizura etmoidală are forma literei U cu ramurile îndreptate posterior. Ramurile laterale ale scobiturii etmoidale conţin semicelule completate de semicelulele etmoidului. Printre aceste celule se găsesc 2 orificii ce realizează comunicarea între neurocraniu şi orbită; gaura etmoidală anterioară (foramen ethmoidales anterius) şi gaura etmoidală posterioară (foramen ethmoidales posterius).

Frontalul adăposteşte în interiorul său două cavităţi pneumatice, neregulate numite sinusuri frontale (sinus frontalis), despărţite printr-un sept. Sinusurile sunt tapetate cu o mucoasă care comunică cu mucoasa cavităţilor nazale prin orificiul sinusului frontal (apertura sinus frontalis) de la care porneşte canalul frontonazal ce se deschide printr-un

11

infundibul în meatul nazal mijlociu.

Inserţii musculare

• muşchiul ridicător al sprâncenei, pe glabelă superior şi pe arcul sprâncenos

• muşchiul orbicular al pleoapei, pe glabelă inferior şi pe arcul sprâncenos

• tendonul muşchiului oblic superior al ochiului, se reflectă în foseta trohleară

• stefanion, punctul unde linia temporală superioară întâlneşte sutura coronară

• scobitura supraorbitală poate fi palpată • deasupra arcurilor orbitale de palpează arcurile supraciliare • bosele frontale apar ca două proeminenţe rotunjite

Etmoidul (os ethmoidale)

Este un os median şi nepereche, pneumatic, situat în scobitura etmoidală a frontalului. Contribuie la formarea porţiunii anteromediane a bazei craniului, a cavităţilor nazale precum şi a orbitelor.

Orientare:

1. în sus lama verticală mică a osului

2. înainte marginea groasă şi scurtă a acestei lame Are o formă de balanţă şi prezintă: o lamă verticală

(perpendiculară), o lamă orizontală (lama ciuruită; lamina cribrosa), precum şi două mase laterale.

Lama verticală este mediană şi foarte subţire şi este formată: • dintr-o porţiune situată deasupra lamei orizontale numită crista

galli (de formă triunghiulară pe care se inseră coasa creierului) şi

• dintr-o porţiune situată dedesubtul ei care ia parte la formarea septului nazal numită lama perpendiculară (lamina perpendicularis). Lama perpendiculară prezintă:

12

1. două feţe laterale cu şanţuri şi canale străbătute de filete ale nervilor olfactivi;

2. o margine superioară ce aderă la lama cribroasă; 3. o margine anterioară în raport cu spina nazală a frontalului şi cu

oasele nazale; 4. o margine anteroinferioară în raport cu porţiunea cartilaginoasă a

septului nazal; 5. o margine posterioară ce se articulează cu creasta sfenoidală; 6. o margine posteroinferioară care împreună cu vomerul formează

porţiunea osoasă a septului nasal. Lama orizontală (lamina cribrosa; lama cribroasă) este dispusă

orizontal în scobitura etmoidală a frontalului. Separă cutia craniană de fosele nazale. Constituie tavanul cavităţii nazale. Posterior se articulează cu corpul sfenoidului. Lama orizontală se mai numeşte şi lama ciuruită deoarece este străbătută de filetele nervului olfactiv. Prezintă:

• o faţă superioară (endocraniană) împărţită de crista galli în 2 şanţuri olfactive cu traiect anteroposterior, în raport superior cu bulbii olfactivi şi girusurile drepte. Faţa superioară prezintă:

1. fanta etmoidală situată anterior de o parte şi cealaltă a cristei galli;

2. gaura etmoidală situată lateral de fantă străbătută de nervul şi artera etmoidală anterioară precum şi de venele etmoidale;

3. găurile cribroase (foramina cribrosa) în număr de 20-30 străbătute de filetele nervilor olfactivi.

Masele laterale sau labirintele etmoidale (labyrinthus

ethmoidalis) atârnă de marginile lamei orizontale. Au formă cubică şi conţin o serie de cavităţi pline cu aer (celule etmoidale anterioare, mijlocii şi posterioare). Fiecare labirint prezintă 6 feţe.

Faţa superioară prezintă semicelule completate de semicelulele frontalului.

Tot la acest nivel se găsesc şi şanţurile etmoidale anterioare şi posterioare care împreună cu şanţurile similare de la nivelul frontalului formează canalul etmoidal anterior (străbătut de nervul şi artera etmoidală anterioară respectiv venele etmoidale) şi canalul etmoidal posterior (străbătut de nervul şi artera etmoidală posterioară respectiv venele etmoidale).

13

Faţa inferioară este alcătuită de cornetul mijlociu. Cornetul nazal mijlociu este o lamă osoasă subţire cu suprafaţă aspră, uşor răsucită. Sub el se găseşte meatul nazal mijlociu în care se deschid celulele etmoidale anterioare şi mijlocii, sinusul frontal şi sinusul maxilar.

Faţa anterioară prezintă semicelule completate cu cele ale osului lacrimal şi procesului frontal al maxilei.

Faţa posterioară prezintă semicelule completate de semicelule de la nivelul corpului sfenoidului şi procesului orbital al palatinului.

Faţa medială formează peretele lateral al cavităţii nazale. De pe această faţă se desprind două lamele osoase paralele între ele, dispuse orizontal şi răsucite în formă de cornet de hârtie numite conca nazală superioară (concha nasalis superior; cornetul nazal superior) şi conca nazală mijlocie (concha nasalis media; cornetul nazal mijlociu). Cornetele delimitează cu faţa medială a labirintului meatul nazal superior respectiv meatul nazal mijlociu. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare şi sinusurile sfenoidale. În meatul mijlociu se deschid celulele etmoidale mijlocii şi anterioare, sinusul frontal şi sinusul maxilar. Meatul mijlociu conţine 4 formaţiuni importante:

1. procesul uncinat (processus uncinatus), lamă subţire şi oblică desprinsă de pe faţa medială ce străbate meatul mijlociu în jos şi înapoi pentru a ajunge la cornetul inferior;

2. bula etmoidală (bulla ethmoidalis), o proeminenţă rotunjită determinată de celulele etmoidale mijlocii, situată înapoia procesului uncinat;

3. hiatul semilunar (hiatus semilunaris), o despicătură situată între procesul uncinat şi bula etmoidală, hiat în care se deschide orificiul sinusului maxilar;

3. infundibulul etmoidal (infundibulum ethmoidale), porţiunea cea mai anterioară şi superioară a meatului mijlociu în care se deschid canalul sinusului frontal şi celulele etmoidale anterioare.

Faţa laterală sau lama orbitală (lamina orbitalis), lamă patrulateră netedă şi subţire participă la formarea peretelui medial al orbitei.

Conformaţie interioară. Etmoidul este format din lame de os compact. Labirintul etmoidal conţine însă celule de aer ce realizează în totalitate sinusul etmoidal (sinus ethmoidales). Celulele etmoidale

14

(căptuşite de o mucoasă ce se poate inflama dând etmoidita) se grupează în anterioare (sinusurile infundibulare), mijlocii (sinusurile bulare) şi posterioare. Celulele anterioare şi mijlocii se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare în meatul superior al cavităţii nazale.

Sfenoidul (os sphenoidale)

Este un os median şi nepereche, parţial pneumatizat, situat pe linia mediană a bazei craniului, anterior de oasele temporale şi de porţiunea bazilară a occipitalului.

Orientare:

1. superior faţa netedă a aripilor mici 2. anterior marginea dinţată a aripilor mici

A fost comparat cu o viespe în zbor şi prezintă un corp şi 3 perechi de prelungiri: aripile mici, aripile mari şi procesele pterigoidiene.

Corpul (corpus) are formă cubică găzduind în interiorul său sinusul sfenoidal. Prezintă 6 feţe.

Pe faţa sa superioară (faţa cerebrală) se găsesc: 1. fosa hipofizară (fosa hyphophysalis) ce adăposteşte glanda

hipofiză. Anterior de această fosă se găseşte şanţul chiasmatic (sulcus chiasmatis) ce conţine chiasma optică;

2. tuberculul şeii (tuberculum sellae) situat anterior de fosa hipofizară;

3. lama patrulateră (dorsum sellae) ce mărgineşte posterior fosa hipofizară. Unghiurile superioare ale lamei patrulatere prezintă

4. procesele clinoidiene posterioare (processus clinoideus posterior) pe care se inseră cortul cerebelului. Fosa hipofizară, tuberculul şeii, lama patrulateră şi procesele clinoidiene posterioare alcătuiesc împreună şeaua turcească (sella turcica).

5. jugumul sfenoidal (jugum sphenoidale) este o suprafaţă netedă, patrulateră, situată între aripile mici ale sfenoidului, ce vine în contact cu girusul drept şi tracturile olfactive.

Faţa anterioară a corpului se articulează cu lama orizontală a etmoidului şi ia parte la formarea foselor nazale. Prezintă creasta sfenoidală (crista sphenoidalis) ce se articulează cu lama perpendiculară a etmoidului. Faţa anterioară participă la formarea peretelui superior al

15

cavităţii nazale. De pe feţele laterale se desprind anterosuperior aripile mici, iar post-

eroinferior aripile mari ale sfenoidului. Deasupra rădăcinii fiecărei aripi mari se află un şanţ în forma literei S numit şanţ carotic (sulcus caroticus), străbătut de o serie de elemente vasculonervoase (vezi repere vasculare şi nervoase).

De pe faţa inferioară a corpului se desprind procesele pterigoidiene. La nivelul acestei feţe întâlnim:

1. rostrul sfenoidal (rostrum sphenoidale), o proeminenţă osoasă pe linia mediană;

2. sutura sfenovomerală (sutura sphenovomeralis) situată între vomer şi sfenoid;

3. cornetele sfenoidale (concha sphenoidalis) situate în zona anterioară a acestei feţe.

Faţa posterioară formează clivusul împreună cu porţiunea bazilară a occipitalului, un şanţ ce adăposteşte bulbul şi puntea.

Aripile mici (ala minor) sunt lame triunghiulare simetrice, aşezate în plan orizontal. Prezintă 2 feţe şi 2 margini.

Faţa superioară (endocraniană) vine în raport cu lobul frontal. Faţa inferioară (orbitală) formează peretele superior al orbitei şi

alcătuieşte împreună cu aripile mari fisura orbitală superioară ce face legătura între endocraniu şi cavitatea orbitală.

Marginea anterioară, dinţată se articulează cu osul frontal. Marginea posterioară prezintă o bază situată medial străbătută de

canalul optic prin care trec nervul optic şi artera oftalmică. Capătul medial al acestei margini formează procesul clinoidian anterior (processus clinoideus anterior).

Aripile mari (ala major) sunt alcătuite din 5 feţe şi 6 margini. Faţa cerebrală (facies cerebrales), concavă, în raport cu girusurile

lobului temporal este străbătută în zona medială de 3 orificii: 1. gaura rotundă (foramen rotundum) care se deschide în fosa pterigo-

palatină şi prin care trec nervul maxilar şi câteva vene emisare; 2. gaura ovală (foramen ovale) care se deschide în fosa

infratemporală şi prin care trec nervul mandibular, ramura accesorie a arterei meningee mijlocii şi plexul venos al găurii ovale;

3. gaura spinoasă (foramen spinosum) care se deschide în fosa infra

16

temporală şi prin care trec artera şi vena menigee mijlocie precum şi ramura meningee a nervului mandibular.

Faţa orbitală (facies orbitalis) participă la formarea peretelui lateral al orbitei.

Faţa temporală (facies temporalis) face parte din fosa temporală dând inserţie muşchiului temporal.

Faţa infratemporală (facies infratemporalis) formează peretele superior al fosei infratemporale, este situată sub faţa temporală şi separată de aceasta prin creasta infratemporală (crista infratemporalis).

Faţa maxilară (facies maxilaris) participă la formarea fosei pterigopalatine fiind situată sub faţa orbitală.

Marginea frontală (margo frontalis) se articulează cu osul frontal şi delimitează inferior fisura orbitală superioară.

Marginea scuamoasă (margo squamosus; marginea solzoasă)

priveşte lateral, este dinţată articulându-se cu scuama temporalului. Marginea pietroasă priveşte posterior şi formează limita anterioară

a găurii rupte (foramen lacerum). Între marginea scuamoasă şi pietroasă se formează spina sfenoidului (spina ossis sphenoidalis).

Marginile frontală, scuamoasă şi pietroasă sunt margini endocranie- ne.

Marginea zigomatică (margo zygomaticus) separă faţa temporală de cea orbitală.

Marginea parietală (margo parietalis) se articulează cu parietalul formând sutura sfenoparietală.

Marginea orbitală formează împreună cu maxilă fisura orbitală inferioară prin care nervul maxilar pătrunde în orbită.

Procesele pterigoidiene sunt orientate vertical şi se desprind de pe faţa inferioară a corpului şi a aripilor mari. Rădăcina lor este străbătută de canalul pterigoidian prin care trece artera şi nervul canalului pterigoidian. Prezintă o lamă laterală şi una verticală, unite anterior, între care se delimitează posterior fosa pterigoidiană (fossa pterygoidea, dreaptă respectiv stângă). Deasupra fosei pterigoidiene există o fosă mai mică numită fosa scafoidă (fossa scaphoidea), în care se inseră tensorul vălului palatin. Inferior cele două lame se depărtează, formând incizura pterigoidă, o despicătură triunghiulară (incisura pterygoidea), în care pătrunde procesul piramidal al osului palatin.

Lama medială, mai lungă şi mai îngustă decât lama laterală, prezintă

17

la extremitatea ei inferioară cârligul pterigoidian (hamulus pterygoideus) pe care se reflectă tendonul muşchiului tensor al vălului palatin. Pe marginea posterioară a lamei mediale se găseşte o scobitură (sulcus tubae auditivae) pe care se sprijină tuba auditivă.

Lama laterală este mai mare intrând prin faţa sa laterală în constituţia fosei infratemporale şi prin faţa sa medială în constituţia fosei pterigoide. Dă inserţie muşchiului pterigoidian medial (pe faţa medială), respectiv muşchiului pterigoidian lateral (pe faţa sa laterală).

Conformaţie interioară. În corpul sfenoidului de o parte şi de cealaltă a liniei mediane se găseşte câte un sinus sfenoidal (sinus sphenoidalis) despărţite între ele printr-un sept (septum sinuum sphenoidalium). Sinusurile se deschid prin câte un orificiu (apertures sinus sphenoidalis), situate de o parte şi de cealaltă a crestei sfenoidale în recesul sfenoetmoidal.

Sinusurile au raporturi: în sus, cu şaua turcească şi glanda hipofizară; în jos, cu cavităţile nazale şi bolta faringelui; anterior, cu cavităţile nazale; posterior, cu porţiunea bazilară a occipitalului; lateral, cu sinusurile carotidiene şi conţinutul lor (artera

carotidă internă, nervii oculomotor, abducens, trohlear şi oftalmic).

Inserţii musculare

muşchiul temporal, pe faţa temporală a aripilor mari fibrele superioare ale muşchiului pterigoidian lateral, pe faţa

infratemporală şi creasta infratemporală de pe aripile mari

muşchiul tensor al vălului palatin, în fosa scafoidă şi faţa laterală a lamei mediale

muşchiul pterigoidian lateral, pe faţa laterală a lamei laterale muşchiul pterigoidian medial, pe faţa medială a lamei

laterale tendonul muşchiului tensor al vălului palatin se reflectă pe

hamulusul pterigoidian de pe lama medială a proceselor pterigoidiene

18

muşchiul constrictor superior al faringelui, pe marginea posterioară a lamei mediale

19

Occipitalul (os occipitale)

Este un os median şi nepereche, lat, situat pe linia mediană a porţiunii posteroinferioare a craniului. Este dispus între sfenoid, parietale şi temporale.

Calvaria – vedere internă (după Netter) 1. Osul frontal; 2. Creasta frontalului; 3. Şanţul sinusului sagital superior; 4. Sutura coronală; 5. Osul parietal; 6. Foveole granulare; 7. Diploe; 8. Şanţul arterei meningee mijlocii; 9. Şanţul sinusului sagital superior; 10. Sutura sagitală; 11. Sutura lambdoidă; 12. Osul occipital.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

20

Orientare:

1. anterior faţa concavă 2. în jos şi orizontal gaura mare pe care o prezintă osul

Prezintă o gaură mare, numită gaura occipitală, în jurul căreia se gru-pează părţile componente ale osului: porţiunea bazilară, solzul occipitalului şi cele două porţiuni laterale.

Porţiunea bazilară (partea bazilară) este situată anterior de gaura oc-cipitală şi se articulează anterior cu lama patrulateră a sfenoidului. Prezintă 2 feţe şi 4 margini.

Faţa exocraniană prezintă: 1. tuberculul faringian (tuberculum pharyngeum), la 1 cm anterior de

gaura occipitală pe care se inseră muşchiul constrictor superior al faringelui; 2. foseta faringiană, situată anterior de tubercul care adăposteşte bursa

faringiană; 3. două câmpuri osoase pe care se inseră muşchiul drept anterior al

capului şi muşchiul lung al capului. Faţa endocraniană este reprezentată de clivus, care pornind de la gaura

occipitală în direcţie anterosuperioară se articulează cu lama patrulateră a sfenoidului. Clivusul adăpoşteşte bulbul şi puntea şi vine în raport cu artera bazilară.

Marginea anterioară se uneşte cu faţa posterioară a corpului sfenoi-dului.

Marginea posterioară mărgineşte anterior gaura occipitală. Marginile laterale (dreaptă respectiv stângă) prezintă şanţul sinusului pietros inferior (sulcus sinus petrosi inferioris) drept respectiv stâng. Solzul (scuama) occipitalului este situat posterior de gaura occipitală, prezentând 2 feţe, 4margini şi 4 unghiuri. Faţa externă (exocraniană) prezintă: 1. protuberanţa occipitală externă (protuberantia occipitalis externa),

situată în porţiunea mijlocie a solzului de la care coboară spre gaura occipitală 2. creasta occipitală externă (crista occipitalis externa). De la protuberanţa occipitală externă pleacă simetric şi lateral 3. linia nucală superioară (linea nuchalis superior), în timp ce

21

4. linia nucală supremă (linea nuchalis suprema) şi 5. linia nucală inferioară (linea nuchalis inferior) se găsesc superior, re-

spectiv inferior de protuberanţa occipitală externă. Pe faţa exocraniană se inseră o serie de muşchi (vezi mai jos la inserţii

musculare). Faţa internă (endocraniană) a solzului este concavă şi divizată de emi-

nenţa cruciformă (eminentia cruciformis) în 4 fose: două superioare repre-zentate de fosele cerebrale (fossa cerebral), ce răspund polilor occipitali, şi două inferioare reprezentate de fosele cerebeloase (fossa cerebelaris). Eminenţa cruciformă este formată dintr-un şanţ vertical ascendent (şanţul sinusului sagital superior în raport cu sinusul omonim), o creastă verticală descendentă, creasta occipitală internă (crista occipitalis interna) pe care se inseră coasa cerebelului şi două şanţuri orizontale (sulcus sinus transversi), de o parte şi de cealaltă a protuberanţei occipitale interne ce vin în contact cu sinusurile transverse. Pe marginile acestor şanţuri se inseră cortul cere-belului.

În centrul suprafeţei se găseşte protuberanţa occipitală internă (protu-berantia occipitalis interna) la nivelul căreia se găseşte răspântia lui Herofil (confluenţa posterioară a sinusurilor venoase).

Marginile lambdoide (margo lambdoideus) dreaptă, respectiv stângă se articulează cu marginile occipitale ale oaselor parietale formând sutura lambdoidă.

Marginile mastoidiene (margo mastoideus) dreaptă respectiv stângă se articulează cu porţiunile mastoidiene ale oaselor temporale. Unghiul superior este format de unirea celor 2 margini lambdoide.

Unghiul inferior mărgineşte posterior gaura occipitală. Unghiurile laterale sunt formate la unirea marginilor lambdoide cu

marginile mastoidiene. Porţiunile (părţile) laterale completează gaura occipitală. Prezintă două

feţe, două margini şi două extremităţi. Faţa exocraniană prezintă: 1. câte un condil occipital (condylus occipitalis), cu axul mare orientat

anteromedial pe fiecare parte laterală destinat articulării cu atlasul; 2. canalul hipoglosului (canalis nervi hypoglossi), străbătut de nervul

hipoglos, ramura meningee a arterei faringiene ascendente şi de

22

3. plexul venos al canalului hipoglosului, canal situat anterior deasupra fiecărui condil occipital;

4. fosa condiliană (fossa condylaris) situată posterior de fiecare condil occipital;

5. un mic tubercul situat medial, de faţa articulară a fiecărui condil oc-cipital pe care se inseră ligamentul alar;

6. procesul jugular (processus jugularis), situat lateral de jumătatea posterioară a fiecărui condil occipital pe care se inseră muşchiul drept lateral al capului.

Faţa endocraniană prezintă: 1. tuberculul jugular (tubercululm jugulare), pe faţa superioară a fiecărui

condil occipital; 2. şanţul sinusului sigmoidian (sulcus sinus sigmoidei), posterolateral

de tuberculul jugular în raport cu sinusul omonim; 3. şanţul pentru nervii cranieni X şi XI; 4. canalul condilian. Marginea medială delimitează lateral gaura occipitală. Marginea laterală prezintă: 1. incizura jugulară (incisura jugularis) ce împarte marginea într-o por-ţiune rugoasă ce se articulează cu partea mastoidiană a osului temporal şi una anterioară care delimitează gaura jugulară împreună cu o scobitură asemănătoare de pe porţiunea pietroasă a temporalului;

2. procesul intrajugular ce împarte gaura jugulară într-un compartiment anterior străbătut de nervii cranieni IX, X şi XI, artera meningee posterioară şi sinusul pietros inferior şi un compartiment posterior ce conţine vena jugulară internă.

Extremitatea anterioară se continuă cu partea bazilară a occipitalului. Extremitatea posterioară se continuă cu partea scuamoasă a occipitalului.

Gaura occipitală face legătura între canalul vertebral şi cavitatea cutiei craniene. Pe marginea sa anterioară se inseră membrana atlantooccipitală anterioară, iar pe marginea sa posterioară membrana atlantooccipitală posterioară. Gaura este străbătută de bulbul rahidian şi meninge, rădăcinile

23

spinale ale nervilor accesori, arterele vertebrale, spinale anterioare şi pos-terioare, plexurile venoase vertebrale interne şi de plexul bazilar.

Inserţii musculare

Faţa exocraniană, partea bazilară: muşchiul constrictor superior al faringelui, pe tuberculul

faringian muşchiul drept anterior al capului, lateral de tuberculul faringian muşchiul lung al capului, lateral de tuberculul faringian Faţa exocraniană, scuama occipitală: aponevroza epicraniană pe linia nucală supremă muşchiul trapez, muşchiul sternocleidomastoidian, pântecul occi-

pital al muşchiului occipitofrontal, muşchiul splenius al capului, pe linia nucală superioară

muşchiul semispinal al capului şi muşchiul oblic superior, între linia nucală superioară şi inferioară

muşchiul mic drept posterior şi mare drept posterior al capului, între linia nucală inferioară şi gaura occipitală

Faţa exocraniană, partea laterală muşchiul drept lateral al capului, pe procesul jugular

Inserţii ligamentare

ligamentul apical al dintelui axisului, în apropierea găurii occipitale

ligamentul nucal, pe creasta occipitală externă ligamentul alar, pe tuberculul medial de pe faţa articulară a fiecărui

condil occipital, situat pe faţa exocraniană a feţei laterale

24

Parietalul (os parietal)

Este un os lat şi pereche de formă patrulateră aparţinând calvariei. Pa-rietalele se articulează între ele pe linia mediană formând sutura sagitală. Sunt aşezate posterior de frontal (cu care se articulează prin sutura coro-nară), anterior de occipital (cu care se articulează prin sutura lambdoidă) şi deasupra temporalelor (cu care se articulează prin sutura scuamoasă).

Orientare: 1. medial faţa concavă 2. în jos marginea scobită 3. anterior unghiul cel mai ascuţit

Parietalul prezintă 2 feţe, 4 margini şi 4 unghiuri. Faţa externă (facies externa) este convexă. La nivelul său întâlnim ur-

mătoarele elemente: eminenţa parietală (eminentia parietalis), care poate fi palpată sub

piele. Sub această eminenţă, în apropierea marginii sale inferioare se află

linia temporală superioară pe care se prinde fascia muşchiului tem- poral. Dedesubtul acestei linii se găseşte o altă linie semicirculară,

linia temporală inferioară, determinată de originea muşchiului tem-poral.

orificiul extern al găurii parietale care se găseşte în zona posterosu-perioară.

Faţa internă (facies interna; cerebrală) este concavă prezentând: de-a lungul suturii sagitale şanţul sinusului sagital, care împreună

cu cel de pe osul parietal din partea opusă adăposteşte sinusul sagital;

şanţuri arteriale, impresiuni digitiforme, eminenţe mamilare; orificiul intern al găurii parietale (foramen parietale) străbătut de

vena emisară parietală Marginea superioară (margo sagittalis) se articulează cu cea de partea

opusă formând sutura sagitală.

25

Marginea inferioară (marginea scuamoasă; margo squamosus) este concavă inferior şi se articulează cu solzul temporalului, aripa mare a sfeno-idului şi mastoida cu care formează suturile scuamoasă (sutura squamosa), sfenoparietală (sutura sphenoparietalis) şi parietomastoidiană (sutura pa-rietomastoidea).

Marginea anterioară (frontală; margo frontalis) se articulează cu sol-zul frontalului şi formează sutura coronală (sutura coronalis).

Marginea posterioară sau occipitală (margo occipitalis) se articulează cu solzul occipitalului şi formează sutura lambdoidă (sutura lambdoidea). Unghiurile parietalului sunt:

26

Orientare: 4. medial faţa concavă 5. în jos marginea scobită 6. anterior unghiul cel mai ascuţit

Parietalul prezintă 2 feţe, 4 margini şi 4 unghiuri. Faţa externă (facies externa) este convexă. La nivelul său întâlnim ur-

mătoarele elemente: eminenţa parietală (eminentia parietalis), care poate fi palpată sub

piele. Sub această eminenţă, în apropierea marginii sale inferioare se află

linia temporală superioară pe care se prinde fascia muşchiului tem- poral. Dedesubtul acestei linii se găseşte o altă linie semicirculară,

linia temporală inferioară, determinată de originea muşchiului tem-poral.

orificiul extern al găurii parietale care se găseşte în zona posterosu-perioară.

Faţa internă (facies interna; cerebrală) este concavă prezentând: de-a lungul suturii sagitale şanţul sinusului sagital, care împreună

cu cel de pe osul parietal din partea opusă adăposteşte sinusul sagital;

şanţuri arteriale, impresiuni digitiforme, eminenţe mamilare; orificiul intern al găurii parietale (foramen parietale) străbătut de

vena emisară parietală Marginea superioară (margo sagittalis) se articulează cu cea de partea

opusă formând sutura sagitală. Marginea inferioară (marginea scuamoasă; margo squamosus) este

concavă inferior şi se articulează cu solzul temporalului, aripa mare a sfeno-idului şi mastoida cu care formează suturile scuamoasă (sutura squamosa), sfenoparietală (sutura sphenoparietalis) şi parietomastoidiană (sutura pa-rietomastoidea).

Marginea anterioară (frontală; margo frontalis) se articulează cu sol-zul frontalului şi formează sutura coronală (sutura coronalis).

Marginea posterioară sau occipitală (margo occipitalis) se articulează cu solzul occipitalului şi formează sutura lambdoidă (sutura lambdoidea).

27

Unghiurile parietalului sunt:

28

Unghiul anterosuperior (frontal; angulus frontalis), ce corespunde punctului bregma;

Unghiul posterosuperior (occipital), ce corespunde punctului lambda; Unghiul anteroinferior (sfenoidal) ce corespunde punctului pterion şi Unghiul posteroinferior (mastoidian) ce corespunde punctului asteri-

on.

Inserţii musculare

aponevroza temporală, pe linia temporală superioară muşchiul temporal, pe linia temporală inferioară

29

Temporalul (os temporale)

Este un os pereche, neregulat situat pe laturile craniului între occipital, parietal şi sfenoid. Prezintă 5 porţiuni: porţiunea (partea) solzoasă, porţiunea (partea) mastoidiană, porţiunea pietroasă (stânca temporalului, partea pietroasă), porţiunea (partea) timpanică şi procesul stiloidian (apofiza sti-loidă).

Osul temporal (piesă de muzeu) 1. Marginea parietală; 2. Vârful părţii pietroase; 3. Marginea occipitală; 4. Partea mastoidiană

4

3

2

1

30

În temporal sunt săpate o serie de canale şi cavităţi, cea mai mare parte a acestora fiind legate de organul vestibulocohlear.

Orientare:

1. în sus partea solzoasă 2. lateral faţa scuamei de pe care se desprinde un proces 3. înainte extremitatea liberă a acestui proces

Porţiunea solzoasă (pars scuamosa; partea scuamoasă; partea solzoa-

să) prezintă o faţă laterală (temporală) o faţă medială (sau cerebrală) şi o circumferinţă.

Faţa temporală (facies temporalis, faţa externă) netedă, face parte din fosa temporală şi dă inserţie muşchiului temporal. Prezintă:

1. procesul zigomatic (processus zygomaticus) care formează, împreu-nă cu procesul temporal al osului zigomatic, arcul zigomatic (arcada) în partea inferioară a scuamei. Procesul prezintă o rădăcină anterioară ce se termină la tuberculul articular şi o rădăcină posterioară ce se prelungeşte posterior de meatul acustic extern. Procesul prezintă de asemenea 2 feţe (laterală convexă, medială concavă), 2 margini (superioară pentru inserţia fasciei temporale şi inferioară pe care se inseră fibre ale muşchiului maseter) şi 2 extremităţi (anterioară şi posterioară). Tuberculul articular (tuberculum articulare) reprezintă o eminenţă rotundă aflată medial de rădăcina anterioară.

2. triunghiul suprameatal (foveola suprameatalis), depresiune triun-ghiulară între rădăcina posterioară a procesului zigomatic şi meatul acustic extern;

3. spina suprameatală Henle (spina suprameatalis), situată anterior de triunghi cu importanţă în trepanarea mastoidei;

4. fosa mandibulară (fossa mandibularis), depresiune elipsoidă situată medial de rădăcinile procesului zigomatic.

Faţa medială (facies cerebralis; faţa cerebrală) prezintă şanţuri arteria-le, impresiuni digitiforme şi eminenţe mamilare în raport cu vasele menin-gee mijlocii.

Circumferinţa prezintă: 1. o porţiune liberă (superioară); 2. o porţiune aderentă (inferioară).

31

Prin intermediul circumferinţei, solzul temporalului se articulează an-terior cu aripa mare a sfenoidului şi posterior cu parietalul.

Porţiunea pietroasă (pars petrosa) sau stânca temporalului are forma unei piramide triunghiulare cu vârful situat anteromedial şi baza posterola-teral. Prezintă 3 feţe, 3 margini, o bază şi un vârf.

Faţa anterioară (facies anterior partis petrosae) contribuie la formarea zonei mijlocii a endobazei prezentând:

1. impresiunea trigeminală (impression trigeminalis) = depresiunea ganglionului trigeminal, situată posterior de vârful porţiunii pietroase;

2. eminenţa arcuată (eminentia arcuata) determinată de canalul semi-circular anterior;

3. tegmen tympani ce corespunde peretelui superior al cavităţii timpa-nice);

4. orificiul canalului nervului pietros mare (hiatus canalis nervi petrosi majoris), situat anteromedial de eminenţa arcuată ce se continuă cu şanţul nervului pietros mare (sulcus nervi petrosus majoris) prin care trec nervul pietros mare şi ramura pietroasă a arterei meningee mijlocii;

5. orificiul canalului nervului pietros mic (hiatus canalis nervi petrosi minoris), situat lateral de precedentul ce se continuă cu şanţul ner-vului pietros mic (sulcus nervi petrosi minoris) străbătut de nervul pietros mic.

Faţa posterioară (facies posterior partis petrosae) face parte din fosa posterioară prezentând:

1. în mijlocul suprafeţei, porul acustic intern (porus acusticus internus) continuat de

2. meatul acustic intern (meatus acusticus internus). O creastă osoasă verticală şi una orizontală împart meatul în patru fosete perforate de nervul facial, intermediar Wrisberg, vestibulocohlear precum şi de arterele şi venele labirintice. Superior şi lateral de meatul acustic intern se găseşte

3. fosa subarcuată (fossa subarcuata), depresiune situată superolateral de meatul acustic intern.

32

4. orificiul canaliculului vestibulului (apertura canaliculi vestibuli), situ-at inferolateral de meatul acustic intern se continuă cu canaliculul vestibulului (canaliculus vestibuli), care conţine sacul şi ductul endo-limfatic.

Faţa inferioară se găseşte pe faţa externă a bazei craniului şi prezintă: 1. în mijlocul său, fosa jugulară (fossa jugularis) în care se găseşte bul-

bul superior al venei jugulare interne. În partea laterală a feţei infe-rioare se găseşte

2. gaura stilomastoidiană (foramen stylomastoideum), gaură ce cores-punde orificiului extern al canalului facialului situată posterior de baza procesului stiloidian;

3. canaliculul mastoidian (canaliculus mastoideus) ce porneşte de la nivelul peretelui lateral al fosei jugulare şi care conţine ramura auri-culară a nervului vag;

4. aria patrulateră, în apropierea vârfului părţii pietroase, ce dă inserţie muşchiului ridicător al vălului palatin şi tubei auditive;

5. orificiul extern al canalului carotic (apertura externa canalis carotici), situat posterior de aria patrulateră prin care trec artera carotidă internă, plexul venos carotic intern şi plexul nervos carotic intern;

6. fossula petrosa, o depresiune situată pe creasta ce separă orificiul extern al canalului carotidian de fosa jugulară. În depresiune se gă-seşte ganglionul inferior al nervului glosofaringian;

7. orificiul canaliculului cohleei (apertura canaliculi cochleae), situat la vârful fossulei petrosa prin care se deschide canaliculul cohleei;

8. canaliculul timpanic (canaliculus tympanicus) ce se deschide la ni-velul crestei ce separă orificiul carotic de fosa jugulară, străbătut de nervul timpanic Jacobsen şi de artera timpanică inferioară;

9. canaliculele caroticotimpanice (canaliculi caroticotympanici) ce se deschid pe peretele lateral al orificiului extern al canalului carotic şi fac legătura cu casa timpanului.

Marginea superioară (margo superior partis petrosae), care separă faţa anterioară de cea posterioară, este străbătută de şanţul sinusului pietros superior (sulcus sinus petrosi superioris). Vine în raport cu cortul cerebelului şi rădăcina trigemenului.

33

Marginea anterioară (margo anterior partis petrosae) delimitează îm-preună cu aripa mare a sfenoidului fisura sfenopietroasă.

Marginea posterioară (margo posterior partis petrosae) prezintă: 1. şanţul sinusului pietros inferior (sulcus sinus petrosi inferioris); 2. incizura jugulară, care participă la delimitarea găurii jugulare (fora-

men jugulare) împreună cu incizura jugulară a occipitalului; 3. procesul intrajugular (procesus intrajugularis) care compartimen-

tează gaura jugulară împreună cu procesul similar al occipitalului. Baza este mascată de partea scuamoasă şi partea mastoidiană ale osu-

lui temporal. Vârful (apex partis petrosae), situat la confluenţa dintre aripa mare a

sfenoidului, corpul sfenoidului şi partea bazilară a occipitalului, limitează posterolateral gaura ruptă (foramen lacerum). Este orientat anteromedial prezentând:

1. canalul musculotubar (canalis musculotubarius) care comunică cu cavitatea timpanică, fiind situat în apropierea feţei inferioare a părţii pietroase;

2. orificiul intern al canalului carotic (apertura interna canalis carotici) prin care trec artera carotidă internă, plexul venos şi nervos carotic intern.

Porţiunea mastoidiană (partea mastoidiană) apare în jurul vârstei de 3 ani. Este situată posterior de meatul acustic extern şi conţine cavităţi pneu-matice (celulele mastoidiene) căptuşite de mucoasă care comunică cu cavi-tatea timpanică prin antrul mastoidian. Prezintă 2 feţe şi o circumferinţă

Faţa externă (exocraniană), convexă prezintă: 1. procesul mastoidian (processus mastoideus) care termină în jos faţa

exocraniană. Pe proces se inseră muşchii sternocleidomastoidian, splenius şi lungul capului;

2. incizura mastoidiană (incisura mastoidea; scobitura mastoidiană) pe faţa medială a procesului mastoidian pe care se inseră muşchiul di-gastric;

3. şanţul arterei occipitale (sulcus arteriae occipitalis), situat medial de incizură străbătut de artera omonimă;

4. orificiul mastoidian (foramen mastoideum; gaura mastoidiană), situ-at deasupra procesului mastoidian destinat unei vene emisare.

34

Faţa internă (endocraniană) prezintă: 1. şanţul sinusului sigmoidian (sulcus sinus sigmoidei), în raport cu si-

nusul venos sigmoidian; 2. gaura mastoidiană ce se deschide la nivelul sinusului sigmoidian sau

posterior de acesta. Circumferinţa, groasă şi dinţată, se articulează anterior cu parietalul şi

posterior cu occipitalul. Porţiunea timpanică (pars tympanica; partea timpanică) formează cea

mai mare parte din meatul acustic extern. Este situată inferior de porţiunea scuamoasă şi anterior de porţiunea mastoidiană. Prezintă 2 feţe şi 3 margini.

Faţa posterioară formează pereţii posterior, anterior, inferior şi o parte a peretelui posterior al meatului acustic extern. Medial prezintă şanţul timpanic (sulcus tympanicus) pentru inserţia membranei timpanice.

Faţa anterioară, patrulateră şi concavă, formează peretele posterior al fosei mandibulare.

Marginea superioară formează medial creasta posterioară a fisurii pie-trotimpanice.

Marginea laterală formează cea mai mare parte a meatului acustic ex-tern.

Marginea inferioară formează o teacă osoasă numită vagina proce-sului stiloidian (vagina processus styloidei) care înconjură baza procesului stiloidian.

Procesul stiloidian (processus styloideus) se găseşte la nivelul feţei infe-rioare a stâncii lângă gaura stilomastoidiană. Baza sa vine în raport cu nervul facial, iar vârful cu artera carotidă externă. Lateral este acoperit de glanda parotidă. Partea sa proximală este înconjurată de vagina procesului stiloidian în timp ce partea sa distală dă inserţie muşchilor stiloglos, stilofaringian şi stilohiodian precum şi ligamentelor stilohioidian şi stilomandibular.

Canale şi cavităţi săpate în osul temporal

1. Meatul acustic extern (meatus acusticus externus), orientat medial în jos şi înainte, se deschide prin extremitatea sa medială la nivelul cavităţii timpanice.

2. Meatul acustic intern (meatus acusticus internus), situat între orifi-ciul acustic intern şi modiol (meatus acusticus internus), este împăr-

35

ţit printr-o creastă transversală şi una verticală în 4 compartimente (compartimentul anterosuperior reprezintă canalul facialului în timp ce prin celelalte 3 ies din urechea internă ramurile nervului statoa-custic).

3. Cavitatea timpanică (cavum tympani), situată în stânca temporalului. 4. Canaliculul timpanic (canaliculus tympanicus), situat între fossula

petrosa şi cavitatea timpanică, prin care trece nervul timpanic. 5. Labirintul osos (labyrinthus osseus), situat în stânca temporalului re-

prezentat de cavităţile şi formaţiunile osoase ale urechii interne. 6. Canalul musculotubar (canalis musculotubaris), situat între faţa in-

ferioară a stâncii şi cavitatea timpanică, cu un semicanal superior pentru muşchiul tensor al membranei timpanice, şi un semicanal inferior al tubei auditive.

7. Cavităţile pneumatice din mastoidă (celulele mastoidiene) ce comu-nică cu cavitatea timpanică.

8. Apeductul vestibulului (aqueductus vestibuli), între labirintul osos şi faţa posterioară a stâncii prin care trec canalul endolimfatic şi sacul endolimfatic.

9. Canaliculul cohleei (canaliculus cochleae), între marginea posterioară a stâncii şi labirintul osos.

10. Canalul facialului (canalis facialis) cu 3 porţiuni: a) prima porţiune ce pleacă din compartimentul anterosuperior a

meatului acustic intern, are direcţie perpendiculară pe axul stâncii până la hiatul canalului facialului unde coteşte brusc formând genunchiul canalului facialului (geniculum canalis facialis);

b) a doua porţiune, de la genunchiul canalului, paralelă cu axul stân-cii până la baza acesteia unde coteşte din nou;

c) a treia porţiune, descendentă se termină la gaura stilomastoidiană.

11. Canalul carotidian (canalis caroticus) ce leagă faţa inferioară a stân-cii cu vârful stâncii în care se găseşte artera carotidă internă.

36

Inserţii musculare

Pe faţa externă a părţii mastoidiene pântecul occipital al muşchiului occipitofrontal şi muşchiul

auricular posterior muşchii sternocleidomastoidian, splenius al capului şi

longisimus al capului, pe faţa laterală a procesului mastoidian

pântecul posterior al muşchiului digastric, pe incizura mastoidiană

muşchiul tensor al timpanului, în semicanalul superior de la nivelul canalului musculotubar

muşchiul ridicător al vălului palatin, în aria patrulateră de pe faţa inferioară a porţiunii pietroase

muşchii stiloglos, stilofaringian, stilohioidian pe procesul stiloidian

muşchiul temporal, pe faţa temporală a părţii scuamoase fascia temporală, pe marginea superioară a procesului

zigomatic muşchiul maseter, pe marginea inferioară şi faţa medială a

procesului zigomatic

Inserţii ligamentare

ligamentul stilohioidian şi stilomandibular, pe procesul stiloidian

37

SUPRAFATA EXTERIOARA A NEUROCRANIULUI

BOLTA CRANIULUI (CALVARIA) este alcătuită din:

solzul frontalului oasele parietale aripile mari ale sfenoidului (faţa temporală) solzul temporalului drept şi stâng suturile dintre ele.

BAZA CRANIULUI (EXOBAZA)

Două linii teoretice, una anterioară ce uneşte tuberculii articulari ai temporalelor, şi una posterioară ce uneşte vârful mastoidelor o împarte în 3 zone:

a) zona anterioară, care este acoperită de viscerocraniu

b) zona mijlocie (jugulară), situată între cele două linii convenţionale, alcătuită la rândul ei din:

pe linia mediană: -porţiunea bazilară a occipitalului pe părţile laterale: -orificiul acustic extern procesul stiloidian aripa mare a sfenoidului faţa inferioară a stâncii

c) zona posterioară formată din:

pe linia mediană: -gaura occipitală pe părţile laterale: - condilii occipitalului.

38

SUPRAFATA INTERIOARA A NEUROCRANIULUI

BOLTA CRANIULUI (CALVARIA) este alcătuită din:

solzul frontalului oasele parietale solzul occipitalului

BAZA CRANIULUI (ENDOBAZA)

Este constituită prin asamblarea unor părţi ale oaselor: frontal, etmoid, sfenoid, occipitale şi temporale. Formează planşeul cavităţii craniene şi susţine encefalul. Reprezintă un teritoriu de pasaj între cutia craniană şi teritoriile subiacente. Este împărţită în 3 etaje (fose): anterior, mijlociu şi posterior. Limita între etajul anterior şi mijlociu este dată de marginile pos-terioare ale aripilor mici ale sfenoidului, iar cea între etajul mijlociu şi pos-terior de marginile superioare ale stâncilor temporale şi lama patrulateră a sfenoidului.

a) Fosa craniană anterioară este alcătuită din:

lama ciuruită a etmoidului segmentul orbital al frontalului aripile mici ale sfenoidului o porţiune din faţa superioară a corpului sfenoidului

b) Fosa craniană mijlocie este alcătuită din:

corpul sfenoidului aripile mari ale sfenoidului feţele anterioare ale stâncilor solzul temporalului drept şi stâng

c) Fosa craniană posterioară este alcătuită din:

faţa posterioară a stâncilor temporalelor faţa posterioară a lamei patrulatere scuama occipitală

39

TABEL 1. OASELE NEUROCRANIULUI.

PORŢIUNEA PĂRŢI COMPONENTE

CARACTERISTICI

PARTICIPĂ

LA FORMAREA FRONTAL

UL Solzoasă

Orizontală

Faţa externă Faţă internă Margine liberă Zona nazală Zonele orbitale

Pneumatic median nepereche

Cavităţilor nazale, orbitelor, fosei craniene anterioare, suprafeţei ext. şi interne a calvariei, zonei anterioare a exobazei

ETMOIDUL

Lama verticală

Lama orizontală Masele laterale

Porţiunea sup, şi inferioară

Feţe: anterioară, posterioară, superioară, infe- rioară, medială, laterală

Pneumatic median nepereche

Zonei anterioare a exobazei fosei craniene anterioare cavităţii nazale orbitei

SFENOIDUL

Corpul sfenoi- dului

Aripi mici

Aripi mari

Procesele pteri- goide

Feţe: ant., post. sup., inferioară, laterală, medială Faţă superioară Faţa inferioară Marginile ant. şi posterioară Bază

Vârf

Feţe: cerebrală, orbitală, tempo-rală, infratempo-rală, sfenoma-xilară

Marg. frontală, scuamoasă, pa-rietală, pietroasă şi zigomatică Lama medială

Parţial pneu- matic median

nepereche formă de viespe

Zonei ant. şi mij-locii a exobazei Fosei craniene ant. şi mijlocii cavit. nazale

40

OCCIPITALUL Bazilară

Solzul occipital

Porţiunile laterale Gaura occipitală

Faţa exocraniană şi endocraniană Faţa exocraniană şi endocraniană Faţa exocraniană şi endocraniană

Median şi nepereche

Zonei mijlocii şi posterioare a exobazei

Fosei craniane posterioare Suprafaţe ext. şi interne a

PARIETALUL Faţa externă Lateral şi Suprafaţe exter- Faţa internă

Margini: sup, inferioară, ant. şi posterioară

pereche ne şi interne ale calvariei

Unghiuri: AS,AI,PS,PI

TEMPORALUL Solzoasă Faţa exo şi endo Os neregulat şi Suprafaţei ext.

craniană pereche a calvariei

Circumferinţa Zone mijlocii

Timpanică Faţa posterosup. şi anteroinf.

şi posterioare a exobazei

Pietroasă Faţa anterosup. Fose craniane

Mastoidiană Faţa posterosup. Faţa inferioară

mijlocii şi poste-rioare

Marginea ant. Marginea sup. Marginea post Stiloidiană Faţa exocran. şi

endocraniană.

Circumferinţa

VISCEROCRANIUL

Este divizat în masivul facial suspendat de baza craniului (format prin suturarea în bloc a maxilelor cu oasele perimaxilare) şi mandibula, segmen-tul mobil cu o constituţie solidă şi adaptată pentru executarea mişcărilor tridimensionale.

Este alcătuit din 14 oase la care se adaugă şi osul hioid (deşi este situat în partea anterosuperioară a gâtului este studiat împreună cu viscerocraniul, ţinând cont de originea sa embriologică comună). Dintre acestea 12 sunt perechi: maxilarul, zigomaticul, nazalul, lacrimalul, palatinul şi cornetul inferior. Vomerul, mandibula şi hioidul sunt oase nepereche.

41

Maxila (maxilla)

Este un os pereche şi neregulat situat în centrul feţei. Celelalte oase ale feţei sunt grupate în jurul maxilarelor cu care se articulează.

Orientare:

1. înapoi marginea cea mai voluminoasă 2. în jos marginea prevăzută cu dinţi 3. medial faţa prevăzută cu un orificiu mare

Are un corp de forma unei piramide triunghiulare şi 4 procese: palatin, frontal, zigomatic (prin care se articulează cu oasele cu acelaşi nume) şi procesul alveolar, care prezintă alveolele destinate rădăcinilor dentare de pe arcada superioară.

În interiorul corpului său se găseşte sinusul maxilar, ce comunică cu meatul mijlociu al nasului.

Corpul maxilei (corpus maxillae) are forma unei piramide triunghiulare ce prezintă o bază îndreptată medial spre cavitatea nazală (fapt pentru care mai este denumită şi faţă nazală), 3 feţe, 3 margini şi un vârf.

Baza (facies nasalis, faţa nazală) participă la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale. Prezintă:

1. şanţul lacrimal (sulcus lacrimalis), situat anterior de hiatul maxilar, transformat în canal nazolacrimal (canalis nasolacrimalis) şi străbă-tut de ductul nazolacrimal;

2. şanţul palatin mare (sulcus palatinus major), situat posterior de hiatul maxilar, transformat de lama perpendiculară a palatinului în canal palatin şi străbătut de nervul palatin mare şi de artera palatină mare;

3. semicelule maxilare, la nivelul marginii superioare a hiatului maxilar, completate de semicelulele de la nivelul labirintelor etmoidale cu care formează celulele etmoidomaxilare;

4. hiatul maxilar (hiatus maxillaris), în raport cu cele 3 elemente mai sus descrise, orificiul de deschidere al sinusului maxilar, acoperit în sus de etmoid, în jos de cornetul inferior, înapoi de lama perpendiculară a palatinului şi înainte de lacrimal. Aceste 4 oase reduc dimensiunile hiatului la un mic orificiu ce se deschide în hiatul semilunar al mea-tului mijlociu;

42

Faţa anterioară (facies anterior), concavă prezintă: 1. gaura infraorbitală (foramen infraorbitale), situată în partea supe-

rioară a fosei canine străbătută de nervul infraorbital şi de artera infraorbitală;

2. fosa canină (fossa canina), situată superior de alveolele premolarilor; 3. fosa incisivă, situată deasupra alveolelor dinţilor incisivi la nivelul

căreia se inseră muşchiul depresor al septului nazal; 4. incizura nazală (incisura nasalis), situată pe marginea medială a feţei

anterioare, care delimitează împreună cu cea de partea opusă şi cu oasele nazale apertura piriformă sau apertura nazală anterioară.

Faţa posterioară (facies infratemporalis, faţa infratemporală) face par- te din fosa infratemporală. Prezintă:

1. tuberozitatea maxilei (tuber maxillae), situată în partea posteroinfe-rioară a fosei infratemporale, care delimitează cu lama perpendiculară a palatinului canalul palatin mare;

2. orificiile alveolare (foramina alveolaria), situate în mijlocul feţei; 3. canalele alveolare (canales alveolares) ce continuă orificiile alveolare

fiind străbătute de arterele şi nervii alveolari posteriori superiori; 4. un şanţ oblic, situat în partea superioară a feţei străbătut de nervul

maxilar. Faţa superioară (facies orbitalis; faţa orbitală) face parte din planşeul

orbital. Prezintă:

1. şanţul suborbital (sulcus infraorbitalis) ce se transformă în partea anterioară a acestei feţe într-un canal suborbital (canalis infraorbitalis) ce se deschide la nivelul găurii infraorbitale de pe faţa anterioară. Şanţul şi canalul sunt străbătute de nervul şi vasele infraorbitale. Din porţiunea mijlocie a canalului infraorbital se desprinde un canalicul străbătut de nervii alveolari anteriori superiori şi de arterele alveolare superioare anterioare.

2. o mică depresiune pe care se inseră muşchiul oblic inferior al globu-lui ocular.

Marginea anterioară (margo infraorbitalis) este o creastă proeminentă ce participă la formarea deschiderii orbitei.

Marginea posterioară delimitează cu aripa mare a sfenoidului fisura orbitală inferioară străbătută de nervul maxilar, nervul zigomatic, artera infraorbitală, vena oftalmică inferioară şi ramuri din ganglionul pterigopa-

43

latin. Marginea inferioară este concavă şi merge către alveola primului sau

celui de al 2-lea molar.

Vârful, orientat în afară, se termină prin procesul zigomatic. Procesul palatin are o formă dreptunghiulară, fiind dispus orizontal.

Prezintă 2 feţe şi 4 margini. Faţa superioară face parte din planşeul cavităţii nazale. Prezintă orifi-

ciul canalului incisiv către partea ei anterioară. Faţa inferioară face parte din palatul osos. Prezintă: 1. fosa incisivă, formată prin unirea proceselor palatine ale celor 2 ma-

xile, situată înapoia incisivilor mediali; 2. sutura incisivă (sutura incisiva), întinsă de la fosă la spaţiul dintre

incisivul lateral şi canin; 3. canalele incisive (canales incisivi) ce străbat procesele palatine pos-

terior de incisivii mediali, străbătute de ramuri ale arterelor palatine mari şi de nervii nazopalatini. De obicei cele 2 canale se unesc şi se deschid prin gaura incisivă (foramina incisive) pe faţa inferioară a procesului palatin. Ele se pot deschide şi separat de o parte şi alta a liniei mediane, la nivelul fosei incisive;

4. cele 2 şanţuri palatine (sulci palatini) de la nivelul părţii posterolate-rale a feţei străbătute de nervul şi vasele palatine mari.

Marginea medială prin unirea cu cea de partea opusă formează sutura palatină mediană cu un versant nazal şi unul bucal.

Marginea laterală se continuă cu corpul maxilei. Marginea anterioară prezintă spina nazală anterioară. Marginea posterioară se articulează cu lama orizontală a osului palatin

formând sutura palatină transversală. Procesul frontal (processus frontalis) urcă spre oasele neurocraniului.

Prezintă 2 feţe şi 4 margini. Faţa laterală prezintă creasta lacrimală anterioară (crista lacrimalis an-

terior) pe care se inseră ligamentul palpebral medial. Anterior de creastă se inseră muşchii orbicular al ochiului şi ridicător al buzei superioare şi al

aripii nasului, în timp ce posterior de creastă se găseşte şanţul lacrimal care adăposteşte sacul lacrimal.

Faţa medială ia parte la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale. Prezintă 2 creste anteroposterioare, una inferioară, creasta conchală (crista conchalis), ce se articulează cu cornetul inferior şi una superioară, creasta

44

etmoidală (crista ethmoidalis), care se articulează cu cornetul mijlociu. Marginea anterioară se articulează cu osul nazal. Marginea posterioară sau marginea lacrimală (margo lacrimalis) se

articulează cu osul lacrimal. Marginea superioară, dinţată, se articulează cu porţiunea nazală a osului

frontal.

Marginea inferioară continuă corpul maxilei. Procesul alveolar (processus alveolaris) este situat în porţiunea infe-

rioară a osului. Formează împreună cu cel de partea opusă arcul alveolar (arcus alveolaris). Prezintă:

• alveolele dentare (alveoli dentales), cavităţile de recepţie ale dinţilor separate de:

• septurile interalveolare (septa interalveolaria) şi • septurile interradiculare (septa interradicularia) ce separă rădăcinile

dinţilor multiradiculari. Procesul zigomatic (processus zygomaticus) serveşte la articularea cu

osul zigomatic. Conformaţie interioară. În interiorul corpului se găseşte sinusul maxilar,

o cavitate pneumatică mare căptuşită de o mucoasă ce se continuă cu cea din cavitatea nazală. Pereţii sinusului sunt subţiri, fiind formaţi de baza şi de cele 3 feţe ale corpului maxilar. Sinusul maxilar se deschide prin hiatul maxilar pe faţa nazală a corpului.

Inserţii musculare

muşchiul depresor al septului nazal, în fosa incisivă de pe faţa anterioară a corpului

muşchiul orbicular al gurii, inferior de fosa incisivă muşchiul nazal, superolateral de fosa incisivă muşchiul ridicător al unghiului gurii, pe fosa canină muşchiul ridicător al buzei superioare, inferior de marginea

infraorbitală fibre ale muşchiului pterigoidian, medial pe tuberozitatea maxilei

de pe faţa infratemporală muşchiul oblic inferior al globului ocular, pe depresiunea de pe faţa

orbitală muşchiul orbicular al ochiului, anteroinferior de creasta lacrimală

45

anterioară de pe procesul frontal muşchiul ridicător al buzei superioare şi aripii nasului, inferior de

creasta lacrimală anterioară de pe procesul frontal

Inserţii ligamentare

ligamentul palpebral medial, pe creasta lacrimală anterioară de pe procesul frontal

46

Mandibula (mandibula)

Singur ul os mobil al craniului, este un os median şi nepereche.

Mandibula – vedere laterală (după Netter)

1. Capul mandibulei; 2. Foseta pterigoidă; 3. Col; 4. Incizura mandibulei; 5. Lingula mandibulei; 6. Gaura mandibulei; 7. Ramura mandibulei; 8. Unghiul mandibulei; 9. Corpul; 10. Baza, 11. Tuberculul mental; 12. Protuberanţa mentală; 13. Gaura mentală; 14. Porţiunea alveolară; 15. Septe interalveolare; 16. Foseta sublinguală; 17. Linia milohioidiană; 18. Foseta submandibulară; 19. Linia oblică; 20. Şanţul milohioidian; 21. Procesul coronoid; 22. Procesul condilar.

22

21

1

4

17 16

15

14

7

14

13

12

11

10

8

2

3

19

18

5

6

9

47

Mandibula (piesă muzeu)

1. capul mandibulei; 3. cal; 4. incizura mandibulei; 12. protuberanţa mentală.

Orientare:

1. în sus şi orizontal marginea prevăzută cu alveole 2. înapoi concavitatea corpului

Prezintă un corp şi 2 ramuri. Corpul, în formă de potcoavă, este alcătuit din 2 porţiuni sudate, baza

mandibulei şi porţiunea alveolară. Porţiunea alveolară prezintă alveolele dentare ce adăpostesc rădăcinile dinţilor de pe arcada inferioară. Corpul prezintă 2 feţe şi 2 margini.

Faţa anterioară (faţa externă) prezintă: 1. simfiza mentonieră (symphysis mandibulae; simfiza mandibulei), o

linie verticală mediană unde se întâlnesc cele 2 jumătăţi din care se formează mandibula. Simfiza se termină în jos prin

12

3

4

1

48

2. protuberanţa mentală (protuberantia mentalis; protuberanţa mentonieră). De o parte şi de cealaltă a protuberanţei pleacă câte

3. o linie oblică (linea obliqua) ce se termină pe ramura mandibulei. Pe linia oblică se inseră muşchii coborâtor al buzei inferioare şi coborâ-tor al unghiului gurii, deasupra acestei linii muşchiul buccinator, iar între linia oblică şi marginea inferioară a corpului mandibulei muş-chiul platisma;

4. gaura mentală (foramen mentale; gaura mentonieră), orificiul anterior al canalului mandibulei, prin care trec nervul mental, ramurile mentale ale arterei maxilare şi vena mentală. Gaura se situează pe laturile protuberanţei mentoniere;

5. foseta incisivă, situată inferior de dinţii incisivi pe care se inseră muş-chiul mental şi câteva fascicule ale muşchiului orbicular al gurii. Faţa posterioară (faţa internă) prezintă: 1. spinele mentale (apofizele genii; spinele mentoniere), situate pe linia

mediană, în număr de patru, două superioare (spina mentalis superior), pe care se inseră muşchii geniogloşi, şi două inferioare (spina mentalis inferior), pe care se inseră muşchii geniohioidieni. De o parte şi de cealaltă a liniei mediane pleacă

2. linia milohioidiană (linea mylohyoidea) pe care se inseră muşchiul omonim. Deasupra liniei se găseşte

3. foseta sublinguală (fovea sublingualis) care adăposteşte glanda sub-linguală;

4. foseta submandibulară (fovea submandibularis), situată inferior de linia milohioidiană în raport cu glanda submandibulară şi nodurile limfatice submandibulare.

Marginea inferioară, groasă şi rotunjită prezintă: 1. fosa digastrică (fossa digastrica), situată de o parte şi de cealaltă a

liniei mediane pe care se inseră pântecul anterior al muşchiului di-gastric;

2. şanţul arterei faciale străbătut de artera facială. Marginea superioară (procesul alveolar) formează arcul alveolar. Pre-

zintă:

1. alveolele dentare (alveoli dentalis) care conţin rădăcinile dinţilor;

2. septurile interalveolare (septa interalveolaria) care separă alveolele dentare;

49

3. septurile interradiculare (septa interradicularia) care separă rădăcinile dinţilor multiradiculari;

4. juga alveolaria, relieful alveolelor dentare pe faţa externă a arcului alveolar.

Ramurile sunt 2 lame patrulatere îndreptate oblic în sus şi înapoi, for-mând cu corpul un unghi de 120 de grade la adult. Prezintă 2 feţe şi 4 mar-gini.

Faţa laterală prezintă tuberozitatea maseterică (tuberositas masseterica) precum şi o serie de creste pe care se inseră muşchiul maseter.

Faţa medială prezintă: 1. gaura mandibulei (foramen mandibulae) prin care trec nervul, artera şi venele alveolare inferioare. Înaintea găurii se găseşte:

2. lingula mandibulei (lingula mandibulae, spina lui Spix), o proemi-nenţă triunghiulară, reper important pentru anestezierea nervului alveolar inferior;

3. şanţul milohioidian (sulcus mylohyoideus) ce pleacă de la gaura mandibulei în jos şi înainte, străbătut de nervul milohioidian şi ra-mura milohioidiană a arterei maxilare;

4. tuberozitatea pterigoidiană (tuberositas pterygoidea), situată în apropierea unghiului mandibulei, pe care se inseră muşchiul pteri-goidian medial.

Marginea anterioară, tăioasă, se continuă cu linia oblică de pe corpul mandibulei. Prezintă:

1. creasta temporală (crista temporalis), situată între procesul coronoid şi alveola ultimului molar, pe care se inseră muşchiul buccinator;

2. un şanţ vertical, situat între marginea anterioară şi creasta temporală pe care se inseră tendonul muşchiului temporal;

3. trigonul retromolar (trigonum retromolaris), porţiunea inferioară a şanţului vertical, pe care se inseră un fascicul profund al muşchiului temporal.

Marginea posterioară este sinuoasă, groasă şi netedă. Vine în raport cu glanda parotidă.

Marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a corpului mandibulei cu care formează unghiul mandibulei (gonion) cu valori cuprinse între 110-125 de grade la adult.

Marginea superioară prezintă:

50

1. procesul coronoid (processus coronoideus), lamă osoasă triunghiulară, cu o bază ce se confundă cu ramura mandibulei, un vârf orientat în sus, o faţă laterală plană şi netedă şi o faţă medială ce prezintă creasta temporală pe care se inseră muşchiul temporal;

2. procesul condilar (processus condilaris) ce se desprinde din partea posterioară a ramurei mandibulei format din:

a) colul mandibulei (collum mandibulae) ce prezintă anteromedial foseta pterigoidă (fovea pterygoidea) pe care se inseră muşchiul pterigoidian lateral;

b) capul mandibulei (caput mandibulae; condilul mandibulei), o proeminenţă elipsoidă cu care se continuă colul, cu axul mare orientat medial şi posterior, care serveşte pentru articularea cu temporalul. Capul prezintă un versant anterior şi unul posterior;

3. incizura mandibulară (incisura mandibulae), situată între cele două procese mai sus descrise străbătută de nervul maseterin.

Conformaţie interioară. Fiecare jumătate a mandibulei este străbătută de canalul mandibulei, străbătut la rândul său de artera, venele şi nervul alveolar inferior. Canalul începe la nivelul găurii mandibulei, străbate ramura mandibulei şi ajuns la nivelul corpului (unde este situat inferior de alveolele dentare), comunică cu alveolele dentare prin mici canalicule străbătute de nervi şi vase destinate rădăcinilor dinţilor. Se termină inferior între rădăcinile primului şi celui de al doilea molar, divizându-se într-un canal mental (care se deschide pe faţa externă a corpului mandibulei la nivelul găurii mentale) şi într-un canal incisiv care se termină la nivelul dinţilor incisivi.

Inserţii musculare

muşchiul mental, pe foseta incisivă de pe faţa externă a corpului muşchiul coborâtor al buzei inferioare şi coborâtor al unghiului

gurii, pe linia oblică de pe faţa externă a corpului muşchiul platisma, între linia oblică şi marginea inferioară de pe faţa

externă a corpului

51

muşchiul buccinator, deasupra liniei oblice muşchii geniogloşi, pe spinele mentale superioare de pe faţa

internă a corpului muşchii geniohioidieni, pe spinele mentale inferioare de pe faţa in-

ternă a corpului muşchiul milohioidian, pe linia milohioidiană de pe faţa internă a

corpului muşchiul constrictor superior al faringelui şi fasciculele

retromolare ale muşchiului buccinator, deasupra porţiunii posterioare a liniei milohioidiene

pântecul anterior al muşchiului digastric, pe fosa digastrică de pe marginea inferioară a corpului

muşchiul maseter, pe faţa laterală a ramurilor mandibulei muşchiul pterigoidian medial, pe tuberozitatea pterigoidiană de pe

faţa medială a ramurilor muşchiul buccinator şi tendonul muşchiului temporal, pe creasta

temporală de pe marginea anterioară a ramurilor mandibulei muşchiul temporal, pe procesul coronoid de pe marginea superioa-

ră a ramurilor muşchiul pterigoidian medial, pe foseta pterigoidă de pe colul

mandibulei

Inserţii ligamentare

ligamentul lateral al articulaţiei temporomandibulare, pe colul mandibulei lateral de fosa pterigoidă

52

Zigomaticul (os zygomaticum; malarul)

Este un os lat şi pereche situat pe părţile laterale ale feţei, unde for-mează pomeţii.

Orientare: 1. medial faţa prevăzută cu un proces 2. anterior suprafaţa semilunară a acestui proces 3. în jos marginea cea mai rugoasă

Prezintă 2 feţe, 4 margini, 3 procese, prin care se articulează cu oasele vecine.

a) Faţa laterală (facies lateralis), convexă, prezintă gaura zigomatico-facială (foramen zigomaticofaciale) străbătută de ramura zigomati-cofacială a nervului zigomatic. Inferior de gaură se găseşte o creastă osoasă rotunjită.

b) Faţa medială (facies temporalis; faţa temporală) participă la forma-rea fosei temporale. Prezintă gaura zigomaticotemporală (foramen zygomaticotemporale).

c) Marginea anterosuperioară (orbitală) participă la formarea marginii suborbitale.

d) Marginea anteroinferioară (maxilară), neregulat dinţată, se articu-lează cu maxila.

e) Marginea posterosuperioară (temporală) prezintă o porţiune verti-cală şi una orizontală ce formează între ele un unghi obtuz.

f) Marginea posteroinferioară este groasă şi rugoasă dând inserţie muşchiului maseter.

g) Procesul frontal (processus frontalis), gros şi dinţat, ascendent, se articulează cu procesul zigomatic al frontalului şi cu aripa mare a sfenoidului. Prezintă tuberculul orbital.

h) Procesul temporal (processus temporalis), orientat posterior se ar-ticulează cu procesul zigomatic al temporalului formând arcul zigo-matic.

i) Procesul orbital (facies orbitalis, faţa orbitală) participă la formarea pereţilor lateral şi inferior a orbitei. Se articulează cu aripa mare a sfenoidului şi cu corpul maxilei. Prezintă gaura zigomaticoorbitală (foramen zygomaticoorbitale) prin care trece nervul zigomatic.

53

Inserţii musculare

muşchiul zigomatic mic, pe creasta de pe faţa laterală a osului muşchiul zigomatic mare, posterior de creasta de pe faţa laterală a

osului muşchiul ridicător al buzei superioare, pe marginea

anteroinferioară fascia temporală, pe marginea posterosuperioară muşchiul maseter, pe marginea posteroinferioară aponevroza muşchiului ridicător al pleoapei superioare, pe

tuberculul orbital de pe procesul frontal

Inserţii ligamentare

ligamentul palpebral lateral, pe tuberculul orbital de pe procesul frontal

Nazalul (os nasale)

Este un os pereche, mic şi lat care participă la alcătuirea scheletului osos al piramidei nazale.

Orientare:

1. medial marginea cea mai groasă 2. posterior faţa concavă 3. inferior marginea prevăzută cu o scobitură

Prezintă 2 feţe şi 4 margini. a) Faţa externă (faţa anterioară), concavă în sens vertical, prezintă ru-

gozităţi pentru inserţia muşchiului nazal şi muşchiului procerus. b) Faţa internă (faţa posterioară) prezintă şanţul etmoidal (sulcus eth-

moidalis) străbătut de nervul etmoidal anterior. Este concavă în sens transversal.

c) Marginea inferioară delimitează cu incizura nazală a maxilei apertu-ra piriformă a cavităţilor nazale.

d) Marginea superioară se articulează cu porţiunea nazală a frontalului.

e) Marginea laterală se articulează cu procesul frontal al maxilei for-

54

mând sutura nazomaxilară (sutura nasomaxillaris). f) Marginea medială se articulează cu osul nasal de partea opusă, iar

în sus cu spina nazală a frontalului.

Inserţii musculare

muşchiul nazal şi muşchiul procerus, pe faţa externă

Lacrimalul (os lacrimale)

Este un os pereche, mic şi lat, de formă patrulateră, situat deasupra maxilei şi inferior de frontal, ce ia parte la formarea peretelui medial al orbitei şi al peretelui lateral al fosei nazale.

Orientare:

1. lateral faţa prevăzută cu o creastă 2. inferior cârligul cu care se termină această creastă 3. anterior şanţul acestei feţe

Prezintă 2 feţe şi 4 margini. a) Faţa laterală (orbitală) prezintă creasta lacrimală posterioară (crista

lacrimalis posterior) pe care se inseră porţiunea profundă a muş-chiului orbicular al ochiului. Inferior creasta se continuă cu cârligul lacrimal (hamulus lacrimalis). Anterior de creastă se găseşte şanţul lacrimal (sulcus lacrimalis).

b) Faţa medială participă la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale.

c) Marginea superioară se articulează cu osul frontal. d) Marginea inferioară se articulează cu maxila şi cornetul inferior. e) Marginea posterioară se articulează cu lama orbitală a osului etmo-

id.

f) Marginea anterioară se articulează cu procesul frontal al maxilei.

55

Inserţii musculare

porţiunea profundă a muşchiului orbicular al ochiului, pe creasta lacrimală posterioară

Palatinul (os palatinum)

Este un os pereche situat în porţiunea posterioară a feţei. Orientare:

1. în jos lama mică 2. înapoi marginea ei concavă 3. medial marginea cea mai groasă

Are o formă caracteristică, fiind format dintr-o lamă orizontală şi una verticală unite între ele în unghi drept. Prezintă de asemenea 3 mici proce se. Participă la formarea palatului osos, a cavităţilor nazale şi a orbitei. Lama orizontală (lamina horizontalis) prezintă 2 feţe şi 4 margini. Faţa superioară (facies nasalis; faţa nazală) formează planşeul cavităţii nazale în treimea sa posterioară.

Faţa inferioară (facies palatina; faţa palatină) formează treimea inferi-oară a palatului dur. Prezintă:

1. creasta palatină (crista palatina) pe care se inseră tendonul muş-chiului tensor al vălului palatin;

2. orificiul de deschidere al canalului palatin mare. Marginea anterioară se uneşte cu procesul palatin al maxilei.

56

Marginea posterioară formează împreună cu cea de partea opusă spina nazală posterioară (spina nasalis posterior). Dă inserţie tendonului muşchiului tensor al vălului palatin.

Marginea medială se uneşte cu cea de partea opusă formând creasta nazală (crista nasalis) care se articulează cu vomerul şi se continuă anterior cu creasta nazală formată de procesele palatine ale maxilarelor.

Marginea laterală se uneşte cu lama perpendiculară a osului. Prezintă şanţul palatin mare străbătut de nervul palatin mare şi de artera palatină mare.

Lama perpendiculară (lamina perpendicularis) se articulează cu tube-rozitatea maxilei şi cu procesul pterigoidian al sfenoidului. Prezintă 2 feţe şi 4 margini.

Faţa medială (faţa nazală, facies nasalis) ia parte la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale. Prezintă:

1. creasta etmoidală (crista ethmoidalis) ce se articulează cu cornetul nazal mijlociu;

2. creasta concală (crista conchalis) ce se articulează cu cornetul nazal inferior;

3. o depresiune situată între cele 2 creste care aparţine meatului nazal mijlociu.

Faţa laterală (facies maxillaris) se articulează anterior cu tuberozitatea maxilei şi posterior cu procesul pterigoidian. Prezintă:

1. porţiunea sinusală ce formează partea posterioară a peretelui medial al sinusului maxilar;

2. porţiunea maxilară ce se articulează cu faţa nazală a maxilei. Şanţul palatin mare (sulcus palatinus major) de la acest nivel formează cu un şanţ similar de pe maxilă canalul palatin mare străbătut de nervul şi vasele palatine mari;

3. porţiunea pterigopalatină ce formează peretele medial al fosei pte-rigopalatine;

4. porţiunea pterigoidiană care se articulează cu procesul pterigoid al sfenoidului.

Marginea anterioară este în raport cu maxila. Marginea posterioară se articulează cu lama medială a procesului pte-

rigoidian.

Marginea inferioară se continuă cu marginea laterală a lamei orizon- tale.

57

Marginea superioară emite procesele etmoidal şi sfenoidal între care se delimitează incizura sfenopalatină (incisura sphenopalatina) transformată de faţa inferioară a corpului sfenoidului în gaura sfenopalatină străbătută de artera sfenopalatină şi de nervii nazali posteriori superiori.

Procesul orbital (processus orbitalis) este situat înaintea găurii sfeno-palatine. Prezintă feţe articulare şi nearticulare.

Feţele articulare, în număr de 3 sunt reprezentate de: 1. faţa anterioară sau maxilară ce se articulează cu maxila; 2. faţa posterioară sau sfenoidală ce se articulează cu conca sfenoidului; 3. faţa mediană sau etmoidală ce se articulează cu labirintul etmoidal.

Feţele nearticulare în număr de 2 sunt reprezentate de: 1. faţa superioară sau orbitală care ia parte la formarea peretelui inferior

al orbitei; 2. faţa laterală sau pterigopalatină îndreptată spre fosa omonimă prevăzută

cu un şanţ străbătut de nervul maxilar. Procesul sfenoidal (processus sphenoidalis) este acoperit de faţa inferi-

oară a corpului sfenoidului. Prezintă 3 feţe: faţa superioară, ce se articulează cu conca sfenoidului şi cu

rădăcina lamei pterigoide laterale, prevăzută cu un şanţ ce intră în alcătuirea canalului palatovaginal străbătut de ramura faringiană a ganglionului pterigopalatin şi de ramura faringiană a arterei maxilare.

faţa inferomedială, ce ia parte la formarea pereţilor superior şi lateral al cavităţii nazale;

faţa laterală, ce se articulează posterior cu lama medială a procesului pterigoid al osului sfenoid.

Procesul piramidal (processus pyramidalis), situat între lama medială şi laterală ale procesului pterigoid al sfenoidului prezintă 3 feţe:

faţa posterioară, prevăzută cu o arie ce completează partea inferioa- ră a fosei pterigoide şi dă inserţie muşchiului pterigoidian medial;

faţa laterală, cu o suprafaţă anterioară pentru articularea cu tubero-zitatea maxilei şi una posterioară ce corespunde porţiunii inferioare a fosei infratemporale;

faţa inferioară, prevăzută cu găurile palatine mici (foramina

58

palatine minora) ce comunică cu canalul palatin mare prin canalele palatine mici, şi sunt străbătute de nervii palatini mici, mijlociu şi posterior.

Inserţii musculare

tendonul muşchiului tensor al vălului palatin, pe creasta palatină de pe faţa palatină a lamei orizontale

muşchiul tensor al vălului palatin, pe marginea posterioară a lamei orizontale

muşchiul pterigoidian medial, pe faţa posterioară a procesului piramidal

59

Cornetul inferior (concha nasalis inferior)

Este un os pereche, răsucit ca şi un cornet de hârtie, situat pe peretele lateral al fosei nazale. Delimitează meatul mijlociu de cel inferior. Orientare:

1. superior marginea prevăzută cu procese 2. posterior extremitatea ascuţită 3. medial faţa convexă

Prezintă 2 feţe şi 2 margini. a) Faţa medială este convexă. În porţinea sa inferioară prezintă şanţuri

vasculare.

b) Faţa laterală delimitează cu peretele lateral al cavităţii nazale mea-tul nazal inferior.

c) Marginea superioară aplicată pe peretele lateral al fosei nazale pre-zintă 3 procese:

• procesul lacrimal (processus lacrimalis), articulat cu osul lacri-mal;

• procesul maxilar (processus maxilaris) care prin porţiunea sa su-perioară micşorează hiatul maxilar;

• procesul etmoidal (processus ethmoidalis) care se uneşte superior cu procesul uncinat al etmoidului contribuind la divizarea hiatului maxilar în 2 orificii.

d) Marginea inferioară este groasă în porţiunea mijlocie şi subţire spre extremităţi.

60

Vomerul (vomer)

Este un os nepereche, lat, cu forma unui fier de plug, situat median. Ia parte la formarea septului nazal.

Orientare:

1. superior marginea prevăzută cu un şanţ şi două prelungiri laterale 2. posterior marginea subţire şi nearticulară

Prezintă 2 feţe şi 4 margini. a) Feţele laterale (dreaptă respectiv stângă) participă la formarea pe-

retelui medial al cavităţilor nazale. Printr-unul din şanţurile prezente la acest nivel trec nervul nazopalatin, şi ramura septală posterioară din artera sfenopalatină.

b) Marginea posterioară (crista choanalis vomeris) priveşte spre farin-ge delimitând orificiile posterioare ale cavităţilor nazale.

c) Marginea inferioară se articulează cu maxila şi cu cornetul inferior. d) Marginea anterioară se articulează cu lama perpendiculară a etmoi-

dului în jumătatea sa superioară, în timp ce în jumătatea sa inferioară este bifidă articulându-se cu cartilajul septului nazal.

e) Marginea superioară prezintă şanţul vomerului (sulcus vomeris) de-limitat de aripile vomerului (ala vomeris). În şanţ pătrunde creasta inferioară şi ciocul vomerului.

61

Hioidul (os hyuideum)

Este un os median şi nepereche situat în partea anterosuperioară a gâtului, deasupra laringelui. Are forma literei U. Embriologic aparţine vis-cerocraniului motiv pentru care se studiază împreună cu oasele viscerocra-niului

Orientare:

1. anterior faţa convexă a corpului 2. superior coarnele mici

Prezintă un corp şi 4 prelungiri numite coarne, din care 2 coarne mari şi 2 mici. Este legat prin inserţii musculare de limbă, mandibulă, faringe şi laringe.

Corpul reprezintă porţiunea centrală a osului prezentând: o faţa anterioară convexă pe care se inseră o serie de muşchi (vezi

inserţii musculare); o faţă posterioară concavă; o margine superioară subţire; o margine inferioară mai groasă. Coarnele mari (cornu majus) se desprind de pe laturile corpului îndrep-

tându-se posterior, lateral şi superior şi terminându-se cu tuberculul cornului mare.

Coarnele mici (cornu minus) pleacă de la unirea corpului cu coarnele mari îndreptându-se în sus şi înapoi.

Inserţii musculare

Pa faţa anterioară muşchiul geniohioid muşchiul genioglos muşchiul hioglos muşchiul milohioidian muşchiul stilohioidian aponevroza muşchiului digastric Pe marginea superioară muşchiul genioglos muşchiul hioglos

62

Pe marginea inferioară muşchiul sternohiodian muşchiul omohioidian muşchiul tirohioidian Pe coarnele mari fibre ale muşchiului hioglos, pe faţa lor superioară fibre ale muşchiului constrictor mijlociu al faringelui, pe faţa lor

superioară fibre din muşchiul tirohioidian, pe faţa lor inferioară şi marginea la-

terală

Pe coarnele mici muşchiul constrictor mijlociu al faringelui

Inserţii ligamentare ligamentul tirohioidian, pe tuberculul cornului mare ligamentul stilohioidian, pe vârful coarnelor mici

TABEL 2. OASELE VISCEROCRANIULUI.

PORŢIUNEA PĂRŢI COMPONENTE

CARACTERISTICI

PARTICIPĂ

LA FORMAREA CORNETUL INFERIOR

Faţa medială Faţa laterală Marginea superioară Marginea inferioară

Os pereche Lamă răsucită ca un cornet de hârtie

Peretelui lateral al cavităţii nazale

LACRIMALUL Faţa laterală

Faţa medială Marginea sup. Marginea inf. Marginea post. Marginea ant.

Creasta lacrima- lă posterioară

Os pereche, patrulater

Peretelui medial al orbitei Cavităţii nazale

NAZALUL Faţa anterioară Faţa posterioară Marginea inf. Marginea sup. Marginea lat. Marginea med.

Şanţ etmoidal Os mic,pere- che, patrulater

Scheletului nasului

63

VOMERUL Faţa dreaptă

Faţa stângă Marginea ant. Marginea post. Marginea sup. Marginea inf. Unghiuri:AI,AS PI,PS.

Os median şi nepereche Formă de plug de fier

Peretelui medial al cavităţilor nazale

PALATINUL Lama orizontală Faţa superioară Os lat şi Masivului

Faţa inferioară pereche facial

Marginea: ant., post, lat, me- dială

Forma literei L 1/3 posterioare a bolţii palatine Peretelui lateral

Lama perpendi- Faţa medială şi al foselor nazale

culară laterală

Marginea: ant., post, infer, super.

Peretelui inferior al orbitei

Procesul orbital Procesul sfenoi-

dal

Procesul pira-midal

ZIGOMATICUL Faţa laterală Orificiul zigo Os lat şi pereche Părţii laterale

maticofacial Formă patru- a feţei

Faţa medială Orificiul zigom lateră Orbitei

Marginea ante- rosuperioară

aticotemporal Fosei zigoma-tice

Marginea poste- rosuperioară

Fosei temporale

Marginea ante-roinferioară

Marginea pos Teroinferioară

64

MAXILA Corp Baza

Faţa anterioară

Faţa posterioară

Faţa superioară

Vârf

Margini: anteri-

oară, posterioa-

ră, inferioară

Os pereche

voluminos

Cavităţilor

nazale

Orbitelor

Bolţii palatine

Fosei infratem-porale

Fosei pterigopa-latine

Proces palatin Faţa superioară Faţa inferioară

Proces zigomatic

Margini: me- dială, laterală, anteri- oară, posterioară

Proces alveolar Proces frontal

MANDIBULA Corp Faţa anterioară Os median şi Cavităţii bucale

Ramuri Faţa posterioară nepereche Margine infer.

Margine super.

Formă de pot-coavă

Faţa laterală

Faţa medială

Margini:ant.,

post., sup., infer.

Singurul os mobil al cra-niului

HIOIDUL Corp Faţa anterioară Os nepereche Coarne mari Faţa posterioară median Coarne mici Marginea sup. Formă de U Marginea inf.

CAVITATILE NEUROCRANIULUI SI

VISCEROCRANIULUI

ORBITELE sunt 2 cavităţi de forma unei piramide patrulatere, dispuse de o parte şi de cealaltă a foselor nazale. Adăpostesc globii oculari şi anexele lor. Comunică prin canalele optice şi fisura orbitară superioară cu neuro-craniul şi prin canalul nazolacrimal cu cavitatea nazală.

CAVITĂŢILE NAZALE sunt 2 conducte situate în centrul feţei, cu o poziţie anteroposterioară, ce prezintă 4 pereţi şi 2 orificii. Peretele medial (septul

65

osos al nasului) separă cele 2 cavităţi nazale. Pe peretele lateral se găsesc cornetul nazal superior, mijlociu şi inferior.

66

Cavităţile nazale comunică cu orbita prin canalul nazolacrimal, cu exte-riorul prin apertura piriformă şi cu faringele prin choane.

FOSA INFRATEMPORALĂ este situată sub fosa temporală având ca anexă fosa pterigopalatină.

TABEL 3. CALVARIA ŞI BAZA CRANIULUI.

SUPRAFAŢA EXTERNĂ A

SUPRAFAŢA INTERNĂ A

EXOBAZA ENDOBAZA

FRONTALUL Solzul fronta- lului

Solzul fronta- lului

ZONA ANTERIOARĂ Părţile orbitare şi nazale

FOSA CRANIANĂ ANTERIOARĂ Segment retro-orbitar ETMOIDUL ZONA

ANTERIOARĂ Lama ciuruită

FOSA CRANIANĂ ANTERIOARĂ

SFENOIDUL Aripile mari (faţa temporală)

ZONA MIJLOCIE Faţa inferioară a corpului Procesele pteri- goidiene

FOSA CRANIANĂ ANTERIOARĂ Aripile mici Faţa superioară a corpului FOSA CRANIANĂ MIJLOCIE

Aripile mari OCCIPITALUL Solzul occipita-

lului Solzul occipita- lului

ZONA MIJLOCIE A EXOBAZEI Porţiunea bazilară şi părţile laterale

ZONA POSTERIOARĂ Scuama

FOSA CRANIANĂ POSTERIOARĂ Scuama occipitalului

PARIETALUL Faţa externă Faţa internă

67

TEMPORALU

L Solzul tempo- ZONA

MIJLOCIE FOSA CRANIANĂ ralului Porţiunea scua-

moasă

Faţa inferioară a stâncii

MIJLOCIE Faţa anterosupe-rioară a stâncii Solzul temporal

ZONA POSTERIOARĂ

Faţa posterioară a stâncilor

Porţiunea mastoidiană a temporalului

TABEL 4.ORBITA.

