Compendiu de Neuroanatomie - Prof Prundeanu

GENERALITĂŢI

HORIA PRUNDEANU

Anatomic sistemul nervos poate fi definit ca ansamblul tuturor organelor şi structurilor

formate din ţesut nervos. El realizează integrarea organismului în mediul înconjurător ca şi o

normală funcţionalitate a sa privit ca un tot unitar.

Reglarea nervoasă este rapidă şi are o mare specificitate. Ea se realizează pe baza

proprietăţilor funcţionale ale sistemului nervos de excitabilitate şi conductibilitate.

Excitabilitatea reprezintă proprietatea ţesutului nervos de a fi influenţat de stimuli.

Conductibilitatea reprezintă proprietatea ţesutului nervos de a transmite mai departe

modificările determinate de excitabilitate.

Rolul primordial în elaborarea unor răspunsuri potrivite ale organismului la acţiunea

excitanţilor din mediu, îl joacă sistemul nervos. Reacţia de răspuns este însoţită întotdeauna

de modificări metabolice.

Sistemul nervos poate fi considerat ca fiind format dintr-un sistem ierarhic de circuite,

suprapuse şi integrate, de control a activităţii organismului.

Sistemul nervos oferă organismului posibilitatea de a acţiona adecvat şi rapid faţă de

modificările mediului ambiant asigurând în acest fel garanţia integrităţii structurale şi

funcţionale a organismului, securitatea şi supravieţuirea speciei. El asigură substratul unor

funcţii complexe ca inteligenţa şi gândirea.

Legătura cu mediul înconjurător este realizată de sistemul nervos al vieţii de relaţie

(somatic), iar activitatea organelor interne este integrată de sistemul nervos vegetativ (sau

autonom). Deosebim aşadar un sistem nervos al vieţii de relaţie şi unul vegetativ.

Sistemul nervos al vieţii de relaţie are o activitate voluntară, conştientă, bazată pe

circuite neuronale de tipul arcului reflex. Are ca organ efector muşchiul striat.

Sistemul nervos vegetativ are rolul de a regla activitatea organelor. Este un sistem de

relaţii interne ce asigură o funcţionare reflexă, involuntară a diferitelor funcţii a căror

activitate este de obicei sub nivelul conştienţei (metabolism, termoreglare, circulaţie,

respiraţie, secreţia glandelor endocrine). Activitatea sa este bazată tot pe mecanisme reflexe.

Arcul reflex vegetativ prezintă un neuron central situat în nevrax a cărui axon denumit fibră

preganglionară trece în sistemul nervos periferic şi face sinapsă cu un neuron situat în

ganglionii sistemului periferic. Axonul neuronului ganglionar (fibra postganglionară) asigură

legătura cu efectorul reprezentat de muşchi netezi sau de glande. Este format dintr-o

componentă simpatică şi una parasimpatică.

Există diferenţe ce deosebesc sistemul nervos simpatic de cel parasimpatic. Astfel:

1. activitatea lor este contrarie. În timp ce unul amplifică activitatea unui organ celălalt o

diminuă. Simpaticul are o acţiune difuză şi generalizată în timp ce parasimpaticul are o

acţiune selectivă şi localizată;

2. centrii intranevraxiali de comandă reflexă diferă topografic. Componenta centrală

simpatică este situată în substanţa cenuşie a cornului lateral al măduvei spinării între

neuromerele C8-L2. Componenta centrală parasimpatică se grupează deasupra şi

dedesubtul componentei simpatice, în bulb, punte, mezencefal şi măduva sacrată;

3. locul sinapsei între fibra pre şi postganglionară este situat diferit. Pentru componenta

simpatică el este situat în ganglionii paravertebrali, în timp ce pentru parasimpatic el

este situat în ganglionii din plexurile periviscerale;

4. lungimea fibrei pre şi post ganglionară diferă. Sistemul simpatic are o fibră

preganglionară scurtă şi una postganglionară lungă, în timp ce lucrurile se petrec invers

în sistemul parasimpatic unde fibra preganglionară este lungă şi cea postganglionară este

scurtă;

5. mediatorii chimici eliberaţi de fibra postganglionară sunt diferiţi. Astfel mediatorul

chimic al simpaticului este adrenalina şi noradrenalina, iar cel al parasimpaticului

acetilcolina.

Tabelul 1: Sistemul nervos vegetativ

SIMPATIC PARASIMPATIC

ACŢIUNE -amplifică activitatea unui

organ

-difuză şi generalizată

-diminuă activitatea unui

organ

-selectivă şi localizată

CENTRII INTRANEVRA-

XIALI DE COMANDĂ

REFLEXĂ

-substanţa cenuşie a

cornului lateral al măduvei

(între C8-L2)

-deasupra şi dedesubtul

componentei simpatice, în

bulb, punte, mezencefal şi

măduva sacrată

-nucleii vegetativi ai

nervilor cranieni

SINAPSĂ ÎNTRE FIBRA -ganglionii paravertebrali -ganglionii anexaţi nervilor

PRE ŞI POSTGANGLI-

ONARĂ

cranieni

-ganglionii din plexurile

periviscerale

LUNGIME FIBRE PRE ŞI

POSTGANGLIONARE

-fibră preganglionară scurtă

-fibră postganglionară lungă

-fibră preganglionară lungă

-fibră postganglionară scur-

tă

MEDIATORI CHIMICI -adrenalina

-noradrenalina

acetilcolina

COMPONENTA PERIFE-

RICĂ

-nervii vegetativi simpatici

-lanţuri gang. paravertebrale

-anexată nervilor III,VII,IX,

X

-plexul ruşinos

ACTIVITATE GLOBALĂ -în general rol catabolic de

eliberare şi consumare a e-

nergiei

-de apărare faţă de

schimbările din mediul

extern

-în general rol anabolic, de

acumulare şi păstrare a e-

nergiei în organism

-de control a funcţiilor de

refacere şi conservare a

energiei

Sistemul nervos p oate fi d e asemenea sub împ ărţit într.o comp onentă centrală şi un a

periferică.

Sistemul nervos central (cerebrospinal, nevrax) este acea parte a sistemului nervos

adăpostită de canalul rahidian şi de cavitatea neurocraniană. Este format din măduva spinării

şi encefal.

La rândul său encefalul cuprinde trunchiul cerebral, diencefalul şi emisferele

cerebrale.

Trunchiul cerebral este alcătuit anterior din bulb, punte şi pedunculii cerebrali. El este

legat prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cerebeloşi (superiori, mijlocii şi inferiori) cu

cerebelul situat posterior.

Diencefalul este în continuarea mezencefalului fiind alcătuit din talamus, metatalamus,

hipotalamus şi epitalamus.

Emisferele cerebrale în număr de două sunt despărţite prin fisura interemisferică. Ele

sunt legate prin formaţiuni de substanţă albă interemisferică.

Sistemul nervos periferic este situat în afara canalului rahidian sau a cavităţii

neurocraniene. Este format din nervi periferici, plexuri şi ganglioni.

Nervii periferici se desprind de pe suprafaţa nevraxului şi se îndreaptă spre periferie.

Se împart în nervi cranieni şi nervi spinali.

Nervii cranieni în număr de 12 perechi, au originea aparentă pe encefal (majoritatea pe

trunchiul cerebral, mai exact perechile III-XII). Ies sau intră în encefal prin găurile de la baza

craniului şi se distribuie teritoriilor respective de la cap şi gât, iar prin ramurile lor vegetative

la torace şi chiar la abdomen.

Nervii spinali (rahidieni) în număr de 31 de perechi nasc din feţele laterale ale

măduvei spinării. După ce ies prin găurile intervertebrale se distribuie la pielea regiunii

occipitale, pielea şi muşchii gâtului, trunchiului şi membrelor.

Plexurile reprezintă împletiri de nervi sau ramuri ale nervilor. Deosebim plexuri

laterovertebrale, prevertebrale şi intramurale.

Plexurile laterovertebrale se formează prin anastomoza laterovertebrală a nervilor

spinali la diferite nivele. Deosebim plexul cervical, brahial, lombar, sacrat, ruşinos.

Plexurile prevertebrale sunt situate în imediata apropiere a viscerelor. Sunt plexuri

periviscerale sau prevertebrale.

Plexurile intramurale sunt situate în peretele viscerelor.

Ganglionii nervoşi sunt aglomerări de neuroni. Topografic ei se găsesc:

- pe traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau a rădăcinilor nervilor spinali;

- în lanţul simpatic paravertebral; flancând coloana vertebrală de la baza craniului şi până

la coccige;

- în plexurile periviscerale, la întretăierea fibrelor care compun aceste plexuri

- în ganglinii intramurali situaţi în pereţii viscerelor.

Combinând cele două modalităţi de clasificare putem distinge în sistemul nervos:

1. un sistem nervos al vieţii de relaţie format dintr-o:

- componentă centrală reprezentată de encefal şi măduva spinării;

- componentă periferică reprezentată de cele 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi de

nervi spinali (rahidieni) precum şi plexurile laterovertebrale ca şi ganglionii situaţi pe

traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau anexaţi rădăcinii posterioare a nervilor

spinali.

2. un sistem nervos vegetativ cu o componentă simpatică şi una parasimpatică.

Componenta simpatică este formată dintr-o:

- porţiune centrală, formată din centrii intranevraxiali de comandă reflexă situată în

substanţa cenuşie a cornului lateral al măduvei spinării între neuromerele C8-L2;

- porţiune periferică reprezentată de lanţurile simpatice paravertebrale şi nervii vegetativi

simpatici.

Componena parasimpatică este formată dintr-o:

- porţiune centrală, formată din centrii intranevraxiali de comandă reflexă, situată în

nucleii vegetativi ai nervilor cranieni III, VII, IX, X (parasimpaticul cranian) din

trunchiul cerebral respectiv în porţiunea inferioară a substanţei cenuşii a măduvei între

neuromerele S2-S4, (parasimpaticul pelvin);

- porţiune periferică reprezentată de nervii cranieni şi ramurile acestora precum şi

ganglionii anexaţi ramurilor nervilor cranieni (oftalmic, pterigopalatin, otic, sublingual,

submandibular) sau ganglionii din plexurile periviscerale sau intramurale pentru

parasimpaticul cranian, respectiv nervii sacraţi S2-S4, (ramurile anterioare ale acestor

nervi numite nervi splanhnici pelvini fac sinapsă cu neuronii din ganglionul hipogastric)

pentru parasimpaticul pelvin.

Deasupra centrilor intranevraxiali de comandă reflexă sunt situaţi centrii vegetativi de

integrare şi coordonare reprezentaţi de arile neurovegetative şi centrii vegetativi

superiori corticali şi diencefalici (infundibulotuberieni, talamici, subtalamici şi

sublenticulari).

FILOGENEZĂ OLGA RADA

MIHAELA BĂDILIŢĂ

HORIA PRUNDEANU

ALEXANDRU PRUNDEANU

Amoeba, fiinţă unicelulară prezintă reacţii elementare numite tropisme ce au loc în

lipsa sistemului nervos şi care sunt numite din această cauză aneurogene.

Dacă la amoebă sau la alte fiinţe unicelulare reacţia la excitant reprezintă răspunsul

aceleiaşi celule ce recepţionează schimbarea petrecută în mediu, în schimb bureţii au unele

elemente specializate, contractile, ce nu reacţionează doar la excitarea directă, ci şi în cazul în

care excitantul acţionează pe suprafaţa buretelui. Această transmitere se realizează prin

intermediul unor celule încă nespecializate în conducerea nervoasă.

La anemona de mare se evidenţiază un aparat de transmitere a excitaţiei, însă excitaţia

se transmite difuz. Sistemul nervos este sub forma unui plex.