BAZA Margine supraorbitală Margine infraorbitală

VÂRFUL Extremitatea medială a fisurii orbitale supe-rioare

Peretele superior Porţiunea orbitală a frontalului

Peretele lateral Procesul orbital zigomatic

Aripa mică a sfenoi- dului

Aripa mare a sfenoidului Porţiunea orbitală a frontalului

Peretele medial Procesul frontal al maxilei

Lacrimalul

Peretele inferior Faţa orbitală a maxilei Procesul orbital al

osului zigomatic

Lama orbitală a labirintului etmoidal

Procesul orbital al palatinului

Faţa laterală a corpului sfenoidului

TABEL 5. CAVITĂŢILE NAZALE.

ORIFICIUL Maxila ORIFICIUL Lama orizontală a ANTERIOR Oasele nazale POSTERIOR palatinului

Corpul sfenoidului

Vomerul

Lama medială a proce-sului pterigoidian

PERETELE INFERIOR

Procesul palatin al PERETELE Nazalul

maxilei Lama orizontală a osului palatin

SUPERIOR Spina nazală a fronta-lului

Lama orizontală a etmoidului

Faţa anteroinferioară a corpului sfenoidului

68

PERETELE Lama perpendicula- PERETELE

Maxila MEDIAL ră a etmoidului LATERA

L Lacrimalul

Vomerul Etmoidul

Lama perpendiculară a palatinului

Sfenoidul

Cornetul inferior

TABEL 6. FOSA INFRATEMPORALĂ ŞI PTERIGOPALATINĂ.

FOSA INFRATEMPORALĂ FOSA PTERIGOPALATINĂ

PERETELE LATERAL

Faţa medială a zigoma- ticului Ramura mandibulei

BAZA Faţa maxilară a aripilor mari ale sfenoidului

Faţa inferioară a corpului sfenoidului

PERETELE ANTE- RIOR

Faţa posterioară a corpului maxilei

VÂRFUL Proces pterigoid Tuberozitatea maxilei

PERETELE MEDIAL

Lama laterală a proce- sului pterigoidian Tub erozitatea maxilei

PERETELE ANTERIOR

Tuberozitatea maxilei

PERETELE SUPERIOR

Faţa infratemporală a aripilor mari ale sfenoidului

PERETELE POSTE- RIOR

Procesul pterigoidian

PERETELE MEDIAL Lama perpendiculară a palatinului

69

MUŞCHII CAPULUI ŞI GÂTULUI

MUŞCHII CAPULUI Se împart după acţiunea lor în muşchi ai mimicii (pieloşi) şi masticatori. MUŞCHII MIMICII (PIELOŞI) prezintă o inserţie fixă pe os şi alta mobilă pe piele. Sunt situaţi superficial, în relaţie strânsă cu pielea feţei. Volumul şi forţa lor sunt reduse, fiind subţiri şi delicaţi.Sunt dispuşi în jurul orificiilor feţei, a căror formă şi mărime o modifică prin activitatea lor. Prin contracţie produc cute temporare ale feţei cu rol în mimică, mobilizează buzele, pleoapele sau aripa nasului.Rămân principalii realizatori ai expresiei feţei (mimicii). Mimica reprezintă aspectul feţei cu ajutorul căreia exprimăm stări afective diferite. Muşchii pieloşi pot şi clasificaţi în muşchi ai bolţii craniene, ai pleoapelor, ai urechii externe, ai nasului şi ai buzelor. MUŞCHII MASTICATORI acţionează asupra mandibulei imprimându-i mişcări de ridicare, coborâre, proiecţie anterioară (propulsie), proiecţie posterioară (retropulsie), precum şi mişcări de lateralitate (dreapta-stânga). Prin mişcările mandibulei arcada dentară inferioară este deplasată pe cea superioară realizându-se masticaţia. La masticaţie participă 4 muşchi masticatori propriuzişi: temporalul (m.temporalis) , maseterul (m.masseter), muşchiul pterigoidian medial (m.pterygoideus medialis) şi pterigoidian lateral (m.pterygoideus lateralis).

TABELUL 1. MUŞCHII BOLŢII CRANIENE.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Occipitofron-tal (M.occipi-tofrontalis)

Intră în cons- tituţia scalpu- lui Porţiunea occipitală în partea poste- rioară a bolţii Porţiunea frontală în partea anteri- oară a bolţii craniene

2 porţiuni musculare (occipitală şi frontală) unite prin a- ponevroza epicraniană

Osoasă Linia nuca-lă supremă Cutanată Pielea reg. sprâncenoa- se şi inter- sprâncenoa-se

Porţiunea occipitală formează cutele din reg.frunţii Porţiunea frontală în mimică şi asupra ochiului

Ramura frontală a nervului facial

Temporopa- rietal (M.tem-poroparietalis)

Între muş-chiul auricu-lar ant. şi post

Rudimentar Origine Marginea laterală a aponevrozei epicraniene

70

Inserţie Cartilajele pavilionului urechii

TABELUL 2. MUŞCHII PLEOAPELOR.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Orbicular al ochiului (M. orbicularis oculi)

În grosimea pleoapei Pe circumfe- rinţa orbitei

3 porţiuni: palpebrală orbitală lacrimală

-Porţiunea palpebrală Pe cele 2 ligamente palpebrale -Porţiunea orbitală Pe liga-mentul pal-pebral me-dial şi pe rebordul orbitei -Porţiunea lacrimală Pe creasta lacrimală posterioară Pe fiecare pleoapă

Micşorează sau închide fanta palpe- brală Asupra cir-culaţiei la- crimilor În mimică

Ramuri ale nervului facial

Corugator al sprâncenei (M.corugator supercilli)

Situat sub muşchiul or-bicular Acoperă arcada sprân- cenoasă

Muşchi arciform, mic

Origine Arcada su- perciliară Porţiunea nazală a frontalului Inserţie Pielea reg. mijlocii a sprâncenei

Trage în jos şi înauntru sprânceana Încreţeşte vertical re- giunea in- tersprânce- noasă

Ramuri din nervul facial

Depresor al sprâncenei (M.depressor supercilli)

Situat medial faţă de m.co- rugator

Formă triunghiulară cu baza în sus

Origine În vecinăta- tea rădăci- nii nasului Inserţie Pielea de la nivelul

Coboară capul sprâncenei

Ramuri din nervul facial

71

capului sprâncenei

Procerus (M. procerus)

La rădăcina nasului

Mic,triun- ghiular

Origine Cartilajele şi oasele nazale Inserţie Pielea inter- sprâncenoa- să

Cute trans- versale în regiunea in- tersprânce- noasă

Ramură din nervul facial

TABELUL 3. MUŞCHII NASULUI.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Nazal (M.nasalis)

Dispus trans- versal pe por-ţiunea cartila- ginoasă a na- sului

Format din 2 porţiuni, ala-ră şi trans- versală

Origine Faţa anteri- oară a ma- xilei Inserţie Şanţul na- zogenian

Comprimă orificiul na- zal Dilată nările

Ramuri din nervul facial

Depresor al septului (M. depressor septi)

Situat sub nări Acoperă osul maxilar

Fascicul al orbicularului gurii

Origine Foseta mir- tiformă Inserţie Septul nărilor

Constrictor al nărilor

Nervul facial

TABELUL 4. MUŞCHII DIN REGIUNEA GURII.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Orbicular al gurii (M.or- bicularis oris)

În jurul orifi- ciului bucal

Format dintr-o por- ţiune mar- ginală şi una labială

Origine Faţa profun- dă a pielii Mucoasa la- bială Simfiza mentonieră Inserţie Comisura buzelor

Sfincter al gurii Prehensiu-nea alimen- telor

Ramuri din nervul facial

Buccinator (M.buccina- tor)

Faţa profundă acoperită de mucoasa bu-

Origine Marginea alveolară

Fonaţie Masticaţie Mimică

Ramuri din nervul facial

72

cală maxilară şi mandibulară Inserţie Comisura gurii

Ridicător al buzei sup. şi aripii nasului (M.levator labii supe-rioris ala-eque nasi)

În şanţul nasogenian Acoperit de piele Acoperă pro- cesul frontal al maxilei

Muşchi alungit

Origine Procesul frontal al maxilarului Inserţie Pielea buzei superioare

Ridicător al aripii nasu-lui şi buzei superioare

Nervul facial

Ridicător al buzei sup. (M.levator labii superi-oris)

Situat în afara ridicătorului comun al aripii nasului şi al buzei su- perioare

Muşchi pa- trulater

Origine Faţa anteri- oară a cor- pului maxi-lei Inserţie Pielea buzei superioare

Ridică buza superioară Descoperă dinţii fron- tali

Nervul facial

Zigomatic mic (M.zy- gomaticus minor)

Acoperit de orbicularul pleoapelor

Panglică musculară

Origine Faţa laterală a osului zi- gomatic Inserţie Faţa profun-dă a buzei superioare

Trage în sus buza superioară

Ramuri din nervul facial

Zigomatic mare (M.zy- gomaticus major)

Acoperit de piele Acoperă muş- chiul maseter şi buccinator

Muşchi alungit

Origine Faţa laterală a osului zi- gomatic Inserţie Pe pielea comisurii buzelor

Trage în sus şi în afară comisura buzelor

Ramuri din nervul facial

Rizorius (M. risorius)

Acoperit de piele Acoperă glanda paro- tidă, m.ma- seter şi buc- cinator

Formă triunghiulară Nu are inserţie o- soasă

Origine Pielea comi- surii Inserţie Fascia ma- seterină

Trage late-ral comisu-ra buzelor Intervine în surâs

Nervul facial

Coborâtor al Acoperit de Formă Origine Coboară Ramuri din

73

unghiului gurii (M.de- pressor an- guli oris)

piele Acoperă m. buccinator şi pielos

triunghiulară Linia oblică a mandibu-lei Inserţie Pielea comi- surii gurii

comisura buzelor

nervul facial

Coborâtor al buzei inferi- oare (M.de- pressor labii inferioris)

Acoperit de piele Acoperă o parte din cor- pul mandibu-lei

Formă pa- trulateră

Origine Linia oblică externă a mandibulei Inserţie Pielea buzei inferioare

Coboară buza infe- rioară

Ramuri din nervul facial

Mental (M. mentalis)

Acoperit de piele Acoperă por- ţiunea men- tonieră a mandibulei

Mic, scurt şi puternic

Origine Mandibulă Inserţie Pielea din regiunea mentonieră

Ridică băr-bia Împine an- terior buza superioară

Ramuri din nervul facial

Ridicător al unghiului gurii (M.le- vator anguli oris)

Acoperit de piele Acoperă osul maxilar

Origine Maxilar Inserţie Pielea comi- surii bucale

Trage în sus şi medial comisura buzelor

Nervul facial

TABELUL 5. MUŞCHII MASTICATORI.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Temporal (M.temporalis)

Acoperit de fascia tempo- rală şi inferior de arcada zigomatică Situat în fosa temporală

Are 3 fasci-cule: -Anterior (vertical) -Mijlociu (oblic) -Posterior (orizontal)

Origine -Fosa tem- porală -Linia tem- porală inf Inserţie -Proces co- ronoidian mandibulă

Cel mai puternic muşchi masticator

Nervul mandibular

Maseter (M.masseter)

Acoperit de fascia mase- terină Porţiunea profundă corespunde ramurei mandibulei

Are o por-ţiune super- ficială şi una profun-dă

Origine -Porţiunea superf. pe marg.inf.a arcadei zi- gomatice -Porţiunea prof. pe

Muşchi masticator

Nervul ma- seterin din nervul man- dibular

74

marginea inf. şi faţa medială a arcadei zi-gomatice Inserţie -Porţiunea superf. unghiul mandibulei -Porţiunea profundă faţa lat. ram.mandi- bulă

Pterigoidian medial (M.pterygoi- deus medialis)

În fosa infra- temporală Medial în ra- port cu farin-gele Lateral în ra- port cu. M. pterigoidian lateral

Patrulater Gros

Origine Fosa pteri- goidiană Inserţie Faţa media- lă a un-ghiului mandibulei

Ridicare Propulsie

Ram din ner- vul mandi- bular

Pterigoidian lateral (M.pterygoide- us lateralis)

În fosa infra- temporală Lateral de m. pterigoidian medial

Gros Scurt Are un fas- cicul supe-rior şi unul inferior

Origine Fasc.superf. pe aripa mare a sfenoidului Fasc.inf. pe lama pterig. Laterală Inserţie Fasc.superf. Pe capsulă Fasc.inf. pe procesul condilar

Coborâre Propulsie

Ram din nervul man- dibular

75

MUŞCHII GÂTULUI În funcţie de raportul lor cu coloana vertebrală muşchii gâtului se împart în muşchi ai regiunii anterolaterale şi muşchi ai regiunii posterioare. Din motive didactice muşchii regiunii posterioare se studiază odată cu muşchii spatelui MUŞCHII REGIUNII ANTEROLATERALE se subîmpart în muşchi ai regiunii laterale şi muşchi ai regiunii mediale a gâtului. MUŞCHII REGIUNII LATERALE Cuprind muşchi ce se dispun în 3 planuri. -Muşchiul planului I (superficial) Este reprezentat de platisma (m.platysma) situat imediat sub piele. Determină prin contracţia sa încreţirea pielii.

-Muşchiul planului II (mijlociu) este reprezentat de muşchiul sternocleidomastoidian (m.sternocleidomastoideus) . Are un aspect uşor spiralat fiind situat pe latura gâtului. Dum cum îi arată şi numele are inserţi pe faţa anterioară a manubriului sternal, pe faţa superioară a claviculei şi pe mastoidă. Are o faţă superficială, în raport cu lama superficială a fasciei gâtului şi una profundă în raport cu mănunchiul vasculonervos al gâtului şi muşchii profunzi ai regiunii. Când se contractă unilateral înclină capul de aceeaşi parte şi rotează faţa de partea opusă. Când se contractă ambii muşchi cu punct fix pe stern flectează capul şi gâtul. -Muşchii planului III (profund) sunt reprezentaţi de muşchiul scalen anterior (m.sca- lenus anterior), mijlociu (m.scalenus medius) posterior (m.scalenus posterior) şi drept lateral al capului (M.rectus capitis lateralis).

MUŞCHII REGIUNII MEDIANE se împart într-un grup de muşchi superficiali legaţi prin inserţii de osul hioid şi un grup profund prevertebral în raport cu coloana vertebrală. -Muşchii superficiali În funcţie de raporturile lor cu osul hioid se împart în muşchi suprahioidieni şi subhioidieni.

-Muşchii profunzi prevertebrali sunt aplicaţi direct pe coloana vertebrală fiind în număr de 3:muşchiul lung al capului (m.longus capitis), muşchiul lung al gâtului (m.longus colli) şi muşchiul drept anterior al capului (m.rectus capitis anterior). Sunt flexori ai capului.

TABELUL 6. MUŞCHII REGIUNII LATERALE.

MUŞCHII PLANULUI I

AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Platisma (M.platysma)

Sub pielea gâtului Acoperă fas-cia cervicală superficială

Subţire şi lat Origine Pielea reg. pectorale, subclavicu- lare,acromi-ale Inserţie

Coboară buzele Ridică şi în- creţeşte pie- lea gâtului

N.facial

76

Margine inf. mandibulă Pielea mentonului

MUŞCHII PLANULUI II

Sternocleido- mastoidian (M.sternocle- idomastoide- us)

Cuprins în fascia cervi- cală superfi- cială Acoperit de piele şi m. platisma Acoperă m. profunzi şi pachetul vas- culonervos al gâtului

Lung, lat şi puternic Are un fas-cicul sternal şi unul cla- vicular

Origine Manubriul sternal (ca- pul sternal) Faţa superi- oară a cla- viculei (capul clavi- cular) Inserţie Procesul mastoidian Linia nucală superioară

Contracţie unilaterală Înclină ca-pul de ace-eaşi parte şi îl rotează de partea opusă Contracţie bilaterală Flexia capu- lui şi gâtu-lui

N.accesor Ramuri din plexul brahial

MUŞCHII PLANULUI III M.drept late- ral a capului (M.rectus ca- pitis latera-lis)

Anterior cu m. drept ante-rior al capului Acoperă m. mare drept posterior şi o- blic mic al capului

Mic şi cilin-dric

Origine Proces trans vers atlas Inserţie Tubercul jugular occipital

Înclinarea laterală a capului

Ramura ant. a nervului cervical 1

Scalen ante-rior (M.sca- lenus anteri- or)

În fundul re- giunii supra-claviculare

Are 4 fasci-cule muscu- lare

Origine Procese transverse C3-C6 Inserţie Faţă sup coastă I

Acţiune cu ceilalţi 2 scaleni Unilaterală Înclină co- loana cer- vicală de partea lor Bilaterală Flexia co-oanei cer-vicale Ridică toracele

Ramurile anterioare a nervilor cervicali 4-6

77

Scalen mijlo- ciu (M.sca- lenus medi- us)

În fundul re- giunii supra-claviculare

Are 6-7 fas- cicule mus-culare

Origine Procese transverse C2-C7 Inserţie Faţă sup. coastă I

Acţiune cu ceilalţi 2 scaleni Unilaterală Înclină co- loana cer- vicală de partea lor Bilaterală Flexia co-oanei cer-vicale Ridică toracele

Ramurile anterioare a nervilor cervicali 4-6

Scalen poste- rior (M.sca- lenus poste- rior)

În fundul re- giunii supra-claviculare În raport cu muşchii spa- telui şi cefei

Are 3 fasci- cule muscu- lare

Origine Procese transverse C4-C6 Inserţie Faţă sup. coastă II

Acţiune cu ceilalţi 2 scaleni Unilaterală Înclină co- loana cer- vicală de partea lor Bilaterală Flexia co-oanei cer-vicale Ridică toracele

Ramurile anterioare a nervilor cervicali 4-6

TABELUL 7. MUŞCHII SUPRAHIOIDIENI.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Digastric (M.digastricus)

În partea su- perioară şi la-terală a regiu- nii mijlocii a gâtului

2 pântece musculare (anterior şi posterior) unite printr-un tendon

Origine Pântecul anterior pe foseta di- gastrică Pântecele posterior pe tendo- nul inter-mediar Inserţie Ant pe ten-

Rol în mas- ticaţie şi deglutiţie

N.mandibu-lar (pântecul ant) N.facial şi glosofaringi-an (pântecul posterior)

78

donul in- termediar Post. pe şanţul m. digastric

Stilohioidian (M.stylohyoi- deus)

Mai mult în regiunea late- rală a gâtului decât în cea mediană

Fuziform Origine Apofiza stiloidă Inserţie Faţa ant.a hioidului

Ridică hio-idul în tim- pul degluti- ţiei

N.stilohioi- dian ramură a facialului

Milohioidian (M.mylohyoi- deus)

Faţa sup.în raport cu m. geniohioidian şi hioglos Faţa inf cu pielea, m. pielos şi pân- tecele ant.al digastricului

Muşchi lat Origine Linia milo- hioidiană Inserţie Osul hioid

Rol în deglutiţie şi masticaţie

Ramura mi- lohioidiană a n.alveolar inferior

Geniohioidian (M.geniohyoi- deus)

Se găseşte între milohio- idian şi ge- niogloşi

Muşchi îngust

Origine Spina mentală Inserţie Faţa ant.a hioidului

Ridică hio- idul Coboară mandibula

N.hipoglos

TABELUL 8. MUŞCHII SUBHIOIDIENI.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Sternohioidian (M.sternohyoi- deus)

Acoperă m. sternotiroidian şi tirohioidian Este acoperit de piele, pie-losul şi parţial sternocleido- mastoidianul

Lat şi alungit

Origine Art.sterno- claviculară Inserţie Marg.inf a hioidului

Coboară hioidul În inspira- ţia forţată

Ramuri din ansa cervi- cală

Omohioidian (M.omohyoi- deus)

Încrucişează mănunchiul vasculonervos al gâtului

2 corpuri musculare unite printr-un tendon

Origine Marginea Sup.a scapului Inserţie Marg.inf a

Coboară hioidul În inspira-ţia forţată

Ramura sup. a ansei cer- vicale

79

hioidului Sternotiroidian (M.sternothy- roideus)

Situat profund faţă de m. sternohioidian

Panglică musculară

Origine Cartilajul tiroidian Inserţie Manubriu sternal Cartilajul coastei I

Trage la- ringele în jos

Ansa cervicală

Tirohioidian (M.thyrohyoi- deus)

Acoperit de m.sternohioi-dian şi omo- hioidian Acoperă car- tilajul tiroi-dian

Mic şi patrulater

Origine Cartilajul tiroidian Inserţie Cornul mare al hiodului

Coboară hioidul Ridică la- ringele

N.tirohioi-dian din n. hipoglos

TABELUL 9. MUŞCHII PREVERTEBRALI.

MUŞCHIUL AŞEZARE RAPORTURI

CARACTE- RISTICI

INSERŢII ACŢIUNE INERVAŢIE

Lung al ca-pului (M.lon gus capitis)

Cel mai anterior

4 pântece musculare

Origine Procese transverse C3-C6 Inserţie Porţiunea bazilară a occipitalului

Flexor al capului

Ramuri pro-funde a ple- xului cervi- cal

Lung al gâ- tului (M.lon gus colli)

Partea antero- laterală a co- loanei verte- brale

Alungit şi multifid Alcătuit din 3 porţiuni: verticală, oblică inf. şi oblică sup

Origine Porţiunea verticală de pe corpurile C5-C7 şi T1-T3 Porţiunea o- blică inf de pe corpurile T1-T3 Porţiunea o- blică sup.de pe procese transverse C3-C6 Inserţie

Flexor al ca- pului şi co- loanei cer- vicale

Ramuri pro-funde a ple- xului cervi- cal

80

PV Corpuri Vert. C2-C4 POI Proce-se transver-se C5-C6 POS Atlas

Drept ante- rior al capu- lui (M.rectus capitis ante- rior)

Acoperit de lungul capu-lui Acoperă dreptul lateral al capului

Mic Origine Masa lat. a atlasului Inserţie Procesul ba- zilar al oc- cipitalului

Flexor al capului

Ramuri pro-funde a ple- xului cervi- cal

81

VASE ŞI NERVI ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ ORIGINE Se desprinde din trunchiul brahiocefalic (carotida comună dreaptă) respectiv direct din arcul aortei (artera carotidă comună stângă) TRAIECT Are un traiect ascendent între articulaţia sternoclaviculară şi marginea superioară a cartilajului tiroid. RAPORTURI Este situată în pachetul vasculonervos al gâtului împreună cu vena jugulară internă (faţă de care este situată medial) şi nevul vag Are raporturi cu marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. La nivelul bifurcaţiei este situată la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian. RAMURI TERMINALE Se bifurcă la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian dând naştere celor 2 ramuri terminale:

- o ramură posterolaterală numită artera carotidă internă - o ramură anteromedială numită artera carotidă externă

ARTERA VERTEBRALĂ ORIGINE Se desprinde din artera subclavie. TRAIECT, RAPORTURI Urcă în spaţiul dintre muşchii scaleni şi muşchii prevertebrali la orificiul transvers al vertebrei cervicale 6. Traversează aceste orificii până la atlas, unde descrie o curbă medială şi se plasează în şanţul său de pe arcul posterior al atlasului.Coteşte din nou, traversează membrana atlantooccipitală posterioară şi pătrunde prin gaura mare a osului occipital pe faţa anterioară a punţii unde se uneşte cu artera vertebrală de partea opusă formând artera bazilară.Având în vedere acest traiect arterei vertebrale i se descriu 4 porţiuni:

- porţiunea prevertebrală - porţiunea transversală - porţiunea atlantică - porţiunea intracraniană

RAMURI COLATERALE

1. Din porţiunea transversală: - ramuri spinale - ramuri musculare 2. Din porţiunea intracraniană: - ramuri meningiene - artera spinală anterioară - artera spinală posterioară - artera cerebelară posteroinferioară

82

- ramuri medulare mediale şi laterale RAMURI TERMINALE Prin unirea cu artera vertebrală de partea opusă formează artera bazilară.

VENA SUBCLAVICULARĂ ORIGINE Se desprinde din vena axilară. TRAIECT RAPORTURI Se întinde de la claviculă la articulaţia sternoclaviculară unde se uneşte cu vena jugulară internă pentru a forma vena brahiocefalică. La nivelul confluenţei celor 2 vene se deschide ductul limfatic drept (în dreapta) respectiv ductul toracic (în stânga). Vine în raport: -anterior cu muşchiul subclavicular -posterior artera subclavie -inferior coasta a 2-a şi cu vârful plămânului -superior cu fascia cervicală şi cu muşchiul platisma AFLUENŢI Sunt reprezentaţi de: -vena jugulară externă -vena jugulară anterioară -vena toracoacromială

83

REGIUNI TOPOGRAFICE

REGIUNEA FRONTOPARIETOOCCIPITALĂ Este formată dintr-o porţiune frontală, una parietală şi una occipitală. Limite: -anterior marginea supraorbitară dreaptă, glabela, marginea anterioară stângă -lateral linia temporală dreaptă, respectiv stângă -posterior liniile nucale sup., protuberanţa occipitală externă Stratigrafie Pe o secţiune în plan sagital se deosebesc următoarele straturi: 1.Pielea Este fină şi suplă în porţiunea anterioară, în rest groasă şi prevăzută cu păr (care poate lipsi parţial sau în întregime la unele persoane).La bătrâni apar cutele transversale. Prezintă glande sudoripare şi sebacee. 2.Ţesutul celular subcutanat Este străbătut de tracturi conjunctive care îl compartimen-tează.La nivelul său se întâlnesc vasele şi nervii superficiali care formează pediculii vasculonervoşi ai scalpului din grupul medial şi cel posterior. Pediculii scalpului sunt în număr de 10, 5 în dreapta şi 5 în stânga. Ei se dispun în 3 grupuri, unul anterior (format dintr-un pedicul frontal medial şi altul lateral), unul lateral (format dintr-un pedicul preauricular şi altul retroauricular situaţi în regiunea temporală) şi altul posterior. 3.Planul musculoaponevrotic Este reprezentat de muşchiul occipitofrontal (M.occipitofrontalis) care este un muşchi biventer, format din 2 porţiuni musculare (anterior muşchiul frontal şi posterior muşchiul occipital) unite între ele prin aponevroza epicraniană (aponeurosis epicranialis).Muşchiul occipital fixează prin contracţie aponevroza epicraniană permiţând jocul muşchiului frontal (muşchiul atenţiei) care contractându-se încreţeşte pielea frunţii. Aponevroza epicraniană prezintă 4 prelungiri, una anterioară (ce separă parţial muşchiul frontal în 2 porţiuni), două laterale (ce coboară în regiunile temporale dreaptă respectiv stângă) şi una posterioară (ce separă complet muşchiul occipital în două jumătăţi). 4.Planul subaponevrotic Este formată dintr-un ţesut celular lax. Pielea, ţesutul celular subcutanat şi planul musculoaponevrotic formează scalpul ce glisează pe planul osteoperiostic. 5.Planul osteoperiostic Este format dintr-un strat periostic şi unul osos (ce cuprinde o tăblie externă şi una internă separate între ele prin diploe). 6.Planul meningoencefalic Este constituit din meningele cranian şi girusuri. Tabelul nr. Pediculii vasculonervoşi ai capului

84

VASE NERVI

GRUPUL ANTERIOR

Pediculul frontal medial Artera supratrohleară

Venele supratrohleare

Ramura medială a nervului

frontal Pediculul frontal lateral Artera supraorbitală

Vena supraorbitală

Ramura laterală a nervului

frontal GRUPUL LATERAL

Pediculul preauricular Artera temporală superficială

Vena temporală superficială

Nervul auriculotemporal

Pediculul retroauricular Artera auriculară posterioară

Ramurile auriculară şi mas-

toidiană din plexul cervical superficial

GRUPUL POSTERIOR

Pediculul occipital Vasele occipitale Ramurile posterioare ale pri-

milor 3 nervi cervicali

REGIUNEA TEMPORALĂ Este o regiune topografică pereche a calotei situată pe faţa laterală a craniului, superior de arcul zigomatic. Limite -superior linia temporală superioară -anteroinferior osul zigomatic -inferior arcada zigomatică Stratigrafie Pe o secţiune în plan frontal se deosebesc următoarele straturi: 1.Pielea Prezintă aceleaşi caracteristici cu cea din regiunea frontoparietooccipitală. Este prevăzută cu păr cu excepţia unei mici zone situate în porţiunea anteroinferioară a regiunii. 2.Ţesutul celular subcutanat Se întinde între piele şi planul aponevrotic având aceleaşi caracteristici ca şi în regiunea frontoparietooccipitală. Cuprinde pediculul preauricular şi pediculul retroauricular (vezi tabelul). 3.Planul muscular superficial Este reprezentat de muşchi superficiali (pieloşi) ce traversează această regiune.La om aceşti muşchi sunt rudimentari. 4.Planul aponevrotic Are formă de V cu vîrful în jos.Este delimitat de un strat superficial mai gros şi un strat profund. 5.Planul muscular profund Este reprezentat de muşchiul temporal ce ocupă aproape în totalitate loja temporală. Muşchiul prezintă fibre verticale, oblice şi orizontale. În profunzimea acestui plan se găsesc vasele (reprezentate de artera temporală profundă

85

anterioară, profundă posterioară şi temporală mijlocie şi venele temporale profunde) şi nervii profunzi (temporal anterior, mijlociu şi posterior). 5.Planul osteoperiostic Este format din stratul periostic şi planul osos (reprezentat de fosa temporală). 6.Planul meningoencefalic Este format din meningele cranian şi girusuri.

REGIUNEA MASETERINĂ Face parte dintr-o regiune mai mare parotidomaseterină. Limite -superior arcada zigomatică -anterior marginea anterioară a muşchiului maseter -inferior marginea inferioară a mandibulei -posterior marginea posterioară a mandibulei Stratigrafie Pe o secţiune în plan transversal se disting următoarele straturi: 1.Pielea, acoperită la bărbat cu păr 2. Ţesutul celular subcutanat Este străbătut de vasele şi nervii superficiali precum şi de prelungirea anterioară a glandei parotide. 3.Fascia maseterină Formează împreună cu planul osteoperiostic loja maseterină în care se găsesc muşchiul maseter şi pachetul vasculonervos maseterin. 4.Stratul muscular este reprezentat de muşchiul maseter care ocupă regiunea maseterină în totalitate. 5.Planul osteoperiostic Este format de ramura mandibulei căreia la limita superioară i se adaugă arcada zigomatică, iar în unghiul posterosuperior articulaţia temporomandibulară

86

ANALIZATORI

ANALIZATORUL VIZUAL

GENERALITĂŢI Ochiul (oculus) reprezintă segmentul periferic al analizatorului vizual Globul ocular este un organ pereche şi simetric situat în partea anterioară a orbitei unde este menţinut în poziţie normală de o capsulă conjunctivă (capsula lui Tenon), muşchi, vase, nervi şi ţesut adipos. Pentru a-şi putea îndeplini funcţia ochiul este prevăzut cu o serie de anexe (structurae oculi accessoriae), unele cu rol protector (sprâncenele, pleoapele, aparatul lacrimal, conjunctiva şi orbita) şi altele cu rol motor (muşchii drepţi şi oblici). Motilitatea oculară extrinsecă este dată de un cuplu dotat cu mişcări paralele şi de convergenţă indispensabile vederii binoculare. Are formă aproape sferică, cu 2 poli, unul anterior (polus anterior) şi celălalt posterior (polus posterior), partea sa anterioară având o curbură ceva mai mare.

Figura 1. Globul ocular. 1. Ax vizual; 2. Camera anterioară; 3. Cristalin; 4. Corneea; 5. Procese ciliare; 6. Ecuator; 7.

Coroida , 8. Corp vitros; 9. Retina; 10. Fovea centralis; 11. Vena centrală a retinei; 12. Artera

centrală a retinei; 13. Nervul optic; 14. Excavaţia optică; 15. Ax ocular; 16. Zonula lui Zinn; 17.

87

Muşchiul ciliar; 18. Iris.

Figura 2. Globul ocular (după Frank H. Netter, 2003). 1. Marele cerc arterial al irisului; 2. Micul cerc arterial al irisului; 3. Ramuri pentru procesele

ciliare; 4. Vase conjunctivale anterioare; 5. Artera şi, vena ciliară anterioară; 6. Ramuri

musculare; 7. Muşchiul drept lateral; 8. Artera ciliară posterioară lungă; 9. Reţea venoasă

88

subconjunctivală; 10. Artera şi vena episclerală; 11. Artera şi vena centrală a retinei; 12. Artera

ciliară posterioară lungă; 13. Artere ciliare posterioare scurte; 14. Artera şi vena centrală a

retinei; 15. Nervul optic (II); 16. Sclerotica; 17. Coroida; 18. Retina; 19. Ora serrata; 20.

Procese ciliare; 21. Cristalin; 22. Iris; 23. Fibre zonulare; 24. Camera posterioară; 25. Unghiul

iridocornean; 26. Sinus venos (sclera); 27. Camera anterioară; 28. Corneea.

În plan frontal între cei 2 poli, perpendicular pe axa sa anteroposterioară se găseşte ecuatorul (equator) ochiului sau circumferinţa. Peretele globului este constituit din 3 membrane concentrice, care delimitează un spaţiu ocupat de mediile transparente şi refringente (care reprezintă aparatul dioptric). Senzaţiile componente ale funcţiei vizuale sunt formate din senzaţia de lumină, senzaţia de formă şi senzaţia de culoare. Simţul luminos reprezintă capacitatea retinei de a percepe cel mai slab stimul posibil şi permite ochiului de a percepe luminozitatea obiectelor. Senzaţia de lumină apare în urma excitării celulelor senzoriale retiniene, când stimulul luminos atinge o anumită valoare numită prag. Senzaţia de formă presupune vederea centrală sau acuitatea vizuală şi vederea periferică sau câmpul vizual. Acuitatea vizuală constituie facultatea de discriminare a regiunii maculare, adică proprietatea acesteia de a deosebi detaliile obiectelor. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul unor tabele numite optotipi. Acestea sunt tabele formate din litere, cifre, imagini, inele despicate, ale căror dimensiuni scad treptat de la un rând la altul. Câmpul vizual sau vederea periferică corespunde porţiunii din spaţiu ce se proiectează pe retina sensibilă a unui ochi imobil. Simţul cromatic este proprietatea retinei de a percepe diferitele radiaţii monocromatice din spectrul vizibil emise sau reflectate de obiectele din jur. Există 3 culori fundamentale, roşu, verde, albastru din combinaţia cărora se poate obţine toată gama de culori cunoscute inclusiv culoarea albă.

ANEXELE GLOBULUI OCULAR (Structurae oculi accessoria)

Sunt reprezentate de: - capsula lui Tenon (Vaginae bulbi);

- pleoape (Palpebrae);

- conjunctivă (Tunica conjunctiva);

- sprâncene (Supercilium);

- aparatul lacrimal (Apparatus lacrimalis);

- muşchii extrinseci (Musculi externi bulbi oculi).

1. Capsula lui Tenon (Vaginae bulbi)

89

Este o formaţiune fibroelastică ce îmbracă toată porţiunea sclerală a globului ocular de la nivelul orificiului nervului optic până la limbul sclerocorneean.

2. Pleoapele (Palpebrae)

Sunt cute ale tegumentelor care acoperă globii oculari, în număr de două pentru fiecare ochi, una superioară (Palpebrae superior) şi alta inferioară (Palpebrae inferior). Prezintă:

- o faţă anterioară sau cutanată (Facies anterior palpebrae);

- o faţă posterioară sau conjunctivală (Facies posterior palpebrae);

- o margine aderentă (Limbus posterior palpebrae);

- o margine liberă (Limbus anterior palpebrae);

- o extremitate laterală (Angulus oculi lateralis);

- o extremitate medială (Angulus oculi medialis).

Prin unirea extremităţilor omonime ale pleoapelor se formează comisurile palpebrale (Comissura lateralis palpebrarum, Comisura medialis palpebrarum).

Figura 3. Polul anterior al globului ocular. 1. Pupila; 2. Conjunctiva; 3. Caruncula lacrimală; 4. Sacul conjunctival inferior; 5. Irisul.

90

Figura 4. Polul anterior al globului ocular (după Frank H. Netter, 2003.) 1. Retina propriuzisă; 2. Ora serrata; 3. Fibre circulare; 4. Procese ciliare; 5. Fibre zonulare;

6. Iris; 7. Fibre longitudinale; 8. Cristalin

3. Conjunctiva (tunica conjunctiva)

Este o membrană netedă, subţire şi transparentă ce uneşte pleaoapele cu globul ocular. Alcătuieşte un sac mucos deschis anterior la nivelul fantei palpebrale. Prezintă 3 porţiuni:

- conjunctiva palpebrală (Tunica conjunctiva palpebrarum);

- conjunctiva fundului de sac (Fornix conjunctivae), porţiune de trecere între

conjunctiva palpebrală şi conjunctiva bulbară;

- conjunctiva bulbară (Tunica conjunctiva bulbi).

4. Sprâncenele (Supercilium) Sunt două proeminenţe musculocutanate, acoperite cu păr situate la limita dintre frunte şi pleoapele superioare. Sunt formate din 5 straturi concentrice. Fiecare sprânceană cuprinde 3 porţiuni:

- un cap (extremitate medială) de formă ovoidală;

- un corp (porţiunea mijlocie);

- o coadă (extremitate laterală) prelungită şi subţire.

5. Aparatul lacrimal (apparatus lacrimalis)

91

Figura 5. Aparatul lacrimal. 1. Glandă lacrimală, 2. Ducte excretorii; 3. Canal lacrimal; 4. Sac lacrimal; 5. Duct

nazolacrimal.

Figura 6. Aparatul lacrimal (după Frank H. Netter, 2003.) 1. Papila lacrimală superioară şi punctul lacrimal; 2.Canaliculele lacrimale; 3.Sacul lacrimal;

4. Canalul nazolacrimal; 5. Conca nazală mijlocie; 6. Cavitatea nazală; 7. Conca nazală

inferioară; 8. Meatul nazal inferior; 9. Canalul nazolacrimal; 10. Papila lacrimală inferioară şi

punctul lacrimal; 11. Caruncula lacrimală; 12. Plica conjunctivală, semilunară; 13. Canale

excretorii ale glandei lacrimale; 14. Glanda lacrimală, porţiunea palpebrală; 15. Glanda

lacrimală, porţiunea orbitară; 16. Osul frontal.

Este alcătuit din glanda lacrimală (Glandula lacrimalis) şi căile lacrimale (Rivus

lacrimalis). Căile lacrimale sunt alcătuite din:

- lacul lacrimal (Lacus lacrimalis);

- punctele lacrimale (Punctum lacrimale);

- canaliculele lacrimale (Canaliculus lacrimalis);

- sacul lacrimal (Saccus lacrimalis);

92

- canalul nazolacrimal (Ductul nasolacrimales).

6. Muşchii extrinseci (Musculi externi bulbi oculi)

Muşchii extrinseci ai globului ocular sunt în număr de 7. Dintre aceştia 6 acţionează asupra globului ocular, al 7-lea asupra pleoapei superioare. Patru au direcţia anteroposterioară şi se numesc muşchi drepţi (M. rectus superior, inferior, medialis, lateralis). Ceilalţi 2 au o direcţie oblică faţă de axul sagital al ochiului şi se numesc muşchi oblici (obliquus superior et inferior). Ridicătorul pleoapei superioare (M. levator palpebrae superioris) are tot o direcţie anteroposterioară, la fel ca drepţii. Toţi sunt constituiţi din fibre musculare striate. Sunt muşchi lungi ca nişte panglici. Cei 4 muşchi drepţi (superior, inferior, medial şi lateral) împreună cu oblicul superior şi ridicătorul pleoapei superioare se inseră la vârful orbitei prin intermediul inelului tendinos comun (formaţiune tendinoasă în dreptul canalului optic cu aspect de pâlnie ce circumscrie nervul optic, artera oftalmică şi fisura orbitară superioară (Anulus tendineus

communis). De la locul de origine pe inelul tendinos comun fiecare muşchi drept alunecă de-a lungul peretelui corespunzător al orbitei, până aproximativ la nivelul ecuatorului globului ocular. Traversează capsula lui Tenon şi ating sclerotica sub un unghi foarte ascuţit. Muşchiul oblic superior (M.obliquus superior), cel mai lung şi cel mai subţire dintre muşchii ochiului, ia naştere printr-un tendon scurt pe inelul tendinos comun. De aici se îndreaptă anterior de-a lungul marginii superomediale a orbitei până la nivelul fosetei trohleare (Fovea trochlearis). La acest nivel muşchiul se continuă cu un tendon care se angajează într-un inel fibrocartilaginos. Inelul se numeşte trohlee (Trochlea) sau scripete de reflexie. După ce a ieşit din trohlee tendonul oblicului mare îşi schimbă direcţia şi se îndreaptă de jos înapoi şi în afară. Trece pe sub dreptul superior şi lărgindu-se ca un evantai se fixează pe cadranul superolateral al polului posterior al ochiului. Muşchiul oblic inferior (M. obliquus inferior), cel mai scurt dintre muşchii ochiului, ia naştere prin fibre tendinoase pe planşeul orbitei., imediat în afara orificiului superior al canalului nazolacrimal. De aici muşchiul se îndreaptă înapoi şi în afară, trece pe sub dreptul inferior şi se inseră pe scleră. Muşchiul ridicător al pleoapei superioare (Levator palpebrae superioris) este aşezat deasupra conului muşchilor globului ocular, imediat sub tavanul orbitei. Se lărgeşte progresiv alunecând sub plafonul orbitei, de care este separat prin nervul frontal. Pătrunde în grosimea pleoapei superioare. Muşchii extrinseci asigură motilitatea globilor oculari. Toate mişcările globilor oculari rezultă din combinarea mişcărilor care se execută în jurul a 3 axe convenţionale, orientate în cele 3 planuri principale ale spaţiului.

93

Figura 7. Acţiunea muşchilor extrinseci. 1. Muşchiul drept superior; 2. Muşchiul drept medial; 3. Muşchiul drept inferior; 4. Muşchiul

oblic superior; 5. Muşchiul drept lateral; 6. Muşchiul oblic inferior.

Figura 8. Acţiunea muşchilor extrinseci (după Kamina, 2008). 1. Muşchiul drept superior; 2. Muşchiul oblic superior; 3. Trohlee; 4. Muşchiul drept medial; 5.

Muşchiul oblic inferior; 6. Muşchiul drept inferior; 7. Muşchiul drept lateral.

În jurul axului vertical se petrec mişcări de lateralitate, de adducţie (mediale, înspre nas) respectiv de abducţie (laterale, temporale). În jurul axului transversal se petrec mişcări de ridicare, respectiv de coborâre.

94

În jurul axului sagital (anteroposterior) se petrec mişcări giratorii, de rotaţie internă sau externă. Cei 6 muşchi ai globului ocular se dispun în 3 perechi sau chingi musculare, având acţiuni reciproc antagoniste. Prima chingă formată de dreptul medial şi dreptul lateral este situată în plan orizontal, dreptul lateral fiind abductor, iar dreptul medial adductor. Acţiunea lor antagonistă asupra unui singur ochi devine sinergică raportată la cei doi ochi (când privim spre dreapta se contractă sinergic dreptul medial stâng şi dreptul lateral drept, invers când privim spre stânga). A doua chingă musculară este dispusă în plan vertical şi este formată din dreptul superior şi dreptul inferior. Muşchiul drept superior este în mod principal ridicător şi accesor adductor şi rotator înauntru, iar muşchiul drept inferior are acţiune principală de coborâtor şi accesorie de adductor şi rotator în afară. A treia chingă musculară formată din cei 2 muşchi oblici este dispusă tot în plan vertical. Oblicul superior este principal rotator înauntru şi accesor abductor şi coborâtor. Oblicul inferior este principal rotator în afară şi accesor abductor şi ridicător. Muşchiul ridicător ridică pleoapa superioară, descoperind astfel corneea. În această acţiune el este antagonist al orbicularului pleoapelor.

I. MEMBRANELE GLOBULUI OCULAR

I. a) Membrana fibroasă (Tunica fibrosa bulbi)

TABELUL 1. MEMBRANA FIBROASĂ.

SCLEROTICA CORNEEA

Rol Menţinerea formei globului

ocular Permite razelor luminoase să o

traverseze

Raporturi Sub capsula Tenon

Anterior cu conjunctiva În porţiunea anterioară a

globului ocular

Caracteristici Opacă

Aspect de sferă goală Lentilă subţire perfect trans-

parentă Limite Limbul sclerocorneean Limbul sclerocorneean

Constituţie 4 straturi, fibre conjunctive şi

elastice 5 straturi suprapuse

Este opacă în cea mai mare parte a întinderii sale numindu-se sclerotică şi transparentă în porţiunea sa anterioară unde se numeşte cornee. I. a1) Sclerotica (Sclera) Are aspect de sferă goală căreia i se descriu o suprafaţă plată exterioară (Pars

corneoscleralis) şi una interioară (Pars uvealis), un orificiu anterior mare la nivelul căruia se continuă cu corneea şi unul mai mic posterior determinat de trecerea nervului optic. Este formată din 4 straturi. Sclerotica are o culoare albă subţiindu-se progresiv dinspre posterior spre cornee (de la 1 mm la 0,6 mm).

95

Orificiul său posterior este o fosetă crateriformă căptuşită de o membrană, perforată de o mulţime de orificii numită lama ciuruită. Lama ciuruită este formată din lamele cele mai profunde ale ochiului. La nivelul limbului sclerocorneean (Limbus corneae) situat anterior între sclerotică şi cornee, în straturile profunde ale scleroticii se află un canal circular, turtit anteroposterior numit canalul venos al lui Schlemm, cu rol în scurgerea umorii apoase în camera anterioară. Suprafaţa exterioară a scleroticii vine în raport cu foiţa viscerală a capsulei lui Tenon şi cu spaţiul suprascleral şi indirect cu grăsimea orbitei, cu muşchii extrinseci, cu vasele şi nervii regiunii. Anterior sclerotica este acoperită de conjunctiva bulbară fiind accesibilă examenului clinic. Posterior este traversată de nervul optic, arterele şi nervii ciliari. Puţin înapoia ecuatorului se găsesc 4 orificii ( două superioare şi două inferioare) prin care venele vorticoase părăsesc ochiul. În partea anterioară în vecinătatea inserţiilor musculare trec vasele ciliare anterioare. Menţine forma şi conţinutul globului ocular. I a 2) Corneea (cornea) Alcătuieşte porţiunea anterioară a tunicii fibroase. Se prezintă ca o lentilă subţire, perfect transparentă, cu o faţă anterioară convexă (facies anterior), o faţă posterioară concavă (facies posterior) şi o circumferinţă reprezentată de limbul sclerocorneean (limbus corneae). Are o grosime de 0,8 mm în partea centrală şi 1 mm la periferie fiind complet inextensibilă. Circumferinţa corneei este tăiată oblic fiind acoperită puţin circular de sclerotică la periferie.

Figura 9. Vedere postero-laterală a polului anterior. 1. Corneea; 2. Canalul lui Schlemm; 3. Fibre circulare; 4. Fibre longitudinale; 5. Zonula lui

Zinn; 6. Cristalinul; 7. Irisul.

96

Figura 10. : Vedere postero-laterală a polului anterior (după Frank H. Netter, 2003). 1. Porţiune trabeculară din limbul sclerocorneean; 2. Linia lui Schwalbe; 3. Membrana elastică

posterioară (membrana Descemet); 4. Epiteliul posterior; 5. Corneea; 6. Faţa anterioară a

irisului; 7. Micul cerc arterial al irisului; 8. Cristalinul; 9. Nucleul cristalinului (substanţa

ciment); 10. Capsula cristalinului (cristaloidă); 11. Muşchiul sfincter al irisului; 12. Membrana

vitroasă; 13. Muşchiul dilatator al pupilei; 14. Fibre zonulare; 15. Procese ciliare; 16. Fibre

circulare, 17. Fibre radiare; 18. Retina ciliară; 19. Spaţiul pericoroidian; 20. Sclerotica; 21.

Lamă conjunctivă; 22. Vena ciliară anterioară; 23. Marele cerc arterial al irisului; 24. Fibre

trabeculare; 25. Unghiul iridocorneean; 26. Limbul sclerocorneean; 27. Sinusul venos al

scleroticii; A. Muşchiul ciliar; B. Corpul ciliar.

Este alcătuită din 5 straturi suprapuse, paralele cu suprafaţa, de grosime uniformă şi care formează o unitate.Permite razelor luminoase să o străbată cu uşurinţă.

97

I.b. Membrana vasculară (Tunica vasculosa bulbi) Este tunica mijlocie a globului ocular. Se împarte în 3 porţiuni: coroida (choroidea), corpul ciliar (corpus ciliare) şi irisul (iris). I b1) Coroida (Choroidea) Este o membrană fină, pigmentată, ceva mai groasă posterior (0,5 mm) decât anterior (0,3 mm). Căptuşeşte partea posterioară a globului ocular. Anterior se întinde până la ora serrata şi are o coloraţie brună. Este formată din 4 straturi.

TABELUL 2. MEMBRANA VASCULARĂ.

COROIDA CORPUL CILIAR IRISUL

Rol Nutritiv

Protecţie şi apărare

Muşchiul ciliar Procese de acomo-

daţie Procesele ciliare Formarea umorii

apoase

Diafragm protector al retinei

Raporturi Anterior cu corpul ciliar acoperit de

sclerotică

Muşchiul ciliar Anterior cu corneea

Procesele ciliare Radiar în jurul cris-

talinului

Circumferinţa mare se continuă cu corpul

ciliar Circumferinţa mică delimitează orificiul

pupilar

Caracteristici Membrană fină

pigmentată Formă triunghiulară pe secţiune sagitală

Disc perforat la mijloc

Limite Ora serrata Ora serrata

Circumferinţa mare a irisului

Anterior de corpul ciliar

Constituţie 4 straturi din care 2

vasculare Muşchi ciliar

Procese ciliare

Stromă conjunctivă Muşchiul sfincter

al irisului Muşchiul dilatator al

pupilei Vine în raport prin faţa sa externă cu sclerotica. În partea posterioară este perforată de nervul optic. Anterior se continuă la nivelul orei serrata cu zona ciliară. I b2) Corpul ciliar (Zona ciliară, Corpus ciliare) Se întinde între ora serrata şi circumferinţa mare a irisului. Pe secţiune sagitală are formă triunghiulară cu baza spre iris şi vârful spre ora serrata. Între corpul ciliar şi coroidă se află o zonă de trecere numită orbiculius ciliaris.

98

Figura 11. Coroana ciliară. 1. Ora serrata; 2. Proces ciliar; 3. Zonula lui Zinn; 4. Vale ciliară; 5. Coroana ciliară; 6.

Sclerotica; 7. Coroidă; 8. Cristalinul.

Figura 12. Coroana ciliară (după Frank H. Netter, 2003). 1. Sclerotica; 2. Coroida; 3. Retina propriuzisă; 4. Ora serrata; 5. Coroana ciliară; 6. Procese

99

ciliare; 7. Zonula lui Zinn; 8. Cristalinul.

Corpul ciliar este format din muşchiul ciliar, situat în grosimea corpului şi procesele ciliare proeminente la nivelul feţei posterioare. 1.Muşchiul ciliar (M. ciliaris) Este format din fibre musculare netede orientate radiar (Fibrae radialis) şi fixate(Brucke) şi circular concentrice cu cristalinul (Muller, Fibrae circulares). 2. Procesele ciliare (Processus ciliares) Sunt în număr de 70-90. Au aspectul unor proeminenţe alungite dispuse radiar în jurul cristalinului. Totalitatea lor formează coroana ciliară (Corona ciliaris). Au formă de piramidă triunghiulară. Baza priveşte cristalinul. Faţa anterioară aderă de corpul ciliar, cele posterioare delimitează depresiuni numite văi ciliare. În văile ciliare se află proeminenţe numite plici ciliare. Muşchiul ciliar vine în raport anterior cu membrana elastică posterioară a corneei. Procesele ciliare sunt dispuse radiar în jurul cristalinului. Zonula lui Zinn trece peste procesele ciliare transformând văile în spaţii ce comunică cu camera anterioară a ochiului. Muşchiul ciliar participă la procesele de acomodare. Procesele ciliare asigură formarea umorii apoase. Au rol capital în nutriţia segmentului anterior al ochiului. I b 3) Irisul (Iris) Are forma unui disc perforat la mijloc prezentând:

- o faţă anterioară (Facies anterior);

- o faţă posterioară (Facies posterior);

- o circumferinţă mare (Anulus iridis major);

- o circumferinţă mică (Anulus iridis minor).

Faţa anterioară, diferit colorată prezintă două inele colorate (intern şi extern) cu

striaţii radiare.

Faţa posterioară este concavă având o coloraţie închisă.

Prezintă un sfincter al irisului şi un dilatator al pupilei. Muşchiul sfincter al irisului (M. sphincter pupillae) este dispus circular în jurul orificiului pupilar ocupând zona inelului colorat intern. Muşchiul dilatator al pupilei (M. dilatator pupillae) este format din fibre netede dispuse radiar pe faţa anterioară a retinei iridiene. Circumferinţa mare a irisului se continuă cu corpul ciliar, fiind mascată de porţiunea anterioară a scleroticii. Circumferinţa mică delimitează orificiul pupilar (Pupilla). Faţa posterioară priveşte cristalinul. Acţionează ca un diafragm.Protejează retina. Are rol în absorbţia umorii apoase. I c) Membrana internă (Tunica interna bulbi)

100

Este formată din retina propriuzisă, retina ciliară şi retina iridiană.

TABELUL 3. MEMBRANA INTERNĂ

RETINA PROPRIU- ZISĂ

RETINA CILIARĂ RETINA IRIDIANĂ

Rol Percepţia luminoasă

Acuitatea vizuală Simţul cromatic

Nu are rol optic Nu are rol optic

Raporturi Posterior coroida

Anterior corpul vitros Îmbracă anfractuo- zităţile zonei ciliare

Căptuşeşte faţa posterioară a irisului

Caracteristici Papila nervului

optic Pata galbenă

Alcătuieşte porţiunea oarbă a retinei

Alcătuieşte porţiu- nea oarbă a retinei

Limite Anterior retina ciliară Ant- retina iridiană Post.-retina propriu-

zisă

Posterior- retina ciliară

Constituţie 10 straturi Strat pigmentar

Strat optic Strat pigmentar Strat epitelial

Are forma unei sfere goale ce prezintă:

- o suprafaţă externă;

- o suprafaţă internă;

- un orificiu anterior.

Nu are orificiu posterior. I c 1.) Retina propriuzisă (Pars optica retinae) Este perfect întinsă prezentându-se ca un segment de sferă. Este puternic colorată în brun închis, doar vasele văzându-se cu claritate în grosimea ei. La nivelul extremităţii posterioare a globului ocular suprafaţa interioară a retinei prezintă două formaţiuni ce diferă de restul retinei: papila nervului optic şi pata galbenă. 1.Papila nervului optic (Discus n. optici) Reprezintă zona de unde fibrele nervului optic iau naştere din retină, părăsesc globul ocular, pentru ca îmbrăcate de o teacă de mielină să formeze nervul optic. Este o formaţiune rotundă sau uşor eliptică cu axul mare vertical cu diametrul de 1,7 mm. Are o coloraţie alb gălbuie. În mijloc papila prezintă o fosetă (excavaţia papilară). Papila se găseşte la 4 mm medial şi 1 mm deasupra polului posterior al globului ocular. 2.Pata galbenă (Macula lutea) Corespunde aproape axului optic al ochiului. Are o coloraţie galbenă, fiind ovală, cu diametrul mare transversal. În centru prezintă o fosetă punctiformă- foseta centrală (fovea centralis) locul celei mai clare vederi. Retina este alcătuită din 10 straturi, din care este de menţionat stratul celulelor cu conuri (celule responsabile cu acuitatea vizuală şi simţul cromatic ) şi celulelor cu bastonaşe (responsabile de percepţia luminoasă). Posterior vine în raport cu coroida şi anterior cu corpul vitros.

101

I c2) Porţiunea ciliară (Pars ciliaris retinae) Dincolo de ora serrata retina se subţiază brusc. Este alcătuită dintr-o parte optică şi un strat pigmentar. Îmbracă toate anfractuozităţile zonei ciliare. Se mulează pe orbiculus ciliaris, pe procesele ciliare şi coboară în văile ciliare continuându-se în direcţia anterioară cu retina iridiană. Nu mai are funcţie vizuală. I c3) Retina iridiană (Pars iridica retinae) Alcătuieşte împreună cu retina ciliară porţiunea oarbă a retinei. Este formată dintr-un strat pigmentar şi dintr-un strat epitelial ce nu conţine nici un element vizual. Căptuseşte faţa posterioară a irisului. Nu are nici o funcţie optică.

II. MEDIILE TRANSPARENTE ŞI REFRINGENTE

TABELUL 4. MEDIILE TRANSPARENTE ŞI REFRINGENTE.

CRISTALINUL CAMERA

ANTERIOARĂ CAMERA

POSTERIOARĂ

COMPART. POSTERIOR ŞI CORPUL

VITROS

Caracteristici Lentilă

biconvexă

Gel hiperhidra- tat

Componente Faţă anterioară Faţă posterioară Circumferinţă

Rol Acomodaţie Reglarea tonusului

Reglarea tonusului

Schimburi metabolice Ţesut de sus- ţinere

Constituţie Substanţă proprie

Capsulă Conţine umoarea

apoasă Conţine umoarea

apoasă

Stromă Umoarea vi-

troasă

Raporturi Înapoia irisului Faţa posterioară

cornee Iris

Faţa posterioară iris

Faţa anterioară cristalin

Între retină, cristalin şi

zonula lui Zinn

II a) Cristalinul (Lens)

102

Figura 13. Cristalinul.

Figura 14. Cristalinul (după Kamina, 2008). 1. Sclerotica; 2. Coroida; 3. Retina propriuzisă; 4. Ora serrata; 5. Procese ciliare; 6. Zonula lui

Zinn; 7. Plici ciliare; 8. Constituţia cristalinului; 9. Capsula cristalinului (cristaloidă); 10.

103

Fibrele cristalinului; 11. Substanţa ciment; 12. Irisul; 13. Fibre zonulare; 14. Muşchii ciliari; 15.

Retina ciliară;

A. Coroana ciliară; B. Văi ciliare.

Este o lentilă biconvexă. I se descriu:

- o faţă anterioară (Facies anterior);

- o faţă posterioară (Facies posterior);

- o circumferinţă (ecuator, Equator).

Faţa anterioară este mai plană în comparaţie cu cea posterioară şi destul de bombată. Punctele cele mai proeminente de pe faţa anterioară şi cea posterioară se numesc polul anterior (polus anterior) respectiv posterior al cristalinului (polus posterior). Linia ce uneşte cei doi poli se numeşte axul cristalinului (axis), măsoară 4 mm şi coincide aproape în întregime cu axul optic al ochiului. Diametrul cristalinului este de 10 mm. Este alcătuit dintr-o substanţă proprie cuprinzând un epiteliu (Epithelium lentis), fibre şi substanţă ciment interfibrilară înconjurate de o capsulă. Capsula cristalinului (Capsula lentis) se mai numeşte cristaloidă. Este o membrană subţire, rezistentă cu o oarecare elasticitate. Capsula nu aderă de conţinut. Cristalinul se găseşte înapoia irisului şi a orificiului pupilar. Suprafaţa posterioară mai bombată este culcată pe o depresiune a extremităţii anterioare a corpului vitros. Ecuatorul este situat la distanţă de procesele ciliare. Este menţinut în poziţie şi fixat de zonula lui Zinn. Cristalinul este un mediu transparent ce intervine în acomodaţie.

II b) Zonula lui Zinn (Zonula ciliaris)

Este un inel membranos întins între corpul ciliar şi ecuatorul cristalinului. Este compusă din fibre principale şi auxiliare. Se întinde între ecuatorul cristalinului şi zona ciliară. Menţine cristalinul în poziţia sa normală şi-i transmite impulsurile muşchiului ciliar. II c ) Compartimentul anterior şi umoarea apoasă Umoarea apoasă (Humor aquosus) este un lichid clar, ce reprezintă un mediu refringent. Ia naştere la nivelul feţei posterioare a corpului ciliar şi a irisului. Compartimentul anterior este alcătuit din camera anterioară şi camera posterioară. Camera anterioară (Camera anterior) este delimitată anterior de faţa posterioară a corneei şi posterior de faţa anterioară a irisului. Camera posterioară (Camera posterior) se găseşte între iris şi cristalin. Anterior vine în raport cu faţa posterioară a irisului, posterior cu zonula lui Zinn, lateral cu zona ciliară, medial cu cristalinul. Umoarea apoasă are următoarele funcţii:

- aduce substanţele nutritive;

- elimină deşeurile;

- reglează tensiunea oculară.

II d) Compartimentul posterior (Camera postrema, Camera vitrea) şi corpul vitros (Corpus vitreum)

104

Sunt formate dintr-o stromă (Stroma vitreum) de natură fibrilară ce conţine în ochiurile ei umoarea vitroasă (Humor vitreus). Umoarea vitroasă este un gel hidratat la maxim înconjurat de membrana hialoidiană (Membrana vitrea). Se găsesc situate între porţiunea optică a retinei cristalin şi zonula lui Zinn. Constituie un ţesut de susţinere şi o zonă de schimburi metabolice cu ţesuturile vecine. Protejează retina de variaţiile de temperatură. III Vascularizaţia şi inervaţia ochiului

1. Vascularizaţia

Este asigurată de artera şi vena oftalmică .Corneea şi cristalinul sunt avasculare.

2. Inervaţia Este asigurată de nervii ciliari lungi şi scurţi.

CALEA OPTICĂ

Are ca punct de plecare retina optică şi conduce excitaţiile captate de retină până în scoarţa lobului occipital prin înlănţuirea a 3 neuroni: protoneuronul reprezentat de neuronul bipolar, deutoneuronul reprezentat de celula ganglionară şi cel de al 3-lea neuron diencefalocortical (metatalamocortical). Vederea normală presupune percepţia senzaţiilor de lumină, a nuanţelor de culoare, sistematizarea spaţială a câmpului vizual, discriminarea formelor şi a noţiunii de relief. Excitaţiile vizuale (razele luminoase) sunt recepţionate de celulele cu conuri şi bastonaşe. Prelungirile celulelor senzoriale vin în contact cu dendritele celulelor bipolare, iar axonul celulelor bipolare realizează legătura cu dendritele deutoneuronului la nivelul stratului plexiform intern. Axonii foarte lungi ai deutoneuronilor ce corespund fiecare la 90-180 de celule vizuale se unesc şi formează fibrele nervului optic. Amielinice în retină, ele devin mielinice în afara globului ocular. Fibrele care părăsesc globul ocular prin papila nervului optic formează nervul optic drept, respectiv stâng. Cei 2 nervi optici pătrunşi în cavitatea craniană se încrucişează parţial la nivelul chiasmei optice.(se încrucişează doar fibrele interne, nazale, în timp ce fibrele externe temporale rămân de aceeaşi parte). După încrucişare fibrele directe (omolaterale) şi cele încrucişate (heterolaterale) formează bandeletele optice, care se duc la corpii geniculaţi laterali, sediul neuronului terminal. La nivelul corpilor geniculaţi laterali se menţine sistematizarea zonelor retiniene în sens superoinferior şi lateromedial punct cu punct. Axonii neuronului talamocortical intră în constituţia radiaţiilor optice ale lui Gratiolet care se găsesc în segmentul retrolenticular al capsulei interne. Aceste fibre urmează o direcţie posterioară, descriu o curbă în jurul peretelui extern al prelungirii occipitale a ventriculului lateral şi se termină pe faţa medială a lobului occipital, la nivelul buzei superioare şi inferioare a scizurii calcarine (ariile 17, 18 şi 19 Brodman). Cadranele retiniene superioare se proiectează pe buza superioară, iar cele inferioare pe buza inferioară a scizurii. În jurul şanţului şi în fundul scizurii se proiectază macula.

105

ANALIZATORUL ACUSTICOVESTIBULAR

URECHEA

Reprezintă segmentul periferic al analizatorului acusticovestibular. Este alcătuită din 3 compartimente: urechea externă (Auris externa), urechea medie (Auris media) şi urechea internă (Auris interna). Primele 2 compartimente privesc exclusiv funcţia auditivă, în timp ce ultimul conţine şi organe specializate în realizarea funcţiei de echilibru.

URECHEA EXTERNĂ (Auris externa)

Este alcătuită din două segmente care se continuă unul cu celălalt: pavilionul urechii (Auricula) şi conductul auditiv extern (Meatus acusticus externus). Îndeplineşte funcţia de captare şi dirijare a undelor sonore spre membrana timpanică (Membrana tympanica) care sub acţiunea lor intră în vibraţie.

PAVILIONUL URECHII (Auricula)

Este situat pe părţile laterale ale capului între procesul mastoidian (Processus mastoideus) şi articulaţia temporomandibulară (Articulatio temporomandibularis). Are un aspect reniform şi este îndreptat oblic dinapoi-înainte şi dinafară-înăuntru, formând cu peretele cranian un unghi diedru de 25-30 de grade, numit unghi cefaloauricular (Testut). Pavilionul urechii (Auricula) este o formaţiune cartilaginoasă acoperită de piele ce prezintă:

a. faţă antero-laterală;

b. faţă postero-medială;

c. circumferinţă.

a) Faţa antero-laterală este alcătuită din 4 proeminenţe care se dispun concentric în jurul excavaţiei profunde numită conca (Concha auriculae) care conduce în conductul auditiv extern (Meatus acusticus externus).

1. Helixul (Helix) porneşte printr-o rădăcină (Crus helicis) de la nivelul concăi

(Concha auriculae) şi se termină printr-o coadă (Cauda helicis) la nivelul

lobulului urechii (Lobulus auriculae). Punctul superior de pe helix se numeşte

vârful urechii (Apex auriculae).

2. Antehelixul se găseşte în aria circumscrisă de helix, fiind separat de acesta

prin şanţul helixului (Scapha). Începe superior prin 2 rădăcini (Crura

antihelicis) între care se găseşte foseta triangulară (Fossa triangularis) şi se

106

termină inferior în dreptul unei proeminenţe numită antitragus (Antitragus).

Între cele 2 elemente se găseşte şanţul auricular posterior (Sulcus posterior

auriculae).

3. Tragusul (Tragus) este o proeminenţă triunghiulară aplatizată, situată anterior

de concă (Concha auriculae) şi inferior de rădăcina helixului (Crus helicis),

de care este separată prin şanţul auricular anterior (Incisura anterior).

4. Antitragusul (Antitragus) este o mică proeminenţă situată posterior de tragus

şi inferior de antehelix (Antihelix).

Între tragus şi antitragus se găseşte incizura intertragică (Incisura intertragica). b) Faţa postero-medială prezintă aceleaşi elemente cu faţa anterolaterală, dar mult mai puţin vizibile şi având aspectul de mulaj negativ (proeminenţele apar ca depresiuni şi invers). c) Circumferinţa este formată:

- anterior de tragus;

- superior şi posterior de helix;

- inferior de lobulul urechii (Lobulus auricula), o prelungire mobilă alcătuită din

ţesut adipos şi din piele.

Figura 1. Pavilionul urechii.

1. Vârful urechii; 2. Foseta naviculară; 3. Rădăcinile antehelixului; 4. Helix; 5. Cymba concae

(cimba); 6. Rădăcina helixului; 7. Cavum concae; 8. Tragus; 9. Incizura intertragică; 10.

Antitragus;

11. Lobulul; 12. Şanţ auricular posterior; 13. Coada helixului; 14. Antehelixul; 15. Scapha;

107

16. Tuberculul auricular Darwin.

Figura 2. Pavilionul urechii (după Frank H. Netter, 2003). 1. Fosa triangulară; 2. Rădăcina helixului; 3. Tragus; 4. Incizura intertragică; 5. Antitragus; 6.

Lobulul; 7. Cavum concae; 8. Cymba concae (cimba); 9. Antehelixul; 10. Scapha;

11. Tuberculul auricular Darwin; 12. Rădăcinile antehelixului; 13. Helix..

CONDUCTUL AUDITIV EXTERN (Meatus acusticus externus)

Conductul auditiv extern se întinde între orificiul extern (Porus acusticus externus) şi peretele lateral (Paries membranaceus) al urechii medii (Auris media). Are o direcţie oblică dinafară-înăuntru şi un traiect ondulat datorită unei curburi în plan vertical (cu concavitatea inferior) şi a 3 curburi în formă de S culcat, în plan orizontal. Calibrul său este neuniform prin apariţia unei zone îngustate numite istm, situată la unirea celor 2/3 externe cu treimea internă (Politzer).

Raporturi:

- anterior, articulaţia temporomandibulară (Articulatio temporomandibularis).

Prin intermediul conductului auditiv extern (CAE) se poate palpa condilul

mandibulei (Condylus mandibulae);

- posterior, procesul mastoidian (Processus mastoideus);

- inferior, glanda parotidă (Glandula parotidea);

- superior, etajul mijlociu al endobazei (Fossa crani media).

Constituţie:

108

Conductul auditiv extern (Meatus acusticus externus) este alcătuit dintr-o porţiune fibrocartilaginoasă (Meatus acusticus externus cartilagineus) situată lateral şi o porţiune osoasă situată medial. Este tapetat de piele, prevăzută cu pori fini, glande sebacee şi glande ceruminoase, în special în zona fibrocartilaginoasă. Vascularizaţia urechii externe (Auris externa):

- arterială:

- ramuri auriculare (Rr. auriculares anteriores)

- artera auriculară posterioară (A. auricularis posterior);

- artera auriculară profundă (A. auricularis profunda)

- venoasă: venele se varsă în vena jugulară externă (V. jugularis externa).

Inervaţia urechii externe (Auris externa): - senzitivă:

- nervul auriculotemporal (N. auriculotemporalis) ;

- nervul auricular (N. auricularis magnum) din plexul cervical superficial

(Plexus cervicalis);

- o ramură auriculară (R. auricularis) din n.vag (N. vagus, X) ;

- motorie: nervul facial (N. facialis, VII).

URECHEA MEDIE (Auris media).

Este alcătuită dintr-o cavitate situată în grosimea osului temporal (Os temporale) numită casa timpanului (Cavitus tympani) şi din anexele acesteia:

- tuba auditivă (Tuba auditiva) sau trompa lui Eustachio;

- celulele mastoidiene (Celullae mastoideae);

Urechea medie (Auris media) reprezintă un releu mecanic de transmitere a vibraţiilor sonore spre urechea internă (Auris interna).

Pereţii casei timpanului: CASA TIMPANULUI (Cavitas tympani)

Casa timpanului este o cavitate plină de aer ce prezintă 6 pereţi şi un lanţ de oscioare (Osicula auditus), întinse între peretele lateral şi cel medial.Ventilarea cu aer a casei timpanului (Cavitas tympani) se face din rinofaringe (Pars nasalis pharyngis) prin intermediul tubei auditive.

I. Peretele lateral sau membranos (Paries membranaceus) este format din: a. membrana timpanică (Membrana tympanica);

b. un cadru osos.

109

a. Membrana timpanică este fibroasă, elastică, subţire de 0,1 mm, dar rezistentă la variaţii de presiune de până la o atmosferă. Este cenuşie, strălucitoare, semitransparentă şi prezintă aproximativ la mijloc o depresiune numită ombilic (Umbo membranae tympanicae).

b. Cadrul osos al peretelui lateral (Paries membranaceus) reprezentat de un cerc osos în mijlocul căruia se află membrana timpanică. Partea lui superioară este mai lată delimitând o regiune a cavităţii timpanice numită atică (Recessus epitympanicus).

Figura 3. Timpanul. 1. Ligamentul maleolar anterior; 2. Pars flaccida; 3. Apofiza scurtă a ciocanului; 4. Mânerul

ciocanului; 5. Mânerul ciocanului; 6. Triunghiul luminos Politzer; 7. Pars tensa; 8. Cadrul

inelar Gerlach.

5. Mânerul ciocanului; 6. Triunghiul luminos Politzer; 7. Pars tensa; 8. Cadrul inelar Gerlach.

110

Figura 4. Casa timpanului (după Kamina, 2008). 1. Fosa nicovalei; 2. Aditus ad antrum; 3. Proeminenţa canalului semicircular lateral; 4. Fosa

ferestrei ovale; 5. Canalul facialului; 6. Fereastra ovală; 7. Scizura pietroscuamoasă

superioară; 8. Proces cohlear; 9. Muşchiul ciocanului; 10. Trompa auditivă; 11. Plexul

timpanic; 12. Nervul carotico-timpanic; 13. Artera carotidă internă; 14. Vena jugulară internă;

15. Nervul timpanic; 16. Fereastra rotundă; 17. Fosa ferestrei rotunde; 18. Creastă osoasă

(subiculum promontorii); 19. Sinusul timpanic; 20. Eminenţa piramidală; 21.Nervul facial; 22.

Timpan; 23.Coarda timpanului; 24. Ciocanul.

II. Peretele medial sau labirintic (Paries labyrinthicus): Corespunde urechii interne (Auris interna) şi este constituit integral din baza stâncii temporalului (Pars petrosa). Pe suprafaţa sa se găsesc elemente osoase de mare importanţă:

- Promontoriul (Promontorium) – o ridicătură osoasă rotunjită, ce proemină în

dreptul ombilicului (Umbo) şi corespunde primei ture de spiră a melcului;

- Fereastra ovală (Fenestra vestibuli) - care este orificiul de comunicare cu

vestibulul (Vestibulum). Ea este obturată de baza scăriţei (Basis stapedis);

- Fereastra rotundă (Fenestra cochleae) prin care casa timpanului (Cavitas

tympani) comunică cu rampa timpanică (Scala tympani) a melcului (Cochlea).

III. Peretele anterior sau tubocarotidian (Paries caroticus): Este cel mai mic dintre toţi pereţii casei timpanului (Cavitas tympani).

111

În porţiunea superioară prezintă orificiul timpanic al tubei auditive (Ostium tympanicum

tubae auditivae).). În porţiunea inferioară vine în raport cu canalul carotidian (Canalis caroticus) şi artera carotidă internă (A.carotis interna).).

IV. Peretele posterior sau mastoidian (Paries mastoideus): Este de două ori mai mare ca peretele anterior. La nivelul lui se află orificiul de intrare în aditus ad antrum, un canal ce conduce spre celulele mastoidiene.

V. Peretele superior sau tegmental (Paries tegmentalis): Este alcătuit dintr-o lamă osoasă foarte subţire numită tegmen tympani. Prin intermediul acestei lame osoase casa timpanului (Cavitas tympani) vine în raport apropiat cu meningele şi encefalul.

VI. Peretele inferior sau jugular (Paries jugularis): Este situat sub nivelul peretelui inferior al CAE şi participă la formarea recesului hipotimpanic. Vine în raport cu golful venei jugulare interne (Bulbus superior venae jugularis) .

TABELUL 1. PEREŢII CAVITĂŢII TIMPANICE.

PEREŢI CARACTERISTICI Peretele lateral Alcătuit din membrana timpanică şi cercul osos Peretele medial Cuprinde fereastra ovală şi rotundă

Peretele anterior Vine în raport cu orificiul timpanic al trompei

lui Eustachio

Peretele posterior Prezintă un orifciu de comunicare cu cavităţile

mastoidiene

Peretele superior Alcătuit dintr-o lamelă osoasă subţire numită

tegmen tympani Peretele inferior Vine în raport cu golful venei jugulare

OSCIOARELE AUZULUI (OSSICULA AUDITUS)

Alcătuiesc un lanţ de piese osoase care transmit vibraţiile membranei timpanice lichidului perilimfatic (Perilympha) din urechea internă (Auris interna).

CIOCANUL (Malleus) este un os mic de 7-8 mm lungime. Prezintă: a. un cap (Caput mallei) care postero-intern are o suprafaţă articulară pentru

articulaţia cu nicovala (Articulatio incudomallearis);

b. un col (Collum mallei) de pe care se desprind:

- apofiza mică a ciocanului (Processus lareralis) pe care se fixează ligamentele

timpano-maleolare;

112

- apofiza lungă a ciocanului (Processus anterior).

a. un mâner (Manubrium mallei) înglobat în grosimea membranei timpanice şi care se termină printr-o dilataţie numită spatula ce corespunde ombilicului (Umbo

membranae tympanicae

NICOVALA (Incus) este osul intermediar între ciocanul (Malleus) fixat pe peretele lateral (Paries membranaceus) şi scăriţă (Stapes) fixată pe peretele medial (Paries

labyrinthicus). Prezintă: a. un corp (Corpus incudis), prevăzut anterior cu o suprafaţă articulară pentru

articulaţia cu ciocanul (Articulatio incudomallearis);

b. apofiza lungă sau verticală (Crus longum) a cărei extremitate inferioară se

termină printr-o dilataţie numită apofiza lenticulară (Processus lenticularis),

care serveşte la articulaţia cu scăriţa (Articulatio incudostapedialis);

c. apofiza scurtă sau orizontală (Crus breve).

SCĂRIŢA (Stapes) se aseamănă cu o scăriţă de călărie. Prezintă:

a. un cap (Caput stapedis) ce se articulează cu nicovala (Incus);

b. ansă compusă dintr-o ramură anterioară (Crus anterius) şi o ramură

posterioară (Crus posterius);

c. placă bazală (Basis stapedis) ce este fixată în fereastra ovală (Fenestra

vestibuli) prin intermediul unui ligament inelar (Lig. anulare stapediale).

Pe lângă articulaţiile ce unesc oscioarele auzului (Ossicula auditus) între ele mai există o serie de ligamente care le leagă de pereţii casei timpanice (Cavitas tympani):

113

Figura 15.Ciocanul. 1. Ligamentul superior; 2. Ligamentul extern; 3. Col; 4. Ligamentul anterior; 5. Apofiza lungă;

6. Mâner; 7. Apofiza scurtă; 8. Ligamentul posterior.

114

Figura 6. Ciocanul (după Frank H. Netter, 2003). 1. Capul; 2. Apofiza lungă; 3. Col; 4. Apofiza mică; 5. Mânerul; 6. Faţa articulară pentru

articulaţia cu nicovala.

115

Figura 7. Nicovala. 1. Ligamentul superior; 2. Corp; 3. Ligamentul posterior; 4. Apofiza orizontală; 5. Procesul

lenticular; 6. Ramura verticală; 7. Faţa articulară.

Figura 8. Nicovala (după Frank H. Netter, 2003). 1. Faţa articulară pentru articulaţia cu ciocanul; 2. Apofiza lungă (verticală); 3. Corpul;

4. Apofiza scurtă (orizontală).

Figura 9. Scăriţa. 1. Cap; 2. Ansă; 3. Placă bazală; 4. Ligament inelar.

116

Figura 10. Scăriţă (după Frank H. Netter, 2003). 1. Placa bazală; 2. Ramura anterioară; 3. Cap; 4. Ramura posterioară

Întregul lanţ al oscioarelor funcţionează ca un arc elastic pus în mişcare de muşchi cu acţiune antagonistă:

- m. scăriţei (M. stapedius);

- m. ciocanului (M. tensor tympani).

Din acţiunea lor combinată rezultă diferite grade de tensiune ale ansamblului format din membrana timpanică, arcul oscioarelor şi perilimfa urechii interne (Auris interna).

TABELUL 2. OSCIOARELE AUZULUI.

Componente Raporturi Rol

Ciocanul

Cap Col

Mâner Apofiză lungă Apofiză scurtă

Capul situat în recesul epitimpanic

Mânerul în grosimea

membranei timpanice

Transmite vibraţiile membranei timpanului

Muşchiul ciocanului are rol protector

contra zgomotelor

Nicovala Corp

Apofiză lungă Apofiză scurtă

Situată între ciocan şi scăriţă

De transmitere

Scăriţa

Cap Ansă (ram anterior şi posterior) Placă bazală

Fixată în fereastra ovală

Muşchiul scăriţei este „muşchiul care

ascultă”

117

VASCULARIZAŢIA URECHII MEDII ( Auris media)

Arterială: - A. timpanică anterioară (A. tympanica anterior)

- A. timpanică posterioară (A. tympanica posterior) ;

- A. timpanică superioară (A. tympanica superior) ;

- A. timpanică inferioară (A. tympanica inferior).

Venoasă: venele urmează în sens invers traiectul arterelor.

INERVAŢIA URECHII MEDII (Auris media)

Nervii senzitivi formează un plex timpanic (Plexus tympanicus). Provin din: - N. caroticotimpanici (N. caroticotympanici) din nervul glosofaringian (N.

glossopharyngeus, IX);

- N. timpanic (N. tympanicus) Jacobsen;

- plexul simpatic pericarotidian (Plexus caroticus internus).

CAVITĂŢILE MASTOIDIENE (Cellulae mastoideae)

Sunt reprezentate de o serie de cavităţi pneumatice săpate în grosimea mastoidei (Processus mastoideus), care comunică cu casa timpanului (Cavitas tympani) prin intermediul unui coridor îngust numit aditus ad antrum. Mucoasa cavităţilor este în continuitate cu mucoasa urechii medii (Auris media). Există o cavitate constantă, situată în partea anterosuperioară, numită antrul mastoidian (Antrum mastoideum).

118

Figura 11. Mastoida, secţiune orizontală. 1. Fosa cerebeloasă; 2. Sinus sigmoid; 3. Antrul mastoidian; 4. Aditus ad antrum; 5. Casa

timpanului;

6. Timpan; 7. Canal auditiv extern; 8. Celule mastoidiene.

Figura 12. Mastoida (după Kamina, 2008). A. Perete lateral ( cu celule mastoidiene); B. Antrul mastoidian;

1. Proiecţia sinusului sigmoidian; 2. Proiecţia antrului mastoidian; 3. Meatul acustic extern; 4.

Nervul facial; 5. Emisfere cerebrale; 6. Celule antrale superficiale; 7.Celule subantrale

superficiale; 8. Celule apexiene; 9. Celule profunde; 10. Cerebel;

11. Sinusul pietros superior.

119

Antrul mastoidian (Antrum mastoideum) are 6 pereţi neregulaţi, datorită orificiilor de deschidere ale celulelor mastoidiene (Cellulae mastoideae):

TUBA AUDITIVĂ ( Tuba auditiva) SAU TROMPA LUI EUSTACHIO

Este un conduct de 3,5-4 cm lungime care leagă casa timpanului (Cavitas tympani) de rinofaringe (Pars nasalis pharyngis). Prin intermediul ei se realizează egalizarea presiunilor la nivelul ambelor suprafeţe ale membranei timpanice. Este alcătuită din:

a. un segment osos (Pars ossea), situat posterior, la nivelul stâncii temporalului

(Pars petrosa), în canalul musculotubar (Canalis musculotubaris). Reprezintă

1/3 din lungimea tubei auditive;

b. un segment fibrocartilaginos (Pars cartilaginea), situat anterior, care se

deschide în rinofaringe (Pars nasalis pharyngis) şi reprezintă 2/3 din

lungimea tubei auditive.

La locul de unire al celor 2 segmente se află porţiunea cea mai îngustă a calibrului tubei auditive numită istm (Isthmus tubae auditivae).

- Posterior de acest orificiu se vede o depresiune numită foseta Rosenmuller

(Recessus pharyngeus).

URECHEA INTERNĂ (Auris interna)

Reprezintă al treilea compartiment al urechii (Auris) la nivelul căruia se găsesc formaţiuni specializate în realizarea funcţiei auditive şi a echilibrului, ce alcătuiesc organul acustico-vestibular (Organum vestibulocochleare). Este formată dintr-o serie de cavităţi săpate în grosimea stâncii temporalului (Pars petrosa) ce împreună formează labirintul osos (Labyrinthus osseus), în interiorul căruia se află labirintul membranos (Labyrinthus membranaceus).

LABIRINTUL OSOS (labyrinthus osseus)

Este alcătuit din 3 părţi: A. Melcul osos (Cochlea) situat anterior; B. Vestibulul osos (Vestibulum) situat mijlociu; C. Canalele semicirculare osoase (Canales semicirculares) situate posterosuperior.

A. MELCUL OSOS (COCHLEA)

Are aspectul unui tub cu pereţi duri, ce se roteşte de două ori şi jumătate în jurul unei formaţiuni osoase centrale numită columelă sau modiol (Modiolus cochleae). Baza (basis cochleae) mai groasă, priveşte medial, iar vârful (Cupula cochlea) este îndreptat anterolateral şi corespunde promontoriului (Promontorium) de pe peretele medial (Paries labyrinthicus) al casei timpanului (Cavitas tympani).

120

Figura 13.: Melcul osos. 1. Vârful melcului; 2. Lamina modioli; 3. Hamulus; 4. Helicotrema; 5. Lama spirală; 6.

Columelă; 7. Tractus spiralis foraminosus.

121

Figura 14. Labirintul osos (după Frank H. Netter, 2003). 1, 2, 3. Fosete: semiovală, cohleară, emisferică; 4. Helicotrema; 5. Hamulus; 6. Lama

vestibulară; 7. Lama spirală; 8. Rampa timpanică; 9. Fereastra rotundă; 10. Deschiderea

apeductului vestibular; 11, 12, 13. Canele semicirculare: posterioare, laterale, anterioare.

122

Figura 15. Melcul osos (secţiune). 1. Lamă de contur; 2. Lamă spirală osoasă; 3. Columelă; 4. Canale eferente; 5. Canal

Rosenthal; 6. Canale aferente.

Figura 16. Nervul acusticovestibular (după Frank H. Netter, 2003). 1. Nervul vestibular, porţiunea superioară; 2. Utricula; 3. Canale semicirculare membranoase

anterioare; 4. Orificiul ampular anterior; 5. Orificiul ampular lateral; 6. Canal semicircular

comun; 7. Canale semicirculare laterale; 8. Canale semicirculare posterioare; 9. Orificiul

ampular posterior; 10. Canalul endolimfatic; 11. Sacula; 12. Nervul vestibular, porţiunea

123

inferioră; 13. Ganglionul vestibular; 14. Nervul vestibular; 15. Nervul vestibulocohlear; 16.

Nervul cohlerar; 17. Canalul cohlear.

Columela (Modiolus cochleae) reprezintă partea centrală a cochleei şi are forma unui con. Baza (Basis modioli) este perforată de mici orificii (Tractus spinalis foraminosus) prin care pătrund ramurile nervului acustic (N. cochlearis) intrând în nişte canalicule subţiri, paralele cu axul modiolului numite canale longitudinale (Canales longitudinales

modioli). Aceste canale se deschid într-un canal spiralar (Canalis spirali modioli), dispus în vecinătatea suprafeţei modiolului, numit şi canal Rosenthal, care conţine ganglionul Corti (Ganglion spirale cochleae). Vârful modiolului se termină printr-o lamă osoasă numită “ lamina modioli” şi nu atinge vârful melcului (Cupula cochleae).

Figura 17. Canalul Rosenthal. 1. Lamă de contur; 2. Canal Rosenthal; 3. Canal aferent; 4. Originea canalului eferent; 5. Canal

eferent; 6. Lamela posterioară a lamei spirale; 7. Lamela anterioară a lamei spirale.

Canalul spiral al melcului (Canalis spiralis cochleae) este un tub osos care se încolăceşte în jurul axului reprezentat de modiol. La nivelul vârfului melcului (Cupula cochleae) se termină într-un fund de sac. Canalul spiral este incomplet subdivizat de o lamă osoasă numită lama spirală (Lamina spiralis ossea) ce se prinde pe modiol, dar nu atinge peretele lateral al canalului. Compartimentul aflat înspre baza melcului (Basis cochleae) se numeşte rampa timpanică (Scala tympani), iar cel situat spre vârful melcului (Cupula cochleae) rampă vestibulară (Scala vestibuli).

124

Figura 18. Rampa timpanică. 1. Lamă de contur; 2. Rampă vestibulară; 3. Canal cohlear; 4. Membrana Reissner; 5. Lamă

spirală; 6. Ganglion Corti; 7. Nerv cohlear; 8. Rampa timpanică; 9. Membrana bazilară; 10.

Ligamentul spiral.

Figura 19. Rampa timpanică (după Frank H. Netter, 2003). 1. Rampa vestibulară; 2. Membrana vestibulară Reissner; 3. Canal cohlear; 4. Ligamentul

spiral; 5. Membrana tectoria; 6. Ganglionul spiral Corti; 7. Membrana bazilară; 8. Lamă de

contur; 9. Celule ciliate auditive externe; 10. Celule de susţinere; 11. Celule auditive interne; 12.

125

Nervul cohlear; 13. Rampa timpanică;14. Ganglionul Corti; 15. Modiol; 16. Ramura nervului

cohlear; 17. Lama spirală.

Figura 20. Rampa timpanică. 1. Membrana Reissner; 2. Membrana tectoria; 3. Limbul lamei spirale; 4. Lama spirală; 5.

Ganglionul Corti; 6. Tunelul Corti; 7. Membrana bazilară; 8. Lamă de contur; 9. Ligamentul

spiral.

La nivelul vârfului lama spirală se termină printr-un cârlig (Hamulus laminae spiralis). Între acesta şi lamina modioli rămâne un spaţiu numit helicotremă (Helicotrema) prin care rampa timpanică (Scala tympani) comunică cu rampa vestibulară (Scala vestibuli).

B. VESTIBULUL OSOS (VESTIBULUM)

Este o cavitate ovalară mică situată posterior de melcul osos (Cochlea), între fereastra ovală (Fenestra vestibuli) şi baza conductului auditiv intern (Meatus acusticus

internus). De la nivelul lui se desprind cele 3 canale semicirculare osoase (Canales

semicirculares). Vestibulul osos (Vestibulum) are 6 pereţi:

I. Peretele medial prezintă:

- o proeminenţă numită piramida vestibulului (Pyramis vestibuli);

- o creastă oblică, creasta vestibulului (Crista vestibuli);

- orificiul intern al apeductului vestibulului (Apertura interna canaliculi

vestibuli);

- foseta emisferică (Recessus sphericus);

- foseta semiovoidă (Recessus ellipticus);

- foseta cohleară (Recessus cochlearis).

126

Proeminenţa şi fosetele prezintă zone perforate de multiple orificii numite pete ciuruite (Maculae cribrosae) pe unde trec spre conductul auditiv intern (Meatus acusticus internus) filetele nervoase ale nervului vestibular (N. vestibularis).

II. Peretele lateral prezintă:

- orificiul ampular al canalului semicircular lateral (Canalis semicircularis

lateralis);

- orificiul neampular al canalului semicircular lateral.

III. Peretele superior prezintă:

- orificiul ampular al canalului semicircular anterior (Canalis semicircularis

anterior);

- orificiul comun neampular al canalului semicircular anterior cu canalul

semicircular posterior (Canalis semicircularis posterior).

IV. Peretele inferior prezintă:

- fereastra ovală (Fenestra vestibuli) astupată de baza scăriţei (Basis stapedis);

- orificiul vestibular al melcului (Apertura interna canaliculi cochleae).

V. Peretele anterior, scurt, este în raport cu prima porţiune a canalului facialului (Canalis n. facialis) şi cu melcul (Cochlea).

VI. Peretele posterior prezintă:

- orificiul ampular al canalului semicircular posterior (Canalis semicircularis

posterior).

127

Figura 21. Vestibulul osos. 1. Ampular anterior; 2. Neampular comun anterior + posterior; 3. Ampular posterior; 4.

Ampular lateral; 5. Neampular lateral; 6. Piramida vestibulului; 7. Creasta; 8. Foseta

semiovoidă; 9. Foseta hemisferică; 10. Foseta cohleară; 11. Orificiul vestibular al melcului; 12.

Foseta ovală.

C.CANALELE SEMICIRCULARE OSOASE (CANALES SEMICIRCULARES)

Anterior, posterior şi lateral sunt nişte tuburi cilindrice recurbate, în formă de potcoavă sau semicerc, ce se deschid în vestibulul osos (Vestibulum). Fiecare canal este format dintr-un braţ:

- ampular (Ampulla ossea) ce prezintă o dilataţie;

- neampular (Crus osseum simplex).

Cele 3 canale semicirculare comunică cu vestibulul numai prin 5 orificii deoarece canalul semicircular anterior şi canalul semicircular posterior fuzionează la nivelul braţelor neampulare (Crus osseum commune). Denumirea de anterior, posterior şi lateral este mai mult didactică deoarece planurile de aşezare sunt rotate cu 45 de grade faţă de planurile fundamentale de orientare. Labirintul membranos (Labyrinthus membranaceus) este alcătuit din tuburi şi cavităţi epiteliomembranoase ce se găsesc în interiorul labirintului osos (Labyrinthus osseus). Datorită diferenţelor de dimensiuni dintre cele două formaţiuni între ele apare un spaţiu numit perilimfatic (Spatium perilymphaticum) umplut cu un lichid clar, perilimfa (Perilympha).

128

Lumenul labirintului membranos, complet închis, este plin cu un alt lichid, endolimfa (Endolympha) ce are o densitate de 2,9 ori mai mare decât a apei.

A. Melcul membranos (Ductus cochlearis)

Conţine formaţiuni specializate în receptarea senzaţiilor auditive. El ocupă parţial interiorul melcului osos (cochlea) şi are o formă triunghiulară pe secţiune. Prezintă 3 pereţi:

- Peretele extern (Paries externus) - format de ligamentul spiral (Ligamentum

spirale), o îngroşare a periostului canalului spiral osos (Canalis spiralis

cochleae);

- Peretele timpanic - format de membrana spirală (Membrana spiralis), ce

continuă lama spirală osoasă (Lamina spiralis ossea) până la nivelul peretelui

extern (Paries externus). Separă melcul membranos (Ductus cochlearis) de

rampa timpanică (Scala tympani);

- Peretele vestibular - format de membrana vestibulară (Membrana vestibularis)

Reissner, întinsă de la lama spirală până la extemitatea ligamentului spiral.

Separă melcul membranos (Ductus cochlearis) de rampa vestibulară (Scala

vestibuli).

Figura 22. Vestibulul membranos. 1. Sac endolimfatic; 2. Canal endolimfatic; 3. Canal cohlear; 4. Sacula; 5. Canal reuniens

Hensen; 6, Utricula; 7. Canale semicirculare.

129

Figura 22. Endolimfa şi perilimfa (după Frank H. Netter, 2003).

1. Ampula; 2. Dura mater; 3. Sac endolimfatic; 4. Canal endolimfatic; 5. Utricula; 6. Saculă; 7.

Helicotremă; 8. Canal reuniens Hensen; 9. Rampa vestibulară; 10. Canal cohlear; 11. Labirint;

12. Vestibulul; 13. Tuba auditivă; 14. Fereastra rotundă cu o membrană, numită timpan

secundar; 15. Membrana timpanică; 16. Ombilicul; 17. Conductul auditiv extern; 18. Casa

timpanului; 19. Ciocanul; 20. Casa timpanului; 21. Capul ciocanului 22. Nicovala 23. Scăriţa în

fereastra ovală; 24.Labirinte; 25. Canale semicirculare laterale; 26. Ramură comună; 27.

Canale semicirculare posterioare; 28. Canale semicirculare anterioare.

Partea vestibulară a melcului, aproape de extremitatea sa inferioară este în legătură cu sacula (Sacculus) printr-un canal îngust, de multe ori obliterat canalul reuniens (Ductus

reuniens) HENSEN. În interiorul canalului cohlear, lângă inserţia membranei vestibulare periostul lamei spirale osoase se îngroaşe constituind limbul lamei spirale (Limbus

spiralis). La acest nivel apar o serie de proeminenţe numite dinţi auditivi (Dentes

acustici). Suprafaţa interioară a pereţilor canalului cohlear este tapetată de un epiteliu continuu, unistratificat, care în porţiunea medială a limbului lamei spirale (Limbus

spiralis) suferă modificări profunde dând naştere organului lui Corti (Organum spirale). Organul lui Corti (Organum spirale) reprezintă porţiunea esenţială a aparatului auditiv la nivelul căreia are loc receptarea excitaţiilor auditive şi transformarea lor în influx nervos. Este alcătuit din celule senzoriale şi celule de susţinere. Aproximativ în zona sa mijlocie se află o arcadă alcătuită din două celule de susţinere modificate numite „stâlpi”. Ele sunt

130

unite la vârf şi îndepărtate la nivelul bazei. Prin juxtapunerea arcadelor ia naştere tunelul lui Corti, încolăcit şi el ca membrana spirală, pe care se sprijină. De ambele părţi ale arcadei se găsesc alte celule de susţinere.Printre celulele de susţinere se fixează celulele senzoriale auditive sau ciliate. Ele sunt de talie mică, nu ating membrana spirală ci se sprijină pe celulele de susţinere. Extremitatea lor superficială, plană este acoperită de o placă cuticulară de pe care emerg

o serie de cili.

Peste extremitatea liberă a componentelor organului lui CORTI (Organum

spirale) se aplică membrana reticulară (Membrana reticularis) care este străpunsă de cilii epiteliului senzorial. Mai la distanţă în endolimfă, se află membrana lui CORTI sau membrana tectoria (Membrana tectoria), a cărei extremitate fixă aderă de limbul spiral.

Figura 23. Tunelul lui Corti. 1. Membrana tectoria; 2. Celule ciliate auditive interne; 3. Celule Claudius interne; 4. Dinţi

auditivi; 5. Limbul lamei spirale;6. Epiteliul şanţului spiral intern 7. Lama spirală; 8. Ganglionul

Corti; 9. Nerv cohlear; 10. Membrana bazilară; 11. Stâlpul tunelului Corti; 12. Celule de

susţinere Deiters; 13. Celule Claudius externe; 14. Membrana reticulară; 15. Celule ciliate

auditive externe.

131

Figura 24. Organul spiral Cort (după Kamina, 2008). 1. Epiteliul şanţului spiral intern; 2. Membrana tectoria; 3. Celule ciliate auditive interne; 4.

Celule Claudius interne; 5. Tunel intern; 6. Celule externe; 7. Celule ciliate auditive externe; 8.

Tunel extern; 9. Lamă spirală; 10. Strii vasculare; 11. Vas proeminent; 12. Epiteliul şanţului

spiral extern; 13. Celule de susţinere externe; 14. Ligamentul spiral; 15. Celule auditive externe (

pe partea laterală a stâlpilor externi); 16. Celule de susţinere externe; 17. Stâlpul tunelului; 18.

Membrana bazilară; 19. Arteră; 20. Celule de susţinere interne; 21. Celule auditive interne; 22.

Fibre ale nervului cohlear; 23. Lama spirală osoasă; 24. Limbul lamei timpanice; 25. Celule de

susţinere interne; 26. Limbul lamei vestibulare.

- Nervii senzoriali care conduc influxurile culese de la celulele senzoriale aparţin

nervului cohlear (N. cochlearis). Ganglionul anexat acestui nerv este ganglinul

lui Corti (Ganglion spiralae cochleae) ce se găseşte în canalul spiral (Canalis

spiralis modioli) Rosenthal. El conţine în mare majoritate celule nervoase

bipolare. Prelungirile periferice ale acestora abordează celulele senzoriale ale

organului Corti (Organum spirale). Prelungirile centrale părăsesc modiolul şi

se unesc formând nervul auditiv (N. cochlearis) ce părăseşte urechea internă

(Auris interna) prin canalul auditiv intern (Meatus acusticus internus).

B. Vestibulul membranos (Labyrinthus vestibularis)

Împreună cu canalele semicirculare membranoase (Ductus semicircularis) conţine receptori specializaţi în realizarea funcţiei de echilibru. Este alcătuit din două vezicule:

132

utricula (Utriculus) şi sacula (Sacculus) care comunică între ele prin intermediul canalului endolimfatic (Ductus endolymphaticus). Între pereţii osoşi şi cei membranoşi ai vestibulului se află un spaţiu septat de formaţiuni conjunctive umplut cu perilimfă (Perilympha). Interiorul veziculelor şi canalelor conţine endolimfă (Endolympha).

Figura 25. Nervul acusticovestibular. 1. Ganglionul lui Corti; 2. Porţiune vestibulară a canalului cohlear; 3. Ramura inferioară

(nervul sacular); 4. Ganglionul Boettcher; ); 8. Ramura superioară ( nervul utricular-5; nervul

ampular superior-6, nervul ampular lateral-7); 9. Ramura posterioară (nervul ampular

posterior); 10. Ganglionul lui Scarpa; 11. Nervul vestibular; 12. Nervul acustic.

Utricula (Utriculus) se găseşte lipită de peretele medial al vestibulului osos (Vestibulum), la nivelul fosetei semiovoide (Recessus ellipticus). În zona corespunzătoare acestei aderenţe se găseşte o proeminenţă cu structură senzorială, aşezată în plan orizontal, numită „macula utriculi”, unde se termină filete din nervul vestibular (N. vestibularis). Din utriculă (Utriculus) pleacă cele 3 canale semicirculare membranoase (Ductus

semicirculares). Sacula (Sacculus) este o veziculă mai mică, ce aderă de foseta emisferică (Recessus sphericus). Prezintă şi ea o proeminenţă cu structură senzorială, aşezată în plan vertical numită “macula sacculi” (Macula sacculi). Sacula (Sacculus) este în legătură cu canalul cohlear, prin „canalul reuniens” (Ductus reuniens) Hensen. Suprafeţele receptoare din utriculă (Utriculus) şi saculă (Sacculus) poartă numele de pete sau macule (Maculae). Sunt formate dintr-un epiteliu înalt şi o membrană otolitică (Membrana statoconiorum). Epiteliul este format din celule de susţinere şi celule senzoriale care nu ating membrana bazală şi sunt prevăzute cu cili. Aceşti cili sunt rigizi şi străbat cuticula care

133

acoperă suprafaţa liberă a epiteliului pătrunzând în membrana otolitică (Membrana

statoconiorum). Celulele senzoriale sunt cuprinse într-o reţea de neurofibrile care conduce influxul nervos spre nervul vestibular (N. vestibularis). Membrana otolitică (Membrana statoconiorum) este o pătură gelatinoasă formată din mucusul secretat de celulele maculare. În porţiunea ei superficială se găsesc numeroase concreţiuni dure, de natură calcaroasă, numite otolite (Statoconium). Datorită faptului că au o greutate specifică ridicată, ele exercită o acţiune de presiune sau de tracţiune asupra cililor în funcţie de modificarea poziţiei capului. Astfel “macula utriculi” situată orizontal va fi impresionată prin presiune, iar “macula sacculi” situată vertical va fi impresionată prin tracţiune.

C. Canalele semicirculare membranoase (Ductus semicirculares)

Urmează dispoziţia canalelor osoase având un calibru mai mic. Aderă prin convexitatea lor de marginea cea mai lungă a semicercului osos. Suprafaţa receptoare se găseşte la nivelul porţiunii ampulare (Ampulla

membranacea) şi poartă numele de creastă ampulară (Crista ampullaris). Ea este situată perpendicular pe planul canalului respectiv şi are o structură asemănătoare cu cea a maculelor. Epiteliul este alcătuit din celule de susţinere şi celule senzoriale prevăzute cu cili mai lungi şi mai groşi. Cupula ampulară (Cupula ampullaris) este o formaţiune gelatinoasă, analogă cu membrana otolitică (Membrana statoconiorum) ce se aşează deasupra crestei ampulare (Crista ampularis) ca o căciulă. Are aceeaşi greutate specifică cu endolimfa înconjurătoare şi este străbătută radiar de la bază spre vârf de nişte canale fine în care pătrund cilii celulelor senzoriale. Suprafeţele receptoare răspund la rotirea capului. Prin această mişcare endolimfa dă un impuls cupulei ampulare care impresionează astfel cilii acelui canal semicircular aflat în planul în care se produce rotaţia.

- Nervii senzoriali care conduc impulsurile receptate aparţin nervului vestibular

(N. vestibularis). Ganglionul anexat acestui nerv este ganglionul lui SCARPA

(Ganglion vestibulare) situat în conductul auditiv intern (Meatus acusticus

internus) şi alcătuit din celule bipolare. Prelungirea lor periferică merge la

celulele senzoriale, iar prelungirile centrale se alătură alcătuind nervul

vestibular (N. vestibularis).

2. Ramura inferioară (Pars inferior) formată din: - n. ampular posterior (N. ampullaris posterior);

- n. sacular (N. saccularis).

VASCULARIZAŢIA URECHII INTERNE

- Arterială:

134

- a. labirintică (A. labyrinthi) .

- Venoasă: venele colectează în sinusul pietros superior (Sinus petrosus

superior) şi în vena jugulară internă (V. jugularis interna).

CALEA AUDITIVĂ

Este o cale senzorială alcătuită din succesiunea a 3 neuroni ce pleacă de la nivelul urechii interne unde sunt captate influxurile auditive produse de vibraţiile sonore ale mediului extern şi care ajung la nivelul cortexului cohlear unde are loc interpretarea şi analiza senzaţiilor auditive. Primul neuron (protoneuronul) este reprezentat de celula bipolară situată în ganglionul spiral Corti din canalul spiral Rosenthal al columelei. Dendritele protoneuronului fac sinapsă cu celulele senzoriale ale organului lui Corti. Axonii protoneuronului străbat conductul auditiv intern şi se grupează pentru a forma nervul cohlear (componentă a nervului vestibulocohlear) ce se termină în trunchi. Al 2-lea neuron (deutoneuronul) se găseşte în nucleii cohleari anterior şi posterior al trunchiului cerebral, nivel de la care pleacă mai multe contingente de fibre:

a. fibre provenind din nucleul cohlear anterior ce se încrucişează pe linia

mediană la nivelul corpului trapezoid, trec de partea opusă şi îşi continuă

traiectul ascendent prin trunchiul cerebral devenind lemnisc lateral (panglica

lui Reil laterală);

b. fibre provenind din nucleul cohlear posterior ce se împart în două:

b1) o jumătate din fibre rămân de aceeaşi parte şi urcă în trunchiul cerebral sub forma lemniscului lateral şi b2) o jumătate formează la nivelul planşeului ventriculului IV striile medulare (acustice) care trec de partea opusă şi intră în componenţa lemniscului lateral de partea opusă. Se desprinde concluzia că în cadrul trunchiului cerebral ansamblul de fibre formează în plan orizontal corpul trapezoid ce conţine o serie de nuclei ce pot constitui relee accesorii. De la nivelul corpului trapezoid fibrele urcă pe calea celor două lemniscuri laterale, se distribuie parţial coliculilor inferiori ca ulterior să ajungă prin braţele conjunctivale inferioare la corpul geniculat medial de partea respectivă. Al 3-lea neuron este situat la nivelul corpului geniculat medial. Axonii lui constituie fibrele talamocorticale ce se termină la nivelul girusului T1 în ariile 41 (primară) 42 (psihosenzorială) şi aria 22 cu rol gnozic (prelucrarea integrativă şi interpretativă a sunetelor).

135

Figura 26. Calea auditivă. 1. Corp geniculat medial; 2. Lemnisc lateral, 3. Nucleul cohlear posterior, 4. Nucleul cohlear

anterior; 5. Nerv cohlear; protoneuron (ganglion Corti); 7. Celule senzoriale; 8. Conduct auditiv

intern; 9. Strii medulare; 10. Corp trapezoid; 11. Al treilea neuron.

CALEA VESTIBULARĂ

Vehiculează informaţiile referitoare la orientarea în spaţiu, stabilizarea privirii şi corectarea poziţiei corpului, informaţii recepţionate la nivelul aparatului vestibular localizat în urechea internă. Primul neuron (protoneuronul) este situat în ganglinul lui Scarpa anexat ramurii vestibulare a nervului VIII. Dendritele sale fac sinapsă cu celulele senzoriale, iar axonii formează ramura vestibulară a nervului acusticovestibular care străbate conductul auditiv intern şi pătrunde în trunchi unde face sinapsă cu cel de-al doilea neuron situat în nucleii vestibulari Schwalbe, Deiters şi Bechterew de la nivelul ventriculului IV. Axonii deutoneuronilor se grupează în mai multe tracturi ce realizează legături cu cerebelul, nucleii oculomotori şi măduva spinării. Există şi fibre ascendente care pe calea fasciculului longitudinal medial merg la talamus şi de aici spre cortex la girusul T1. cortex la girusul T1.

136

Figura 27. Calea vestibulară. 1. Nervul oculomotor; 2. Celule senzoriale; 3. Protoneuronul (ganglionul lui Scarpa); 4. Nervul

vestibular; 5. Deutoneuronul (nucleul Schwalbe, Deiters şi Bechterew); 6. Cerebel (nucleul

acoperişului); 7. Măduva spinării; 8. Fasciculul vestibulospinal; 9. Fasciculul longitudinal

medial; 10. Talamus; 11. Cortex (T1).

ANALIZATORUL OLFACTIV (ORGANUM OLFACTUS)

La om simţul olfactiv are o importanţă mai redusă comparativ cu unele animale. Acest simţ chimic foloseşte la depistarea unor substanţe toxice, a parfumurilor şi împreună cu simţul gustului participă la aprecierea calităţii alimentelor. Receptorii olafctivi sunt situaţi la nivelul mucoasei nazale de la nivelul cornetului superior, la copil ocupând o regiune mai întinsă şi coborând până în regiunea meatului nazal mijlociu. Stimularea receptorilor olfactivi se realizează de diferite substanţe ce trebuie să fie parţial volatile la temperatura mediului ambiant, să fie slab solubile în apă, dar solubile în lipide, şi să aibă o anumită presiune de vapori. Celulele olfactive au o sensibilitate deosebită necesitând pentru stimulare cantităţi foarte mici de substanţă odorantă (au prag olfactiv scăzut). Pragul olfactiv variază cu vârsta. Mucoasa din zona olfactivă (circa 1,3 cm pătraţi, aşa zisa zonă sau pată galbenă, Pars

olfactoria tunicae mucosae nasi) este alcătuită din celule olfactive, celule de susţinere şi din celule bazale.

137

Celulele olfactive în formă de fus reprezintă protoneuronul căii olfactive. Sunt neuroni bipolari inclavaţi printre celulele epiteliale de susţinere fiind în acelaşi timp receptori şi celule de susţinere. Prelungirea dendritică a celulelor olfactive se termină cu nişte umflături în formă de coşuleţ numite vezicule olfactive prevăzute cu cili scurţi şi subţiri numiţi cili olfactivi ce se proiectează la suprafaţa mucoasei nazale. Axonii celulelor olfactive sunt înveliţi de teaca lui Schwann şi formează nervii olfactivi (drept şi stâng) ce străbat lama ciuruită a etmoidului, apoi pătrund în bulbul olfactiv unde fac sinapsă cu dendritele celulelor mitrale. Celulele mitrale reprezintă deutoneuronul căii olfactive. Axonii celulelor mitrale alcătuiesc tracturile olfactive care merg la ariile olfactive de la nivelul scoarţei cerebrale ce aparţin complexului rinencefalic. Este de menţionat că talamusul primeşte aferenţe de la toate căile senzitivosenzoriale, mai puţin calea olfactivă. Centrii olfactivi pot şi clasificaţi în centrii olfactivi primari, secundari şi terţiari. Centrii olfactivi primari de la nivelul bulbilor olfactivi primesc informaţia olfactivă brută şi o transmit apoi centrilor olfactivi secundari. Senzaţia olfactivă obţinută la nivelul centrilor olfactivi secundari se asociază prin centrii olfactivi terţiari (situaţi în lobul temporal şi cortexul prefrontal) cu alte funcţii (vizuale, tactile, vegetative) câştigând atributele unei senzaţii olfactive conştiente, agreabile sau dezagreabile. În integrarea senzaţiilor olfactive intervin de asemenea numeroase fenomene reflexe şi psihice legate de educaţie, memorie şi experienţă olfactivă.

Figura 1. Calea olfactivă. 1. Teaca Schwann; 2. Complexul rinencefalic; 3. Tracturi olfactive; 4. Celulă mitrală

(multipolară=deutoneuronul); 5. Bulb olfactiv; 6. Celulă olfactivă (celulă bipolară

Schultze=protoneuronul); 7. Lama ciuruită a etmoidului; 8. Mucoasa nazală; 9. Veziculele

olfactive; 10. Cili olfactivi.

138

Figura 2. Calea olfactivă (după Frank H. Netter, 2003). 1. Aria subcaloasă; 2. Girusul parahipocampic; 3, 4. Bulbul olfactiv; 5. Comisura anterioară; 6.

Stria olfactivă medială; 7. Girusul hipocampic; 8. Girusul drept; 9. Fimbria şi cornul lui

Ammon; 10. Uncus; 11. Girus ambiens; 12. Corpul amigdalian; 13. Substanţa perforată

anterioară; 14. Nucleul tractului olfactiv lateral; 15. Stria olfactivă laterală; 16. Trigonul

olfactiv şi tuberculul olfactiv; 17. Tractul olfactiv; 18 .Nucleul olfactiv anterior; 19.Osul etmoid,

lama cribriformă; 20. Bulbul olfactiv; 21. Nervii olfactivi; 22. Celule olfactive; 23. Mucoasa

olfactivă.

Există o strânsă interdependenţă între analizatorul olfactiv şi cel gustativ. Olfacţia influenţează sistemul nervos vegetativ, sistemul vascular, comportamentul emoţional şi sexual. Un om obişnuit poate distinge între 2000-4000 de mirosuri. În general bărbaţii au o sensibilitate olfactivă mai mică decât femeile.

139

ANALIZATORUL GUSTATIV (ORGANUM GUSTATORIUM)

Simţul gustului este asigurat de un aparat neuronal complex constituit din:

1. receptori (celulele gustative de la nivelul mugurilor gustativi) situaţi la

nivelul întregii suprafeţe bucofaringiene şi în special a limbii;

2. căi de conducere şi

3. centrii gustativi la rândul lor conectaţi cu alţi centrii care reglează anumite

activităţi asociate actului alimentaţiei (salivaţie, masticaţie, deglutiţie).

1.Receptorii gustativi

Sediul de bază al receptorilor gustativi este reprezentat de limbă, dar unele senzaţii gustative pot fi produse şi prin stimularea mugurilor gustativi existenţi la nivelul palatului uvulei, faringelui, epiglotei. Papilele gustative sunt la adult în număr de 10000-12000 şi pot fi grupate în 4 tipuri:

- fungiforme, situate la vârful şi în cele 2/3 anterioare ale limbii, conţinând 3-5

muguri pe papilă;

- filiforme, cele mai răspândite;

- foliacee, situate pe marginea limbii şi având numeroşi muguri gustativi;

- caliciforme (circumvalate), cele mai voluminoase, formând V-ul lingual şi

conţinând de la 200 până la câteva mii de muguri gustativi pe papilă.

Mugurii gustativi (Gemma gustatoria) se găsesc localizaţi pe întreaga mucoasă bucofaringiană, însă sunt în mod special numeroşi la nivelul mucoasei linguale, mai ales în jurul şanţului care delimitează papilele caliciforme (circumvalate). Mugurii gustativi sunt formaţi dintr-un por gustativ (Porus gustatorius), celule receptoare gustative intercalate de celule de susţinere precum şi de terminaţii nervoase senzitive. Întregul mugure gustativ este înconjurat de o bogată reţea de fibre nervoase senzitive care aparţin perechilor de nervi cranieni VII, IX, X. Actualmente se acceptă existenţa a cel puţin 4 senzaţii gustative primare fundamentale: acru sau acid, sărat, dulce şi amar. Receptorii gustativi sunt stimulaţi doar de substanţele solubile în apă.

140

Figura 1. Mugurele gustativ. 1. Por gustativ; 2. Celulă receptoare gustativă; 3. Celulă de susţinere 4. Terminaţii nervoase

axonale (senzitive).

2.Căile gustative

Urmează următoarea schemă: a. primul neuron (protoneuronul) are corpul celular situat în:

- ganglionul geniculat (anexat nervului VII bis);

- ganglionul Andresch şi Ehrenritter (ataşaţi nervului IX);

- ganglionul plexiform (ataşat nervului X).

Dendritele protoneuronului culeg informaţii recepţionate de celulele senzoriale din mugurii gustativi situaţi la nivelul papilelor linguale astfel:

- impulsurile de la nivelul celor 2/3 anterioare ale limbii iau calea nervului

lingual (din trigemen) şi coarda timpanului (din facial);

- impulsurile de la nivelul 1/3 posterioare a limbii iau calea nervului

glosofaringian;

- impulsurile de la baza limbii iau calea nervului vag.

Toate ajung la nivelul nucleului solitar din bulb unde se află: b. al doilea neuron (deutoneuronul). De la neuronii nucleului tractului solitar pornesc axonii care după ce se încrucişează pe linia mediană se alătură lemniscului medial care urcă la talamus unde face sinapsă cu cel de: c. al 3-lea neuron situat în nucleul ventral posterolateral al talamusului

3.Centrii gustativi

141

Axonii nucleului talamocortical ajung fie la extremitatea celui de al 5-lea girus temporal (T5) fie la nivelul girusului parietal ascendent (PA) pe buza superioară a scizurii lui Sylvius în aria 43 Brodman.

142

girusul temporal 5 (T5) ± girusul parietal ascendent pe buza superioară a scizurii Sylvius (aria 43 Brodmann)

Figura 75: Calea gustativă.

143

1. Nucleul ventral postero-lateral al talamusului(al 3-lea neuron talamocortical); 2. Lemniscul

medial (panglica Reil mediană); 3. Axonii deutoneuronului trec de partea opusă; 4. Celulă

senzorială; 5. Mugure gustativ; 6. Papila linguală; 7. Ganglionul geniculat (anexat VII bis); 8.

Ganglionul Andersch şi Ehrenritter (IX); 9. Ganglionul plexiform (anexat X); 10. Nucleul solitar

(etajul bulbopontin).

144

ARTICULAŢIILE CAPULUI

(Juncturae cranii)

GENERALITĂŢI

Oasele capului sunt unite prin suturi care sunt articulaţii imobile. Suturile nu permit nici o mişcare fiind alcătuite din ţesut fibros sau din ţesut cartilaginos, având rol esenţial în creşterea craniului. Închiderea prematură primitivă a uneia sau a mai multor suturi duce la craniostenoze. Închiderea suturilor se produce prin sinostozare, închiderea fiind de obicei însoţită de o deformare compensatorie a craniului. Cea mai importantă problemă în craniostenoze este recunoaşterea cât mai rapidă a bolii şi aplicarea tratamentului neurochirurgical, cel mai bine în primele 3 luni de viaţă. Diagnosticul clinic este bazat cel mai adesea pe dismorfia craniofacială, semnele oftalmologice ce frapează de la început precum şi pe semnele neuropsihice de obicei tardive. În mod normal sinostozările apar odată cu înaintarea în vârstă. Cele mai multe dintre oasele feţei sunt de asemenea articulate între ele prin suturi, de obicei plane. Articulaţiile dintre neurocraniu şi viscerocraniu sunt reprezentate de suturi dinţate şi de suturi plane.

ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ

(articulatio temporomandibularis)

Este singura articulaţie mobilă a capului. Este o articulaţie condiliană ce face parte din aparatul dentomaxilar. Leagă mandibula de baza craniului permiţând masticaţia.

SUPRAFEŢELE ARTICULARE

Sunt reprezentate de condilii mandibulei, respectiv de fosa mandibulară şi tuberculul articular. 1. Capul mandibulei (caput mandibulae; condilul mandibulei) are o direcţie oblică dinafară înăuntru şi dinapoi înainte. Fiecare condil este situat în partea posterosuperioară a ramurii ascendente a mandibulei de care este unit printr-o porţiune mai îngustă numită col. Condilii au formă elipsoidă prezentând un povârniş anterior şi unul posterior, la întâlnirea cărora se delimitează o creastă paralelă cu axul mare al condilului. Povârnişul posterior nu face parte din suprafeţele articulare. 2. Fosa mandibulară (fossa mandibularis) este împărţită prin fisura lui Glaser într-o porţiune anterioară articulară dependentă de scuama temporalului şi alta posterioară, extraarticulară. Are aspectul unei depresiuni de formă semielipsoidală cu axul mare îndreptat dinainte înapoi şi dinafară înăuntru.

145

Tuberculul articular este acoperit de un strat subţire de fibrocartilaj şi este situat anterior de fosa mandibulară. Între suprafeţele articulare se găseşte discul articular (discus articularis). El este un fibrocartilaj situat între suprafeţele articulare având rol de a restabili concordanţa dintre suprafeţele articulare. Având raporturi intime cu capul mandibulei îl va însoţi în diferitele mişcări ale mandibulei.

MIJLOACELE DE UNIRE

Sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de 2 ligamente. a. Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manşon dispus în jurul

articulaţiei fiind alcătuită din fibre lungi întinse de la mandibulă la temporal şi

de la temporal la periferia discului. Capsula este mai subţire şi mai laxă

anterior şi mai groasă posterior. Anterior se inseră pe marginea anterioară a

tuberculului articular, posterior înaintea fisurii petrotimpanice Glaser, lateral

pe rădăcina longitudinală a procesului zigomatic şi medial pe baza spinei

sfenoidale. Capsula aderă de discul articular ceea ce duce la divizarea cavităţii

articulare într-un compartiment superior şi într-un compartiment inferior;

b. Ligamentele sunt reprezentate de:

b1) Ligamentul medial (lig. mediale). Are formă triunghiulară fiind mai subţire decât ligamentul lateral. Se inseră proximal pe spina sfenoidală, iar distal pe porţiunea posteromedială a colului mandibular; b2) Ligamentul lateral (lig. laterale) reprezintă principalul mijloc de întărire al capsulei. Se inseră proximal pe rădăcina longitudinală a procesului zigomatic şi pe tuberculul de la acest nivel, iar distal pe porţiunea posteroexternă a colului mandibulei;

c. c) Sinoviala. Este dublă, una situată deasupra discului, cealaltă situată sub

disc.

MUŞCHII

Muşchii sunt reprezentaţi de muşchii masticatori (tabelul 1), care pot executa 3 tipuri de mişcări:

1. mişcări de coborâre şi de ridicare a mandibulei;

2. mişcări de propulsie (proiecţie înainte) şi de retropulsie (proiecţie înapoi);

3. mişcări de lateralitate.

146

TABELUL 1. MUŞCHII MASTICATORI.

MUŞCHII ACŢIUNE Muşchiul temporal (M.temporalis)

Ridicător al mandibulei Retropulsor al mandibulei

Muşchiul maseter (M. masseter)

Ridicător al mandibulei Propulsor Mişcări de lateralitate

Muşchiul pterigoidian medial (M. pterygoideus medialis)

Ridicător al mandibulei Propulsor Trage medial mandibula

Muşchiul pterigoidian lateral (M.pterygoideus lateralis)

Propulsor Trage mandibula medial Coboară mandibula

Figura 9: Muşchii masticatori (după Kamina)

1.Aripa medial a procesului pterigoid; 2. Muşchiul tensor al văluilui palatin; 3. Aripa

laterală a procesului pterigoid; 4. Faţa maxilară a aripii mari a sfenoidului; 5. Capsula

articulară; 6. Condilul mandibular; 7. Foseta pterigoidiană, 8. Muşchiul pterigoidian lateral;

9. Procesul piramidal al palatinului; 10. Muşchiul pterigoidian medial; 11. Unghiul

mandibulei; 12. Muşchiul genioglos; 13. Muşchiul milohioidian; 14. Muşchiul geniohioidian.

147

BIOMECANICA ARTICULAŢIEI TEMPOROMANDIBULARE

Articulaţia temporomandibulară prezintă 3 grade de libertate întrucât poate executa 3 tipuri de mişcări. În cursul acestor mişcări, mandibula acţionează ca o pîrghie de gradul III, cu forţa plasată la mijloc. Punctul de sprijin este reprezentat de articulaţia temporomandibulară, punctul de rezistenţă este dat de greutatea mandibulei şi de densitatea bolului alimentar, iar punctul de forţă este dat de inserţiile muşchilor masticatori pe unghiul mandibulei. Întrucât braţul forţei este mai scurt decât braţul rezistenţei, mandibula va pierde din forţă, dar va creşte în viteză. Aşa cum am amintit şi mai sus mandibula poate executa 3 tipuri de mişcări. Concepţiile moderne clasifică mişcările de la acest nivel în mişcări ale articulaţiei temporomandibulare şi în mişcări ale mandibulei. Potrivit acestor concepţii articulaţia temporomandibulară nu face parte din sistemul de transmitere a forţelor masticatorii, ea putând fi considerată din acest punct de vedere un teritoriu neutru. Mişcările tipice ale articulaţiei temporomandibulare sunt:

1. translaţia sau mişcarea de alunecare prin care condilul şi discul articular se

deplasează concomitent de-a lungul pantei posterioare a tuberculului

inferior şi anterior şi invers în mişcarea de revenire;

2. rotaţia, care are loc în jurul axului bicondilian respectiv în jurul axului

vertical.

Rotaţia în jurul axului bicondilian este o mişcare de tip balama a condililor prin care se obţine o uşoară coborâre a mandibulei. În această mişcare condilul se roteşte în raport cu discul articular. Rotaţia în jurul axului vertical este o mişcare unilaterală a condililor legată de mişcările de lateralitate ale mandibulei. Axul mişcării este un ax vertical care trece fie prin centrul condilului fie medial sau lateral de acesta Mişcările mandibulei se rezumă la 3 tipuri de mişcări bidirecţionale şi anume:

1) mişcări de coborâre şi de ridicare;

2) mişcări de propulsie şi de retropulsie;

3) mişcări de lateropulsie (diducţie).

Orice mişcare mandibulară este rezultatul acţiunii muşchilor ce funcţionează în grupuri ca agonişti şi ca antagonişti.

1) Mişcările de coborâre şi de ridicare au ca rezultat deschiderea şi închiderea

cavităţii bucale. Aceste mişcări se desfăşoară simultan în ambele articulaţii

temporomandibulare fiind mişcări simetrice ce se desfăşoară sub acţiunea

muşchilor coborâtori respectiv ridicători ai mandibulei.

148

2) Mişcările de propulsie şi retropulsie se execută în plan anteroposterior ducând la

proiecţia anterioară, respectiv posterioară a mentonului. Mişcările sunt simetrice şi

simultane.

3) Mişcările de lateralitate numite şi mişcări de diducţie sunt mişcări prin care

mentonul se îndreaptă alternativ la dreapta şi la stânga. În aceste mişcări condilii

mandibulei părăsesc consecutiv cavităţiile glenoide. Când unul din ei părăseşte

cavitatea glenoidă celălalt rămâne pivot şi invers.

Este o mişcare complexă precedată de coborârea madibulei, în mişcarea de lateralitate şi ridicarea ei, în mişcarea de revenire. Fracturile de mandibulă relativ frecvente în traumatismele craniofaciale includ şi fracturile de condil al mandibulei. Ele se pot clasifica în: fracturi intracapsulare şi extracapsulare, sau subcondiliene: înalte şi joase.

149

150

151

152

ARTICULAŢIILE CAPULUI CU COLOANA VERTEBRALĂ

GENERALITĂŢI

Atlasul şi axisul, primele 2 vertebre cervicale sunt unite cu craniul prin intermediul unui aparat ligamentar. Articularea capului cu coloana vertebrală se face prin 2 articulaţii: una superioară, între atlas şi osul occipital şi alta inferioară, între atlas şi axis.

ARTICULAŢIA SUPERIOARĂ A CAPULUI

(articulatio atlantooccipitalis; atlantooccipitală)

Atlasul este unit cu occipitalul prin 2 articulaţii condiliene şi prin 2 membrane atlantooccipitale. Cele 2 articulaţii reprezintă o unitate funcţională.

SUPRAFEŢELE ARTICULARE

Sunt reprezentate de condilii occipitali şi de cavităţile articulare ale atlasului.

Figura 1. Articulaţia superioară a capului (după Kamina)

1.Membrana tectoria; 2. Fasciculul longitudinal al ligamentului cruciform; 3. Ligamentul

apical al dintelui; 4. Ligamentele alare; 5. Condilii occipitali; 6. Dintele axisului; 7.

Ligamentul transvers al atlasului; 8. Masa laterală a atlasului; 9. Procesul articular al

axisului; 10. Capsula articulară (articulaţia atlantooccipitală); 11. Ligamentul

atlantooccipital lateral; 12. Artera vertebrală; 13.Capsula articulară (articulaţia

atlantoaxoidiană); 14. Ligamentul atlantoaxoidian accesor; 15. Ligamentul longitudinal

posterior.

153

Condilii occipitali fac parte din porţiunile laterale ale osului occipital fiind situaţi pe faţa exocraniană a acestor porţiuni. Înapoia condililor se găseşte fosa condiliană, iar anterior canalul hipoglosului. Cavităţile articulare ale atlasului cu condilii occipitalului se găsesc pe faţa superioară a maselor laterale ale atlasului.

MIJLOACELE DE UNIRE

Sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de 2 membrane şi de un ligament. d. Capsula articulară (capsula articularis) este laxă, are forma unui manşon şi

este constituită dintr-un strat extern fibros şi unul intern sinovial. Se inseră pe

periferia condililor occipitali şi pe marginile cavităţilor articulare superioare

ale atlasului;

e. Ligamente şi membrane

b1) Membrana atlantooccipitală anterioară (membrana atlantooccipitalis anterior) este situată între marginea anterioară a găurii mari a osului occipital şi arcul anterior al atlasului; b2) Membrana atlantooccipitală posterioară (membrana atlantooccipitalis posterior) delimitează împreună cu arcul posterior al atlasului de fiecare parte câte un orificiu pentru trecerea arterei vertebrale. Este situată între marginea posterioară a găurii mari a osului occipital şi arcul posterior al atlasului; b3) Ligamentul atlantooccipital lateral (lig. atlantooccipitale laterale) întăreşte membrana atlantooccipitală anterioară. Uneşte procesul transvers al atlasului cu osul occipital; c) Sinoviala (membrana synovialis) tapetează suprafaţa interioară a membranei fibroase.

ARTICULAŢIA INFERIOARĂ A CAPULUI

(atlantoaxoidiană)

Atlasul se articulează cu axisul prin 2 articulaţii atlantoaxoidiene laterale şi o articulaţie atlantoaxoidiană mediană.

Figura 2. Articulaţia inferioară a capului (după Kamina)

154

1.Atlas; 2. Axis (vedere postero laterală dreaptă).

ARTICULAŢIILE ATLANTOAXOIDIENE LATERALE (articulatio atlantoaxialis lateralis)

Sunt articulaţii plane.

SUPRAFEŢELE ARTICULARE

Sunt reprezentate de faţa inferioară a maselor laterale ale axisului. Suprafeţele articulare sunt depărtate anterior şi posterior venind în contact intim în porţiunea lor mijlocie. MIJLOACELE DE UNIRE

Sunt reprezentate de capsula articulară precum şi de 2 ligamente.

a) Capsula articulară (capsula articularis) este laxă fiind tapetată pe suprafaţa internă de

un strat sinovial;

b) Ligamentele sunt reprezentate de:

b1) Ligamentul atlantoaxial anterior. Este situat în continuarea ligamentului longitudinal anterior. Uneşte arcul anterior al atlasului cu corpul axisului; b2) Ligamentul atlantoaxial posterior suplineşte ligamentul galben dintre arcul posterior al atlasului şi cel similar al axisului;

c) Sinoviala căptuşeşte suprafaţa interioară a capsulei.

ARTICULAŢIA ATLANTOAXOIDIANĂ MEDIANĂ (atlantoodontoidiană; articulatio

atlantoaxialis mediana)

Este o articulaţie de tip trohoid.

SUPRAFEŢELE ARTICULARE

Sunt reprezentate de inelul osteofibros atlantoidian respectiv de dintele axisului. Dintele axisului prezintă o feţişoară articulară anterioară pentru arcul anterior al atlasului şi alta posterioară pentru ligamentul transvers. Inelul atlantoidian este constituit anterior de arcul anterior al atlasului prevăzut pe faţa lui posterioară cu o feţişoară articulară mediană, iar posterior prezintă o bandeletă fibroasă întinsă transversal între cele 2 mase laterale ale atlasului numită ligamentul transvers al atlasului (lig. transversum atlantis).

MIJLOACELE DE UNIRE

Sunt reprezentate de capsula articulară întărită de o membrană şi de 4 ligamente.

155

f. Capsula articulară (capsula articularis) este laxă;

g. Ligamentele şi membranele sunt reprezentate de:

b1) Ligamentul apical al dintelui (lig. apicis dentis) uneşte vârful dintelui axisului cu marginea anterioară a găurii mari a osului occipital. Are semnificaţia unui disc intervertebral care uneşte craniul cu prima vertebră cervicală; b2) Ligamentele alare (lig. allaria) sunt formaţiuni fibroconjunctive scurte, groase şi puternice ce diverg de la porţiunea superioară a dintelui axisului la baza condililor occipitali; b3) Ligamentul cruciform al atlasului (lig. cruciforme atlantis) este format prin încrucişarea dintre ligamentul transvers al atlasului şi fasciculele sale longitudinale superioare şi inferioare inserate pe osul occipital şi pe corpul axisului; b4) Ligamentul transvers al atlasului (lig. transversum atlantis) este întins posterior de dintele axisului, între masele laterale ale atlasului, formându.se astfel în jurul dintelui axisului un inel osteofibros numit inelul odontoidian; b5) Membrana tectoria (membrana tectoria) acoperă dintele axisului şi ligamentele adiacente acestuia, izolându-le de canalul vertebral. MUŞCHII

Sunt reprezentaţi de:

- Muşchii rotatori ai capului: muşchiul oblic inferior al capului (m. obliquus

capitis inferior), muşchiul marele drept posterior al capului (m. rectus capitis

posterior major), muşchiul splenius (m. splenius), complexul mare, muşchiul

sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) şi muşchiul trapez (m.

trapezius).

- Muşchii flexori ai capului: muşchiul lung al capului (m. longus capitis),

muşchiul drept anterior al capului (m. rectus capitis anterior), muşchiul

sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus).

- Muşchii extensori ai capului: muşchiul marele drept posterior al capului (m.

rectus capitis posterior major), muşchiul oblic superior al capului (m. obliquus

capitis superior).

- Muşchii care produc mişcarea de lateralitate a capului: muşchiul drept lateral al

capului (m. rectus capitis lateralis), muşchiul sternocleidomastoidian (m.

sternocleidomastoideus), muşchiul oblic superior al capului (m. obliquus

capitis superior), complexul mic, muşchiul spenius (m. splenius).

156

BIOMECANICĂ

În cele 2 articulaţii se produc mişcări de flexie-extensie, rotaţie şi înclinaţie laterală. 1. Mişcările de flexie-extensie au o amplitudine redusă şi nu depăşesc 30°. Flexia este

limitată de formaţiunile ligamentare posterioare, iar extensia prin întinderea

ligamentelor anterioare. Mărirea amplitudinii de flexie-extensie este posibilă numai

prin participarea vertebrelor subiacente.

Figura 3. Axe şi centre ale mişcarii de flexie şi extensie (după Kamina)

0.Centrii de rotaţie; 1. Arcul anterior al atlasului; 2. Dintele axisului; 3. Condilul occipital;

4. Masa laterală a atlasului.

Mişcările de flexie-extensie se produc în articulaţia atlantooccipitală în jurul unui ax transversal ce trece prin centrul condililor occipitali.

157

Figura 4. Mişcările şi amplitudinile în timpul flexiei (după Kamina)

2. Mişcările de rotaţie se produc în articulaţia atlantoaxoidiană. Articulaţia atlantooccipitală nu permite mişcări de rotaţie.

Figura 5. Mişcările de rotaţie (după Kamina)

Mişcarea de rotaţie se produce în jurul unui ax vertical ce trece prin dintele axisului. În timpul mişcărilor de rotaţie a capului apofiza odontoidă rămâne pe loc ca un pivot în timp ce inelul osteofibros al atlasului se roteşte în jurul ei. Pentru ca rotarea atlasului să fie posibilă acesta alunecă pe feţele articulare axoidiene ale articulaţiilor atlantoaxoidiene laterale. Când capul se roteşte spre dreapta, faţa articulară atlantoidiană dreaptă alunecă posterior pe faţa articulară axoidiană dreaptă a cărei jumătate posterioară o acoperă, dar în acelaşi timp faţa articulară atlantoidiană stângă alunecă înainte pe faţa articulară axoidiană stângă acoperindu-i jumătatea anterioară.

158

Figura 6. Amplitudinea flexiei laterale (după Kamina) Mişcarea de rotaţie permisă la nivel atlantoaxoidian nu depăşeşte amplitudinea de 30° spre stânga şi 30°-50° spre dreapta.

Figura 7. Amplitudinea rotaţiei (după Kamina) Totuşi, sunt posibile mişcări de rotaţie mai accentuate, însă acestea se produc ca şi în cazul mişcărilor de flexie-extensie prin antrenarea celorlalte articulaţii vertebrale. Mişcările de rotaţie sunt limitate de ligamentele alare. 3. Mişcările de înclinare laterală se execută în jurul unui ax sagital ce trece prin fiecare condil occipital. Ele au o amplitudine mică de aproximativ 15°.

Figura 8. Mişcările de înclinare laterală; amplitudinile (după Kamina) În traumatologia cervicală primele două vertebre ocupă un loc particular pentru că diferă structural de restul coloanei şi pentru că sunt interpuse între craniu şi restul coloanei suportând cu precădere suprasarcinile date de extremitatea cefalică pe o suprafaţă mică.

159

Atlasul se fracturează frecvent la nivelul arcului posterior sau prin înfundarea maselor sale laterale. Uneori apare o fractură a arcului în câteva fragmente, cu dispersia laterală a acestuia şi cu fuga maselor laterale pe faţetele superioare axiale. Alteori este întâlnită smulgerea traumatică a ligamentului transvers cu alunecarea secundară a atlasului pe axis. Cel mai adesea acest tip de mişcare striveşte măduva, leziunea fiind de obicei letală, sau având un prognostic rezervat. Raporturile dintre atlas şi axis pot fi schimbate şi prin fracturarea odontoidei. Fractura de odontoidă consolidează greu având un potenţial neurologic ridicat.

Fractura spânzuraţilor se caracterizează prin smulgerea porţiunii inferioare a vertebrei C2, ruperea sau clivarea zonei motorii C2-C3, fractura pediculilor C2 şi fractura arcului posterior C1. Această fractură apare la cei care se spânzură precum şi în accidentele de circulaţie în care victima loveşte cu bărbia bordul maşinii apoi revine din inerţie în poziţia iniţială. Deflexiunea bruscă pune în pericol extremitatea superioară a măduvei. Totuşi dacă semnele neurologice nu au apărut şi acest lucru este posibil de multe ori, fractura poate consolida cu condiţia stabilizării zonei motorii C2-C3. Participarea neurologică poate fi extrem de severă şi incompatibilă cu supravieţuirea sau poate fi minoră, decelabilă numai prin tulburări de sensibilitate subiective şi obiective radiculare, în special sub formă de anestezie pe teritoriul nervului Arnold. Între aceste două extreme se pot întâlni fenomene de compresiune a măduvei anterioare, posterioare sau laterale fiecare conturând un sindrom neurologic bine definit, precum şi tulburări din partea ultimilor nervi cranieni.

160

SISTEM NERVOS

GENERALITĂŢI

Anatomic sistemul nervos poate fi definit ca ansamblul tuturor organelor şi structurilor formate din ţesut nervos. El realizează integrarea organismului în mediul înconjurător ca şi o normală funcţionalitate a sa privit ca un tot unitar. Reglarea nervoasă este rapidă şi are o mare specificitate. Ea se realizează pe baza proprietăţilor funcţionale ale sistemului nervos de excitabilitate şi conductibilitate. Excitabilitatea reprezintă proprietatea ţesutului nervos de a fi influenţat de stimuli. Conductibilitatea reprezintă proprietatea ţesutului nervos de a transmite mai departe modificările determinate de excitabilitate. Rolul primordial în elaborarea unor răspunsuri potrivite ale organismului la acţiunea excitanţilor din mediu, îl joacă sistemul nervos. Reacţia de răspuns este însoţită întotdeauna de modificări metabolice. Sistemul nervos poate fi considerat ca fiind format dintr-un sistem ierarhic de circuite, suprapuse şi integrate, de control a activităţii organismului. Sistemul nervos oferă organismului posibilitatea de a acţiona adecvat şi rapid faţă de modificările mediului ambiant asigurând în acest fel garanţia integrităţii structurale şi funcţionale a organismului, securitatea şi supravieţuirea speciei. El asigură substratul unor funcţii complexe ca inteligenţa şi gândirea. Legătura cu mediul înconjurător este realizată de sistemul nervos al vieţii de relaţie (somatic), iar activitatea organelor interne este integrată de sistemul nervos vegetativ (sau autonom). Deosebim aşadar un sistem nervos al vieţii de relaţie şi unul vegetativ. Sistemul nervos al vieţii de relaţie are o activitate voluntară, conştientă, bazată pe circuite neuronale de tipul arcului reflex. Are ca organ efector muşchiul striat. Sistemul nervos vegetativ are rolul de a regla activitatea organelor. Este un sistem de relaţii interne ce asigură o funcţionare reflexă, involuntară a diferitelor funcţii a căror activitate este de obicei sub nivelul conştienţei (metabolism, termoreglare, circulaţie, respiraţie, secreţia glandelor endocrine). Activitatea sa este bazată tot pe mecanisme reflexe. Este format dintr-o componentă simpatică şi una parasimpatică. Există diferenţe ce deosebesc sistemul nervos simpatic de cel parasimpatic. Astfel: activitatea lor este contrarie. În timp ce unul amplifică activitatea unui organ celălalt o diminuă. Simpaticul are o acţiune difuză şi generalizată în timp ce parasimpaticul are o acţiune selectivă şi localizată; centrii intranevraxiali de comandă reflexă diferă topografic. Componenta centrală simpatică este situată în substanţa cenuşie a cornului lateral al măduvei spinării între neuromerele C8-L2. Componenta centrală parasimpatică se grupează deasupra şi dedesubtul componentei simpatice, în bulb, punte, mezencefal şi măduva sacrată; locul sinapsei între fibra pre şi postganglionară este situat diferit. Pentru componenta simpatică el este situat în ganglionii paravertebrali, în timp ce pentru parasimpatic el este situat în ganglionii din plexurile periviscerale;

161

lungimea fibrei pre şi post ganglionară diferă. Sistemul simpatic are o fibră preganglionară scurtă şi una postganglionară lungă, în timp ce lucrurile se petrec invers în sistemul parasimpatic unde fibra preganglionară este lungă şi cea postganglionară este scurtă; mediatorii chimici eliberaţi de fibra postganglionară sunt diferiţi. Astfel mediatorul chimic al simpaticului este adrenalina şi noradrenalina, iar cel al parasimpaticului acetilcolina.

TABELUL 1. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV.

SIMPATIC PARASIMPATIC ACŢIUNE -amplifică activitatea unui

organ -difuză şi generalizată

-diminuă activitatea unui organ -selectivă şi localizată

CENTRII INTRANEVRA- XIALI DE COMANDĂ REFLEXĂ

-substanţa cenuşie a cornului lateral al măduvei (între C8-L2)

-deasupra şi dedesubtul componentei simpatice, în bulb, punte, mezencefal şi măduva sacrată -nucleii vegetativi ai nervilor cranieni

SINAPSĂ ÎNTRE FIBRA PRE ŞI POSTGANGLI- ONARĂ

-ganglionii paravertebrali -ganglionii anexaţi nervilor cranieni -ganglionii din plexurile periviscerale

LUNGIME FIBRE PRE ŞI POSTGANGLIONARE

-fibră preganglionară scurtă -fibră postganglionară lungă

-fibră preganglionară lungă -fibră postganglionară scur- tă

MEDIATORI CHIMICI -adrenalina -noradrenalina

acetilcolina

COMPONENTA PERIFE- RICĂ

-nervii vegetativi simpatici -lanţuri gang. paravertebrale

-anexată nervilor III,VII,IX, X -plexul ruşinos

ACTIVITATE GLOBALĂ -în general rol catabolic de eliberare şi consumare a energiei -de apărare faţă de schimbările din mediul extern

-în general rol anabolic, de acumulare şi păstrare a e- nergiei în organism -de control a funcţiilor de refacere şi conservare a energiei

Sistemul nervos poate fi de asemenea subîmpărţit într.o componentă centrală şi una periferică. Sistemul nervos central (cerebrospinal, nevrax) este acea parte a sistemului nervos adăpostită de canalul rahidian şi de cavitatea neurocraniană. Este format din măduva spinării şi encefal.

162

La rândul său encefalul cuprinde trunchiul cerebral, diencefalul şi emisferele cerebrale. Trunchiul cerebral este alcătuit anterior din bulb, punte şi pedunculii cerebrali. El este legat prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cerebeloşi (superiori, mijlocii şi inferiori) cu cerebelul situat posterior. Diencefalul este în continuarea mezencefalului fiind alcătuit din talamus, metatalamus, hipotalamus şi epitalamus. Emisferele cerebrale în număr de două sunt despărţite prin fisura interemisferică. Ele sunt legate prin formaţiuni de substanţă albă interemisferică. Sistemul nervos periferic este situat în afara canalului rahidian sau a cavităţii neurocraniene. Este format din nervi periferici, plexuri şi ganglioni. Nervii periferici se desprind de pe suprafaţa nevraxului şi se îndreaptă spre periferie. Se împart în nervi cranieni şi nervi spinali. Nervii cranieni în număr de 12 perechi, au originea aparentă pe encefal (majoritatea pe trunchiul cerebral, mai exact perechile III-XII). Ies sau intră în encefal prin găurile de la baza craniului şi se distribuie teritoriilor respective de la cap şi gât, iar prin ramurile lor vegetative la torace şi chiar la abdomen. Nervii spinali (rahidieni) în număr de 31 de perechi nasc din feţele laterale ale măduvei spinării. După ce ies prin găurile intervertebrale se distribuie la pielea regiunii occipitale, pielea şi muşchii gâtului, trunchiului şi membrelor. Plexurile reprezintă împletiri de nervi sau ramuri ale nervilor. Deosebim plexuri laterovertebrale, prevertebrale şi intramurale. Plexurile laterovertebrale se formează prin anastomoza laterovertebrală a nervilor spinali la diferite nivele. Deosebim plexul cervical, brahial, lombar, sacrat, ruşinos. Plexurile prevertebrale sunt situate în imediata apropiere a viscerelor. Sunt plexuri periviscerale sau prevertebrale. Plexurile intramurale sunt situate în peretele viscerelor. Ganglionii nervoşi sunt aglomerări de neuroni. Topografic ei se găsesc: pe traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau a rădăcinilor nervilor spinali; în lanţul simpatic paravertebral; flancând coloana vertebrală de la baza craniului şi până la coccige; în plexurile periviscerale, la întretăierea fibrelor care compun aceste plexuri în ganglinii intramurali situaţi în pereţii viscerelor. Combinând cele două modalităţi de clasificare putem distinge în sistemul nervos: un sistem nervos al vieţii de relaţie format dintr-o: componentă centrală reprezentată de encefal şi măduva spinării; componentă periferică reprezentată de cele 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi de nervi spinali (rahidieni) precum şi plexurile laterovertebrale ca şi ganglionii situaţi pe traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau anexaţi rădăcinii posterioare a nervilor spinali. un sistem nervos vegetativ cu o componentă simpatică şi una parasimpatică. Componenta simpatică este formată dintr-o: porţiune centrală, formată din centrii intranevraxiali de comandă reflexă situată în substanţa cenuşie a cornului lateral al măduvei spinării între neuromerele C8-L2; porţiune periferică reprezentată de lanţurile simpatice paravertebrale şi nervii vegetativi simpatici. Componena parasimpatică este formată dintr-o:

163

porţiune centrală, formată din centrii intranevraxiali de comandă reflexă, situată în nucleii vegetativi ai nervilor cranieni III, VII, IX, X (parasimpaticul cranian) din trunchiul cerebral respectiv în porţiunea inferioară a substanţei cenuşii a măduvei între neuromerele S2-S4, (parasimpaticul pelvin); porţiune periferică reprezentată de nervii cranieni şi ramurile acestora precum şi ganglionii anexaţi ramurilor nervilor cranieni (oftalmic, pterigopalatin, otic, sublingual, submandibular) sau ganglionii din plexurile periviscerale sau intramurale pentru parasimpaticul cranian, respectiv nervii sacraţi S2-S4, (ramurile anterioare ale acestor nervi numite nervi splanhnici pelvini fac sinapsă cu neuronii din ganglionul hipogastric) pentru parasimpaticul pelvin. Deasupra centrilor intranevraxiali de comandă reflexă sunt situaţi centrii vegetativi de integrare şi coordonare reprezentaţi de arile neurovegetative şi centrii vegetativi superiori corticali şi diencefalici (infundibulotuberieni, talamici, subtalamici şi sublenticulari).

MĂDUVA SPINĂRII (Medulla spinalis)

GENERALITĂŢI Măduva spinării. Este situată în canalul vertebral fiind învelită de cele 3 foiţe ale meningelui spinal. Cum creşterea în lungime a măduvei spinării este mai lentă decât cea a coloanei vertebrale, la adult capătul caudal al măduvei spinării se opreşte la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare. RAPORTURI Măduva spinării este localizată în canalul rahidian în care vine în raport împreună cu meningele care o înveleşte cu elementele constitutive ale acestui canal. Anterior se găsesc discurile intervertebrale şi feţele posterioare ale corpilor vertebrali, posterior lamele vertebrale, baza proceselor spinoase şi ligamentele galbene, iar lateral baza proceselor articulare, pediculii vertebrali şi găurile de conjugare. Măduva situată doar în partea centrală a canalului rahidian se întinde de la nivelul găurii occipitale până la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare (L2), deci nu ocupă în întregime canalul vertebral nici în lungime şi nici în lăţime. Între măduvă învelită de meninge şi pereţii osoşi ai canalului se delimitează spaţiul peridural în care se întâlnesc plexuri venoase precum şi o cantitate moderată de grăsime. Măduva rămâne independentã de mişcările coloanei şi nu ajunge niciodată în contact cu pereţii osoşi înconjurători. La nivel L2 se continuă cu filum terminale. Limita superioară a măduvei răspunde planului care trece prin tuberculul anterior al atlasului, mijlocul apofizei odontoide şi marginea superioară a arcului anterior al atlasului (tabelul 2).

164

TABELUL 1. RAPORTURILE MĂDUVEI SPINĂRII.

RAPORTURI ANTERIOR -discuri intervertebrale

-faţa posterioară a corpilor vertebrali POSTERIOR -lamele vertebrale

-ligamentele galbene -baza proceselor spinoase

LATERAL -baza proceselor articulare -pediculii vertebrali -găurile de conjugare

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Măduva spinării are aspectul unui cilindru aplatizat antero-posterior având o

lungime de aproximativ 45 cm la bărbaţi şi 41 cm la femeie, cu un diametru transversal

de 10-12 cm şi unul antero-posterior de aproximativ 8 cm.

Urmând curburile coloanei vertebrale ea nu are un traiect rectiliniu, ci va prezenta

o curbură cervicală convexă anterior şi o curbură toracală convexă posterior.

Măduva spinării are culoare albă mată şi este relativ friabilă, având o greutate de

aproximativ 30 de grame. La nivelul ei există două intumescenţe, una cervicală

(intumescentia cervicalis) cealaltă lombară (intumescentia lumbosacralis), acestea

corespunzând emergenţelor rădăcinilor plexului brahial respectiv plexului lombar.

Datorită acestor intumescenţe putem diviza măduva în 5 porţiuni:

- o porţiune superioară întinsă de la bulb la intumescenţa cervicală având o

lungime de 2 cm din care emerg primele 3 perechi de nervi cervicali;

- intumescenţa cervicală (umflătura cervicală) întinsă de la vertebra cervicală 3

(C3) până la a 2-a vertebră toracală (T2) cu aspectul unui fus lung de 10-12 cm

din care emerg ultimii 5 nervi cervicali şi primul toracal;

- o porţiune toracală (pars thoracica) situată între cea de-a 2-a vertebră toracală

(T2) şi vertebra toracală 10 (T10) din care emerg ultimii 11 nervi toracali;

- intumescenţa lombară (umflătura lombară) având o lungime de 7-9 cm întinsă

între vertebra toracală 10 (T10) şi vertebra lombară 2 (L2) care emite nervii care

vor forma plexul lombar, care se continuă în jos cu filum terminale;

165

- conul terminal sau conul medular.

Datorită dezvoltării inegale a coloanei vertebrale şi a măduvei spinării, aceasta

crescând mai lent după prima lună de viaţă embrionară faţă de structurile coloanei

vertebrale, va apare fenomenul de ascensionare aparentă a măduvei spinării. Începând din

luna a 3-a de viaţă embrionară apare un decalaj între lungimea măduvei şi cea a coloanei

în favoarea celei din urmă, decalaj care se accentuează progresiv şi care va duce la o lipsă

de corespondenţă între neuromere şi segmentele vertebrale. Ca atare rădăcinile nervilor

spinali iniţial orizontale în drumul lor spre găurile de conjugare corespunzătoare vor

deveni din ce în ce mai oblice pe măsură ce coborâm în canalul rahidian, iar ultimele vor

avea un traiect aproape vertical şi vor constitui coada de cal (cauda equina) din jurul

filumului terminale (figura 12).

Figura 1. Ascensiunea aparentă (după Lazorthes)

1. Nervi rahidieni; 2. Măduva spinării; 3. Filum terminale.

Filum terminale reprezintă o formaţiune rudimentară care se dezvoltă sub măduva spinării. Acesta este un cordon care nu conţine măduvă fiind întins între vertebra a 2-a lombară (L2) şi baza coccigelui, având o lungime de aproximativ 25 cm. Filum terminale este înconjurat de nervii cozii de cal şi prezintă două porţiuni: o porţiune

166

intradurală, care se întinde până la nivelul celei de-a 2-a vertebre sacrate (S2), şi o porţiune extradurală care se întinde până la coccige. Măduva spinării este delimitată de o serie de sanţuri verticale în cordoane anterioare, posterioare şi laterale (figura 2).

Figura 2. Cordoanele măduvei (după Lazorthes) 1.Cordon lateral; 2. Cordon anterior; 3. Şanţ median anterior; 4. Canal ependimar; 5.

Şanţ lateral posterior; 6. Cordon posterior; 7. Şanţ lateral anterior; 8. Şanţ median

posterior.

Cordoanele anterioare (funiculus anterior) sunt delimitate de şanţul median anterior (fisura mediană anterioară; fissura mediana anterior) şi de şanţul lateral anterior (sulcus anterolateralis). Şanţul median anterior este situat în partea anterioară a măduvei spinării, este îngust, adânc, dar nu ajunge până la nivelul comisurii cenuşii. Şanţul lateral anterior nu este un şanţ veritabil, el corespunde emergenţei rădăcinilor anterioare. Cordoanele posterioare (funiculus posterior) sunt delimiate tot de două şanţuri, şi anume şanţul median posterior (sulcus medianus posterior), care reprezintă o simplă depresiune, un sept, ce uneşte suprafaţa măduvei spinării de comisura cenuşie posterioară, şi cel de-al 2-lea şanţ, şanţul lateral posterior (sulcus posterolateralis) prin care pătrund în măduvă rădăcinile posterioare ale nervilor spinali. Între şanţul lateral anterior şi şanţul lateral posterior se delimitează de fiecare parte cordoanele laterale (funiculus lateralis).

167

În regiunea cervicală a măduvei spinării se găseşte şanţul intermediar posterior (sulcus intermedius posterior), acesta având rolul de-a separa fasciculele lui Goll (fasciculus gracilis) şi Burdach (fasciculus cuneatus). Rădăcinile anterioare (radix anterior-motoria) şi posterioare (radix posterior sensoria) ale măduvei spinării se unesc, formând 31 de perechi de nervi spinali care traversează dura mater: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacraţi şi unul coccigian. Nervii sunt bine fixaţi la nivelul găurilor de conjugare.

NERVII SPINALI

Fac legătura între măduva spinării şi receptori, respectiv efectori. Un nerv spinal este format din rădăcini, trunchi şi ramuri. a) Rădăcinile (anterioară şi posterioară) emerg din măduvă sub formă de filete nervoase orientate vertical atât în şanţul colateral anterior cât şi în cel posterior. Filetele se înmănunchiază lateral pentru a forma rădăcinile anterioare şi posterioare ale nervilor spinali. Rădăcina posterioară (senzitivă) este formată din fibre aferente (ce vin la măduvă) sau senzitive care transmit informaţiile culese de receptorii din corp spre măduva spinării. Pe traiectul rădăcinii posterioare se găseşte un ganglion spinal senzitiv. Rădăcina anterioară (motorie) este formată din fibre eferente ce transmit informaţii (comenzi) de la măduva spinării prin trunchiul şi ramurile nervului spinal spre muşchii şi glandele trunchiului şi membrelor. Arahnoida şi duramater formează câte o teacă meningeală pentru fiecare rădăcină înainte ca aceasta să formeze trunchiul nervului spinal. b) Trunchiul nervului spinal părăseşte canalul vertebral printr-o gaură intervertebrală pentru ca apoi să se distribuie unui segment de corp. În mod excepţional primul nerv cervical trece între occipital şi atlas. Distal de emergenţa sa din coloana vertebrală fiecare trunchi se ramifică în 4 ramuri c) Ramurile sunt în număr de 4: - ramura posterioară ce formează nervi care inervează regiunea spatelui; -ramura anterioară ce formează nervi şi plexuri nervoase (ce rezultă din înmănuncherea mai multor ramuri anterioare) care inervează regiuni ale pereţilor trunchiului, membrele şi regiunea perineală; - ramurile comunicante albă şi cenuşie, conectate cu lanţul simpatic; - ramura meningeală care inervează meningele spinal şi vasele de sânge ale măduvei spinării. Fiecare nerv spinal are un anumit teritoriu de inervaţie. Deoarece corpul omenesc are o structură metamerică fiecare segment medular ce corespunde unui nerv spinal (neuromer) va inerva un anumit teritoriu cutanat (dermatomer) şi un anumit teritoriu muscular (miomer). Rădăcinile corespund aşadar unui dermatomer (senzitiv) şi miomer (motor). Deşi există 31 de perechi de nervi spinali există doar 30 de dermatomere întrucât primul nerv cervical nu are rădăcină posterioară. CONFIGURAŢIE INTERNĂ

Măduva spinării este formată din substanţa albă la exterior şi substanţa cenuşie în interior. Pe o secţiune în plan transversal (secţiune orizontală tip) se poate observa că

168

substanţa cenuşie are forma literei H sau de fluture şi este înconjurată de substanţa albă, între ele găsindu-se substanţa reticulată. SUBSTANŢA CENUŞIE (substanta grisea) reprezintă suprapunerea unor segmente comparabile, numite mielomere. Ele cuprind un teritoriu numit metamer format din tegument (dermatom), muşchi (miotom), vase, viscere, schelet. Metameria este bine conservată prin reflexe ale vieţii de relaţie, ce includ reflexele tendinoase, cutanate, segmentare etc. Prezintă două bare antero-posterioare care sunt unite printr-o porţiune transversală ce poartă numele de comisura cenusie. În mijlocul substanţei cenuşii se găseşte canalul ependimar (figura 3).

Figura 3. Zonele motorii senzitive şi vegetative (după Albu)

1. Zona viscerosenzitivă; 2. Zona visceromotorie; 3. Zona somatomotorie; 4. Canal

ependimar; 5. Coloană posterointernă; 6. Coloană anterointernă; 7. Coloană

anteroexternă; 8. Coloană posteroexternă; 9. Nucleul Bechterew; 10. Substanţa

gelatinoasă Rolando; 11. Strat Waldeyer; 12. Zona marginală Lissauer; 13. Nucleul

capului Waldeyer; 14. Nucleul Clarke.

Canalul ependimar (canalis centralis) se întinde pe toată lungimea măduvei spinării. Se deschide în sus în ventriculul IV, iar în jos se întinde până în partea mijlocie a filumului terminale. Rareori canalul ependimar este permeabil pe toată întinderea sa, cel mai adesea fiind obliterat de neuroglia de tip ependimar care-l tapetează. Cele două porţiuni longitudinale prezintă o componentă motorie, anterioară şi o componentă senzitivă posterioară, componenta motorie fiind situată anterior de o linie

169

orizontală care trece prin canalul ependimar, iar cea senzitivă găsindu-se posterior de această linie. Atât componenta motorie cât şi cea senzitivă prezintă: o porţiune somatică şi o porţiune vegetativă situată înspre canalul ependimar. Zona vegetativă a măduvei se întinde de la un corn lateral la celălalt cuprinzând şi comisurile cenuşii. Conţine neuroni visceromotori, situaţi în partea anterioară a porţiunii intermediare, şi neuroni viscerosenzitivi situaţi în partea posterioară a porţiunii intermediare Cornul anterior (cornu anterius) are formă aproximativ patrulateră având contur festonat. Prezintă un cap şi o bază spre zona intermediolaterală. Nucleii cornului anterior au aspectul unor coloane de celule somatomotorii inegal dezvoltate de-a lungul măduvei. Distingem (figura 15): nucleul anteromedial (nucleus anteromedialis), care se întinde de la C1 la S4; nucleul anterolateral (nucleus anterolateralis); nucleul posterolateral (nucleus posterolateralis). Aceşti nuclei laterali mai puţin dezvoltaţi decât cel anteromedial emit între C1 şi C4 fibre care vor constitui rădăcina medulară a nervului accesor. nucleul posteromedial (nucleus posteromedialis) mai puţin dezvoltat; nucleul central al capului cornului anterior (nucleus centralis). Este prezent doar la nivelul intumescenţelor cervicale şi lombare.

Figura 4. Nucleii substanţei cenuşii medulare (după Albu)

1. Nucleul Bechterew; 2.Nucleul capului Waldeyer; 3. Substanţa gelatinoasă Rolando;

4.Strat zonal Waldeyer; 5. Coloana lui Clarke; 6. Nucleul parapendimar; 7. Substanţa

gelatinoasă centrală Stilling; 8. Nucleul lui Masazza; 9. Nucleul posteromedial; 10.

170

Nucleul anteromedial; 11. Nucleul central al capului; 12. Nucleul anterolateral; 13.

Nucleul posterolateral; 14. Nuclei intermediolaterali.

Aceşti nuclei conţin în structura lor celule radiculare anterioare somatomotorii având sub control inervaţia muşchilor striaţi ai vieţii de relaţie. Nucleii mediali sunt destinaţi inervaţiei muşchilor proximali ai membrelor şi muşchilor axiali, în timp ce nucleii laterali inervează muşchii distali ai membrelor şi muşchii parietali ai trunchiului. În fiecare nucleu celulele destinate extensorilor sunt situate pe un plan anterior în raport cu celulele destinate flexorilor. Cornul posterior (cornu posterius) este mai alungit şi mai subţire decât cel anterior, prezentând un cap, un col şi o bază. Capul cornului posterior este separat de suprafaţa măduvei spinării prin zona marginală Lissauer, în interiorul său găsindu-se stratul lui Waldeyer şi o zonă de substanţă gelatinoasă, substanţa gelatinoasă a lui Rolando (substantia gelatinosa). Aceste două elemente conţin deutoneuronul sensibilităţii exteroceptive tactile sau protopatice (la nivelul substanţei gelatinoase) şi deutoneuronul căii sensibilităţii termoalgezice la nivelul nucleului capului lui Waldeyer. La nivelul bazei cornului posterior sunt situaţi nucleii lui Stilling-Clarke în porţiunea medială, şi nucleii lui Bechterew înspre lateral, la nivelul acestora găsindu-se deutoneuronii căilor sensibilităţii proprioceptive inconştiente. Zona intermediolaterală este o zona cu rol vegetativ care conţine centrii vegetativi motori şi senzitivi grupaţi în coloane. De la nivel toracal 1 (T1) până la nivel lombar 3 (L3) avem o coloanã intermediolateralã internã şi o coloană intermediolaterală externă (columna intermediolateralis-autonomica). Centrii vegetativi simpatici ai măduvei spinării sunt situaţi la nivelul coloanei laterale, care la nivel toracal formează cornul lateral (cornu laterale). Neuronii centrali ai simpaticului grupaţi la nivelul cornului lateral îşi trimit axonii (fibrele preganglionare) prin rădăcina anterioară a nervului spinal şi prin ramura comunicantă albă pentru a face sinapse cu neuronii lanţului ganglionar simpatic paravertebral. Centrii vegetativi simpatici sunt reprezentaţi de centrul: iridodilatator (ciliospinal Budge) între C8 şi T3; centrul cardioaccelerator între T1 şi T4; - centrii bronhopulmonari situaţi între T3 şi T5; - centrii pilomotori, sudorali şi vasomotori între T2-Tl2; - centrii splanhnici abdominali între T6 şi L2 şi nu în ultimul rând - centrii splanhnici pelvini localizaţi între L1 şi L4. Coloana vegetativă medială este situată imediat în afara canalului ependimar. Celulele care compun această coloană medială aparţin tot simpaticului, dar pentru unii autori ele ar reprezenta şi elemente celulare parasimpatice. Spre deosebire de centrii vegetativi simpatici, cei vegetativi parasimpatici (nuclei parasimpatici sacrales) sunt prezenţi doar la nivel sacrat, aceştia fiind reprezentaţi de: centrul micţiunii; centrul defecaţiei; centrii erecţiei şi ejaculării (tabelul 2).

TABELUL 2. CENTRII VEGETATIVI.

171

CENTRII VEGETATIVI NIVEL SIMPATIC-PARASIMPATIC Iridodilatator (ciliospinal Budge)

C8-T3 Simpatic

Cardioaccelerator T1-T4 Simpatic Bronhopulmonari T3-T5 Simpatic Pilomotori Sudorali Vasomotori

T2-T12 Simpatic

Splanhnici abdominali T6-L2 Simpatic Splanhnici pelvini L1-L4 Simpatic Micţiunii S2-S4 Parasimpatic Defecaţiei S2-S4 Parasimpatic Erecţiei şi ejaculării S2-S4 Parasimpatic

Fibrele preganglionare părăsesc măduva prin nervii sacraţi din care se desprind sub forma nervilor splanhnici pelvini sau erectori şi merg să facă sinapsă cu neuronii din ganglionul hipogastric. Substanţa cenuşie este formată din corpi neuronali, fibre nervoase amielinice, ţesut glial, vase de sânge extrem de fine.

SUBSTANŢA ALBĂ

La acest nivel întâlnim o serie de cordoane - anterioare, posterioare şi laterale - care conţin fibre lungi ascendente (centripete) şi descendente (centrifuge) cu dispoziţie periferică, cât şi unele fibre scurte de asociaţie care leagă diferite segmente apropiate ale măduvei spinării fără însă a o părăsi. Fibrele lungi au traiect vertical şi conectează măduva cu encefalul sau asociază între ele mielomere situate la distanţă. Fibrele scurte realizează funcţia de centru reflex al măduvei spinării fiind situate în imediata vecinătate a substanţei cenuşii. Fibrele substanţei albe cu aceeaşi origine, aceeaşi terminaţie şi aceeaşi funcţie ocupă aceeaşi porţiune din cordon. Originea fibrelor poate să fie: - encefalică, fiind reprezentată de axoni ai unor neuroni din scoarţa cerebrală sau nucleii trunchiului cerebral care străbat nevraxul; - medulară fiind reprezentată de axonii celulelor substanţei cenuşii a măduvei; - extranevraxială, fiind reprezentată de axonii celulelor situate la nivelul ganglionului spinal. După funcţie fasciculele pot fi senzitive (ascendente), motorii (descendente) şi de asociaţie. Fasciculele sau tracturile senzitive sunt formate din fibre lungi verticale care conduc ascendent spre encefal influxurile plecate de la celulele cordonale (figura 16) sau de la celulele ganglionului spinal.

172

Figura 5. Celulele cordonale ale măduvei spinării (după Albu)

1.Celulele cordonale homolaterale laterale; 2. Celulele cordonale homolaterale

anterioare; 3. Celulele cordonale heterolaterale anterioare; 4. Fasciculul oval Flechsig;

5. Bandeleta periferică dorsală; 6. Virgula lui Schultze; 7. Celule cordonale

homolaterale posterioare.

Fasciculele sau tracturile motorii sunt formate din fibre lungi verticale ce conduc descendent influxurile nervoase de la encefal spre celulele motorii ale măduvei. Fasciculele de asociaţie sunt formate din fibre lungi, mijlocii sau scurte care conduc ascendent sau descendent influxuri de la un mielomer la mielomerele supra sau subiacente. În general fasciculele sunt bine grupate cu excepţia unora din fasciculele extrapiramidale. Cordoanele de substanţă albă se întind în tot lungul măduvei, dar au o dezvoltare variabilă în funcţie de nivelul medular considerat. La nivelul cordoanelor laterale (funiculus lateralis) ale măduvei spinării întâlnim următoarele tracturi: (figura 6).

173

Figura 6. Tracturile măduvei spinării (după Sinelnikov)

1.Tract spinocerebelos încrucişat; 2. Tract tectospinal lateral; 3. Tract spinocerebelos

direct (Flechsig); 4. Tract piramidal încrucişat (Turck); 5. Rădăcina posterioară; 6.