Moluştele au sistemul nervos format dintr-un inel nervos perifaringian, de la care

pleacă cordoane nervoase longitudinale, unite între ele prin numeroase comisuri. Pe inelul

perifaringian încep să se formeze diverşi ganglioni. Acest tip de sistem nervos este primitiv şi

are importanţă filogenetică, întrucât se aseamănă cu sistemul nervos de la turbelariate, care au

un plex nervos subepitelial şi o condensare anterioară de elemente nervoase (figura 1).

Figura 1: Creierul la turbelariate cr- creier; nv- trunchi nervos ventral

(după Matic şi colaboratorii, 1983)

La anelide (viermi inelaţi) sistemul nervos este centralizat şi se distinge printr-o

dezvoltare mare, fiind format din creier (dorsal), un inel periesofagian, şi un lanţ ganglionar

ventral format din perechi de ganglioni metamerici, situaţi în fiecare segment.

Deci, la viermi fiecare din inelele corpului conţine o aglomerare de celule nervoase

(ganglioni) în legătură atât cu celulele receptoare, cât şi cu cele contractile. În acest fel fiecare

inel are aparatul său propriu nervos. Dacă excitaţia nu este prea intensă reacţia este limitată la

un singur inel. Dacă excitaţia este însă mai puternică aceasta se transmite şi în inelele vecine

prin legături ce se stabilesc între ganglionii diferitelor segmente ale viermelui. Celulele

nervoase cu prelungirile lor alcătuiesc un sistem format dintr-o cale senzitivă, un centru

constituit de aglomerarea de neuroni din ganglion şi o cale motorie ce poartă numele de arc

reflex. Prima structură de arc reflex domină structura fiecărui inel al râmei.

Creierul, sau mai bine spus ganglionii cerebroizi, are trei porţiuni (creierul anterior,

creierul mijlociu şi creierul posterior), dar care nu au semnificaţie de metamerie, ci sunt

specializări în legătură cu dezvoltarea organelor de simţ ale primei regiuni ale corpului

(prostomiul). Ganglionii sunt legaţi între ei, în acelaşi segment, prin comisuri şi prin conective

cei din segmentele succesive, dând aspectul de scară, de unde denumirea de sistem nervos

scalariform (figura 2). Pe lângă acest sistem nervos al vieţii de relaţie se diferenţiază şi un

sistem nervos al vieţii vegetative, cu diferite grade de complicare (Matic şi colaboratorii,

1983).

Figura 2: Evoluţia sistemului nervos la anelide

A - poziţia primitivă a creierului în prostomiu şi lanţul nervos ventral dublu;

B - ganglionii ventrali tind a se apropia pe linia mediană;

C - ganglionii uniţi într-un singur lanţ nervos ventral.

(după Matic şi colaboratorii, 1983)

Artropodele prezintă un sistem nervos concentrat în mase ganglionare situate în

vecinătatea muşchilor, care dă naştere unui mecanism neuromuscular care coordonează

mişcările sincrone ale aripilor şi ale picioarelor. Creierul devine organ de comandă. La

artropode apare sinapsa ceea ce face posibilă manifestarea reflexelor simple, segmentare.

La nevertebrate sistemul nervos pare a fi un accesoriu al sistemului senzorial.

La toate nevertebratele, ganglionii nervoşi, constituiţi din celule concentrate la

periferie şi din fibre aşezate în centru, sunt înveliţi de o teacă, ce poate fi comparată cu

meningele. Ea este formată la exterior dintr-o lamă conjunctivă (lama neurală), iar la interior,

dintr-un epiteliu (perineurium) şi suferă mari modificări în timpul metamorfozei.

Sistemul nervos central al cordatelor reprezintă un organ nou, în comparaţie

cu acela al nevertebratelor. În sprijinul acestei ipoteze pledează atât dezvoltarea sa

embriogenetică, cât şi structura sa generală.

Într-adevăr, dacă la unele nevertebrate, se poate observa formarea sistemului nervos,

plecând de la o îngroşare ectodermică, de tipul plăcii neurale, aceasta nu se dezvoltă însă

niciodată într-un canal neural, aşa cum este neuraxul primitiv de la vertebrate. De asemenea şi

dispoziţia elementelor nervoase este diferită la primele în comparaţie cu acestea din urmă, la

care celulele nervoase se află întotdeauna iniţial dispuse în partea centrală a organului, în timp

ce fibrele se află la periferie (Dornescu şi Necrasov, 1968).

Cordatele care fac trecerea spre vertebrate au un tub neural şi nervi spinali, fără însă a

poseda un creier definitiv şi nervi cranieni.

Sistemul nervos atinge un înalt grad de dezvoltare şi complexitate la vertebrate. El

coordonează activitatea întregului organism şi îl integrează în mediu.

În alcătuirea sistemului nervos intră sistemul nervos cerebro-spinal cu o parte centrală

(neuraxa) şi o parte periferică constituită din nervi şi ganglioni cranieni şi rahidieni, şi un

sistem nervos vegetativ alcătuit din centrii nervoşi situaţi în neuraxă şi din ganglioni şi nervi

vegetativi (Ceuca şi colaboratorii, 1983).

La amfibieni (clasă de vertebrate care ocupă o poziţie intermediară între peşti şi

celelalte vertebrate; trăiesc când în apă, când pe uscat; exemple de amfibieni: broasca,

salamandra, tritonul), edificarea tubului neural este simplă. Placă neurală devine succesiv

şanţ, canal apoi tub neural primitiv. Formarea tubului neural începe din porţiunea sa mijlocie

înaintând concomitent spre cele două extremităţi. Închiderea tubului neural întârzie, la cele

două extremităţi persistând două orificii numite neuroporul cranial, respectiv neuroporul

caudal.

La reptile placa neurală este mai lată la capătul cranial, unde formează placa cerebrală

şi primordiul encefalului (formă embrionară timpurie, primitivă a encefalului) şi mai îngustă

în rest constituind placa medulară (primordiul măduvei spinării). Tubul neural primitiv,

independent de ectoderm, prezintă neuroporul caudal şi cranial la cele două extremităţi şi

comunică pentru scurt timp cu canalul neurenteric (canal care perforează endodermul şi se

deschide în sacul vitelin făcând o legătură temporară între acesta şi amnios), rămăşiţa

porţiunii iniţiale a canalului blastoporal (canal notocordal).

SNC al vertebratelor este constituit din formaţiuni ce nu sunt superpozabile, dar

interdependente (figura 3, 4, 5, 6).

Măduva spinării răspunde funcţiilor metamerice (metamerie=împărţire a corpului în

segmente asemănătoare care se succed; este bine exprimată în fazele embrionare), ea fiind

centrul fenomenelor reflexe simple şi complexe, somatice şi viscerale.

Rombencefalul şi mezencefalul corespunzând aproximativ trunchiului cerebral

reprezintă un centru de motricitate automată şi de reglare viscerală.

La peşti, amfibieni, reptile şi păsări mezencefalul are rol suprasegmentar ce pierde din

importanţă la mamifere.

Prozencefalul reprezintă o construcţie etajată în spaţiu ce formează prin diviziune

diencefalul şi telencefalul.

Diencefalul reprezintă centrul inteligenţei specifice (instinctul). El este centrul de

coordonare la vertebratele inferioare, în timp ce la vertebratele superioare este centrul vieţii

afective.

Emisferele cerebrale capătă importanţă la reptile, păsări şi mai ales la mamifere.

Porţiunea lor superioară denumită palium (scoarţa cerebrală) este constituită din arhipalium şi

neopalium.

Arhipalium joacă un rol esenţial în fiziologia necesităţilor, a instinctelor şi în general

în comportamentul individului la mamifere şi la om.

Neopalium domină activitatea conştientă, voluntară şi psihică la mamifere şi în

particular la om.

La ciclostomi sistemul nervos este reprezentat de 5 vezicule dispuse în acelaşi plan.

Encefalul are legături scurte cu măduva spinării, iar nervii senzitivi şi motorii sunt separaţi,

toate acestea reprezintă caracterele de primitivitate ale sistemului nervos de la ciclostomi.

Cerebelul se prezintă sub forma sa cea mai primitivă la ciclostomi. Iniţial recepţionează

influxurile venite de la sistemul acusticolateral. Pe parcursul înaintării pe scara evoluţiei va

deveni centrul de control al echilibrului, al atitudinii, al tonusului muscular şi al coordonării

motoare. Filogenetic se disting trei formaţiuni: arhi, paleo şi neocerebelul. Cerebelul apare la

peşti, fiind constituit de un complex noduloflocular. Această formaţiune ce ţine de arhicerebel

şi intervine în controlul mişcărilor axiale, este de la început în legătură cu nucleii vestibulari

din trunchiul cerebral. De fapt ea reprezintă cerebelul în totalitate.

La peşti encefalul este mic şi nu umple întreaga cutie craniană. Funcţiile circulatorii,

respiratorii şi digestive depind de segmentele branhiale, în timp ce musculatura este sub

dependenţa segmentelor medulare.

La peştii cartilaginoşi encefalul este reprezentat de 2 emisfere cerebrale separate prin

şanţul interemisferic slab evidenţiat. La peştii osoşi telencefalul este reprezentat aproape

exclusiv de corpii striaţi ce se prelungesc cu tractusuri olfactive care se prelungesc cu bulbii

olfactivi. Telencefalul are rol olfactiv, distrugerea lui ducând la pierderea olfacţiei.

Diencefalul este reprezentat de epifiză, situată dorsal, talamus, la care vin fibrele optice şi

hipotalamus foarte bine dezvoltat. La peştii cu simţul văzului bine dezvoltat apar corpii

geniculaţi laterali ce sunt masa de substanţă nervoasă la care vin fibrele optice. Mezencefalul

reprezintă porţiunea cea mai dezvoltată a encefalului peştilor, având rol în coordonarea

comportamentală. La nivelul mezencefalului întâlnim lobi optici (ce se păstrează şi la celelalte

vertebrate) şi centri nervoşi la care vin informaţiile de la urechea internă şi linia laterală.

Metencefalul sau cerebelul este foarte bine dezvoltat datorită mişcărilor complexe

realizate de peşti. Metencefalul conţine centri nervoşi ce controlează unele procese fiziologice

cum sunt circulaţia şi respiraţia (doar la ciclostomi) ,dar şi centri nervoşi ce controlează

activitatea celulelor tegumentare încărcate cu pigmenţi, celule ce dau culoarea corpului. Pe

laturile encefalului se observă 10 perechi de nervi cranieni. Măduva spinării nu mai este

turtită ca la ciclostomi ci este cilindrică şi apar nervii spinali micşti prezenţi şi la celelalte

vertebrate.

Cerebelul plagiostomilor (ordin de peşti cu schelet cartilaginos cu gură în formă de

semilună sau de deschizătură transversală cu orificiile branhiale deschise direct la exterior;

exemple de plagiostomi: pisica de mare, vulpea de mare) este primitiv, având o structură

tipică, formată dintr-o porţiune mediană (corpul) aferentată de căile spinocerebeloase şi două

porţiuni laterale simetrice (lobii auriculari) conectate cu complexul nuclear al nervilor liniei

laterale. Observaţiile lui Ten Cate au arătat că există un raport strâns între funcţia locomotorie

şi dezvoltarea cerebelului la diferite specii de plagiostomi. Astfel, Torpedo marmorata (rechin

cu aspect de pisică de mare), ce rămâne culcat pe fundul bazinului şi nu se deplasează decât

rareori şi pe distanţe scurte, are un cerebel mic şi puţin dezvoltat. Trygon pastinaca (pisica de

mare, de culoare albă gălbuie, cu un corp fără ghimpi, de formă romboidală, ajunge la 5-6 kg

greutate şi 1m lungime. Se hrăneşte cu peşti şi crustacee) şi Myliobates aquilla (rechin cu

aspect de pisică de mare), care sunt înotători excelenţi, au un cerebel mare şi bine diferenţiat

prin şanţuri transversale.