Fasciculul fundamental de asociaţie; 7. Fasciculele lui Goll şi Burdach; 8. Zona

marginală Lissauer; 9. Substanţa gelatinoasă Rolando; 10. Flechsig (spinocerebelos

direct); 11. Nucleul capului Waldeyer; 12. Gowers (spinocerebelos încrucişat); 13.

Rădăcina anterioară; 14. Tract tectospinal anterior; 15. Tract reticulospinal anterior;

16. Tract vestibulospinal anterior; 17. Tract vestibulospinal lateral; 18. Tract

olivospinal; 19. Tract rubrospinal; 20. Tract spinotalamic anterior şi lateral; 21. Tract

reticulospinal; PD = tract piramidal direct.

TABELUL 3. TRACTURI. CORDON FASCICULE CONDUCERE , ROL POSTERIOR

1.Goll 2.Burdach

Ascendentă Sensibilitate proprioceptivă conştientă şi tactilă epi- critică

3. Proprii posterioare -Septomarginal (Flechsig) -Semilunar (Schultze) -Triunghiular median -Bandeleta periferică Hoche

Descendentă

ANTERIOR 1. Spinotalamic anterior Ascendentă Sensibilitate protopatică

2. Piramidal direct Descendentă

174

Motricitate voluntară 3.Vestibulospinal anterior Descendentă

Menţinerea echilibrului 4.Reticulospinal anterior Descendentă

Controlul musculaturii Inhibă reflexele medulare

5.Tectospinal anterior Descendentă Oculocefalogirie

LATERAL

1. Spinotalamic lateral 2.Spinocerebelos direct 3. Spinocerebelos încrucişat

Ascendentă 1.Sensibilitate termoalge- zică (termică şi dureroasă) 2.Sensibilitate proprioceptivă inconştientă, porţiune inf. trunchi şi membre inf. 3. Sensibilitate proprioceptivă inconştientă, porţiune sup. trunchi şi membre supe- rioare

4. Vestibulospinal lateral Descendentă Menţinere echilibru

5. Olivospinal Decendentă Stabileşte relaţia între olivă şi măduvă

6. Piramidal încrucişat Descendentă Motricitate voluntară

7.Rubrospinal Descendentă Control mişcări automate Control tonus muscular

8.Tectospinal lateral Descendentă Oculocefalogirie

9. Reticulospinal lateral Descendentă Control tonus muscular Facilitează reflexe medu- lare de extensie şi polisinaptice

10. Spinotectal 11. Spinoolivar 12. Spinovestibular

10 . Ascendentă reflex de orientare spino- vizuală 11. Ascendentă Lanţ neuronal spinocere- belos Ascendentă Mecanism de control al tonusulu muşchilor extensori

175

tractul spinotalamic lateral (tractus spinothalamicus); tractul spinocerebelos încrucişat (spinocerebelos anterior, al lui Gowers; tractus spinocerebellaris anterior); tractul spinocerebelos direct (spinocerebelos posterior, al lui Flechsig; tractus spinocerebellaris posterior); tractul vestibulospinal lateral (tractus vestibulospinalis); tractul olivospinal (tractus olivospinalis; al lui Helweg); tractul piramidal încrucişat (corticospinal lateral, tractus corticospinalis lateralis); tractul rubrospinal (tractus rubrospinalis, al lui von Monakow); tractul tectospinal (tractus tectospinalis, al lui Lowenthal); tractul reticulospinal (tractus reticulospinalis); tractul spinotectal (tractus spinotectalis); tractul spinoolivar (tractus spinoolivaris); tractul spinovestibular (tractus spinovestibularis). La nivelul cordoanelor posterioare ale măduvei spinării se găsesc: fasciculul Goll (fasciculus gracilis); fasciculul Burdach (fasciculus cuneatus), care sunt fascicule proprioceptive conştiente şi epicritice; fasciculele proprii posterioare (fascicule proprii posteriores) reprezentate de: - fasciculul septomarginal (fasciculus septomarginalis); - fasciculul semilunar (semilunar, fasciculus interfascicularis-semilunaris). - triunghiular median - bandeleta periferică Hoche Cordoanele anterioare ale măduvei conţin alte cinci tracturi sau fascicule importante: fasciculul spinotalamic anterior (tractus spinothalamicus anterior); fasciculul piramidal direct (corticospinal anterior, al lui Turk şi Barnes, tractus corticospinalis anterior); fasciculul vestibulospinal anterior (tractus vestibulospinalis); fasciculul reticulospinal anterior (tractus reticulospinalis); fasciculul tectospinal anterior (tractus tectospinalis, al lui Lowenthal). Fasciculele motorii scad în importanţă pe măsură ce coboară, iar cele senzitive cresc în importanţă pe măsură ce urcă, în porţiunea superioară a măduvei spinării predominând substanţa albă, iar în porţiunea inferioară , sub L4, cea cenuşie.

FASCICULELE (TRACTURILE) ASCENDENTE (SENZITIVE)

Primul neuron (protoneuronul) este situat în ganglionul spinal ataşat rădăcinii posterioare a nervului spinal. La intrarea în măduva spinării, la nivelul zonei lui Lissauer, fibrele rădăcinilor posterioare se divid într-un contingent intern şi un contingent extern.

SENSIBILITATEA EXTEROCEPTIVĂ (figura 7)

176

Fibrele contingentului extern intră în cornul posterior şi fac sinapsă cu deutoneuronul la nivelul capului cornului posterior şi în celulele substanţei gelatinoase a lui Rolando acestea fiind responsabile pentru sensibilitatea exteroceptivă (tactilă protopatică şi termoalgezică). Axonii deutoneuronilor trec de partea opusă fie anterior de canalul ependimar formând tractul spinotalamic anterior situat în cordonul anterior fie posterior de canalul ependimar formând tractul spinotalamic lateral situat în cordonul lateral. Tractul spinotalamic anterior conduce sensibilitatea tactilă protopatică, nociceptivă, nediferenţiată în timp ce tractul spinotalamic lateral conduce sensibilitatea termicã şi dureroasă (termoalgezică). Din măduvă cele 2 tracturi urcă în trunchiul cerebral unde se alătură panglicii lui Reil (lemniscul medial, lemniscus medialis). Ajung la talamus unde fac sinapsă cu cel de-al 3-lea neuron situat în nucleii lateroventrali posteriori ai talamusului şi de aici la scoarţa cerebrală. La nivelul fasciculelor spinotalamice axonii au o anumită topografie după mielomerele de origine. Cele cu origine în mielomerele inferioare sunt situate lateral. Aşadar la nivelul măduvei cervicale superioare axonii tracturilor spinotalamice vor fi situaţi din profunzime spre suprafaţă astfel: cervicali, toracali, lombari, sacraţi.

Figura 7.Căile exteroceptive şi proprioceptive (după Lazorthes)

177

a. Gowers (spinocerebelos încrucişat), b. Tract spinotalamic anterior; c. Burdach;

d. Goll; e. Flechsig (spinocerebelos direct); f. Nucleul capului Waldeyer; g. Strat

zonal şi substanţa gelatinoasă Rolando; h. Nucleul Bechterew; i. Tactil

protopatic; j. Termoalgezic; k. Tract spinocerebelos încrucişat; l. Tract

spinocerebelos direct; m. Ganglion spinal; n. Tract spinotalamic lateral; o.

Nucleul Stilling Clarke.

Figura 8. Căile de conducere ale măduvei spinării (după Frank H. Netter)

1 – Fasciculul oval Flechsig; 2 –Virgula lui Schultze ; 3. Tractul corticospinal

lateral; 4 – Tractul rubrospinal; 5 – Tractul bulboreticulospinal; 6. Tractul

pontoreticulospinal; 7 – Tractul vestibulospinal; 8 – Tractul corticospinal anterior; 9–

Tractul tectospinal; 10 – Fasciculul sulcomarginal;11 – Fascicule proprii; 12 –Tractul

spinoolivar; 13 – Tractul spinotalamic, spinotectal, spinoreticular, spinohipotalamic; 14

– Tractul spinocerebelos anterior (Gowers); 15 – Tractul spinocerebelos posterior

(Flechsig); 16– Tractul dorsolateral; 17 - Fasciculul cuneat (Burdach); 18 – Fasciculul

gracilis (Goll).

178

SENSIBILITATEA PROPRIOCEPTIVĂ (figura 7)

Sensibilitatea proprioceptivă este transmisă de la nivelul aparatului locomotor şi este de douã feluri: conştientă şi inconştientă. Fibrele contingentului intern urcă în cordoanele posterioare şi fac sinapsă cu deutoneuronul în nucleii lui Goll şi Burdach de la nivelul bulbului. Ele conduc sensibilitatea proprioceptivă conştientă şi tactilă epicritică. Fasciculul lui Goll ocupă partea medială a cordonului, iar fasciculul lui Burdach partea laterală. Între cele 2 fascicule din acelaşi cordon se găseşte un sept intermediar mai bine dezvoltat la nivelul măduvei cervicale. Cordonul posterior este tot mai voluminos pe măsurã ce primeşte noi contingente de axoni şi atinge dezvoltarea sa maximă la nivelul măduvei cervicale. În cazul sensibilităţii epicritice (fine) fibrele trec direct în cordonul posterior, urmând calea fasciculelor lui Goll şi Burdach. Calea proprioceptivă inconştientă este responsabilă de mişcare şi de echilibru, iar deutoneuronii acesteia sunt reprezentaţi de nucleii din baza cornului posterior situaţi în coloanele lui Stilling-Clarke şi ale lui Bechterew. De la nivelul acestor două coloane două fascicule merg la cerebel pe două căi diferite. O parte din fibre pleacă de la coloanele lui Stilling-Clarke, traversează baza cornului posterior ajung în cordonul lateral de aceeaşi parte formând fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig, posterior). Fibrele acestuia urcă în bulb, iar apoi prin intermediul pedunculilor cerebeloşi inferiori se termină la nivelul scoarţei cerebeloase de aceeaşi parte.Tractul lui Flechsig începe la nivelul mielomerului L2 sau L3 şi se îngroaşă pe măsură ce urcă în măduvă. Cea de-a doua cale porneşte de la nivelul coloanei lui Bechterew, fibrele trec de partea opusă prin faţa canalului ependimar şi ajung în cordonul lateral de partea opusă. formând astfel fasciculul spinocerebelos încrucişat (Gowers, anterior), imediat anterior de fasciculul lui Flechsig. Fibrele acestuia ajung la nivelul cerebelului prin intermediul pedunculilor cerebeloşi superiori. Tractul spinocerebelos încrucişat începe la nivelul rădăcinii L1 şi se măreşte în volum pe măsură ce urcă în măduvă. Fasciculul posterior transmite sensibilitatea proprioceptivă din porţiunea inferioară a trunchiului şi de la nivelul membrelor inferioare, în timp ce fasciculul anterior transmite sensibilitatea proprioceptivă inconstientă din porţiunea inferioară a trunchiului şi de la nivelul membrelor inferioare.

SENSIBILITATEA INTEROCEPTIVĂ (ORGANE INTERNE)

Aceasta urmează două căi de împrumut reprezentate de calea spinotalamică şi de calea periependimară, care este o cale polisinaptică, multineuronală. Fibrele ambelor căi ajung la centrii talamici şi hipotalamici.

FASCICULELE (TRACTURILE) DESCENDENTE (MOTORII)

Există două grupe de căi descendente care sunt reprezentate de căile motricităţii voluntare şi de căile motricităţii automate.

179

CĂILE MOTRICITĂŢII VOLUNTARE (corticospinale, piramidale) pleacă de la nivelul celulelor piramidale ale scoarţei cerebrale motorii ale lobului frontal, apoi traversează centrul oval, capsula internă, pedunculii cerebrali şi protuberanţa pentru a ajunge la bulb, nivel la care o parte din fibre se încrucişează (80 % din fibre) , iar restul îşi continuă drumul (20% din fibre) rezultând astfel un fascicul încrucişat şi unul direct. Fasciculul direct mai poartă denumirea de fascicul al lui Türck şi este situat de-o parte şi de alta a şanţului median anterior al măduvei. Acesta se poate opri la diferite nivele ale măduvei spinării, trece prin comisura albă anterioară (indiferent de nivel) în cornul anterior de partea opusă şi se opreşte la nivelul nucleilor mediani din cornul anterior, având rolul de-a comanda musculatura axială.

Figura 10. Căile motricităţii (după Lazorthes)

1. Tract rubrospinal; 3. Tract tectospinal; 4. Tract vestibulospinal; 5. Tract

olivospinal; 6. Tract reticulospinal.

Fasciculul direct este numit astfel pentru că nu se încrucişează la nivelul bulbului,dar aşa cum am văzut axonii săi se încrucişează şi ei la nivelul mielomerului căruia îi sunt destinaţi. Fasciculul încrucişat este responsabil de muşchii parietali şi de cei ai membrelor, sistemul piramidal încrucişat reprezentând 80% din fibrele piramidale. Acesta se încrucişează în bulb la nivelul decusaţiei piramidale a lui Mistichelli (decussatio

180

pyramidalis anterior motoria), tractul încrucişat coborând în substanţa albă a măduvei la nivelul cordonului lateral de partea opusă. Fibrele se distribuie neuronilor somatici motori din cornul anterior al substanţei cenuşii. Fasciculul încrucişat este bine dezvoltat în partea superioară a măduvei şi se reduce treptat în volum pe măsură ce se distribuie celulelor motorii ale nucleilor laterali şi capului cornului anterior.

CĂILE MOTRICITĂŢII AUTOMATE (extrapiramidale) sunt reprezentate de şase fascicule (tabelul 4; figura 10).

TABELUL 6. CĂILE EXTRAPIRAMIDALE. FASCICUL ORIGINE DESTINAŢIE ROL Fibre diencefalo- spinale

Diencefal Măduvă

Rubrospinal Von Monakov

Porţiunea magno- celulară a nucleu- lui roşu

Măduva cervicală -Control mişcări automate -Control tonus mus- cular

Tectospinal lateral Tectospinal anterior

Coliculii cvadri- gemeni

Măduvă Oculocefalogiria

Vestibular anterior Vestibular lateral

Nucleii vestibulari Schwalbe, Deiters şi Bechterew

Măduva cervicală Menţinerea echilibrului

Olivospinal Olivele bulbare Măduvă Stabileşte relaţia între olivă şi mă- duvă

Fasc.reticulospinal lateral

Formatia reticulată Măduvă Control tonus musc. Facilitează refle- xele medulare de extensie şi cele polisinaptice

Reticulospinal anterior

Formaţia reticulată Măduvă Control musc inhibă reflexele medulare

1. Fibrele diencefalospinale pleacă de la nivelul diencefalului. 2. Fasciculul rubrospinal Von Monakov (tractus rubrospinalis) pleacă de la nivelul mezencefalului, mai exact din porţiunea magnocelulară a nucleului roşu. Se încrucişează la nivelul decusaţiei lui Forel (decussatio tegmenti), apoi la nivelul măduvei este situat anterior de fasciculul piramidal încrucişat, ajungând până la nivelul măduvei cervicale. Are rol în controlul mişcărilor automate şi ale tonusului muscular. 3. Fasciculul tectospinal (tractus trctospinalis) pleacă de la nivelul coliculilor cvadrigeminali, o parte din fibre coborând direct spre măduvă şi formând tractul tecto-spinal lateral, iar restul de fibre încrucişându-se la nivelul decusaţiei lui Meynert formând

181

astfel tractul tectospinal anterior. Joacă un rol în realizarea reflexelor plecate de la căile optice, oculocefalogiria. 4. Fasciculul vestibulospinal (tractus vestibulospinalis) are originea în nucleii vestibulari Deiters, Schwalbe şi Bechterew. Axonii acestuia coboară spre măduvă tot pe două căi, o parte din fibre încrucişându-se, iar celelalte fibre coborând direct spre măduvă, formând un fascicul vestibular anterior, respectiv unul lateral. Fasciculul vestibulospinal coboară până în regiunea lombară a măduvei şi joacă un rol important în menţinerea echilibrului. 5. Fasciculul olivospinal (tractus olivospinalis) pleacă de la nivelul olivelor bulbare. Axonii săi formează tractul olivospinal, care coboară în măduva spinării unde este situat între cele două componente ale tractului vestibulospinal. 6. Fasciculul reticulospinal (tractus reticulospinalis) îşi are originea în formaţia reticulată (formatio reticularis). Şi în cadrul acestui fascicul o parte din fibre se încrucişează, iar restul merg direct spre măduva spinării. Fasciculul reticulospinal anterior pleacă de la formaţia reticulată a bulbului conţinând mai ales fibre directe. În măduvă este situat în cordonul anterior. Joacă un rol important în controlul tonusului muscular şi în reglarea activităţii reflexe a măduvei, având un rol inhibitor asupra desfăşurării reflexelor medulare. Fasciculul reticulospinal lateral îşi are originea în formaţia reticulată mezencefalopontină. Se plasează în măduvă în cordonul lateral, între fasciculul piramidal încrucişat şi fasciculul rubrospinal. Majoritatea fibrelor sale sunt încrucişate. Intervine în controlul tonusului muscular şi în coordonarea activităţii reflexe medulare. Facilitează reflexele medulare de extensie şi reflexele polisinaptice. Toate fasciculele subcorticospinale extrapiramidale se termină prin sinapse cu celulele somatomorii ale cornului anterior. Ele fac sinapsă cu motoneuronii gama sau reglatori.

FASCICULELE DE ASOCIAŢIE

TABELUL 5. FASCICULELE DE ASOCIAŢIE.

FASCICUL RAMURI LOCALIZARE ROL Fasciculul cordonu- lui anterolateral (fascicul fundamental)

Fibre -ascendente -descendente

Versantul medial al cornului posterior până la faţa sa laterală

Stabilesc legături între diferite etaje ale măduvei

Fasciculul cordonului posterior

Fibre ascendente Zona comisurală Pierre Marie

Idem

Fibre descendene 1.Fascicul în vir- gulă Schultze

Reg.cervicală şi toracală superioară Porţiunea mijlocie

Idem

182

a cordonului posterior

2.Bandeleta periferică dor- sală Hoche

Regiunea toracală inferioară şi periferică a cordonului posterior în porţiunea sa posterioară

Idem

3.Fasciculul oval Flechsig

Măduva lombară la nivelul porţiunii mijlocii a septului median

Idem

4 Fasciculul triunghilar Gombault şi Philippe

Măduva sacrată în vecinătatea şanţului postrior a măduvei

Idem

Sunt formate din axonii celulelor cordonale şi au rolul de a stabili legături între diferitele etaje ale măduvei. După topografia lor se împart într-un fascicul de asociaţie a cordonului anterolateral şi în fascicule de asociaţie a cordonului posterior. Fasciculul cordonului anterolateral este situat pe versantul medial al cornului anterior până pe faţa laterală a cornului posterior. Este cunoscut sub diferite denumiri: fascicul fundamental, fascicul anterolateral, fascicul restant. Celulele cordonale asociative îşi trimit axonul în substanţa albă a cordonului anterior sau lateral; celulele tautomere de aceeaşi parte, celulele heteromere de partea opusă, în sfârşit celulele hecatomere de ambele părţi. Ajuns în substanţa albă axonul se divide în două ramuri, una ascendentă, cealaltă descendentă. După ce parcurg o distanţă variabilă revin şi fac sinapse cu substanţa cenuşie a mielomerelor supra şi subiacente (figura 21). În cordonul posterior fibrele endogene ascendente şi descendente se grupează separat. Fibrele ascendente ocupă porţiunea profundă a cordonului posterior, între cornul posterior şi comisura cenuşie posterioară, formând zona cornucomisurală a lui Pierre Marie (câmpul lui Westphal; fasciculul ventral al cordonului posterior) (figura 12).

183

Figura 11. Fibre de asociaţie cordonale (după Albu)

Fibrele endogene descendente se grupează într-un fascicul care-şi modifică topografia în funcţie de regiunile medulare. Fibrele descendente formează: 1. fasciculul în virgulă a lui Schultze în regiunea cervicalã şi toracală superioară, în porţiunea mijlocie a cordonului posterior; 2. bandeleta periferică dorsală a lui Hoche în regiunea toracală inferioară, la periferia cordonului posterior, în porţiunea posterioară a acestuia; 3. fasciculul oval a lui Flechsig (centrul oval al lui Flechsig) în măduva lombară, la nivelul porţiunii mijlocii a septului median; 4. fasciculul triunghiular median a lui Gombault şi Philippe, în măduva sacrată, aşezat mediodorsal în imediata vecinătate a şanţului posterior a măduvei.

184

Figura 12. Substanţa albă a măduvei spinării – secţiune transversală (după Albu)

1. Fasciculul lui Burdach; 2. Fasciculul lui Goll; 3. Fasciculul spinotalamic;

4. Fasciculul spinocerebelos direct Flechsig; 5. Fasciculul spinocerebelos

încrucişat Gowers; 6. Fasciculul piramidal încrucişat; 7. Fasciculul piramidal

direct; 8. Fasciculul vestibulospinal; 9. Fasciculul tectospinal; 10. Fasciculul

olivospinal; 11. Fasciculul rubrospinal; 12. Fasciculul reticulospinal lateral;

13. Fasciculul reticulospinal anterior; 14. Fasciculul fundamental de asociaţie;

185

15. Contingentul spinal al bandeletei longitudinale posterioare; 16. Comisura

albă a măduvei; 17. Zona cornucomisurală Pierre Marie; 18. Fasciculul oval

Flechsig; 19. Fasciculul triunghiular median Gombault Philippe; 20. Bandeleta

periferică dorsală Hoche; 21. Zona marginală Lissauer; 22. Şanţul median

posterior; 23. Şanţul colateral posterior; 24. Rădăcina anterioară a nervului

spinal; 25. Fisura mediană anterioară; 26. Canalul ependimar.

VASCULARIZAŢIA MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării este irigată de un sistem arterial dublu cu origine embrionară diferită. Acest sistem dublu este reprezentat de un sistem de vase paralele cu axul măduvei, care este format din arterele spinale anterioare şi posterioare cu provenienţă din artera vertebrală, şi un sistem de vase transversale simetrice cu dispoziţie metamerică, acestea formând arterele radiculare. Între cele două sisteme vasculare există anastomoze multiple. Arterele spinale (rami spinalis) sunt în număr de 4, din care două anterioare şi două posterioare. Arterele anterioare se unesc şi formează trunchiul spinal anterior ce se angajează în fisura mediană anterioară şi se termină la nivelul vertebrelor C5 şi C6. Cele două artere posterioare sunt reunite prin anastomoze, formând cercuri perimedulare şi coloane vasculare. Arterele radiculare (rami radiculares) urmează rădăcina nervilor spinali în gaura de conjugare. Măduva este foarte bine vascularizată la nivelul intumescenţelor la acest nivel existând artera intumescenţei cervicale şi artera intumescenţei lombare. Venele sunt dispuse la fel ca şi arterele, sub forma a două sisteme vasculare, şi anume un sistem intramedular şi un alt sistem perimedular. Venele spinale anterioare (v. spinales anteriores) şi cele posterioare (v. spinales posteriores) constituie o reţea perimedulară ce însoţeşte rădăcinile. Ele drenează în plexul venos vertebral intern anterior (plexus venosus vertebralis internus anterior) şi plexul venos vertebral intern posterior (plexus venosus vertebralis internus posterior) situate în spaţiul epidural. Plexurile prezintă anastomoze bogate pe faţa posterioară a corpilor vertebrali.

TRUNCHIUL CEREBRAL

GENERALITĂŢI

Trunchiul cerebral, porţiunea encefalului ce leagă măduva spinării de emisferele cerebrale, este format din trei porţiuni. Acestea sunt: - bulbul (medulla oblongata; etajul bulbar), care ia naştere din mielencefal;

186

- puntea lui Varolio (pons; etajul pontin; etajul protuberanţial), care provine din metencefal; - mezencefalul (mesencephalon; etajul mezencefalic) cu originea în vezicula a 3-a cerebrală. Fiecare dintre aceste 3 porţiuni comunică cu cerebelul printr-o pereche de pedunculi cerebeloşi, inferiori, mijlocii şi superiori. Pe faţa posterioară a veziculelor a 4-a şi a 5-a cerebrale se va forma fosa romboidă (fossa rhomboidea), din care va lua naştere mai târziu ventriculul IV (ventriculus quartus), care comunică pe de o parte cu restul cavităţilor nevraxului, pe de altă parte cu spaţiile subarahnoidiene.

RAPORTURI

TABELUL 7. COMPONENTELE TRUNCHIULUI CEREBRAL. Mărime Limită

superioară Limită inferioară

Nervi cranieni

Bulb 3 cm Şanţ bulbopontin Măduva spinării

Faţa anterolaterală

-orig. aparentă n. cranian XII -orig. n. cranian VII (şanţ retroolivar) -orig. n. IX , X , XI (şanţ colat. post.) -orig. n. VIII

Faţa posterioară -Nucleul hipoglos -n.dorsal al vagului -striile acustice

Punte 3 cm Şanţul pontopedun-cular

Şanţ bulbopon- tin

Faţa anterolaterală

-orig. aparentă nerv cranian V (piram. pontine)

Faţa posterioară -nucl. nervului cranian VI (eminentia teres) -nucl. motor n.cranian V (foveea superior) -porţ. sup. a ariei vestibulare

Mezen-cefal

3 cm Nu are limită netă

Şanţul pontope-duncular

Faţa anterolaterală

-pedunculii cerebrali sunt înconj. de perechile III şi IV de n. cranieni

187

Faţa posterioară -originea aparentă a n. Trohlear

Trunchiul cerebral este situat în fosa craniană posterioară. El vine în raport anterior cu clivusul, lateral cu porţiunea pietroasă a osului temporal, posterior cu scuama occipitală.

1. Raporturile bulbului

Prin intermediul meningelui bulbul realizează raporturi cu:

- porţiunea superioară a canalului rahidian, venind în raport anterior cu dintele

axisului, articulaţia atlantoodontoidiană şi aparatul fibros al acestei articulaţii,

lateral cu articulaţia atlantooccipitală, posterior cu spaţiul şi membrana

atlantooccipitală posterioară;

- circumferinţa osoasă a găurii occipitale, pe care se inseră în parte dura mater.

Între faţa posterioară a bulbului şi gaura occipitală se situează posterior lobulii

amigdalieni ai cerebelului;

- porţiunea anteroinferioară a fosei cerebrale posterioare. La acest nivel bulbul vine

în raport anterior prin intermediul meningelui cu şanţul vertebrobazilar, posterior

prin intermediul pânzei coroidiene a ventriculului IV cu cerebelul, iar lateral cu

lobulul floculus al cerebelului.

2. Raporturile punţii

- Anterior vine în raport cu trunchiul arterial bazilar şi ramurile acestuia, cu spaţiul

subarahnoidian al cisternei pontine şi cu apofiza bazilară.

- Posterior prin intermediul ventriculului IV se pune în raport cu cerebelul.

3. Raporturile mezencefalului

- Anterior prin intermediul meningelui vine în raport cu lama patrulateră a

sfenoidului.

- Posterior cu cisterna ambiens (confluent subarahnoidian) în care se situează

epifiza. Faţa posterioară a mezencefalului este profund situată între cerebel şi lobii

occipitali.

- Lateral cu metatalamusul, nervul trohlear şi cu fanta lui Bichat.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

188

Trunchiul cerebral are forma unui trunchi de con aplatizat anteroposterior cu baza

mare în sus. Lungimea sa este de aproximativ 9 cm, aceştia fiind repartizaţi în mod egal

la cele trei componente ale sale, bulbul, puntea şi mezencefalul. Trunchiul cerebral

prezintă o faţă anterolaterală (figura 24 şi figura 25) şi o faţă posterioară (figura 15).

BULBUL RAHIDIAN (tabelul 7), porţiunea inferioară a trunchiului cerebral, este

delimitat de măduva spinării de o zonă uşor strâmtată numită coletul bulbului situată

puţin dedesubtul decusaţiei piramidale (decussatio pyramideum) şi puţin deasupra

emergenţei primului nerv cervical, iar de punte este separat prin şanţul bulbopontin

(sulcus bulbopontinus), care nu are existenţă reală decât pe faţa anterioară şi pe feţele

laterale, din care emerg rădăcinile nervilor cranieni VI, deasupra piramidei bulbare, VII şi

VII bis, deasupra olivei bulbare şi VIII, deasupra şanţului retroolivar.

Figura 13. Faţa anterioară a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Tuber cinereum; 2. Corpi mamilari; 3. Tract optic; 4. Peduncul cerebral; 5. Şanţ

bazilar; 6. Oliva bulbară; 7. Piramidă; 8. Şanţ anterior; 9. Decusaţia piramidală.

189

Figura 14. Faţa anterioară a trunchiului cerebral (după Frank H. Netter)

1 – Tractul olfactiv; 2 – Substanţa perforată anterioară; 3 - Infundibulul; 4 –

Corpii mamilari; 5 – Lobul temporal; 6 – Nervul oculomotor; 7 – Nervul trohlear; 8 –

Nervul trigemen; 9 – Nervul abducens; 10 – Nervul facial; 11 – Nervul vestibulocohlear;

12 - Floculus; 13 – Plex coroid; 14 – Nervul glosofaringian; 15 – Nervul vag; 16 –

Nervul hipoglos; 17 – Nervul accesor; 18 – Decusaţia piramidală; 19 – Rădăcina

anterioară C1; 20 - Piramis; 21 – Oliva bulbară; 22 – Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 23

- Puntea; 24 – Substanţa perforată interpedunculară; 25 – Corpul geniculat lateral; 26 –

Pedunculii cerebrali; 27 – Tuber cinereum; 28 –Tractul optic; 29 –Chiasma optică .

190

Faţa anterolaterală este divizată în două părţi simetrice de fisura mediană anterioară (fissura mediana anterior; şanţul median anterior), care în porţiunea sa mijlocie prezintă decusaţia piramidală Mistichelli. De-o parte şi de alta a fisurii mediane se găsesc piramidele bulbare (piramis medullae oblongatae) despărţite spre lateral de olivele bulbare (oliva) prin şanţul preolivar (sulcus anterolateralis), în care îşi are originea aparentă nervul cranian XII. Posterior de olivele bulbare este situat şanţul retroolivar (sulcus retroolivaris) şi o porţiune îngustă din cordonul lateral, iar deasupra olivelor bulbare se găseşte foseta supraolivară, de unde iese nervul cranian VII. Posterior de cordonul lateral se întâlneşte şanţul colateral posterior (sulcus posterolateralis), la acest nivel avându-şi originea nervii cranieni IX, X şi XI. Deasupra cordonului lateral îşi are originea nervul cranian VIII.

191

Figura 15. Vedere laterală a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Corp geniculat; 2. Peduncul cerebral; 3. Şanţ retroolivar; 4. Şanţ

preolivar; 5. Cordon lateral; 6. Şanţ colateral posterior

Faţa posterioară a bulbului prezintă doua porţiuni distincte, şi anume o porţiune inferioară şi alta superioară.

Figura 16. Faţa antero – laterală a trunchiului cerebral (după Frank H. Netter)

1 - Talamus; 2 – Corpul geniculat lateral; 3 –Tractul optic ; 4 – Corpul geniculat

medial; 5 – Braţele coliculilor superiori şi inferiori; 6 – Pedunculii cerebrali; 7 - Punte; 8

– Nervul trigemen; 9 – Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 10 – Nervul vestibulocohlear; 11-

Nervul facial ; 12 -Pedunculii cerebeloşi inferiori; 13 – Nervul hipoglos; 14 – Nervul

accesor; 15 - Fasciculul gracilis; 16 –Fasciculul cuneat; 17 – Rădăcina posterioară C1;

18 – Tuberculul gracilis; 19 –Tuberculul cuneatus ; 20 –Nervul vag; 21 –Nervul

192

glosofaringian ; 22 –Fosa romboidă ; 23 –Pedunculii cerebeloşi superiori; 24 - Vălul

medular superior; 25 – Nervul trohlear; 26 – Coliculii inferiori; 27 –Corpul pineal ; 28 -

Pulvina

Porţiunea inferioară sau extraventriculară măsoară sub un cm şi se aseamănă cu măduva spinării. Aceasta prezintă şanţul median posterior (sulcus medianus posterior) care este mărginit de fasciculele lui Goll, situat medial şi Burdach situat lateral, terminat în sus la nivelul obexului. Între fasciculele lui Goll şi Burdach se găseşte şanţul intermediar. Fasciculul lui Goll va forma piramidele posterioare care se termină printr-o proeminenţă numita clava.

Figura 17. Faţa posterioară a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Coliculi cvadrigemeni superiori; 2. Coliculi cvadrigemeni inferiori;

3. Burdach; 4. Şanţ median posterior; 5. Goll; 6. Şanţ intermediar

193

La nivelul porţiunii superioare sau ventriculare cordoanele se separă între ele, formând astfel membrana tectoria, care acoperă ventriculul IV. La nivelul bulbului şi al punţii se găseşte planşeul ventriculului IV, planşeu care are o formă romboidă prezentând un triunghi inferior bulbar (figura 17 şi 18) şi un triunghi superior pontin (figura 28 şi 30).

Figura 18. Triunghiul bulbar (după Lazorthes)

Figura 19. Triunghiul pontin (după Lazorthes)

Triunghiul bulbar este format la rândul sau din alte trei triunghiuri sau aripi.

Prima aripă este aripa albă internă (trigonum hypoglossale; triunghiul

hipoglosului) care se prezintă ca o proeminenţă rotunjită transversal , de formă

194

triunghiulară cu baza în sus şi vârful la nivelul unghiului inferior al ventriculului. Prezintă

o creastă ventriculară care împarte aripa într-un versant medial, care este în raport cu

nucleul nervului cranian XII, şi într-un versant lateral în raport cu nucleul intercalat

Staderini. Lateral aripa albă internă este mărginită de un şanţ numit sulcus limitans.

Cea de-a doua aripă este aripa cenuşie (fovea inferior; triunghiul vagului) care

are baza orientată în jos, aceasta conţinând nucleul dorsal al vagului.

Al treilea triunghi sau aripa albă externă (area vestibularis) corespunde nucleilor

Deiters, Schwalbe şi Bechterew şi are baza orientată în sus. Aripa albă externă este

străbătută transversal de o serie de fascicule reliefate care pleacă de la tija calamusului

spre unghiul lateral al fosei romboide. Acest fascicule prezintă striile acustice şi pot fi

urmărite până în dreptul tuberculului auditiv.

PUNTEA (Protuberanţa), (tabelul 8) porţiunea mijlocie a trunchiului cerebral,

are la fel ca şi bulbul o faţă anterolaterală şi una posterioară. Faţa anterolaterală prezintă

şanţul bazilar (sulcus basilaris; şanţul median anterior) în care se găseşte trunchiul

bazilar. De-o parte şi de alta a şanţului bazilar sunt situate piramidele pontine, care sunt

traversate de şanţuri paralele care se continuă la nivelul pedunculilor cerebeloşi mijlocii

(pedunculus cerebellaris medius). La nivelul piramidelor pontine îşi are originea aparentă

nervul cranian V, cu cele două rădăcini: lateral rădăcina senzitivă (radix sensoria),

medial rădăcina motorie (radix motoria).

Faţa posterioară a punţii este vizibilă doar prin ridicarea cerebelului şi secţionarea

pedunculilor cerebeloşi. Această faţă corespunde segmentului superior al planşeului

ventriculului IV (triunghiul pontin), care prezintă trei zone, şi anume:

- o zonă internă numită eminentia teres;

- o zona mijlocie care poartă numele de foveea superior;

- o zonă externă.

Eminentia teres reprezintă o proeminenţă rotunjită, care se continuă în sus printr-

un cordon numit funiculus teres. Ambele formaţiuni sunt proeminenţe intraventriculare

date de nucleul nervului abducens, care este ocolit de primul genunchi al nervului facial

(colliculus facialis).

Foveea superior corespunde nucleului motor al trigemenului (V), fapt care

justifică şi denumirea de foseta trigemenului dată de unii autori.

195

Zona externă corespunde porţiunii superioare a ariei vestibulare. Deasupra fosetei

superioare, în partea laterală a triunghiului pontin se află o zonă de culoare mai închisă,

numită locus coeruleus, unde se termină rădăcina superioară a nervului trigemen.

MEZENCEFALUL (tabelul 8), porţiunea superioară a trunchiului cerebral nu are

superior o limită netă. Anterior el este rău delimitat, având ca limite superior diencefalul,

lateral tracturile optice, iar posterior marginile superioare ale coliculilor cvadrigeminali

superiori. Inferior mezencefalul este separat de punte prin şanţul pontopeduncular, mai

puţin evident posterior.

Faţa anterolaterală este formată în porţiunea anterioară de cei doi pedunculi

cerebrali (pedunculus cerebri) care diverg superior delimitând între ei spaţiul

interpeduncular (fosa interpedunculară), care conţine corpii mamilari (corpus

mamillare). Pe linia mediană este situat tuber cinereum, acesta fiind o zona cenuşie de la

care porneşte tija hipofizară (infundibulum). În porţiunea inferioară, pedunculii cerebrali

sunt înconjuraţi median de perechea a III-a de nervi cranieni, iar lateral de perechea a IV-

a de nervi cranieni, care vine de pe faţa posterioară a trunchiului cerebral.

Faţa posterioară prezintă lamina cvadrigemina (lama cvadrigeminală) formată de

coliculii cvadrigemeni superiori şi inferiori (colliculus superior; inferior), care se

continuă lateral cu braţele conjunctivale superioare, respectiv inferioare (brachium

colliculi), acestea mergând la corpii geniculaţi laterali, respectiv mediali. Coliculii

cvadrigeminali sunt despărţiţi de un şanţ cruciform constituit dintr-o porţiune orizontală,

care separă coliculii superiori de cei inferiori, şi o porţiune verticală, care separă coliculul

stâng de cel drept, porţiunea verticală având o componentă anterioară lărgită pe care se

aşează epifiza (glanda pineală).

Coliculii cvadrigemeni superiori sunt mai voluminoşi decât cei inferiori.

CONFIGURAŢIE INTERNĂ

Trunchiul cerebral este format la fel ca şi măduva spinării din substanţă cenuşie

dispusă în interior şi substanţă albă formată din fascicule de axoni dispuşi în jurul

substanţei cenuşii. Spre deosebire de substanţa albă a măduvei unde dominantă este

orientarea longitudinală a fasciculelor, la nivelul trunchiului cerebral se observă

numeroase fascicule cu orientare orizontală La nivelul substanţei cenuşii avem trei

196

categorii de formaţiuni reprezentate de nucleii nervilor cranieni, nucleii proprii ai

trunchiului cerebral şi formaţia reticulată

SUBSTANŢA CENUŞIE prezintă o veritabilă schimbare faţă de substanţa

cenuşie din măduvă, schimbare realizată de 4 factori cauzali:

- decusaţia piramidală;

- decusaţia senzitivă;

- fibrele orizontale sau arciforme şi

- dehiscenţa canalului ependimar cu formarea ventriculului IV.

Aceste patru fenomene determină:

1. decapitarea coarnelor anterioare şi separarea lor în două coloane motorii prin

încrucişarea tracturilor piramidale, coloanele motorii fiind reprezentate de coloana

capului cornului anterior şi coloana bazei cornului anterior;

2. secţionarea coarnelor posterioare, care are ca urmare formarea a două coloane

senzitive, una care corespunde bazei cornului posterior, alta care corespunde capului

cornului posterior;

3. secţionarea coloanelor cenuşii în sens transversal prin traiectele orizontale ale unor

fascicule care are drept consecinţă fragmentarea sa în mici mase de nuclei;

4. deplasarea posterioară a substanţei cenuşii. Nucleii ce reprezintă prelungirea

coarnelor anterioare şi posterioare se etalează pe planşeul ventriculului IV.

Practic vor lua naştere o serie de nuclei izolaţi dispuşi în coloane longitudinale

câte 6 de fiecare parte, două motorii, două viscerale şi două senzitive.

Nucleii nervilor cranieni sunt dispuşi pe mai multe coloane (tabelul 8).

TABELUL 8. NUCLEII NERVILOR CRANIENI.

Coloane Motorii Coloane Viscerale Coloane Senzitive Prima coloană motorie

A doua coloană motorie

Visceromoto-rie

Viscerosenzitivă Ventrală Dorsală

-Nucl. ambiguu (IX, X, XI) -Nucl. motor

-Nucl. motori ai nervilor cranieni III,

-Nucl. Cardiopneu-moenteric (X)

-Nucl. dorsal al vagului(X)

-Nucl. senzitiv al trigeme

-Nucl. solitar(VII bis,IX,X) -Tuberculul

197

al facialului (VII) -Nucl. motor al trigemenului (V)

IV, VI, XII -Nucl. salivator inf. (IX) -Nucl, salivator sup.(VII bis) -Nucl. lacrimomuconazal(V, VII) -Nucl. pupilari(III) -Nucl. median (central) al lui Perlia(III)

nului (V)

acustic (VIII)

Corespund celor 4 tipuri funcţionale: somatomotori, visceromotori,

viscerosenzitivi şi somatosenzitivi. Se mai numesc şi nuclei echivalenţi. Această

denumire le este atribuită deoarece au un corespondent medular pentru nervul spinal,

reprezentat de substanţa cenuşie a cornului anterior, lateral sau posterior al măduvei

spinării. Diferenţiem două coloane motorii, două coloane senzitive şi două coloane

viscerale.

O coloană motorie derivă din capul cornului anterior şi conţine:

- nucleul ambiguu (IX, X, XI),

- nucleul motor al facialului (VII) şi

- nucleul motor al trigemenului (V).

Nucleul ambiguu (nucleus ambiguus) este situat în bulb, fiind format de jos în sus

de nucleii motori ai nervilor accesor (XI), vag (X) şi glosofaringian (IX). Se întinde de la

nivelul decusaţiei senzitive până la extremitatea superioară a olivei.. Activitatea nucleului

ambiguu este controlată de fibre de origine corticală care sosesc din scoarţa motorie a

lobului frontal prin fasciculul corticonuclear.

Nucleul motor al facialului (nucleus facialis) este situat în punte, în porţiunea

anterolaterală a treimii inferioare a punţii fiind destinat inervaţiei muşchilor mimicii.

Traiectul intranevraxial al nervului facial se caracterizează prin raporturile cu nucleul

abducensului.. Conexiunile nucleului facial se realizează cu scoarţa motorie a lobului

198

frontal prin intermediul fasciculului corticonuclear (geniculat) precum şi cu nucleii

motori ai sistemului extrapiramidal, al căror rol este de a dirija activitatea reflexă,

automată a muşchilor feţei.

În sfârşit nucleul motor al trigemenului (nucleus motorius trigeminalis) este

numit şi nucleul masticator deoarece inervează motor muşchii masticatori.Nucleul

masticator este controlat prin fibre sosite de la scoarţa motorie a lobului frontal.

Cealaltă coloană motorie îşi are originea în baza cornului anterior şi conţine

nucleii motori ai nervilor cranieni :

- III (oculomotor);

- IV (trohlear);

- VI (abducens);

- XII (hipoglos)

Nucleul hipoglos (nucleus hypoglossalis) este situat în etajul bulbar şi inervează

muşchii limbii. Se proiectează în aria medială a aripii albe interne de pe planşeul

ventricular.

Nucleul abducens (nucleus nervi abducentis) este situat în punte, în treimea sa

inferioară fiind destinat muşchiului drept extern. Nucleul abducens primeşte fibre ale

motricităţii voluntare prin fasciculul corticonuclear, precum şi fibre de la nivelul

coliculilor cvadrigemeni superiori şi inferiori ce asigură reflexele optico, oculogire şi

acustico-oculogire. Asocierea sa cu nucleii perechilor III, IV, XI precum şi cu

componenta vestibulară a perechii VIII permite realizarea reflexelor oculocefalogire şi

vestibulo-oculogire.

Nucleul trohlear (nucleus trochlearis; patetic) este situat în etajul mezencefalic

caudal de nucleul oculomotorului la nivelul coliculilor cvadrigemeni posteriori.

Trohlearul este singurul nerv cu originea aparentă pe faţa posterioară a trunchiului

cerebral. Inervează muşchiul oblic superior şi are aceleaşi conexiuni centrul cu nervul

oculomotor.

Nucleul oculomotor (nucleus oculomotorius; oculomotor comun) este situat în

etajul mezencefalic şi inervează muşchii drept superior, drept inferior, drept intern, oblic

inferior şi ridicător al pleoapei superioare. Conexiunile corticale sunt realizate cu scoarţa

lobului frontal, precum şi cu scoarţa ariilor vizuale ale lobului occipital. O serie de alte

199

conexiuni sunt realizate cu tectul mezencefalic, nucleii vestibulari, nucleii acustici,

formaţia reticulată.

Cele două coloane viscerale sunt reprezentate de coloana visceromotorie

de la nivelul porţiunii anterioare a zonei intermediolaterale, şi de coloana

viscerosenzitivă, din porţiunea posterioară a zonei intermediolaterale.

Coloana visceromotorie conţine:

- nucleul cardiopneumoenteric, ataşat nervului vag (X);

- nucleul salivar inferior (nucleus salivarius inferior), ataşat nervului glosofaringian

(IX);

- nucleul salivar superior (nucleus salivarius superior) anexat intermediarului lui

Wrisberg (VII bis);

- nucleul lacrimomuconazal ataşat nervilor trigemen (V) şi facial (VII);

- nucleii pupilari ai lui Edinger Westphall (nucleus oculomotorius accessorius)

ataşaţi nervului oculomotor ( III);

- nucleul median (central) al lui Perlia ataşat nervului oculomotor (III).

Nucleul cardiopneumoenteric este situat în etajul bulbar. Corespunde centrului

vital ce asigură funcţia cardiorespiratorie şi digestivă. Fibrele preganglionare ce părăsesc

nucleul cardiopneumoenteric urmează traiectul nervului vag şi a ramurilor acestuia pentru

a face sinapsă cu fibra postganglionară în ganglionii plexurilor periviscerale şi

intramurale din torace şi abdomen. În acest fel parasimpaticul vagal controlează

motricitatea esofagului, bronhiilor, stomacului şi intestinului. Inhibă activitatea

contractilă a inimii. Determină secreţia glandelor gastrice, duodenale, intestinale ca şi

secreţia hepatică şi pancreatică. Determină vasodilataţie în teritoriul periferic şi

hipotensiune arterială.

Nucleul salivar inferior asigură secreţia glandelor parotide fiind situat în etajul

bulbar.

Nucleul salivar superior este situat în punte şi asigură secreţia glandelor

submaxilară şi sublinguală.

Nucleul lacrimomuconazal asigură secreţia lacrimală şi a mucoasei foselor nazale

fiind situat în punte, imediat sub planşeul ventricular, lateral de eminentia teres şi medial

de complexul nucleilor acusticovestibulari.

200

Nucleii pupilari ai lui Edinger Westphall, în număr de 2 sunt situaţi în mezencefal

şi sunt destinaţi acomodării şi contracţiei pupilare. Extremitatea cranială, mai

voluminoasă a acestui nucleu este responsabilă de realizarea reflexului fotomotor.

Extremitatea caudală a nucleului este sediul reflexelor de convergenţă şi de acomodare

cristaliniană la distanţă.

Nucleul median al lui Perlia este un nucleu impar, median situat în mezencefal ce

intervine în convergenţa globilor oculari.

Coloana viscerosenzitivă ia naştere din porţiunea posterioară a zonei

intermediolaterale. Este reprezentată de nucleul dorsal al vagului (nucleus dorsalis nervi

vagi) situat în etajul bulbar. Nucleul dorsal constituie terminaţia fibrelor viscerosenzitive

care sosesc de la ganglionii jugular, plexiform sau de la ganglionii plexurilor

periviscerale sau intramurale. Nucleul asigură recepţia interoceptivă din sfera viscerală

toracoabdominală şi face posibilă realizarea reflexelor cu punct de plecare interoceptiv

prin conexiunile sale cu nucleii visceromotori şi somatomotori.

Coloanele senzitive în număr de două derivă una dintre ele din baza cornului

posterior, iar cea de-a doua din capul cornului posterior.

Coloana senzitivă ventrală cuprinde nucleul senzitiv al trigemenului situat în

etajul pontin de la care pornesc două rădăcini: o rădăcină ascendentă spre mezencefal

destinată sensibilităţii proprioceptive a muşchilor masticatori şi pieloşi şi o rădăcină

descendentă spre bulb destinată sensibilităţii superficiale termice şi dureroase.

Coloana senzitivă dorsală conţine:

- nucleul solitar (nucleus solitarius);

- tuberculul acustic

Nucleul solitar (sau nucleul tractului solitar) este nucleul de terminaţie senzitivă şi

senzorială a nervilor intermediar al lui Wrisberg (VII bis), glosofaringian (IX) şi vag (X).

şi este situat în etajul bulbopontin. Cele 2/3 superioare ale nucleului primesc prin VII bis

şi IX excitaţiile gustative de la mucoasa linguală şi sunt denumite nucleul gustativ a lui

Nageotte.

Tuberculul acustic cu originea nervului vestibulocohlear (VIII), nerv compus

dintr-o ramură acustică cu originea în nucleii cohleari şi o ramură vestibulară cu originea

în nucleii vestibulari ai lui Schwalbe, Deiters şi Bechterew. Nucleii vestibulari sunt situaţi

201

la nivelul aripii albe externe de pe planşeul ventriculului IV. Conexiunile nucleilor

vestibulari sunt deosebit de importante pentru realizarea reflexelor de orientare şi de

echilibru. Aferenţele nucleilor vestibulari vin de la componenta vestibulară a perechii a

VIII-a şi de la cerebel. Eferenţele sunt destinate cerebelului, măduvei spinării şi

trunchiului cerebral. Nucleii acustici sunt nucleii de terminaţie a axonilor protoneuronilor

acustici din ganglionul lui Corti. Aferenţele nucleilor acustici sunt reprezentate de axonii

protoneuronilor acustici. Eferenţele urmează traiecte în funcţie de nucleul de origine.

Pentru o mai bună înţelegere a lucrurilor este necesară o trecere în revistă a

nervilor cranieni.

NERVII CRANIENI. Sunt nervi care intră sau ies în (din) encefal trecând prin

găurile de la baza craniului şi se distribuie teritoriilor respective de la cap şi gât, iar prin

ramurile lor vegetative la torace şi chiar la abdomen. Conţin fibre nervoase motorii,

senzitive, senzoriale şi vegetative. Se descriu 12 perechi de nervi cranieni numerotaţi de

la I la XII. Din punct de vedere funcţional se împart în motori (III,IV,VI,XI şi XII),

senzoriali (I, II şi VIII) şi micşti (V,VII, IX şi X) (tabelul 9, figura 20).

202

Figura 20. Dispoziţia nervilor cranieni (dup Frank H. Netter)

TABELUL 9. NERVII CRANIENI.

203

N.CRANIAN RAMURI ORIGINE ROL MOTORI III Oculomotor mezencefal Inervează m.

drept sup.,inf, intern,oblic inf ridicător al pleoapei sup Intervine în acomodare

IV Trohlear mezencefal Inervează m. oblic sup.

VI Abducens punte Inervează m. drept lateral

XI Accesor

Rădăcina medulară

Măduva cervicală

Inervează m. trapez şi

Rădăcina bulbară

bulb sternocleidomasto idian

XII Hipoglos Bulb Inervează m. limbii

SENZORIALI I Olfactiv Reg. olfactorie a mucoasei na- zale

Miros

II Optic Retină Văz VIII Vestibulo-

cohlear Ramură cohleară

Nucleii cohleari Auz

Ramură vestibulară

Tuberculul acustic

Statică şi echi- libru

MICŞTI V Trigemen

Nervul oftalmic Punte Sensib pleoapei sup,tegument din reg.frontală şi nazală Sensib globului ocular şi căilor lacrimale

Nervul maxilar Punte Tegum. reg. in-fraorbit, nazale, labiale sup. Fibre secretorii pt.glandele labiale, buză sup.

Nervul mandibular

Punte Inervează dinţii, gingia arcadei inf., teg. reg. temp., bucală, maseter. m. masticatori, mucoasă porţ.

204

ant. limbă şi planşeu bucal

VII Facial şi VII bis

Rădăcina motorie

Nucleul facial din punte

m.mimicii,scăriţei, pavilionul, CAE

Rădăcina senzi- tivosenzorială

Sensib. mucoasei oro şi nazo-faringe, gustat. vârf şi marg. limbă, secreţie lacri- mală, salivară, nazală

IX Glosofarin- gian

Fibre motorii bulb m.stilofar., stiloglos, constrictor faringe

Fibre senzitive Sens.muc. na- zofar, limbă, casa timpan senz gustative

Fibre vegetative Glanda parotidă X Vag bulb Inerv. miocard,

plămân,stomac intest, m.faringe,laringe reflex tuse, strănut, vomă,sensib. muc. larigofaringiene şi baza limbii, secreţia gastrică şi biliară

Nervii cranieni îşi au originea in formaţiunile nucleare ale trunchiului cu excepţia

primelor două perechi.

Nervul olfactiv (N. olfactorii) (figura 21) reprezintă prima pereche de nervi

cranieni. Este un nerv senzorial ce asigură simţul mirosului. Celulele olfactive din

regiunea olfactorie a mucoasei nazale reprezintă protoneuronul căii olfactive. Sunt

neuroni bipolari inclavaţi printre celulele epiteliale de susţinere fiind în acelaşi timp

receptori şi celule de susţinere. Prelungirea dendritică a celulelor olfactive se termină cu

nişte umflături în formă de coşuleţ numite vezicule olfactive prevăzute cu cili scurţi şi

subţiri numiţi cili olfactivi ce se proiectează la suprafaţa mucoasei nazale.Axonii

celulelor olfactive sunt înveliţi de teaca lui Schwann şi formează nervii olfactivi (drept şi

205

stâng). Fibrele nervoase ale nervului olfactiv se găsesc în straturile profunde ale

mucoasei din zona olfactivă, situată în porţiunea superioară a foselor nazale. Ajunse la

lama ciuruită a etmoidului traversează orificiile acesteia. Filetele olfactive fac sinapsă cu

celulele mitrale din tractul olfactiv care reprezintă deutoneuronul căii olfactive. Axonii

celulelor mitrale alcătuiesc tracturile olfactive care ajung la ariile olfactive de la nivelul

scoarţei cerebrale ce aparţin complexului rinencefalic.

Figura 21. Nervul olfactiv (după Frank H. Netter) 1.Fibră eferentă bulbului olfactiv; 2. Fibre aferente bulbului olfactiv; 3. Celule olfactive

ale mucoasei nazale; 4. Celule mitrale; 5. Axonii celulei mitrale; 6.Dendritele celulei

mitrale; 7. Celule periglomerulare; 8.Glomerulul olfactiv; 9. Nervii olfactivi.

Nervul optic (N. opticus) (figura 22) reprezintă cea de-a doua pereche de nervi

cranieni.Este un nerv senzorial ce asigură simţul văzului. Fibrele nervului optic iau

naştere la nivelul retinei. Axonii foarte lungi ai deutoneuronilor căii optice (celulele

ganglionare) ce corespund fiecare la 90-180 de celule vizuale se unesc şi formează fibrele

nervului optic. Amielinice în retină ele devin mielinice în afara globului ocular. Nervul

optic părăseşte globul ocular şi orbita. Pătrunde în cutia craniană şi se încrucişează cu cel

de partea opusă (se încrucişează doar fibrele interne nazale în timp ce fibrele externe

temporale rămân de aceeaşi parte) la nivelul chiasmei optice. Posterior de chiasma optică

206

se continuă cu tractul optic (drept, respectiv stâng). Calea optică are al treilea neuron la

nivelul corpilor geniculaţi laterali şi se proiectează în final la nivelul lobului occipital.

.

Figura 22.Tunica nervoasă a globului ocular, retina (după Frank H. Netter) A. Celule amacrine; B. Stratul celulelor bipolare; G. Celule ganglionare; H. Membrana

limitantă externă; P. Stratul pigmentar; S. Stratul celulelor cu bastonaşe; Z. Stratul

celulelor cu conuri; 1. Coroida – porţiune periferică; 2. Coroidă – macula lutea.

Nervul oculomotor (N. oculomotorius) reprezintă cea de-a 3-a pereche de nervi

cranieni. Vehiculează fibre somatomotorii şi parasimpatice. Originea sa aparentă

(originea aparentă reprezintă locul prin care nervii cranieni ies din trunchiul cerebral) se

află la nivelul fosei interpedunculare). De la origine trece lateral de procesul clinoidian

posterior apoi se aplică pe faţa superioară a sinusului cavernos. Pătrunde în cavitatea

orbitală trecând prin fisura orbitală superioară. Nucleul său situat în mezencefal cuprinde

o coloană somatomotorie destinată muşchilor oculomotori (drept superior, drept

inferior,drept intern, oblic inferior şi ridicător al pleoapei superioare) şi o coloană

207

visceromotorie ce aparţine parasimpaticului cranian destinată sfincterului pupilar şi

muşchiului ciliar.

-

Nervul trohlear (N. trochlearis, patetic) reprezintă cea de-a 4-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv somatomotor destinat muşchiului oblic superior. Nucleul său este

situat la nivelul mezencefalului sub lama cvadrigeminală. Este singurul nerv cranian cu

origine aparentă pe faţa posterioară a tunchiului cerebral. De la origine nervul trohlear se

dirijează către fisura orbitală superioară prin care pătrunde în cavitatea orbitală şi merge

la muşchiul oblic superior.

.

Nervul trigemen (N. trigeminus) reprezintă cea de a 5-a pereche de nervi

cranieni. Este cel mai voluminos nerv cranian. Este un nerv mixt, senzitiv pentru

regiunile faciale şi motor pentru muşchii masticatori. Originea aparentă a nervului

trigemen se găseşte pe faţa anterioară a punţii la nivelul piramidelor pontine de unde

emerg rădăcina senzitivă şi rădăcina motorie. Originea motorie este reprezentată de

nucleul masticator situat în punte. Originea senzitivă este situată într-o coloană senzitivă

bulbopontină. Originea vegetativă este reprezentată de nucleul lacrimomuconazal situat

în coloana visceromotorie a trunchiului cerebral. De la origine se îndreaptă către

ganglionul semilunar al lui Gasser situat în impresiunea trigeminală de pe faţa

anterosuperioară a stâncii temporalului.

Trigemenul conţine:

- fibre motori destinate muşchilor masticatori;

- fibre senzitive ce asigură sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă a tegumentelor

feţei, a mucoaselor ce tapetează cavitatea bucală, fosele nazale, sinusurile

paranazale şi mucoasa gingiilor;

- fibre vegetative secretorii

Trigemenul este format din 3 ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar şi nervul

mandibular.

Nervul oftalmic este prima ramură terminală senzitivă. Este cea mai subţire şi

medială dintre ramurile nervului trigemen. Provine din porţiunea medială a ganglionului

semilunar. Străbate peretele lateral al sinusului cavernos. Părăşeste sinusul cavernos dând

208

naştere la nivelul fisurii orbitale superioare celor 3 ramuri terminale:nazală, frontală şi

lacrimală.

Nervul maxilar este cea de-a 2-a ramură terminală senzitivă a trigemenului. Se

desprinde din porţiunea mijlocie a ganglionului semilunar. Străbate baza craniului prin

gaura rotundă şi pătrunde în fosa infratemporală. Se îndreaptă anterior spre canalul

suborbital pe care îl străbate şi apoi îl părăseşte prin gaura suborbitală. La ieşirea din

gaura suborbitală se termină prin numeroase ramificaţii. Este destinat tegumentelor

regiunilor infraorbitală, nazală şi labială superioară. Are şi fibre secretorii pentru glandele

labiale ale buzei superioare.

Nervul mandibular este a 3-a ramură terminală mixtă a nervului trigemen. De la

origine nervul mandibular se îndreaptă lateral şi anterior, străbate baza craniului prin

gaura ovală, descinde vertical şi se termină prin 2 trunchiuri nervoase din care se vor

desprinde ramurile terminale. Inervează dinţii, gingia arcadei inferioare, tegumentele

regiunilor temporală, bucală şi maseterină, buza inferioară, muşchii masticatori şi

mucoasa porţiunii anterioare a limbii şi a planşeului cavităţii bucale.

Nervul abducens (N. abducens, oculomotor extern) reprezintă cea de-a 6-a

pereche de nervi cranieni. Este un nerv somatomotor al cărui nucleu de origine se află în

punte. De la origine nervul abducens se îndreaptă anterior în sus şi lateral. Străbate

sinusul cavernos, trece în orbită prin fisura orbitală superioară şi merge la muşchiul drept

lateral. Inervează muşchiul drept lateral. Originea sa aparentă se găseşte în şanţul

bulbopontin situat deasupra piramidelor bulbare.

Nervul facial (N. facialis) şi intermediar al lui Wriesberg (N. intermedius,VII bis)

este un nerv mixt. El prezintă 2 rădăcini: una motorie, facialul propriu zis care cuprinde şi

fibre vegetative pentru secreţia lacrimală; alta senzitivosenzorială (intermediarul lui

Wriesberg) ce conţine fibre vegetative pentru glandele submandibulare şi sublinguale.

Originea aparentă a nervului facial se găseşte pe faţa anterolaterală a trunchiului cerebral

la nivelul şanţului bulbopontin. Originea reală motorie este reprezentată de nucleul

facialului din punte. Originea reală senzitivă se găseşte la nivelul fasciculului solitar. De

la nivelul şanţului bulbopontin facialul propriuzis şi intermediarul lui Wriesberg se

209

îndreaptă anterior, lateral şi superior către orificiul acustic intern de pe faţa

posterosuperioară a stâncii temporalului. În acest orificiu nervul se situează în

compartimentul anterosuperior prin care pătrunde în canalul facialului. Facialul şi

intermediarul lui Wriesberg străbat cele 3 segmente ale canalului facialului şi părăsesc

acest canal prin gaura stilomastoidiană. Nervul facial pătrunde în glanda parotidă şi dă

naştere ramurilor sale terminale: temporofacială, transversofacială şi cervicofacială.

Conţine 4 categorii de fibre. Astfel:

- motricitatea somatică se află în coloana motorie ventrală. Reprezintă centrul

motor al muşchilor mimicii;

- motricitatea viscerală este reprezentată de nucleul salivar superior destinat

secreţiei glandelor submandibulare şi sublinguale şi de nucleul lacrimomuconazal

destinat secreţiei glandelor lacrimale şi mucoasei foselor nazale;

- sensibilitatea viscerală are un nucleu distinct;

- sensibilitatea somatică se află la vârful nucleului solitar şi conţine o mică parte

din fibrele gustative.

Ultimele 3 categorii formează intermediarul lui Wriesberg.

.

Nervul vestibulocohlear (N. vestibulocohlearis) reprezintă cea de-a 8-a

pereche de nervi cranieni. Este un nerv senzorial constituit dintr-o ramură cohleară

destinată culegerii informaţiilor auditive şi o ramură vestibulară destinată culegerii

informaţiilor legate de statică şi de echilibrul corpului. Ramura cohleară se termină în

nucleii cohleari. Ramura vestibulară se termină în nucleii vestibulari ai planşeului

ventriculului IV. Nervul vestibulocohlear îşi are originea aparentă la nivelul şanţului

bulbopontin. De la origine se îndreaptă către orificiul conductului auditiv intern în care

pătrunde. Compartimentul anteroinferior al conductului acustic intern conţine ramura

cohleară a nervului vestibulocohlear, iar prin compartimentele posterosuperior şi

posteroinferior trece ramura vestibulară a nervului vestibulocohlear.

210

Figura 23. Nervul vestibulocohlear (după Frank H. Netter)

1.Canalul facial; 2. Cavitatea timpanică; 3. Coarda timpanică; 4. Capul

ciocanului; 5. Nicovala; 6. Ampula membranoasă laterală; 7. Ampula membranoasă

anterioară; 8. Utricula; 9. Ampula membranoasă posterioară; 10. Sacula; 11. Porţiunea

superioară a nervului vestibular; 12. Porţiunea inferioară a nervului vestibular; 13.

Ganglionul vestibular; 14. Meatul acustic intern; 15. Ramura anterioară a nucleului

cohlear; 16. Ramura posterioară a nucleului cohlear; 17. Pedunculii cerebeloşi inferiori;

18. Ramura laterală a nucleului vestibular (Deiters); 19. Ramura inferioară a nucleului

vestibular (Roller); 20. Ramura superioară a nucleului vestibular (Bechterew); 21.

211

Ramura medială a nucleului vestibular (Schwalbe); 22. Pedunculii cerebeloşi mijlocii;

23. Nervul vestibulocohlear; 24. Nervul facial şi nervul intermediar; 25. Nervul cohlear;

26. Nervul vestibular; 27. Ganglionul spiralat al cohleei; 28. Nervul pietros mare; 29.

Ganglionul geniculat.

Nervul glosofaringian (N. glosopharingeus) reprezintă cea de-a 9-a

pereche de nervi cranieni. Este un nerv cranian mixt destinat limbii şi faringelui. Originea

sa aparentă este situată între originea aparentă a nervului facial şi a nervului

vestibulocohlear. Fibrele motorii îşi au originea în coloana motorie a trunchiului cerebral.

Fibrele senzitive se găsesc în neuronii a 2 ganglioni periferici situaţi pe traiectul

glosofaringianului. Fibrele vegetative pornesc de la nucleul salivar inferior de la nivelul

planşeului ventriculului IV. De la origine nervul glosofaringian se dirijează către gaura

jugulară însoţit de nervii vag şi accesor. Părăseşte cutia craniană şi îşi schimbă direcţia în

plan vertical. Trece între muşchii stilofaringian şi stiloglos, ajunge la baza limbii şi se

distribuie la mucoasa linguală printr-un buchet de ramuri terminale. Conţine 4 categorii

de fibre destinate:

- motricitaţii somatice ce participă la inervaţia faringelui;

- motricitaţii viscerale ce provine din nucleul salivar inferior şi este destinată

secreţiei glandei parotide;

- sensibilităţii viscerale destinate vălului palatin;

- sensibilităţii somatice ce ocupă porţiunea mijlocie a nucleului solitar şi este

destinată faringelui.

Nervul vag (N. vagus, pneumogastric) reprezintă cea de-a 10-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv cranian mixt având un teritoriu foarte întins (gât, torace, abdomen)

mai ales din punct de vedere visceral. Nervul vag asigură:

- sensibilitatea mucoasei faringiene, laringiene şi a mucoasei de la baza limbii;

- punctul de plecare pentru reflexele de tuse, vomă şi strănut;

- sensibilitatea gustativă de la baza limbii şi de la epiglotă;

- inervaţia muşchilor laringelui şi faringelui;

212

- inervaţia musculaturii netede a plămânilor, stomacului şi a celei mai mari părţi a

intestinului;

- inervaţia miocardului;

- ritmul cardiac şi respirator;

- secreţia gastrică şi biliară.

Originea aparentă a nervului vag se găseşte la nivelul şanţului lateral posterior al

bulbului. Însoţit de perechile IX şi XI ajunge la gaura jugulară pe care o traversează, intră

apoi în constituţia pachetului vasculonervos al gâtului. Traversează gâtul, pătrunde apoi

în torace unde trece posterior de pediculul pulmonar şi străbate mediastinul posterior.

Nervii vagi se apropie de marginile esofagului toracic, iar în porţiunea inferioară vagul

stâng trece anterior de esofag, iar vagul drept posterior. Traversează orificiul esofagian al

diafragmei şi pătrunde în abdomen unde se termină.

Motricitatea somatică îşi are originea în porţiunea inferioară a nucleului ambiguu.

Motricitatea viscerală este situată în nucleul cardiopneumoenteric.

Sensibilitatea viscerală ajunge la nucleul dorsal al vagului.

Sensibilitatea somatică se termină în porţiunea inferioară a nucleului solitar.

-

Nervul accesor (N. accessorius, spinal) reprezintă cea de-a 11-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv motor constituit din 2 rădăcini: o rădăcină medulară şi alta bulbară.

Spinalul medular îşi are originea în măduva cervicală. Inervează muşchii

sternocleidomastoidian şi trapez. Spinalul bulbar îşi are originea anterior şi lateral faţă de

nucleul nervului hipoglos fiind reprezentat de un nucleu al motricităţii somatice. Originea

aparentă a rădăcinii bulbare se află pe faţa anterolaterală a bulbului în şanţul retroolivar.

Rădăcina medulară parcurge ascendent canalul vertebral, pătrunde în cutia craniană prin

gaura occipitală şi se uneşte cu rădăcina bulbară pentru a forma nervul accesor. Odată

format nervul accesor ajunge la gaura jugulară pe care o străbate şi apoi se bifurcă dând

naştere la două ramuri terminale.

Nervul hipoglos (N. hipoglosus) reprezintă cea de-a 12-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv motor destinat muşchilor limbii. Originea sa reală se află în bulb la

nivelul triunghului bulbar. Originea aparentă se află la nivelul şanţului preolivar de la

213

nivelul feţei anterolaterale a bulbului.Trunchiul nervului hipoglos traversează baza

craniului prin canalul hipoglosului şi descinde către marginea laterală a limbii. Înainte de

a ajunge la marginea anterioară a muşchiului hioglos nervul hipoglos dă naştere ramurilor

sale terminale.

NUCLEII PROPRII AI TRUNCHIULUI CEREBRAL au funcţii proprii şi nu

constituie origini sau terminaţii ale nervilor cranieni. Reprezintă relee pe căile

descendente extrapiramidale şi cerebeloase, cu excepţia nucleilor lui Goll, Burdach şi von

Monakov, şi sunt diferiţi de la etaj la etaj (tabelul 10).

Figura 24. Nucleii şi nervii cranieni (după Frank H. Netter)

214

1.Nervul oculomotor; 2. Nucleul roşu; 3. Nucleul nervului oculomotor; 4. Nucleul

accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal); 5. Nucleul nervului trohlear; 6. Nervul

trohlear; 7. Nucleul motor al nervului trigemen; 8. Nervul trigemen (ganglionul

trigeminal); 9. Nucleul nervului abducens; 10. Nucleul nervului facial; 11. Nucleii

salivatori (superiori şi inferiori); 12. Nervul glosofaringian; 13. Nervul vag; 14. Nervul

accesor; 15. Nucleul ambiguu; 16. Nucleul dorsal al vagului; 17. Nucleul nervului

hipoglos; 18. Nucleul nervului accesor; 19. Nucleu dorsal al vagului; 20. Nucleul şi

tractul solitar; 21. Nucleul şi tractul spinal al trigemenului; 22. Nervul vag; 23. Nervul

glosofaringian; 24. Nucleii vestibulari; 25. Nucleii cohleari posteriori; 26. Nucleii

cohleari anteriori; 27. Nervul vestibulocohlear; 28. Nervul facial şi nervul intermediar;

29. Nervul trigemen (Ganglionul trigeminal, semilunar Gasser); 30. Nucleul principal

(pontin) al trigemenului; 31. Nucleul mezencefalic al trigemenului; 32. Corpul geniculat

lateral; 33. Coliculii superiori.

TABELUL 10. NUCLEII PROPRII. Nucleii proprii bulbari Nucleii proprii pontini Nucleii proprii mezencefalici 1.Nucleul lui Goll, Burdach, Von Monakov 2.Olivele bulbare şi paraolivele 3.Nucleii bulbari ai formaţiei reticulate

1.Nucleul punţii 2.Oliva pontină 3.Nucleul corpului trapezoid 4.Nucleii pontini ai formaţiei reticulate

1.Nucleul roşu 2.Substanţa neagră 3.Nucleul comisural Darkschewitsch 4.Nucleul interstiţial Cajal 5.Nucleul interpeduncular Gudden 6.Coliculii cvadrigemeni anteriori 7.Coliculii cvadrigemeni posteriori

.

FORMAŢIA RETICULATĂ (formatio reticularis) reprezintă o reţea de fibre şi

neuroni prezentă în toate etajele trunchiului cerebral pe care-l depăşeşte atât în sus

trecând în diencefal cât şi în jos trecând spre măduvă.

Fibrele nervoase ale acestei formaţiuni se încrucişează majoritatea pe linia

mediană a bulbului. În general fibrele sunt scurte conectând din aproape în aproape

diferitele grupări neuronale, dar acest lucru nu exclude realizarea unor căi lungi care

depăşesc limitele trunchiului cerebral.

. Formaţia reticulată are rol esenţial în transmiterea influxului nervos, dar

are şi rol facilitator sau inhibitor coordonând mecanismul de veghe-somn. Coordonează

nucleii nervilor cranieni având rol în reglarea funcţiilor vegetative. Controlează starea de

veghe şi mecanismul somnului. Constituie modulatorul cantitativ al informaţiilor

215

calitative asupra cărora are efecte inhibitoare sau facilitatoare. Datorită numărului mare

de neuroni şi de sinapse realizate în formaţia reticulată viteza de conducere a influxului

nervos este foarte mică.

SUBSTANŢA ALBĂ (tabelul 12) cuprinde patru categorii de căi şi anume:

- căi ascendente;

- căi descendente;

- căi de asociaţie şi

- căi cerebeloase.

Căile ascendente sunt reprezentate de căi care provin din măduva spinării, şi căi

cu origine în trunchiul cerebral.

Căile descendente sunt reprezentate de căi piramidale cu origine corticală, şi de

căi extrapiramidale cu origine corticală sau subcorticală.

Căile de asociaţie sunt grupate într-un tract tegmental central şi un fascicul

longitudinal medial.

Tractul tegmental central (tractus tegmentalis centralis; tractul central al calotei)

este constituit din fibre care provin de la talamus, hipotalamus, de la coliculii

cvadrigemeni şi de la nucleul roşu. Acesta străbate trunchiul cerebral şi se termină la

nivelul olivelor bulbare.

Fasciculul longitudinal medial (fasciculus longitudinalis medialis; bandeleta

longitudinală posterioară de asociaţie) este un veritabil canal vertical medial situat între

diencefal şi măduva spinării, grupând fibre ascendente, descendente şi fibre internucleare.

Căile cerebeloase sunt reprezentate de fibre arciforme externe şi interne şi de fibre

dentorubrice .

Fibrele arciforme externe (arcuatae externae) sunt directe situate posterior şi

încrucişate situate anterior. Plecate din nucleii lui Goll şi Burdach ajung prin pedunculii

cerebeloşi inferiori la nucleul dinţat şi scoarţa cerebeloasă.

Fibrele arciforme interne (arcuatae internae) sunt fibre care se încrucişează.

Conectează oliva bulbară cu nucleul dinţat şi scoarţa cerebeloasă prin intermediul

pedunculilor cerebeloşi inferiori.

216

TABELUL 11.CĂI LA NIVELUL TRUNCHIULUI. Căi Origine Destinaţie Ascendente

- Trunchi Cerebral Măduva spinării

1 staţie în trunchi 2 tranzitează TC 3 spre etajele sup.

Descendente

Căi piramidale Corticală 1.de tranzit,lungi ce nu fac staţie în TC 2. scurte din TC destinate măduvei 3.origine sup TC ce se termină în TC

Căi extrapiramidale Corticală/ Subcorticală

Nucleii echivalenţi Coarnele ant MS

De asociaţie

Tract tegmental central

Talamus Hipotalamus Coliculii cvadrigemeni Nucleul roşu

Olivele bulbare Talamus

Fasc. longitudinal medial

Diencefal Măduva spinării

Cerebeloase

Fibre arciforme externe

Nucleul Goll şi Burdach

Pedunculii cerebeloşi inf., nucleul dinţat, scoarţa cerebeloasă

Fibre arciforme interne

Olivele bulbare Nucleul dinţat, scoarţa cerebeloasă

Fibre dentorubrice Cerebel Nucleul roşu

VASCULARIZAŢIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

Arterele aparţin sistemului vertebral. Artera vertebrală (artera vertebralis) se

uneşte pe faţa anterioară a punţii cu artera vertebrală de partea opusă, formând astfel

artera bazilară (artera basilaris) la nivelul marginii superioare a etajului pontin. Din

artera bazilară emerg două artere cerebrale posterioare, care comunică cu sistemul

carotidian prin arterele comunicante posterioare (artera communicans posterior). Artera

217

bazilară dă trunchiului cerebral ramuri ce pot fi împărţite în ramuri anteromediale,

laterale şi posterioare.

Venele punţii şi ale bulbului formează plexuri superficiale care se varsă în sinusurile

adiacente şi comunică liber cu venele longitudinale ale măduvei spinării. Venele din

mezencefal se varsă în vena bazală.

Figura 25. Vascularizaţia trunchiului, poligonul lui Willis (după Lazorthes)

1.Artera comunicantă anterioară; 2. Artera cerebrală anterioară; 3. Artera cerebrală

mijlocie; 4. Artera comunicantă posterioară; 5. Artera cerebrală posterioară; 6. Artera

cerebeloasă superioară; 7. Artera bazilară; 8. Artera vertebrală; 9. Trunchi spinal

anterior

.

218

CEREBELUL

GENERALITĂŢI

Cerebelul (cerebellum) derivă din porţiunea posterioară a metencefalului şi este

situat în fosa cerebeloasă, sub linia care uneşte arcada zigomatică de protuberanţa

occipitală externă. Este localizat posterior faţă de trunchiul cerebral şi inferior faţă de

lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Între cerebel şi trunchiul cerebral se interpune

ventriculul IV.

Conexiunile sale cu restul nevraxului se realizează prin intermediul pedunculilor

cerebeloşi. Pedunculii cerebeloşi superiori conectează cerebelul cu mezencefalul,

pedunculii cerebeloşi mijlocii leagă puntea de cerebel în timp ce pedunculii cerebeloşi

inferiori stabilesc legătura între cerebel şi bulb.

Greutatea medie a cerebelului este de aproximativ 140 grame, diametrul său

transversal măsoară în medie 8-10 cm, iar cel posterior aproximativ 5 cm fiind egal cu

diametrul vertical .

Substanţa cenuşie este dispusă la exterior unde formează scoarţa cerebeloasă cât

şi la interior sub formă de nuclei. Substanţa albă realizează în interiorul cerebelului

corpul medular, iar la exteriorul acestuia formează cele 3 perechi de pedunculi cerebeloşi.

Filogenetic prezintă 3 porţiuni: arhicerebelul, cu rol în menţinerea echilibrului,

paleocerebelul ce intervine în sinergia diferitelor segmente ale corpului şi în sinergia

mişcărilor automate asociate şi neocerebelul cu rol în controlul motilităţii voluntare.

RAPORTURI

Superior vine în raport cu :

- faţa inferioară a cortului cerebelului (tentor cerebellum);

- sinusul drept;

- cisterna ambiens;

- faţa inferioară a lobilor occipitali.

Inferior vine în raport cu:

219

- fosele cerebeloase;

- porţiunea bulbară a ventriculului IV;

- membrana tectoria.

De o parte şi de cealaltă a liniei mediane cerebelul realizează raporturi cu :

- elementele osoase care închid loja posterioară a neurocraniului: faţa posterioară a

stâncii temporalului, sutura temporooccipitală, gaura jugulară;

- elementele vasculonervoase de la acest nivel: sinusul sigmoidian, sinusul pietros

inferior, golful venei jugulare interne, nervii cranieni VII, VII bis şi VIII, la

nivelul meatului acustic intern, nervii IX, X, şi XI la nivelul găurii jugulare.

Anterior vine în raport cu

- recesul posterior al ventriculului IV limitat de: vălul medular superior şi inferior,

nodulus, luetă precum şi de pedunculii cerebeloşi de aceeaşi parte fuzionaţi.

Circumferinţa cerebelului stabileşte raporturi cu:

- frâul valvulei lui Vieussens, şi coliculii cvadrigemeni inferiori situaţi anterior;

- coasa cerebelului (falx cerebelli) situată posterior.

Coasa cerebelului reprezintă un sept median sagital situat între emisferele

cerebeloase la mică distanţă de faţa inferioară a vermisului.

Circumferinţa este încrucişată de marele şanţ circumferenţial al lui Vicq d Azyr.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Cerebelul are o formă ovoidă cu trei porţiuni disticte, vermisul şi cele două

emisfere cerebeloase Vermisul. este încadrat între cele două emisfere cerebeloase.

Cerebelul prezintă trei feţe: anterioară, superioară şi inferioară, precum şi o circumferinţă.

220

Figura 26. Faţa anterioară a cerebelului (după Lazorthes)

1. Vermis superior; 2. Peduncul cerebelos; 3. Floculus; 4. Tonsila;

5. Vermis inferior

Faţa anterioară (figura 26) priveşte înainte şi în jos lăsând să se desprindă de pe

ea cele 3 perechi de pedunculi cerebeloşi. Între pedunculii cerebeloşi, valvula lui

Vieussens, nodulus, lueta şi faţa superioară a valvulei lui Tarin se delimitează recesul

posterior al ventriculului IV. Faţa anterioară mai este denumită şi hilul nervos al

cerebelului deoarece la acest nivel întâlnim pedunculii cerebeloşi prin intermediul cărora

se realizează conexiunile cerebelului.

Faţa superioară uşor convexă prezintă pe linia mediană porţiunea superioară a

vermisului . De o parte şi de cealaltă a liniei mediane există câte o suprafaţă plană,

înclinată în afară şi în jos care corespunde feţei superioare a emisferelor. Faţa superioară

prezintă la nivelul vermisului: (figura 42 şi 43)

- lingula;

- lobulul central (lobulus centralis);

- culmen;

- declive;

- folium, la care se adaugă

- lobulii corespunzători de pe emisferele cerebeloase.

221

Figura 27. Faţa superioară şi inferioară a cerebelului (după Lazorthes)

1.Lobulul central; 2. Lingula; 3. Frâul lingulei; 4. Culmen; 5. Şanţ transvers anterior; 6.

Lobulul patrulater posterior; 7. Şanţ superior; 8. Tuber; 9. Pyramis; 10. Lobulul

digastric; 11. Lobul gracilis; 12. Floculus; 13. Uvula; 14. Tonsila; 15. Folium; 16.

Lobulul semilunar inferior; 17. Lobulul semilunar superior; 18. Declive; 19. Lobulul

patrulater anterior; 20. Aripa lobulului central.

Figura 28.Cerebel, normă superioară (după Kamina)

222

1 – Lobulul patrulater anterior; 2 – Fisura preclivală; 3 – Fisura orizontală; 4 -

Lobulul patrulater posterior; 5 – Lobulul semilunar superior; 6 – Fisura orizontală; 7 -

Lobulul semilunar inferior; 8 – Incizura posterioară cerebeloasă; 9 – Folium; 10 -

Declive; 11 - Culmen; 12 – Lobulul central; 13 –Incizura cerebeloasă anterioară.

Faţa inferioară are un aspect convex mai ales la nivelul emisferelor cerebeloase.

Vermisul inferior trimite două prelungiri laterale care se pierd în emisferele cerebeloase,

realizând piramida lui Malacarne. Faţa inferioară prezintă la nivelul vermisului:

- tuber;

- pyramis;

- uvula;

- nodulus, la care se adaugă

- lobulii corespunzători de pe emisferele cerebeloase.

Figura 29. Cerebel, normă superioară (după Sobota)

223

1 – Aripa lobului central; 2 – Frâul lingulei; 3 – Pedunculii cerebeloşi superiori; 4 -

Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 5 - Pedunculii cerebeloşi inferiori; 6 – Floculus (lobul

floculonodular); 7 – Fisura posterolaterală; 8 – Amigdala cerebeloasă; 9 - Lobulul

digastric; 10 – Fisura secunda sau postpiramidală; 11 – Fisura orizontală; 12 – Lobulul

semilunar inferior; 13 –Lobulul gracilis; 14 – Incizura posterioară cerebeloasă; 15 –

Tuber; 16 - Pyramis; 17 - Uvula; 18 - Nodulus; 19 – Vălul medular inferior; 20 –

Ventriculul IV; 21 - Vălul medular superior ; 22 - Lingula; 23 – Lobulul central.

Figura 30. Vedere laterală a cerebelului (după Lazorthes)

1.Lobul patrulater anterior; 2. Lobul patrulater posterior; 3. Lobul semilunar superior;

4. Lobul semilunar inferior; 5. Lobul digastric; 6. Lobul gracilis; 7. Tonsila; 8. Floculus.

Circumferinţa cerebelului are aspectul unei margini groase şi rotunjite care separă

faţa superioară de faţa inferioară. Anterior circumferinţa prezintă o scobitură largă numită

incizura semilunară ce corespunde frâului valvulei lui Vieussens şi coliculilor

cvadrigemeni inferiori. Posterior circumferinţa prezintă o scobitură posterioară în raport

cu coasa cerebelului. Aşa cum am mai amintit circumferinţa este încrucişată de marele

şanţ circumferenţial a lui Vicq d Azyr.