Mezencefalul îndeplineşte funcţii vizuale auditive şi statice. La amfibieni este mult

mai dezvoltat decât la peşti. Telencefalul este reprezentat de 2 emisfere cerebrale ce sunt

separate prin şanţul interemisferic. La baza emisferelor cerebrale se găsesc corpii striaţi ce

controlează mişcarea. Emisferele cerebrale se prelungesc anterior cu bulbii olfactivi. Pentru

prima dată în seria animală se observă un început de formare a “scoarţei cerebrale” adică

neuronii încep să migreze spre periferia emisferelor cerebrale. Conexiunile telencefalului cu

etajele inferioare (talamus, mezencefal şi hipotalamus) sunt mult mai complexe.

Diencefalul este format din epifiză dispusă dorsal, talamus la care vin fibrele optice şi

pentru prima dată acestea ajung mai departe la emisferele cerebrale şi hipotalamus ce are rol

în coordonarea funcţiilor vegetative.

Mezencefalul este reprezentat de cei doi lobi optici la care vin fibrele optice. La fel ca

şi la peşti îndeplineşte funcţii vizuale, auditive şi statice.

Metencefalul sau cerebelul este mai slab dezvoltat ca la peşti datorită mişcărilor mai

simple efectuate de aceştia. La amfibieni apare paleocerebelul. Reîntâlnim cele două

subdiviziuni ale cerebelului cu menţiunea că lobii auriculari sunt mai dezvoltaţi la amfibiile

caudate (în relaţie cu viaţa acvatică) în timp ce la amfibiile acaudate predomină corpul

cerebelului şi deci conexiunile spinocerebeloase, probabil în legătură cu coordonările motorii

mai complexe necesare modului de viaţă terestru.

Mielencefalul sau bulbul rahidian este la fel ca la peşti dar apare în plus nucleul

nervului acustic la care vin informaţiile auditive şi nucleul nervului vestibular cu rol în

echilibru. Are 10 perechi de nervi. Măduva spinării ocupa tot canalul coloanei vertebrale şi

este mai scurtă şi se termină cu o prelungire numita “coada de cal” la formele superioare

(anure).

Măduva spinării prezintă 2 dilataţii şi anume: dilataţia cervicală şi dilataţia toraco-

lombară.

Măduva spinării prezintă nervi spinali micşti.

La reptile datorită adaptării la viaţa terestră sistemul nervos este mai dezvoltat.

La nivelul encefalului se observă 3 curburi.

Telencefalul este reprezentat de 2 emisfere cerebrale ce sunt voluminoase foarte bine

dezvoltate, ele acoperind parţial diencefalul. Emisferele cerebrale sunt separate prin şanţul

interemisferic şi se prelungesc cu tractusul şi bulbii olfactivi. Pentru prima dată în seria

animală apare scoarţa cerebrală ce este formată din două straturi celulare:

un strat superficial senzitiv şi un strat profund piramidal ce este motor.

Corpii striaţi îndeplinesc funcţii senzitive adică de recepţionare a informaţiilor şi funcţii

motoare adică de conducere a comenzilor la organele efectoare.

Diencefalul reprezentat de epifiză ce îndeplineşte funcţii senzoriale (de orientare spre

o sursă luminoasă) talamus şi hipotalamus este mai bine dezvoltat ca la amfibieni.

Mezencefalul este reprezentat de cei 2 lobi optici. Apar mai precis tuberculii bigemeni

posteriori, la care vin informaţiile auditive şi tuberculii bigemeni anteriori ce orientează

reflexele vizuale.

Tot la nivelul mezencefalului la reptile apare nucleul roşu ce este masa de substanţă

cenuşie ce controlează tonusul muscular diminuându-l.

Metencefalul este redus la amfibieni; excepţie crocodilii unde este format din 3 lobi (la

fel ca la păsări şi mamifere). La nivelul cerebelului apar nuclei intracelebeloşi ce controlează

tonusul muscular şi au rol în echilibru.

Cerebelul reptilelor se caracterizează prin apariţia nucleilor cerebeloşi propriuzişi.

Bulbul rahidian este la fel ca la amfibieni.

Pe marginile encefalului se observă 12 perechi de nervi cranieni.

Măduva spinării este cilindrică şi dreaptă (uniformă) şi are două dilataţii (cervicală şi

lombară la crocodili, broaşte).

La păsări telencefalul este format din 2 emisfere cerebrale de formă triunghiulară

separate prin şanţul interemisferic.

Emisferele cerebrale se prelungesc anterior cu bulbii olfactivi ce sunt reduşi (simţul

mirosului slab dezvoltat). Corpii striaţi sunt reduşi, împreună cu talamusul formează

complexul “talamo-striat” cu rol in comportamentul instinctual (construirea cuiburilor).

Scoarţa cerebrală este tot slab dezvoltată.

Diencefalul este format din epifiză, dispusă dorsal. Ea devine glandă cu secreţie

internă. Talamusul este mult mai dezvoltat. La el vin fibrele optice şi pentru prima dată de aici

pornesc impulsuri ce ajung la emisferele cerebrale. Hipotalamusul este foarte bine dezvoltat.

Hipotalamusul îndeplineşte funcţii vegetative.

Mezencefalul este format din doi lobi optici dispuşi lateral cu funcţii vizuale. Sub lobii

optici se g ăsesc nucleii spiriformi ce sunt caracteristici păsărilor cu rol în coordonarea

mişcărilor globului ocular şi în mişcarea somatică în general.

Se păstrează şi nucleul roşu cu rol în controlul tonusului muscular.

Metencefalul este voluminos fiind format dintr-o porţiune centrală străbătută de

şanţuri transversale porţiune numită vermis şi din 2 porţiuni laterale de formă conică.

Cerebelul păsărilor este mult mai dezvoltat decât cel al reptilelor ţinând cont de funcţia de

echilibrare perfecţionată şi condiţionată de specializarea la zbor. Prezintă mai multe fisuri în

raport cu cel al reptilelor. Deja la embrionul de 10 zile se remarcă schiţa celor 3 fisuri

importante. Lobii posterior şi anterior sunt supuşi cel mai puţin modificărilor evolutive

ulterioare, fiind formaţiunile filogenetice cele mai vechi legate de funcţia vestibulară şi de

aferenţele spinocerebeloase. Lobul mijlociu, formaţiunea cea mai tânără a cerebelului, rămâne

ca şi la reptile materialul potenţial de organizare a noului cerebel. Masele celulare profunde

sunt împărţite în 4 grupe: nucleul acoperişului, nucleul intercalat, nucleul intermediar şi

nucleul lateral.

Scoarţa cerebeloasă cuprinde cele 3 straturi caracteristice.

Are rol în funcţia de echilibru şi menţinerea tonusului muscular.

Mielencefalul sau bulbul rahidian are aceleaşi formaţiuni ca până acum, dar apar în

plus olivele bulbare, ce sunt masa de substanţă nervoasă ce apare datorită adaptării la zbor.

La păsările bune înotătoare apar şi olivele secundare ce controlează înotul. Măduva

spinării este cilindrică, mai alungită în porţiunea cervicală şi prezintă două dilataţii: una

branhială şi una lombară.

La mamifere telencefalul este format din două emisfere cerebrale, voluminoase

separate prin şanţul interemisferic şi acoperă aproape complet tot encefalul. Emisferele

cerebrale la mamiferele inferioare (marsupiale, monotreme) şi la mamiferele insectivore sunt

netede sau aproape netede, iar la mamiferele superioare (primate, om) prezintă numeroase

circumvoluţiuni cerebrale. Scoarţa cerebrală atinge maximum de dezvoltare fiind formată din

numeroase straturi. Aceste straturi sunt împărţite pe 3 zone:

1. zona senzitivă (ajung comenzile)

2. zona motorie (pleacă comenzile)

3. zona de asociaţie

În zona senzitivă ajung informaţiile şi anume auditive, vizuale, termice, dureroase, iar

din zona motorie pornesc comenzile la organele efectoare (muşchi, glande). Fibrele nervoase

ale zonei motorii transmit impulsuri ce determină mişcări grosolane şi foarte puţin mişcări de

precizie la mamiferele inferioare. Mişcările voluntare se realizează pe calea piramidală ce este

nou apărută la mamifere. Calea extrapiramidală este prezentă şi la celelalte vertebrate.

Zona de asociaţie controlează activitatea comportamentală psihică (învăţare, gândire).

Corpii striaţi sunt şi ei bine dezvoltaţi controlând echilibrul, mişcarea membrelor, tonusul

muşchilor flexori şi extensori.

Diencefalul este format din epifiză, talamus, ce reprezintă ultima staţie pentru fibrele

ascendente ce ajung la telencefal şi hipotalamus. Talamusul conţine numeroşi nuclei senzitivi

la care ajung informaţiile ce sunt transmise la telencefal. Hipotalamusul îndeplineşte funcţii

vegetative, fiind format din numeroşi nuclei. La nivelul său apare nucleul mamilar, ce este

caracteristic mamiferelor. Hipotalamusul îndeplineşte numeroase funcţii: controlează

temperatura corporală la păsări şi mamifere, starea de somn şi veghe, funcţia de consum a

apei şi a hranei etc. Hipotalamusul este subordonat emisferelor cerebrale.

Mezencefalul - lobii optici. La vertebratele superioare apar funcţii noi dependente de

trunchiul cerebral: echilibrul, auzul, fonaţia, motilitatea facială.

Protuberanţa se distinge tardiv de bulb.

Nucleul roşu este unul din primele organe suprasegmentare în apariţie. La mamiferele

inferioare este format dintr-o porţiune magnocelulară ce dă naştere fasciculului rubrospinal

Von Monakov. Pierde din importanţa de organ suprasegmentar prin dezvoltarea formaţiunilor

superioare. Formaţiunii magnocelulare i se va adăuga formaţiunea parvocelulară prezentă

aproape în exclusivitate la om.

Tubeculii bigemeni: anteriori şi posteriori (caracteristici mamiferelor).

Apare substanţa neagră (masă de substanţă cenuşie) care împreună cu nucleul roşu

controlează mişcările membrelor.

Metencefalul reglează tonusul muscular. La mamifere cerebelul apare sub forma unor

excrescenţe bilaterale ale plăcii dorsale a rombencefalului, care se unesc pe linia mediană

schiţând pentru prima oară vermisul.

La mamifere apar şi emisferele cerebeloase, la început mai curând ca nişte muguri

laterali ai vermisului. Suprafaţa emisferelor comparativ cu cea a vermisului variază. La câine

şi la pisică emisferele sunt ceva mai mari, dar inferioare ca volum vermisului. La maimuţe

raportul se inversează, emisferele cerebeloase fiind mult mai mari. Creşterea progresivă a

emisferelor cerebeloase, paralel cu micşorarea de volum a vermisului este explicată prin rolul

deosebit pe care îl au emisferele şi vermisul în reglarea diferitelor mişcări ale corpului.

Bolk susţine că dezvoltarea emisferelor cerebeloase este în raport nu numai cu

dezvoltarea mişcărilor asimetrice, dar şi cu cea a mişcărilor uşor diferenţiate.

Mielencefalul este asemănător cu cel de la celelalte vertebrate, îndeplinesc funcţii

multiple cum ar fi: salivaţia, deglutiţia, circulaţia, respiraţia, transpiraţia etc.