224

Figura 31. Faţa inferioară a cerebelului (după Lazorthes)

1. Lobul semilunar inferior; 2. Lobul digastric; 3. Tonsila; 4. Floculus. 5. Lobul gracilis.

FISURAŢIA

La suprafaţa cerebelului există o serie de sanţuri transversale ce se continuă de pe

vermis pe emisfere de diferite adâncimi. Astfel avem:

- şanţuri de ordinul I, care delimitează lobii, şi care ajung la nivelul subsţantei

albe;

- sanţuri de ordinul II, care delimitează lobulii şi care nu ajung la substanţa albă;

- şanţuri de ordinul III, care delimitează lamelele sau foliile.

LOBULAŢIA

Cerebelul este format din porţiuni neechivalente din punct de vedere funcţional şi

filogenetic. Subdiviziunile cerebelului se stabilesc în plan sagital şi în plan transversal.

În plan sagital cerebelul este împărţit de Edinger în 1911 în:

- un lob median numit vermis;

- doi lobi laterali (emisferele cerebeloase);

225

- un lob posterior format din nodulus şi floculus;

Această împărţire se baza pe criterii filogenetice. Lobul posterior reprezintă

arhicerebelul, vermisul reprezintă paleocerebelul, iar emisferele cebeloase reprezintă

neocerebelul.

Această subdivizare morfofuncţională nu ţine însă cont de faptul că un lobul este

constituit dintr-o porţiune vermiană şi una emisferică. Ca urmare se trece la

subdiviziunea în plan transversal încurajată de cercetările lui Elliot Smith, Larsel şi Dow

(tabelul 12 şi figura 32).

TABELUL 12. LOBULII CEREBELULUI. VERMIS EMISFERE CEREBELOASE FAŢA CEREBELULUI Lingula Frâul lingulei (vinculum lingulae) pe faţa anterioară lobulul central (lobulus centralis)

Aripa lobului central (alla lobulus centralis)

pe faţa superioară

Culmen lobulul patrulater anterior (lobulus quadrangularis)

pe faţa superioară

Declive lobulul patrulater posterior (simplex)

pe faţa superioară

Folium lobulul semilunar superior (lobulus semilunaris superior)

pe faţa superioară

Tuber lobulul semilunar inferior (lobulus semilunaris inferior)

pe faţa inferioară

Pyramis lobulul gracilis (lobulus gracillis) lobulul digastric (lobulus biventer)

pe faţa inferioară

Uvula (lueta) Tonsila (amigdala, tonsilla) pe faţa inferioară Nodulus Floculus (pneumogastric) pe faţa anterioară

Din punct de vedere filogenetic, cerebelul prezintă o portiune nodulofloculară

numită arhicerebel, o porţiune anterioară care poartă denumirea de paleocerebel, şi care

este alcătuită din lingula, lobulul central, culmen şi porţiunile ce corespund acestora pe

emisferele cerebeloase, şi dintr-o porţiune posterioară numită neocerebel, constituită din

declive, folium, tuber, pyramis, uvula şi lobulii acestora.

226

Figura 32. Desfăşurarea cerebelului (după Lazorthes)

1.Aripa lobului central; 2. Lobulul central; 3. Lingula; 4. Frâul lingulei; 5. Lobul

patrulater anterior; 6. Lobul patrulater posterior; 7. Lobul semilunar superior; 8. Lobul

semilunar inferior; 9. Lobul digastric şi gracilis; 10. Tonsila; 11. Nodulus; 12. Floculus.

CONFIGURAŢIE INTERNĂ

Pe secţiune, cerebelul are trei porţiuni care sunt reprezentate de substanţa

periferică cenuşie (scoarţa cerebeloasă), substanţa albă şi substanţa cenuşie centrală.

SUBSTANŢA CENUŞIE este situată atât la periferie unde formează cortexul

cerebelos cât şi în interiorul cerebelului unde formează nucleii cerebelului.

Scoarţa cerebelului (cortexul cerebelos; cortex cerebellaris) este alcătuită din trei

straturi:

TABELUL13. SCOARŢA CEREBELULUI STRAT CELULE FIBRE DENDRITE FUNCŢIE

227

Molecular -puţine -multipolare stelate

Multe Ramificarea dendritelor

De asociaţie

Celulelor Purkinje

Un singur rând de celule

Dispunere de la polul superfi- ial al celulei

Rol efector

Granular Celule Golgi II Puţin dezvoltate Rol receptor

-stratul molecular (stratum moleculare) situat superficial;

- stratul celulelor lui Purkinje (stratum piriformium), intermediar;

- stratul granular (stratum granulosum) situat profund.

Stratul molecular este sărac în celule, dar foarte bogat în fibre. Are funcţie de

asociaţie fiind format din celule multipolare stelate. În acest strat se ramifică dendritele

celulelor lui Purkinje.

Stratul celulelor lui Purkinje are rol efector şi este format dintr-un singur rând de

celule voluminoase, bipolare. Dendritele celulelor lui Purkinje trec în stratul molecular

unde realizează o arborizaţie extrem de abundentă. Axonii celulelor lui Purkinje trec în

substanţa albă unde fac sinapse cu nucleii centrali ai cerebelului.

Statul granular are rol receptor şi este format din două tipuri de neuroni: celulele

Golgi II şi celulele granulare mici.

Nucleii cerebelului sunt situaţi în porţiunea anterioară a cerebelului în plină masă

de substanţă albă. Sunt în număr de 4. Enumeraţi din afară înauntru aceştia sunt (figura

44):

-nucleul dinţat;

- nucleul emboliform;

-nucleul globulos şi

-nucleul fastigial

a) Nucleul dinţat (nucleus dentatus) este format dintr-o lamă de substanţă cenuşie

neregulat plisată cu deschiderea orientată anterior şi medial. Este nucleul

neocerebelului.

b) Nucleul emboliform (nucleus emboliformis) are aspectul unei coloane de

substanţă cenuşie orientată sagital, paralel cu linia mediană.

228

c) Nucleul globulos (nucleus globosus) este situat medial de nucleul emboliform.

Nucleul emboliform şi nucleul globulos aparţin paleocerebelului.

d) Nucleul fastigial (nucleus fastigii) este situat în vermis deasupra ventriculului

IV. Are aspectul unei mase cenuşii ovoidale cu axul mare anteroposterior. Cei 2

nuclei fastigiali sunt separaţi unul de celălalt printr-o lamă de substanţă albă.

Nucleul fastigial este nucleul arhicerebelului (tabelul 14).

Figura 33 Nucleii cerebelului (după Albu)

1.Nucleul dinţat; 2. Emisferă cerebeloasă; 3. Vermis; 4. Nucleul fastigial; 5. Scoarţa

cerebeloasă; 6. Nucleul emboliform; 7. Nucleul globulos.

TABELUL 14: NUCLEII CEREBELULUI. Porţiune Nucleu Conexiuni Rol Arhicerebel

Porţ nodulofloculară

Nucleul fastigial

Floculus – N. vestibular

Statică

Nodulus - Măduvă

Echilibru

229

Paleocerebel

Porţiunea anterioară a cerebelului

Nucleul globulos Nucleul emboliform

Vermis Tonsilă – Trunchi cerebral Lobulul ant. - Măduvă

Tonus. Postură

Neocerebel

Porţiunea posterioară a cerebelului

Nucleul dinţat

Emisfere cerebrale – Scoarţă cerebeloasă

Cinetică, Coordonare motrică

SUBSTANŢA ALBĂ este formată din fibre nervoase mielinizate şi ocupă

porţiunea centrală a cerebelului. Porţiunea sa centrală formează centrul medular a cărui

diviziune în lamele albe dă naştere pe secţiune arborelui vieţii. La nivelul hilului

substanţa albă se continuă cu pedunculii cerebeloşi. În dreptul tavanului ventriculului IV

centrul medular formează două lame de substanţă albă ce vor alcătui vălul medular

superior (velum medullare superius; valvula lui Vieussens) şi vălul medular inferior

(velum medullare inferius; valvula lui Tarin).

230

Figura 34 Vedere laterală (după Frank H. Netter)

1 – Adeziunea intertalamică; 2 – Comisura epitalamică (posterior); 3 – Comisura

habenulară ; 4 – Glanda epifiză; 5 – Spleniumul corpului calos; 6 – Vena lui Galen; 7 -

Lingula; 8 – Lobulul central; 9 - Culmen; 10 - Declive; 11 - Folium; 12 – Vălul medular

superior; 13 - Vălul medular inferior; 14 - Tuber; 15 - Pyramis; 16 - Uvula; 17 -

Nodulus; 18 – Plex coroid; 19 –Tonsila ; 20 – Canalul ependimar; 21-Decusaţia

piramidală ; 22 – Apertura mediană; 23 – Bulbul rahidian; 24 – Plex coroid; 25 –

Ventriculul IV; 26 – Fasciculul longotudinal medial; 27 - Puntea; 28 – Coliculii

inferiori; 29 – Lamina cvadrigemina; 30 –Coliculii superiori; 31 – Apeductul lui Sylvius;

32. Tegmen; 33 - Şanţul hipotalamic; 34 –Lamina terminală; 35 – Comisura anterioară;

36 – Gaura interventriculară a lui Monro; 37 - Talamus; 38 – Corpul fornixului.

231

CONEXIUNI

Deşi arhi, paleo şi neocerebelul nu sunt separate net una de cealaltă sistematizarea

conexiunilor în raport cu arhi, paleo şi neocerebelul este menţinută având în vedere

conexiunea predominantă:

- cu nucleii vestibulari pentru arhicerebel;

- cu măduva spinării pentru paleocerebel;

- cu scoarţa cerebrală, prin intermediul nucleilor trunchiului cerebral pentru

neocerebel.

Aferenţele cerebelului se rezolvă la scoarţa cerebelului fie difuz, fie prin

realizarea unei proiecţii precise. În general fiecare zonă a cortexului cerebelos (arhi, paleo

sau neo) îşi trimite axonii celulelor lui Purkinje spre nucleii respectivi:

- nucleii fastigiali pentru arhicerebel;

- nucleii emboliform şi globulos pentru paleocerebel;

- nucleii dinţaţi pentru neocerebel.

Nucleii centrali ai cerebelului după ce au primit axonii celulelor lui Purkinje emit

eferenţele cerebelului. Eferenţele cerebelului se îndreaptă spre nucleii trunchiului cerebral

sau spre formaţiunile diencefalice realizând astfel arcurile arhi, paleo sau neocerebeloase

care se disting printr-o activitate funcţională diferită.

Conexiunile arhicerebelului (figura 52). Aferenţele arhicerebelului sunt

reprezentate de:

- fibrele vestibulocerebeloase;

- tractul tectocerebelos;

- tractul tectopontocerebelos.

Fibrele vestibulocerebeloase sosesc de la nucleii vestibulari şi urmând calea

pedunculilor cerebeloşi inferiori ajung la scoarţa arhicerebelului. Există şi fibre care nu

fac sinapsă în nucleii vestibulari, ele venind de la neuronii ganglionului lui Scarpa.

Eferenţele arhicerebelului sunt realizate de:

- fibrele cerebelovestibulare directe;

- fibrele cerebelovestibulare încrucişate.

232

Fibrele cerebelovestibulare pleacă de la scoarţa cerebelului, fac releu în nucleii

acoperişului şi ies prin pedunculii cerebeloşi inferiori ajungând la nucleii vestibulari. De

la nucleii vestibulari se stabilesc legături cu măduva, respectiv cu nucleii oculomotori.

În esenţă arcul arhicerebelos este un arc vestibulo-cerebelo-vestibular. Eferenţele

nucleilor vestibulari închid arcurile reflexelor de orientare şi de echilibru, care

caracterizează funcţia arhicerebelului.

Arhicerebelul este responsabil de echilibrul static şi de cel dinamic.

Conexiunile paleocerebelului Aferenţele paleocerebelului sunt reprezentate de:

- tractul spinocerebelos posterior (direct, Flechsig) cu origine în coloana lui Clarcke

din măduva toracală inferioară şi lombară. Acest fascicul duce spre cerebel

sensibilitatea proprioceptivă inconştientă a trunchiului şi membrelor inferioare.

Ajunge prin pedunculul cerebelos inferior la scoarţa vermisului, dar şi la scoarţa

paleocerebeloasă a emisferelor;

- tractul spinocerebelos anterior (încrucişat, Gowers) cu origine în nucleul lui

Bechterew. Transportă spre cerebel sensibilitatea proprioceptivă inconştientă a

membrelor superioare. Ajunge la cerebel prin pedunculul cerebelos superior şi se

termină în vermisul superior (lobulul central şi culmen);

- fibre care sosesc de la nucleii lui Goll, Burdach şi von Monakow prin intermediul

pedunculului cerebelos inferior şi se termină în uvulă, pyramis,culmen, lobulul

central, lingulă;

- tractul olivocerebelos;

- tractul reticulocerebelos. Formaţiunea reticulară bulbopontină fiind aferentată de

scoarţa cerebrală motorie realizează prin fibrele reticulocerebeloase o acţiune de

optimizare a funcţiilor tonice a cerebelului;

tractul tectocerebelos, care soseste la cerebel prin pedunculii cerebeloşi superiori

asociind funcţia de echilibru şi de reglare a tonusului muscular cu centrii

reflexelor vizuale şi acustice

233

În concluzie, principalele aferenţe paleocerebeloase sunt reprezentate de

sensibilitatea proprioceptivă inconştientă, sensibilitatea proprioceptivă conştientă, şi

exteroceptivă provenită mai ales de la formaţiunile trunchiului cerebral.

Mesajele exteroceptive şi proprioceptive care provin din aceeaşi regiune converg

în acelaşi punct de pe scoarţa cerebelului realizând astfel o proiecţie somatotopică a

periferiei pe cerebel. Pe lingulă se proiectează segmentele caudate şi sacrate, pe lobulul

central membrul inferior şi trunchiul, pe culmen membrul superior şi gâtul, pe declive

gâtul şi capul. În plus există şi arii de proiecţie senzorială, auditive, vizuale şi olfactive.

Eferenţele paleocerebelului sunt realizate de:

- tractul cerebelorubric ce trec prin pedunculul cerebelos superior, încrucişează

linia mediană la nivelul decusaţiei lui Werneckink şi ajung la porţiunea

magnocelulară a nucleului roşu. De la nucleul roşi pleacă fibrele rubrospinale ce

încrucişează din nou linia mediană şi ajung la măduvă;

- tractul cerebeloolivar care trece prin pedunculul cerebelos inferior spre oliva

bulbară de partea opusă;

- tractul cerebeloreticular Unele fibre trec prin pedunculul cerebelos mijlociu şi se

termină la formaţia reticulată pontină controlaterală, altele trec prin pedunculul

cerebelos inferior spre porţiunea medială a formaţiei reticulate bulbare.

Prin aceste legături paleocerebelul controlează tonusul postural al muşchilor

somatici şi reglează sinergia mişcărilor vieţii de relaţie.

Împreună cu arhicerebelul constituie cerebelul static cu rol în reflexele de

orientare, echilibru şi de control a tonusului muscular.

Conexiunile neocerebelului Aferenţele neocerebelului sunt realizate de:

- fibrele corticopontocerebeloase, cu origine în cortexul cerebral temporal, frontal

şi accesor în cortexul parietooccipital. Aceste fibre fac releu în nucleii punţii, apoi

prin pedunculii cerebeloşi mijlocii ajung la cortexul cerebelos controlateral. Prin

acest circuit corticopontocerebelos fiecare regiune a scoarţei cerebrale se

conectează cu o regiune determinată a scoarţei cerebeloase;

- tractul olivocerebelos ce pleacă din olivă şi ajunge prin pedunculul cerebelos

inferior la scoarţa emisferului de partea opusă;

- tractul reticuloneocerebelos;

234

- fibre rubrocerebeloase;

- fibre arciforme.

Eferenţele neocerebelului sunt realizate de:

- fibrele dentorubrice care pleacă de la nucleul dinţat, trec prin pedunculul

cerebelos superior şi se încrucişează la nivelul decusaţiei lui Werneckink şi ajung

la nucleul roşu;

- fibrele dentotalamice urmează traiectul pedunculului cerebelos superior, nu se

încrucişează şi se termină la nucleii laterali şi centromedian al talamusului. De la

talamus pleacă fibre spre scoarţa cerebrală în special spre T2 şi ariile prefrontale.

În felul acesta se închide circuitul cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical.

Ca urmare a acestui circuit fiecare arie corticală este informată de starea

funcţională a ariei cerebeloase corespunzătoare şi invers.

Neocerebelul îndeplineşte funcţia de control a motilităţii voluntare Prin circuitele

sale neocerebelul are o funcţie dinamică.

VASCULARIZAŢIA CEREBELULUI

La nivelul cerebelului există şase artere dispuse în trei perechi. Acestea sunt

arterele cerebeloase superioare dreaptă şi stângă, arterele cerebeloase posterioare

inferioare dreaptă şi stângă, şi arterele cerebeloase anterioare inferioare dreaptă şi stângă

(tabelul 15).

TABELUL 15. VASCULARIZAŢIA CEREBELULUI. Ramuri Teritoriu irigat Artera cerebeloasă superioară

Artere vermiene superioare (Grup medial)

Vermis superior

Grup lateral Circumferinţele emisferelor Grup intermediar Între cele precedente Artera cerebeloasă posterioară inferioară

Vermis inf., tonsila, faţa inf. lat. a emisferelor cerebeloase

Ramuri mediale Părţi ale plexurilor coroide ale ventricului IV

235

Artera cerebeloasă anterioară inferioară

Ramuri penetrante Pyramis, tuber, floculus, Părţi din faţa inf. a emisferelor cerebeloase

Nucl. dinţat

.

Figura 35 Vascularizaţia cerebelului (după Frank H. Netter) 1.Corpul geniculat lateral şi medial; 2. Plexul coroidian (ventriculul lateral); 3.

Pulvinar; 4. Bureletul corpului calos; 5. Cornul occipital (posterior) al ventriculului

lateral; 6. Ramură dorsală destinată corpului calos, din artera occipitală; 7. Ramură

parietooccipitală, din artera occipitală; 8. Ramură calcarină, din artera occipitală; 9.

Coliculii superiori; 10. Artera cerebeloasă superioară; 11. Ramură coroidiană

posteromedială (destinată ventriculului III); 12. Ramură coroidiană posterolaterală; 13.

Ramură laterală; 14. Arteră cerebeloasă posteroinferioară; 15. Ramură coroidiană

destinată ventriculului IV; 16. Ramură destinată tonsilei cerebeloase; 17. Proiecţia

ventriculului IV; 18. Ramuri meningee posterioare; 19. Artera cerebeloasă

posteroinferioară; 20. Artera spinală posterioară; 21. Artera vertebrală; 22. Artera

236

spinală anterioară; 23. Ramură temporală (din artera cerebrală posterioară); 24.

Ramură meningeală anterioară (din artera vertebrală); 25. Artera cerebeloasă

anteroinferioară; 26. Artera cerebeloasă superioară; 27. Artera cerebrală posterioară;

28. Artera labirintică; 29. Artere pontine; 30. Artera bazilară; 31. Artera carotidă

internă; 32. Ramuri talamice; 33. Artera comunicantă posterioară; 34. Artera cerebrală

medie; 35. Artera cerebrală anterioară; 36. Artera oftalmică; 37. Nervul optic; 38.

Fisura longitudinală; 39. Artere cerebrale anterioare; 40. Corpul calos; 41. Septum

pellucidum; 42. Capul nucleului caudat; 43. Artere centrale anteromediale şi

anterolaterale; 45. Fornix; 46. Artera coroidiană anterioară; 47. Artere centrale

posterolaterale (talamostriate).

.

Venele cerebelului se împart în vene vermiene, anterioare şi laterale.

1. Venele vermiene sunt dispuse simetric în raport cu linia mediană Deosebim o

venă vermiană anterosuperioară (vena superior vermis) şi una posteroinferioară (vena

inferior vermis).

2. Venele anterioare colectează sângele venos al versantului anterior şi a hilului

cerebelului.

3. Venele laterale colectează sângele venos al emisferelor cerebeloase. Cuprind:

a) Venele superioare (venae superiores cerebelli) şi

b) Venele inferioare (venae inferiores cerebelli). Se subîmpart într-un grup

anterior, unul lateral şi unul median.

.

237

Figura 36.Venele cerebelului (după Frank H. Netter) 1.Pulvinar stâng; 2. Pulvinar drept; 3. Vene interne cerebrale; 4. Spleniumul

corpului calos; 5. Ven acerebrală a lui Galen; 6. Vena posterioară a corpului calos; 7.

Sinusul sagital inferior; 8. Sinusul drept; 9. Falx cerebri; 10. Tentorium; 11. Confluenţa

sinusului; 12. Sinusul transvers; 13. Sinusul sagital superior; 14. Venă vermiană

superioară; 15. Venă vermiană inferioară; 16. Sinusul occipital; 17. Vene cerebeloase

inferioare; 18. Vena intraculminata; 19. Vene cerebeloase superioare; 20. Venele

praculminate; 21. Vena precentrală cerebeloasă; 22. Vena retrotonsilară superioară; 23.

Vena retrotonsilară inferioară; 24. Vena spinală posterioară; 25. Ventriculul IV; 26.

Vena spinală anterioară; 27. Pedunculii cerebrali; 28. Venele recesului lateral

(ventriculul IV); 29. Vena medulară; 30. Anastomoze cu venele creierului; 31. Vena

pietroasă; 32. Vena transversă a punții; 33. Nervul trigemen; 34. Vena

pontomezencefalică; 35. Nervul optic; 36. Vena cerebrală anterioară; 37. Vena

cerebrală profundă; 38. Venele talamostriate inferioare; 39. Tractul optic; 40.

Talamusul; 41. Corpul geniculat lateral; 42. Vena mezencefalică laterală; 43. Corpul

geniculat medial; 44. Vena pedunculară; 45.Vena bazilară (Rosenthal); 46. Coliculii

superiori şi inferiori.

238

DIENCEFALUL

GENERALITĂŢI

Diencefalul este constituit din totalitatea formaţiunilor, cu dezvoltare inegală, care

se grupează în jurul ventriculului III. Dezvoltarea masivă a veziculelor telencefalice duce

la înglobarea şi acoperirea veziculei diencefalice. Ca atare majoritatea formaţiunilor

diencefalice nu pot fi vizualizate decât prin secţiuni ale emisferelor cerebrale.

Anatomic derivatele veziculei diencefalice situate în jurul ventriculului III sunt

astfel situate: lateral talamusul, inferior hipotalamusul, posterior epitalamusul, lateral şi

inferior metatalamusul. Funcţional aceste formaţiuni au rol:

- senzitiv, de filtru şi modelator pe traiectul tuturor căilor senzitive ascendente;

- motor prin interpunere pe traiectul principalelor căi descendente şi

- de reglare a principalelor funcţii vegetative.

TALAMUSUL

GENERALITĂŢI

Talamusul reprezintă o staţie mare de releu a căilor ascendente.Prin legăturile pe

care le are cu alte formaţiuni subcorticale constituie o verigă funcţională de mare

importanţă în activitatea complexă a sistemului nervos central.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ, RAPORTURI

Talamusul are forma unui ovoid cu extremitatea voluminoasă orientată posterior

şi cu axul longitudinal orientat oblic înainte şi medial (figura 37).

239

Figura 37. Talamus – vedere laterală (după Lazorthes)

1.Nuclei laterodorsali; 2. Nuclei anteriori; 3. Stria medualră internă; 4. Nucleul

lateroventral anterior; 5. Nucleul lateroventral intermediar; 6. Nucleul lateroventral

posterior; 7. CGI; 8. Coliculii cvadrigemeni inferiori; 9. Coliculii cvadrigemeni

superiori; 10. CGE; 11. Pulvinar.

240

Figura 38.: Secţiune sagitală (după Sobota)

1 - Şanţul precentral; 2 – Scizura lui Rolando; 3 – Lobul paracentral; 4 -Şanţul

paracentral; 5 – Corpul calos; 6 - Precuneat; 7 –Sinusul sagital superior; 8 – Plexul

coroidian în ventriculul III; 9 –Lamă medulară (talamus); 10 - Şanţul parietooccipital;

11 - Cuneus ; 12 – Comisura habenulară; 13 - Epifiza; 14 – Comisura epitalamică; 15-

Scizura calcarină; 16 –Sinusul drept; 17 – Vena lui Galen; 18 –Coliculii superiori; 19 –

Coliculii inferiori; 20 – Lama cvadrigeminală; 21 - Cerebelul; 22 –Pedunculii cerebeloşi

superiori; 23 - Ventriculul IV şi plexul coroidian; 24 - Pedunculii cerebeloşi inferiori;

25 – Bulbul rahidian; 26 – Apeductul lui Sylvius; 27 - Puntea; 28 – Pedunculii cerebrali;

29 – Corpii mamilari; 30 - Hipofiza ; 31 –Tuber cinereum; 32 – Chiasma optică; 33 –

241

Recesul supraoptic; 34 –Lamina terminalis; 35 - Şanţul hipotalamic; 36 – Girusul

paraterminalis; 37 – Comisura anterioară; 38 - Aria subcaloasă; 39 - Talamus; 40 –

Adeziune intertalamică; 41 –Gaura interventriculară (Monro); 42 –Septul pelucid; 43 –

Corpul fornixului; 44 - Şanţul corpului calos; 45 – Girusul frontal medial; 46 - Şanţul

cinguli; 47 – Girus cinguli; 48. Şanţul prerolandic.

Talamusul este separat de cel de partea opusă prin ventriculul III, iar în afară este

separat de nucleul lenticular prin capsula internă. Înapoi acesta corespunde coliculilor

cvadrigeminali şi înainte capului nucleului caudat şi trigonului cerebral (fornixului)

(figura 38).

Descriptiv prezintă patru feţe, şi anume o faţă superioară, o faţă internă, o faţă

inferioară şi o faţă externă; şi două extremităţi, anterioară şi posterioară.

Faţa superioară a talamusului este liberă şi este acoperită de membrana

ependimară. Limita externă este dată de şanţul talamo-striat, care separă talamusul de

nucleul caudat, acest şanţ fiind acoperit de vena talamo-striată. Limita internă a feţei

superioare este reprezentată de pedunculul anterior al epifizei. Faţa superioară este de

asemenea traversată de şanţul coroidian, care pleacă de la gaura lui Monro, şi care divide

faţa în două porţiuni, una externă care corespunde trigonului cerebral, şi alta internă care

corespunde plexurilor coroidiene. Cele două habenule delimitează posterior cu unghiul

supero-intern al talamusului şi comisura albă posterioară triunghiul habenular, care

conţine ganglionul habenular.

Faţa internă a talamusului prezintă două părţi. O parte liberă reprezentând 3/4 din

faţa internă, situată spre anterior, şi o a doua parte, tot liberă, care reprezintă1/4 din faţa

internă şi este situată spre posterior. Cele 3/4 anterioare formează peretele lateral al

ventriculului III, aici unindu-se cu porţiunea de partea opusă prin comisura cenuşie. Cele

3/4 anterioare sunt limitate superior de formaţiunea habenulară, iar inferior de şanţul lui

Monro. 1/4 posterioară corespunde în sus epifizei, iar în jos lamei cvadrigeminale.

Pătrimea posterioară este extraventriculară.

Faţa inferioară corespunde dinainte înapoi următoarelor formaţiuni: infundibulul,

tija hipofizară şi hipofiza.

242

Figura 39. Talamus – vedere superioară (după Lazorthes)

1.Nucleul lenticular; 2. Septul pelucid; 3. Pilier anterior al trigonului; 4. Comisura albă

anterioară; 5. Ventriculul III; 6. Şanţ coroidian; 7. Comisura cenuşie; 8. Peduncul ant.

al epifizei (habenula); 9. Ganglion habenular; 10. Epifiza; 11. Coliculi cvadrigemeni;

12. Comisura habenulară; 13. Comisura albă posterioară; 14. Şanţ talamostriat;

15.Capsula internă

243

Figura 40.Secţiune verticofrontală prin talamus (după Lazorthes)

1. Ventricul I şi II; 2. Nucleul caudat; 3. Şanţul şi vena talamostriată; 4. Nucleul

lenticular; 5. Ventriculul III; 6. Locus niger; 7. Tubercul mamilar; 8. Hipotalamus; 9.

Corpul lui Luys; 10. Talamus; 11. Plexuri coroide.

Faţa externă este înconjurată de substanţa albă, şi răspunde anterior braţului

posterior al capsulei interne, posterior fiind în raport cu segmentul retrolenticular al

capsulei interne.

Extremitatea anterioară a talamusului plasată în concavitatea nucleului caudat

intră în raport cu stâlpii anteriori ai trigonului cerebral şi cu comisura albă anterioară.

Între talamus şi stâlpii anteriori ai trigonului cerebral se delimitează gaura lui Monro prin

care ventriculii laterali comunică cu ventriculul III.

Extremitatea posterioară voluminoasă este reprezentată de pulvinar, fiind situată

pe corpii geniculaţi interni şi externi, sub spleniul corpului calos (tabelul 16).

TABELUL 16. RAPORTURILE TALAMUSULUI. Raporturi Faţa superioară a talamusului

Membrana ependimară Nucl. caudat

244

Pedunculul anterior al epifizei Faţa internă a talamusului

3/4anterioare Ventriculul III Formaţiunea habenulară Şanţul lui Monro

1/4 posterioară Epifiza Lama cvadrigeminală

Faţa inferioară a talamusului

Infundibilul Tija hipofizară Hipofiza

Faţa externă a talamusului

Înconjurată de subst. albă braţul posterior al capsulei interne segmentul retrolenticular al capsulei Interne

CONSTITUŢIE ŞI DIVIZIUNE

Talamusul este acoperit pe faţa superioară şi internă de un strat subţire de substanţă albă, numit strat zonal, şi de substanţa cenuşie subependimară. Substanţa albă este formată din lame înguste ce separă nucleii voluminoşi. Stratul zonal îmbracă feţele ventriculare ale talamusului. Pe faţa medială peste stratul zonal se plasează o lamă subţire de substanţă subependimară care conţine nucleii paraventriculari. Pe faţa sa externă este acoperit de lama medulară externă (stria medulară externă). Lama medulară internă reprezintă o lamă cu dispoziţie verticală, care se împarte anterior şi posterior, constituindu-se astfel patru sectoare, un sector anterior, unul median, unul lateral şi un sector posterior (figura 63, 64, 65). Sectorul median şi cel lateral sunt subîmpărţite într-un grup dorsal şi altul ventral, rezultând astfel cinci grupe de nuclei. Primul grup de nuclei este reprezentat de nucleii talamici reticulaţi. Aceştia sunt răspândiţi pe suprafaţa exterioară a talamusului sau plasaţi între grupele de nuclei laterali şi mediali. Au mărime variabilă fiind formaţi din celule mici, hipercrome.

245

Figura 41. Secţiune orizontală prin talamus (după Lazorthes)

1.Grup lateral; 2. Grup medial.

Figura 42 Secţiune frontală prin talamus (după Lazorthes)

1.Nucleul mediodorsal; 2. Grup laterodorsal; 3. Grup lateroventral; 4. Nucleu

medioventral; 5. Nuclei paraventriculari.

246

Nucleii talamici reticulaţi sunt împărţiţi în trei categorii: nucleii paraventriculari,

situaţi în jurul ventriculului III, nucleii reticulaţi laterali de la nivelul lamei medulare

externe, şi nucleii reticulaţi interlaminari din lama medulară internă.

Nucleii paraventriculari sunt plasaţi pe faţa medială a talamusului. Ei reprezintă

individualizări ale substanţei cenuşii subependimare, în continuitate cu nucleii vegetativi

hipotalamici.

Nucleii reticulaţi laterali sunt situaţi între lama medulară externă şi capsula

internă. Constituie un înveliş reticular al feţei laterale a talamusului care se întinde şi în

regiunea subtalamică, unde apare zona incerta, ca formaţiune mai bine individualizată a

acestui grup de nuclei.

Nucleii intralaminari constituie grămezi difuze de celule hipercrome situate în

grosimea lamei medulare interne. Sunt reprezentaţi de nucleul central lateral, nucleul

paracentral, nucleul circular, nucleul medioventral sau centromedian Luys.

Nucleii talamici reticulaţi asigură relaţia între toţi nucleii şi sunt activatorii lor.

Nucleii mediali reprezintă cel de-al doilea grup de nuclei şi se găsesc în

apropierea nucleilor paraventriculari. Aceştia sunt formaţi dintr-o porţiune ventrală,

alcătuită din nucleul medioventral (centrul median Luys), şi o porţiune dorsală mai

voluminoasă, care are conexiuni cu cortexul frontal, cu centrul median şi cu

hipotalamusul. Porţiunea ventrală este în legătură cu nucleii învecinaţi, având rol în

mecanismul integrării.

A treia categorie de nuclei este reprezentată de nucleul anterior. Acesta vine de la

corpii mamilari şi primeşte pe faţa sa inferioară fibrele ascendente ale fasciculului

mamilo-talamic.

Nucleii laterali reprezintă al 4-lea grup de nuclei. Ei formează un grup ventral şi

un grup dorsal.

Nucleii laterali ventrali sunt relativ voluminoşi, fiind în număr de 3: anterior,

intermediar şi posterior. Primii 2 sunt situaţi pe căile extrapiramidale, grupul latero-

ventral anterior fiind în relaţie cu nucleii striaţi, iar grupul latero-ventral intermediar

reprezentând un releu pentru fibrele dento-talamice. Nucleul lateroventral posterior

reprezintă un centru al somesteziei abordat de lemiscul medial, de tracturile spino-

talamice, de fibrele gustative şi de fibrele trigemenului.

247

Nucleii laterodorsali sunt în special nuclei de asociaţie. Se împart într-un grup

laterodorsal anterior şi un nucleu laterodorsal posterior.

Al 5-lea grup de nuclei este reprezentat de nucleii posteriori, mai exact de

pulvinar. Acesta primeşte fibre de la nucleii subiacenţi şi trimite fibre parieto-occipitale.

TABELUL 17. NUCLEII TALAMUSULUI. Nuclei Clasificare Localizare Rol Nucl. talamici reticulaţi

Nucl. paraventriculari

În jurul ventricului III

Asigură relaţii între toţi nucleii şi sunt activatorii lor

Nucl. interlaminari În lama medulară internă

Idem

Nucl. reticulat lateral

În lama medulară externă

Idem

Nucleii talamici mediali

Porţiune ventrală (Nucl. medioventral)

În apropierea nucleilor ventriculari

Rol în mecanismul integrării

Porţiune dorsală Conexiuni cu cortexul frontal, cu centrul median şi cu hipotalamusul

Nucleul anterior - - Primeşte fibrele ascendente ale fasc. mamilo – talamic

Nucleii talamici laterali

Grup lateroventral ant. (Nucl. ant. şi intermediar)

- Reperezintă relee ale căii extrapiramidale

Grup lateroventral post. (Nucl. post.)

- Centru al somesteziei abordat de lemniscul medial, fibre trigeminale şi gustative şi de tracturile spinotalamice

Grup laterodorsal anterior

- Reperezintă nuclei de asociaţie

Grup laterodorsal posterior

-

Nucleii talamici posteriori (Pulvinar)

- - Primesc fibre de la corpii geniculaţi şi de la nucl. lateroventrali posteriori Trimit fibre parieto –

248

occipitale

În rezumat talamusul cuprinde:

a) nuclei neurovegetativi şi de activitate difuză de tip reticular: nucleii reticulaţi ai

talamusului, paraventricular, centrul median Luys;

b) nuclei releu ai căilor extrapiramidale:lateroventral anterior şi intermediar;

c) nuclei în calea căilor cortipete: nucleul anterior, lateroventral posterior şi

laterodorsal

FUNCŢIILE TALAMUSULUI

Se pot schematiza în 5 mari categorii:

1. funcţii vegetative prin grupul paraventricular;

2. funcţii integrative sau asociative corticale prin intermediul nucleilor de asociaţie.;

3. funcţii de menţinere a tonusului şi a stării de vigilenţă corticală sau dimpotrivă de

diminuare a activităţii corticale;

4. funcţia de releu senzitivosenzorial pe traiectul căilor senzitive exteroceptivă,

proprioceptivă conştientă şi pe traiectul căilor senzoriale gustative, optice şi

acustice;

5. funcţia de releu pe traiectul căilor motricităţii automate. Talamusul primeşte

eferenţe cerebeloase pe care le modelează şi le proiectează pe scoarţa motorie şi

premotorie a lobului frontal. Pe de altă parte talamusul este inclus în circuitul

căilor motorii de autocontrol cortical.

CONEXIUNILE TALAMUSULUI

Talamusul este interpus între cerebel şi trunchiul cerebral pe de o parte şi scoarţa

cerebrală pe de altă parte. Schematic conexiunile talamusului se realizează cu:

- scoarţa cerebrală;

- corpii striaţi;

- hipotalamusul;

- oliva bulbară;

- cerebelul;

249

- talamusul de partea opusă.

Figura 43. Conexiunile talamusului (după Lazorthes)

A.Şanţul lui Rolando (central); B. Nucleul caudat; C. Fasciculul striotalamic; D. Nucleul

lenticular; E. Nucleul roşu; F. Tractul dentorubrotalamic; G. Lemniscul medial, tracturi

spinotalamice (exteroceptive, proprioceptive); H. Nucleul dinţat (cerebel); I. Lemniscul

lateral (panglica lui Reil laterală).

O altă clasificare a acestor conexiuni se face pe grupe de nuclei.(vezi tabelul)

HIPOTALAMUSUL

GENERALITĂŢI

Hipotalamusul se găseşte în porţiunea mijlocie a bazei creierului, într-o arie

limitată anterior de chiasma optică şi posterior de marginea posterioară a corpilor

mamilari. Este format dintr-un complex de nuclei ce constituie centrii coordonatori ai

întregului sistem nervos organovegetativ. Prezintă conexiuni cu sistemul endocrin la

250

nivelul său realizându-se întâlnirea dintre sistemele de reglaj nervos şi umoral al vieţii

vegetative (figura 63).

Activitatea hipotalamusului este controlată şi adaptată în permanenţă la nevoile

organismului prin aferenţe de origine corticală ce joacă un rol de activator sau de

inhibator asupra hipotalamusului. Aferenţele senzoriale au rol în deşfăşurarea reflexelor

vegetative.

RAPORTURI (figura 41, 42, 43, 44 şi tabelul 18)

TABELUL 18. RAPORTURILE HIPOTALAMUSLUI.

Raporturi Faţa externă Chiasma optică

Infundibulul Corpii mamilari

Faţa internă Pereţii anterior şi inferior şi vârful ventriculului III

Lateral Bandeletele optice Superior Nucleii mediani ai telencefalului

Pe faţa externă a hipotalamusului se pot observa dinainte înapoi chiasma optică,

infundibulul (tuber cinereum) şi corpii mamilari, iar pe faţa internă corespunde pereţilor

anterior, inferior şi vârfului ventriculului III. Hipotalamusul este situat sub nucleii

mediani ai telencefalului, în afara şi înapoia sa găsindu-se regiunea subtalamică.

251

Figura 44. Nucleii hipotalamusului (după Lazorthes)

1.Genunchi; 2. Chiasma optică; 3. Corp calos; 4. Fornix; 5. Splenium; 6. Comisura

habenulară; 7. Epifiza; 8. Apeduct Sylvius; Hipotalamus posterior 9. Nucleul

supramamilar; 10. Nucleul mamilar; 11. Nucleul premamilar; Hipotalamusul mijlociu −

12. Nucleul inferior; 13. Nucleul ventral; 14. Nucleul dorsal; 15. Nucleul posterior; 16.

Hipotalamusul anterior – Nucleul supraoptic; 17. Nucleul ovoid; 18. Nucleul preoptic;

19.Nucleul paraventricular; 20. Infundibul; 21. Hipofiza; 22. Corpii mamilari.

Lateral hipotalamusul este delimitat de bandeletele optice.

252

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Pe suprafaţa exterioară a encefalului hipotalamusul este reprezentat de

formaţiunile situate în aria rombului interoptopeduncular. Formaţiunile hipotalamice

vizibile pe suprafaţa exterioară a encefalului sunt:

- chiasma optică, situată în porţiunea anterioară a hipotalamusului

- tuber cinereum, lamă de substanţă cenuşie convexă situată posterior de chiasma

optică şi anterior de corpii mamilari. De pe suprafaţa sa se desprinde tija pituitară

care coboară oblic în jos şi înainte şi se continuă cu lobul posterior al hipofizei.

Convergenţa celor două lame ale tuberului spre baza tijei pituitare realizează o

depresiune numită infundibul.

- corpii mamilari, două proeminenţe albe rotunjite situate de o parte şi de cealaltă a

liniei mediane. Posterior de corpii mamilari se găseşte o depresiune care

corespunde spaţiului dintre cei 2 pedunculi cerebrali.

STRUCTURĂ

Trei fascicule antero-posterioare, pilierul anterior al trigonului, fasciculul

mamilotalamic Vicq‘d Azyr şi fasciculul habenulopeduncular Meynert împart

hipotalamusul în două porţiuni, laterală şi mediană, în cea mediană găsindu-se

majoritatea nucleilor (Tabelul 19).

TABELUL 19. NUCLEII HIPOTALAMUSULUI. Nucleii ariei laterale Celule de talie mijlocie Nucleii ariei mediane

Regiunea hipotalamică anterioară (supraoptică)

Nucl. paraventricular Nucl. preoptic Nucl. supraoptic Nucl. ovoid

Regiunea hipotalamică mijlocie (infundibulară)

Nucl. posterior Nucl. dorsal Nucl. ventral Nucl. inferior

Regiunea hipotalamică Nucl. supramamilar

253

posterioară (mamilară) Nucl. mamilar Nucl. premamilar

. CONEXIUNI

Nucleii hipotalamusului reprezintă relee importante între diferitele sisteme.

-Aferenţele sosesc de la:

1. formaţia reticulată a trunchiului cerebral

2. substanţa gelatinoasă periependimară

3. corpul striat

4. nucleii mediodorsali ai talamusului

5. rinencefal

6. arhicortex

7. paleocortex

Figura 45. Nucleii hipotalamusului (după Frank H. Netter)

254

1.Fasciculul longitudinal dorsal (fasciculul mamilotegmental); 2. Fasciculul

mamilotalamic (Vicq d Azyr); 3. Hipofiza; 4. Infundibulul; 5. Chiasma optică; 6. Corp

mamilar; 7. Nucleul infundibular (arcuat); 8. Nucleul ventromedial; 9. Nucleul

suprachiasmatic (supraoptic); 10. Nucleul dorsomedial; 11. Nucleul posterior; 12.

Nucleii: anteriori, paraventricular și preoptic; 13. Comisura anterioară; 14. Şanţul

hipotalamic; 15. Fornix; 16. Talamus; 17. Septum pellucidum.

- Eferenţele se îndreaptă spre:

1. scoarţa cerebrală frontală

2. grupul anterior al nucleilor talamici prin fasciculul mamilotalamic

3. nucleii mediali ai talamusului

4. sistemul somatomotor

5. sistemul visceromotor

6. formaţia reticulată

7. hipofiză

Hipotalamusul şi hipofiza constituie un complex anatomofuncţional caracterizat

printr-o dublă relaţie hipotalamohipofizară: nervoasă pentru lobul posterior, vasculară

pentru lobul anterior.

-

EPITALAMUSUL

GENERALITĂŢI

Epitalamusul este constituit din totalitatea formaţiunilor ce rezultă din porţiunea

posterioară a veziculei diencefalice: epifiza, pedunculii epifizari şi formaţiunile

învecinate.

EPIFIZA

Este considerată un organ neuroglandular cu acţiune gonadoinhibitorie de

inhibiţie a funcţiei corticotrope hipofizare şi de inhibiţie tiroidiană. Produşii de secreţie

epifizari sunt eliberaţi în urma acţiunii sistemului epitalamoepifizar. Celulele nervoase

epifizare secretă un produs a cărui acţiune se exercită asupra nucleului habenulei,

simultan cu incitaţiile sosite de la hipotalamus şi de la sistemul limbic.

RAPORTURI

255

Este situată posterior de vârful ventriculului III , sub spleniul corpului calos, între

cei 2 coliculi cvadrigemeni superiori. Lamela epifizară inferioară se continuă cu comisura

albă posterioară

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Epifiza se găseşte pe linia mediană sub corpul calos şi are formă de con, cu o

lungime de 7-8 mm şi o lăţime de 3-6 mm. Greutatea aproximativă a epifizei este de

0,15-0,2 grame.

Are vârful orientat posteroinferior şi baza în sus şi înainte

DESCRIEREA EPIFIZEI ŞI A PEDUNCULILOR SĂI

Epifiza, având formă de con, prezintă un corp, o bază şi un vârf. Corpul este aplatizat

de sus în jos, iar faţa sa superioară vine în raport cu bureletul corpului calos. Vârful

epifizei este liber şi se găseşte deasupra coliculilor cvadrigeminali anteriori, iar baza este

situată pe peretele postero-superior al ventriculului III.

Pedunculii epifizei sunt dispuşi în trei perechi, o pereche anterioară, una mijlocie

şi una inferioară.

Perechea anterioară se îndreaptă în afară către talamus urmându-l dinspre

posterior spre anterior. Pedunculii anteriori se unesc cu pilierii anteriori ai trigonului şi se

termină în hipotalamus. În unghiul format de aceşti pedunculi şi talamus se găsesc

ganglionii habenulei.

Pedunculii mijlocii pleacă de la baza epifizei, merg în afară pentru a delimita

marginea posterioară a triunghiului habenular. Se pierd în talamus.

Pedunculii inferiori coboară anterior de comisura albă posterioară şi se termină la

talamus

.

TRIGONUL HABENULAR

Este un mic câmp triunghiular plasat pe versantul posteromedial al pulvinarului,

deasupra coliculilor cvadrigemeni. În aria acestui triunghi se observă o mică proeminenţă

determinată de ganglionul habenului.

RAPORTURI

Trigonul habenular este delimitat lateral de marginea medială a pulvinarului şi de

şanţul habenulei, iar medial de habenulă.

256

CONEXIUNI

Epifiza este în releu cu sistemul habenular. Ele formează complexul

epitalamoepifizar comparabil cu complexuil hipotalamohipofizar.

Aferenţele se fac prin intermediul sistemului habenular. Cea mai importantă este

cea rinencefaloepitalamică. Ganglionul habenular recepţionează cele mai multe conexiuni

prin pedunculul anterior al epifizei ce vin din aria septului, circumvoluţia subcaloasă şi

nucleul septului. Legăturile cu hipotalamusul trec prin habenulă.

Eferenţele Cea mai importantă eferenţă este realizată de fasciculul

habenulopeduncular Meynert. După un releu în nucleul interpeduncular acesta trimite

fibre către mezencefal prin fasciculul interpedunculotegmental şi fasciculul Schultz, dar

şi către formaţiunile mamilare. Alte eferenţe sunt reprezentate de eferenţele

habenulotectale.

METATALAMUSUL

GENERALITĂŢI

Este format din corpii geniculaţi laterali (corpus geniculatum laterale) şi din

corpii geniculaţi mediali (corpus geniculatum mediale).

RAPORTURI Sunt situaţi pe feţele laterale ale talamusului şi ocupă joncţiunea

diencefalomezencefalică.

Corpii geniculaţi sunt nuclei care mărginesc lama patrulateră (lama

cvadrigeminală) pe feţele laterale ale mezencefalului.

Corpii geniculaţi laterali sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare

(brachium colliculi) de coliculii cvadrigemeni superiori (colliculus superior).

Corpii geniculaţi mediali sunt legaţi prin braţele conjunctivale inferioare de

coliculii cvadrigemeni inferiori (colliculus inferior).

CONEXIUNI

În corpii geniculaţi laterali sosesc fibrele optice provenind de la tracturile optice,

tracturi care se proiectează în aria 17 a lobului occipital prin radiaţiile optice Gratiolet.

Fibrele retiniene venite prin tracturile optice traversează corpii geniculaţi laterali

pentru a ajunge prin intermediul braţelor conjunctivale superioare la nivelul striilor

medulare.

257

Corpii geniculaţi laterali trimit eferenţe la pulvinar.

Comisura albă posterioară conţine fibre ce unesc corpii geniculaţi laterali.

Calea aferentă a reflexului fotomotor (ce constă în contracţia pupilei la stimulii

luminoşi) trece prin corpii geniculaţi laterali.

În corpii geniculaţi mediali soseşte lemniscul lateral, cale cohleară care se

proiectează prin fibrele talamotemporale Arnold în aria auditivă 41.

De la corpii geniculaţi mediali pornesc fibre reflexe care prin intermediul braţelor

conjunctivale inferioare ajung la coliculii cvadrigemeni inferiori.

VASCULARIZAŢIA DIENCEFALULUI

Principalele surse arteriale ce participă la irigarea talamusului sunt reprezentate de

artera cerebrală posterioară şi artera coroidiană. Artera cerebrală anterioară şi artera

comunicantă posterioară participă în mai mică măsură la irigarea nucleilor talamici.

Este de reamintit că între hipotalamus şi hipofiză sunt realizate conexiuni

vasculare prin intermediul sistemului port hipofizar descris de Grigore T. Popa..

Diencefalul este drenat de venele cerebrale profunde.

EMISFERELE CEREBRALE

GENERALITĂŢI

Prima veziculă cerebralã creşte mult în volum, formându-se astfel cele două

emisfere cerebrale. Emisferele cerebrale au o greutate medie de 1300 de grame, o

lungime de 16 cm şi o lăţime de 14 cm. Comparativ la balenă ele cântăresc 3 kilograme,

la elefant 4,3 kilograme, iar la câine 2oo de grame.

Emisferele sunt separate între ele prin scizura interemisferică şi de trunchiul

cerebral prin fanta lui Bichat. Emisferele ocupă cea mai mare parte a a cavităţii

neurocraniene fiind unite prin formaţiuni comisurale.

258

La nivelul emisferelor se găsesc centrii de integrare a funcţiilor motorii, senzitive,

asociative şi psihice.

Sunt formate din substanţă cenuşie care la suprafaţă formează scoarţa cerebrală şi

în profunzime nucleii bazali şi din substanţa albă ce se interpune între scoarţa cerebrală şi

nucleii bazali constituind centrul oval sau formează formaţiunile comisurale ce

conectează între ele cele două emisfere.

RAPORTURI

Emisferele cerebrale sunt situate pe etajul anterior şi mijlociu al bazei craniului şi

a cortului cerebelului, care le separă de fosa posterioară.

Faţa superioară, convexă a emisferelor vine în raport cu bolta craniană.

Cele două emisfere cerebrale sunt separate printr-un şanţ profund cu orientare sagitală,

scizura interemisferică (fissura longitudinalis cerebri), în care se angajează coasa

creierului. Coasa creierului se întinde de la crista galli până la protuberanţa occipitală

internă. Are o margine superioară concavă în jos, în care se găseşte sinusul sagital

superior precum şi o margine inferioară de asemenea concavă în jos, care ajunge până la

corpul calos şi care conţine sinusul sagital inferior. Extremitatea anterioară şi posterioară

a fisurii interemisferice coboară până pe faţa bazală în timp ce porţiunea sa intermediară

este întreruptă de corpul calos.

Mezencefalul trecând prin gaura ovală a lui Pacchioni stabileşte continuitatea

emisferelor cu blocul pontobulbocerebelos din fosa posterioară.

Prin fisura interemisferică se pot observa extremitatea anterioară a corpului calos,

faţa superioară a corpului calos şi extremitatea sa posterioară.

Pe faţa bazală între extremităţile fisurii interemisferice se interpun formaţiunile

planşeului diencefalic şi extremitatea anterosuperioară a mezencefalului.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Emisferele cerebrale au formă ovoidă, prismatic triunghiulară şi prezintă trei feţe:

o faţă internă plană, o faţă externă convexă şi o faţă inferioară concavă (figura

61,62,63,64).

Emisferele prezintă de asemenea 3 margini şi 3 extremităţi sau poli.

Marginile sunt medială, laterală sau inferioară şi superioară convexă.

259

Extremităţile sau polii sunt reprezentaţi de un pol frontal anterior, mai bont, unul

occipital posterior mai ascuţit şi unul temporal.

Emisferele cerbrale sunt separate între ele prin scizura interemisferică şi de

trunchiul cerebral prin fanta lui Bichat. Suprafaţa emisferelor este brăzdată de o serie de

depresiuni profunde, denumite scizuri sau şanţuri, care delimitează lobii, şi de depresiuni

mai puţin profunde, care delimitează circumvoluţiile (girusurile). Lobii şi girusurile pot fi

unite prin diferite pliuri de pasaj.

260

Figura 46. Faţa inferioară a emisferelor cerebrale (după Franf H. Netter)

261

1 – Fisura interemisferică; 2 – Genunchiul corpului calos; 3 – Lamina terminalis;

4 – Bulbul olfactiv; 5 – Tractul olfactiv; 6 – Chiasma optică; 7 – Nervul optic; 8 -

Hipofiza; 9 – Trigonul olfactiv (substanţa perforată anterioară); 10 – Tract optic; 11 –

Tuber cinereum; 12 – Corpi mamilari; 13 – Substanţa perforată intrapedunculară

(posterior); 14 – Pedunculii cerebrali; 15 – Corpul geniculat lateral; 16 – Substanţa

neagră; 17 – Corpul geniculat medial; 18 – Nucleul roşu; 19 – Nucleul pulvinar; 20 –

Lama cvadrigeminală; 21 – Apeductul lui Sylvius; 22 – Spleniumul corpului calos; 23 -

Cuneus; 24 – Polul occipital; 25 – Fisura longitudinală cerebrală; 26 – Girusul cinguli;

27 - Şanţul calcarin; 28 – Girusul occipitotemporal median; 29 – Girusul hipocampic;

30 - Şanţul colateral; 31 – Girusul occipitotemporal lateral; 32 - Şanţul

occipitotemporal; 33 –Girusul temporal inferior; 34 - Uncus; 35 – Fisura rhinalis; 36 –

Marginea inferioară; 37 – Girusul temporal inferior; 38 - Şanţul temporal inferior; 39 –

Scizura lui Sylvius (Şanţul lateral); 40 – Polul temporal; 41 – Girusuri orbitale; 42 -

Şanţurile orbitale; 43 -Şanţul olfactiv; 44 – Girusul drept; 45 – Polul frontal.

Figura 47. Emisferele cerebrale – faţa externă (după Lazorthes)

a.Scizura lui Rolando; b. Intraparietal; c. Jensen; d. Şanţ parietooccipital; e.

Scizura lui Sylvius; f. Opercul rolandic

262

Figura 48. Emisferele cerebrale – faţa internă (după Flechsig)

1. Genunchiul corpului calos; 2. Scizura calosomarginală; 3. Lob

paracentral; 4. Pliu curb; 5. Şanţ parietooccipital; 6. Uncus; 7. Scizura

lui Sylvius.

Scizura lui Sylvius (şanţul lateral) pleacă de pe faţa inferioară a emisferelor,

înconjoară marginea inferioară a feţei externe, îndreptându-se oblic în sus şi înapoi pe

faţa externă. Se termină pe faţa externă fie printr-o scurtă bifurcaţie, fie printr-un segment

recurbat în sus. Segmentul situat pe faţa inferioară este profund şi prezintă în profunzime

un pliu de trecere între lobul frontal şi cel temporal, pliul falciform. Segmentul de pe faţa

laterală este de asemenea profund şi conţine în profunzimea sa lobul insulei.

Scizura lui Rolando (şanţul central) pleacă de pe faţa internă, imediat deasupra

scizurii calosomarginale, depăşeste marginea superioară a emisferelor, coboară oblic în

jos şi înainte pe faţa externă şi se termină puţin deasupra scizurii lui Sylvius. Pe faţa

externă descrie o curbură convexă anterior, o curbură convexă posterior, şi o a treia

curbură, care este convexă anterior. Aceste trei curburi corespund girusurilor frontal 1,

frontal 2 şi frontal 3.

263

Figura 49. Emisferele cerebrale – vedere superioară (după Lazorthes)

Scizura parietooccipitală pleacă de pe marginea superioară la 5 cm anterior de

polul posterior şi se întinde în jos şi înainte pe faţa externă şi pe cea internă a celor două

emisfere.

Scizura calosomarginală sau subfrontală este situată doar pe faţa internă a

emisferelor. Ea pleacă de sub genuchiul corpului calos şi merge la distanţă egală de

acesta şi de marginea superioară a emisferelor, pentru ca puţin anterior de extremitatea

posterioară a corpului calos să îşi schimbe direcţia în sus, terminându-se pe marginea

superioară a emisferelor cerebrale. La punctul în care scizura calosomarginală îşi schimbă

direcţia, aceasta este continuată de şanţul subparietal.

264

Figura 50. Emisferele cerebrale – vedere inferioară (după Lazorthes)

265

Figura 51. Emisferele cerebrale (după Frank. H. Netter)

1 –Scizura lui Rolando; 2 – Girusul postcentral; 3 - Şanţul postcentral; 4 – Lobul

parietal superior ; 5 – Şanţ intraparietal; 6 – Girusul parieta1; 7 - Girusul parietal 2 ; 8

-Şanţul parieto occipital ; 9 –Pol occipital; 10 –Scizura calcarină ; 11 – Cuneus; 12 -

Şanţ occipital; 13 – Incizura preoccipitală ; 14 – Girusul temporal inferior; 15 - Şanţul

temporal inferior; 16 – Girusul temporal mijlociu; 17 - Şanţul temporal superior; 18 -

Girusul temporal superior; 19 – Polul temporal; 20 – Ramura posterioară a scizurii lui

Sulvius; 21 - Ramura ascendentă a scizurii lui Sulvius; 22 - Ramura anterioară a scizurii

lui Sulvius; 23 –Polul frontal ; 24 – Porţiunea orbitală (girusul frontal 3); 25 - Porţiunea

mijlocie, pars triangularis (girusul frontal 3) ; 26 - Porţiunea posterioară (girusul frontal

266

3); 27 - Şanţul frontal inferior; 28 – Girusul frontal mijlociu; 29 – Şanţul frontal

superior; 30 - Girusul frontal superior; 31 - Şanţul paracentral; 32 – Girusul precentral.

Scizura calcarină se întinde orizontal de la polul occipital spre extremitatea

posterioară a circumvoluţiei corpului calos, unde se uneşte cu scizura parietooccipitală.

Datorită profunzimii sale scizura calcarină realizează o proeminenţă în cavitatea cornului

posterior al ventriculului lateral numită calcar avis.

LOBUL FRONTAL este situat anterior de scizura lui Rolando. Este limitat

posterior de şanţul lui Rolando, în jos de şanţul lui Sylvius şi înăuntru de şanţul

calosomarginal. Deşi relativ bine delimitat prezintă pliuri de trecere care-l unesc de lobul

parietal şi de lobul temporal. Lobul frontal reprezintă 40% din greutatea creierului, având

trei feţe şi trei şanţuri. Şanţul prerolandic este paralel cu scizura lui Rolando, pe lângă

acesta mai existând două şanţuri paralele între ele, acestea fiind reprezentate de şanţul

orbitar intern (şanţul olfactiv) şi şanţul orbitar extern. Datorită acestor trei şanţuri lobul

frontal va prezenta patru girusuri (tabelul 20).

Girusul frontal ascendent (precentral, prerolandic) este situat între şanţul

prerolandic şi scizura lui Rolando, acesta continuându-se pe faţa internă între scizura lui

Rolando şi scizura calosomarginală. Girusul frontal ascendent de pe faţa medială

corespunde lobului paracentral în porţiunea sa anterioară.

TABELUL 20. LOBUL FRONTAL Girus Limite Localizare Girus frontal ascendent (FA)

Şanţ prerolandic Scizura calosomarginală (intern) Scizura lui Rolando

Faţa internă şi externă a lobului frontal

Girus frontal 1 (F1)

Şanţ orbitar intern (in- ferior şi lat) scizura interemisferică (inferior şi medial) Scizura calosomarginală (intern) De-a lungul marginii sup (extern şi intern)

Pe faţa int.,inf. şi ext. a emisferului

267

Girus frontal 2 (F2)

S1 (ext) S2 (ext) Inferior - şanţ orbitar ext. - şanţ orbitar int.

Pe faţa ext.şi inf a emisferului

Girus frontal 3 (F3)

S2 (pe faţa ext.) Şanţul orbitar ext. (Pe faţa inf.)

Pe faţa ext. şi inf. a emisferului

Girusul frontal 1 (F1) este situat de-a lungul marginii superioare pe faţa externă şi

internă, şi se continuă printr-un segment inferior (orbitar) cuprins între scizura

interemisferică şi şanţul orbitar intern. Acesta este limitat în afară de şanţul orbitar intern

(S1) şi înauntru de scizura calosomarginală.

Girusul frontal 2 (F2) se găseşte pe faţa externă între şanţurile S1 şi S2, iar

inferior între şanţul orbitar intern şi şanţul orbitar extern, în porţiunea inferioară acesta

fiind străbătut de un şanţ în formă de H.

Girusul frontal 3 (F3) este situat sub şi în afara girusului frontal 2, între şanţul S2

de pe faţa externă şi şanţul orbitar extern de pe faţa inferioară a emisferului cerebral. Pe

faţa externă el este împărţit de două prelungiri ale scizurii lui Sylvius, una orizontală şi

alta verticală în 3 porţiuni: o porţiune anterioară, (pars orbitalis) o porţiune mujlocie

(pars triangularis) şi o porţiune posterioară (pars opercularis). În această porţiune

posterioară a circumvoluţiei frontale 3 Broca a localizat centrul vorbirii.

LOBUL PARIETAL este situat în centrul emisferelor cerebrale între lobii frontal,

temporal şi occipital. Se găseşte pe feţele laterală şi medială a emisferelor. Lobul parietal

este limitat anterior de scizura lui Rolando, în jos de scizura lui Sylvius, iar posterior de

şanţul parietooccipital. La nivelul acestui lob se întâlneşte un şanţ intraparietal în formă

de T culcat, având o porţiune verticală numită şanţ postcentral (postrolandic) şi o porţiune

orizontală desprinsă din mijlocul şanţului postcentral. Şanţul în formă de T delimitează 3

circumvoluţii sau girusuri.

Girusul parietal ascendent (postcentral, postrolandic) se găseşte între scizura lui

Rolando şi şanţul postcentral, şi este unit cu girusul frontal ascendent la nivelul

268

extremităţii inferioare printr-un pliu de pasaj reprezentat de operculul rolandic, iar în

porţiunea superioară printr-un pliu superior, lobulul paracentral.

TABELUL 21. LOBUL PARIETAL. Girus Limite Localizare Parietal Ascendent (PA)

Scizura lui Rolando Şanţul postcentral

Pe faţa externă şi int a emisferului

Parietal 1 (P1) Faţa externă

Anterior – PA Inferior – Şanţul intraparietal

Pe faţa externă şi internă a emisferului

Faţa internă

Posterior – Şanţul parieto-occipital Inferior – Şanţul subparietal Anterior – Scizura calosomarginală

Parietal 2 (P2) Şanţul Intraparietal Scizura lui Rolando

Pe faţa externă inferior de P1 şi posterior de PA

Girusul parietal 1 (P1) este situat pe faţa externă a emisferului, posterior de girusul parietal ascendent şi deasupra porţiunii orizontale a şanţului intraparietal, iar pe faţa internă constituie lobulul patrulater mărginit posterior de şanţul parietooccipital, în jos de şanţul subparietal, şi anterior de scizura calosomarginală. Girusul parietal 2 (P2) se găseşte pe faţa externă sub circumvoluţia parietală 1 şi posterior de girusul parietal ascendent. Acesta este limitat de şanţul intraparietal şi scizura lui Sylvius, la nivelul său găsindu-se pliul lui Jensen, care îl împarte în două porţiuni. Funcţiile lobului parietal sunt complexe, ele fiind în legătură atât cu sensibilitatea cât şi cu praxia şi gnozia. LOBUL OCCIPITAL este situat în porţiunea posterioară a emisferelor cerebrale, având trei feţe şi cinci şanţuri, care delimitează şase girusuri. Şanţurile sunt reprezentate de şanţurile S1, şi S2 pe faţa externă, S3 şi S4 pe faţa inferioară, şi şanţul S5 pe faţa internă a emisferelor cerebrale. După Hecaen reprezintă o zecime din volumul total al creierului.

TABELUL 22. LOBUL OCCIPITAL. Girus Limite Continuare Localizare Occipital 1 (O1)

Şanţul S1 Marg. superioară a

Anterior se continuă cu P1

269

emisferului Pe faţa externă a emisferului

Occipital 2 (O2)

Între şanţurile S1 şi S2

Anterior se continuă cu P2 şi T1

Occipital 3 (O3) Între şanţurile S2 şi S3 Anterior cu T2 , T3

Occipital 4 (O4) Între S3 şi S4 Anterior cu T4 Pe faţa internă a emisferului

Occipital 5 (O5) Între S4 şi S5 Anterior cu T5 Occipital 6 (O6) Şanţul parietooccipital

(Ant.) Scizura calcarină (Inf.)

- Pe faţa internă a emisferului

Girusul occipital 1 (O1) are ca limite şanţul S1 şi marginea superioară a emisferelor, şi se continuă anterior cu girusul parietal 1. (P1) Girusul occipital 2 (O2) este situat între şanţurile S1 şi S2, continuându-se spre anterior cu girusurile parietal 2 (P2) şi temporal 1.(T1) Girusul occipital 3 (O3) se găseşte între şanţul S2 şi şanţul S3, şi se continuă anterior cu girusul temporal 2 (T2) şi temporal 3 (T3). Girusul occipital 4 (O4) este situat pe faţa inferioară a emisferelor şi se continuă anterior cu girusul temporal 4 (T4), cu care formează primul girus temporooccipital, numit şi lobul fuziform. Girusul occipital 5 (O5) se continuă anterior cu girusul temporal 5 (T5), cu care formează a doua circumvoluţie temporooccipitală. Girusul occipital 6 (O6) are formă de triunghi cu baza orientată posterior, astfel acesta mai poartă şi denumirea de cuneus. Girusul occipital 6 se găseşte pe faţa internă a emisferelor, şi este limitat anterior de şanţul parietooccipital, iar în jos de scizura calcarină. LOBUL TEMPORAL este situat inferior de lobul frontal şi de lobul parietal şi anterior de lobul occipital. Ocupă etajul mijlociu al bazei craniului, având ca limite pe faţa externă scizura lui Sylvius, care delimitează net lobul, iar posterior şanţul parietooccipital, care delimitează lobul relativ. La nivelul lobului temporal avem cinci şanţuri reprezentate de şanţurile S1 şi S2 pe faţa externă, şanţurile S3 şi S4 pe faţa inferioară, şi şanţul S5 pe faţa internă, numit şi şanţul hipocampului. Aşadar la nivelul lobului temporal vom avea şase girusuri.

TABELUL 23. LOBUL TEMPORAL.

Girus Limite Continuare Localizare Temporal 1 (T1) Scizura lui Sylvius

Şanţul S1 Posterior cu P2 Pe faţa externă a

emisferului Temporal 2 (T2) Între şanţurile S1 şi - Pe faţa externă a

270

S2 emisferului Temporal 3 (T3) Între şanţurile S2 şi

S3 Posterior cu O3 Pe faţa externă şi

inferioară a emisferului Temporal 4 (T4) Între şanţurile S3 şi

S4 Posterior cu O4 Pe faţa inferioară a

emisferului Temporal 5 (T5) Între şanţul S4 şi

şanţul hipocampului (S5)

Posterior cu O5 Pe faţa internă a emisferului

Temporal 6 (T6) - - Pe faţa internă a emisferului

Girusul temporal 1 (T1) este situat între scizura lui Sylvius şi şanţul S1. Acesta se

continuă posterior cu girusul parietal 2.(P2)

Girusul temporal 2 (T2) are ca limite şanţurile S1 şi S2.

Girusul temporal 3 (T3) se găseşte între şanţurile S2 şi S3, şi este dispus de-a

lungul marginii inferioare pentru a trece apoi pe faţa inferioară. Se continuă posterior cu

girusul occipital 3 (O3).

Girusul temporal 4 (T4) se continuă în porţiunea sa posterioară cu girusul

occipital 4, cu care formează lobul fuziform, şi are ca limite şanţurile S3 şi S4.

Girusul temporal 5 (T5) mai poartă denumirea de girus al hipocampului şi este

situat între şanţul S4 şi şanţul hipocampului (S5). Girusul se continuă posterior cu girusul

occipital 5 (O5), formând al doilea girus temporooccipital, iar în porţiunea anterioară se

recurbează constituind uncusul hipocampului.

Girusul temporal 6 (T6) se găseşte pe faţa internă.

271

Figura 52 Faţa medială a emisferelor cerebrale (după Sobota)

1 – Genunchiul corpului calos; 2 –Rostrumul corpului calos; 3 –Trunchiul corpului

calos; 4 –Spleniumul corpului calos; 5 – Istmul cinguli; 6 - Şanţul parietooccipital; 7 -

Cuneus; 8 - Şanţul calcarin; 9 – Girusul occipitotemporal medial; 10 – Braţele

fornixului; 11 – Corpul fornixului; 12 – Coloanele fornixului; 13 - Fimbria; 14 – Girusul

dentat (dinţat); 15 – Girusul hipocampic; 16 – Girusul temporal inferior; 17 - Şanţul

occipitotemporal; 18 – Girusul occipitotemporal lateral; 19 – Fisura rhinalis; 20 - Şanţ

colateral; 21 – Tractul olfactiv; 22 – Nervul optic; 23 - Uncus; 24 – Corpii mamilari; 25

– Fasciculul mamilotalamic; 26 – Girus cinguli.

CONFIGURAŢIE INTERNĂ

Emisferele cerebrale sunt constituite din substanţă cenuşie şi substanţă albă.

SUBSTANŢA CENUŞIE se găseşte la periferie şi formează scoarţa cerebrală

(cortexul cerebral), în profunzime aceasta fiind alcătuită din nucleii centrali.

SCOARŢA CEREBRALĂ are o suprafaţă medie de 22.000 cm pătraţi şi este

formată din alocortex (alo=variat, diferit) şi izocortex (izo=asemănător). Alocortexul

este la rândul său format din arhicortex şi paleocortex, ambele fiind constituite din trei

straturi de celule;.

272

La nivelul arhicortexului întâlnim un strat superficial molecular, un strat granular,

receptor şi un strat piramidal, polimorf.

Arhicortexul are rol în determinarea comportamentului emotiv, agresiv sau

depresiv al individului şi în elaborarea expresiilor emoţionale. Datorită conexiunilor

sale cu hipotalamusul participă la realizarea reacţiilor vegetative de plăcere sau de

repulsie. Se pare că el ar juca un rol important şi în memoria recentă, prin stocarea

faptelor recente.

Paleocortexul corespunde circumvoluţiei limbice fiind alcătuit din 3 straturi: un

strat superficial molecular, un strat piramidal şi granular şi un strat polimorf.

Paleocortexul reprezintă adevăratul creier olfactiv la nivelul căruia sunt situaţi

centrii senzoriali, integrativi şi asociativi olfactivi.

Nucleul amigdalian este un centru olfactiv primar, îndeplinind funcţii importante

în comportamentul emoţional, în coordonarea reacţiilor motorii de apărare, în dirijarea

activităţii vegetative precum şi în coordonarea funcţiilor şi manifestărilor sexuale

Izocortexul corespunde neocortexului şi prezintă şase straturi de celule:

1. zona moleculară (plexiformă) cu celule puţine, plexuri dendritice şi axoni de

asociaţie

2. stratul granular extern, dens cu celule polimorfe

3. stratul celulelor piramidale externe, cu celule mici piramidale

4. stratul granular intern, mai îngust decât celelalte straturi

5. stratul celulelor piramidale interne (celule piramidale mari Betz)

6. stratul celulelor fuziforme

Stratul 1 prezintă conexiuni de suprafaţă şi de apropiere. Straturile 2 şi 4 sunt

straturi aferente, de recepţie. Straturile 3 şi 5 sunt straturi efectorii, în timp ce stratul 6

reprezintă un strat al relaţiilor interemisferice.

Neocortexul reprezintă punctul de întâlnire a tuturor căilor senzitive şi senzoriale,

de plecare a căilor motorii voluntare şi mare parte din cele semivoluntare, a căilor

asociative cele mai importante. Ca urmare a conexiunilor cu toate etajele nevraxului la

nivelul neocortexului se organizează centrii de proiecţie, receptori şi efectori, precum şi

centrii asociativi cu activitate conştientă, psihică, cu trăsături proprii personalităţii.

273

ARIILE CORTICALE (figura 72 şi 73)

Ariile corticale reprezintă porţiuni de la nivelul emisferelor cerebrale care nu au o

delimitare concretă. Acestea sunt determinate pa baza funcţiei pe care o anumită parte din

creier o are. Reprezintă o parcelare a suprafeţei cortexului cerebral aşa cum a fost

elaborată de Brodman în 1909. Acest autor a descris 52 de arii, numerotarea ariilor

neavând nici o semnificaţie, deoarece au fost numerotate în ordinea cercetării şi descrierii

lor. Brodman a încercat să prezinte ariile corticale ca o suprapunere ale unor aspecte

citoarhitecturale cu funcţiile acestora. Împărţirea în arii a scoarţei cerebrale a mai fost

făcută şi de alţi autori. Campbell descrie 20 de arii, von Economo 109 arii, iar Vogt

descrie peste 200 de arii corticale. Există patru grupe de arii şi anume arii corticale

motorii, arii corticale senzitive, arii corticale neurovegetative şi arii corticale psihice.

ARIILE CORTICALE MOTORII (CENTRII EFECTORI) sunt reprezentate de

arii ale motricităţii voluntare, arii ale motricităţii automate şi arii supresive.

TABELUL 25. ARIILE MOTORII. Localizare Arii ale motricităţii voluntare

Aria 4 Brodman -pe faţa externă a ginusului frontal ascendent -de-a lungul scizurii lui Rolando -pa faţa int. în porţ ant. a lobului paracentral

Aria 8 Brodman -la nivelul ginusului frontal 2 (F2) Aria 19

Brodman -la nivelul lobului occipital

Arii ale motricităţii automate

Corticoastriate Aria 6 Brodman -în porţ posterioară a F1 şi F2

Aria 4 Brodman Vezi mai sus Cortico neo-

cerebeloase Aria 6a Vezi mai sus

Aria 6b Vezi mai sus Aria 22 - la nivelul ginusului temporal 1 (T1) Ariile 1,2,3,5 - la nivelul ginusului parietal

ascendent şi la nivelul P1 Ariile supresive Aria 19 Brodman Vezi mai sus Aria 4 şi Aria 2 -de o parte şi de alta a ariei

somatico-motorii Aria 8 -pe faţa externă a lobului frontal

274

Aria 24 -pe faţa internă a lobului frontal

Ariile motricităţii voluntare sunt aria 4 Brodman, aria 8 Brodman şi aria 19

Brodman.

Aria 4 Brodman este situată pe faţa externă a girusului frontal ascendent de-a lungul

buzei anterioare a scizurii lui Rolando, iar pe faţa internă în porţiunea anterioară a lobului

paracentral. Aici există o somatotopie precisă de sus în jos în care apar laringele,

faringele, muşchii masticatori, limba, faţa, gâtul mâna, antebraţul, braţul, toracele şi

abdomenul, gambele, picioarele. Centrii muşchilor gambei şi piciorului trec pe faţa

internă a lobului frontal unde ocupă porţiunea anterioară a lobulului paracentral. Grafic se

realizează homunculusul motor. Întinderea suprafeţei corticale de reprezentare a unui

muşchi depinde de bogăţia inervaţiei sale precum şi de fineţea mişcărilor pe care trebuie

să le execute şi nicidecum de volumul muşchiului respectiv. Din aria 4 axonii celulelor

piramidale trec în structura fasciculului piramidal. Datorită încrucişării fasciculelor

piramidale acţiunea ariei 4 se exercită asupra jumătăţii opuse a corpului.

Figura 53. Ariile corticale (după Lazorthes)

275

Aria 8 Brodman se găseşte la nivelul girusului frontal 2 şi are rol în motricitatea oculo-

cefalogiră voluntară (mişcarea ochilor şi mişcările conjugate ale ochilor şi capului).

Aria 19 este situată la nivelul pliului curb. Reprezintă un centru cortical

oculocefalogir şi reflex la incitaţiile vizuale.

Din ariile motricităţii automate fac parte ariile corticostriate, ariile cortico-

neocerebeloase şi ariile supresive.

Ariile corticostriate sunt în număr de două, şi anume aria 6 Brodman şi aria 4

Brodman. Aria 6 Brodman este situată în porţiunea posterioară a girusului frontal 1 şi a

girusului frontal 2, şi în porţiunea anterioară a girusului frontal ascendent. Aria 6

Brodman are rol în coordonarea mişcărilor automate şi voluntare, care contribuie la

realizarea gesturilor complexe. Această coordonare se realizează pe circuitul cortico-

ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical. Aria 6 are strânse relaţii funcţionale cu aria 4 faţă

de care are o acţiune facilitatoare.

Figura 54. Ariile corticale (după Lazorthes)

1. Arii motorii; 2. Arii senzitive; 3. Arii vizuale; 4. Arii olfactive.

Experimental aria 6 apare mai puţin excitabilă decât aria 4 , excitabilitatea sa fiind

facilitată de stimularea neocerebelului şi deprimată de ariile corticale supresive..

276

Aria 4 Brodman are şi rol extrapiramidal.

Ariile corticoneocerebeloase sunt reprezentate de :

Aria 6a şi Aria 6b, de la nivelul cărora pleacă fasciculul frontopontin,

Aria 22, care se găseşte la nivelul girusului temporal 1, şi de la care pleacă

fasciculul temporopontin;

Ariile 1, 2, 3 şi 5, situate la nivelul girusului parietal ascendent şi a girusului

parietal 1, acestea formând fasciculul parieto-pontin.

Ariile supresive inhibă motricitatea voluntară. Din aceste arii face parte:

Aria 4s şi aria 2 de o parte şi alta a ariei somatomotorii

Aria 24 pe faţa internă a lobului frontal

Aria 8 pe faţa externă a lobului frontal

Aria 19 occipitală.

ARIILE CORTICALE SENZITIVE se împart în arii ale sensibilităţii generale şi

arii senzoriale. Din ariile sensibilităţii generale fac parte:

Ariile 1, 2, 3 şi 5 Brodman.

TABELUL 26. ARIILE SENZITIVOSENZORIALE. LOCALIZARE ARIILE SENSIBILITĂŢII GENERALE

Aria 3 Brodman La nivelul girusului parietal ascendent

Aria 1 şi 2 Brodman În porţiunea post. A gir.PA Aria 5 Brodman În porţ. ant a gir. P1 şi P2 ARIILE SENZORIALE

Ariile auditive

Aria 41 Brodman

De-a lungul scizurii lui Sylvius

Aria 42 Brodman

Lângă aria 41

Aria 22 Brodman

Pe lobul temporal stg.

Ariile vizuale

Aria 17 Brodman

La nivelul scizurii calcarine

Aria 18 Pe faţa inf şi ext a lobului

277

Brodman occipital Aria 19

Brodman Idem

Ariile gusta- tive şi ol- factive

La nivelul girusului parietal ascendent Pe faţa internă a lobului frontal

Aria 3 se găseşte la nivelul girusului parietal ascendent şi formează homunculusul

senzitiv. De jos în sus sunt reprezentate capul, membrele superioare, trunchiul, membrele

inferioare. (homunculus senzitiv, descris de Penfield) Proiecţia corticală a mâinii şi a

degetelor ocupă o suprafaţă egală cu cea a trunchiului membrelor superioare şi inferioare

împreună.

Ariile 1 si 2 sunt situate în porţiunea posterioară a girusului parietal ascendent şi

sunt arii somatopsihice. Acestea sunt responsabile de discriminarea cantitativă şi

calitativă a senzaţiilor.

Aria 5 Brodman se găseşte în porţiunea anterioară a girusului parietal 1 şi a

girusului parietal 2. Ea este responsabilă de recunoaşterea senzaţiilor şi perceperea

acestora.

Ariile sezoriale sunt ariile sensibilităţii auditive, vizuale şi arii ale sensibilităţii

gustative şi olfactive.

Ariile sensibilităţii auditive sunt reprezentate de:

Aria 41 Brodman, care se situează de-a lungul scizurii lui Sylvius, fiind o arie

auditivă senzorială. Este localizată pe faţa superioară a girusului temporal superior. Prin

stimularea electrică sau sonoră a organului lui Corti s-a putut dovedi că acesta se

proiectează punct cu punct la nivelul ariei 41. Leziunile ariei 41 nu duc la surditate ci la

hipoacuzie bilaterală

Aria 42 Brodman, situată lângă aria 41, care este responsabilă de perceperea

cuvintelor şi a melodiilor. Este o arie auditivă psihică şi auditivognozică. Posterior de

aceste două arii se găsesc ariile vestibulare.

Aria 22 Brodman cu rol audiognozic şi audiopsihic. Aria 22 de pe lobul temporal

stâng este încadrată într-o zonă complexă a gândirii verbale..

Din ariile sensibilităţii vizuale fac parte ariile 17, 18 şi 19 din lobul occipital.

278

Aria 17 Brodman se găseşte la nivelul scizurii calcarine şi pe versantul extern al

lobului occipital, aceasta fiind aria vizuală primară. Pe aria 17 a lobului occipital stâng se

proiectează jumătatea nazală a retinei ochiului drept şi jumătatea temporală a retinei

ochiului stâng. Pe aria 17 din dreapta se proiectează jumătatea temporală a retinei

ochiului drept şi jumătatea nazală a retinei ochiului stâng. Cadranele superioare ale

retinei se proiectează pe buza superioară a scizurii calcarine, iar cadranele inferioare pe

buza inferioară a scizurii calcarine.

Ariile 18 şi 19 sunt situate pe faţa externă şi inferioară a lobului occipital. Ele sunt

responsabile de perceperea formelor, a dimensiunilor şi de orientarea în spaţiu.

Ariile sensibilităţii gustative şi olfactive se găsesc la nivelul girusului parietal

ascendent şi la nivelul feţei interne a lobului frontal. Acestea sunt în releu cu

circumvoluţia limbică, şi sunt de două feluri, primare şi secundare.

Ariile senzitivosenzoriale ale lui Brodman pot fi grupate pe baza funcţiilor lor în:

- arii primare (I ), de recepţie;

- arii secundare (II), de percepţie;

- arii terţiare (III), de recunoaştere, gnozice.

ARIILE NEUROVEGETATIVE sunt reprezentate de:

Aria 6 Brodman, care prin stimulare scade activitatea simpaticului. Ablaţia ei

bilaterală determină fenomene de hiperactivitate simpatică: tahicardie, diminuarea

activităţii intestinale.

Aria 13 Brodman se găseşte pe faţa inferioară a lobului frontal în porţiunea

posterioară a girusului orbitar lateral. Stimularea ei duce la creşterea tensiunii arteriale.

Aria 14 Brodman se găseşte la nivelul circumvoluţiei orbitare interne. Are

acţiune asupra respiraţiei şi circulaţiei.

Aria 38 Brodman se găseşte la nivelul lobului temporal. Stimularea ei determină

creşterea tensiunii arteriale.

Aria 24 Brodman se găseşte la nivelul porţiunii anterioare a circumvoluţiei

perilimbice. Are rol supresiv asupra întregului sistem nervos vegetativ.

ARIILE CORTICALE PSIHICE sunt situate în porţiunea prefrontală şi sunt

reprezentate de:

Aria 9 Brodman;

279

Aria 10 Brodman;

Aria 11 Brodman;

Aria 12 Brodman;

Aria 46 Brodman;

Aria 47 Brodman.

Aceste arii au rol în cunoaşterea corpului, în memorie, limbaj, nivel superior de

integrare şi în predominenţa unui emisfer.

Funcţional cortexul prefrontal medial este important în asocierea audiovizuală. În

ansamblu cortexul prefrontal este implicat funcţional şi în aprecierea şi înţelegerea

expresiilor emoţionale normale şi abilitatea de planificare a acţiunilor succesive. Ambele

emisfere contribuie la realizarea acestor funcţii, astfel încât leziunile unilaterale vor avea

ecouri relativ reduse.

Emisferele cerebrale nu sunt strict identice nici morfologic nici funcţional.

Urmare a acestei afirmaţii apare noţiunea de emisfer dominant, mai ales din punct de

vedere funcţional, existând funcţii care nu sunt reprezentate în ambele emisfere. Fiecare

emisfer selectează informaţiile pentru care prezintă dominanţă, le prelucrează şi le

transferă prin comisurile interemisferice celuilalt emisfer care adaugă eventual ceva la

prelucrarea informaţiei, înainte de a se elabora o comandă. Dominanţa este un caracter

ereditar, ce poate fi influenţată şi prin educaţie. De exemplu un stângaci poate fi învăţat

să scrie cu mâna dreaptă sau să mănânce cu mâna dreaptă. Dacă un dreptaci îşi pierde

membrul drept, va fi obligat să devină stângaci, fapt ce se va reflecta şi în reorganizarea

dominanţei emisferului drept, care ţine sub control membrul superior stâng. Un alt

exemplu de dominanţă îl reprezintă centrii limbajului articulat din emisferul stâng, ariile

Brodman 39, 40, 44 şi 45. Limbajul articulat este format din litere, silabe, cuvinte,

propoziţii şi fraze care au ca scop transmiterea de mesaje. Aparatul fonator este coordonat

în actul vorbirii de către unii centrii corticali ce formează poligonul vorbirii lui Pierre

Marie.

Centrul motor al limbajului vorbit este situat în partea inferioară a girusului

precentral, nu departe de centrii mimicii şi gesticii.

Centrul motor al limbajului scris se găseşte în extremitatea posterioară a girusului

frontal mijlociu, anterior de centrul motor al mâinii şi degetelor.

280

Centrul senzitiv al limbajului vorbit se află în partea mijlocie a girusului temporal

superior, anterior de segmentul central al căii auditive.

Centrul senzitiv al limbajului scris se află în regiunea pliului curb, la extremitatea

posterioară a şanţului temporal superior.

Sintetizând emisferul dominant conţine centrul limbajului articulat şi este implicat

în funcţiile de vorbire, scriere, stereognozie, descriere verbală, analiză matematică.

Emisferul minor răspunde de stereognozie, construcţiile spaţiale (geometrie), ideaţie,

muzică, poezie, sinteză temporală.

NUCLEII CENTRALI

Nucleii centrali sunt în număr de patru şi sunt reprezentaţi de nucleul caudat,

nucleul lenticular, claustrul şi nucleul amigdalian (tabelul 29).

TABELUL 27. NUCLEII CENTRALI.

Localizare şi Raporturi Nucleul caudat

Capul

-anterior – genunchiul corpului calos -lateral răspunde braţului ant.: al capsulei interne -înaintea extremităţii ant. a talamusului

Corpul

-marginea med. delimitează cu talamusul şanţul optostriat -marginea laterală răspunde locului de fuzionare dintre corpul calos şi centrul oval -faţa sup. participă la formarea planşeului cornului frontal

Coada -deasupra ventriculului lateral Nucleul lenticular

Mărginit de capsula internă şi externă

281

Baza răspunde lobului insulei Faţa sup. -raport cu braţul anterior şi posterior al capsulei

interne Faţa inf. -corespunde regiunii sublenticulare Extrem. ant. -unită de corpul şi coada nucl. caudat prin punţi

de subst. cenuşie Extrem. post. -răspunde porţiunii retrolenticulare a capsulei

interne Claustrum

-lateral de nucl. lenticular -medial de scoarţa lobului insulei

Faţa medială -delimitează cu nucl. lenticular capsula externă

Faţa laterală -separată de scoarţa lobului insulei prin capsula extremă

Nucleul amigdalian Deasupra şi ant. de extremitatea ant. a lobului temporal

1.Nucleul caudat are aspect de virgulă şi este situat în jurul talamusului. Prezintă un cap,

un corp şi o coadă.

Capul nucleului caudat este separat de capul celui de partea opusă printr-un sept.

Este voluminos fiind situat înaintea extremităţii anterioare a talamusului. Anterior

se pune în raport cu genunchiul corpului calos. Lateral răspunde braţului anterior al

capsulei interne. Capul nucleului caudat este separat de corp printr-un plan convenţional,

frontal trasat prin gaura lui Monro.

Corpul se întinde până la extremitatea posterioară a talamusului, mergând de-a

lungul marginii superolaterale a talamusului. Faţa superioară a corpului participă la

formarea planşeului cornului frontal. Faţa inferioară este în raport cu capsula internă.

Marginea medială delimitează cu talamusul şanţul optostriat. Marginea laterală

răspunde locului de fuzionare dintre corpul calos şi centrul oval.

282

Coada ocoleşte extremitatea posterioară a talamusului şi segmentul retrolenticular

al capsulei interne, apoi se plasează în tavanul prelungirii sfenoidale a ventriculului

lateral.

2.Nucleul lenticular are forma unei piramide triunghiulare cu vârful dispus înauntru şi în

jos, fiind mărginit de capsula internă respectiv externă. Este situat lateral şi pe un plan

inferior nucleului caudat. Baza nucleului este convexă şi răspunde lobului insulei, de care

este separat prin capsula externă, claustru şi capsula extremă. Faţa superioară este în

raport cu braţul anterior şi posterior al capsulei interne, iar faţa sa inferioară corespunde

regiunii sublenticulare. Nucleul lenticular prezintă o extremitate anterioară, care este

unită de capul şi coada nucleului caudat prin punţi de substanţă cenuşie, şi o extremitate

posterioară , care răspunde porţiunii retrolenticulare şi capsulei interne.

Nucleul caudat şi nucleul lenticular sunt descrişi împreună sub numele de corp

striat. Denumirea de striaţi se datorează aspectului pe care-l prezintă pe secţiuni: strii

cenuşii alternative cu benzi de substanţă albă.

STRUCTURA CORPILOR STRIAŢI

La nivelul corpilor striaţi deosebim paleo şi neostriatul

Paleostriatul este format din porţiunea medială a nucleului lenticular, de culoare

mai deschisă numită din această cauză palidum.

Neostriatul este format din nucleul caudat şi din porţiunea laterală a nucleului

lenticular numită putamen. Putamenul are o culoare mai închisă decât restul nucleului

lenticular, de care este separat prin lama medulară externă.

În general se consideră că celulele de talie mică ale neostriatului sunt celule de

asociaţie, în timp ce celulele mari ale neostriatului şi paleostriatului sunt celule care emit

eferenţe.

FUNCŢIILE CORPILOR STRIAŢI

Corpii striaţi îndeplinesc următoarele funcţii:

- de reglare a tonusului postural;

- de elaborare a mişcărilor automate sau semiautomate (deglutiţie, scris, vorbit, gesturi

profesionale intrate în automatism);

- de reglare a tonusului muscular în cadrul diferitelor atitudini.

283

În anasamblul acestor funcţii neostriatul are o acţiune de inhibiţie a scoarţei

motorii şi a mişcărilor elaborate la nivel cortical concomitent cu reducerea difuză a

tonusului cortical. Palidul are o acţiune de facilitare a tonusului muscular şi a mişcărilor,

concomitent cu o acţiune de ridicare a tonusului cortical.

Cele două zone ale corpilor striaţi nu acţionează izolat. Ele controlează reglarea

activităţii motorii atât la nivel cortical cât şi la periferie prin intermediul centrilor motori

subiacenţi.

3. Claustrum reprezintă o formaţiune cu grosimea de 2-3 mm, alungită cu concavitatea

spre interior. Este situat lateral de nucleul lenticular şi medial de scoarţa lobului insulei.

Faţa sa medială, uşor concavă delimitează cu nucleul lenticular capsula externă, în timp

ce faţa sa laterală este separată de scoarţa lobului insulei prin capsula extremă.

4 .Nucleul amigdalian este situat deasupra şi anterior de extremitatea anterioară a

lobului temporal, şi este în relaţie cu funcţia olfactivă. Îndeplineşte funcţii importante în

comportamentul emoţional, în coordonarea reacţiilor motorii de apărare, în dirijarea

activităţii vegetative şi în coordonarea funcţiilor şi manifestărilor sexuale. Leziunile

experimentale ale nucleului amigdalian au determinat la animalele de experienţă stări de

hipersexualitate.

SUBSTANŢA ALBĂ este formată din fascicule de fibre mielinizate, care se

interpun între scoarţă şi nucleii bazali, formând în fiecare emisfer o masă semiovalară

denumită centrul oval Vieussens. Fibrele sunt dispuse în trei grupe.

Primul grup este constituit din fascicule de proiecţie ascendente şi descendente.

Acestea vin sau pleacă de la scoarţa cerebrală spre sau de la formaţiunile subiacente.

Fibrele de proiecţie cele mai importante se organizează în masa de substanţă albă a

capsulelor, dintre care cea mai bine dezvoltată este capsula internă.

Al doilea grup este format de fibrele de asociaţie, cu orientare îndeosebi sagitală

ce se organizează în fascicule de asociaţie intraemisferică. Conectează diferitele arii ale

aceluiaşi emisfer.

Al treilea grup este reprezentat de fascicule interemisferice (comisurale), care au

orientare transversală şi asigură conexiunea între cele două emisfere. Comisurile

(fasciculele interemisferice) se pot împărţi în mari şi mici.

284

1. CAPSULA INTERNĂ. Este o formaţiune ce apare târziu. Mielinizarea căilor

piramidale se produce după naştere. Fasciculele de proiecţie separă nucleul

lenticular de nucleul caudat formând capsula internă. Are aspectul unui cornet

deschis în afară cu nucleul lenticular în concavitate.

Pe secţiune frontală Charcot (figura 74) (ce trece prin tuberculii mamilari) este o

lamă albă oblică situată în jos şi înauntru între nucleul lenticular şi regiunea

sublenticulară la exterior şi capul nucleului caudat şi talamus în interior. Uneşte centrul

oval cu răspântia substanţei talamice şi sublenticulare.

Figura 55. Secţiune frontală (după Charcot)

1.Talamus; 2. Corp calos; 3. Trigon; 4. Corpul nucleului caudat; 5. Claustru; 6. Nucleul

lenticular; 7. Corp Luys; 8. Coada nucleului caudat; 9. Locus niger.

Pe secţiune orizontală Flechsig (figura 75), ce trece prin extremitatea anterioară şi

posterioară a corpului calos, capsula apare ca o lamă albă care descrie un unghi deschis

lateral, în care se angajează vârful nucleului lenticular. Capsula este formată din 5

segmente:

285

- un braţ anterior (lenticulocaudat) ce corespunde feţei anterosuperioare a nucleului

lenticular. Este format aproape în întregime din fibre talamofrontale şi

frontotalamice;

- un genunchi, corespunzând unghiului superointern a nucleului lenticular. Prin

genunchi trec fasciculul geniculat şi câteva fibre extrapiramidale;

- un braţ posterior (segment lenticulotalamic) prin care trece contingentul cel mai

important al fibrelor motorii. Ceea ce caracterizează fasciculul piramidal este

torsionarea fibrelor sale la nivelul substanţei albe a emisferelor cerebrale. Ca

urmare a acestei torsiuni, fibrele cu originea în partea inferioară a girusului

precentral trec prin extremitatea anterioară a braţului posterior; fibrele cu originea

în porţiunea mijlocie a girusului precentral trec prin partea mijlocie a braţului

posterior, iar cele cu originea în partea superioară a girusului precentral trec prin

extremitatea posterioară a braţului posterior. Torsionarea continuă înspre piciorul

mezencefalic, în care fasciculul piramidal ocupă cele 3/5 mijlocii, fapt care

determină somatotopia fibrelor piramidale în piciorul mezencefalic. Medial şi

posterior de fibrele piramidale se plasează pedunculul talamic superior. Celelalte

fibre ale braţului posterior sunt fasciculul talamic a lui Forel, fasciculul lenticular

Forel, fibrele corticonigrice şi corticorubrice plecate din aria 6;

- un segment retrolenticular corespunzând în afară marginii nucleului lenticular şi

înauntru câmpului triunghiular Wernicke. Prin segmentul retrolenticular trec

radiaţiile optice Gratiolet;

- un segment sublenticular prin care trec fibrele fasciculului temporotalamic

Arnold, fasciculul temporopontin Turck precum şi fibre interstriate.

1.FIBRELE DE ASOCIAŢIE Unesc puncte de pe acelaşi emisfer. Unele din aceste

fascicule sunt scurte şi sunt situate superficial imediat sub scoarţă. Unesc circumvoluţiile

alăturate şi sunt cunoscute sub numele de fibre arcuate sau arciforme. Altele sunt

fascicule lungi şi sunt situate mai profund în substanţa albă.

286

Figura 56. Secţiune orizontală (după Flechsig)

1.Corpul calos; 2. Nucleul caudat; 3. Nucleul lenticular; 4.Talamus; 5. Epifiza;

6.Nucleul caudat; 7. Corn occipital al ventriculului lateral; 8. Ventriculul III; 9.

Trigonul; 10. Ventricul lateral.

287

Figura 57. Faţa laterală a emisferelor cerebrale (după Sobota)

1 – Prelungirea anterioară (frontală) a ventriculului lateral; 2 – Partea centrală a

ventriculului lateral ; 3 – Prelungirea inferioară (temporală) a ventriculului lateral; 4 -

Prelungirea posterioară (occipitală) a ventriculului lateral; 5 – Apeductul cerebral

Sylvius; 6 – Ventriculul IV; 7 –Orificiul lateral al lui Luschka; 8 – Recesul lateral; 9 –

Orificiul median al lui Magendie; 10 –Canalul ependimar al măduvei spinării; 11 –

Recesul suprapineal; 12 – Recesul pineal; 13 – Recesul infundibular; 14 – Adeziune

intertalamică; 15 – Recesul supraoptic; 16 – Ventriculul III; 17 – Orificiile

interventriculare ale lui Monro; 18 – Ventriculul lateral

2.FASCICULELE INTEREMISFERICE

-Fasciculele interemisferice mici sunt aşezate pe două planuri, un plan inferior şi altul

superior.

Planul inferior este situat la nivelul ventriculului III, aici găsindu-se comisura lui Gudden,

care leagă cei doi corpi geniculaţi interni, comisura lui Meynert, care uneşte cele două

288

regiuni sublenticulare, şi comisura subtalamică, care uneşte cele doua regiuni

subtalamice.

În planul superior se întâlnesc comisura albă posterioară de la nivelul epifizei, care este o

comisură mezencefalică, comisura interhabenulară, care uneşte cei doi ganglioni ai

habenulei, şi comisura albă anterioară, care uneşte lobii temporali.

-Fasciculele interemisferice mari sunt reprezentate de trigonul cerebral (fornixul)

şi de corpul calos.

TRIGONUL CEREBRAL este format din fibre care unesc între ele ariile

arhicortexului, fiind aşezat pe ventriculul III şi pe talamus. Acesta are formă de “X” cu

extremităţi recurbate şi este constituit dintr-un corp şi patru pilieri (figura 77).

Corpul are formă triunghiulară cu vârful situat anterior. Faţa sa superioară vine în

raport anterior pe linia mediană cu septul lucid şi lateral cu planşeul ventriculului lateral.

Posterior este unită cu corpul calos. Faţa sa inferioară repauzează pe ventriculul III.

Unghiul posterior se continuă cu pilierii posteriori în timp ce unghiul anterior se bifurcă

în două cordoane divergente ce formează pilierii anteriori.

Pilierii anteriori ai fornixului formează între ei un unghi ascuţit limitând împreună cu

extremitatea anterioară a talamusului gaura lui Monro, care trece posterior de comisura

albă anterioară. Aceştia ating în regiunea hipotalamică marginea externă a corpilor

mamilari.

Pilierii posteriori sunt în număr de doi la fel ca şi cei anteriori, şi se dirijează în

jos şi în afară împărţindu-se în două bandelete, una internă şi alta externă.

Conexiunile trigonului sunt realizate de fibre longitudinale şi de fibre

transversale.

289

Figura 58. Trigonul cerebral (după Lazorthes)

1.Comisura albă anterioară; 2. Pilierul anterior; 3. Hipocamp; 4. Corpul

trigonului; 5. Pilierul posterior.

Figura 59. Corpul calos (după Lazorthes)

290

1.Trigonul; 2. Burelet; 3. Comisura cenuşie; 4. Epifiza; 5. Corp mamilar; 6.

Hipofiza; 7. Genunchiul corpului calos.

Fibrele longitudinale se dirijează de la pilierii anteriori la cei posteriori, urmând

marginile laterale ale trigonului. Ele prezintă un segment precomisural şi unul

postcomisural. Porţiunea precomisurală trece anterior de comisura anterioară. Merge la

aria septală şi bandeleta diagonală. Porţiunea postcomisurală merge la porţiunea laterală a

corpului mamilar respectiv la talamus şi hipotalamus.

Fibrele transversale merg de la un hipocamp la celălalt.

CORPUL CALOS este cea mai importantă comisură interemisferică. Fibrele sale

au direcţie transversală, astfel căpătând denumirea de radiaţii caloase (figura 78, 79).

Corpul calos prezintă două părţi, şi anume:

- trunchiul corpului calos, format dintr-un corp şi două extremităţi, reprezentate de

burelet în porţiunea posterioară ,şi de genunchi în porţiunea anterioară,

- radiaţiile corpului calos.

Figura 60. Forceps anterior şi posterior (după Lazorthes)

1. Forceps anterior; 2. Forceps posterior.

Faţa superioară a corpului calos este situată la 3 cm de marginea superioară a

emisferelor, genunchiul la 3 cm de polul frontal, iar bureletul la 7-8 cm de polul occipital.

291

Faţa superioară a corpului calos vine în raport cu indusium griseum, nervii lui

Lancisi, arterele cerebrale anterioare, coasa creierului şi sinusul sagital inferior al durei

mater.

Faţa inferioară a corpului calos dă inserţie pe linia mediană septului pelucid, iar

spre extremitatea posterioară fuzionează cu fornixul.

Genunchiul se termină printr-o porţiune efilată, care poartă denumirea de bec, şi

care atinge comisura albă anterioară şi lama supraoptică. Lateral de corpul calos se

găseşte extremitatea posterioară a talamusului. Becul este în raport cu artera cerebrală

anterioară şi arterele comunicante anterioare. El corespunde cisternei optochiasmatice.

Bureletul (splenius) este situat deasupra epifizei delimitând împreună cu aceasta

porţiunea mijlocie a fantei lui Bichat.

Radiaţiile caloase unesc diferite puncte simetrice sau asimetrice ale cortexului.

Ele penetrează în centrul oval şi sunt destinate în totalitate scoarţei cerebrale cu excepţia

formaţiunilor hipocampice şi circumvoluţiei T2.

Fibrele corpului calos sunt dispuse în 3 planuri.

1. Fibrele superioare provin de la:

- faţa externă a emisferului

- lobul paracentral

- partea posterioară a lobului frontal şi a lobului parietal şi temporal

- circumvoluţia corpului calos

- partea superioară a arterei rolandice

1. Fibrele mijlocii vin de la:

- circumvoluţia F2;

- porţiunea mijlocie a circumvoluţiei frontale ascendente (FA);

- circumvoluţia P2;

2. Fibrele inferioare vin de la:

- operculul sylvian;

- porţiunea superioară a lobului temporal;

Fibrele genunchiului unesc lobii frontali în timp ce fibrele bureletului formează

forcepsul posterior.

292

Corpul calos are rol important în funcţiile psihice, praxice şi gnozice, acestea necesitând

participarea celor două emisfere cerebrale. Secţionarea experimentală a corpului calos

duce la pierderea posibilităţii de transfer interemisferic al informaţiilor

VASCULARIZAŢIA EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale sunt irigate arterial de ramurile terminale ale arterelor

cerebrale anterioare, mijlocii şi posterioare şi de arterele coroidiene. Aceste ramuri pot să

fie lungi, dacă merg la substanţa albă subcorticală sau scurte dacă irigă scoarţa cerebrală.

Ele realizează o vascularizaţie de tip terminal.

Scoarţa cerebrală prezintă o teritorializare vasculară în raport cu aria de distribuţie

a fiecărei artere cerebrale.

TABELUL 28. VASCULARIZAŢIA EMISFERELOR CEREBRALE.

Teritorii irigate

Artera

cerebrală ant.

Teritoriul

superficial

-girusul frontal medial, girus cinguli, lobulul patrulater

-girusul frontal superior, partea sup. a girusurilor pre şi

postcentral şi parietal sup.de pe faţa laterală a emisferelor

-porţiunea medială a lobului occipital de pe faţa inf. a

emisferelor

Teritoriul

profund

-porţ cranială a corpului calos cu excepţia spleniusului

-porţ cranială a capului nucl. caudat

Artera

cerebrală

medie

Teritoriul

superficial

-porţ. ant. a girusurilor temporale

-porţ. mijl. a girusului frontal mijlociu

-porţ. ant. a girusului frontal inf.

-porţ. lat. a lobului orbital

-porţ. inf. ale girusurilor pre şi postcentral

-girusul parietal sup. şi inf.

-porţ. învecinată a lobului occiptal cu lobul temporal

Teritoriul

-putamen

-o porţ. din corpul nucl. caudat

293

profund -partea sup. a capsulei interne

-zona lat. a globusului palid

Artera

cerebrală

posterioară

-cornul lui Ammon

-porţ. ant. a feţei inf. a lobului temporal cu excepţia polului ant.

-porţ. post. a girusurilor temporo-occipitale

.

Venele cerebrale sunt formate dintr-un grup superficial şi unul profund.

1. Venele cerebrale superficiale drenează scoarţa cerebrală şi substanţa albă

subcorticală. Ajunse în pia mater se anastomozează între ele şi formează vene mai mari

care se vor vărsa în sinusurile durei mater. Aceste vene se pot grupa în vene superficiale

superioare, inferioare şi mijlocii..

2. Venele cerebrale profunde colectează sângele din regiunile profunde ale emisferelor

şi sunt reprezentate de venele cerebrale interne, venele bazale şi vena mare a lui Galien

a) Vena cerebrală internă colectează sângele venos de la corpii striaţi venele

septale şi ale ventriculilor laterali;

b) Venele bazale primesc sânge de la venele cerebrale mijlocii profunde şi

venele corpului striat;

c) Vena cerebrală mare a lui Galien primeşte sângele venos din venele cerebrale

interne, bazale şi venele superficiale ale lobilor occipitali.

CĂILE DE CONDUCERE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

GENERALITĂŢI

Căile de conducere ale SNC reprezintă tracturi sau fascicule de fibre nervoase cu

aceeaşi funcţie şi acelaşi traiect, dar cu origini şi destinaţii diferite. Există trei categorii de

căi, şi anume: căi ascendente (centripete, aferente), căi descendente (centrifuge, eferente)

şi căi de asociaţie, care leagă între ele diferiţi centrii nervoşi.

294

CĂILE ASCENDENTE

Acestea transmit spre scoarţa cerebrală informaţii recepţionate la periferia organismului

sau la nivelul viscerelor. Ele se împart în căi destinate trunchiului şi membrelor şi căi

destinate capului şi gâtului.

Căile destinate trunchiului şi membrelor sunt reprezentate de căi exteroceptive,

proprioceptive şi interoceptive (Tabel nr. 31 FIG. 80).

TABELUL 29. CĂI ASCENDENTE DESTINATE TRUNCHIULUI ŞI MEMBRELOR

Conducere Vehiculează Reprezentate de

Căile exteroceptive

Lentă Sensibilitatea exteroceptivă

tactilă protopatică şi

sensibilitatea termoalgezică

-tractul spinotalamic

anterior

-tractul spinotalamic

posterior

Căile proprioceptive

conştiente

Rapidă -informaţii primite de la

proprioceptorii din muşchi,

tendoane, oase şi articulaţii

-transmit sensibilitatea

exteroceptivă, tactilă fină

-fasciculele Goll şi

Burdach

Căile proprioceptive

inconştiente

- Sensibilitatea

proprioceptivă inconştientă

-tract spinocereblos

posterior

-tract spinocerebelos

anterior

Căile interoceptive

- Informaţii captate la nivelul

viscerelor

Două coloane

vegetative din zona

intermediolaterală a

măduvei

Căile exteroceptive sunt căi de conducere lentă, care vehiculează sensibilitatea

exteroceptivă tactila protopatică (grosieră) şi sensibilitatea termoalgezică. Ele sunt

reprezentate de cele două tracturi spinotalamice, anterior (tactil) şi posterior (termo-

295

algezic). La nivelul trunchiului cerebral cele două tracturi urcă îndepărtându-se între ele.

Tractul anterior urcă în axul median al trunchiului, înapoia lemniscului medial, iar cel

lateral se grupează cu tracturile rubrospinal, spinocerebelos anterior si spinotectal pentru

a forma fasciculul heterogen. În etajul mezencefalic cele două tracturi spinotalamice se

regrupează, apoi ajung în nucleul ventral posterior de talamus, aici găsindu-se al treilea

neuron al căii. Axonul acestui neuron traversează braţul posterior al capsulei interne şi se

termină în ariile 3, 1 şi 2 Brodman din girusul parietal ascendent.

Căile proprioceptive fac şi ele parte din căile destinate trunchiului şi membrelor, şi

vehiculează informaţii primite de la proprioceptorii din muşchi, tendoane, oase şi

articulaţii.

Căile proprioceptive conştiente transmit şi sensibilitatea exteroceptivă tactilă fină

(epicritică), şi sunt căi rapide de conducere. Axonii deutoneuronilor din nucleii Goll şi

Burdach trec de partea opusă la nivelul decusaţiei senzitive Spitzka şi formează în

traiectul lor ascendent spre talamus lemniscul medial. Al treilea neuron al căii se găseşte

în nucleul ventral, posterior de talamus, axonii săi ajungând prin braţul posterior al

capsulei interne în girusul parietal ascendent, mai exact în ariile 3, 1 şi 2 Brodman.

Căile proprioceptive inconştiente vehiculează sensibilitatea proprioceptivă inconştientă

şi sunt reprezentate de fibre nervoase intens mielinizate cu viteză de conducere foarte

mare. Ele se grupează în 2 tracturi: tractul spinocerebelos posterior (tractus

spinocerebellaris posterior; direct, Flechsig) şi tractul spinocerebelos anterior (tractus

spinocerebellaris anterior; Gowers, încrucişat) Deutoneuronul acestor căi este situat în

nucleul coloanei Stilling Clarcke, respectiv nucleul lui Bechterew. Axonii neuronilor din

coloana lui Stilling Clarcke urcă prin cordonul lateral al măduvei de aceeaşi parte

formând tractul spinocerebelos direct al lui Flechsig (spinocerebelos posterior), străbate

bulbul şi ajunge prin pedunculul cerebelos inferior în scoarţa paleocerebeloasă de aceeaşi

parte.Axonii neuronilor din nucleul lui Bechterew străbat substanţa cenuşie a măduvei

spinării, trec de partea opusă şi urcă în cordonul lateral al măduvei sub forma tractului

spinocerebelos încrucişat al lui Gowers (spinocerebelos anterior).

Acest tract are un traiect mai lung decât precedentul. Tractul spinocerebelos încrucişat

străbate trunchiul cerebral, iar la nivelul mezencefalului trece de partea opusă şi prin

296

intermediul pedunculului cerebelos superior se va termina la nvelul cortexului

paleocerebelos de partea opusă.

Figura 61 Calea exteroceptivă şi proprioceptivă, din teritoriul trunchiului şi al membrelor (după Albu)

1.Nucleul lui von Monakow cu eferenţe cerebeloase; 2. Panglica lui Reil cu fibre

extero şi proprioceptive; 3. Axonii deutoneuronilor medulari, formând fascicule

spinotalamice; 4. Protoneuronii de la nivelul ganglionului spinal; 5. Fasciculele lui Goll

şi Burdach.

Căile interoceptive vehiculează informaţii captate la nivelul viscerelor, mai ales

durerea. De la acest nivel informaţiile ajung pe calea nervilor viscerali la lanţurile

ganglionilor simpatici laterovertebrali, pe unde trec direct sau fac sinapsă, apoi prin

ramuri comunicante ajung la ganglionii spinali de pe rădăcinile posterioare ale nervilor

spinali. Mai departe prin cele 2 coloane vegetative din zona intermediolaterală a măduvei

297

urmează o cale polisinaptică multineuronală ascendentă la talamus şi se termină la nivelul

scoarţei cerebrale în ariile vegetative, limbică , neurovegetativă şi ariile 6 şi 8 Brodman.

Aferenţele viscerale împrumută calea spinotalamică sau urmează prin substanţa cenuşie

periependimară o cale polisinaptică, multineuronală.

Toate căile descrise mai sus au protoneuronul situat în ganglionul spinal anexat rădăcinii

posterioare a nervului spinal.

Căile destinate capului şi gâtului sunt reprezentate de căile sensibilităţii şi de căile

senzoriale, din cele din urmă făcând parte căile optică, auditivă, vestibulară, gustativă şi

olfactivă.

Căile sensibilităţii generale destinate capului şi gâtului sunt căi care au protoneuronul în

ganglionii anexaţi nervilor cranieni. Acesta se va situa în ganglionul Gasser anexat

perechii V de nervi cranieni, în ganglionul geniculat anexat perechii VII bis, ganglionii

Andersch şi Ehrenritter anexaţi glosofarigianului şi în ganglionii jugular şi plexiform

anexaţi nervului vag.

Deutoneuronul căii se găseşte în nucleii senzitivi ai nervilor cranieni din trunchiul

cerebral. De la acesta fibrele pleacă pe două căi diferite, conştientă şi inconştientă. În

cadrul căii conştiente, axonii deutoneuronului trec de partea opusă pe toată întinderea

trunchiului cerebral, pe care îl străbat în traiectul lor ascendent spre talamus unde se

găseşte cel de al 3-lea neuron. Axonul acestuia ajunge prin braţul posterior al capsulei

interne spre scoarţa cerebrală din 1/5 inferioară a girusului parietal ascendent. Calea

inconştientă este reprezentată de fibrele sensibilităţii proprioceptive de la muşchii

masticatori şi de la articulaţia temporomandibulară .Se orientează spre scoarţa

cerebeloasă de aceeaşi parte.

Căile senzoriale sunt reprezentate de:

1.Calea olfactivă Aparatul de recepţie este reprezentat de celulele mucoasei olfactive din

porţiunea superioară a foselor nazale. Mucoasa din zona olfactivă, aşa numita zonă sau

pată galbenă este alcătuită din celule olfactive, celule de susţinere şi din celule bazale.

Celulele olfactive în formă de fus reprezintă protoneuronul căii olfactive. Sunt neuroni

bipolari inclavaţi printre celulele epiteliale de susţinere, fiind în acelaşi timp receptori şi

celule de susţinere. Prelungirea dendritică a celulelor olfactive se termină cu nişte

umflături în formă de coşuleţ numite vezicule olfactive prevăzute cu cili scurţi şi subţiri

298

numiţi cili olfactivi care se proiectează la suprafaţa mucoasei nazale. Axonii celulelor

olfactive sunt înveliţi de teaca lui Schwann şi formează nervii olfactivi (drept, respectiv

stâng) ce străbat lama ciuruită a etmoidului, apoi pătrund în bulbul olfactiv unde fac

sinapsă cu dendritele celulelor mitrale. Celulele mitrale reprezintă deutoneuronul căii

olfactive. Axonii celulelor mitrale alcătuiesc tracturile olfactive care merg la ariile

olfactive de la nivelul scoarţei cerebrale ce aparţin complexului rinencefalic. Este de

menţionat că talamusul primeşte aferenţe de la toate căile senzitivosenzoriale mai puţin

calea olfactivă.

Centrii olfactivi pot fi clasificaţi în centrii olfactivi primari, secundari şi terţiari.

Figura 62. Calea olfactivă (după Frank H. Netter) 1.Girusul corpului calos; 2. Girusul paraterminal; 3,4. Aferenţe şi eferenţe ale bulbului

olfactiv; 5. Comisura anterioară; 6. Stria olfactivă medială; 7. Girusul hipocampic; 8.

Girusul dentat; 9. Fimbria hipocampului; 10. Uncus; 11. Girusul ambiens; 12. Corpul

amigdalian; 13. Substanţa perforată anterioară; 14. Nucleul tractului olfactiv lateral;

15. Stria olfactivă laterală; 16. Trigonul olfactiv; 17. Tractul olfactiv; 18. Nucleul

olfactiv anterior; 19. Etmoid, lama ciuruită; 20. Bulbul olfactiv; 21. Nervii olfactivi; 22.

Celule olfactive; 23. Celule bazale.

299

Centrii olfactivi primari de la nivelul bulbilor olfactivi primesc informaţia olfactivă brută

şi o transmit apoi centrilor olfactivi secundari. Senzaţia olfactivă obţinută la nivelul

centrilor olfactivi secundari se asociază prin centrii olfactivi terţiari (situaţi în lobul

temporal şi cortexul prefrontal) cu alte funcţii (vizuală, tactilă, vegetative) câştigând

atributele unei senzaţii olfactive conştiente, agreabile sau dezagreabile. În integrarea

senzaţiilor olfactive intervin de asemenea numeroase fenomene reflexe şi psihice legate

de educaţie, memorie şi experienţă olfactivă.

Există o strânsă interdependenţă între analizatorul olfactiv şi cel gustativ. Olfacţia

influenţează sistemul nervos vegetativ, sistemul vascular, comportamentul emoţional şi

sexual. Un om obişnuit poate distinge între 2000 şi 4000 de mirosuri. În general bărbaţii

au o sensibilitate olfactivă mai mică decât femeile.

300

Figura 63. Calea sensibilităţii exteroceptive (după Lazothes) 1.Fasciculul spinotalamic lateral; 2. Fibre talamocorticale: 3. Talamus; 4. Panglica

lui Reil; 5. Fasciculul spinotalamic anterior; 6. Protoneuronul (la nivelul

ganglionului spinal).

2.Calea gustativă Simţul gustului este asigurat de un aparat neuronal complex format din

celulele gustative de la nivelul mugurilor gustativi, calea de conducere şi centrii gustativi.

Calea gustativă urmează următorul traseu. Primul neuron (protoneuronul) are corpul

celular situat în ganglionul geniculat (anexat nervului VII bis), ganglionul lui Andersch şi

Ehrenritter (ataşaţi nervului IX) şi ganglionul plexiform (ataşat nervului X). Dendritele

protoneuronului culeg informaţii recepţionate de celulele senzoriale din mugurii gustativi

situaţi la nivelul papilelor linguale astfel:

301

- impulsurile de la nivelul celor 2 /3 anterioare ale limbii iau calea nervului lingual

şi nervului coarda timpanului.

- impulsurile de la nivelul 1/3 posterioare a limbii iau calea nervului glosofaringian

- impulsurile de la baza limbii iau calea nervului vag.

Toate aceste impulsuri ajung la nivelul nucleului solitar din bulb care reprezintă

cel de-al doilea neuron al căii gustative.(deutoneuronul) De la neuronii nucleului

tractului solitar pornesc axonii care după ce se încrucişează pe linia mediană se

alătură lemniscului medial care urcă spre talamus unde se găseşte cel de-al 3-lea

neuron al căii situat în nucleul ventral posterolateral al talamusului. Axonul

nucleului talamocortical ajunge fie la extremitatea celui de-al 5-lea girus temporal

(T5) fie la nivelul girusului parietal ascendent (PA) pe buza superioară a scizurii

lui Sylvius) în aria 43 Brodman.

3.Calea auditivă este o cale senzorială alcătuită din succesiunea a 3 neuroni.

4.Calea vestibulară vehiculează informaţiile referitoare la orientarea în spaţiu, stabilizarea

privirii şi corectarea poziţiei corpului, informaţii recepţionate la nivelul aparatului

vestibular localizat în urechea internă. Primul neuron (protoneuronul) este situat în

ganglinul lui Scarpa anexat ramurii vestibulare a nervului VIII. Dendritele sale fac

sinapsă cu celulele senzoriale, iar axonii formează ramura vestibulară a nervului

acusticovestibular care străbate conductul auditiv intern şi pătrunde în trunchi unde face

sinapsă cu cel de-al doilea neuron situat în nucleii vestibulari Schwalbe, Deiters şi

Bechterew de la nivelul ventriculului IV. Axonii deutoneuronilor se grupează în mai

multe tracturi ce realizează legături cu cerebelul, nucleii oculomotori şi măduva spinării.

Există şi fibre ascendente care pe calea fasciculului longitudinal medial merg la talamus

şi de aici spre cortex la girusul T1.

5.Calea optică vehiculează influxurile nervoase determinate de excitaţii luminoase.Razele

luminoase sunt recepţionate de celulele senzoriale situate la nivelul retinei,celulele cu

conuri respectiv celulele cu bastonaşe. Celulele cu conuri sunt responsabile de acuitatea

vizuală şi de percepţia cromatică în timp ce celulele cu bastonaşe sunt responsabile de

percepţia luminoasă. Primul neuron (protoneuronul) este reprezentat de celula bipolară de

la nivelul retinei. Dendritele celulelor bipolare fac sinapsă cu celulele senzoriale, iar

302

axonii cu dendritele deutoneuronului reprezentat de celula multipolară de la nivelul

retinei. Axonii celulelor multipolare formează nervii optici care părăsesc ochiul prin

papila nervului optic. Nervii optici pătrund în neurocraniu unde se încrucişează la nivelul

chiasmei optice. Încrucişarea interesează doar fibrele nazale (mediale) ale fiecărui nerv în

timp ce fibrele temporale rămân de aceeaşi parte şi după încrucişare.După încrucişare se

formează tracturile optice formate din fibre temporale de aceeaşi parte şi fibre nazale de

partea opusă. Al 3-lea neuron al căii optice se află în corpii geniculaţi laterali. Fibrele

nervoase plecate de la nivelul corpilor geniculaţi laterali intră în constituţia radiaţiilor

optice ale lui Gratiolet, străbat segmentul retrolenticular al capsulei interne, descriu o

curbă în jurul ventriculului lateral şi al cornului său occipital şi se termină la nivelul

cortexului pe cele două buze ale scizurii calcarine în aria 17 Brodman. Cadranele

retiniene superioare se proiectează pe buza superioară a scizurii calcarine, în timp ce

cadranele inferioare se proiectează pe buza inferioară a scizurii calcarine. Macula lutea se

proiectează la nivelul extremităţii posterioare a scizurii calcarine şi în jurul şanţului

retrocalcarin. Alături de aria 17 există ariile psihosenzoriale ale gnoziilor, respectiv aria

18 Brodman şi aria 19 Brodman cu rol în înregistrarea impresiilor luminoase şi în

recunoaşterea culorilor şi a formelor.

303

Figura 64. Calea optică (după Frank H. Netter) 1.Chiasma optică; 2. Tractul optic; 3. Corpii geniculaţi laterali; 4. Radiaţiile optice; 5.

Şanţul calcarin; 6. Fisura calcarină; 7. Radiaţiile optice.

CĂILE DESCENDENTE

Căile descendente realizează legăturile centrilor corticali şi subcorticali cu neuronii

motori din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral sau din coarnele anterioare ale

măduvei spinării, şi sunt de două feluri, şi anume piramidale şi extrapiramidale.

CĂILE PIRAMIDALE sunt căi bineuronale, deci vor avea doi neuroni, unul central iar

altul periferic, şi sunt căi care transmit rapid influxul nervos. Acestea sunt de două feluri,

corticonucleare şi corticospinale.

Căile piramidale corticonucleare sau geniculate îşi au originea în scoarţa cerebrală, în

1/5 inferioară a girusului frontal ascendent. Fibrele sale străbat centrul oval şi ajung la

genunchiul capsulei interne, fiind aşezate sub forma a două tracturi, unul anterior, iar

altul posterior, care se dispun într-un traiect descendent spre trunchiul cerebral, la nivelul

304

căruia fibrele se vor distribui nucleilor motori ai nervilor cranieni de partea opusă (Fig.

82).

În mezencefal, componenta anterioară (fibrele propriuzise) este situată medial, iar

fibrele acesteia se încrucişează pe linia mediană şi se distribuie succesiv nucleilor

masticator, ataşat trigemenului, nucleului nervului facial, nucleului nervului hipoglos şi

nucleului ambiguu (IX, X, XI). Fibrele componentei posterioare se distribuie nucleilor

motori ai nervilor cranieni III, IV şi VI de partea opusă şi se termină în nucleul spinal al

nervului accesor de partea opusă.

Căile piramidale corticospinale sunt şi ele constituite din doi neuroni.(figura 97 şi

Tabelul nr. 32) Primul neuron are origine corticală, în aria 4 Brodman de la nivelul

girusului frontal ascendent. De la origine fibrele se orientează în jos şi medial, trec prin

centrul oval şi capsula internă pentru a ajunge la trunchiul cerebral. La nivelul centrului

oval fibrele se torsionează astfel încât cele cu origine în porţiunea inferioară a girusului

postcentral ocupă extremitatea anterioară a braţului posterior al capsulei interne, iar cele

cu origine la nivelul lobulului paracentral ocupă extremitatea posterioară a braţului

posterior. În porţiunea inferioară a etajului bulbar se dispun sub forma a două

contingente, şi anume tractul piramidal direct şi tractul piramidal încrucişat. Acestea

ajung în coarnele anterioare ale măduvei pe două căi diferite. Fibrele încrucişate, care

reprezintă 80% din fibre, trec de partea opusă prin decusaţia motorie, a lui Mistichelli

străbat măduva în cordonul lateral, apoi se termină la nivelul nucleilor motori din

coarnele anterioare. Fibrele directe ajung în cordonul anterior al măduvei spinării şi se

termină în neuronii motori din coarnele anterioare de partea opusă ale măduvei.

Încrucişarea se produce în etajele medulare la fiecare nivel.

TABELUL 30. CĂI DESCENDENTE DESTINATE TRUNCHIULUI ŞI MEMBRELOR

FASCICUL ORIGINE

DESTINAŢIE ROL

CĂI PIRAMIDALE Piramidal direct Scoarţa cerebrală Măduva spinării Motilitate voluntară Piramidal încrucişat Scoarţa cerebrală Măduva spinării Motilitate voluntară CĂI EXTRAPIRAMIDALE Fibre diencefalo- Diencefal Măduvă

305

spinale Rubrospinal Von Monakov

Porţiunea magno- celulară a nucleu- lui roşu

Măduva cervicală -Control mişcări automate -Control tonus mus- cular

Tectospinal lateral Tectospinal anterior

Coliculii cvadri- gemeni

Măduvă Oculocefalogiria

Vestibular anterior Vestibular lateral

Nucleii vestibulari Schwalbe,Deiters şi Bechterew

Măduva cervicală Menţinerea echilibrului

Olivospinal Olivele bulbare Măduvă Stabileşte relaţia între olivă şi mă- duvă

Fasc.reticulospinal lateral

Formatia reticulată Măduvă Control tonus musc. Facilitează refle- xele medulare de extensie şi cele polisinaptice

Reticulospinal anterior

Formaţia reticulată Măduvă Control musc Inhibă reflexele medulare

De la nivelul neuronilor motori din coarnele anterioare pleacă o singură cale spre

organele efectoare numită calea finală comună a lui Sherrington.

CĂILE EXTRAPIRAMIDALE sunt căi ale motricităţii automate şi semivoluntare.

Datele de neurofiziologie atestă că sistemul extrapiramidal este o cale motorie

secundară ce asigură, reglează şi controlează tonusul postural bazal (pe care şi prin care

se execută mişcările voluntare), atitudinile automate, mişcările semivoluntare, mişcările

automate şi asociate cu mersul, vorbirea, scrisul, îmbrăcarea, alimentarea şi unele stări

afectivo-emoţionale. Tot prin acest sistem sunt inhibate mişcările involuntare.

Centrii căilor extrapiramidale sunt situaţi la diferite nivele. La nivel cortical centrii se

găsesc în ariile 6 şi 8 Brodman din cortexul prefrontal, 1, 2, 3 şi 5 Brodman din girusul

parietal ascendent, aria 21 Brodman temporală şi aria 19 Brodman occipitală. Pe lângă

aceştia mai avem centrii tectali, centrii de la nivelul nucleilor bazali, de la nivelul

nucleilor subtalamici, de la nivelul nucleilor din trunchiul cerebral şi centrii de la nivelul

cerebelului.

Din căile extrapiramidale corticale face parte calea motorie cerebeloasă. Aceasta

prezintă patru neuroni şi se termină la nivelul nucleilor somatomotori din coarnele

306

anterioare ale măduvei, cei patru nuclei fiind reprezentaţi de nucleul corticopontin,

nucleul ponto-cerebelos, nucleul cerebelodentat şi de nucleul dentorubric.

Căile extrapiramidale subcorticale îsi au originea în nucleii trunchiului cerebral şi sunt

reprezentate de tractul tectospinal, tractul rubrospinal, tractul vestibulospinal, tractul

olivospinal şi de tractul reticulospinal.

Tractul tectospinal provine din coliculii cvadrigeminali, trece de partea opusă, la nivelul

decusaţiei lui Meynert şi coboară spre măduva spinării sub forma a două tracturi, unul

anterior şi altul posterior.

Figura 65. Căile motorii voluntare (după Lazorthes) 1.Fasciculul piramidal; 2. Fasciculul piramidal; 3. Scoarţa cerebrală motorie; 4.

Torsionarea fibrelor motorii; 5. Fasciculul corticonuclear (geniculat); 6 Terminaţii

corticonucleare pentru nucleul perechii III; 7. Terminaţii corticonucleare pentru nucleii

bulbari IX, X; 8. Fasciculul piramidal încrucişat; 9. Fasciculul piramidal direct.

307

Tractul rubrospinal îsi are originea în nucleul roşu. La nivelul mezencefalului acesta

trece de partea opusă, la nivelul decusaţiei lui Forel pentru a se termina în măduva

cervicală.

Tractul vestibulospinal porneşte de la nucleul vestibular şi străbate trunchiul cerebral

sub forma unui fascicul anterior şi unul lateral şi se termină la nivelul măduvei lombare.

Tractul olivospinal îşi are originea în oliva bulbară şi se termină la nivelul măduvei

cervicale.

Tractul reticulospinal porneşte de la nivelul formaţiei reticulate a trunchiului cerebral,

apoi coboară sub forma a două tracturi, anterior şi posterior, până în măduva cervicală.

Toate aceste căi ajung la motoneuronii din coarnele anterioare, de unde pleacă spre

organele efectoare calea finală comună a lui Sherrington.

Centrii de releu subcortical incluşi în circuitele extrapiramidale sunt: nucleii punţii,

striatul, palidul, talamusul, nucleii subtalamici, substanţa neagră, nucleul roşu, formaţia

reticulată a trunchiului cerebral. Fibrele de origine corticală fac releu în corpii striaţi apoi

în palid, de unde se redistribuie prin fasciculul lenticular, fasciculul talamic şi ansa

lenticulară spre ceilalţi nuclei ce constituie al doilea releu subcortical. Nucleii care

formează al doilea releu trimit eferenţe spre nucleii trunchiul cerebral reprezentaţi de

locus niger, nucleul lui Darkschewitsch, nucleul interstiţial Cajal, formaţia reticulată,

nucleul roşu, nucleii vestibulari, nuclei ce reprezintă cel de al 3-lea releu. În final de la

nivelul trunchiului cerebral pleacă eferenţe destinate măduvei: fasciculele rubrospinal,

tectospinal, vestibulospinal, reticulospinal.

Eferenţele palidale şi cerebeloase pot pune în circuit nucleii laterroventrali anterior şi

intermediar al talamusului cu închiderea unor circuite de reîntoarcere corticală

Sistemul extrapiramidal realizează circuite multineuronale complexe care acţionează

atât asupra activităţii motorii cât şi asupra stării de vigilenţă, corticală.

CĂILE OCULOMOTORII

Se subîmpart în căi oculocefalogire şi căi ale motricităţii intrinseci.

1.Căile oculocefalogire asigură asocierea mişcărilor giratorii ale capului ( rotaţia capului

pentru îndreptarea privirii într-o anume direcţie) cu mişcările conjugate ale globilor

oculari.

308

Mişcările globilor oculari sunt efectuate de muşchii extrinseci ai globului ocular (drept

superior, drept inferior, drept medial, drept lateral, oblic superior şi oblic inferior) inervaţi

de nervul abducens (pentru muşchiul drept lateral), nervul trohlear (pentru muşchiul oblic

superior) şi de nervul oculomotor (pentru ceilalţi muşchi). Aceste mişcări constau în

ridicarea globilor oculari (m. drept superior), coborârea lor (m. drept inferior), abducţie

(m. drept lateral), adducţie (m.drept medial), rotaţie externă (m.oblic inferior) şi rotaţie

internă (m. oblic superior).

Mişcările de rotaţie ale capului sunt realizate de muşchii trapez şi

sternocleidomastoidian inervaţi de rădăcina spinală a nervului accesor.

Neuronul central se găseşte în ariile 8 Brodman, ce asigură funcţia oculomotorie

voluntară şi aria 19 Brodman de la nivelul joncţiunii occipitoparietale ce asigură

oculogiria semivoluntară sau reflexă. De la acest nivel fibrele urmează calea geniculată

pentru a se distribui nucleilor nervilor cranieni III, IV, VI şi XI. Sinergia mişcărilor

globilor oculari se realizează prin intermediul fibrelor intercalare, iar coordonarea lor prin

intermediul fibrelor comisurale ale corpului calos. Cortexul drept comandă levogiria în

timp ce cortexul stâng comandă dextrogiria. Mişcările de ridicare şi de coborâre a privirii

sunt coordonate de centrii situaţi în coliculii cvadrigemeni, în timp ce convergenţa este

dirijată de nucleul convergenţei lui Perlia aflat în legătură cu coliculii superiori.

2.Căile motricităţii intrinseci sunt căi reflexe destinate acomodării la distanţă şi

iridomotricităţii. Acomodarea la distanţă se realizează prin modificarea curburii

cristalinului, modificare ce se produce sub acţiunea muşchiului ciliar. Iridomotricitatea

presupune micşorarea pupilei (mioză) respectiv dilatarea pupilei (midriază).

Acomodarea parcurge un traseu format din 4 neuroni: pupilar, tectonuclear (situat în

coliculii superiori), preganglionar parasimpatic (situat în ganglionii vegetativi ai nervului

oculomotor) şi postganglionar parasimpatic (situat la nivelul ganglionului ciliar). De la

nivelul ganglionului ciliar fibrele se îndreaptă spre muşchiul ciliar pe calea nervilor ciliari

scurţi.

Mioza parcurge următorul traseu neuronal: pupilar, tectonuclear (situat în coliculii

superiori), preganglionar parasimpatic (ai cărui axoni urmează calea trunchiului nervului

oculomotor şi leagă nucleii mezencefalici-Edinger Westphal-de ganglionul ciliar) şi

309

postganglionar ai cărui axoni merg de la gangionul ciliar la musculatura irisului pe calea

nervilor ciliari scurţi.

Midriaza parcurge următorul traseu neuronal: pupilar, tectospinal (situat în coliculul

superior de la care pleacă fibre nervoase ce ajung pe calea fasciculului longitudinal

medial la nivelul centrului ciliospinal Budge din coloana intermediolaterală

corespunzătoare segmentelor medulare C8, T1, T2 şi T3), preganglionar simpatic (situat

în coarnele laterale ale măduvei spinării în segmentele C8, T1, T2) şi neuronul

postganglionar simpatic. De aici fibrele ajung la muşchiul dilatator al pupilei.

MENINGELE

Meningele reprezintă un înveliş format din 3 membrane suprapuse care asigură nutriţia

şi protecţia SNC. Este situat în cutia craniană şi canalul rahidian formând un sac în

întregime închis ce conţine ţesut nervos şi LCR. Cele 3 membrane, enumerate dinspre

suprafaţă spre profunzime sunt reprezentate de: dura mater, arahnoida şi piamater.

Dura mater este o membrană fibroconjunctivă, rezistentă, situată la suprafaţă, numită şi

pahimeninge sau meningele dur.

Arahnoida este o membrană delicată situată între dura mater şi pia mater.

Pia mater este o membrană conjunctivă, translucidă, aşezată cel mai profund, care aderă

de axul cerebrospinal , urmărindu-i toate sinuozităţile.

Arahnoida şi pia mater au structuri similare şi formează împreună meningele moale sau

leptămeningele. Ele sunt separate prin spaţiul subarahnoidian unde se găseşte lichid

cefalorahidian (LCR).

310

Figura 66. Meningele (după Frank H. Netter)

1 - Pielea; 2 – Aponevroza epicraniană ; 3 - Pericraniu ; 4 - Calvaria; 5 – Stratul

granular; 6 – Trabeculii arahnoidieni; 7 - Sinusul sagital superior; 8 – Vena emisară; 9

–Vena temporală superficială; 10 –Vena diploică ; 11 – Spaţiul epidural; 12 –Dura

mater; 13 –Spaţiul subdural ; 14 -Arahnoida; 15 – Spaţiul subarahnoidian; 16 – Pia

mater; 17 –Ramură din artera cerebrală; 18 – Afluent al venei cerebrale superioare; 19

– Coasa creierului; 20 – Emisferă cerebrală.

DURA MATER

Prezintă o porţiune craniană şi o porţiune spinală.

Dura mater craniană este formată din 2 foiţe:

- o foiţă externă care se confundă cu periostul şi care aderă de suprafaţa interioară a

cutiei craniene.;

- o foiţă internă, care tapetează foiţa externă şi formează dedublări. Aceste

dedublări sau septe vor delimita în cutia craniană o lojă emisferică, o lojă

cerebeloasă şi una hipofizară. Septele sunt reprezentate de coasa creierului, cortul

hipofizei, cortul cerebelului şi coasa cerebelului.

311

1.Coasa creierului (falx cerebri) este cel mai mare sept meningeal. Are formă

de semilună sau de seceră, întinzându-se între crista gali şi protuberanţa

occipitală internă în plan mediosagital. Pătrunzând în şanţul interemisferic, vine

în raport cu feţele mediale ale celor două emisfere cerebrale.

2.Cortul hipofizei (diafragma selară; diafragma sellae) este aşezat peste fosa

hipofizară şi este perforat de tija hipofizei

3.Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) separă cavitatea craniană în fosa

cerebrală şi fosa cerebeloasă. Cele două fose comunică între ele prin incizura

cortului cerebelului. Formează un acoperiş cu doi versanţi înclinaţi deasupra

lojei cerebeloase.

4. Coasa cerebelului (falx cerebelli) este un mic sept dural, mediosagital, în

formă de semilună, situat sub cortul cerebelului care separă parţial cele două emisfere

cerebeloase.

Vascularizaţia durei mater

Majoritatea arterelor pentru dura mater provin din artera meningee mijlocie, ramură a

arterei maxilare. Sinusurile venoase ale durei mater sunt dedublări ale durei mater care

drenează sângele venos meningeal, al encefalului şi lichidul cafalorahidian. După

localizare şi număr se clasifică în sinusuri mediane neperechi şi perechi. În cele neperechi

se includ sinusul sagital superior, sinusul sagital inferior, sinusul occipital şi sinusul

drept. Cele perechi cuprind sinusurile transverse, pietroase superioare şi inferioare,

sinusurile cavernoase şi sfenoparietale.

312

Figura 67. Sinusurile durei mater şi sistemul venos (după Frank H. Netter) 1.Hipofiza; 2. Nervul optic; 3. Artera carotidă internă; 4. Nervul oculomotor; 5.

Sinusul sfenoparietal; 6. Nervul trohlear; 7. Nervul oftalmic; 8. Nervul maxilar;

9. Ganglionul trigeminal; 10. Nervul mandibular; 11. Artera, vena meningee

mijlocie; 12. Nervul abducens; 13. Vena pietroasă; 14. Nervul facial, nervul

intermediar, nervul vestibulocohlear; 15. Nervul glosofaringian, nervul vag; 16.

Gaura jugulară; 17. Sinusul sigmoid; 18. Sinusul transvers; 19. Nervul accesor;

20. Nervul hipoglos; 21. Vena lui Galen; 22. Sinusul sagital supeior; 23.

Confluenţele sinusului; 24. Coasa creierului; 25. Sinusul drept; 26. Sinusul

sagital inferior; 27. Sinusul transvers; 28. Vena cerebrală inferioară; 29. Fascia

cerebeloasă; 30. Ramuri tentoriale ale arterei carotide interne; 31. Sinusul

pietros inferior; 32. Sinusul pietros superior; 33. Plexul venos bazilar; 34.

Sinusul cavernos; 35. Vena cerebrală superficială mijlocie; 36. Sinusul

intercavernos; 37. Vena oftalmică superioară; 38. Coasa creierului; 39. Sinusul

sagital superior.

313

ARAHNOIDA

Este o membrană foarte subţire situată între dura mater şi pia mater. Trimite ca şi dura

mater prelungiri în jurul nervilor cranieni şi spinali.

PIA MATER

Este o membrană subţire, conjunctivă, vasculară, alcătuită dintr-un strat epipial aşezat

superficial şi un strat profund, intima pială care este un strat membranos. Pia mater este

formată din două porţiuni: o porţiune craniană şi una spinală.

1.Pia mater craniană înconjură complet encefalul pătrunzând şi în scizuri.

2.Pia mater spinală (pia mater spinalis; rahidiană) este o membrană continuă care

pătrunde în şanţuri, înconjură apoi rădăcinile pe care le însoţeşte până la ieşirea din

meninge. În porţiunea laterală prezintă ligamentele dinţate (ligamentum denticulatum)

care leagă măduva spinării de învelişul său dural. Fiecare ligament situat în plan frontal

are formă triunghiulară cu baza ataşată de măduva spinării la mijlocul spaţiului dintre

rădăcina anterioară şi posterioară şi vârful spre suprafaţa interioară a durei mater.

Ligamentele ancorează măduva de dura mater pe toată întinderea sa.

SPAŢIUL SUBARAHNOIDIAN

Este situat între arahnoidă şi pia mater. Spaţiul este îngust în dreptul convexităţii

emisferelor cerebrale. La baza encefalului şi în jurul pedunculilor cerebrali pia mater este

mult îndepărtată de arahnoidă formând cisternele subarahnoidiene. Acestea se pot

clasifica în cisterne mediane şi laterale.

SISTEMUL VENTRICULAR

În interiorul axului cerebrospinal există un sistem de cavităţi, care conţine LCR.

Toate aceste cavităţi sunt căptuşite cu ependim, o membrană epitelială care are o

dezvoltare şi funcţii diferite în unele locuri ale sistemului ventricular (Figura 93, 94,

95).

314

Cavităţile tubului neural vor avea volume inegale, corespunzător volumului

componentei în care sunt cuprinse, aşa încât ventriculii laterali vor fi cei mai

voluminoşi, în timp ce apeductul lui Sylvius şi canalul ependimar se vor situa la polul

opus.

Volumul sistemului ventricular este de aproximativ 25 de centimetri cubi. El

conţine formaţiunile coroidiene responsabile de secreţia LCR care se varsă prin

apeductul lui Sylvius în ventriculul IV. La acest nivel orificiile laterale ale lui

Luschka şi Magendie asigură comunicarea cu spaţiile subarahnoidiene unde difuzează

LCR-ul.

.

VENTRICULII LATERALI

GENERALITĂŢI

Ventriculii laterali (ventriculi laterales) sau ventriculii I şi II constituie cavităţile

celor două emisfere cerebrale. Sunt două cavităţi neregulate de aproximativ 10

centimetri cubi fiecare, care comunică fiecare cu ventriculul III prin orificiile Monro.

Reprezintă mai mult de 80 % din volumul sistemului ventricular şi sunt simetrici în

raport cu planul median.

Fiecare ventricul lateral are o formă neregulată ce se poate asemăna cu o potcoavă

ascuţită la capete.

Sunt situaţi în partea inferomedială a emisferei cerebrale corespunzătoare.

Fiecare ventricul este format dintr-o parte centrală numită răspântia ventriculară, de

la care pleacă 3 prelungiri care pătrund fiecare în câte un lob. Aşadar există o

prelungire frontală, una occipitală şi una temporală, prelungiri denumite după lobul în

interiorul căruia se găsesc.

315

Figura 68 Sistemul ventricular – normă laterală (după Lazorthes) 1.Canalul lui Monro; 2. Cornul frontal; 3. Recesurile supra şi sub epifizare; 4.

Răspântia ventriculară; 5. Corn occipital; 6. Ventriculul III; 7. Apeductul lu Sylvius; 8.

Ventriculul IV; 9. Corn temporal; 10. Reces infraoptic; 11. Reces supraoptic; 12.

Comisura gri intertalamică.

Figura 69. Sistem ventricular – normă superioară (după Lazorthes) 1.Corn occipital; 2. Ventriculul IV; 3. Corn fronatal; 4. Orificiul lui Monro; 5.

Ventriculul III; 6. Corn temporal; 7. Apeductul lui Sylvius; 8. Răspântia ventriculară.

316

.

VENTRICULUL III

Ventriculul III (ventriculus tertius) reprezintă o cavitate mediană, impară a

diencefalului ce comunică cu ventriculii laterali prin orificiile lui Monro şi cu ventriculul

IV prin intermediul apeductului lui Sylvius. Dimensiunile sale medii sunt de: 4 cm

lungime, 3 cm înălţime şi 1 cm lăţime. Are formă de pâlnie aplatizată transversal cu baza

situată superior. Pereţii săi laterali aproape se ating.

.

Figura 70. Ventriculul III – normă laterală (după Lazorthes) 1.Fanta lui Bichat; 2. Talamus; 3. Corp calos; 4. Septum lucidum; 5. Trigon; 6.

Orificiul lui Monro; 7. Comisura albă anterioară; 8. Comisura cenuşie; 9. Hipofiză; 10.

Corpi mamilari; 11. Apeductul lui Sylvius; 12. Epifiza; 13. Comisura albă posterioară;

14. Habenula.

317

Ventriculul III prezintă doi pereţi laterali (formaţi superior de talamus şi de hipotalamus

inferior), un perete superior (tavanul ventriculului), un perete inferior (planşeul

ventriculului) şi două margini anterioară şi laterală. Unii autori denumesc cele două

margini pereţi anterior respectiv posterior.

APEDUCTUL LUI SYLVIUS

Este un canal care leagă între ei ventriculul III cu ventriculul IV. Este orientat oblic în

jos şi înapoi, paralel cu axul trunchiului. Prezintă 2 pereţi şi două extremităţi.

1. Peretele anterior este format din calota pontină şi pedunculară.

2. Peretele posterior este format din tectul mezencefalic

3. Extremitatea superipară se deschide în ventriculul III dedesubtul comisurii

albe posterioare.

4. Extremitatea inferioară corespunde unghiului superior al ventriculului IV

VENTRICULUL IV

Ventriculul IV reprezintă o dilataţie a canalului ependimar, asemănătoare unui romb,

aplatizat anteroposterior cuprins între bulb şi protuberanţă anterior şi cerebel posterior.

Comunică în partea inferioară cu canalul ependimar, iar superior se continuă cu apeductul

lui Sylvius. Axul său vertical măsoară 3,5 cm, întimp ce axul său transversal măsoară în

medie 2 cm.

Prezintă un perete anterior (planşeu), un perete posterior (acoperiş), 4 margini şi 4

unghiuri.

1. Peretele anterior (planşeul) este tapetat de membrana ependimară.

tuberculul acustic (eminenţia acustica). Planşeul ventriculului prezintă 2 porţiuni:

porţiunea inferioară (triunghiul bulbar) şi porţiunea superioară (triunghiul pontin).

a) Triunghiul inferior (bulbar) este format de fiecare parte din câte 3 triunghiuri

din care două albe (zonele aripilor) şi una cenuşie.

b) Triunghiul superior (pontin) cuprinde 3 zone, internă, mijlocie şi externă.

2 Peretele posterior (acoperişul) prezintă 2 versanţi, superior şi inferior, corespunzători

feţei anterioare a cerebelului.

a) Versantul superior este constituit lateral de marginile interne ale pedunculilor

cerebeloşi superiori,

318

.

b)Versantul inferior poate fi subdivizat într-un etaj superior reprezentat de nodulus şi

de luetă pe linia mediană respectiv de valvulele lui Tarin lateral şi un etaj inferior

reprezentat de membrana tectoria.

3.Marginile sunt în număr de 4, două superioare şi două inferioare.

a) Marginile superioare au o direcţie oblică în sus şi înauntru corespunzând

pedunculilor cerebeloşi superiori

b) Marginile inferioare au o direcţie oblică în sus şi în afară delimitând corpii

restiformi la nivelul inserţiei membranei tectoria.

4.Unghiurile sunt în număr de 4, un unghi superior, două unghiuri laterale şi un unghi

inferior.

a) Unghiul superior corespunde apeductului lui Sylvius.

b) Unghiurile laterale sunt situate un pic sub convergenţa pedunculilor cerebeloşi.

c) Unghiul inferior corespunde canalului ependimar.

Din ventriculul IV lichidul cefalorahidian (LCR) secretat la nivelul plexurilor coroide

trece prin găurile Magendie şi Luschka în cisterna cerebelomedulară şi apoi în tot spaţiul

subarahnoidian.

CANALUL EPENDIMAR

Centrează substanţa cenuşie a măduvei spinării şi continuă inferior ventriculul IV. Se

întinde pe toată lungimea măduvei spinării, ajungând până în zona mijlocie a filumului

terminal, unde uneori se termină cu o mică dilataţie numită şi ventriculul lui Krause. Are

un diametru de 0,1-0,2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de proliferări ale celulelor

ependimare ce căptuşesc pereţii acestui canal. Reprezintă un rest al cavităţii tubului

neural din viaţa embrionară şi conţine lichidul cerebrospinal.

319

TORACELE

TRAHEEA ȘI BRONHIILE PRINCIPALE (TRACHEA ET BRONCHI)

Traheea este un organ al căilor respiratorii inferioare, un coduct fibrocartilaginos care continuă laringele și se termină în mediastin prin bifurcarea în cele două bronhii principale, dreaptă și stângă. Traheea, din punct de al raporturilor este împărțită în două segmente: - cervicală - toracală

Raporturile porțiunii cervicale ale traheei: - anterior

o istmul glandei tiroide o mai jos - fasciile cervicale superficială, mijlocie și tegumentul.

- lateral o mănunchiul vasculo-nervos al gâtului

� artera carotidă comună � vena jugulară internă � nervul vag

- posterior – esofagul

Raporturile porțiunii toracice ale traheii situată în mediastinul superior:

- anterior: o timusul o artera carotidă comună stângă o vena brahiocefalică stangă o manubriul sternal

- lateral: o în dreapta:

� pleura mediastinală dreaptă � vena cavă superioară � crosa venei azygos

o în stânga: � pleura mediastinală stângă � arcul arterei aorte

- posterior o esofagul

320

Traheea se bifurcă în torace în dreptul vertebrei T4 – T5, ușor la dreapta liniei mediane, în două bronhii principale (bronchi principales):

o bronhia principală dreaptă, scurtă, aproape verticală o bronhia principală stângă, mai lungă, mai anterioară, oblică inferior și la

stânga.

La examenul endoscopic orificiile bronșice sunt orientate ușor posterior și sunt separate de o creastă sagitală numită carina traheală, aparținând ultimului cartilaj traheal.

Bronhia principală dreaptă (bronchus principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este mai largă și mai verticală față de cea stângă fiind situată oarecum în continuarea traheei. Această situație favorizează pătrunderea corpilor străini traheali în bronhia dreaptă. De asemenea în cursul unei anestezii, o intubație traheală poate duce sonda până în bronhia dreaptă, excluzând asfel plămânul stâng din circuitul anestezic.

Bronhia principală dreaptă vine în raport: - anterior:

o aorta ascendentă o vena cavă superioară, în care se deschide vena azygos o artera pulmonară dreaptă

- posterior:

o vena azygos.

Bronhia principală stângă (bronchus principalis sinister) are o direcție orizontală și o lungime de ~5 cm. Aceasta este separată anterior de atriul stâng prin artera pulmonară stângă. În apropierea hilului, tot anterior se află vena pulmonară stângă superioară. Superior de ea trece arcul aortic care se continuă pe fața posterioară a

Fig.1 1. Traheea

2. Bronhia principală dreaptă

3. Bronhia principală stângă

321

bronhiei cu aorta descendentă toracică. Posterior de originea bronhiilor se află și esofagul.

Structura anatomică a traheei este reprezentată de inele cartilaginoase incomplete, în formă de potcoavă, cu deschiderea spre esofag. Aceste inele se numesc cartilaje traheale. Peretele posterior al traheii este format dintr-o membrană traheală (paries membranaceus), aceasta permițând progresiunea bolului alimentar în esofag, spre stomac. Țesutul fibros care leagă inelele cartilaginoase între ele formează ligamentele inelare ale traheii. Mușchiul traheal cuprins în membrana traheală este format din fibre transversale care se prind de extremitățile inelelor cartilaginoase incomplete.

Submucoasa (tela submucosa) este bogată în țesut elastic. Mucoasa traheală (tunica mucosa) este formată dintr-un epiteliu cilindric pseudostratificat cu cili vibratili. Cilii mucoasei traheale, ca de altfel ai întregii mucoase respiratorii, bat în sus, având rolul de a elimina impuritățile din aerul aflat în căile respiratorii.

Forma și structura bronhiilor principale sunt asemănătoare cu ale traheei. Traheea și bronhiile principale sunt irigate de vasele bronșice. Limfaticele

drenează în ganglionii traheobronșici și traheali. Inervația senzitivă este asigurată de nervul vag. Fibrele simpatice provin din

primii 3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpatice. Bronhia principală aparține rădăcinii plămânului (radix pulmoni). În clinică

rădăcina plămânului este cunoscută sub denumirea de pedicul pulmonar ce leagă hilul plămânului de mediastin. În componența lui în afară de bronhia principală mai intră:

o arterele si venele pulmonare care realizează irigația funcțională; o vasele bronșice care asigură irigația nutritivă a plămânului, vase limfatice și

nervi vegetativi. La nivelul rădăcinii plămânului, pleura parietală se continuă cu cea viscerală învelind fețele anterioară, superioară și posterioară ale rădăcinii plămânului, cu excepția feței inferioare unde se formează ligamentul pulmonar.

Raporturile extrinseci ale rădăcinilor plămânilor diferă la dreapta față de stânga. Pediculul pulmonar drept prezintă în raport cu bronhia principală: o anterior:

� vena cavă superioară

o lateral:

� nervul frenic drept cu vasele pericardo-frenice

o medial: � pericardul care acoperă vărsarea venelor pulmonare drepte și a venei

cave superioare o posterior:

� urcă vena azygos � nervul vag drept

o superior: � vena azygos deschizându-se anterior în vena cavă superioară.

322

Pediculul pulmonar stâng prezintă în raport cu bronhia principală: o anterior:

� pericardul care acoperă partea terminală a venei pulmonare stângi

� nervul frenic stâng cu vasele pericardo-frenice alipite de pericard și acoperite de pleura mediastinală

� ligamentul arterial și plexul cardiac în stânga acestuia

o posterior:

� esofagul și canalul toracic în stânga

o superior:

� arcul aortic și nervii vag și recurent stâng

o inferior:

� ligamentul pulmonar.

PLĂMÂNII

(PULMONES) Plămânii sunt organe perechi, asimetrice, în care au loc schimburile gazoase dintre orgamnism și mediul extern și hematoza. Cei doi plămâni, unul drept și altul stâng, se găsesc în cavitatea toracică, de o parte și de alta a mediastinului. Suprafața lor exterioară, vizibilă prin transparența pleurei pulmonare, este lucioasă și netedă. Culoarea plămânilor fetali, care nu au respirat este ciocolatiu închisă, devenind roșu palidă după instalarea respirației pulmonare. Cu vârsta, culoarea plămânilor devine cenușie cu pete negricioase, datorită fixării particulelor de praf inspirate. Consistența plămânilor normal este moale, buretoasă și elastică. Înlocuirea aerului alveolar cu produse patologice, crește consistența plămânilor și face să dispară crepitațiile. Datorită elasticității, la deschiderea cavității pleurale plămânii colabează spre hil. Fiecare plămân conținut în cavitatea pleurală corespunzatoare, mulat pe pereții și organele vecine, are formă de trunchi de con prezentând:

� o față costală, laterală;

� o față mediastinală, medială;

� o față diafragmatică, inferioară;

� trei margini;

� un vârf superior sau apex.

323

Fața costală (facies costalis) Fața costală sau laterală este convexă, mulată pe fața internă a peretelui toracic,

posterior, ea se insinuează în șanțul costovertebral, apoi pe flancul coloanei vertebrale. Fața mediastinală ( Facies mediastinalis) Fața mediastinală sau medială este concavă și prezintă în partea mijlocie hilul

pulmonar. Anterior de hil prezintă impresiunea cardiacă, comună ambilor plămâni, dar este mai adâncă la cel stâng datorită poziției inimii. Posterior de hil este partea vertebrală (pars vertebralis) care vine în raport cu vertebrele toracice, vasele intercostale posterioare și cu simpaticul toracic.

Hilul (hilul pulmonalis) este o depresiune patrulateră la plămânul drept și în formă de rachetă cu coada în jos, la cel stâng. Hilul pulmonar este locul prin care pătrund și ies elementele care alcătuiesc pediculul pulmonar sau rădăcina plămânului (radix pulmonis).

Fiecare pedicul este format din: • bronhia principală,

• cele două vene pulmonare,

• artera pulmonară,

• plexul nervos pulmonar,

• vasele bronșice,

• vasele și ganglionii limfatici bronhopulmonari.

Toate aceste elemente sunt cuprinse în țesutul conjunctiv lax și învelite de pleură. La nivelul pediculului pulmonar drept bronhia este situată cel mai posterior și

superior. Anterior și inferior de ea se află artera pulmonară. Vena pulmonară superioară este așezată anterior și inferior de artera pulmonară, iar inferior de bronhie se găsește vena pulmonară inferioară.

La nivelul pediculului pulmonar stâng bronhia este situată tot în plan posterior, dar inferior de artera pulmonară. Venele pulmonare se găsesc în planul anterior al pediculului.

La ambii pediculi vasele bronșice merg posterior de bronhia principală. Organele mediastinului venind în raport cu fețele mediastinale lasă pe ele șanțuri

mai mult sau mai puțin adânci. Astfel, superior de hilul plămânului stâng se găsește șanțul lăsat de arcul aortei, de la care se întinde spre vârful plămânului șanțul arterei subclavii stângi. La acest nivel plămânul vine în raport cu canalul toracic. Posterior de hil, șanțul arcului aortei se continuă cu șanțul aortei descendente toracice. La plămânul drept, anterior de hil, vena cavă superioară lasă un șanț, care se continuă superior cu cel al venei brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se găsesc două șanțuri verticale; cel anterior, mai puțin evident corespunde esofagului, iar cel posterior venei azygos. Șanțul venei azygos se continuă superior cu șanțul lăsat de crosa venei azygos.

324

Fața diafragmatică (facies diaphragmatica) sau baza plămânului (basis

pulmonis) este mai scobită și mai sus situată la dreapta datorită diafragmei pe care este așezată. Diafragma separă baza plămânului drept de lobul drept al ficatului, iar pe cea a plămânului stâng, anterior de lobul stâng al ficatului, iar posterior de fundul stomacului și de splină.

Vârful plămânului (apex pulmonis) este rotunjit, depășind cu 3-4 cm prima coastă și extremitatea sternală a claviculei și este acoperit de cupola pleurală. Unele organe cu care vine în raport pot lăsa șanțuri (trunchiul arterial brahiocefalic și vena brahiocefalică dreaptă la plămânul drept, iar artera subclavie stângă și vena brahiocefalică stângă la plămânul stâng).

Fig.2 Plămânul drept 1.Vârful plămânului; 2. Fața diafragmatică; 3. Marginea inferioară; 4. Fața mediastinală; 5. Marginea anterioară; 6. Vena cavă superioară; 7. Crosa venei azygos; 8. Vena azygos; 9. Lobul superior; 10. Lobul mijlociu; 11. Lobul inferior; 12. Bronhia principală dreaptă; 13. Artera pulmonară dreaptă; 14. Venele pulmonare drepte.

Fig.3 Plămânul stâng 1.Vârful plămânului; 2. Fața diafragmatică; 3. Incizura cardiacă; 4. Lobul inferior; 5. Lobul superior; 6. Șanțul aortei descendente; 7. Crosa aortei; 8. Șanțul arterei subclaviculare stângi; 9. Artera pulmonară stângă; 10. Bronhia principală; 11. Venele pulmonare stângi.

325

Marginea anterioară (margo anterior) este subțire și se proiectează pe peretele anterior al toracelui. Această margine separă anterior fețele costală și mediastinală. Marginea anterioară a plămânului stâng, în raport cu poziția asimetrică a inimii, este foarte scobită prezentând incizura cardiacă (incizura cardiaca). Marginea anterioară a plămânului drept este întreruptă de fisura orizontală.

Marginea posterioară (margo posterior) separă posterior, fețele costală și mediastinală și este întreruptă de scizura oblică, în treimea sa superioară. Aceasta este rotunjită și puțin pronunțată mergând de-a lungul coloanei vertebrale.

Marginea inferioară (margo inferior) delimitează fața diafrafmatică, separând-o de fețele medială și costală. Ea este mai groasă medial, unde se înterpune între diafragm și pericard și mai subțire lateral, unde pătrunde în recesul costo-diafragmatic.

Structura plămânilor Plămânii sunt împărțiți de șanțuri numite fisuri – fisura oblică și fisura

orizontală – în lobi. Planul acestora străbate plămânul de la suprafață până la hil. Fisura oblică (fissura obliqua) este comună ambilor plămâni. Ea separă plămânul stâng în lobul superior (lobus superior) și lobul inferior (lobus inferior). La nivelul plămânului drept se găsește și o a doua fisură, fisura orizontală (fissura horzontalis). Prezența ei determină un al treilea lob – lobul mijlociu al plămânului drept (lobus medius), astfel, plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu și inferior. Între lobii superior și mijlociu se află fisura orizontală, iar între aceștia și cel inferior fisura oblică.

Fig.4 Plămânul drept 1.Vârful plămânului; 2.Fața costală; 3.Marginea inferioară; 4.Fisura orizontală; 5.Fisura oblică; 6.Lobul superior; 7.Lobul mijlociu; 8.Lobul inferior

326

Pleura pulmonară pătrunde în fisuri, acoperind fețele care se privesc – fețe

interlobulare (facies interlobares). Fiecare lob reprezintă o unitate morfo-funcțională care posedă:

• bronhia sa lobară

• unul sau mai mulți pediculi arteriali pulmonari, care devin sateliți bronhiei.

Venele pulmonare, din contră, nu sunt satelite pediculilor bronhoarteriali și pot drena lobi diferiți.

Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formați din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare. Arborele bronșic (arbor bronchalis) este reprezentat de totalitatea ramificațiilor bronhiilor în interiorul plămânului și are rol în vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt cavități situate la extremitățiile arborelui bronșic, la nivelul lor având loc schimburile gazoase. Bronhia principală – dreaptă și stângă – se împarte fiecare în bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia principală dreaptă se desprind bronhiile lobară superioară și inferioară.

Bronhia lobară superioară dreaptă (superior dexter) se desprinde de pe fața laterală a bronhiei principale drepte și se îndreaptă superior și lateral, pătrunzând în hil. La 1 cm de originea sa se împarte bronhia segmentară apicală (bronchus segmentalis apicalis), cu direcție oblică spre superior și lateral, bronhia segmentară posterioară (bronchus segmentalis posterior), cu direcție ascendentă, oblică spre posterior și lateral și bronhia segmentară anterioară (bronchus segmentalis anterior), cu direcție descendentă, oblică spre lateral și anterior.

Bronhia lobară mijlocie dreaptă (bronchus lobaris medius dexter) se desprinde pe fața anterioară a bronhiei principale, la 2 cm sub precedenta. Ea are direcție oblic spre inferior și lateral, împărțindu-se în bronhia segmentară laterală (bronchus segemntalis lateralis) și bronhia segmentară medială (bronchus segmentalis medialis).

Bronhia lobară inferioară dreaptă (bronchus lobaris inferius dexter) continuă direcția bronhiei principale, îndreptându-se oblic spre inferior, posterior și lateral. În

Fig.5 Plămânul stâng 1.Fisura oblică 2.Marginea anterioară; 3. Vârful plămânului; 4.Marginea inferioară; 5.Fața costală; 6. Lobul superior; 7.Lobul inferior

327

apropierea originii sale se desprinde bronhia segmentară apicală-superioară (bronchus segmentalis apicalis-superior), iar în 50 % din cazuri inferior de aceasta bronhia segmentară subapicală-subsuperioară (bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior). În continuare din bronhia lobară inferioară se desprinde în ordine bronhia segmentară bazală medială-cardiacă (bronchus segmentalis bazalis medialis-cardiacus), bronhia segmentară bazală anterioară (bronchus segmentalis bazalis anterior) și un trunchi care se bifurcă în bronhie segmentară bazală laterală (bronchus segmentalis bazalis lateralis) și în bronhie segmentară bazală posterioară (bronchus segmentalis bazalis posterior), ultima considerată ca ramură terminală.

Bronhia lobară superioară stângă (bronchus lobaris superior sinister) se desprinde din partea anterioară a bronhiei principale stângi. Ea se îndreaptă lateral și se împarte în bronhia segmentară apico-posterioară (bronchus segmentalis apico-posterior), bronhia segmentară anterioară (bronchus segmentalis anterior), bronhia ligulară superioară (bronchis lingularis superior) și bronhia lingulară inferioară (bronchus lingularis inferior). Deobicei, primele pot avea originea într-un trunchi comun, corespunzător bronhiei lobare mijlocii drepte.

Bronhia lobară inferioară stângă (bronchus lobaris inferior sinister) continuă încă 1 cm direcția bronhiei principale, împărțindu-se în bronhii segemntare cu orinetare și distribuire asemănătoare celor de la plămânul drept: bronhia segmentară apicală-superioară (bronchus segmentalis apicalis-superior), bronhia segmentală subapicală-subsuperior (bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior), bronhia segmentară bazală laterală (bronchus segmentalis bazalis lateralis), bronhia segmentară bazală anterioară (bronchus segmentalis bazalis anterior) și bronhia segmentară bazală posterioară (bronchus segmentalis bazalis posterior). Spre deosebire de plămânul drept, la cel stâng bronhia segmentară bazală medială-cardiacă lipsește destul de frecvent, datorită impresiunii cardiace mai pronunțate la acest nivel.

Bronhia principală dreaptă Bronhia principală stângă I. Bronhia lobară superioară

dreaptă I. Bronhia lobară superioară stângă

A.Bronhia segmentară apicală A.Bronhia apico-posterioară B.Bronhia segmentară posterioară C.Bronhia segmentară anterioară B.Bronhia segmentară anterioară

II. Bronhia lobară mijlocie dreaptă

A.Bronhia segmentară laterală C.Bronhia lingulară superioară B.Bronhia segmentară medială D.Bronhia lingulară inferioară

III. Bronhia segmentară inferioară dreaptă

II. Bronhia lobară inferioară stângă

1.Bronhia segmentară apicală superioară

1.Bronhia segmentară apicală superioară

2.Bronhia segmentară subapicală subsuperioară

2.Bronhia segmentară subapicală subsuperioară

3.Bronhia segmentară bazală medială cardiacă

328

4.Bronhia segmentară bazală anterioară

3.Bronhia segmentară bazală anterioară

5.Bronhia segmentară bazală laterală

4.Bronhia segmentară bazală laterală

6.Bronhia segmentară bazală posterioară

5.Bronhia segmentară bazală posterioară

Segmentele pulmonare (segmenta bronchopulmonalia) Bronhiile segmentare se distribuie unui teritoriu din plămân numit segment

bronho-pulmonar. Segmentele bronho-pulmonare (segmentia bronhipulmonaria) reprezintă unitățile anatomice, funcționale și clinice care alcătuiesc lobii pulmonari. Ele sunt unități anatomice, deoarece sunt separate prin septuri intersegmentare evidente și au pedicul bronho-vascular propriu. Segmentele bronho-pulmonare corespund ca denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul superior al plămânului drept este format din segment apical (segmentum apicale), segement posterior (segemntum posterius) și segment anterior (segmentum anterius), lobul mijlociu din segment lateral (segmentum lateralis) și segment medial (segmentum mediale), iar cel inferior din segment apical superior (segmentum apicale superius), segment subapical subsuperior (segmentum subapicale subsuperior), segment bazal medial-cardiac (segmentum basale mediale-cardiacum), segmentul bazal anterior (segmentum basale anterius), segmentul bazal lateral (segmentum basale laterale) și segmentul bazal posterior (segmentum basale posterius).

Lobul superior al plămânului stâng este format din segmentul apico-posterior (segmentum apico-posterior), segmentul anterior (segmentum anterius), segmentul lingular superior (segmentum lingurare superius) şi din segmentul lingular inferior (segmentum lingulare inferius), iar cel inferior din segmentul apical-superior (segmentum apicale-superius), segmentul subapical-subsuperior (segmentum subapicale-subsuperior), segmentul bazal anterior (segmentum basale anterius), segment bazal lateral (segmentum basale laterale), și segmentul bazal posterior (segmentum basale posterius).