Măduva spinării este cilindrică, dispusă in canalul coloanei vertebrale cu o structură la

fel ca la om. Nervii cranieni sunt în număr de 12.

În evoluţia sistemului nervos se observă trei procese fundamentale:

- o concentrare a elementelor nervoase pe liniile principale de simetrie ale corpului;

- o cefalizare, adică o concentrare a organelor nervoase în regiunea anterioară a corpului

la animalele nevertebrate;

- o telencefalizare caracteristică animalelor vertebrate, scoarţa cerebrală atingând

maximum de dezvoltare la mamifere, ei subordonându-i-se celelalte etaje inferioare.

(Benchea şi colaboratorii, 1976).

Figura 3: Dezvoltarea părţilor noi ale telencefalului (neopaliumul în negru)

A- Chimera; B- Varanus ; C- Lepus; D- Homo

1 – bulb olfactiv; 2 – corpul striat; 3 – diencefalul; 4 – mezencefalul;

5 – metencefalul; 6 – mielencefalul.

(după Dornescu şi Necrasov, 1968)

Figura 4: Evoluţia encefalului în seria vertebratelor, schema secţiunii sagitale a

encefalului la:

A- teleosteeni; B- batracieni ; C- reptile; D- pasări; E- mamifere;

linii orizontale – telencefal; negru – diencefal; punctat – mezencefal;

negru cu puncte albe – cerebel; haşuri – mielencefal.


Figura 5: Evoluţia encefalului în seria vertebratelor,

schema encefalului văzut dorsal la:

A- selacieni; B- teleosteeni; C- batracieni; D- reptile; E- pasări; F- mamifere lisencefale

(iepure); G- mamifere girencefale (câine)

1 – telencefal; 2 – diencefal; 3 – mezencefal; 4 – cerebel; 5 – mielencefal.


Figura 6: Creierul la: A - viermi, B - insecte, C - păsări, D - om.

ONTOGENEZĂ

HORIA PRUNDEANU AUREL BĂCEAN

ALEXANDRU PRUNDEANU

Neurulaţia reprezintă transformarea ectoblastului supracordal în tub neural, acesta

fiind flancat de două formaţiuni longitudinale numite creste neurale. În formarea tubului

neural sunt necesare trei stadii succesive:

− dezvoltarea plăcii neurale din ectoderm în zilele 7-18 (figura 7 a);

− formarea canalului neural prin invaginarea plăcii neurale (figura 7 b);

− apariţia tubului neural prin invaginarea marginilor canalului neural (figura 8).

Figura 7a: Formarea plăcii neurale (după Tuchmann Duplessis)

1. Ectoblast; 2. Placă neurală.

Figura 7b: Formarea canalului neural (după Tuchmann Duplessis)

1. Creastă neurală; 2. Canal neural.

Tubul neural prezintă doi neuropori, un neuropor anterior care se închide aproximativ

în ziua a 26-a de viaţă embrionară, şi un neuropor posterior care se închide în ziua a 28-a de

viaţă embrionară (figura 9). Înainte de închiderea completă a tubului neural apar crestele

neurale (fig. 8) care formează bandelete longitudinale ce se întind de la extremitatea caudală

la zonele mezencefalice ale tubului neural. Prin fragmentarea crestelor neurale se formează

schiţele neurale.

Figura 8: Formarea crestelor neurale (după Tuchmann Duplessis)

1. Creastă neurală; 2. Epiblast; 3. Tub neural; 4. Ganglion; 5. Măduvă.

Figura 9: Formarea tubului neural al embrionului uman (după Tuchmann

Duplessis)

1. Amnios; 2. Somite; 3. Neuropor anterior; 4. Neuropor posterior.

Din porţiunea superioară a tubului neural se vor forma în săptamâna a 4-a a vieţii

embrionare prozencefalul, mezencefalul şi rombencefalul.

În săptămâna a 5-a de viaţă embrionară din prozencefal se vor forma telencefalul şi

diencefalul, iar din rombencefal metencefalul şi mielencefalul. Toate aceste procese au ca

rezultat formarea a cinci vezicule cerebrale (figura 10).

Figura 10: Stadiul de cinci vezicule (după Tuchmann Duplessis)

Ventral de tubul neural se formează coarda dorsală (notocord; cordon alungit de celule

inclus în teci slab structurate). Constituie scheletul axial primitiv al embrionului servind ca ax

în jurul căruia se dezvoltă corpurile vertebrale. Persistă ca nuclei pulpoşi ai discurilor

intervertebrale, cu rol inductiv (de analiză a legăturilor cauzale), şi o valoare sistematică.

Rostral coarda dorsală se întinde în zona viitoarei zone cefalice, până la marginea posterioară

a fosei hipofizare localizată pe sfenoid. Coarda dorsală se va pune în raport cu o parte a

encefalului. Acea parte a encefalului care se dezvoltã în raport cu coarda dorsalã poartã

numele de cordencefal şi va edifica trunchiul cerebral.

Telencefalul va forma emisferele cerebrale.

Din diencefal derivă epitalamusul, epifiza, talamusul, hipotalamusul, hipofiza şi

veziculele optice.

Din mezencefal derivă pedunculii cerebrali şi tuberculii cvadrigemeni.

Metencefalul va da naştere punţii şi cerebelului.

În fine din mielencefal se formează bulbul rahidian.

Emisferele cerebrale au în general suprafaţa netedă. La 14 săptămâni, pe faţa laterală

a emisferelor apare o adâncitură numită fosa lui Sylvius care va fi acoperită de lobul frontal şi

de lobul temporal. Din porţiunea ei caudală, porneşte spre lobul occipital un şanţ.

Aproximativ în acelaşi timp, emisferele vor fi brăzdate pe convexitatea lor de un şanţ, orientat

de sus în jos şi dinapoi înainte. Acest şanţ este numit şanţul central (Rolando).

După apariţia acestor şanţuri pe suprafaţa emisferelor cerebrale se vor forma

numeroase şanţuri sinuoase ce vor delimita circumvoluţiile cerebrale.

Formaţiunile derivate din telencefal şi diencefal vor comunica prin intermediul

comisurilor ce leagă jumătatea dreaptă de cea stângă. În ordinea apariţiei prima comisură este

comisura albă anterioară, urmată de fornix. În luna a 3-a se dezvoltă cea mai voluminoasă

comisură interemisferică numită corpul calos.

Până la începutul lunii a 2-a de viaţă embrionară, pereţii veziculelor cerebrale sunt

constituiţi doar din neuroepiteliul zonei germinative. La şfârşitul lunii a doua neuroepiteliul

proliferează formând zona mantalei, dublată la exterior de zona marginală.

În cursul lunii a 3-a de viaţă fetală, neuroblastele şi glioblastele mantalei migrează

spre zona marginală constituind cortexul cerebral primitiv. Acesta se dezvoltă în arhipalium şi

neopalium .

Procesul de structurare a cortexului cerebral se petrece în lunile 3-6 de viaţă fetală. În

final cortexul va avea 6 straturi.

În pereţii laterali ai ventriculului III apar 3 îngroşări ce devin talamus, hipotalamus,

epitalamus.

Talamusul derivă din lamele alare, proemină în ventriculul III şi în 80 % din cazuri

fuzionează prin adhesio interthalamica. Posterior de pulvinar se formează corpii geniculaţi.

Hipotalamusul derivă din placa ventrală. El ajunge în zona intermediară a pereţilor

diencefalici. Corpii mamilari leagă hipotalamusul de structurile superioare ale rinencefalului

şi de cele inferioare ale trunchiului.

Epitalamusul se dezvoltă din tavanul şi din porţiunea dorsală a peretelui lateral al

diencefalului.

Din extremitatea inferioară a tubului neural se va constitui măduva spinării, iar din

crestele neurale, situate de-o parte şi de alta a tubului neural, ganglionii nervilor cranieni şi ai

nervilor spinali (rahidieni) şi ganglionii vegetativi.

Dezvoltarea măduvei spinării se face de sus în jos.

La sfârşitul săptămânii a 5-a, prin gruparea materialelor celulare în zona mantalei se va

forma substanţa cenuşie a coarnelor anterioare şi posterioare.

Zona marginală va fi formată din pachete de fibre mielinice. Rădăcinile nervilor

spinali împart substanţa albă a măduvei spinării în cordoane anterioare, laterale şi posterioare.

Măduva spinării se caracterizează prin succesiunea unor segmente asemănătoare

numite mielomere. Fiecare mielomer emite o pereche de nervi spinali. Pe secţiunea

transversală a măduvei se disting lamele alare, lamele fundamentale şi şanţurile limitante

(figura 11). Lamele ventrale vor avea funcţii motorii, lamele alare (dorsale) vor avea funcţii

receptoare, iar regiunea şanţurilor limitante va constitui viitoarea zonă vegetativă a măduvei.

Figura 11: Dezvoltarea lamelor bazale şi alare (după Tuchmann Duplessis)

1. Tavan; 2. Lamă alară (senzitivă); 3. Şanţ limitant (vegetativ); 4. Lamă

fundamentală; 5. Planşeu.

La un embrion în vârstă de 8 săptămâni, măduva spinării ocupă canalul rahidian pe

toată lungimea sa. Cum creşterea în lungime a măduvei spinării este mai lentă decât cea a

coloanei vertebrale, la adult, capătul caudal al măduvei spinării se opreşte la nivelul celei de-a

doua vertebre lombare.

Tubul neural suferă două tipuri de transformări: unele în lăţime, celelalte în lungime.

Primele vor forma sistemul nervos periferic, în timp ce celelalte sunt rezultanta a patru

fenomene principale: segmentarea, curbarea, bascularea şi dezvoltarea inegală.

Peretele ventral (lama fundamentală sau bazală) stă la originea formaţiunilor motrice.

Peretele lateral (intermediar) reprezintă originea formaţiunilor neurovegetative, în timp ce

peretele dorsal (lama alară) va fi la originea formaţiunilor senzitive.

Segmentarea va duce la apariţia iniţială a 3 vezicule cerebrale, iar mai apoi a celor 5

vezicule cerebrale. Măduva spinării se lărgeşte la nivelul emergenţelor cervicale şi lombare.

Curbarea are drept rezultat apariţia a 3 curburi la nivelul encefalului:

1. curbura cefalică (vertexului) situată la nivelul mezencefalului care se dezvoltă prima;

2. curbura nucală, la unirea măduvei cu bulbul, curbură determinată de greutatea

cerebelului;

3. curbura pontină ce apare la nivelul rombencefalului.

Măduva spinării va urma curburile cervicală, dorsală şi lombară ale coloanei

vertebrale.

Dezvoltarea marcată a telencefalului şi metencefalului în dauna celorlalte vezicule

face ca pe suprafaţa superioară a encefalului să fie vizibile doar emisferele cerebrale şi

cerebelul.