PLĂMÂNUL DREPT PLĂMÂNUL STÂNG I. Lobul superior drept I. Lobul superior stâng

Segment apical Segment apico-posterior Segment posterior

Segment anterior Segment anterior II. Lobul mijlociu drept

Segment lateral Segment lingular superior Segment medial Segment lingular inferior

III. Lobul inferior drept II. Lobul inferior stâng

Segment apical superior Segment apical superior Segment subapical subsuperior Segment subapical subsuperior Segment bazal medial cardiac

Segment bazal anterior Segment bazal anterior

329

Segment bazal lateral Segment bazal lateral Segment bazal posterior Segment bazal posterior

Fig. 6 Segmentele bronho-pulmonare Plămânul drept - Lobul superior: 1. Segmentul apical 2. Segmentul anterior; 3. Segmentul posterior; - Lobul mijlociu: 4. Segmentul lateral; 5. Segmentul medial; - Lobul inferior: 6. Segmentul bazal anterior; 7. Segmentul bazal lateral; 8. Segmentul bazal posterior; 9. Segmentul bazal medial cardiac; Plămânul stâng – Lobul superior: 10. Segmentul apico-posterior; 11. Segmentul anterior; 12. Segmentul lingular superior; 13. Segmentul lingular inferior; 14. Segmentul bazal anterior; 15. Segmentul bazal lateral; 16.Segmentul bazal posterior.

Fig. 7 Segmentele bronho-pulmonare Plămânul stâng – Lobul superior: 1. Segmentul apico-posterior; 2. Segmentul anterior; 3. Segmentul lingular superior; - Lobul inferior: 4. Segmentul apical superior; 5. Segmentul bazal lateral; 6. Segmentul bazal posterior; Plămânul drept – Lobul superior: 7. Segmentul apical; 8. Segmentul posterior; 9. Segmentul anterior; - Lobul mijlociu: 10. Segmentul lateral; - Lobul inferior: 11. Segmentul apical superior; 12. Segmentul bazal lateral; 13. Segmentul bazal posterior.

330

Bronhiile segmentare se mai ramifică de 12-15 ori în ramurile bronhiilor

segmentare (rami bronchialis segmentorum), iar ultima generație de bronhii capătă denumirea de bronhiolă (bronchioli).

Lobulii pulmonari reprezintă unitățile structurale și funcționale care alcătuiesc segmentele pulmonare. La nivelul lobulului bronhiola se mai ramifică de câteva ori, ultima ramificație luând numele de bronhiolă terminală (bronchiolis terminalis). Acestea se ramifică în bronhiole respiratorii (bronchioli respiratorii), care la rândul lor se ramifică în continuare în 2-11 canale alveolare (ductulii alveolares) și care distal au fiecare o parte mai dilatată numită atriu (atrium). Prin atriu, canalele alveolare se deschid în saci alveolari (sacculi alveolares). Pereții canalelor alveolare și ai sacilor alveolari prezintă alveolele pulmonare (alveoli pulmonis).

Vascularizația și inervația plămânilor Plămânii sunt organe bine irigate, având dublă vascularizație: funcțională și

nutritivă. Vascularizația funcțională – reprezentată de vasele pulmonare, formează mica

circulație sau circulația pulmonară, care servește hematozei. Trunchiul pulmonar are originea în ventriculul drept și transportă în plămân sânge neoxigenat. El se împarte în artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă. Ramificația arterelor precede pe cea a bronhiilor, fiind în raport strâns cu aceasta. Astfel, se descriu ramuri lobare și segmentare, care intră în alcătuirea pediculilor lobari și segmentari. Venele pulmonare transportă sângele oxigenat în atriul stâng.

Vascularizația nutritivă – a plămânului aparține marii circulații. Sângele oxigenat este adus prin ramuri bronșice (rami bronchiales) cu originea în aorta toracică și mai

Fig. 8 Segmentele bronhopulmonare Plămânul drept- Lobul superior: 1. Segmentul apical; 2. Segmentul anterior; 3. Segmentul posterior; - Lobul mijlociu: 4. Segementul medial; - Lobul inferior: 5. Segmentul bazal medial cardiac; 6. Segmentul bazal anterior; 7. Segmentul bazal lateral; 8. Segmentul bazal posterior; 9. Segmentul apical superior. Plămânul stâng- Lobul superior: 10. Segmentul apico-posterior; 11. Segmentul anterior; 12. Segmentul lingular superior; 13. Segmentul lingular inferior; - Lobul inferior – 14. Segmentul apical superior; 15. Segmentul bazal posterior; 16. Segmentul bazal lateral; 17. Segmentul bazal anterior

331

rar în arterele intercostale superioare posterioare. Drenajul venos se face prin venele bronșice (vv. bronchiales).

Limfaticele plămânului – formează un plex profund și altul superficial. Plexul profund se află de-a lungul ramurilor vaselor pulmonare și al arborelui bronșic, până la nivelul canalelor alveolare. Pe traiectul bronhiilor mari se găsesc ganglionii pulmonari, care reprezintă primul releu al plexului profund. Plexul superficial este situat subpleural, vasele orientând limfa numai spre hil. Ambele plexuri drenează în ganglionii bronhopulmonari situați în hil. Vasele aferente ale ganglionilor bronhopulmonari ajung fie direct în ganglionii traheali, fie după ce au trecut mai întâi prin ganglionii traheobronșici.

Inervația plămânilor Fibrele simpatice sunt reprezentate de nervii cardiaci infeiori, iar cele

parasimpatice de nervul vag.

PLEURA (Pleura)

Pleura este o membrană seroasă care căptușește pereții cavității toracice și acoperă plămânii, fiind astfel formată din două foițe: pleura parietală și pleura viscerală. Între cele două foițe se află cavitatea pleurală.

Pleura viscerală (pleura visceralis) este subțire, lucioasă și lasă să se vadă prin transparență bazele lobulilor pulmonari. Ea aderă la plămâni prin fibrele conjuctive ale septurilor interlobulare, care pătrund în stratul ei profund. Pleura viscerală pătrunde în fisurile interlobare, permițând astfel alunecarea lobilor între ei. În dreptul hilului ea se reflectă pe pleura mediastinală, iar inferior de hil linia de reflexie se continuă cu ligamentul pulmonar (ligamentum pulmonale).

Pleura parietală (pleura parietalis) căptușește pereții cavității toracice, având trei porțiuni: costală, diafragmatică și mediastinală. Pleura costală (pleura costalis) este groasă și căptușește în sens antero-posterior: sternul, mușchiul transvers toracic, vasele toracice interne, cartilajele costale, coastele și spațiile intercostale, simpaticul toracic, ligamentele costovertebrale anterioare și ajunge pe laturile corpurilor vertebrale, de unde se continuă anterior cu pleura mediastinală. Între pleura costală și peretele toracic se interpune fascia endotoracică (fascia endothoracica).

Pleura diafragmatică (pleura diaphragmatica) mult mai subțire, învelește hemidiafragma corespunzătoare cu excepția părții ocupate de pericard. Lateral se continuă cu pleura costală, iar medial cu pleura mediastinală.

Pleura mediastinală (pleura mediastinalis) limitează lateral mediastinul, fiind ușor decolabilă de organele acestuia, datorită interpunerii unui strat de țesut conjuctiv lax. În dreapta ea acoperă pericardul, partea superioară a venei cave superioare, venei brahiocefalică dreaptă, trunchiul arterial brahiocefalic, nervul vag drept, traheea, esofagul și partea terminală a venei azygos. Între pericard și pleură trec anterior de pediculul pulmonar nervul frenic drept și vasele pericardo-frenice. La stânga planului median, ea acoperă pericardul, aorta ascendentă, vena brahiocefalică stângă, arcul aortic, artera subclavie stângă, artera carotidă comună stângă, vena intercostală superioară stângă, canalul toracic, aorta descendentă și esofagul. Între pericard și pleura mediastinală stângă coboară nervul frenic stâng însoțit de vasele pericardo-frenice.

332

La trecerea de pe un perete pe altul, între diferitele părți ale pleurei parietale se formează funduri de sac numite recesuri pleurale (recessus pleurales). Astfel, în partea anterioară a toracelui, între pleura costală și cea mediastinală se formează recesul recesul costomediastinal (recessus costomediastinalis), iar inferior între pleura costală și cea diafragmatică recesul costodiafragmatic (recessus costodiaphragmaticus).

Pe vârful plămânului, pleura costală se continuă cu cea mediastinală, formând cupola pleurei (cupula pleurae). Acesta este singurul loc în care pleura se mulează complet pe suprafața organului.

Între cele două foițe pleurale se află un spațiu virtual – cavitatea pleurală (cavum pleurae). Acesta conține o lamă fină de lichid numit lichid pleural. Cavitatea pleurală se întinde și între lobii pulmonari și în recesuri. Presiunea negativă și prezența lichidului pleural fac ca cele două foițe să fie aderente și să alunece una pe cealaltă, în timpul mișcărilor respiratorii. În condiții patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală prin acumulare de sânge (hemotorax), puroi (piotorax), lichid (hidrotorax) sau aer (pnemotorax).

Mediastinul (mediastinum)

Mediastinul, o regiune de importanță vitală a cavității toracice, ocupând partea mediană, dintre cei doi plămâni, a acestei cavități. Împărțirea mediastinului s-a făcut după criterii anatomice diferite, anatomo-chirurgicale, radiologice, dar toate acestea nu sunt decât convenționale deoarece nu au substrat anatomic evident cu toate că prezintă o reală importanță practică.

În sens vertical s-a descris un mediastin superior și altul inferior cu limite la niveul planului orizontal care trece prin partea superioară a arcului aortic, fie la cel prin bifurcația traheii. În sens antero-posterior s-a descris un mediastin anterior și altul posterior separat printr-un plan frontal tangent la fața anterioară a bifurcației traheii. Partea anterioară care în acest caz cuprinde 2/3 din mediastin este subîmpărțită în trei etaje (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase și superior timic). În sfârșit, sunt autori care descriu o lojă mediastinală mijlocie limitată de un plan pre- și altul retrotraheobronșic, în care lateral este înglobat hilul.

Nomenclatura internațională recunoaște o parte superioară, mediastinul superior, și inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu și posterior.

Mediastinul superior (mediastinum superious) se întinde de la planul aperturii toracice până la planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4, fiind mărginit anterior de manubriul sternal, posterior de primele patru vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. În mediastinul superior sunt cuprinse: arcul aortic cu vasele care pleacă din el, trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subcalvie stângă; venele brahiocefalice și partea superioară a venei cave superioare; vena intercostală superioară stângă; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stâng; traheea, esofagul și ductul toracic; resturile timusului și ganglioni limfatici.

Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins între corpul sternului și pericard. Între unghiul sternal și perechea a 4-a de cartilaje costale el este foarte îngust datorită apropierii celor două recesuri pleurale costo-mediastinale. În țesutul conjuctiv lax

333

care umple mediastinul anterior se găsesc ligamentele sterno-pericardice; 2-3 ganglioni limfatici și mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne.

Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde inima cu pericardul, aorta ascendentă, partea intrapericardică a venei cave superioare, partea terminală a venei azygos, bifurcația traheei cu cele două bronhii principale, trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreaptă și stângă, venele pulmonare drepte și stângi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac și câțiva ganglioni limgfatici traheobronșici.

Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca limită anterioară bifurcația traheii, venele pulmonare, pericardul și partea posterioară a diafragmei, care este mult înclinată inferior în această treime posterioară. Dispoziția diafragmei face ca înălțimea mediastinului posterior să corespundă la toată întinderea ultimelor vertebre toracice. În mediastinul posterior se găsesc: esofagul, aorta descendentă toracică, venele azygos și hemiazygos; canalul toracic, nervii vagi și splanhnici și ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

334

INIMA

Generalităţi

Inima sau cordul (cor) este un organ musculocavitar cu rol de pompă în cadrul

sistemului circulator al organismului. Ea este de fapt un vas de sânge cu pereţii modificaţi

în vederea asigurării funcţiei sale de pompă aspiratoare-respingătoare a sângelui.

Inima este format din 3 straturi:

• stratul extern numit epicard; el ţine de învelişul inimii sau pericard;

• stratul mijlociu muscular sau miocardul, cel mai dezvoltat şi mai important;

• stratul intern sau endocardul care căptuşeşte cavităţile inimii; este

transparent şi foarte subţire.

Inima este compartimentată în două atrii (drept şi stâng) şi doi ventriculi (drept

şi stâng). Atriul drept comunică cu ventriculul drept formând împreună inima dreaptă sau

venoasă. Atriul stâng comunică cu ventriculul stâng cu care formează inima stângă sau

arterială. Cele două jumătăţi ale inimii sunt construite după aceleaşi principii; ele nu

comunică una cu cealaltă.

Situaţie şi direcţie

Inima este aşezată în torace între cele două regiuni pleuropulmonare, deasupra

muşchiului diafragma şi ocupă compartimentul mijlociu al etajului mediastinal inferior.

Are forma unui con turtit sau a unei piramide triunghiulare, culcate oblic. Vârful acesteia

este orientat anterior, inferior şi spre stânga, pe când baza priveşte posterior, superior şi

spre dreapta.

Inima nu este aşezată exact pe linia mediană ci împinsă uşor spre stânga. Astfel,

o treime se află în dreapta şi două treimi în stânga acestei linii.

Inima extrasă din cavitatea toracică se orientează cu ajutorul aşa-numitei cruci

venoase; ea rezultă din întretăierea în unghi drept a unui ax vertical ce uneşte cele două

vene cave (superioară şi inferioară) cu alt ax orizontal trasat între venele pulmonare

drepte şi stângi şi se aşează în plan frontal.

Dimensiuni

335

În medie lungimea organului măsoară 10 cm, lăţimea 11-12 cm, grosimea 13-14

cm, înălţimea 8 cm, iar circumferinţa bazei 25 cm. Aceste cifre sunt ceva mai reduse la

sexul feminin şi cresc la persoane trecute de 50 de ani chiar în lipsa oricărei afecţiuni

cardiace.

Greutatea organului la naştere atinge în medie 25 g, ajung la circa 100 g la

vârsta de 10 ani iar la adult variază între 250 şi 300 g. aceste cifre sporesc la persoanele

care efectuează munci fizice grele ca şi la sportivii antrenaţi.

Consistenţa organului este fermă, mai ales la nivelul ventriculilor şi în

particular la nivelul ventriculului stâng. Ea sporeşte în sistolă.

Culoarea inimii normale este roşiatică, mai închisă la nivelul inimii drepte

venoase; în jurul vaselor şi în şanţurile inimii grăsimea acumulată sub epicard apare de

culoare gălbuie.

CONFORMAŢIE EXTERNĂ

Inima are forma unui corn turtit, culcat oblic. Ea prezintă astfel:

• trei feţe: anterioară, inferioară şi stângă;

• trei margini: dreaptă, stângă anterioară şi stângă posterioară;

• o bază;

• un vârf.

Suprafaţa externă a inimii este străbătută de o serie de şanţuri, care indică limita

de separaţie dintre cavităţile organului. Ea este accidentată în plus de emergenţa sau

terminarea diferitelor vase mari, care pleacă din inimă sau se deschid în aceasta.

Şanţul atrioventricular sau coronar are dispoziţie aproape circulară, fiind

întrerupt anterior de către emergenţa aortei şi trunchiului arterial pulmonar. El străbate

cele două feţe şi marginile inimii pe care le separă într-o porţiune atrială către bază, mai

mică şi alta ventriculară mai mare, spre vârful inimii.

Artificial se descriu acestui şanţ o porţiune anterioară (şanţul atrioventricular sau

coronar anterior) şi o porţiune posterioară (şanţul atrioventricular sau coronar posterior).

Atriile sunt separate prin şanţul intratrial anterior şi posterior, mai evident în

partea posterioară. între cei doi ventriculi se desfăşoară şanţul interventricular. El

prezintă un segment anterior (sulcus interventricularis posterior), care încep la nivelul

336

şanţului atrioventricular şi se unesc în dreapta vârfului la nivelul marginii drepte a inimii,

unde determină incizura apicală. Cu excepţia şanţului interatrial, celelalte conţin vase ce

sunt acoperite de grăsime. Şanţurile interatriale şi interventriculare constituie împreună

şanţul longitudinal care separă inima dreaptă venoasă de inima stângă arterială.

Faţa anterioară sau sternocostală

• un segment inferior ventricular mai întins, convex, situat sub şanţul

atrioventricular;

• un segment mijlociu arterial, înclinat oblic înapoi şi în jos, prezentând

anterior şi spre dreapta orificiul trunchiului arterial pulmonar iar posterior şi

spre stânga orificiul arterei aorte;

• un segment superior atrial, situat pe un plan posterior.

Figura : Fața sternocostală 1. Artera carotidă comună stângă; 2. Artera subclaviculară stângă; 3. Arcul

aortic; 4. Ligamentul anterior al orificiului Botallo; 5. Artera pulmonară stângă; 6. Trunchiul pulmonar; 7. Pericardul seros (foița parietală); 8.

Auriculul stâng; 9. Vena cardiacă mare; 10. Artera coronară stângă (ramura circumflexă); 11. Artera coronară stângă (ramura interventriculară

anterioară); 12. Vena interventriculară aterioară; 13.Ventriculul stâng; 14.

337

Apexul; 15. Pericardul seros (foița parietală); 16. Pericardul seros (epicardul); 17. Ventriculul drept; 18. Artera coronară dreaptă; 19. Vena cardiacă mijlocie; 20. Atriul drept; 21. Proeminența (corn) anterioară a

ventriculului drept; 22. Auriculul drept; 23. Pericardul seros (foița parietală); 24. Artera pulmonară dreaptă; 25. Vena cavă superioară; 26. Trunchiul

brahiocefalic.

Este concav anterior şi se prelungeşte anterior de o parte şi de alta cu auriculele

atriilor (auricula atrii).

Auriculul drept sau urechiuşa dreaptă (auricula dextra), de formă triunghiulară,

prelungeşte anterior atriul drept. El conturează flancul anterolateral drept al aortei

ascendente.

Auriculul stâng sau urechiuşa stângă (auricula sinistra), aflat în prelungirea

atriului stâng, este mai alungit, sinuos şi îmbrăţişează prin concavitatea sa flancul

anterolateral stâng al trunchiului pulmonar.

Rezultă din cele expuse mai sus că faţa sternocostală a inimii, parţial acoperită

de cele două artere mari, are aspectul unei trepte în scară sau a unui scaun.

Faţa inferioară sau diafragmatică (facies diaphragmatica) este uşor convexă şi

puţin înclinată anteroinferior. Ea este străbătută de şanţul atrioventricular acre o

subdivide în două segmente:

• segmentul anterior ventricular întins pe 4/5 anterioare, străbătut de şanţul

interventricular posterior, mai aproape d marginea dreaptă a inimii. Acest

şanţ desparte câmpul drept mai îngust ce aparţine ventriculului drept de

câmpul stâng mai larg, corespunzător ventriculului stâng;

• segmentul posterior atrial reprezintă doar 1/5 din această faţă şi este construit

de cele două atrii despărţit de şanţul interatrial. Corespunzător atriului drept,

pe acest segment se găseşte orificiu venei cave inferioare. Segmentul atrial

se continuă fără vreo delimitare precisă cu baza inimii.

338

Figura : Fața diafragmatică 1. Vena vertebrală; 2. Vena brahiocefalică dreaptă; 3. Trunchiul

brahiocefalic; 4. Vena azygos; 5. Porțiunea ascendentă a aortei; 6. Vena cavă superioară; 7. Bifurcația trunchiului pulmonar; 8. Artera pulmonară dreaptă;

9. Venele pulmonare drepte; 10. Bifurcația sinusului oblic al pericardului; 11. Atriul stâng; 12. Sinusul venos intercav; 13. Pericardul seros (foița

parietală); 14. Venele atriale stângi; 15. Atriul drept; 16. Șanțul terminal; 17. Vena cavă inferioară; 18. Sinusul coronar; 19. Șanțul coronar; 20. Artera coronară dreaptă (ramura interventriculară posterioară); 21. Ventriculul

drept; 22. Vena interventriculară posterioară; 23. Apexul; 24. Ventriculul stâng; 25. Pericardul seros (epicardul); 26. Venele ventriculare posterioare; 27. Artera coronară stângă (ramura circumflexă); 28. Vena cardiacă mare; 29. Auriculul stâng; 30. Venele pulmonare stângi; 31. Trunchiul pulmonar;

32. Pericardul; 33. Artera pulmonară stângă; 34. Ligamentul anterior al orificiului Botallo; 35. Aorta descendentă; 36. Arterele intercostale

posterioare; 37. Arcul aortei; 38. Artera subclaviculară stângă; 39. Artera carotidă comună stângă; 40. Vena brahiocefalică stângă.

Faţa stângă sau pulmonară (facies pulmonaris), orientată către stânga, răspund

plămânului stâng şi este cuprinsă între cele două margini stângi.

În terminologie anatomică clasică, faţa stângă este echivalentă marginii stângi a

inimii.

Marginea dreaptă (margo dexter) se găseşte la unirea feţei sternocostale cu faţa

diafragmatică. Este ascuţită şi se întinde de la vârful inimii până la orificiul venei cave

inferioare. Este uşor sinuoasă în porţiunea ei mijlocie.

339

Marginile stângi (margo sinister anterior et margo sinister posterior) au aspect

rotunjit, sunt în număr de două (anterioară şi posterioară) separând faţa stângă pulmonară

de feţele vecine şi sunt mai puţin individualizate.

Vârful inimii (apex cordis) este rotunjit şi neted. Incizura apicală îl împarte într-

o porţiune dreaptă mai mică, aparţinând ventriculului drept şi o altă stângă mai

voluminoasă ce reprezintă vârful propriu-zis care este reprezentat de ventriculul stâng. El

corespunde spaţiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, la o distanţă de 8-9

cm de linia mediosternală. La acest nivel se simte şocul apexian.

Baza inimii (basis cordis) aparţine în întregime celor două atrii. Este orientată

posterior, spre dreapta şi în sus. Este plană de sus în jos şi convexă transversal. Şanţul

interatrial posterior, uşor concav spre dreapta, parcurge baza inimii pe care o împarte în

două zone inegale:

• Zona stângă orientată net posterior aparţine atriului stâng.

Prezintă orificiile celor patru vene pulmonare (două drepte şi două stângi).

• Zona dreaptă priveşte înapoi şi spre dreapta; se întinde între cele două vene

cave superioară şi inferioară şi se aplică pe faţa mediastinală a plămânului

drept. Aparţine atriului drept.

RAPORTURILE INIMII

Cum s-a mai arătat, inima este situată în torace, în compartimentul mijlociu al

etajului mediastinal inferior, între cele două regiuni pleuropulmonare, înapoia

plastronului sterno costal şi deasupra diafragmei. O treime din inimă se găseşte la dreapta

liniei mediane şi două treimi la stânga acesteia. Inima este învelită într-un dublu sac

fibroseros: pericardul. Ea este fixată la nivelul bazei, în rest fiind liberă în interiorul

cavităţii pericardice. Pericardul şi vasele mari fixează inima prin conexiunile lor cu

formaţiunile învecinate. Pericardul este un mijloc mai rigid de fixare a inimii, pe când

vasele o ancorează elastic la nivelul bazei, venele fixează atriile iar arterele suspendă

baza ventriculilor.

Fiind învelită de pericard, se înţelege că raporturile inimii se realizează prin

intermediul acestuia.

340

A. Faţa anterioară sau sternocostală a inimii (facies sternocostalis) prezintă

următoarele raporturi:

• pielea;

• ţesutul celular subcutanat;

• glanda mamară stângă;

• muşchiul marele pectoral stâng;

• plastronul sternocostal (stern, cartilaje costale, spaţii intercondrale, muşchi

intercostali, pachete vasculonervoase intercostale);

• muşchii triunghiulari ai sternului (mm. transverşi ai toracelui);

• vasele toracice interne şi nodurile limfatice ale căii toracice interne;

• timusul (la copii) sau vestigiile sale (la adult);

• recesurile pleurale costomediatinale anterioare;

• marginile anterioare ale plămânilor.

B. Faţa inferioară sau diafragmatică (facies diaphragmatica) repauzează pe

muşchiul diafragma în regiunea foliolei anterioare a centrului frenic. În unghiul

posterolateral drept al zonei triunghiulare de contact, muşchiul diafragma prezintă

orificiul venei cave inferioare. Prin intermediul muşchiului diafragma, faţa inferioară a

inimii vine în raport cu lobul stâng al ficatului şi fornixul gastric.

C. Faţa stângă sau faţa pulmonară (facies pulmonalis) este aşezată în incizura

cardiacă de pe faţa mediastinală a plămânului stâng, având deci raporturi cu pleura

mediastinală stângă şi cu plămânul stâng. În plus ea este încrucişată de nervul frenic

stâng şi vasele frenice superioare stângi.

D. Marginea dreaptă (margo dexter) este culcată pe muşchiul diafragma.

E. Vârful inimii (apex cordis) este în raport cu peretele toracic prin intermediul

pleurei şi marginei anterioare a plămânului stâng într-un punct situat în al V-lea spaţiu

intercostal stâng la 8-9 cm de linia mediană.

F. Baza inimii (basis cordis) alcătuită de feţele posterioare ale atriilor, prezintă

”crucea venoasă”. Raporturile ei diferă:

a) Zona stângă corespunzătoare atriului stâng vine în raport (prin intermediul

sinusului oblic al pericardului) cu:

• esofagul şi nervii vagi;

341

• nodurile limfatic periesofagiene;

• ligamentele esofage - şi vertebropericardice;

• recesurile pleurale pre şi retroesofagiene;

• aorta descendentă toracală;

• ductul toracic;

• vena azigos şi venele hemiazigos;

• lanţurile simpatice toracale;

• vertebrele toracale V, VI, VII, VIII (vertebrele cardiace)

b) Zona dreaptă aparţine atriului drept şi răspunde pleurei şi feţei mediastinale a

plămânului drept. Ea este încrucişată de nervul frenic drept şi de vasele frenice superioare

drepte.

CONFORMAŢIA INTERNĂ

Inima este împărţită printr-un sept longitudinal, numit septul cardiac, în două

jumătăţi independente:

• inima dreaptă, venoasă;

• inima stângă, arterială.

Fiecare dintre cele două jumătăţi este alcătuită dintr-un atriu (atrium cordis)

orientat spre baza inimii şi un ventricul (ventriculus cordis) aşezat spre vârf.

Atriile sunt despărţite de ventricul prin aşa-zisul sept atrioventricular care de

fapt nu este un sept propriu-zis ci cuprinde scheletul fibros al inimii pe care se fixează

aparatul valvular şi care conturează orificiile atrioventriculare ca şi cele arteriale.

Rezultă că fiecare atriu comunică cu ventriculul corespunzător prin orificiul

atrioventricular.

SEPTUL CARDIAC prezintă o porţiune care separă cele două atrii – septul

interatrial şi o alta ce despart cei doi ventriculi – septul interventricular. Între cele două

porţiuni se interpune septul atrioventricular foarte scurt.

Septul interatrial (septum interatriale) de formă patrulateră şi subţire, desparte

cele două atrii. La suprafaţa inimii el corespunde şanţurilor interatriale. În zona sa

342

posteroinferioară unde faţa sa dreaptă concavă prezintă fosa ovală, acest sept este mult

subţiat.

În viaţa fetală în dreptul fosei ovale există un orificiu prin care cele două atrii

comunică: orificiul lui BOTAL.

La naştere acest orificiu se închide. Persistenţa lui determină maladia albastră.

Septul interventricular (septum interventriculare) are o formă triunghiulară cu

baza spre atrii şi vârful la incizura apicală.

Faţa sa dreaptă este convexă şi priveşte spre ventriculul drept.

Faţa stângă, concavă, este orientată spre ventriculul stâng.

Prezintă două porţiuni:

• porţiunea musculară (pars muscularis) dispusă anterior, spre vârful inimii.

Este groasă (10-12 mm), mai ales spre vârf;

• porţiunea membranoasă (pars membranacea) mult mai scurtă (7-8 mm), de

formă semieliptică, dispusă posterosuperior. Se întinde până la inserţia

valvei septale a tricuspidei şi este mult mai subţire.

Faţa ei dreaptă răspunde ventriculului drept iar cea stângă ventriculului stâng.

Este de natură conjunctivă iar cele două feţe sunt tapetate de endocard.

Septul atrioventricular (septum atrioventriculare) foarte scurt (5 mm), de

formă ovală, reprezintă partea cea mai înaltă şi posterioară a septului interventricular.

Acest sept este interpus între septul interatrial şi porţiunea membranoasă a

septului interventricular.

Prin faţa sa dreaptă răspunde atriului drept, în timp ce faţa stângă priveşte către

ventriculul stâng. În consecinţă, un ac ce străbate acest sept dinspre atriul drept va

pătrunde în ventriculul stâng.

ATRIILE

Sunt cavităţi neregulat cuboidale aşezate spre baza inimii prezentând fiecare câte

6 pereţi. Peretele lor medial este comun (peretele septal); el este reprezentat de septul

interatrial. Peretele anterior corespunde ventriculilor şi prezintă orificiul de comunicare

cu ventriculul corespunzător (orificiul atrioventricular).

343

În fine, fiecare atriu are câte o prelungire numită auricul sau urechiuşă.

Capacitatea atriilor este mai redusă ca cea a ventriculilor iar pereţii lor mai subţiri şi mai

netezi.

A. Atriul drept (atrium dextrum) recepţionează sângele venos al marii circulaţii

(prin cele două vene cave: superioară şi inferioară) ca şi cea mai mare parte a sângelui

venos al inimii (prin sinusul coronar şi venele cardiace mici).

Figura : Conformația internă a atriului drept 1.Septul interatrial; 2. Valva atrioventriculară dreaptă (valvula tricuspidă); 3. Orificiul

atrioventricular drept; 4. Orificiul sinusului coronar; 5. Vena cavă inferioară; 6. Limbul fosei ovale; 7. Fosa ovală; 8. Orificiul venei cave superioare; 9. Venele pulmonare drepte;

10. Auriculul drept; 11. Vena cavă superioară.

De formă ovalar-cuboidală, atriului drept i se descriu 6 pereţi: anterior, posterior,

superior, inferior, medial (septal) şi lateral.

1. Peretele medial sau septul este alcătuit din septul interatrial şi este uşor

concav. Posteroinferior prezintă o depresiune ovală - fosa ovală (fossa ovalis) care

marchează poziţia ocupată în perioada vieţii intrauterine de orificiul interatrial BOTAL

(foramen ovale).

2. Peretele superior prezintă la limita sa posterioară orificiul venei cave

superioare (ostium venae cavae superioris) cu un diametru de aproximativ 20 mm.

3. Peretele lateral, concav şi accidentat, este brăzdat de coloane musculare

orientate anteroposterior, asemănătoare dinţilor unui pieptene, de unde numele de muşchi

pectinaţi (mm. pectinati). Ei pornesc posterior de pe creasta terminală (crista terminalis).

344

4. Peretele anterior este dominat de orificiul atrioventricular drept (ostium

atrioventriculare dextrum), prin care atriul drept comunică cu ventriculul drept. Acest

orificiu este prevăzut cu valvula atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă (valva

atrioventricularis dextra sive tricuspidalis).

Superolateral de acest orificiu, la joncţiunea pereţilor anterior, superior şi lateral,

se află orificiul atrioauricular drept prin care se pătrunde în auriculul drept (auricula

dextra).

5. Peretele inferior prezintă în partea posterioară orificiul venei cave inferioare

(ostium venae cavae inferioris) cu un diametru de cca 30 mm. Anterolateral acest orificiu

prezintă o valvulă semilunară incompletă anatomic şi insuficientă funcţional ce derivă din

valvula dreaptă a sinusului venos embrionar. Este valvula venei cave inferioare sau

valvula lui EUSTACHIO (valvula venae cavae inferioris).

Anteromedial de orificiul venei cave inferioare se află un alt orificiu mai mic

(cca 12 mm diametru) – orificiul sinusului coronar al inimii (ostium sinus cornarii). Acest

orificiu este mărginit de o mică valvulă semiluanară – valvula sinusului coronar lui

THEBESIUS.

6. Peretele posterior prezintă lateral o creastă verticală numită creasta terminală

(crista terminalis) (HIS). Ea corespunde şanţului terminal de pe baza inimii şi marchează

limita dintre porţiunea sinusală şi porţiunea atrială propriu-zisă a atriului drept.

Porţiunea sinusală situată la stânga crestei terminale, între cele două vene cave,

apare netedă. În mijlocul ei se găseşte o proeminenţă transversală numită tuberculul

intervenos (LOWER) (tuberculum intervenosum) sau torusul intercav. Acest tubercul

pare a fi determinat de tracţiunea exercitată de pericard şi după RETZIUS ar avea rolul de

a direcţiona curentul sanguin al celor două vene cave spre orificiul atrioventricular drept.

B. Atriul stâng (atrium sinistrum) cu capacitate ceva mai redusă şi de forma

unui sac alungit transversal primeşte sângele arterial oxigenat prin cele 4 vene pulmonare

pe care apoi îl transmite ventriculului stâng iar acesta îl pompează în circulaţia mare.

345

Figura : Conformația internă a atriului stâng 1. Miocardul; 2. Venele pulmonare drepte; 3. Atriul stâng (septul intertrial); 4. Vena pulmonară stângă (Vedere internă); 5. Valvula fosei ovale; 6. Inelul fibros stâng; 7.

Valvula atrioventriculară stângă (cuspidul posterior); 8. Corzile tendinoase; 9. Mușchiul papilar posterior; 10. Miocardul; 11. Septul interventricular (porțiunea musculară); 12.

Trabeculele cărnoase; 13. Apexul; 14. Ventriculul stâng; 15. Pericardul seroc (foița viscerală); 16. Mușchiul papilar anterior; 17. Orificiul atrioventricular stâng; 18. Inelul fibros stâng; 19. Vena cardiacă mare; 20. Auriculul stâng; 21. Vena pulmonară stângă

superioară.

Prezintă, ca şi atriul drept, 6 pereţi cu orientare similară.

1. Peretele medial sau septal este reprezentat de faţa stângă a septului

interatrial. În dreptul fosei ovale acest perete este uşor deprimat.

2. Peretele superior, îngust şi neted, este concav şi reprezintă acoperişul atriului

stâng.

3. Peretele inferior, mai îngust, de asemenea concav şi neted, prezintă uneori o

proeminenţă dată de sinusul coronar.

4. Peretele anterior prezintă orificiul atrioventricular stâng (ostrium

atrioventriculare sinistrum) de comunicare cu ventriculul stâng. Acest orificiu este

prevăzut cu valvula atrioventriculară stângă (valva atrioventricularis sive mitralis)

(bicuspidă sau mitrală).

346

5. Peretele lateral este neted în porţiunea posterioară. Anterior, la joncţiunea cu

peretele anterior se găseşte orificiul atrioauricular stâng ceva mai îngust decât cel drept.

Prin acest orificiu se pătrunde în prelungirea atriului stâng - auriculul sau urechiuşa

stângă (auricula sinistra).

6. Peretele posterior prezintă orificiile de deschidere ale celor 4 vene pulmonare

(ostia venarum pulmonalium): două drepte (superioară şi inferioară) şi două stângi

(superioară şi inferioară).

VENTRICULII

Sunt aşezaţi înaintea şi dedesubtul atriilor, către vârful inimii. Au pereţii mai

groşi (în special ventriculul stâng) şi capacitate mai mare. Sunt despărţiţi de atrii prin

baza lor şi despărţiţi unul de celălalt prin septul interventricular. Au formă piramidală sau

conică cu baza orientată spre atrii. Baza fiecărui ventricul prezintă orificiul

atrioventricular şi orificiul arterial (pulmonar în dreapta şi aortic în stânga). Vârfurile

ventriculilor sunt orientate către vârful inimii.

Cavitatea fiecărui ventricul prezintă 2 compartimente cu rol şi morfologie

diferite:

• un compartiment de recepţie care primeşte în diastolă sângele din atrii; este

aşezat în dreptul orificiului atrioventricular şi are pereţii accidentaţi;

• un compartiment de evacuare din acre sângele este expulzat în timpul sistolei

în arteră. Se găseşte în dreptul orificiului arterial şi pereţii săi sunt netezi.

Suprafaţa internă a pereţilor ventriculari este accidentată de numeroase

proeminenţe musculare numite trabecule cărnoase sau coloane musculare. Acesta sunt de

trei ordine:

• coloane musculare de ordinul I numite muşchi papilari sau pilierii inimii

(musculi papillares); au formă conică cu baza aderentă la perete şi vârful

liber (uneori bifid sau multifid) de pe care pleacă corzile tendinoase (chordae

tendiane) către valvula atrioventriculară;

• coloane musculare de ordinul II (vortex cordis) de aspectul unor arcuri

musculare cu ambele extremităţi fixate pe peretele ventricular şi cu porţiunea

mijlocie liberă;

347

• coloane musculare de ordinul III (trabeculae carneae) ca nişte reliefuri

aderente pe toată lungimea de peretele ventricular.

Spre vârful fiecărui ventricul se întreţes numeroase coloane de ordinul II şi III,

dând astfel zona cavernoasă.

Orificiile de la baza ventriculilor sunt prevăzute cu un aparat valvular cu rol de

supapă de reglare a circulaţiei intracardiace a sângelui. Astfel, valvulele atrioventriculare

de la orificiile cu acelaşi nume permit trecerea sângelui doar din atrii spre ventriculi iar

valvulele semilunare ale orificiilor arteriale direcţionează sângele doar dinspre ventricul

spre artere. Aparatul valvular se fixează d scheletul fibros al inimii şi este constituit din

ţesut fibroelastic tapetat de endocard.

A. Ventriculul drept (ventriculus dexter) are forma unei piramide triunghiulare

şi în consecinţă prezintă trei pereţi (ventral, caudal şi medial), o bază şi un vârf.

Figura: Ventricul drept si stang

348

1-Valvula semilunară; 2-Valvula semilunară stângă; 3-Artera coronară stângă; 4- Artera coronară stângă, ramura interventriculară anterioară; 5-Septul interventricular, porțiunea membranoasă; 6-Miocardul; 7-Corzile tendinoase; 8-M. papilar posterior; 9-Ostiumul atrioventricular stâng; 10-Valva atrioventriculară stângă, cuspida anterioară; 11-M. papilar anterior; 12-Ventriculul stâng; 13- Valvula semilunară posterioară; 14-Valvula semilunară dreaptă;15-Auriculul drept; 16-Nodulul valvulei semilunare stângi;17-Artera coronară dreaptă;18- Valvula semilunară stângă;19-Trunchiul pulmonar; 20-Sinusul aortic; 21-Bulbul aortic.

1. Peretele ventral corespunde feţei sternocostale a inimii. Este uşor şi mai întins

în suprafaţă.

2. Peretele caudal răspunde feţei diafragmatice a inimii. Este uşor concav.

3. Peretele medial, convex şi proeminent, corespunde septului interventricular.

de unde şi numele de perete septal.

4. Vârful se află imediat în dreapta vârfului inimii.

5. Baza orientată către atriul drept şi aşezată aproape în plan frontal prezintă 2

orificii:

• orificiul atrioventricular drept;

• orificiul trunchiului arterial pulmonar.

Orificiul atrioventricular drept (ostium atrioventriculares dextrum) este aşezat

în acelaşi plan cu orificiul atrioventricular stâng şi cu cel aortic şi ocupă porţiunea

inferioară a bazei.

Lui îi este anexată valvula atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă (valva

atrioventricularis dextra sive tricuspidalis).

Cum îi spune şi numele, aceasta prezintă trei valve aşezate în dreptul câte unuia

din pereţii de la care împrumută denumirea:

• valva ventrală (cuspis anterior) de formă patrulateră;

• valva caudală (cuspis posterior), ceva mai mică şi de formă triunghiulară;

• valva medială sau septală (cuspis septalis), cea mai mică, are formă

semicirculară.

Orificiul trunchiului arterial pulmonar (ostium trunci pulmonalis) mai mic,

ocupă porţiunea superioară a bazei ventriculului drept.

Prezintă trei valvule semilunare (sigmoide) dintre care una anterioară, una

dreaptă şi una stângă (valvula semilunaris anterior, dextra et sinistra).

349

B. Ventriculul stâng (ventriculus sinister) are forma unui con turtit transversal

şi în consecinţă prezintă doi pereţi, două margini, o bază şi un vârf.

Cei doi pereţi (unul lateral sau stâng, altul medial sau drept) se privesc prin

concavitatea lor.

1. Peretele medial sau septal este constituit de faţa stângă a septului

interventricular, este concav şi prezintă anterior numeroase coloane musculare. Porţiunea

sa posterioară este mult mai netedă.

2. Peretele lateral este de asemenea concav şi corespunde feţei pulmonare a

inimii. cu excepţia treimii sale posterioare unde devine mai neted, acest perete este

prevăzut cu o serie de coloane musculare de gradul II şi III dispuse mai ales paralel cu

axul său longitudinal.

3. Marginile, în număr de două – una ventrală, cealaltă dorsală, sunt rotunjite şi

rezultă din întâlnirea celor doi pereţi. La nivelul marginilor se găsesc cei doi muşchi

papilari ai ventriculului stâng: muşchiul papilar ventral şi muşchiul papilar dorsal.

4. Vârful ventriculului stâng corespunde vârfului inimii şi mulţimea de trabecule

musculare de ordinul II şi III care se intersectează aici în ochiuri strânse îi conferă un

aspect areolar (zona cavernoasă).

5. Baza corespunde atriului stâng. Prezintă două orificii: orificiul

atrioventricular stâng şi orificiul aortic.

Orificiul atrioventricular stâng (ostium atrioventriculare sinistrum) este

aproape circular şi de dimensiuni ceva mai reduse decât cel drept. |Este plasat în

porţiunea inferioară a bazei ventriculului stâng şi prezintă valvula atrioventriculară stângă

(valva atrioventricularis sinistra sive mitralis).

Orificiul aortic (ostium aortae) este aşezat deasupra şi spre dreapta orificiului

atrioventricular stând şi are un diametru (15 mm) mai redus decât orificiul pulmonar.

Prezintă trei valvule semilunare (sigmoide) orientate astfel: dreaptă, stângă şi posterioară

(valvula semilunaris dextra, sinistra et posterior). Ele sunt mai groase ca cele ale arterei

pulmonare. Din partea superioară a sinusurilor valvulare drept şi stâng iau naştere cl două

artere coronare ale inimii.

CONSTITUŢIA ANATOMICĂ A INIMII

350

Cea mai mare parte din grosimea pereţilor inimii este alcătuită de muşchiul

inimii – miocardul. Acesta se fixează pe o serie de formaţiuni fibroconjunctive care

alcătuiesc scheletul fibros al inimii.

Suprafaţa externă a miocardului este acoperită de epicard (foiţa viscerală a

pericardului seros) iar suprafaţa sa internă la nivelul cavităţilor inimii este tapetată de

endocard.

A. SCHELETUL FIBROS AL INIMII este alcătuit din inele şi trigonuri

dispuse la nivelul septului atrioventricular.

Figura : Sistemul valvular și scheletul fibros al inimii

1. Valvula semilunară stângă; 2. Valvula semilunară dreaptă; 3. Valvula semilunară posterioară; 4. Inelul fibros drept; 5. Cuspidul posterior; 6. Cuspidul anterior; 7. Cuspidul

septal; 8. Cuspidul comisural drept; 9. Cuspidul anterior; 10. Cuspidul posterior; 11. Cuspidul comisural stâng; 12. Inelul fibros stâng; 13. Trigonul fibros drept; 14. Trigonul

fibros stâng; 15. Valvula semilunară stângă; 16. Valvula semilunară anterioară; 17. Valvula semilunară dreaptă.

Inelele fibroase (anuli fibrosi) (LOWER) sunt în număr de 4 şi circumscriu cele

4 orificii de la nivelul bazei ventriculilor. Există astfel două inele fibroase

atrioventriculare (drept şi stâng) şi două inele fibroase arteriale (aortic şi pulmonar).

Inelele fibroase atrioventriculare sunt mari, ovalare şi circumscriu orificiile

atrioventriculare. Pe inelul atrioventricular drept se inseră valvula tricuspidă iar pe cel

stâng – valvula bicuspidă sau mitrală.

Inelele fibroase arteriale sunt mai mici. Ele conturează orificiile celor două

artere (aorta şi pulmonară). Fiecare inel fibros arterial are aspectul unui scurt cilindru, pe

marginea superioară triarcuată a căruia se fixează cele trei valvule semilunare.

351

Figura:Scheletul fibros al inimii 1-Valva atrioventriculară dreaptă, cuspida anterioară; 2-M. papilar anterior; 3-Trabeculul septomarginal; 4-M. papilar posterior; 5-Corzile tendinoase; 6- Valva atrioventriculară

dreaptă, cuspida posterioară.

Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt în număr de două: trigonul fibros

drept şi trigonul fibros stâng. Au consistenţa densă conjunctivă – cartilaginoasă.

Trigonul fibros drept se află la răspântia dintre inelele fibroase

atrioventriculare şi inelul fibros aortic. Cele trei inele aderă la trigon. Este de formă

triunghiulară cu baza orientată anterior şi spre dreapta şi cu vârful spre inelul

atrioventricular stâng.

Trigonul fibros stâng este mai mic şi uneşte inelul fibros aortic de inelul

atrioventricular stâng. Tot de formă triunghiulară, are baza orientată anterior ţi spre

stânga iar vârful spre inelul fibros atrioventricular stâng.

În constituţia scheletului fibros al inimii intră de asemenea porţiunea

semimembranoasă a septului interventricular.

Pe lângă aparatul valvular, pe scheletul fibros se mai inseră miocardul, cel atrial

pe o parte şi cel ventricular pe de altă parte.

352

B. MIOCARDUL SAU MUŞCHIUL CARDIAC (myocardium) cuprinde două

categorii de formaţiuni anatomice, cu rol funcţional diferit:

• miocardul propriu-zis care execută contracţiile ritmice prin care sângele este

pus în circulaţie;

• miocardul de tip embrionar care formează sistemul excito conductor, de

comandă sau cardionector cu rol în generarea şi transmiterea impulsurilor

automatismului cardiac.

Miocardul propriu-zis prezintă o porţiune atrială (miocardul atrial) şi o

porţiune vntriculară (miocardul ventricular) separate între ele de către scheletul fibros al

inimii, ceea ce permite contracţia izolată a celor două porţiuni.

a) Miocardul atrial este slab reprezentat, având un rol funcţional limitat. În

constituţia sa se deosebesc fibre proprii fiecărui atriu şi fibre comune celor două atrii.

1. Fibrele proprii ale atriului drept sunt reprezentate de:

• fibrele inelare din jurul orificiilor venelor cave (superioară şi inferioară) şi

orificiului sinusului coronar;

• fasciculul terminal ce intră în alcătuirea crestei terminale;

• fasciculele muşchilor pectinaţi;

• fasciculul lui LOWER dispus transversal în constituţia tuberculului

intravenos.

2. Fibrele proprii ale atriului stâng mult mai slab reprezentate, sunt constituite

din fibrele inelare dispuse în jurul orificiilor celor patru vene pulmonare. Atât în dreapta

cât şi în stânga, fibrele inelare din jurul orificiilor venelor cave, sinusului coronar şi

venelor pulmonare îngustează aceste orificii în timpul sistolei atriale prin contracţie

simultană cu a pereţilor atriali, împiedicând reflexul sanguin atriovenos.

3. Fibrele comune celor două atrii au dispoziţia ansiformă şi transversală.

Fibrele ansiforme au aspectul unei eşarfe care începe pe faţa superioară a

atriilor, mai ales a atriului drept; după ce înconjură marginea postrosuperioară a atriilor,

ele trec pe faţa posterioară şi coboară între cele patru vene pulmonare şi între venele cave.

Fibrele transversale se desfăşoară pe faţa anterioară a atriilor. La nivelul

auriculilor ele se dedublează, înconjură auriculii li se reunesc, o part a acestor fibre trec

pe faţa posterioară a atriilor.

353

b) Miocardul ventriculari este mult mai gros şi deţine un rol esenţial în

dinamica cordului. El este constituit din fibre spirale şi fibre circulare.

Fibrele spirale se grupează în fibre spirale externe şi fibre spirale interne.

1. Fibrele spirale externe proprii fiecărui ventricul pornesc de la scheletul fibros

al unui ventricul, au un traiect în spirală şi ajungând la vârful ventriculului se întorc la

scheletul fibros de aceeaşi parte.

2. Fibrele spirale externe comune ale celor doi ventriculi pornesc de pe

scheletul fibros al unui ventricul, descriu o spirală ce trece la nivelul vârfului inimii şi se

termină pe scheletul fibros al celuilalt ventricul.

Fibrele spirale externe formează la vârful inimii un veritabil vârtej (”trandafirul

lui SENAC”).

3. Fibrele spirale interne continuă traiectul fibrelor spirale externe la nivelul

vârtejului vârfului inimii. O parte din acest fibre pătrund în septul interventricular

constituind fibrele interventriculare; altele intră în constituţia coloanelor musculare care

accidentează pereţii interni ai ventriculilor.

Fibrele circulare sunt proprii fiecărui ventricul si se situează în unghiul dintre

fibrele spirale externe şi interne. Ele reprezintă adevărata forţă motrică a inimii.

Fibrele spirale apropie baza ventriculilor de vârful inimii în timp ce fibrele

circulare determină creşterea presiunii intraventriculare şi ejecţia sângelui ventricular în

artere.

Printre fibrele musculare ventriculare există un număr mare de fibre colagene

dispuse ca nişte resorturi aşezate paralel cu axul ventricular longitudinal. Ele se

comprimă în sistolă, apoi se decomprimă rapid în diastolă împingând baza ventriculilor în

poziţia iniţială.

Sistemul excitoconductor al inimii, sistemul de comandă sau sistemul

cardionector este constituit din ţesut miocardic embrionar sau ţesut nodal, înzestrat cu

automatism şi proprietatea de a propaga impulsurile automate în toată masa miocardului

propriu-zis care astfel intră în contracţie. Fibrele musculare de tip embrionar se

condensează în anumite locuri formând noduri, fascicule şi reţele. Ţesutul nodal este

organizat în structuri conglomerate (noduli, fascicul, ramuri) şi structuri diseminate

(reţele).

354

Figura : Sistemul de conducere al inimii 1 – Arcul aortei; 2 – Venele pulmonare stângi; 3 – Atriul stâng; 4 – Bandeleta atrioventriculară

(Fasciculul Hiss); 5 – Ramurile dreaptă şi stângă ale fasciculului Hiss, 6 – Ventriculul stâng; 7 – Reţeaua Purkinje; 8 – Vena cavă inferioară; 9 – Ventriculul drept; 10 – Atriul drept; 11- Nodulul

atrioventricular; 12 – Nodulul sinoatrial; 13 – Vena cavă superioară; 14 – Aorta ascendentă.

1. Nodul sinoatrial (nodus sinuatrialis) (KEITH – FLACK) se găseşte în

peretele posterior al atriului drept, la limita dintre porţiunea sinusală şi cea atrială

propriu-zisă. Este format din două segmente:

• segmentul superior, subepicardic, situat lângă orificiul venei cave superioare;

• segmentul inferior., subendocardic, corespunde ca aşezare crestei terminale.

Nodul sinoatrial determină ritmul normal au automatismului cardiac (ritm

sinusal).

2. Nodul atriovntricular (nodus atrioventricularis) (ASCHOFF – TAWARA) se

află în porţiunea anteroinferioară a septului interatrial, în atria triunghiului lui KOCH.

Prezintă două porţiuni:

• nodul lui ZAHN, de forma unui evantai plasat în vecinătatea orificiului

sinusului coronar;

• capul fasciculului atrioventricular, situat în porţiunea incipientă a septului

interventricular; d la acesta porneşte fasciculul atrioventricular.

355

3. Fasciculul atrioventricular (fasciculus atrioventricularis) (HIS) porneşte din

nodul atrioventricular, traversează trigonul fibros drept, se plasează pe faţa dreaptă a

porţiunii membranoase a septului interventricular unde descrie o curbă cu concavitatea

inferioară. În contact cu porţiunea musculară a septului interventricular, se bifurcă în

ramurile corespunzătoare fiecărui ventricul:

• ramura dreaptă (crus dextrum) continuă traiectul fasciculului

atrioventricular;

• ramura stângă (crus sinistrum), mai voluminoasă, perforează septul

membranos, se lăţeşte şi coboară pe faţa stângă a septului interventricular

muscular unde se bifurcă într-o ramură anterioară şi alta posterioară.

4. Reţeaua lui PURKINJE ia naştere din ramificaţia bogată subendocardică a

ramurilor fasciculului atrioventricular. Fiecare ventricul posedă propria sa reţea care se

distribuie întregului miocard ventricular.

Sistemul excitoconductor joacă un triplu rol: declanşează contracţiile automate

ale inimii, le propagă la diferitele componente ale inimii şi realizează legătura

morfologică şi funcţională dintre miocardul atrial şi cel ventricular.

C. ENDOCARDUL (endocardium) este o membrană fină, netedă şi subţire, d

natură epitelială care tapetează suprafaţa internă a cavităţilor inimii. El acoperă în egală

măsură structura fibroasă a valvulelor atrioventriculare şi arteriale. La nivelul orificiilor

venoase şi arteriale ale inimii, endocardul se continuă fără vreo limită cu intima acestor

vase.

PERICARDUL (pericardium)

Inima şi originea sau terminaţia vaselor mari care pleacă sau sosesc la aceasta,

sunt învelite într-un sac fibros.

Acesta prezintă o porţiune externă superficială de constituţie fibroasă, numit

pericard fibros (pericardium fibrosum) şi o porţiune internă profundă de natură seroasă -

pericardul seros (pericardium serosum). Pericardul seros la rândul său este constituit

dintr-o foiţă parietală (lanimina parietalis) mulată pe faţa profundă a pericardului fibros şi

dintr-o foiţă viscerală numită şi epicard (lamina visceralis - epicardium) care tapetează

356

suprafaţa inimii. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă de-alungul unor linii de

reflexie. Între cele două foiţe se închide un spaţiu virtual numit cavitate pericardică

(cavum pericardii) care conţine o lamă fină de lichid pericardic. Cavitatea pericardică

poate deveni reală prin acumularea unor colecţii patologice (exudat, transudat, sânge,

limfă, puroi, aer, etc.).

Pericardul joacă un rol important în dinamica cordului. Pe de o parte el fixează

organul în torace iar pe de altă parte permite alunecarea sa în cadrul mişcărilor legate de

revoluţia cardiacă.

Pericardul fibros (pericardium fibrosium)

Are forma unui sac de constituţie fibroasă, cu baza la muşchiul diafragma şi

vârful orientat în sus. Este uşor turtit dinainte înapoi şi prezintă o bază, un vârf şi patru

feţe: anterioară, posterioară, laterală dreaptă, laterală stângă. Suprafaţa lui profundă,

acoperită de foiţa parietală a pericardului seros este netedă şi lucioasă.

Pericardul fibros este fixat de structurile anatomice vecine printr-o serie de

ligamente. Unele din acestea sunt ligamente principale, întrucât sunt puternice şi

rezistente, altele mai slabe, sunt ligamente accesorii.

Ligamentele principale ale pericardului sunt:

1. Ligamentele sternopericardice (Lig. sternopericardiaca) (LUSCHKA), în

număr de două: superior şi inferior.

2. Ligamentele frenopericardice (Lig. phrenicopericardiaca) unesc baza

pericardului de diafragmă. Sunt în număr de trei: anterior, lateral drept şi

lateral stâng.

3. Ligamentele vertebropericardiace continuă lamele sagitale de la nivelul

gâtului.

Ligamentele accesorii sunt reprezentate de conexiuni conjunctive difuze ale

pericardului cu organele vecine:

1. Ligamentul traheobronhopericardic;

2. Ligamentul tiropericardic (Fascia lui GODMAN);

3. Ligamentul esofagopericardic (lig. lui TREITZ).

Raporturile pericardului fibros

357

1. VÂRFUL prezintă o prelungire superioară în dreptul originii trunchiului

arterial brahiocefalic (cornul lui HALLER) şi are raporturi cu:

•••• arcul aortic;

•••• nervul laringeu recurent stâng;

•••• bifurcaţia traheei;

•••• nodurile limfatice intertraheo-bronhice.

2. BAZA, de formă triunghiulară, aderă la muşchiul diafragma.

Prin intermediul acestui muşchi este în raport cu unele organe abdominale:

•••• lobul stâng al ficatului;

•••• fornixul gastric.

3. Faţa anterioară prezintă raporturi cu:

•••• sternul;

•••• cartilajele costale;

•••• spaţiile intercostale;

•••• muşchii intercostali;

•••• recesurile pleurale costomediastinale anterioare;

•••• marginile anterioare ale plămânilor.

4. Faţa posterioară comportă raporturi cu organele compartimentului posterior

al etajului mediastinal inferior:

• esofagul şi nervii vagi;

• recesurile pleuralemediastinale pre şi retroesofagiene;

• aorta descendentă toracală;

• ductul toracic;

• vena azigos şi venele hemiazigos;

• lanţurile simpatice toracale.

5. Feţele laterale prezintă raporturi cu:

•••• vasele frenice superioare;

•••• nervii frenici;

•••• pleurele mediastinale;

•••• feţele mediastinale ale plămânilor.

358

Pericardul seros (pericardum serosum), cum s-a mai arătat este un dublu sac

seros constituit dintr-o foiţă parietală (lamina parietalis), în contact intim cu pericardul

fibros şi o alta viscerală (lamina visceralis – epicardium) mulată pe suprafaţa inimii.

Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă de-a lungul unor linii de reflexiune.

Există o linie de reflexiune în jurul pediculului arterial şi alta în jurul celui venos.

Vascularizaţia şi inervaţia pericardului

Arterele pericardului sunt:

• artera pericardică anterosuperioară – din artera toracică internă;

• artera pericardică anteroinferioară – din artera toracică internă;

• arterele pericardice laterale (două până la patru) – din artera toracică internă;

• ramurile pericardice (anterioară şi posterioară) + din artera frenică

superioară.

Venele pericardului drenează sângele venos astfel:

• venele bazei pericardului – spre venele toracice interne;

• venele feţei anterioare şi feţelor laterale – spre venele frenice superioare şi

trunchiurile venoase branhiocefalice;

• venele feţei posterioare + spre vena azigos şi venele hemiazigos.

Limfaticele pericardului, puţin numeroase, drenează limfa spre nodurile

intertraheo-bronhice şi frenice.

Inervaţia pericardului provine din simpaticul toracal şi din nervii vagi. În jurul

venei cave inferioare pericardul este inervat de fibre din nervul frenic drept.

Vascularizaţia şi inervaţia inimii

Arterele inimii poartă numele de artere coronare. Ele sunt în număr de două:

artera coronară stângă şi artera coronară dreaptă.

Iau naştere din porţiunea iniţială a aortei ascendente (bulbul aortic), fiind

primele ramuri colaterale; au un traiect sinuos subepicardic şi sunt însoţite de vene, vase

limfatice, nervi şi o masă de grăsime.

Este asigurată de vasele coronare care descriu în jurul inimii o veritabilă coroană

vasculară, de unde şi numele pe care îl poartă. Ele au un traiect sinuos ce le permite

destinderea în dinamica inimii.

359

Figura : Vascularizația inimii 1. Ligamentul anterior al orificiului Botallo; 2. Pericardul seros (foița parietală); 3. Artera pulmonară stângă; 4. Trunchiul pulmonar; 5. Artera coronară stângă; 6. Auriculul stâng; 7. Vena cardiacă mare; 8. Artera coronară stângă (ramura circumflexă); 9. Proeminența

(corn) anterioară a ventriculului drept; 10. Artera coronară stângă (ramura interventriculară anterioară); 11. Vena interventriculară anterioară; 12. Apexul; 13. Incizura apexului; 14. Ramura marginală dreaptă; 15. Ramura atrială; 16. Venele

ventriculare drepte anterioare; 17. Atriul drept; 18. Auriculul drept; 19. Artera coronară dreaptă; 20. Sinusul transvers al pericardului; 21. Aorta ascendentă; 22. Artera pulmonară dreaptă; 23. Pericardul seros (foița parietală); 24. Vena cavă superioară; 25. Arcul aortei.

ARTERELE

Artera coronară stângă ia naştere din bulbul aortei printr-un orificiu situat

deasupra valvulei semilunare stângi.

De la origine se îndreaptă oblic în jos şi spre stânga, trecând posterior de

trunchiul aortei pulmonare. Ajunsă la şanţul coronar anterior se bifurcă dând naştere la

aorta interventriculară anterioară şi artera circumflexă.

Artera interventriculară anterioară descinde spre vârful inimii prin şanţul

interventricular anterior. Ea mai poartă şi numele de ”artera morţii subite”, fiind frecvent

afectată în infarctul miocardic.

Artera circumflexă sau atrioventriculară parcurge porţiunea stângă a şanţului

coronar (atrioventricular anterior), înconjoară marginea stângă a inimii, trece în şanţul

coronar posterior şi se termină la locul unde acest şanţ întâlneşte şanţul interventricular

posterior.

360

Artera coronară dreaptă porneşte din bulbul aortei printr-un orificiu situat

deasupra valvulei semilunare drepte, descinde între trunchiul arterei pulmonare şi

auriculul drept, ajunge la şanţul coronar sau atrioventricular anterior unde se inflectează

spre dreapta, străbate porţiunea dreaptă a şanţului coronar anterior, înconjoară marginea

dreaptă a inimii, trece în şanţul coronar posterior şi, la locul unde acesta întâlneşte şanţul

interventricular posterior, se inflectază din nou pentru a descinde spre vârful inimii prin

şanţul interventricular posterior sub numele de arteră interventriculară posterioară.

Arterele cornare şi principalele lor ramuri dau naştere la:

• ramuri vasculare (câteva);

• ramuri atriale (mici şi puţine);

• ramuri ventriculare (mai mari şi mai numeroase).

Ramurile arterei coronare prezintă între ele anastomoze dar acestea sunt

insuficiente astfel încât dacă o ramură este obstruată, aportul sanguin la teritoriul deservit

de această ramură nu se mai poate realiza, aportul prin anastomoză fiind complet

insuficient, astfel încât în teritoriul afectat se va instala necroza tisulară – infarctul

miocardic.

În concluzie, dacă anatomic, anastomozele există din punct de vedere funcţional

ele pot fi considerate ca inexistente, şi în consecinţă, circulaţia inimii putând fi socotită a

fi circulaţie de tip terminal.

VENELE

361

Figura : Venele inimii 1. Arcul aortei; 2. Artera pulmonară dreaptă; 3. Vena cavă superioară; 4. Pericardul; 5. Venele pulmonare drepte; 6. Sinusul venos intercav; 7. Șanțul terminal; 8. Atriul drept;

9. Vena cavă inferioară; 10. Vena cardiac medie; 11. Artera coronară dreaptă; 12. Ventriculul drept; 13. Vena cardiac medie (vena interventriculară posterioară); 14. Șanțul

interventricular posterior; 15. Incizura apexului; 16. Apexul; 17. Ventriculul stâng; 18. Șanțul coronar; 19. Vena ventriculară stângă posterioară; 20. Sinusul coronar; 21. Artera coronară stângă (ramura circumflexă); 22. Vena cardiacă mare; 23. Vena oblică a atriului

stâng; 24. Auriculul stâng; 25. Venele pulmonare stângi; 26. Atriul stâng; 27. Artera pulmonară stângă; 28. Bifurcația trunchiului pulmonar; 29. Pericardul.

Vena coronară mare colectează marea majoritate a sângelui venos al inimii.

Ea porneşte de la nivelul vârfului inimii, străbate şanţul interventricular anterior

şi la locul unde acest şanţ întâlneşte şanţul coronar anterior, se inflectează spre stânga

după ce în prealabil a primit ca afluent vena atrioventriculară dreaptă. Apoi parcurge

porţiunea stângă a şanţului coronar anterior, înconjoară marginea stângă a inimii, trece în

şanţul coronar posterior şi apoi se continuă cu o porţiune dilatată ce poartă numele de

sinus coronar care ocupă cele 2/3 stângi ale şanţului coronar posterior şi se deschide pe

peretele posterior şi s deschide pe peretele inferior al atriului drept printr-un orificiu

prevăzut cu valvula lui Thebesius. La nivelul unde vena coronară mare se continuă cu

sinusul coronar se află valvula lui Vieussens, iar în interiorul sinusului se găsesc mici

362

valvule descrise de Lauk şi Marshall. Înainte de vărsarea sa în atriul drept sinusul coronar

primeşte ca afluenţi vena interventriculară posterioară şi vena coronară mică.

Vena coronară mică îşi are originea la marginea dreaptă a inimii, străbate

porţiunea dreaptă a şanţului coronar posterior şi se varsă în sinusul coronar.

Vena interventriculară posterioară porneşte de la nivelul vârfului inimii,

parcurge şanţul interventricular posterior şi se deschide în sinusul coronar.

Vena atrioventriculară anterioară dreaptă îşi are originea la marginea

dreaptă a inimii, trece prin porţiunea dreaptă a şanţului atrioventricular sau coronar

anterior şi se varsă în vena coronară mare.

Inima mai prezintă şi nişte vene mai mici egale cu venele cardiace accesorii care

se deschid în atriul drept. Printre acestea se remarcă vena marginii drepte a inimii a lui

Gallien.

Dar inima mai prezintă şi nişte vene şi mai mici egale cu venele lui Thebesius

care se varsă în toate cavităţile inimii.

363

Figura: Inervatia inimii

1-Nodul limfatic mediastinal anterior; 2-A.,v. axilară; 3-Plexul brahial; 4-N. frenic stâng; 5-A., v. pericardiofrenică; 6-N. vag; 7-N. laringeu recurent; 8-Ligamentul; 9-Nodul

limfatic traheobronșic superior; 10-V. pulmonară stângă superioară; 11-A.pulmonară stângă; 12- V. pulmonară stângă inferioară; 13- Nodul limfatic traheobronșic inferior; 14- Nodul limfatic frenic superior; 15- Nodul limfatic frenic superior; 16-Nodurile limfatice

ale lig.; 17- Nodul limfatic traheobronșic inferior; 18-V. pulmonară dreaptă; 19- A. pulmonară dreaptă; 20-Nodul limfatic traheobronșic superior; 21-Bronhia principală dreaptă; 22- Nodul limfatic mediastinal anterior; 23-N. frenic; 24-N. vag; 25-A., v.

toracică internă; 26-V. tiroidiană inferioară; 27-Noduri limfatice paratraheale.

LIMFATICELE

364

Inima prezintă 3 reţele limfatice subendocardică, intramiocardică, subepicardică

prin care limfa este drenată apoi spre 2 colectoare limfatice, unul drept ce merge la

nodurile limfatice mediastinale anterioare şi altul stâng destinat nodurilor limfatice

traheobronhice. Pe traiectul celor 2 colectoare limfatice se găsesc 1-3 mici noduri limfatic

descrise de Rainer.

INERVAŢIA este intrinsecă şi extrinsecă.

Inervaţia intrinsecă este realizată de miocardul embrionar sau ţesutul nodal sau

sistemul excitoconducător sau sistemul cardiovector.

Inervaţia extrinsecă provine din plexul cardiac în alcătuirea căruia intră fibre

nervoase vegetative simpatice şi parasimpatice. Cele simpatice îşi au originea în

simpaticul cervical prin nervii cardiaci superiori, mijlocii şi inferiori. Cele parasimpatice

iau naştere din nervi vagi prin nervi cardiaci superiori, mijlocii şi inferiori.

Nervii cardiaci superiori (drept + stâng) din vag, împreună cu nervii cardiaci

superiori stângi din simpaticul cervical formează plexul cardiac anterior în timp ce toate

celelalte ramuri constituie plexul cardiac posterior.

Plexul cardiac anterior se întâlneşte cu plexul cardiac posterior sub arcul aortei

printr-o reţea de anastomoză în cadrul căreia se distinge ganglionul lui Wrisberg.

Din reţeaua anastomotică a plexurilor cardiace pornesc câteva ramuri vasculare

şi atriale precum şi numeroase ramuri ventriculare, acestea din urmă anastomozându-se şi

dând naştere la 2 plexuri coronare (anterior şi posterior).

Pe traiectul plexului coronar posterior se găsesc mici ganglioni, abia vizibil cu

ochiul liber (macroscopic, de unde şi numele de plexul ganglionar al lui Perman).

Din plexurile coronare pornesc ramuri scurte ce constituie plexul subepicardic

destinat epicardului şi stratul superficial al miocardului şi ramuri lungi ce formează

plexul subendocardic pentru endocard şi stratul profund al miocardului.

365

ABDOMEN - PELVIS

ESOFAGUL

Porţiunea abdominală

Esofagul este un conduct musculo-membranos tubular, lung de aproximativ 25 –

30 cm, prin care alimentele trec din faringe în stomac.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Esofagul se situează pe linia mediană, cu o deviere la stânga în porţiunea

inferioară a gâtului şi cea superioară a toracelui, şi revine în regiunea mediană a

toracelui, în apropierea bifurcaţiei traheale. În porţiunea inferioară a toracelui, esofagul

este deviat din nou către stânga şi anterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic.

Topografic, esofagului i se descriu trei porţiuni:

1. porţiunea cervicală;

2. porţiunea toracică;

3. porţiunea abdominală.

Porţiunea abdominală a esofagului are aproximativ 2 cm lungime şi include o

regiune din sfincterul esofagian inferior (SEI). Ea începe de la trecerea esofagului prin

hiatusul diafragmatic şi este înconjurată de membrana frenoesofagiană ce se continuă cu

fascia transversalis ce acoperă abdomenul. Aceste fibre se combină cu conţinutul fibros al

adventicei esofagului abdominal şi cu cel al cardiei stomacului.

STRUCTURĂ

Peretele esofagian este alcătuit din cele patru tunici care definesc structura

generală a pereţilor tubului digestiv, cu unele excepţii:

- la nivelul porţiunii abdominale, adventicea este parţial înlocuită de peritoneul

visceral, fiind cunoscută sub denumirea de tunica seroasă;

- la nivelul tunicii musculare: extremitatea superioară este alcătuită din muşchi

striaţi, iar cea inferioară din muşchi netezi.

366

Figura 1. Configuraţie internă: 1 .stratul longitudunal; 2.stratul circular; 3,

4.diafragma; 5.stratul submucos; 6. tunica mucoasă (după Netter).

VASCULARIZAŢIE

Porţiunea abdominală a esofaguli primeşte ramuri esofagiene care provin din

artera gastrică stângă, din artera frenică inferioară stângă sau direct din aortă.

Venele de la acest nivel formează un plex venos la nivelul submucoasei, iar de

aici sângele ajunge în plexul venos periesofagian, iar apoi în vena gastrică stângă.

1

2

3

4

5

6

367

Figura 2.Plexul venos submucos (după Netter).

Limfaticele iau naştere la nivelul mucoasei, pentru ca mai apoi să formeze un plex

în submucoasă; drenează în nodurile limfatice gastrice inferioare.

INERVAŢIE

Esofagul este inervat de filete nervoase provenite din trunchiul vagal anterior şi

posterior.

ANATOMIE CLINICĂ

Datorită anastomozei porto-cave (prin intermediul venei gastrice stângi, tributare

venei porte şi a venelor părţii toracice a esofagului, tributare venei cave inferioare) venele

plexului submucos pot fi sediul unor varice esofagiene.

Primul test diagnostic, la pacienţii cu afecţiune esofagiană suspectată, ar trebui să

fie tranzitul baritat, cu evaluarea în întregime a stomacului şi duodenului. Motilitatea

esofagiană este optim evaluată prin observarea câtorva înghiţituri de bariu care

traversează întreaga lungime a organului. Pentru detectarea îngustării esofagiene

inferioare, cum ar fi stricturile şi inelele, imaginile care să surprindă destinderea în

întregime a regiunii esofagogastrice sunt cruciale.

368

La orice pacient care acuză disfagie, este indicată endoscopia, chiar în cazul în

care examenul radiologic este normal. Cu ajutorul esofagoscopului flexibil cu fibră optică

se pot recolta biopsii.

Refluxul gastroesofagian poate fi apreciat prin pH-metrie, cea mai directă metodă

pentru măsurarea expunerii esofagiene crescute la sucul gastric (prin introducerea unui

electrod, cranial de marginea superioară).

STOMACUL

Stomacul este porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv subdiafragmatic. El se

găseşte în etajul abdominal superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng,

fiind ascuns de bolta diafragmatică şi ficat. Stomacul se găseşte în prelungirea esofagului

– la nivelul cardiei – şi se continuă cu duodenul – la nivelul sfincterului piloric.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Figura 3. Configuraţie externă:

1.Cardia; 2.Fornixul; 3.Marea curbură; 4.Mica curbură; 5.Antrul piloric;

1

2

3 4

5

6

369

6.Canalul piloric(după Voll).

Stomacul prezintă:

• porţiunea verticală – cuprinde 2/3 din stomac şi este împărţită într-o zonă

cardială, care corespunde cardiei; fornixul (fundusul) situat deasupra

orizontalei care trece prin cardia; corpul gastric, situat sub această

orizontală până la verticala care continuă mica curbură la nivelul

unghiului;

• porţiunea orizontală - numită pilorică şi cuprinde 1/3 distală a stomacului.

Se întinde de la verticala care continuă mica curbură până la pilor. Această

porţiune are două segmente: antrul piloric şi canalul piloric;

• faţă anterioară - ce conţine la rândul ei o porţiune toracică (ce corespunde

spaţiului semilunar al lui Traube, zonă în partea antero-inferioară stângă a

toracelui, în formă de calotă, ce corespunde pungii cu aer a stomacului) şi

o porţiune abdominală (acoperită de ficat, peretele anterior al abdomenului

în triunghiul Labbe: delimitat de cartilajul costal IX drept, IX stâng,

xifoid);

• faţa posterioară - vine în raport cu pancreasul, mezocolonul transvers,

artera splenică, polul superior al rinichiului stâng, suprarenala stângă,

splina;

• mica curbură – are o porţiune orizontală şi una verticală, care se întinde la

nivelul unghiului; oferă inserţie micului epiploon şi constituie un veritabil

hil al stomacului, deoarece pe ea se găseşte arcada micii curburi, nervii

vag anterior şi posterior;

• marea curbură – are raporturi cu colonul transvers; este legată epiploonul

gastro-colic şi splina.

STRUCTURĂ

1

3

4

5

6

7

370

Figura 4. Configuraţia internă a stomacului:

1.Fornixul; 2.Marea curbură; 3.Mica curbură; 4.Cardia; 5.Tunica musculară(stratul

longitudinal); 6.Tunica musculară(stratul circular); 7.Tunica musculară(stratul

longitudinal); 8.Plici gastrice; 9.Tunica musculară(fibrele oblice)(după Voll).

Peretele stomacului este compus din două straturi şi trei tunici distincte:

• tunica seroasă - reprezentată de peritoneul visceral;

• stratul subseros;

• tunica musculară – prezintă trei planuri de fibre musculare netede, fiecare

având orientare diferită: planul superficial (constituit din fibre

longitudinale), planul mijlociu (constituit din fibre circulare) şi planul

profund (constituit din fibre oblice);

• stratul submucos – format din ţesut conjuctiv lax; aici se află plexul nervos

submucos al lui Meissner;

• tunica mucoasă – stratul cel mai important al stomacului; este formată din

epiteliu, lamina proprie şi lamina musculară a mucoasei. Glandele gastrice

se găsesc răspândite în toată mucoasa.

2

8

9

371

VASCULARIZAŢIE

Stomacul are o vascularizaţie bogată caracteristică, provenită din patru artere

majore şi câteva minore, toate luând naştere din trunchiul celiac. Mica curbură este

vascularizată de artera gastrică dreaptă (care ia naştere din artera hepatică) şi artera

gastrică stângă (cu origine directă din trunchiul celiac). Marea curbură este vascularizată

de artera gastroepiploică dreaptă şi stângă, care ia naştere din arterele gastroduodenale,

respectiv splenică. Vasele gastrice scurte iau naştere direct din artera splenică şi

vascularizează fundusul şi porţiunea proximală a corpului gastric.

Figura 5.Vascularizaţia arterială a stomacului (după Voll).

Drenajul venos al stomacului merge în paralel cu vascularizaţia arterială, drenând

în ultima instanţă în circulaţia portală.

372

Figura 6.Vascularizaţia venoasă a stomacului (după Voll).

Limfaticele urmează, de asemenea, distribuţia vasculară şi sunt strâns

interconectate. Locul principal de drenaj al micii curburi, din regiunea proximală, este în

nodurile limfatice gastrice superioare, din apropierea joncţiunii gastroesofagiene, în timp

ce regiunea proximală a marii curburi este drenată în nodurile limfatice splenice şi

epiplooice. Stomacul distal drenează în nodurile limfatice suprapilorice şi subpilorice.

INERVAŢIE

Nervii provin din nervii vagi şi din plexul celiac (simpatic). Trunchiul vagal

anterior (vag stâng) dă 4 – 10 ramuri gastrice, inclusiv nervul principal anterior al micii

curburi, 2 – 4 ramuri hepatice pentru ficat, vezica biliară şi pilor. Trunchiul vagal

posterior dă ramuri gastrice şi ramuri celiace pentru plexul celiac; inervaţia simpatică

provine din nervii splanhnici, care ajung la plexul celiac, de unde pornesc ramuri peri

arteriale spre stomac.

373

ANATOMIE CLINICĂ

Pacienţii cu afecţiuni ale stomacului se prezintă cu o diversitate de semne şi

simptome, în funcţie de tipul afectării. Cele mai frecvente boli ale stomacului sunt

reprezentate de ulcerul şi cancerul gastric.

Câteva criterii au fost utilizate pentru a diferenţia patologia benignă de cea

malignă. Craterele ulcerelor benigne par să se extindă în afara lumenului, în timp ce

ulcerul malign este, în mod caracteristic, limitat la tumora care se proiectează în lumenul

gastric.

În ultimii treizeci de ani îmbunătăţirea tehnicilor endoscopice de evaluare şi

tratament au revoluţionat managementul leziunilor tractului gastrointestinal superior.

Gastroscopul evidenţiază până şi cele mai subtile leziuni ale mucoasei şi permite

efectuarea biopsiei. Biopsia endoscopică poate să fie, de asemenea, utilizată pentru

diagnosticarea infecţiei cu Helicobacter pylori, care pare să fie un factor important în

patologia ulcerului peptic şi a gastritei.

Radiografia poate fi o modalitate diagnostică iniţială, utilă pentru evaluarea

pacienţilor cu acuze gastrointestinale superioare. Prin tehnici speciale, cum ar fi dublu

contrast şi compresiune, această sensibilitate poate fi crescută la un procent de 90%.

INTESTINUL SUBŢIRE

Intestinul subţire constituie porţiunea tubului digestiv cuprinsă între stomac şi

intestinul gros. În el se petrece digestia sub influenţa secreţiilor biliare, intestinale şi

pancreatice. Este mărginit în porţiunea superioară prin orificiul piloro–duodenal, iar în

porţiunea inferioară prin valvele ileo-cecale.

DUODENUL

Duodenul este prima porţiune fixă a intestinului subţire; este situat profund pe

coloana vertebrală. Este înconjurat de colonul transvers. Are formă de potcoavă, cu

concavitatea orientată în sus şi spre stânga, în care pătrunde capul pancreasului. Începe la

nivelul pilorului, corespunzător vertebrei L1, se îndreaptă în sus şi spre dreapta până la

nivelul coletului vezicular, unde formează genunchiul superior. De aici descinde de-a

374

lungul capului pancreasului, culcat pe vertebrele L2 – L3, până la polul inferior al

rinichiului drept, unde se recurbează formând genunchiul inferior. În continuare, se

îndreaptă transversal peste vertebra L4, apoi urcă pe flancul stâng al coloanei, sub

mezocolonul transvers până la unghiul duodeno–jejunal.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Duodenul are, astfel, patru porţiuni:

• prima porţiune superioară, subhepatică – se întinde de la pilor la

genunchiul superior;

• a doua porţiune, descendentă, ţine de la genunchiul superior la cel inferior;

• a treia porţiune, orizontală, prevertebrală;

• a patra porţiune, ascendentă.

STRUCTURĂ

Figura 7.Structura:1.Ostiumul piloric;2.M.sfincter al pilorului; 3.Corpul pancreasului;

4.Flexura duodeno-jejunală; 5.Vena mezenterică superioară; 6.Artera mezenterică

superioară;7.Jejunul; 8.Duodenul (porţiunea inferioară);9.Capul pancreasului; 10.

1 2

3

4

5

6

7 8

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

375

Tunica mucoasă; 11.Stratul circular; 12.Stratul longitudinal;13.Papila duodenală mare;

14. Ductul pancreatic; 15.Duodenul (porţiunea descendentă); 16.Papila duodenală

mică; 17.Ductul pancreatic accesor;18. Plici circulare; 19.Duodenul (porţiunea

superioară);20. Ductul coledoc (după Voll).

Duodenul este constituit din patru tunici:

• tunica seroasă sau peritoneală - reprezentată de peritoneu ce acoperă

jumătatea părţii superioare a duodenului;

• tunica musculară - formată dintr-un strat de fibre musculare superficiale şi

longitudinale, ce sunt întărite la nivelul unghiului duodeno–jejunal de către

fibrele muşchiului lui Treitz;

• tunica submucoasă - dă rezistenţa peretelui duodenal şi în ea se găsesc

vasele;

• tunica mucoasă - este formată din epiteliu şi corion. În afară de glandele

lui Lieberkuhn prezente în intestinul subţire, aici se găsesc şi glandele

Brunner. Aici se întâlnesc vilozităţi intestinale, cu rol în absorbţie. La

nivelul plicilor longitudinale, în extremitatea inferioară există o

proeminenţă (papila duodenală mare) la nivelul căreia se deschid ductul

coledoc şi ductul pancreatic Wirsung. Canalul coledoc se dispune superior

şi anterior, iar canalul lui Wirsung apare inferior şi posterior. Deasupra

plicii longitudinale – papila duodenală mică – la nivelul căreia se deschide

canalul pancreatic accesor Santorini.

VASCULARIZAŢIE

Arterele duodenului provin din următoarele artere: artera gastro–duodenală (din

artera hepatică); artera pancreatico–duodenală superioară şi inferioară (din artera

mezenterică superioară).

376

Figura 8.Vascularizaţia arterială a duodenului (după Voll).

Venele urmează traiectul arterelor şi sunt tributare venei splenice, venei

mezenterice superioare şi venei porte.

Figura 9.Vascularizaţia venoasă a duodenului (după Voll).

377

Limfaticele sunt tributare nodurilor limfatice retropancreatice şi nodurilor

limfatice pancreatice superioare, care sunt anexaţi vaselor gastroepiploice drepte.

INERVAŢIE

Nervii duodenului provin din plexul celiac şi plexul mezenteric superior ce vin

de-a lungul vaselor. La nivelul muscularei se află plexul nervos al lui Auerbach, iar la

nivelul submucoasei se găseşte plexul nervos al lui Meissner.

ANATOMIE CLINICĂ

În explorarea duodenului există metode clinice (palparea, care se face cu greutate

din cauza situaţiei profunde), radiologice (cu ajutorul substanţei de contrast baritate, pune

în evidenţă forma, aşezarea, mărimea cadrului duodenal, diverticulii, etc.) şi chirurgicale

(prin laparotomie mediană paraombilicală, dreaptă sau stângă). Partea sa superioară

reprezintă locul cel mai frecvent al ulcerului duodenal; există o strânsă legătură

funcţională între stomac şi duoden – în majoritatea cazurilor leziunile sunt asociate. De

aceea, ulcerul este cunoscut sub numele de ulcer peptic.

JEJUNUL ŞI ILEONUL

Jejun – ileonul este segmentul tubului digestiv inclus între duoden şi intestinul

gros. Limita sa superioară este dată de unghiul duodeno–jejunal, iar limita inferioară de

valvula ileo –cecală. Prima ansă jejunală, care continuă unghiul duodeno–jejunal, este

situată pe flancul stâng al coloanei vertebrale. Spre deosebire de duoden, prezintă deja un

mezou, care îi permite o mobilizare suficientă.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Lungimea intestinului subţire depinde, în întregime, de statusul activităţii sale la

momentul măsurătorii. Evaluările indică lungimea duodenului de 20 cm, iar jejunul şi

ileonul, împreună :5 – 6 m.

De obicei, jejunul ocupă abdomenul superior, în special stâng, şi se află în raport

cu pancreasul, splină, colonul şi rinichiul şi suprarenala stângă. Jejunul are circumferinţa

şi grosimea mai mari decât ileonul.

378

Ileonul ocupă abdomenul inferior, în special partea dreaptă, şi pelvisul. Este mai

mic în diametru şi mai mobil, cu excepţia duodenului, intestinul subţire este în întregime

acoperit de peritoneul visceral (seroasa) şi este fixat doar prin conexiunea lui cu

mezenterul, străbătut de artere, vene şi limfatice.

STRUCTURĂ

Figura 10. Configuraţie internă: 1.Tunica mucoasă; 2.Stratul submucos; 3.Tunica

seroasă şi stratul subseros; 4. Stratul longitudinal; 5. Stratul circular (după Voll).

Peretele intestinului subţire este alcătuit din patru straturi:

• tunica seroasă – stratul cel mai periferic, este reprezentată de peritoneul

visceral care înveleşte în întregime jejuno–ileonul, dar acoperă doar faţa

anterioară a duodenului. Este alcătuită din celulele mezoteliale,

pavimentoase dispuse într-un singur strat;

• tunica musculară – este alcătuită dintr-un strat extern longitudinal, subţire

şi un strat intern circular, mai gros. Celulele ganglionare din plexul

mienteric (Auerbach) sunt interpuse între cele două straturi musculare,

cărora le trimite fibre;

• tunica submucoasă – este un strat de ţesut conjunctiv fibroelastic

conţinând vase de sânge şi nervi. Este componenta cea mai puternică a

1 2 3

4 5

379

peretelui intestinal. Ea conţine reţele limfatice, arteriale şi venule; şi un

plex de fibre nervoase şi celule ganglionare (plexul Meissner);

• tunica mucoasă – este împărţită în trei straturi: muscularis mucosae,

lamina propria (corion) şi epiteliul. Cel mai profund dintre acestea,

muscularis mucosae, este un strat muscular fin, separând mucoasa de

submucoasă. Lamina propria este un strat continuu de ţesut conjuctiv,

situat între epiteliu şi musculara mucoasei, ce se prelungeşte în vilozităţi şi

în jurul criptelor Lieber kuhn (glandele intestinale). Lamina propria este

baza arhitecturală ce susţine epiteliul, dar are, de asemenea, funcţii proprii

importante şi rol protector în combaterea microorganismelor ce penetrează

epiteliul supraiacent. Stratul cel mai intern al mucoasei este alcătuit din

celule epiteliale dispuse într-un singur rând, continuu, acoperite de

vilozităţi şi tapetând criptele Lieberkuhn.

VASCULARIZAŢIE

Arterele ce irigă jejun – ileonul provin din artera mezenterică superioară, ce irigă,

de asemenea, apendicele, cecul, colonul ascendent şi porţiunea proximală din transvers.

Există un flux sanguin colateral abundent pentru intestinul subţire, asigurat de

arcadele vasculare mezenterice.

380

11.Vascularizaţia arterială a jejun-ileonului (după Voll).

Drenajul venos al segmentului intestinului subţire este paralel cu irigaţia arterială.

Vena mezenterică superioară confluează cu vena splenică, posterior de pancreas, formând

vena portă. Sângele ce părăseşte intestinul, cu un conţinut relativ mare de oxigen,

furnizează o cantitate importantă de oxigen la nivelul ficatului.

381

Figura 12. Vascularizaţia venoasă a jejun-ileonului (după Voll).

Intestinul subţire conţine depozite importante de ţesut limfatic, în mod particular

plăcile Peyer cu localizare ileală. Există un bogat drenaj limfatic la nivelul întregului

intestin subţire, cu rol major în absorbţia grăsimilor. Drenajul limfatic începe la nivelul

mucoasei şi traversează peretele intestinului către un grup de ganglioni adiacenţi

intestinului, în mezenter. Limfaticele intestinului joacă un rol major în răspunsul imun şi,

de asemenea, în diseminarea celulelor provenind din neoplasme intestinale.

INERVAŢIE

Inervaţia intestinului subţire este asigurată atât de sistemul simpatic, cât şi

parasimpatic. Fibrele parasimpatice provin din vag şi traversează ganglionul celiac.

Fibrele simpatice provin din cele trei grupuri de nervi splanhnici şi au celulele

ganglionare localizate, de obicei, într-un plex în jurul bazei arterei mezenterice

superioare. Durerea de la nivelul intestinului este mediată prin fibre viscerale aferente,

nespecifice în sistemul simpatic.

ANATOMIE CLINICĂ

Cea mai frecventă boală chirurgicală a intestinului subţire este boala Crohn, boală

inflamatorie cu etiologie necunoscută

O a doua afecţiune, frecvent întâlnită, este reprezentată de ocluzia intestinală. Ea

poate fi mecanică (consecinţa opririi tranzitului intestinal determinată de prezenţa unui

obstacol) şi dinamică sau funcţională (situaţie în care oprirea tranzitului intestinal se

datorează unor tulburări în dinamica intestinală, fără prezenţa unui obstacol mecanic).

Cel mai important examen paraclinic pentru diagnosticul ocluziei intestinale este

reprezentat de examenul radiologic. Radiografia abdominală pe gol evidenţiază distensia

gazoasă a unei anse intestinale, care este un semn precoce ce apare în primele 5 – 6 ore şi

imagini hidroaerice, care de regulă sunt multiple. Ele sunt aşezate central, având aspectul

de tuburi de orgă, de trepte sau cascade.

Examenul irigoscopic al intestinului foloseşte ca substanţă de contrast sulfat de

bariu sau substanţe iodate hidrosolubile; se introduc prin clismă şi urmăreşte radioscopic

şi radiografic progresiunea ei în colon, calibrul, desenul mucoasei, plusurile şi minusurile

382

de substanţă (diverticuli, tumori, tulburări de tonus, stenoze de lumen, fistule de organe

vecine).

INTESTINUL GROS

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Continuă intestinul

subţire şi se deschide la exterior prin orificiul anal.

Colonul se întinde de la ileon la rect şi are aproximativ 1 – 1,5 m. Ileonul terminal

se uneşte cu cecul la nivelul marginii sale postero-mediane, la nivelul valvulei ileocecale.

Cecul este porţiunea iniţială a intestinului gros; are aproximativ 7,5 – 8,5 cm diametru.

1 2 3

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13 14

15 16

383

Figura 13.Intestinul gros:1 Omentul mare; 2Colonul transvers;3.Mezocolonul

transvers;4.Flexura colică stângă;5.Colonul descendent;6.Colonul

sigmoid;7.Rectul;8.Apendicele vermiform;9.Cecul;10.Ileonul (porţiunea

terminală);11.Flexura colică dreaptă;12.Colonul ascendent;13.Haustre;14.Tenii(ale

omentului);15.Mezocolonul sigmoidian;16.Mezenterul (după Voll).

APENDICELE

Apendicele este un tub cilindric ce se detaşează din fundul cecului. Baza sa se află

la locul de confluenţă a celor trei tenii musculare de pe cec şi la 3 cm sub valvula ileo–

cecală. De cele mai multe ori, el are o formă sinuoasă. Cuprinde o porţiune scurtă, fixată

la cec şi o porţiune lungă, care este mobilă. În componenta pereţilor apendicelui se

remarcă marea bogăţie a foliculilor limfatici care reacţionează la infecţie.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

384

Figura 14:Apendicele:1.Tenia liberă;2.Ostiumul ileal;3.Ileon (porţiunea

terminală);4.Mezoapendicele vermiform;5.Artera apendiculară;6.Apendicele

vermiform;7.Cecul;8.Papila (ileală);9.Colonul ascendent (după Voll).

CECUL

Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă; este mobil fiind înconjurat complet de

peritoneu. El apare ca un diverticol mare al colonului ascendent, iar apendicele

vermiform ca un diverticol mic al cecului. Se aseamănă unei ampule sau unui fund de

sac, cu pereţii subţiri; este continuat superior de colon, iar inferior de o prelungire

rotunjită, numită apendicele vermiform.

COLONUL

Colonul scade progresiv ca dimensiuni la nivelul colonului sigmoid, care este

porţiunea cea mai îngustă şi are aproximativ 2,5 – 3 cm. Colonul ascendent, lung de 12 –

15 cm, continuă cecul până la nivelul unghiului hepatic. Este fixat de peretele posterior

prin intermediul fasciei de coalescenţă Toldt, prin intermediul căreia vine în raport cu faţa

anterioară a rinichiului drept. Unghiul hepatic al colonului vine în raport cu faţa

inferioară a ficatului şi a veziculei biliare, posterior cu a doua porţiune a duodenului şi

faţa anterioară a rinichiului drept, iar medial cu colonul transvers şi marele epiploon. Este

situat mai jos decât unghiul splenic şi se proiectează pe vârful coastelor a 10–a şi a 11–a

drepte.

385

Figura 15.Colonul:1.Flexura colică stângă;2.Colonul transvers;3.Colonul

descendent;4.Colonul sigmoid;5.Rectul;6.Cecul;7.A IV-a vertebră lombară;8.Colonul

ascendent;9.Flexura colică dreaptă (după Voll).

Colonul transvers, lung de 30 cm, este mobil şi se îndreaptă spre vârful coastei a

8–a stângi ocupând hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng. Are rapoarte

anterioare cu peretele abdominal, posterior cu rinichiul drept, segmentele al 2–lea, al 3–

lea şi al 4–lea duodenale, pancreasul şi rinichiul stâng, în sus cu ficatul şi stomacul, în jos

cu ansele subţiri. Este un segment colic mobil datorită mezocolonului transvers care îl

fixează la peretele posterior. Colonul transvers este legat de stomac prin intermediul

epiploonului gastro–colic şi pe el se inseră marele epiploon.

Flexura colică stângă este situată la joncţiunea colonului transvers cu cel

descendent – ce străbate hipocondrul stâng şi regiunea lombară strângă, terminându-se la

nivelul crestei iliace unde se continuă cu colonul sigmoidian. Colonul ileo–pelvin

continuă colonul descendent şi se termină cu rectul, segmentul terminal al tubului

digestiv care se deschide la exterior prin orificiul anal. Rectul reprezintă un rezervor al

1

2

3

4

5

6

7

8

9

386

materiilor fecale şi un organ excretor în acelaşi timp. Astfel, el este prevăzut cu un sistem

de suspensie format de muşchii ridicători anali şi cu un sistem de continenţă alcătuit de

sfincterele anale (intern şi extern).

RECTUL

Rectul este porţiunea terminală a intestinului gros. Calibrul şi traiectul lui nu sunt

uniforme. Sub prima porţiune, care este dreaptă, se află o dilataţie numită ampula rectală.

Urmează canalul anal, care spre porţiunea terminală prezintă regiunea hemoroidală.

Rectul se termină cu orificiul anal (anus).

STRUCTURĂ

Figura 16.Configuraţie internă:1.Plica transversală (rectul superior);2.Stratul

circular;3.Stratul longitudinal;4.Ampula rectală;5.Joncţiunea anorectală;6.Muşchiul

sfincter anal intern;7.Plexul venos subcutanat;8.Anus;9.Muşchiul sfincter anal

extern;10.Muşchiul ridicător anal;11.Peritoneul parietal;12.Plica transversală (rectul

mijlociu)(după Voll).

Peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse, de la suprafaţă în

profunzime: seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa:

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

11

12

387

• tunica seroasă - alcătuită de peritoneu. Aceasta acoperă în totalitate sau

parţial diferitele segmente ale intestinului gros;

• tunica musculară - cuprinde două straturi de fibre: longitudinale şi

circulare. Fibrele longitudinale se dispun paralel cu marele ax al

intestinului şi formează teniile, la configuraţia exterioară. Fibrele circulare

determină, în anumite zone, sfinctere;

• tunica mucoasă - netedă. Ea nu prezintă nici vilozităţi intestinale şi nici

valvule conivente. Epiteliul conţine foarte multe celule caliciforme.

Glandele Lieber- kuhn sunt lungi şi sunt diseminate pe întreaga suprafaţă a

corionului (cu excepţia capătului terminal al canalului anal).

VASCULARIZAŢIE

Irigaţia arterială a intestinului gros este asigurată de două artere: mezenterica

superioară şi mezenterica inferioară.

Cecul, colonul ascendent şi jumătatea dreaptă din colonul transvers sunt

vascularizate de artera mezenterică superioară.

Jumătatea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian şi

o parte din rect sunt irigate de artera mezenterică inferioară.

Porţiunea inferioară a rectului mai primeşte sânge din artera hemoroidală

mijlocie, ramură din artera iliacă internă şi din artera hemoroidală inferioară, ramură din

artera ruşinoasă internă (din artera iliacă internă).

Aproape de colon se formează o serie de arcade paracolice din care pornesc vase

drepte.

388

Figura 17.Artera mezenterică superioară (după Voll).

Figura 18.Artera mezenterică inferioară(după Voll).

389

Figura 19.Vascularizaţia arterială a rectului (după Voll).

Vena mezenterică inferioară adună sângele din jumătatea stângă a intestinului

gros şi din o mare parte a ampulei rectale. Se termină anastomozându-se în unghi ascuţit

cu vena splenică ca să formeze un trunchi ce se varsă în vena portă.

Figura 20.Vena mezenterică superioară (după Voll).

390

Figura 21.Vena mezenterică inferioară (după Voll).

391

Figura 22.Vascularizaţia venoasă a rectului (după Voll).

Limfaticele intramurale pornesc din reţeaua submucoasă şi subseroasă şi se varsă

în următoarele grupe de noduri limfatice: epicolice, situate pe peretele colonului;

paracolice dispuse pe arcada marginală; intermediare în vecinătatea bifurcării venelor

colice şi centrale, situate pe pediculul mezenteric superior. Din aceste grupe, limfa ajunge

la limfonodulii retroduodenopancreatici.

INERVAŢIE

Inervaţia simpatică se face prin plexul mezenteric superior şi inferior. Fibrele

simpatice ale colonului drept îşi au originea în ultimele şase segmente toracale inferioare.

Ele formează nervii splanhnici ai plexului celiac şi apoi plexul mezenteric superior.

Inervaţia parasimpatică a porţiunii drepte a colonului transvers este dată de nervul

vag drept.

Inervaţia simpatică a colonului stâng şi rectului îşi are originea la nivelul primelor

trei segmente lombare.

Nervii se unesc cu plexul preaortic şi formează plexul mezenteric inferior, sub

bifurcaţia aortei. Nervii parasimpatici ai colonului stâng sunt ramuri din nervii sacrali

care formează şi ramuri nervoase ce asigură inervaţia rectului. Extensia nervilor

parasimpatici sacrali merge până la flexura splenică, ascensionând prin plexul

hipogastric.

ANATOMIE CLINICĂ

Cea mai frecventă suferinţă abdominală acută de tip chirurgical este apendicita

acută; ea este întâlnită în egală măsură la ambele sexe şi afectează toate vârstele, dar cu

precădere pe cele tinere.

Diagnosticul apendicitei acute se bazează pe datele anamnestice şi pe cele culese

la examenul clinic, investigaţia paraclinică fiind doar ajutătoare

Durerea debutează, de cele mai multe ori, în epigastru şi treptat are tendinţa de a

se deplasa spre ombilic, pentru ca în final să se localizeze în cadranul inferior drept al

392

abdomenului. Pacientul poate prezenta şi greţuri, vărsături în acest timp. Apendicectomia

se poate efectua laparoscopic sau pe cale clasică.

În ceea ce priveşte colonul există o patologie foarte variată.

Diverticulii colonici reprezintă protruzii saculiforme ale lumenului intestinal, iar

investigaţia esenţială pentru stabilirea diagnosticului este irigografia ce evidenţiază atât

aspectul caracteristic al protruziilor saculiforme la suprafaţa peretelui colic, cât şi

numărul, mărimea şi localizarea topografică a acestora.

Obstrucţia intestinală apare ca rezultat al unui proces inflamator îndelungat la

nivelul diverticulilor, în urma căruia se produc transformări fibroase importante ale

peretelui colic, alterarea tunicii musculare şi perturbarea profundă a motilităţii.

Colita ulcerativă constituie o afecţiune cronică idiopatică ce interesează mucoasa

colonică, fiind caracterizată macroscopic prinleziuni multiple, ulceraţii, tendinţă mare la

sângerare.

Cancerul de colon ocupă a doua poziţie după cancerul bronho-pulmonar în ceea

ce priveşte incidenţa afecţiunilor maligne în ţările din Europa.

Colonoscopia este investigaţia de elecţie la pacienţii cu tablou clinic sugestiv

pentru neoplasm colonic. Permite biopsia leziunilor, în vederea confirmării malignităţii

acestora prin examen histopatologic.

Irigografia este indispensabilă pentru datele anatomice şi topografice, relevând

locul şi configuraţia leziunii, gradul de stenoză, eventualele leziuni sincrone.

Rectosigmoidoscopia este o investigaţie foarte preţioasă. Aduce informaţii despre

starea rectului şi despre colonul sigmoid, până la 70 cm de anus. Irigografia oferă

informaţii asupra întregului cadru colic, depistând eventualele leziuni concomitente

cancerului rectal.

O altă boală frecventă - boala hemoroidală. Hemoroizii sunt dilataţii anormale

varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectală. Anatomic, plexul

hemoroidal este format de venele aflate în submucoasa rectului. Există un plex

hemoroidal intern şi altul extern, situat sub linia pectineală.

Fisura anală este o ulceraţie triunghiulară sau ovalară, localizată în 90% din

cazuri la nivelul comisurii posterioare. Odată constituită, ea determină o contractură

393

permanentă a sfincterului anal intern, care împiedică cicatrizarea şi imprimă fisurii un

caracter evolutiv cronic, de ulceraţie trofică atonă.

FICATUL

Ficatul este cea mai voluminoasă glandă a tubului digestiv; el reprezintă

aproximativ 1/50 din greutatea totală a organismului. Este situat în porţiunea superioară a

cavităţii abdominale, ocupând epigastrul şi hipocondrul drept. Locul ocupat de ficat

poartă numele de loja hepatică.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Figura 23.Configuraţie externă:1.Faţa diafragmatică;2.Lobul hepatic

stâng;3.Ligamentul falciform;4.Marginea inferioară;6.Lobul hepatic drept (după Voll).

Ficatul prezintă trei feţe:

1

2

3

4

5

6

394

1. faţa superioară (diafragmatică) – convexă, vine în raport cu muşchiul diafragm şi

cu peretele anterior al abdomenului. Ea este formată din porţiuni ale lobului stâng

şi drept;

2. faţa inferioară (viscerală) – concavă, vine în raport cu : stomacul, duodenul,

colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă. La

nivelul acestei feţe există trei şanţuri:

- şanţul antero-posterior (sagital) drept, ce prezintă în porţiunea anterioară vezica

biliară, iar în porţiunea posterioară, vena cavă inferioară;

- şanţul antero-posterior (sagital) stâng, ce prezintă în porţiunea anterioară

ligamentul rotund (vestigiu fibros al venei ombilicale obstruate), iar în porţiunea

posterioară, ligamentul lui Arantius (rest al unui canal venos ce făcea legătura, în

viaţa intrauterină, între ramura stângă a venei porte şi vena cavă inferioară);

- şanţul transversal uneşte cele două şanţuri longitudinale. La acest nivel pătrunde

în interiorul glandei pediculul hepatic, format la rândul lui din: artera hepatică,

vena portă, limfaticele, nervii şi canalele hepatice. Şanţul transversal împarte faţa

inferioară a ficatului (sectorul mijlociu) în două părţi: lobul pătrat şi lobul lui

Spiegel.

Datorită acestor trei şanţuri (antero-posterior drept şi stâng, şanţul transversal), faţa

viscerală prezintă patru lobi:

- drept;

- stâng;

- pătrat (înaintea şanţului transversal);

- posterior (Spiegel).

3. faţa posterioară – continuarea feţei superioare, vine în raport cu peretele posterior

al cavităţii abdominale, la nivelul vertebrelor T7 – T11.

STRUCTURA

Ficatul este alcătuit din:

• învelişuri:

1. peritoneul – seroasa peritoneală, acoperă cea mai mare parte a ficatului, cu

excepţia feţei posterioare diafragmatice;

395

2. capsula fibroasă a lui Glisson – o membrană conjunctivă, groasă şi rezistentă. La

nivelul hilului ea se îngroaşă şi înconjoară elementele pediculului, determinând

apoi pereţii şi traveele din jurul elementelor: artera hepatică, vena portă, canale

biliare (toate fiind cuprinse în interiorul parenchimului hepatic).

• ţesut propriu al ficatului:

1. parenchimul hepatic – este format din lobulii hepatici (ce reprezintă unitatea

morfo-funcţională a ficatului; în centrul fiecărui lobul fiind situată vena centrală);

2. stroma – este reprezentată de ţesutul conjunctiv ce formează capsula fibroasă,

spaţiile porte şi tunica fibroasă.

Segmentarea ficatului

Diviziunea reală în lobii drept şi stâng este linia dreaptă ce uneşte fosa venei cave,

şi fosa vezicii biliare, anterior (linia lui Cantlie). Pe baza distribuţiei ramurilor

intrahepatice ale arterei hepatice, venei porte şi căilor biliare, lobul drept este împărţit

într-o parte anterioară şi alta posterioară, iar lobul stâng este împărţit într-o parte medială

şi una laterală.

Figura 24.Faţa diafragmatică a ficatului – segmentare (după Voll).

396

Figura 25.Faţa vicrerală a ficatului – segmentare (după Voll).

Couinad a propus o diviziune funcţională a ficatului corelată cu drenajul venos

hepatic. Ficatul este împărţit în doi lobi de către scizura portală în care se află vena

hepatică medie. Lobul drept este divizat în două „sectoare” de către vena hepatică

dreaptă. „Sectorul” posterolateral drept conţine segmentul VI anterior şi segmentul VII,

posterior. „Sectorul” anterolateral drept cuprinde segmentul V, anterior şi segmentul

VIII, posterior. Lobul stâng este împărţit de o scizură ce conţine vena hepatică. Sectorul

anterior stâng este împărţit de către scizura ombilicală în segmentul IV, partea lui

anterioară fiind reprezentată de lobul pătrat şi segmentul III, care este partea anterioară a

lobului stâng. Regiunea posterioară este segmentul II. Segmentul dorsal I este indepedent

de distribuţia portei şi de cele trei vene hepatice principale, în ceea ce priveşte

vascularizaţia sa.

Drenajul biliar

Fiecare sector este drenat de un duct segmentar principal, format din confluenţa

structurilor de drenaj subsegmentare. Ductele sectoriale, anterior şi posterior, din lobul

drept, se unesc şi formează ductul hepatic drept, în timp ce ductele segmentare, medial şi

lateral din lobul stâng se termină cu ductul hepatic stâng, care se uneşte cu ductul hepatic

drept, pentru a forma ductul hepatic comun, la nivelul hilului hepatic. Acesta se află

anterior, în raport cu celelalte structuri din pediculul hepatic.

397

VASCULARIZAŢIE

Vascularizaţia aferentă a ficatului ia naştere din două surse:

1. artera hepatică, ce transportă sânge oxigenat şi este responsabilă pentru

aproximativ 25% din debitul sanguin hepatic;

2. vena portă, care este responsabilă pentru aproximativ 75% din debitul sanguin

hepatic şi drenează circulaţia splanhnică.

Figura 26.Vascularizaţia arterială a ficatului (după Voll).

Artera hepatică comună îşi are originea în trunchiul celiac. Ea se bifurcă în ramura

stângă şi dreaptă, la stânga scizurii care împarte ficatul în lobii drept şi stâng. Artera

cistică este, cel mai adesea, o ramură extrahepatică a arterei hepatice drepte.

Sistemul venos portal nu conţine valve. El aduce înapoi, la ficat, sângele

transportat de trunchiul celiac, arterele mezenterică superioară şi inferioară, pentru a

vasculariza tractul gastrointestinal, pancreasul şi splina.

398

Figura 27.Vascularizaţia venoasă a ficatului (după Voll).

Sistemul venos hepatic ia naştere în lobulii hepatici, ca venă centrală, în care se

varsă capilarele sinusoide. Venele centrale se unesc pentru a forma venele sublobulare,

care la rândul lor, fuzionează pentru a forma venele colectoare ce cresc treptat în

dimensiuni prin unirea cu alte canale colectoare intrahepatice mari, care se unesc şi

formează cele trei vene hepatice principale.

INERVAŢIE

Este asigurată de nervii hepatici, care iau naştere din plexul hepatic, şi care conţin

atât fibre simpatice cât şi parasimpatice.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Ecografia abdominală reprezintă o investigaţie foarte importantă în cadrul

diagnosticului de boală hepatică, deoarece permite o diferenţiere de acurateţe între

structurile solide şi cele cu un conţinut lichidian; are o sensibilitate de peste 95%, cu

avantajul de a nu fi invazivă.

399

În complementare, tomografia abdominală, este deosebit de utilă în situaţiile în

care ecografia are un aport mai limitat: diagnosticul microabceselor hepatice, localizările

abceselor spre cupola diafragmatică.

În ceea ce priveşte tumorile ficatului, în cele mai multe cazuri, ele reprezintă o

descoperire ecografică întâmplătoare sau în cursul unei intervenţii chirurgicale clasice ori

laparoscopice.

Scintigrafia apare ca o arie de hiperfixare, iar angiografia evidenţiază o zonă cu

bogată vascularizaţie.

Puncţia biopsie hepatică – reprezintă singura investigaţie preoperatorie care poate

oferi un diagnostic anatomopatologic.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă, în special, pentru evaluarea

leziunilor vasculare.

Tumorile maligne ale ficatului – neoplasmele – apar fie prin proliferarea malignă

a celulelor parenchimatoase, producând carcinoamele hepatocelulare, fie prin proliferarea

celulelor ce delimitează ductele biliare, dezvoltându-se colangiocarcinoamele.

VEZICA BILIARĂ

Vezica biliară (sau colecistul) şi canalul cistic fac parte din căile biliare

extrahepatice şi formează un diverticul al căii biliare principale (CBP) sau al

hepatocoledocului constituind calea biliară accesorie.

Vezica biliară, piriformă, lungă de 8 – 10 cm, cu diametrul transversal de 3 – 4

cm, este situată în foseta cistică de pe faţa inferioară a lobului hepatic drept.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Ea este formată din fundus, corp şi colet. Fundusul corespunde incizurii cistice, pe

marginea anterioară a ficatului şi se proiectează la nivelul fosetei veziculare; se

proiectează pe peretele abdominal, la nivelul vârfului coastei a X-a drepte.

400

Figura 28.Căile biliare extrahepatice:1.Ductul hepatic stâng;2.Ductul hepatic

comun;3.Duodenul (porţiunea superioară);4.Ductul coledoc;5.Ductul pancreatic

accesor;6.Ductul pancreatic;7.Duodenul (porţiunea inferioară);8.Duodenul (porţiunea

descendentă);9.Papila duodenală mare;10.Papila duodenală mică;11.Vezica biliară,

fundusul;12.Vezica biliară, corpul;13.Vezica biliară, infundibulul;14.Vezica biliară,

colul;15.Ductul cistic;16.Ductul hepatic drept (după Voll).

Corpul vezicular este mai voluminos şi prezintă două feţe:

• faţa superioară – vine în raport cu faţa inferioară a ficatului, capsula lui

Glisson, realizând la acest nivel placa veziculară;

• faţa inferioară – a corpului vezicular, acoperită de peritoneu, are raporturi

cu partea dreaptă a colonului transvers, cu primele două porţiuni ale

duodenului, de care este legată prin ligamentul cistico-duodeno-colic.

Canalul cistic – leagă vezicula biliară de căile biliare principale marcând limita

dintre canalul hepatic comun şi coledoc. Are lungime variabilă de 1 – 4 cm, calibru

inegal şi este dirijat oblic în jos şi spre stânga. Formează împreună cu ductul hepatic şi cu

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

11

12

13

14

15

16

401

faţa inferioară a ficatului triunghiul bilio-cistic al lui Budde sau Calot, în care se găseşte

arcada cistică.

STRUCTURA

Peretele vezicii biliare prezintă trei straturi:

• tunica seroasă – reprezentată de peritoneu; sub această tunică se găseşte un

strat subţire subseros;

• tunica musculară – conţine fibre musculare dispune longitudinal, circular

şi oblic;

• tunica mucoasă – prezintă o serie de plici mucoase.

VASCULARIZAŢIE

Vezica biliară este vascularizată de artera cistică, ce se divide la nivelul coletului

într-o ramură superficială şi una profundă. În 75% din cazuri, artera cistică este unică şi

se formează din ramura dreaptă a arterei hepatice. În 25% din cazuri există două artere

cistice, corespunzătoare celor două ramuri de bifurcaţie, care iau naştere separat din

ramura dreaptă hepatică.

Nu există o venă cistică, returul venos realizându-se prin vene mici, multiple, care

pătrund în ficat prin patul vezicular.

Drenajul limfatic este dublu: o parte se varsă în limfaticele ficatului prin patul

vezicular, altă parte se îndreaptă spre limfonodulii Mascagni şi ai pediculului hepatic.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Cea mai frecventă patologie a colecistului o reprezintă litiaza biliară, afecţiune

caracterizată de prezenţa calculilor la nivelul căilor biliare; ea reprezintă peste 90%

dintre maladiile veziculei biliare. De cele mai multe ori, calculii se formează în vezica

biliară şi numai rareori în celelalte segmente topografice ale căilor biliare (litiază

intrahepatică, litiaza primară a căilor biliare principale). Calculii biliari, după compoziţia

lor chimică, pot fi alcătuiţi din: colesterol, carbonat de calciu, bilirubinat de calciu,

elemente ce se găsesc în mod natural în bilă.

402

Dintre explorările paraclinice ce confirmă diagnosticul de litiază biliară, ecografia

reprezintă principala investigaţie imagistică în litiaza veziculară, aducând informaţii

diagnostice majore. Calculii veziculari sunt hiperecogeni şi se însoţesc de un con de

umbră posterior. Ecografia furnizează, de asemenea, informaţii referitoare la

dimensiunile organului, grosimea peretelui, stabilind totodată şi algoritmul diagnostic în

cazul pacienţilor icterici. Examenul radiologic, altădată considerat explorarea

fundamentală în diagnosticul litiazei biliare, cu toate că şi-a pierdut supremaţia - în faţa

ecografiei – rămâne o explorare utilă. Astfel, radiografia abdominală simplă, centrată pe

zona hipocondrului drept evidenţiază imaginea calculilor radioopaci, ce se află în zona de

proiecţie a veziculei biliare. Celelalte metode de examinare radiologică cu substanţe de

contrast: colecistografia orală, colecistocolangiografia venoasă redau dinamica veziculei,

dar şi a căilor biliare; la ora actuală toate datele de mai sus pot fi obţinute prin scintigrafie

hepatică.

CĂILE BILIARE

Ficatul secretă bila ce se elimină în duoden. Bila este dusă în mod continuu, dar

ea nu ajunge în duoden decât intermitent, în perioadele digestive.

403

Figura 29.Căile biliare:1.Lobul hepatic stâng,2.Ductul hepatic stâng;3.Ductul

coledoc;4.Vezica biliară;5.Lobul hepatic drept;6.Ductul cistic;7.Ductul hepatic

comun;8.Ductul hepatic drept (după Voll).

Căile biliare se împart în căi biliare principale (alcătuite din canalul hepatic

comun, continuat apoi de canalul coledoc) şi accesorii (formate din canalul cistic şi din

vezica biliară).

Din confluenţa celor două canale biliare extrahepatice (drept şi stâng), ia naştere

canalul hepatic comun. Canalul hepatic, după ce se pune în contact cu canalul cistic, se

continuă cu canalul coledoc. El descinde posterior şi uşor la stânga, anterior şi la dreapta

venei porte. Trece posterior de prima porţiune a duodenului, apoi străbate un şanţ situat

pe faţa posterioară a capului pancreasului. În porţiunea a doua a duodenului întâlneşte

ductul pancreatic cu care se uneşte formând ampula hepatopancreatică care se deschide

la nivelul papilei duodenale mari.

PANCREASUL

Este o glandă voluminoasă, cu dublă secreţie externă şi internă, anexată

duodenului. El este situat retroperitoneal, transversal între duoden şi splină.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

1

2

3

4

5

6

7

8

404

Figura 30.Configuraţie externăl:1.Coada pancreasului;2.Artera mezenterică

superioară;3.Vena mezenterică superioară;4.Jejunul;5.Duodenul, porţiunea

ascendentă;6.Procesul uncinat al pancreasului;7.Capul pancreasului;8.Duodenul,

porţiunea inferioară;9.Ductul pancreatic;10.Duodenul, porţiunea descendentă;11.Ductul

pancreatic accesor;12.Duodenul, porţiunea superioară (după Voll).

Este un organ alungit în sus, transversal, comparat cu un ciocan cu mâner, a cărei

extremitate dreaptă apare cu mult mai voluminoasă decât extremitatea stângă.

Pancreasul prezintă de studiat patru porţiuni: capul cu procesul uncinat, colul,

corpul şi coada.

1. Capul pancreasului este situat la nivelul vertebrei a doua lombare, aproape de

linia mediană. Suprafaţa posterioară a capului se găseşte în vecinătatea marginii

mediale a rinichiului drept, suprapunându-se peste vasele renale drepte şi vena

cavă inferioară. Procesul uncinat se extinde posterior şi la stânga capului glandei,

în spatele venei porte şi a vaselor mezenterice.

1 2

3

4

5 6 7

8

9

10

11

12

13 14

405

2. Colul pancreasului, care uneşte capul cu corpul glandei, se situează anterior de

vasele mezenterice superioare şi vena portă (ce se formează prin confluenţa

venelor mezenterică superioară cu vena splenică).

3. Corpul pancreasului se situează la nivelul primei vertebre lombare şi începe de la

marginea stângă a venei mezenterice superioare. Faţa posterioară este în contact

cu aorta, glanda suprarenală şi rinichiul stâng, vasele renale stângi, vena şi artera

splenică, care merg de-a lungul marginii sale superioare.

4. Coada pancreasului se situează la nivelul celei de a XII-a vertebre toracale şi

vârful ei ajunge, de obicei, până în hilul splenic.

STRUCTURA

Pancreasul este o glandă exocrină şi endocrină.

1. Pancreasul exocrin – este format din acini seroşi, adunaţi în lobuli. În structura

acinilor se remarcă două categorii de celule: secretoare şi centro-acinoase, care

secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canalicul excretor. Prin unirea

canaliculelor excretoare se formează canale excretoare care se deschid în două

canale colectoare mari: canalul Wirsung şi canalul Santorini:

• canalul Wirsung se întinde de la coadă la cap şi se deschide în duoden prin

ampula Vater;

• canalul Santorini este un canal mic care s-a format în regiunea capului.

Comunică cu canalul Wirsung şi se deschide în caruncula mică, situată la

2 cm, superior, de caruncula mare.

2. Pancreasul endocrin - între acinii glandulari exocrini se găsesc diseminate mici

suprafeţe sferice sau de ovoide de celule interstiţiale, care formează insulele lui

Langerhans. Ele îşi varsă produsul de secreţie direct în sânge.

VASCULARIZAŢIE

Pancreasul este un organ bine vascularizat. La irigarea sa contribuie artera

splenică, artera hepatică şi artera mezenterică superioară.

Capul pancreasului este drenat prin vene, care sunt paralele cu arterele. Venele

pancreaticoduodenală superioară, gastroepiploică dreaptă şi o venă colică se unesc pentru

a forma un trunchi gastrocolic major pe faţa anterioară a capului. Acest trunchi se varsă

406

în vena mezenterică superioară, chiar înainte de a trece sub colul pancreasului şi poate să

fie un semn anatomic util pentru a identifica vasul în timpul chirurgiei pancreatice.

Trunchiul poate fi ligaturat fără nici o consecinţă, atunci când este efectuată

pancreatectomia. Drenajul venos al corpului şi cozii pancreasului se face direct în vena

splenică şi prin vena pancreatică inferioară, către venele mezenterice superioară şi

inferioară.

Limfaticele – drenajul limfatic al pancreasului este bogat, în general, şi urmează

drenajul venos în toate direcţiile. Limfaticele drenează limfa la nodurile limfatice

mezenterice superioare şi cele situate în ligamentul splenopancreatic.

INERVAŢIE

Pancreasul primeşte fibre simpatice prin intermediul nervilor splanhnici şi

inervaţie parasimpatică prin intermediul nervilor vagi (diviziunea celiacă a trunchiului

posterior al vagului). În general, nervii urmează vasele sanguine şi ductele pancreatice, în

traiectul lor spre acinii pancreatici. Nervii splanhnici transportă, de asemenea, fibre

viscerale aferente pentru durere, care trec prin plexul celiac şi nodurile limfatice.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Pancreatita acută este o inflamaţie nebacteriană a pancreasului, determinată de

activarea, eliminarea interstiţială şi digestia glandei de către propriile enzime. Clinic, se

caracterizează printr-o durere abdominală acută, concentraţii crescute ale enzimelor

pancreatice în sânge şi o creştere a cantităţii de enzime pancreatice excretate în urină. Cea

mai frecventă cauză a pancreatitei acute este considerată litiaza biliară.

În pancreatita cronică (spre deosebire de pancreatita acută), modificările

morfologice ale pancreasului sunt ireversibile şi, deseori, progresive, chiar şi după ce este

îndepărtat agentul etiologic (de exemplu, alcoolismul). Pancreatita alcoolică este

diagnosticată, în general, după ce pacientul a consumat alcool cel puţin 2 ani (de obicei

între 6 – 10 ani); nici o diferenţă asupra formei sub care se află alcoolul, dar cu un

consum zilnic ce variază între 100 – 150 g/zi.

Cele mai larg răspândite teste folosite, pentru diagnosticarea pancreatitei acute se

bazează pe eliberarea diverselor enzime pancreatice, din glanda inflamată. Studiile

radiologice nu sunt utilizate frecvent pentru diagnosticarea pancreatitei acute. Însă, la

pacienţii cu pancreatită biliară, o radiografie abdominală pe gol poate să arate calculi

407

radioopaci în regiunea colecistului. Un examen CT al pancreasului ar trebui efectuat la

toţi pacienţii cu pancreatită ale căror simptome nu încep să se amelioreze în 2 – 3 zile sau

oricând sunt suspectate complicaţii.

SPLINA

Splina este un organ limfoid situat în etajul supramezocolic, în cadranul superior

stâng, aflându-se în contact cu faţa inferioară a hemidiafragmului stâng, şi este protejată

anterior, lateral şi posterior de porţiunea inferioară a cutiei toracice. Splinele accesorii au

fost raportate la 15 – 30% din pacienţi. Ele au propria vascularizaţie, provenită din artera

splenică. În ordine descrescătoare a frecvenţei, ele se întâlnesc în:

• hilul splenic;

• ligamentul gastrosplenic, splenocolic şi gastrocolic;

• omentul mare.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Figura 31.Configuraţie externă:1.Marginea superioară;2.Faţa gastrică;3.Hilul

splenic;4.Extremitatea anterioară;5.Faţa colică;6.Marginea inferioară;7.Faţa

renală;8.Vena splenică;9.Artera splenică;10.Extremitatea posterioară (după Voll).

1

2

3

4 5

6

7

8

9

10

408

Figura 32.Configuraţie externă:1.Extremitatea posterioară;2.Marginea

inferioară;3.Faţa diafragmatică;4.Extremitatea anterioară;5.Marginea superioară (după

Voll).

Splina are formă ovală, prezentând trei feţe, trei margini şi două extremităţi:

1. faţa externă – diafragmatică, este faţa cea mai întinsă. Prin intermediul acesteia,

splina vine în raport cu pleura şi cu plămânul stâng;

2. faţa antero-internă – gastrică; pe ea se găseşte hilul splinei care o împarte într-un

segment prehilar (mai mare) şi un segment retro-hilar (mai redus);

3. faţa postero-internă - renală; mai redusă ca întindere.

Marginile sunt dispuse în lungul axului splinei:

1. marginea antero-superioară – presărată cu 3 – 4 incizuri care îi dau un caracter

special;

2. marginea postero-inferioară - se mai numeşte şi „marginea obtuză”, (apare mult

îngroşată);

3. marginea internă – separă faţa gastrică de cea renală.

Extremităţile splinei sunt:

1

2

3 4

5

409

1. extremitatea superioară – numită şi polul superior; orientată în sus şi înapoi;

2. extremitatea inferioară – numită şi polul inferior sau „extremitatea cu faţa colică”;

planul ei este perpendicular pe axul splinei.

STRUCTURA

Splina are rapoarte anatomice intime cu aparatul digestiv şi este situată pe

traiectul vaselor şi nodurilor limfatice. Pornind de la exterior spre interior, splina este

constituită dintr-un înveliş comun ce aparţine peritoneului visceral, o capsulă proprie a

glandei, şi un ţesut propriu sau ţesut splenic.

Figura 33.Configuraţie internă:1.Hilul;2.Artera şi vena

splenică;3.Trabecule;4.Pulpa;5.Tunica fibroasă;6.Tunica seroasă (după

Voll).

• capsula – are 1–2 mm grosime; din ea pleacă spre interior trabecule care

înconjoară pulpa;

• pulpa este împărţită convenţional în trei zone: albă, marginală şi roşie.

Dinspre periferie către pulpa albă se găseşte zona marginală, care conţine

arterele terminale, ce provin din artera centrală şi din arterele penicilare.

Zona marginală conţine limfocite, macrofage şi câteva hematii care au

1

2

3

4

5

6

410

trecut de arterele terminale. Zona marginală conţine sinusul marginal, care

filtrează materialul provenit de la nivelul pulpei albe. Dinspre periferie

către zona marginală se găseşte pulpa roşie, constituită din cordoane şi

sinusuri care conţin elementele figurate ale sângelui aflat în tranzit.

Pulpa albă şi roşie formează parenchimul splenic sau ţesutul propriu al splinei.

VASCULARIZAŢIE

Sângele adus la splină prin intermediul arterei splenice străbate ramurile acesteia,

arterele trabeculare, şi intră în pulpa albă sub forma arterelor centrale. Arterele centrale se

termină în unghi drept, dând naştere la multiple arteriole, dintre care unele se termină la

nivelul pulpei albe. Alte ramuri străbat pulpa albă şi se termină în zona marginală sau în

pulpa roşie. La nivelul pulpei roşii, sângele este colectat în capilarele sinusoide.

Vena splenică – din pulpa splenică şi corpusculii lui Malpighi (ţesutul limfoid

formează în jurul arterelor penicilate grămăjoare, numiţi corpusculii Malpighi) pornesc

ramuri venoase, ce se dispun posterior de arteră la nivelul hilului. Vena splenică este

aşezată sub artera splenică şi se termină în vena portă după ce se uneşte cu vena

mezenterică inferioară.

Limfaticele splinei sunt dispuse de-a lungul trabeculelor, însoţind arterele şi

venele segmentare.

INERVAŢIE

Este asigurată de către fibre nervoase ce provin din plexul celiac. Ajunse în

parenchimul splinei, unele ramuri urmează diviziunile arterei pe care la însoţesc, iar altele

au un traiect separat.

ANATOMIE CLINICĂ

Deşi prin situaţia sa topografică (localizată profund subdiafragmatic) splina este

protejată de scheletul toracic, ea este frecvent implicată în patologia traumatică a

abdomenului (în multe statistici ocupă primul loc).

411

Puncţia abdominală pozitivă precizează, în cele mai multe cazuri, diagnosticul de

hemoperitoneu. În acest caz, întârzierea nejustificată a indicaţiei de explorare chirurgicală

pentru reanimare sau investigaţii imagistice îi poate fi fatală bolnavului. Examinările

imagistice utile în diagnosticul traumatismelor splenice sunt:

- ecografia abdominală;

- tomografia computerizată (are o acurateţe mai mare);

- laparoscopia, care poate preciza diagnosticul;

- radiografia abdominală simplă;

- radiografia toracică.

Patologia splinei este foarte variată. De la procesele patologice inflamatorii (acute

– abcesele splenice; cronice – tuberculoza splinei, splenomegalia malarică şi luetică);

infarctul splenic (fie de natură arterială sau venoasă), hipersplenismul (consecinţa

exagerării funcţiilor normale ale splinei), la tumorile benigne sau maligne, splina

cunoaşte o patologie foarte variată.

RINICHIUL

Rinichii sunt organe situate retroperitoneal, de o parte şi de alta a coloanei

vertebrale, fiind înconjuraţi de ţesutul adipos. Limita superioară a rinichilor este la nivelul

marginii inferioare a vertebrei a XII-a toracice, iar cea inferioară corespunde vertebrei a

III-a lombare. Rinichiul drept este uşor coborât comparativ cu cel stâng, probabil datorită

volumului hepatic.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Rinichiul are formă particulară a unei boabe de fasole, cu dimensiunile de 12/6/3

cm (lungime, lăţime, diametrul antero-posterior).

412

Figura 34.Configuraţie internă:1.Cortexul renal;2.Medulara renală;3.Arterele şi venele

arcuate;4.Arterele şi venele interlobare;5.Capsula fibroasă;6.Marginea laterală;7.Faţa

posterioară;8.Extremitatea (polul) inferioară;9.Ureterul;10.Pelvisul renal;11.Vena

renală;12.Artera renală;13.Marginea medială;14.Calicele mari;15.Calicele

mici;16.Papila renală;17.Piramida renală;18.Extremitatea (polul) superioară (după

Voll).

El prezintă:

• două feţe: posterioară şi anterioară;

• doi poli: superior şi inferior;

• două margini: laterală, convexă şi medială, concavă.

Pe marginea medială, ceva mai aproape de polul superior, se află o incizură mai

profundă, hilul rinichiului. Prin hil pătrund artera renală şi nervii şi ies vena renală şi

porţiunea extrarenală a bazinetului. Hilul renal conduce la sinusul renal, care este

mărginit de capsula renală şi conţine vasele şi pelvisul renal. Rinichiul şi vasele sale sunt

cuprinse în grăsimea perirenală. Ţesutul fibros, care înconjoară această grăsime, este

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12

13

14 15

16 17

18

413

condensat realizând fascia renală. Posterior de fascia renală se găseşte o masă adipoasă

denumită grăsimea pararenală.

STRUCTURA

Rinichiul prezintă o capsulă subţire, formată din ţesut bogat în colagen, cu fibre

elastice şi fibre musculare netede. Rinichiul poate fi împărţit în două zone:

1. zona medulară – formată din piramidele renale sau Malpighi, situată spre periferie

şi cu vârful convergând spre sinusul renal. Piramidele prezintă nişte striaţii

longitudinale care reprezintă canalele renale drepte, numite şi tuburile urinifere

Bellini, care conţin orificii de scurgere în papilă;

2. zona corticală – este situată subcapsular, arcuindu-se la baza piramidelor şi

extinzându-se între acestea spre sinusul renal, sub forma columnelor renale. În

continuarea piramidelor Malpighi se găsesc piramidele Ferrein. Acestea sunt de

origine medulară, de unde şi denumirea de striaţii medulare.

Rinichiul este format din lobi, segmente şi lobuli, iar ca element caracteristic

prezintă nefronul. Un lob renal corespunde unei piramide Malpighi cu toate formaţiunile

corespunzătoare ei, până la capsula fibroasă, precum şi substanţa ce le flanchează. Deci,

numărul lobilor corespunde numărului piramidelor.

Lobii şi lobulii renali au ca element de bază nefronul. Nefronul este format din

corpusculul renal şi tubul renal. Tubii colectori drenează urina de la nivelul mai multor

tubi renali în ductul papilar terminal (Bellini) care se deschide într-un calice mic, la

vârful papilei renale.

Nefronul este alcătuit din:

1. glomerul – reprezentat printr-un ghem de capilare sanguine arteriale, provenite

dintr-o arteriolă aferentă detaşată de pe artera interlobulară;

2. tubul urinifer – alcătuit din patru segmente:

• capsula Bowman (porţiunea iniţială a tubului renal);

• tubul contort proximal;

• ansa Henle;

• tubul contort distal.

414

VASCULARIZAŢIE

Arterele renale sunt ramuri din aortă, în dreptul lombarei a doua şi se îndreaptă în

jos şi în afară; la nivelul hilului renal se împarte în 3 – 4 ramuri prepielice şi o ramură

retropielică.

Din arterele segmentare pornesc arterele lobare care se împart în 2 sau în 3 artere

interlobare, având traiect spre zona corticală în jurul fiecărei piramide.

La joncţiunea dintre zona corticală şi cea medulară, arterele interlobare se

dicotomizează în artere arcuate, care diverg în unghi drept şi se arcuiesc în zona corticală

şi medulară (deasupra bazei piramidelor renale).

Arterele arcuate se divid în artere interlobulare care diverg radiar în zona

corticală.

Figura 35.Vascularizaţia arterială a rinichiului, ureterului şi glandei suprarenale (după

Voll).

Venele renale iau naştere din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal şi se

varsă în vena cavă inferioară. De data aceasta vena renală stângă este mai lungă şi are un

traiect preaortic, traversând pensa aorto-mezenterică.

415

Figura 36.Vascularizaţia venoasă a rinichiului, ureterului şi glandei suprarenale (după

Voll).

Limfaticele – vasele limfatice au originea în trei plexuri situate în jurul tubilor

renali, sub capsula renală şi în grăsimea perirenală. Vasele colectoare ale plexului

intrarenal formează 4 sau 5 trunchiuri care urmează vena renală şi se termină în nodurile

limfatice latero-aortice.

INERVAŢIE

Inervaţia este dată de fibre simpatice, cu originea în măduva spinării, la nivelul

vertebrelor T4 – L4, care ajung la rinichi pe calea nervilor splanhnici şi a plexului renal; şi

de fibre parasimpatice ale vagului care vin din plexul celiac. Cea mai mare parte a

fibrelor abordează rinichiul, împreună cu artera renală, sub forma plexului renal.

ANATOMIE CLINICĂ

Una din cele mai frecvente afecţiuni urologice este litiaza renală. Imaginile

radiologice determină prezenţa, numărul, mărimea, localizarea şi, ocazional, compoziţia

calculilor de la nivelul tractului urinar.

416

O radiografie abdominală simplă poate demonstra calculi radioopaci

(aproximativ 90% din calculii tractului urinar superior).

Urografia intravenoasă (UIV) rămâne „standardul de aur” al diagnosticului

calculilor renali şi ureterali. UIV poate identifica precis calculii din tractul urinar,

evaluează gradul obstrucţiei, identifică anomaliile anatomice care predispun la formarea

litiazei.

Ecografia renală prezintă sensibilitate crescută în cazul calculilor mai mari de 5

mm în diametru şi în cazul hidronefrozei.

Pielografia retrogradă este indicată în cazul pacienţilor la care administrarea

intravenoasă a substanţei de contrast este contraindicată sau când, UIV sau ecografia

renală, nu sunt relevante.

CT fără substanţă de contrast este foarte sensibilă în detectarea calculilor de orice

tip şi cu orice localizare la nivelul tractului urinar.

În ceea ce priveşte patologia tumorală malignă, tumorile renale sunt responsabile

pentru 2% din decesele produse de cancer. Clinic, pacienţii prezintă durere, hematurie.

CĂILE EXCRETORII

Tractul urinar superior cuprinde: calicele renale, pelvisul renal şi ureterul.

Calicele mici sunt ataşate parenchimului renal şi se găsesc în jurul bazei papilelor

renale conice (în număr de 7 – 14) care formează vârful piramidelor renale. Calicele mici

se unesc pentru a forma 2 – 3 calice mari. Acestea fuzionează formând pelvisul renal

care se continuă infero-medial cu ureterul.

Peretele acestor structuri ale tractului urinar superior este format din trei straturi:

1. adventice (stratul fibros) – format din ţesut conjunctiv;

2. stratul muscular neted;

3. mucoasa internă (identică cu cea a ureterului).

417

Figura 37.Configuraţie internă:1.Cortexul renal;2.Piramida renală;3.Capsula

fibroasă;4.Calicele renale mici;5.Marginea laterală;6.Extremitatea (polul)

inferioară;7.Ureterul;8.Pelvisul renal;9.Vena renală;10.Artera renală;11.Sinusul

renal;12.Marginea medială;13.Arterele şi venele segmentare;14.Calicele renale

mari;15.Papila renală;16.Extremitatea (polul) superior (după Voll).

Ureterul reprezintă un conduct muscular cu lungime de 25 – 30 cm; este împărţit

în două porţiuni:

1. ureterul abdominal coboară posterior de peritoneu, pe partea medială al psoasului.

El pătrunde în bazin, anterior de vasele iliace comune şi de porţiunea iniţială a

vaselor iliace externe;

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

418

2. ureterul pelvin, are aproximativ aceeaşi lungime ca cel abdominal, fiind situat

extraperitoneal şi coborând postero-lateral pe peretele lateral al bazinului, de-a

lungul marginii anterioare a marelui sciatic. Trece apoi antero-medial deasupra

muşchiului ridicător anal pentru a ajunge la baza vezicii urinare.

Peretele ureteral este format din trei straturi:

• adventice;

• strat muscular neted;

• mucoasă – formată din uroteliu.

VEZICA URINARĂ

VEZICA URINARĂ este un rezervor musculomembranos în care urina se acumulează în intervalul dintre micţiuni. Situaţie Vezica urinară se găseşte înapoia simfizei pubiene. Dimensiuni În stare de distensie medie are un diametru vertical de aproximativ 12 cm, unul transversal de 8 cm şi unul anteroposterior de 6 cm. Capacitatea fiziologică a vezicii este de aproximativ 250 cmc. Formă La copil este piriformă . La adult are aspect de semilună când este goală şi formă de ovoid când este plină. Diviziune Vezica prezintă un vârf, un corp şi un fund. - Vârful este orientat în sus şi înainte.Se continuă cu ligamentul ombilical median. - Segmentul intermediar cuprins între vârf şi fund se numeşte corp.Formează cea mai mare parte a vezicii. - Fundul priveşte în jos şi înapoi. Partea sa cea mai declivă se numeşte colul vezicii. De la nivelul colului pleacă uretra. Vezica goală prezintă: o faţă anterioară, una posterioară, 2 margini laterale, vârful şi fundul vezicii. La vezica plină marginile laterale devin feţe laterale. Raporturi diferă la bărbat de femeie. Sunt deosebite la vezica goală de cele de la vezica plină. (FIG. 11, 12, 13, 14, 15) Conformaţie interioară La nivelul fundului se întâlnesc trigonul vezical şi fosa retroureterică. (FIG 12, 16) -Trigonul vezical are forma unui triunghi cu laturile aproximativ egale cu baza posterioară marcată de 2 orificii ureterale, mărginite de câte o plică falciformă (împiedică întoarcerea urinei în uretere) şi vârful marcat de orificiul intern al uretrei. Trigonul este o regiune netedă lipsită de plice. -Fosa retroureterică esteo depresiune transversală situată înapoia plicii interureterice.

419

Structură Peretele vezicii cuprinde stratul fibroseros, stratul muscular şi stratul mucos. Vârful şi porţiunea posterioară a corpului sunt acoperite de peritoneu. În rest vezica urinară este extraperitoneală. Tunica musculară este formată din fibre longitudinale şi fibre circulare. Tunica mucoasă continuă mucoasa ureterelor. Este albicioasă la copil, gălbuie la adult şi roşiatică la bătrâni. RAPOARTELE VEZICII URINARE VEZICA GOALĂ VEZICA PLINĂ Faţa anterioară Înapoia peretelui anterior

al pelvisului Depăşeşte strâmtoarea superioară Peretele abdominal anterior

Faţa posterioară Acoperită de peritoneu Sub strâmtoarea superioară Cu rectul la bărbat Cu uterul la femeie

Depăşeşte strâmtoarea superioară

Fundul vezicii Este în întregime extraperi- toneal Cu prostata şi veziculele seminale la bărbat Cu colul uterin şi vaginul la femeie

Este în întregime extraperi- toneal Cu prostata şi veziculele seminale la bărbat Cu colul uterin şi vaginul la femeie

Vârful Înapoia simfizei pubiene Se deplasează în sus şi înapoia peretelui abdominal

Marginile laterale Acoperite de peritoneu Muşchii ridicători anali şi obturatori interni

Vascularizaţie Arterele vezicii provin din vasele învecinate. Cele mai importante sunt artera vezicală superioară (din artera ombilicală) şi artera vezicală inferioară (din artera iliacă internă). Venele se varsă în plexul vezical care comunică cu plexurile venoase ale organelor învecinate. Inervaţie Nervii sunt de natură vegetativă şi provin din plexul vezical. . Diferă la bărbat faţă de femeie.La bărbat uretra serveşte pentru trecerea urinii şi pentru expulzarea spermei în timpul ejaculării. La femeie serveşte doar pentru trecerea urinii.

420

PERITONEUL

Este o membrană seroasă ce căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale şi pei cei ai

cavităţii pelvine.Este format din 2 cavităţi:parietală şi viscerală

.Peritoneul parietal este mai gros şi rezistent.Peritoneul visceral înveleşte o serie

de organe.Este mult mai subţire,dar mai aderent la organele pe care le

acoperă.Peritoneul parietal se continuă cu cel visceral realizând în acest fel un sac

fără deschidere, Între foiţa parietală şi foiţa viscerală se delimitează cavitatea

peritoneală. Organele învelite de peritoneu se numesc organe intraperitoneale.

Între pereţii cavităţilor abdominală şi pelviană pe de o parte şi foiţa parietală pe de

altă parte se găseşte spaţiul extraperitoneal. Organele situate în acest spaţiu sunt

doar parţial acoperite de peritoneu. Se numesc organe extraperitoneale şi în raport

cu situaţia lor faţă de cavitatea peritoneală pot fi clasificate în organe

retroperitoneale, preperitoneale şi subperitoneale. Peritoneul trimite o serie de

prelungiri ce compartimeantează cavitatea peritoneală în spaţii secundare. Acestea

sunt reprezentate de plici, ligamente şi mezouri. Ligamentele leagă două viscere

între ele sau un viscer cu unul din pereţii cavităţii abdominale sau peritoneale.

Mezourile leagă organele tubului digestiv cu pereţii cavităţilor respective.

Mezocolonul transvers împarte cavitatea peritoneală într-un etaj supramezocolic,

în care se găsesc ficatul, stomacul şi splina şi un etaj submezocolic în care se

găsesc cecul, colonl şi jejun ileonul

421

ORGANELE GENITALE MASCULINE

Sunt reprezentate de testicule (situate în scrot), conductele seminale, glandele seminale şi penis. (FIG.1) TESTICULUL este glanda genitală masculină având rol în spermatogeneză precum şi în producerea unor hormoni ce imprimă caracterele sexuale secundare. Situaţie Testiculul este un organ pereche situat în scrot, la nivelul perineului anterior. Scrotul este un sac median, situat sub penis, format din 6 tunici concentrice:(FIG. 2) 1- Pielea ce prezintă cute transversale şi un rafeu median, este subţire, fină, extensibilă şi acoperită de păr. Conţine glande sebacee, glande sudoripare precum şi terminaţii nervoase. 2- Tunica dartos contribuie la formarea rafeului scrotal. Aderă la piele şi la fascia spermatică externă. Prin tonusul ei ridică pielea scrotului fiind formată din fibre musculare, elastice şi de colagen.Se continuă în perineu şi în penis. 3- Fascia spermatică externă provine din aponevroza muşchiului oblic extern. Se continuă în perineu şi în penis. 4- Fascia cremasterică cuprinde fascicule ale muşchiului cremaster care se desface în evantai la nivelul testiculului. Prin atingerea cu un ac a porţiunii superointerne a coapsei se ridică brusc testiculul (reflex cremasterian) 5- Fascia spermatică internă provine din fascia transversalis reprezentând continuarea tunicii spermatice interne de la nivelul funiculului spermatic.La nivelul extremităţii inferioare a testiculului formează ligamentul scrotal. 6- Tunica vaginală are 2 lame, una parietală şi alta viscerală ce acoperă cea mai mare parte a testiculului şi a epididimului. Testiculul este suspendat de funiculul spermatic, cel stâng cu ceva mai lung decât cel drept. Testiculul stâng este situat cu aproximativ 1 cm. mai jos decât cel drept. Consistenţă Este fermă şi elastică. Formă Are aspect de ovoid cu axul mare longitudinal. Dimensiuni La adult are o lungime de aproximativ 5cm. şi o greutate de 20 de grame. Conformaţie exterioară Testiculul prezintă: (FIG. 1, 2, 3, 4)

- o faţă laterală convexă, acoperită parţial de epididim - o faţă medială plană - o extremitate superioară ce răspunde capului epididimului - o extremitate inferioară ce răspunde cozii epididimului - o margine anterioară uşor convexă - o margine posterioară rectilinie în raport cu corpul epididimului

Structură La exterior este învelit într-o structură fibroasă şi rezistentă numită albu-ginee.La nivelul marginii posterioare a albugineei se găseşte mediastinul testiculului. Testiculul este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă şi un parenchim. (FIG.3, 4) Stroma este formată din septe cu direcţie radiară ce delimitează lobulii testiculului. Parenchimul este format din 200-300 de lobuli conici formaţi din tubi seminiferi contorţi (aici se produc spermatozoizii).Fiecare lobul prezintă 1-3 tubi contorţi (în total

422

400-800 într-un testicul). Tubii contorţi se anastomozează între ei formând tubii seminiferi drepţi (câte unul de fiecare lobul) care pătrund în mediastinul testiculului alcătuind reţeaua testiculară. Vascularizaţie Arterele sunt ramuri ce pornesc din aorta abdominală (artera testiculară), artera vezicală inferioară (artera deferenţială) şi artera epigastrică inferioară (artera cremasterică). Venele testiculului sînt profunde şi superficiale. Ajunse în funiculul spermatic prin mediastinul testiculului formează un grup anterior, mai important (din care se desprinde vena testiculară ce se varsă în vena cavă inferioară în dreapta şi în vena renală în stânga) şi un grup posterior ce se varsă în vena epigastrică inferioară. Inervaţie Nervii însoţesc artera testiculară formând plexul testicular. CONDUCTELE SEMINALE se împart în căi intratesticulare şi căi extratesticulare.

a) Căile spermatice intratesticulare sunt reprezentate de tubii seminiferi drepţi şi reţeaua testiculară Căile spermatice extratesticulare sunt reprezentate de:ductele eferente, ductul

epididimar, ductul deferent, ductul ejaculator şi uretra

Direcţie Au o direcţie oblică. Raporturi Anterior răspund vezicii urinare, iar posterior rectului. Baza este încrucişată de ureter. Vârful se continuă cu un duct excretor care se uneşte la baza prostatei cu ductul deferent. Structură Pereţii veziculelor sunt alcătuiţi din adventiţie, tunica musculară (cu fascicule superficiale longitudinale şi profunde circulare) şi tunica mucoasă ce secretă componente ale lichidului seminal. TESTICUL PROSTATĂ VEZICULE

SEMINALE NUMĂR 2 1 2 DIMENSIUNI Adult

Greutate 20-25 grame Lungime 40-50 mm Lăţime 20-25 mm

Greutate 20-25 grame Vertical 3 cm Transversal 4 cm Sagital 3 cm

Capacitate 5-10 ml Lungime 5 cm

FORMĂ Ovoidală As de pică Conică ELEMENTE Faţă laterală

convexă Faţă medială convexă sau plană Extremitate superioară rotunjită Extremitate inferioară rotunjită Margine anterioară uşor convexă Margine posterioară

Faţă anterioară verticală Faţă posterioară oblică Feţe inferolaterale convexe Bază Vârf

Faţă anterioară Faţă posterioară Margine medială Margine laterală Bază Vârf

423

rectilinie ROL Spermatogeneză Producerea

lichidului prostatic Contribuie la producerea lichidului seminal

RAPORTURI Situat în scrot Sub vezică Situată în loja prostatică

Deasupra prostatei Între vezică şi rect

a) Prostata este un organ glandular care înconjură porţiunea iniţială a uretrei.

Produce un lichid lăptos, fluid şi tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei.

Situaţie Este situată sub vezica urinară, înapoia simfizei pubiene, în loja prostatică. Loja prostatică prezintă:

- un perete anterior format de oasele pubiene - un perete posterior format de septul rectovezical - doi pereţi laterali formaţi din muşchii ridicători anali tapetaţi de fascia pelvină

parietală - un perete inferior format de diafragma urogenitală - un perete superior format din ligamentele puboprostatice, fundul vezicii urinare,

ductele deferente şi veziculele seminale Între pereţii lojei şi prostată se delimitează spaţiul periprostatic umplut de ţesut conjunctiv lax ce se condensează în vecinătatea prostatei formând fascia prostatei.

Dimensiuni Are o greutate de 20-25 grame la adult şi măsoară 3/4/3 cm. Formă A fost comparată cu o castană sau cu un as de pică. Conformaţie exterioară şi raporturi Prezintă:

- o faţă anterioară în raport cu simfiza pubiană - o faţă posterioară ce răspunde ampulei rectale - două feţe inferolaterale în raport cu muşchii ridicători anali acoperiţi de fascia lor - o bază orientată în sus, cu un versant anterior ce răspunde colului vezicii urinare şi unul posterior ce răspunde veziculelor seminale şi ductelor deferente

- un vârf orientat în jos Structură Prostata este învelită la exterior de sfincterul extern al uretrei. Are o structură predominent glandulară precum şi o stromă în care predomină fibrele musculare netede. Ontogenetic, funcţional şi arhitectonic glandele prostatei se grupează în 2 lobi laterali legaţi printr-un istm, un lob mijlociu şi unul posterior. Vascularizaţie Arterele provin din arterele vezicale inferioare şi rectale mijlocii. Venele urmează un traiect invers arterelor. Inervaţie Nervii provin din plexul nervos prostatic.

b) Glandele bulbouretrale (glandele lui Cowper),în număr de 2 sunt situate în spaţiul perineal profund.Secretă un lichid vâscos care se adaugă lichidului spermatic în timpul ejaculării. Prin intermediul unui duct excretor ce străbate

424

fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi bulbul penian se deschid în porţiunea incipientă a uretrei spongioase.

Situaţie Sunt situate în spaţiul perineal profund , fiind înglobate între fibrele muşchiului transvers profund şi perineului care le comprimă în timpul ejaculării, determinând expulzia produsului. Dimensiuni Au un volum ce poate ajunge la diametrul de 1 cm. Ductul excretor al glandei măsoară 3-4 cm. Raporturi – În sus cu fascia superioară a diafragmei urogenitale – În jos cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale – Înainte şi medial cu segmentul membranos al uretrei

Structură Sunt formate din glande de tip acinos ce secretă un lichid clar, vâscos,

asemănător cu cel prostatic, care odată ajuns în uretră în timpul ejaculării se

adaugă lichidului spermatic.

PENISUL este organul copulator masculin.Are rol şi în micţiune. (FIG. 1, 8, 9) Situaţie Corpul penisului este situat imediat deasupra scrotului, înaintea şi dedesubtul simfizei pubiene. În erecţie el se ridică înaintea abdomenului în continuitate cu rădăcina. Dimensiuni La adult are o lungime de 10 cm., iar în erecţie de circa 15 cm. Constituţie şi raporturi Este alcătuit din 2 porţiuni:

- rădăcina (porţiunea fixă) ascunsă în perineu în loja peniană (formată din cele 2 rădăcini ale corpului cavernos ce încadrează bulbul penisului) şi

- corpul (porţiunea liberă) ce se termină prin glandul penisului (învelit de prepuţiu, având o bază cu o circumferinţă proeminentă numită coroana glandului şi o porţiune îngustată care leagă glandul de corpul penisului numită colul glandului). Corpului i se descriu:

• faţa dorsală (dosul penisului) ce priveşte anterior • faţa uretrală, pe care proemină uretra, faţă orientată posterior, pe care se găseşte

rafeul penisului Penisul este fixat prin formaţiunile perineului, ligamentul fundiform (ce pleacă de pe linia albă abdominală având 2 fascicule care înconjură şi suspendă penisul la limita dintre rădăcină şi corp) şi ligamentul suspensor (situat înapoia ligamentului fundiform, format şi el din 2 fascicule ce înconjură corpul penisului) Structură Este format din 2 formaţiuni erectile: corpul cavernos şi corpul spongios

- Corpul cavernos (de aspect cilindric cu o lungime de 15 cm în repaus şi 20 în erecţie) formează cea mai mare parte a penisului (ocupă faţa dorsală, laturile şi parţial faţa uretrală a penisului). Este alcătuit din ţesut erectil. Prezintă:

• 2 rădăcini care fac parte din rădăcina penisului, acoperite pe laturi de muşchiul ischiocavernos

• 2 jumătăţi (dreaptă, respectiv stângă) la nivelul corpului separate prin septul penisului

• o extremitate liberă ce se termină divergent prin 2 vârfuri conice acoperite de glandul penisului

• un şanţ situat pe faţa dorsală prin care trece mănuchiul vasculonervos dorsal

425

• un şanţ subcavernos, situat pe faţa uretrală a penisului care adăposteşte corpul spongios cu uretra spongioasă

- Corpul spongios (lungime 12-15 cm, formaţiune erectilă unică situată în şanţul subcavernos) cu o structură asemănătoare cu cea a corpului spongios. Prezintă 3 porţiuni:

• Bulbul penisului, piriform, situat la linia mediană, în loja peniană a perineului (acoperit de fascia perineală superficială şi învelit de muşchii bulbospongioşi; în profunzime vine în raport cu diafragma urogenitală) străbătut oblic de ductele excretoare ale glandelor bulbouretrale. Pe faţa profundă a bulbului (superioară) pătrunde uretra

• Porţiunea intermediară, o formaţiune cilindrică, lungă ce ocupă şanţul subcaver-nos

• Glandul penisului situat la extremitatea liberă a penisului. Pe extremitatea lui se găseşte orificiul uretral extern sau meatul urinar (o despicătură sagitală lungă de 5-6 mm., limitată de 2 buze).

Învelişurile penisului De la suprafaţă spre profunzime sunt reprezentate de: - piele, foarte subţire şi mobilă, ce continuă pielea scrotului şi a regiunii pubiene şi

care participă la formarea prepuţiului - tunica dartos, continuarea celei de la scrot - fascia superficială a penisului formată din ţesut conjunctiv lax - fascia profundă a penisului ce îmbracă formaţiunile erectile.

CĂILE SPERMATICE EXTRATESTICULARE LUNGIME SITUAŢIE LIMITE RAPORTURI DUCTELE EFERENTE

15-20 cm Primul segment al căilor extratesticu- lare

Continuă reţeaua Testiculară

DUCTUL EPIDIDIMAR

6-7 cm prin desfăşurare

Continuă ductele eferente

Acoperit de albuginee

DUCTUL DEFERENT

50 cm Coada epididimului Baza prostatei

Margine posterioară testicul Străbate canalul inghinal

DUCTUL EJACULATOR

2 cm Baza prostatei Uretra prostatică

Străbate prostata Se deschide în uretra prostatică

URETRA 16 cm Vezica urinară Orificiul extern al penisului

Străbate prostata şi Penisul

Vascularizaţie Arterele provin din mai multe surse. Arterele destinate formaţiunilor erectile sunt ramuri ale arterelor ruşinoase interne: arterele profunde (în număr de 2), arterele dorsale ale penisului, artera uretrală şi artera bulbului penisului.

426

Arterele care irigă învelişurile sunt reprezentate de arerele dorsale ale penisului şi artera ruşinoasă externă superficială (ramură din artera femurală). Venele se strâng în două sisteme, unul superficial şi celălalt profund care comunică între ele. Inervaţia penisului este subordonată centrilor medulari lombosacraţi. Inervaţia învelişu-rilor este asigurată de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali şi dorsali ai penisului.

Inervaţia corpilor erectili este asigurată de ramuri ale nervului ruşinos, plexului

hipogastric inferior şi plexului prostatic

ORGANELE GENITALE FEMININE

Sunt reprezentate de ovare,trompele (tubele uterine), uterul, vaginul şi vulva.(Fig 1,2,3,7) OVARELE sunt glandele sexuale ale femeii. În ovare se produc ovulele.(Fig. 1,2.5.7) Sunt în număr de 2 şi au o consistenţă elastică la femeia adultă. Formă Au formă de migdală. Situaţie Se găsesc înapoia ligamentelor largi în cavum retrouterin, alipit de peretele lateral al excavaţiei. Dimensiuni La femeia adultă au greutate de 6-8 grame, o lungime de 4 cm., o lăţime de 3 cm, şi o grosime de 1 cm. Traiect Sunt orientate oblic de sus în jos, dinapoi- înainte şi din afară înauntru. Mijloace de fixare Sunt reprezentate de: (Fig. 1,2,5)

- ligamentul larg, care suspendă ovarul - ligamentul suspensor, cel mai puternic dintre ele, situat între fosa iliacă şi

extremitatea tubară a ovarului - ligamentul propriu al ovarului situat între extremitatea uterină a ovarului şi

unghiul uterului - ligamentul tuboovarian care leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibulul

tubei - mezovarul, o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg - pediculul vasculonervos

Conformaţie exterioară şi raporturi Prezintă : - o faţă medială acoperită de mezovariană) pe care este situat hilul ovarului subţire - o extremitate superioară (tubară) pecare se inseră ligamentul suspensor şi

tuboovarian - o extremitate inferioară (uterină) pe care se inseră ligamentul propriu al ovarului - o margine posterioară (liberă) ce vine în raport cu ansele intestinului

Structură Ovarul prezintă: - o porţiune corticală ce conţine foliculii ovarieni în diferite faze de evoluţie

(primordiali, primari, secundari plini, cavitari, terţiari maturi de Graaf) situaţi - o porţiune medulară intens vascularizatătuba uterină, în raport cu ansele

intestinului, colonul sigmoidian în stânga, cecul şi apendicele vermiform în dreapta

- o faţă laterală ce răspunde fosei ovariene - o margine anterioară (

427

TROMPELE UTERINE (TUBELE UTERINE) sunt 2 conducte musculomem- branoase cu rol important în captarea şi vehicularea ovulelor. (Fig. 1,2,3,4,5,7) Situaţie Mijloace de fixare Se întind de la ovare până la coarnele uterine fiind în continuitate cu uterul. Sunt situate în marginea superioară a ligamentelor largi, în mezosalpinge, fiind mai fixe în porţiunea medială decât în cea laterală. Dimensiuni Au o lungime de aproximativ 10-12 cm. Traiect Este sinuos cu o porţiune transversală (întinsă de la uter la extremitatea inferioară a ovarului) şi una laterală. Diviziune Prezintă 4 segmente:

- infundibulul (pavilionul) cu formă de pâlnie festonată formată din 10-15 ciucuri sau fimbrii

- porţiunea ampulară ce măsoară 7-9 cm şi reprezintă 2/3 din lungimea tubei - istmul, o porţiune mai îngustă - porţiunea uterină de aproximativ 1 cm ce străbate peretele uerului Trompele prezintă 2 orificii, unul abdominal situat în centrul infundibulului şi unul uterin ce se deschide în unghiul superior al cavităţii uterine.

Structură Peretele trompelor uterine este format din 3 tunici: - tunica seroasă, ce provine din ligamentul larg - tunica musculară formată dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, unul

mijlociu cu fibre circulare şi unul intern cu fibre longitudinale ce realizează un sistem unitar

- tunica mucoasă formată dintr-un corion şi dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Vascularizaţia ovarului şi a tubelor uterine (Fig. 6) Arterele sunt reprezentate de artera ovariană (ce provine din aorta abdominală) şi artera uterină (ramură a arterei iliace interne).Ambele artere prezintă o ramură tubară şi una ovariană ce se anastomozează între ele formînd o arcadă paraovariană (din care se desprind arterele spiralate ce vor da naştere arcadelor la limita între corticală şi medulară. Din arcade se desprinde reţeaua perifoliculară) şi una subtubară (cu ramuri de tip terminal paralele şi perpendiculare pe tubă). Venele urmează în general dispoziţia arterelor. Inervaţia ovarului şi a tubelor uterine Nervii sunt de natură organovegetativă şi provin în cea mai mare parte din plexul ovarian şi din plexul uterin. UTERUL Este un organ cavitar, nepereche şi median în care se dezvoltă oul. (Fig. 1,2,3,4,5,7,8) Situaţie Uterul este localizat în centrul cavităţii pelviene, fundul său aflându-se sub planul strâmtorii superioare a bazinului. Dimensiuni La femeia adultă are în medie 6 cm lungime, 4 cm. lăţime şi 2 cm grosime şi o greutate medie de 60 de grame. Traiect Între corpul şi colul uterului se formează un unghi de 140-160 de grade deschis anterior.(unghiul de flexiune; uterul se află în anteflexie). Între colul uterin şi vagină se formează un unghi de 90-110 de grade deschis tot înainte (unghi de anteversie; uterul se află în anteversie) Mijloace de fixare Este un organ cu o mobilitate destul de mare asigurată prin mijloacele de suspensie şi mijloacele de susţinere.

428

1. Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de peritoneu (ce acoperă cea mai mare parte a uterului) ce cuprinde ligamentele largi şi ligamentele rotunde.

a. Ligamentele largi se întind între pereţii laterali ai excavaţiei pelvine şi marginile uterului, respectă direcţia uterului şi au formă patrulateră. Sunt formate din 2 foiţe peritoneale (una anterioară şi una posterioară) ce diverg în partea inferioară şi se continuă una cu cealaltă în porţiunea superioară (la acest nivel după ce au învelit tuba uterină se alipesc dedesubtul acesteia constituind mezosalpingele). Foiţa anterioară trece pe vezică şi pe peretele anterior al pelvisului formând excavaţia vezicouterină. Foiţa posterioară coboară până la vagin, se reflectă pe ampula rectală şi pe peretele pelvian posterior formând excavaţia rectouterină.

Ligamentul rotund cu o lungime de 12-15 cm pleacă de la nivelul unghiului tubar

al uterului şi se termină la nivelul muntelui pubelui şi al labiilor mari.După

regiunile pe care le străbate prezintă 5 porţiuni: uterină, ligamentară (ce străbate

ligamentul larg), iliacă (încrucişează vasele iliace externe) inghinală şi

preinghinală

- inferior de aderenţa vaginei la perineu Porţiunea perineală este prinsă în perineul anterior. Ea are raporturi:

- anterior cu uretra - posterior cu canalul anal de care este separată prin triunghiul rectovaginal.

Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe colul uterin Extremitatea inferioară răspunde orificiului vaginei. Structură Peretele vaginei este alcătuit din: - adventiţie de natură conjunctivoelastică, bogat vascularizată, - tunica musculară formată din fibre musculare netede ce se continuă fără demarcaţie precisă cu miometrul şi - tunica mucoasă neregulată, încreţită, care prezintă atât pe peretele anterior al vaginei cât şi pe cel posterior câte o coloană vaginală din care cea anterioară este mai proeminentă decât cea posterioară.Coloanele se alătură închizând astfel vagina. Vascularizaţie Arterele provin din vasele învecinate. Venele pleacă dintr-o reţea mucoasă şi una musculară. Inervaţie Nervii provin din plexul uterovaginal. VULVA cuprinde organele genitale externe ale femeii: muntele pubelui, formaţiunile labiale ce mărginesc vestibulul vaginei şi aparatul erectil format din clitoris şi bulbii vestibulului.(Fig. 3,4,7) FORMĂ

DIMESIUNI SITUAŢIE LIMITE

RAPORTURI

OVARELE Migdală 4/3/1 cm greutate= 8 grame

Cavum retrouterin Acoperite de tubele uterine Ansele intestinului

429

subţire TUBELE UTERINE

Pâlnie L=10-12 cm

De la ovare la coar- nele uterine

Infundibulul acope- rit de peritoneu Istmul pătrunde în cornul uterului Porţiunea uterină străbate peretele uterului

UTERUL Trunchi de con G=50-70 grame

În centrul cavităţii pelviene

Înapoia vezicii uri-nare Înaintea rectului Deasupra vaginei

VAGINUL Conduct cilindroid L=8-9 cm.

Partea inferioară a excavaţiei pelvine

Anterosup. vezica urinară Anteroinf. uretra Posterior rectul şi fundul de sac Dou- glas

1. Muntele pubelui (muntele Venerei) este o proeminenţă rotunjită situată înaintea simfizei şi a oaselor pubiene. El se continuă înapoi cu labiile mari, iar în sus cu hipogastrul. În structura sa intră pielea şi un voluminos corp adipos. 2. Formaţiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de plici tegumentare numite labiile mici şi labiile mari care delimitează vestibulul vaginei. a.Labiile mari sunt 2 plici cutanate şi simetrice care se întind de la muntele pubelui până la corpul perineului delimitând între ele crăpătura sau fanta vulvară. Ele sunt unite la extremităţi prin comisura anterioară (largă şi bine dezvoltată) şi prin comisura posterioară mult mai subţire. Înaintea comisurii posterioare se găseşte o plică transversală concavă înainte numită frâul labiilor. Înaintea frâului, între el şi himen se găseşte o depresiune numită fosa vestibulului vaginei sau fosa naviculară. Fiecare labie mare are 7-10 cm lungime şi 2-3 cm grosime. În structura labiilor mari intră următoarele componente:

- pielea, pigmentată şi bogată în glande sebacee şi sudoripare, - dartosul labial, similar cu cel scrotal, mai evident pe partea laterală şi inferioară a

labiilor - ţesutul celular subcutanat - sacul elastic format dintr-un înveliş fibroelastic, mai voluminos spre comisura

posterioară b.Labiile mici (nimfele) sunt 2 plici cutanate acoperite de obicei de labiile mari cu care vin în raport lateral şi de care sunt separate prin şanţul nimfolabial. Feţele lor mediale se ating în mod obişnuit şi delimitează un spaţiu virtual numit vestibulul vaginei. Posterior labiile mici se termină fie separat, fie se unesc formând frâul labiilor. Anterior fiecare extremitate labială se bifurcă şi se uneşte cu cea de partea opusă înconjurând clitorisul. Se formează astfel frâul clitorisului situat posterior şi prepuţiul clitorisului situat anterior. Labiile mici au în medie 3 cm lungime şi 1-2 cm înălţime şi sunt constituite dintr-o cută tegumentară cu aspect de mucoasă în raport medial cu un epiteliu pavimentos stratificat.

430

3.Vestibulul vaginei este regiunea profundă a vulvei şi este mărginit pe laturi de feţele mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris şi posterior de frâul labiilor. În mod obişnuit vestibulul vaginei este un spaţiu virtual labiile mici fiind alipite între ele.Când labiile se îndepărtează despicătura se transformă într-o depresiune tronconică.Vestibulul are o lungime de 7-8 cm şi o lăţime de 3 cm. În vestibulul vaginei se deschid: orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei prevăzut cu himenul sau cu resturile lui şi o serie de glande vestibulare. a. Orificiul extern al uretrei este situat la extremitatea anterioară a vestibulului, înapoia clitorisului şi înaintea orificiului vaginei. b. Orificiul vaginei reprezintă deschiderea spre exterior a căilor genitale ale femeii.. El indică limita dintre organele genitale interne şi cele externe. c. Himenul esteo membrană dispusă ca o diafragmă între canalul vaginal şi vestibulul vaginei. Himenul este format dintr-o cută a mucoasei. Între cele 2 lame mucoase se găseşte un strat subţire de ţesut conjunctiv elastic.Este prevăzut cu un orificiu. La nivelul vestibulului se deschid numeroase glande mucoase cu rolul de a lubrifia vulva în decursul actului sexual. În porţiunea anterioară a vestibulului în apropierea orificiului extern al uretrei şi pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc glandele vestibulare mici. Glandele vestibulare mari (glandele lui Bartholin), aşezate în loja bulboclitoridiană, sunt în număr de 2 fiind echivalentul glandelor bulbouretrale Cowper de la bărbat.Au formă ovoidală şi consistenţă fermă şi prezintă o faţă medială în raport cu mucoasa vestibulului şi o faţă laterală acoperită de bulbul vestibulului. Ductul excretor al glandei se deschide în şanţul dintre labiile mici şi himen, în treimea posterioară a vestibulului. Au o structură de tip tubuloalveolar. 4.Aparatul erectil este reprezentat de clitoris şi de bulbii vestibulului. a.Clitorisul, organ median şi nepereche situat în partea anterioară a vulvei este format din 2 rădăcini, corpul şi glandul. Fiecare rădăcină a clitorisului se inseră pe ramură ischiopubiană a coxalului. Urcă apoi de-a lungul ramurilor osoase şi se unesc pe linia mediană imediat dedesubtul simfizei pubiene formând corpul clitorisului. Corpul după un traiect scurt coteşte şi formează unghiul sau genunchiul clitorisului. Clitorisul măsoară 7cm din care 3 revin rădăcinilor, 3 corpului şi 1 cm glandului. Clitorisul este format din 2 corpi cavernoşi cu o structură similară celor ai penisului. b.Bulbii vestibulului sunt 2 formaţiuni erectile situate simetric pe părţile laterale ale vestibulului vaginei în loja bulboclitoridiană a perineului.Sunt omologi bulbului penisului, la femeie rămânând separaţi. Cei 2 bulbi descriu împreună o potcoavă cu concavitatea posterioară. Au o lungime de 3cm, o lăţime de 1,5 cm şi o grosime de 1 cm. Vascularizaţia vulvei Arterele provin din artera femurală şi cele mai multe din artera ruşinoasă internă. Venele conduc sângele spre venele femurală şi ruşinoasă internă. Inervaţia senzitivă este asigurată prin ramurile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilio- Inghinal şi genitofemural şi de nervul ruşinos.

431