TESTE − ONTOGENEZĂ

1. Tubul neural:

A. Rezultă prin transformarea endoblastului supracordal

B. Rezultă prin transformarea ectoblastului supracordal

C. Rezultă prin transformarea ectoblastului subcordal

D. Este flancat de 2 formaţiuni longitudinale

E. Este flancat de crestele neurale

2. În formarea tubului neural sunt necesare:

A. 2 stadii succesive

B. 3 stadii succesive

C. 4 stadii succesive

D. 5 stadii succesive

E. 6 stadii succesive

3. Dezvoltarea plăcii neurale din ectoderm se face în zilele:

A. 1-7

B. 7-18

C. 19-28

D. 29-38

E. 38-48

4. Canalul neural se formează prin:

A. Dezvoltarea plăcii neurale

B. Invaginarea plăcii neurale

C. Invaginarea tubului neural

D. Închiderea neuroporului anterior

E. Închiderea neuroporului posterior

5. Tubul neural prezintă:

A. 2 neuropori

B. 3 neuropori

C. 4 neuropori

D. 5 neuropori

E. 6 neuropori

6. Neuroporul anterior se închide în ziua:

A. 26 de viaţă embrionară

B. 28 de viaţă embrionară

C. 36 de viaţă embrionară

D. 38 de viaţă embrionară

E. 46 de viaţă embrionară

7. Neuroporul posterior se închide în ziua:

A. 26 de viaţă embrionară

B. 28 de viaţă embrionară

C. 36 de viaţă embrionară

D. 38 de viaţă embrionară

E. 46 de viaţă embrionară

8. Crestele neurale apar:

A. Înainte de formarea canalului neural

B. Înainte de închiderea incompletă a tubului neural

C. Înainte de închiderea completă a tubului neural

D. După închiderea incompletă a tubului neural

E. După închiderea incompletă a tubului neural

9. Din porţiunea superioară a tubului neural în săptămâna a 4-a de viaţă embrionară

se vor forma:

A. Prozencefalul

B. Mezencefalul

C. Rombencefalul

D. Telencefalul

E. Diencefalul

10. Din prozencefal se vor forma în săptămâna a 5-a de viaţă embrionară:

A. Metencefalul

B. Mezencefalul

C. Rombencefalul

D. Telencefalul

E. Diencefalul

11. Din rombencefal se vor forma în săptămâna a 5-a de viaţă embrionară:

A. Prozencefalul

B. Mezencefalul

C. Metencefalul

D. Mielencefalul

E. Diencefalul

12. Coarda dorsală:

A. Se formează dorsal de tubul neural

B. Se formează ventral de tubul neural

C. Se mai numeşte şi notocord

D. Constituie scheletul axial primitiv al embrionului

E. Se va pune în raport cu o parte a encefalului

13. Din diencefal derivă:

A. Epitalamusul

B. Epifiza

C. Veziculele optice

D. Pedunculii cerebrali

E. Tuberculii cvadrigemeni

14. Din mezencefal derivă:

A. Epitalamusul

B. Epifiza

C. Veziculele optice

D. Pedunculii cerebrali

E. Tuberculii cvadrigemeni

15. Metencefalul va da naştere:

A. Pedunculilor cerebrali

B. Tuberculilor cvadrigemeni

C. Punţii

D. Cerebelului

E. Bulbului rahidian

16. Mielencefalul va da naştere:

A. Pedunculilor cerebrali

B. Tuberculilor cvadrigemeni

C. Punţii

D. Cerebelului

E. Bulbului rahidian

17. Şanţul central:

A. Brăzdează emisferele pe convexitatea lor

B. Apare aproximativ în acelaşi timp cu şanţul lui Sylvius

C. Apare după şanţurile sinuoase ce vor delimita circumvoluţiile cerebrale

D. Este orientat de sus în jos şi dinapoi înainte

E. Este orientat de sus în jos şi dinainte înapoi

18. În ordinea apariţiei prima comisură este:

A. Corpul calos

B. Fornixul

C. Trigonul cerebral

D. Comisura albă anterioară

E. Comisura albă posterioară

19. Corpul calos se dezvoltă în luna:

A. A 2-a

B. A 3-a

C. A 4-a

D. A 5-a

E. A 6-a

20. La şfârşitul lunii a 2-a neuroepiteliul proliferează formând:

A. Cortexul cerebral primitiv

B. Arhipalium

C. Neopalium

D. Zona mantalei

E. Corpii mamilari

21. Cortexul cerebral primitiv este constituit:

A. În luna a 2-a de viaţă embrionară

B. În luna a 3-a de viaţă fetală

C. În luna a 4-a de viaţă fetală

D. În luna a 5-a de viaţă fetală

E. În luna a 6-a de viaţă fetală

22. Corpii mamilari leagă:

A. Talamusul de structurile superioare ale rinencefalului

B. Talamusul de structurile superioare ale trunchiului

C. Hipoalamusul de structurile superioare ale rinencefalului

D. Hipotalamusul de structurile superioare ale trunchiului

E. Hipotalamusul de structurile inferioare ale trunchiului

23. Din extremitatea inferioară a tubului neural se va constitui:

A. Telencefalul

B. Diencefalul

C. Mezencefalul

D. Metencefalul

E. Măduva spinării

24. Din crestele neurale se vor forma:

A. Ganglionii nervilor cranieni.

B. Ganglionii nervilor spinali

C. Ganglionii nervilor rahidieni

D. Ganglionii vegetativi

E. Tubul neural

25. Substanţa cenuşie de la nivelul coarnelor anterioare se formează:

A. La sfârşitul săptămânii a 4-a de viaţă embrionară

B. La începutul săptămânii a 4-a de viaţă embrionară

C. La începutul săptămânii a 5-a de viaţă embrionară

D. La sfârşitul săptămânii a 5-a de viaţă embrionară

E. La sfârşitul săptămânii a 6-a de viaţă embrionară

26. La nivelul măduvei spinării:

A. Fiecare mielomer emite o pereche de nervi spinali

B. Se disting lamele alare cu funcţii receptoare

C. Se disting lamele ventrale cu funcţii receptoare

D. Se disting lamele alare cu funcţii motorii

E. Se disting lamele ventrale cu funcţii motorii

27. Măduva spinării ocupă canalul medular pe toată întinderea sa la:

A. Un embrion în vârstă de 4 săptămâni

B. Un embrion în vârstă de 5 săptămâni

C. Un embrion în vârstă de 6 săptămâni

D. Un embrion în vârstă de 7 săptămâni

E. Un embrion în vârstă de 8 săptămâni

28. Curbura cefalică:

A. Este situată la nivelul mezencefalului

B. Este situată la unirea măduvei cu bulbul

C. Este determinată de greutatea cerebelului

D. Apare la nivelul rombencefalului

E. Se dezvoltă prima

29. Curbura nucală:






30. Curbura pontină:






MĂDUVA SPINĂRII

HORIA PRUNDEANU

IZABELLA ŞARGAN

VLAD EPURE

GENERALITĂŢI

Măduva spinării reprezintă cea mai veche componentă a SNC din punct de vedere

filogenetic Provine din porţiunea inferioară a tubului neural. Reprezintă porţiunea nevraxului

care diferă cel mai puţin de tubul neural primitiv. Este situată în canalul vertebral fiind

învelită de cele 3 foiţe ale meningelui spinal.

MORFOGENEZĂ

Măduva spinării se dezvoltă din porţiunea inferioară a tubului neural. Ea prezintă cea

mai simplă organizare a nevraxului. Măduva spinării are aspectul unui tub cu pereţii formaţi

din 3 pături concentrice: zona ependimară, zona mantalei şi zona marginală.

Dezvoltarea măduvei spinării se face de sus în jos.

La sfârşitul săptămânii a 5- a prin gruparea materialelor celulare în zona mantalei se va

forma substanţa cenuşie a coarnelor anterioare şi posterioare.

Zona marginală va fi formată din pachete de fibre mielinice. Rădăcinile nervilor

spinali împart substanţa albă a măduvei spinării în cordoane anterioare, laterale şi posterioare.

La un embrion în vârstă de 8 săptămâni, măduva spinării ocupă canalul rahidian pe toată

lungimea sa.

Cum creşterea în lungime a măduvei spinării este mai lentă decât cea a coloanei

vertebrale, la adult capătul caudal al măduvei spinării se opreşte la nivelul celei de a 2-a

vertebre lombare. Din acest motiv puncţiile lombare (introducerea unui ac de puncţie în

spaţiul dintre două vertebre lombare până în spaţiul subarahnoidian în scopul de a scoate LCR

sau pentru a introduce diferite substanţe medicamentoase, anestezice, antibiotice) se

efectuează sub L2.

În dezvoltarea sa măduva respectă aspectul nevraxului primitiv. Canalul ependimar

este situat în centrul tubului neural. Dezvoltarea cordoanelor posterioare şi a substanţei

cenuşii determină obliterarea progresivă a porţiunii posterioare având ca rezultat formarea

septului median posterior. Încrucişarea coarnelor anterioare şi a cordoanelor anterioare duce

la formarea şanţului median anterior.

Lama alară şi lama fundamentală sunt separate de sulcus limitans, în raport cu care se

dezvoltă celulele vegetative ale cornului lateral, anterior cele motorii, posterior cele senzitive.

Ponderea măduvei variază cu vârsta embrionului. Volumul său iniţial foarte important

diminuă progresiv raportat la volumul total al SNC şi al întregului corp. Astfel la embrionul

de 7 mm volumul măduvei reprezintă 20,84 % din volumul SNC în timp ce la embrionul de

14 mm lungime volumul său va reprezenta doar 11,43 % din volumul SNC.

În săptămâna a 6-a de viaţă embrionară măduva îşi dublează volumul, în săptămâna a

7-a şi-l triplează pentru ca în săptămâna a 8-a de viaţă embrionară volumul său să crească de

aproape 4 ori.

La feţi procentajul volumului măduvei spinării este de 6,02 % din volumul SNC cu

mult sub procentajul de la şfârşitul perioadei embrionare.

Sintetizând la nivelul măduvei se întâlnesc:

1. O succesiune de centri nervoşi la nivelul substanţei cenuşii formaţi din:

a) celule nervoase ce derivă din neuroblaşti;

- neuroni somato şi visceromotori derivaţi ai lamei fundamentale la nivelul coarnelor

anterioare şi laterale

- interneuroni metamerici

b) celule nevroglice;

c) fibre nervoase fine amielinice sau puţin mielinizate.

2. Un grup de căi de tranzit sau de asociaţie la nivelul substanţei albe, format din fibre

mielinice ce cuprinde:

a) fibre motorii ce vin de la encefal;

b) fibre senzitive ce vin de la periferie prin intermediul ganglionilor spinali;

c) axonii neuronilor de asociaţie intermetamerici.

RAPORTURI

Măduva spinării (medulla spinalis) este localizată în canalul rahidian în care vine în

raport împreună cu meningele care o înveleşte cu elementele constitutive ale acestui canal.

Anterior se găsesc discurile intervertebrale şi feţele posterioare ale corpilor vertebrali,

posterior lamele vertebrale, baza proceselor spinoase şi ligamentele galbene, iar lateral baza

proceselor articulare, pediculii vertebrali şi găurile de conjugare. Măduva situată doar în

partea centrală a canalului rahidian se întinde de la nivelul găurii occipitale până la nivelul

celei de a 2-a vertebre lombare (L2), deci nu ocupă în întregime canalul vertebral nici în

lungime şi nici în lăţime. Între măduvă învelită de meninge şi pereţii osoşi ai canalului se

delimitează spaţiul peridural în care se întâlnesc plexuri venoase precum şi o cantitate

moderată de grăsime. Măduva rămâne independentã de mişcările coloanei şi nu ajunge

niciodată în contact cu pereţii osoşi înconjurători. La nivel L2 se continuă cu filum terminale.

Limita superioară a măduvei răspunde planului care trece prin tuberculul anterior al

atlasului, mijlocul apofizei odontoide şi marginea superioară a arcului anterior al atlasului

(tabelul 2).

Tabelul 2: Raporturile măduvei spinării

RAPORTURI

ANTERIOR -discuri intervertebrale

-faţa posterioară a corpilor vertebrali

POSTERIOR -lamele vertebrale

-ligamentele galbene

-baza proceselor spinoase

LATERAL -baza proceselor articulare

-pediculii vertebrali

-găurile de conjugare

În cazul mişcărilor forţate ale coloanei vertebrale ce apar în deformările artrozice

existente, asperităţile osoase pot leza măduva, fiind la originea accidentelor acute sau

mielopatiilor.

În regiunea cervicală măduva este mai puţin expusă compresiunii datorită lărgimii

canalului. La originea acestor compresiuni se află tumorile vertebrale, fracturile sau herniile

de disc.

Herniile de disc apar cel mai frecvent în unghiul posterolateral al canalului vertebral

abordat prin laminectomie, hemilaminectomie sau foraminotomie în cazul intervenţiilor

chirurgicale. În herniile de disc se remarcă:

1. scăderea în înălţime a discului;

2. degenerarea inelului fibros;

3. hernierea nucleului pulpos a discului în canalul vertebral cu comprimarea elementelor

radiculare în drumul lor de la măduvă spre orificiile intervertebrale.

Compresiunea rădăcinilor poate determina edemaţierea lor ceea ce accentuează

suferinţa radiculară. Suferinţa radiculară fie prin hernie discală fie prin spondiloză se

manifestă cel mai adesea la nivel cervical sau lombar, acolo unde mobilitatea intervertebrală

este maximă (C5-C6 respectiv L4-L5 şi L5-S1).

Simptomatologia diferă de la caz la caz, elementul comun fiind dat de durerea

instalată cel mai adesea brutal după un efort sau o mişcare bruscă. Durerea este localizată cel

mai frecvent cervical sau lombar şi iradiază pe teritoriul inervat de rădăcina comprimată (C7

în cazul herniilor C6-C7, L5 în cazul herniilor L4-L5 şi S1 în herniile L5-S1). În stadiile

iniţiale durerea cedează la repaus şi la poziţiile antalgice. Ulterior apar semnele neurologice

constînd în abolirea reflexelor şi instalarea paresteziilor (furnicături) şi a deficitelor motorii şi

senzitive obiective. În general simptomele se accentuează la mers şi în poziţie verticală.

În hernia C5-C6 este comprimată rădăcina C6. Durerile şi paresteziile iradiază în

police şi în index. Forţa bicepsului şi reflexul bicipital sunt diminuate.

În hernia L4-L5 este afectată rădăcina L5 cu iradierea hipoesteziei (scăderea

sensibilităţii) şi a paresteziilor pe partea internă a feţei dorsale a piciorului şi a halucelui.

Mersul pe călcâi este afectat.

În hernia de disc L5-S1 este comprimată rădăcina S1 cu hipoestezie pe faţa laterală a

piciorului şi a gleznei cu iradiere şi pe faţa plantară. Flexia dorsală a piciorului este adesea

dificilă uneori chiar imposibilă.

În hernia de disc C6-C7 cu comprimarea rădăcinii C7 iradierea se face către degetul

medius, dar pot fi interesate şi degetele învecinate. Forţa bicepsului este diminuată.

Evoluţia de la discopatie la hernie se produce într-un timp ce în medie se eşalonează

pe o perioadă ce durează 4-5 ani. Hernierea materialului discal în spaţiul intrarahidian tradusă

printr-un sindrom clinic reprezintă teoretic momentul optim al indicaţiei operatorii,

continuarea tratamentului conservator devenind ilogică. Dacă operaţia este mult întârziată

chiar dacă se intervine operator şi factorul compresiv este înlăturat evoluţia postoperatorie

este marcată de sechele neurologice.

Tactica operatorie urmăreşte:

- să înlăture complet factorul compresiv asupra rădăcinii şi să prevină o eventuală

recidivă;

- să evite destabilizarea coloanei.

În herniile de disc lombare se practică:

- extirparea fragmentului de disc herniat;

- chiuretarea fostului sediu al fragmentului migrat din disc;

- controlul libertăţii rădăcinii inclusiv intraforaminal.

În herniile cervicale după ablaţia discului se montează un grefon osos.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Măduva spinării are aspectul unui cilindru aplatizat antero-posterior având o lungime

de aproximativ 45 cm la bărbaţi şi 41 cm la femeie, cu un diametru transversal de 10-12 cm şi

unul antero-posterior de aproximativ 8 cm.

Urmând curburile coloanei vertebrale ea nu are un traiect rectiliniu, ci va prezenta o

curbură cervicală convexă anterior şi o curbură toracală convexă posterior.

Măduva spinării are culoare albă mată şi este relativ friabilă, având o greutate de

aproximativ 30 de grame. La nivelul ei există două intumescenţe, una cervicală

(intumescentia cervicalis) cealaltă lombară (intumescentia lumbosacralis), acestea

corespunzând emergenţelor rădăcinilor plexului brahial respectiv plexului lombar. Datorită

acestor intumescenţe putem diviza măduva în 5 porţiuni:

- o porţiune superioară întinsă de la bulb la intumescenţa cervicală având o lungime de

2 cm din care emerg primele 3 perechi de nervi cervicali;

- intumescenţa cervicală (umflătura cervicală) întinsă de la vertebra cervicală 3 (C3)

până la a 2-a vertebră toracală (T2) cu aspectul unui fus lung de 10-12 cm din care

emerg ultimii 5 nervi cervicali şi primul toracal;

- o porţiune toracală (pars thoracica) situată între cea de-a 2-a vertebră toracală (T2) şi

vertebra toracală 10 (T10) din care emerg ultimii 11 nervi toracali;

- intumescenţa lombară (umflătura lombară) având o lungime de 7-9 cm întinsă între

vertebra toracală 10 (T10) şi vertebra lombară 2 (L2) care emite nervii care vor forma

plexul lombar, care se continuă în jos cu filum terminale;

- conul terminal sau conul medular.

Datorită dezvoltării inegale a coloanei vertebrale şi a măduvei spinării, aceasta

crescând mai lent după prima lună de viaţă embrionară faţă de structurile coloanei vertebrale,

va apare fenomenul de ascensionare aparentă a măduvei spinării. Începând din luna a 3-a de

viaţă embrionară apare un decalaj între lungimea măduvei şi cea a coloanei în favoarea celei

din urmă, decalaj care se accentuează progresiv şi care va duce la o lipsă de corespondenţă

între neuromere şi segmentele vertebrale. Ca atare rădăcinile nervilor spinali iniţial orizontale

în drumul lor spre găurile de conjugare corespunzătoare vor deveni din ce în ce mai oblice pe

măsură ce coborâm în canalul rahidian, iar ultimele vor avea un traiect aproape vertical şi vor

constitui coada de cal (cauda equina) din jurul filumului terminale (figura 12).

Figura 12: Ascensiunea aparentă (după Lazorthes)

1. Nervi rahidieni; 2. Măduva spinării; 3. Filum terminale.

Introducerea în spaţiul epidural prin hiatul sacrococcigian de soluţii anestezice atinge

rădăcinile sacrate şi atenuează durerile din teritoriul lor.

Pentru a stabili relaţia dintre un neuromer (locul de origine a unei perechi de nervi

rahidieni) şi o anumită vertebră, determinată prin palparea apofizei sale spinoase se utilizează

legea lui Chipault. Conform acestei legi:

- în regiunea cervicală unei apofize spinoase X îi va corespunde neuromerul X+1;

- în regiunea toracală superioară (T1-T5) unei apofize spinoase X îi va corespunde

neuromerul X+2;

- în regiunea toracală inferioară (T6-T11) unei apofize spinoase X îi va corespunde

neuromerul X+3;

- la nivelul vertebrei toracale T 11 şi sub ea se situeazã neuromerele lombare 3,4 şi 5;

- între apofiza spinoasă T12 şi apofiza lombară 2 (L2) se plasează neuromerele S1-S5 şi

neuromerul coccigian.

Aşa de exemplu apofizei spinoase T5 îi va corespunde neuromerul toracal 7, iar

apofizei spinoase T 10 îi va corespunde neuromerul L1.

O altă consecinţă a ascesionării aparente a măduvei cu aplicaţii clinice este absenţa

măduvei sub vertebra L2. Ca atare puncţiile lombare în scop diagnostic sau terapeutic se

efectuează sub acest nivel eliminând în acest fel riscul provocării de leziuni medulare.

Filum terminale reprezintă o formaţiune rudimentară care se dezvoltă sub măduva

spinării. Acesta este un cordon care nu conţine măduvă fiind întins între vertebra a 2-a

lombară (L2) şi baza coccigelui, având o lungime de aproximativ 25 cm. Filum terminale este

înconjurat de nervii cozii de cal şi prezintă două porţiuni: o porţiune intradurală, care se

întinde până la nivelul celei de-a 2-a vertebre sacrate (S2), şi o porţiune extradurală care se

întinde până la coccige.

Măduva spinării este delimitată de o serie de sanţuri verticale în cordoane anterioare,

posterioare şi laterale (figura 13).

Figura 13: Cordoanele măduvei (după Lazorthes)

1.Cordon lateral; 2. Cordon anterior; 3. Şanţ median anterior; 4. Canal ependimar; 5. Şanţ

lateral posterior; 6. Cordon posterior; 7. Şanţ lateral anterior; 8. Şanţ median posterior.

Cordoanele anterioare (funiculus anterior) sunt delimitate de şanţul median anterior

(fisura mediană anterioară; fissura mediana anterior) şi d e şanţul lateral anterior (sulcus

anterolateralis).

Şanţul median anterior este situat în partea anterioară a măduvei spinării, este îngust,

adânc, dar nu ajunge până la nivelul comisurii cenuşii.

Şanţul lateral anterior nu este un şanţ veritabil, el corespunde emergenţei rădăcinilor

anterioare.

Cordoanele posterioare (funiculus posterior) sunt delimiate tot de două şanţuri, şi

anume şanţul median posterior (sulcus medianus posterior), care reprezintă o simplă

depresiune, un sept, ce uneşte suprafaţa măduvei spinării de comisura cenuşie posterioară, şi

cel de-al 2-lea şanţ, şanţul lateral posterior (sulcus posterolateralis) prin care pătrund în

măduvă rădăcinile posterioare ale nervilor spinali.

Între şanţul lateral anterior şi şanţul lateral posterior se delimitează de fiecare parte

cordoanele laterale (funiculus lateralis).

În regiunea cervicală a măduvei spinării se găseşte şanţul intermediar posterior (sulcus

intermedius posterior), acesta având rolul de-a separa fasciculele lui Goll (fasciculus gracilis)

şi Burdach (fasciculus cuneatus).

Rădăcinile anterioare (radix anterior-motoria) şi posterioare (radix posterior sensoria)

ale măduvei spinării se unesc, formând 31 de perechi de nervi spinali care traversează dura

mater: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacraţi şi unul coccigian. Nervii sunt bine fixaţi la

nivelul găurilor de conjugare.

NERVII SPINALI

Fac legătura între măduva spinării şi receptori, respectiv efectori. Un nerv spinal este

format din rădăcini, trunchi şi ramuri.

a) Rădăcinile (anterioară şi posterioară) emerg din măduvă sub formă de filete

nervoase orientate vertical atât în şanţul colateral anterior cât şi în cel posterior. Filetele se

înmănunchiază lateral pentru a forma rădăcinile anterioare şi posterioare ale nervilor spinali.

Rădăcina posterioară (senzitivă) este formată din fibre aferente (ce vin la măduvă) sau

senzitive care transmit informaţiile culese de receptorii din corp spre măduva spinării. Pe

traiectul rădăcinii posterioare se găseşte un ganglion spinal senzitiv.

Rădăcina anterioară (motorie) este formată din fibre eferente ce transmit informaţii

(comenzi) de la măduva spinării prin trunchiul şi ramurile nervului spinal spre muşchii şi

glandele trunchiului şi membrelor.

Arahnoida şi duramater formează câte o teacă meningeală pentru fiecare rădăcină

înainte ca aceasta să formeze trunchiul nervului spinal.

b) Trunchiul nervului spinal părăseşte canalul vertebral printr-o gaură intervertebrală

pentru ca apoi să se distribuie unui segment de corp. În mod excepţional primul nerv cervical

trece între occipital şi atlas. Distal de emergenţa sa din coloana vertebrală fiecare trunchi se

ramifică în 4 ramuri

c) Ramurile sunt în număr de 4:

- ramura posterioară ce formează nervi care inervează regiunea spatelui;

-ramura anterioară ce formează nervi şi plexuri nervoase (ce rezultă din

înmănuncherea mai multor ramuri anterioare) care inervează regiuni ale pereţilor trunchiului,

membrele şi regiunea perineală;

- ramurile comunicante albă şi cenuşie, conectate cu lanţul simpatic;

- ramura meningeală care inervează meningele spinal şi vasele de sânge ale măduvei

spinării.

Fiecare nerv spinal are un anumit teritoriu de inervaţie. Deoarece corpul omenesc are

o structură metamerică fiecare segment medular ce corespunde unui nerv spinal (neuromer)

va inerva un anumit teritoriu cutanat (dermatomer) şi un anumit teritoriu muscular (miomer).

Rădăcinile corespund aşadar unui dermatomer (senzitiv) şi miomer (motor). Deşi există 31 de

perechi de nervi spinali există doar 30 de dermatomere întrucât primul nerv cervical nu are

rădăcină posterioară.

Metameria în regiunea trunchiului este mai uşor de identificat clinic decât cea a

trunchiului. Acest lucru se explică embriologic prin modul de dezvoltare a pereţilor

trunchiului şi a membrelor. Din acelaşi motiv dermatomerele sunt mai uşor de identificat

clinic decât miomerele.

Leziunile neurologice pot interesa un teritoriu radicular, troncular sau un teritoriu atât

troncular cît şi radicular.

CONFIGURAŢIE INTERNĂ

Măduva spinării este formată din substanţa albă la exterior şi substanţa cenuşie în

interior. Pe o secţiune în plan transversal (secţiune orizontală tip) se poate observa că

substanţa cenuşie are forma literei H sau de fluture şi este înconjurată de substanţa albă, între

ele găsindu-se substanţa reticulată.

SUBSTANŢA CENUŞIE (substanta grisea) reprezintă suprapunerea unor segmente

comparabile, numite mielomere. Ele cuprind un teritoriu numit metamer format din tegument

(dermatom), muşchi (miotom), vase, viscere, schelet. Metameria este bine conservată prin

reflexe ale vieţii de relaţie, ce includ reflexele tendinoase, cutanate, segmentare etc.

Prezintă două bare antero-posterioare care sunt unite printr-o porţiune transversală ce

poartă numele de comisura cenusie. În mijlocul substanţei cenuşii se găseşte canalul

ependimar (figura 14).

Figura 14: Zonele motorii senzitive şi vegetative (după Albu)

1. Zona viscerosenzitivă; 2. Zona visceromotorie; 3. Zona somatomotorie; 4. Canal

ependimar; 5. Coloană posterointernă; 6. Coloană anterointernă; 7. Coloană anteroexternă; 8.

Coloană posteroexternă; 9. Nucleul Bechterew; 10. Substanţa gelatinoasă Rolando; 11. Strat

Waldeyer; 12. Zona marginală Lissauer; 13. Nucleul capului Waldeyer; 14. Nucleul Clarke.

Canalul ependimar (canalis centralis) se întinde pe toată lungimea măduvei spinării.

Reprezintă un vestigiu al cavităţii tubului neural care se deschide în sus în ventriculul IV, iar

în jos se întinde până în partea mijlocie a filumului terminale. Rareori canalul ependimar este

permeabil pe toată întinderea sa, cel mai adesea fiind obliterat de neuroglia de tip ependimar

care-l tapetează.

Cele două porţiuni longitudinale prezintă o componentă motorie, anterioară şi o

componentă senzitivă posterioară, componenta motorie fiind situată anterior de o linie

orizontală care trece prin canalul ependimar, iar cea senzitivă găsindu-se posterior de această

linie. Atât componenta motorie cât şi cea senzitivă prezintă două porţiuni: o porţiune somatică

şi o porţiune vegetativă situată înspre canalul ependimar. Zona vegetativă a măduvei se

întinde de la un corn lateral la celălalt cuprinzând şi comisurile cenuşii. Conţine neuroni

visceromotori, situaţi în partea anterioară a porţiunii intermediare, şi neuroni viscerosenzitivi

situaţi în partea posterioară a porţiunii intermediare. Extremităţile barelor longitudinale poartă

numele pe secţiune transversală de coarne.

Cornul anterior (cornu anterius) are formă aproximativ patrulateră având contur

festonat. Prezintă un cap şi o bază spre zona intermediolaterală. Nucleii cornului anterior au

aspectul unor coloane de celule somatomotorii inegal dezvoltate de-a lungul măduvei.

Distingem (figura 15):

- nucleul anteromedial (nucleus anteromedialis), care se întinde de la C1 la S4;

- nucleul anterolateral (nucleus anterolateralis);

- nucleul posterolateral (nucleus posterolateralis). Aceşti nuclei laterali mai puţin

dezvoltaţi decât cel anteromedial emit între C1 şi C4 fibre care vor constitui rădăcina

medulară a nervului accesor.

- nucleul posteromedial (nucleus posteromedialis) mai puţin dezvoltat;

- nucleul central al capului cornului anterior (nucleus centralis). Este prezent doar la

nivelul intumescenţelor cervicale şi lombare.

Figura 15: Nucleii substanţei cenuşii medulare (după Albu)

1. Nucleul Bechterew; 2.Nucleul capului Waldeyer; 3. Substanţa gelatinoasă Rolando; 4.Strat

zonal Waldeyer; 5. Coloana lui Clarke; 6. Nucleul parapendimar; 7. Substanţa gelatinoasă

centrală Stilling; 8. Nucleul lui Masazza; 9. Nucleul posteromedial; 10. Nucleul anteromedial;

11. Nucleul central al capului; 12. Nucleul anterolateral; 13. Nucleul posterolateral; 14.

Nuclei intermediolaterali.

Aceşti nuclei conţin în structura lor celule radiculare anterioare somatomotorii având

sub control inervaţia muşchilor striaţi ai vieţii de relaţie. Nucleii mediali sunt destinaţi

inervaţiei muşchilor proximali ai membrelor şi muşchilor axiali, în timp ce nucleii laterali

inervează muşchii distali ai membrelor şi muşchii parietali ai trunchiului. În fiecare nucleu

celulele destinate extensorilor sunt situate pe un plan anterior în raport cu celulele destinate

flexorilor.

Cornul posterior (cornu posterius) este mai alungit şi mai subţire decât cel anterior,

prezentând un cap, un col şi o bază. Capul cornului posterior este separat de suprafaţa

măduvei spinării prin zona marginală Lissauer, în interiorul său găsindu-se stratul lui

Waldeyer şi o zonă de substanţă gelatinoasă, substanţa gelatinoasă a lui Rolando (substantia

gelatinosa). Aceste două elemente conţin deutoneuronul sensibilităţii exteroceptive tactile sau

protopatice (la nivelul substanţei gelatinoase) şi deutoneuronul căii sensibilităţii termoalgezice

la nivelul nucleului capului lui Waldeyer.

La nivelul bazei cornului posterior sunt situaţi nucleii lui Stilling-Clarke în porţiunea

medială, şi nucleii lui Bechterew înspre lateral, la nivelul acestora găsindu-se deutoneuronii

căilor sensibilităţii proprioceptive inconştiente.

Zona intermediolaterală este o zona cu rol vegetativ care conţine centrii vegetativi

motori şi senzitivi grupaţi în coloane. De la nivel toracal 1 (T1) până la nivel lombar 3 (L3)

avem o coloanã intermediolateralã internã şi o coloană intermediolaterală externă ( columna

intermediolateralis-autonomica).

Centrii vegetativi simpatici ai măduvei spinării sunt situaţi la nivelul coloanei laterale,

care la nivel toracal formează cornul lateral (cornu laterale). Neuronii centrali ai simpaticului

grupaţi la nivelul cornului lateral îşi trimit axonii (fibrele preganglionare) prin rădăcina

anterioară a nervului spinal şi prin ramura comunicantă albă pentru a face sinapse cu neuronii

lanţului ganglionar simpatic paravertebral.

Centrii vegetativi simpatici sunt reprezentaţi de centrul:

- iridodilatator (ciliospinal Budge) între C8 şi T3;

- centrul cardioaccelerator între T1 şi T4;

- centrii bronhopulmonari situaţi între T3 şi T5;

- centrii pilomotori, sudorali şi vasomotori între T2-Tl2;

- centrii splanhnici abdominali între T6 şi L2 şi nu în ultimul rând

- centrii splanhnici pelvini localizaţi între L1 şi L4.

Coloana vegetativă medială este situată imediat în afara canalului ependimar. Celulele

care compun această coloană medială aparţin tot simpaticului, dar pentru unii autori ele ar

reprezenta şi elemente celulare parasimpatice.

Spre deosebire de centrii vegetativi simpatici, cei vegetativi parasimpatici (nuclei

parasimpatici sacrales) sunt prezenţi doar la nivel sacrat, aceştia fiind reprezentaţi de:

- centrul micţiunii;

- centrul defecaţiei;

- centrii erecţiei şi ejaculării (tabelul 3).

Tabelul 3: Centrii vegetativi

CENTRII VEGETATIVI NIVEL SIMPATIC-

PARASIMPATIC

Iridodilatator (ciliospinal

Budge)

C8-T3 Simpatic

Cardioaccelerator T1-T4 Simpatic

Bronhopulmonari T3-T5 Simpatic

Pilomotori

Sudorali

Vasomotori

T2-T12 Simpatic

Splanhnici abdominali T6-L2 Simpatic

Splanhnici pelvini L1-L4 Simpatic

Micţiunii S2-S4 Parasimpatic

Defecaţiei S2-S4 Parasimpatic

Erecţiei şi ejaculării S2-S4 Parasimpatic

Fibrele preganglionare părăsesc măduva prin nervii sacraţi din care se desprind sub

forma nervilor splanhnici pelvini sau erectori şi merg să facă sinapsă cu neuronii din

ganglionul hipogastric.

Substanţa cenuşie este formată din corpi neuronali, fibre nervoase amielinice, ţesut

glial, vase de sânge extrem de fine. La nivelul substanţei cenuşii deosebim următoarele tipuri

de neuroni (tabelul 4):

- neuroni alfa, neuroni multipolari de talie mare situaţi în capul cornului anterior. La

aceşti neuroni sosesc fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, ca şi fibre venite

prin rădăcina posterioară. Ei trimit un axon de calibru mare spre plăcile motorii ale

muşchilor striaţi prin intermediul rădăcinii anterioare a nervului spinal.

- neuroni gama, neuroni de talie mai mică situaţi în capul cornului anterior. La aceşti

neuroni sosesc fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, reticulospinale sau

periferice. Ei trimit un axon de calibru redus la nivelul plăcilor motorii ale fibrelor

musculare intrafusale prin intermediul rădăcinii anterioare a nervului spinal. Neuronii

gama intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare (de flexie).

- neuroni visceromotori simpatici, de talie mică prezenţi în toată zona vegetativă a

măduvei. Trimit un axon prin rădăcina anterioară a nervului spinal în trunchiul

nervului spinal de unde prin ramura comunicantă albă merg să facă sinapsă cu

neuronii din lanţul simpatic paravertebral.

- neuroni visceromotori parasimpatici, prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate. Axonii

acestor neuroni părăsesc măduva prin rădăcinile anterioare S2-S4 apoi trec spre

ganglionul hipogastric prin intermediul nervilor erectori sau pelvini.

- neuroni cordonali situaţi mai ales în cornul posterior, neuroni ce părăsesc substanţa

cenuşie a măduvei pentru a trece în cordoanele medulare, îndeosebi în cele anterioare

şi laterale. Dacă axonii acestor neuroni trec în substanţa albă de aceeaşi parte se vor

numi homolaterali, dacă axonii lor trec în substanţa albă de partea opusă se vor numi

heterolaterali, în sfârşit se vor numi bilaterali dacă axonii lor trec în cordoanele de

aceeaşi parte, dar trimit o colaterală puternică spre cordoanele de partea opusă.

Tabelul 4: Tipuri de neuroni medulari

NEURONI CARACTE

−RISTICI

LOCALI−

ZARE

AFERENŢE EFERENŢE DESTINAŢIE

Alfa -multipolari

-talie mare

capul cornu-

lui anterior

-fibrele fasc.

piramidale şi

extrapira-

midale

-fibre venite

prin rădăci-

na posterioa-

ră

axon de ca-

libru mare

plăcile mo-

torii ale

muşchilor

striaţi

Gama talie mică Capul

cornului

anterior

Fibrele fas-

ciculelor pi-

ramidale,

extrapirami-

dale şi reti-

culospinale

axon de ca-

libru redus

plăcile mo-

torii ale

musculaturii

intrafusale

Visceromo-

tori

simpatici

talie mică zona vege-

tativă a mă-

duvei

fascicule

vegetative

descendente

prin rădăci-

na anteri-

oară

Trunchiul

nervului

spinal

Visceromo-

tori para-

simpatici

Măduva

sacrată

fascicule

vegetative

descendente

Prin rădăcina

anterioară

ganglionul

hipogastric

Cordonali Cornul

posterior

Axoni care

vin prin ră-

dăcina post

Axoni

-homolat

-heterolat

-bilaterali

Cordoanele

medulare

anterioare

şi laterale

Vascularizaţia bogată a coarnelor anterioare explică interesarea lor mai frecventă în

neuroinfecţii.

Cornul anterior este afectat în boli ca: poliomielita (reprezintă o afecţiune virală a

neuronilor motori), scleroza laterală amiotrofică (caracterizată prin degenerarea fasciculelor

piramidale şi a celulelor motorii din coarnele anterioare ale măduvei. Clinic se remarcă

sindromul de neuron motor (central şi periferic), cervicartroză. Interesarea sa produce

paralizie flască (paralizie însoţită de scăderea tonusului muscular), atrofia segmentului

interesat (scădere în volum, urmare a unor tulburări metabolice locale sau generale sau a unor

tulburări trofice şi care corespund funcţional unor scăderi a activităţii), areflexie (absenţa

reflexelor, urmare a imposibilităţii transmiterii impulsurilor nervoase de-a lungul arcurilor

reflexe).

Leziunile iritative ale cornului anterior se manifestă prin fasciculaţii musculare

(contracţii ale fasciculelor musculare).

Afectarea cornului posterior produce dureri paroxistice metamerice.

Afectarea comisurii cenuşii se manifestă printr-o disociere de sensibilitate, ca în cazul

siringomieliei, caracterizată prin pierderea sensibilităţii termoalgezice şi tactile epicritice şi

profunde.

SUBSTANŢA ALBĂ

La acest nivel întâlnim o serie de cordoane - anterioare, posterioare şi laterale - care

conţin fibre lungi ascendente (centripete) şi descendente (centrifuge) cu dispoziţie periferică,

cât şi unele fibre scurte de asociaţie care leagă diferite segmente apropiate ale măduvei

spinării fără însă a o părăsi.

Fibrele lungi au traiect vertical şi conectează măduva cu encefalul sau asociază între

ele mielomere situate la distanţă.

Fibrele scurte realizează funcţia de centru reflex al măduvei spinării fiind situate în

imediata vecinătate a substanţei cenuşii.

Fibrele substanţei albe cu aceeaşi origine, aceeaşi terminaţie şi aceeaşi funcţie ocupă

aceeaşi porţiune din cordon. Originea fibrelor poate să fie:

- encefalică, fiind reprezentată de axoni ai unor neuroni din scoarţa cerebrală sau nucleii

trunchiului cerebral care străbat nevraxul;

- medulară fiind reprezentată de axonii celulelor substanţei cenuşii a măduvei;

- extranevraxială, fiind reprezentată de axonii celulelor situate la nivelul ganglionului spinal.

După funcţie fasciculele pot fi senzitive (ascendente), motorii (descendente) şi de

asociaţie.

Fasciculele sau tracturile senzitive sunt formate din fibre lungi verticale care conduc

ascendent spre encefal influxurile plecate de la celulele cordonale (figura 16) sau de la

celulele ganglionului spinal.

Figura 16: Celulele cordonale ale măduvei spinării (după Albu)

1.Celulele cordonale homolaterale laterale; 2. Celulele cordonale homolaterale anterioare; 3.

Celulele cordonale heterolaterale anterioare; 4. Fasciculul oval Flechsig; 5. Bandeleta

periferică dorsală; 6. Virgula lui Schultze; 7. Celule cordonale homolaterale posterioare.

Fasciculele sau tracturile motorii sunt formate din fibre lungi verticale ce conduc

descendent influxurile nervoase de la encefal spre celulele motorii ale măduvei.

Fasciculele de asociaţie sunt formate din fibre lungi, mijlocii sau scurte care conduc

ascendent sau descendent influxuri de la un mielomer la mielomerele supra sau subiacente.

În general fasciculele sunt bine grupate cu excepţia unora din fasciculele

extrapiramidale. Cordoanele de substanţă albă se întind în tot lungul măduvei, dar au o

dezvoltare variabilă în funcţie de nivelul medular considerat.

La nivelul cordoanelor laterale (funiculus lateralis) ale măduvei spinării întâlnim

următoarele tracturi: (figura 17; tabelul 5).

Figura 17: Tracturile măduvei spinării (după Sinelnikov)

1.Tract spinocerebelos încrucişat; 2. Tract tectospinal lateral; 3. Tract spinocerebelos direct

(Flechsig); 4. Tract piramidal încrucişat (Turck); 5. Rădăcina posterioară; 6. Fasciculul

fundamental de asociaţie; 7. Fasciculele lui Goll şi Burdach; 8. Zona marginală Lissauer; 9.

Substanţa gelatinoasă Rolando; 10. Flechsig (spinocerebelos direct); 11. Nucleul capului

Waldeyer; 12. Gowers (spinocerebelos încrucişat); 13. Rădăcina anterioară; 14. Tract

tectospinal anterior; 15. Tract reticulospinal anterior; 16. Tract vestibulospinal anterior; 17.

Tract vestibulospinal lateral; 18. Tract olivospinal; 19. Tract rubrospinal; 20. Tract

spinotalamic anterior şi lateral; 21. Tract reticulospinal; PD = tract piramidal direct.

Tabelul 5: Tracturi

CORDON FASCICULE CONDUCERE , ROL

POSTERIOR

1.Goll

2.Burdach

Ascendentă

Sensibilitate proprioceptivă

conştientă şi tactilă epi-

critică

3. Proprii posterioare

-Septomarginal (Flechsig)

-Semilunar (Schultze)

-Triunghiular median

-Bandeleta periferică Hoche

Descendentă

ANTERIOR 1. Spinotalamic anterior Ascendentă

Sensibilitate protopatică

2. Piramidal direct Descendentă

Motricitate voluntară

3.Vestibulospinal anterior Descendentă

Menţinerea echilibrului

4.Reticulospinal anterior Descendentă

Controlul musculaturii

Inhibă reflexele medulare

5.Tectospinal anterior Descendentă

Oculocefalogirie

LATERAL

1. Spinotalamic lateral

2.Spinocerebelos direct

3. Spinocerebelos încrucişat

Ascendentă

1.Sensibilitate termoalge-

zică (termică şi dureroasă)

2.Sensibilitate proprioceptivă

inconştientă, porţiune inf.

trunchi şi membre inf.

3. Sensibilitate proprioceptivă

inconştientă, porţiune sup.

trunchi şi membre supe-

rioare

4. Vestibulospinal lateral Descendentă

Menţinere echilibru

5. Olivospinal Decendentă

Stabileşte relaţia între olivă

şi măduvă

6. Piramidal încrucişat Descendentă

Motricitate voluntară

7.Rubrospinal Descendentă

Control mişcări automate

Control tonus muscular

8.Tectospinal lateral Descendentă

Oculocefalogirie

9. Reticulospinal lateral Descendentă

Control tonus muscular

Facilitează reflexe medu-

lare de extensie şi polisinaptice

10. Spinotectal

11. Spinoolivar

12. Spinovestibular

10 . Ascendentă

reflex de orientare spino-

vizuală

11. Ascendentă

Lanţ neuronal spinocere-

belos

12. Ascendentă

Mecanism de control al

tonusulu muşchilor

extensori

1. tractul spinotalamic lateral (tractus spinothalamicus);

2. tractul spinocerebelos încrucişat (spinocerebelos anterior, al lui Gowers; tractus

spinocerebellaris anterior);

3. tractul spinocerebelos direct (spinocerebelos posterior, al lui Flechsig; tractus

spinocerebellaris posterior);

4. tractul vestibulospinal lateral (tractus vestibulospinalis);

5. tractul olivospinal (tractus olivospinalis; al lui Helweg);

6. tractul piramidal încrucişat (corticospinal lateral, tractus corticospinalis lateralis);

7. tractul rubrospinal (tractus rubrospinalis, al lui von Monakow);

8. tractul tectospinal (tractus tectospinalis, al lui Lowenthal);

9. tractul reticulospinal (tractus reticulospinalis);

10. tractul spinotectal (tractus spinotectalis);

11. tractul spinoolivar (tractus spinoolivaris);

12. tractul spinovestibular (tractus spinovestibularis).

La nivelul cordoanelor posterioare ale măduvei spinării se găsesc:

1. fasciculul Goll (fasciculus gracilis);

2. fasciculul Burdach (fasciculus cuneatus), care sunt fascicule proprioceptive conştiente şi

epicritice;

3. fasciculele proprii posterioare (fascicule proprii posteriores) reprezentate de:

- fasciculul septomarginal (fasciculus septomarginalis);

- fasciculul semilunar (semilunar, fasciculus interfascicularis-semilunaris).

- triunghiular median

- bandeleta periferică Hoche

Cordoanele anterioare ale măduvei conţin alte cinci tracturi sau fascicule importante:

4. fasciculul spinotalamic anterior (tractus spinothalamicus anterior);

5. fasciculul piramidal direct (corticospinal anterior, al lui Turk şi Barnes, tractus

corticospinalis anterior);

6. fasciculul vestibulospinal anterior (tractus vestibulospinalis);

7. fasciculul reticulospinal anterior (tractus reticulospinalis);

8. fasciculul tectospinal anterior (tractus tectospinalis, al lui Lowenthal).

Fasciculele motorii scad în importanţă pe măsură ce coboară, iar cele senzitive cresc

în importanţă pe măsură ce urcă, în porţiunea superioară a măduvei spinării predominând

substanţa albă, iar în porţiunea inferioară , sub L4, cea cenuşie.

FASCICULELE (TRACTURILE) ASCENDENTE (SENZITIVE)

Primul neuron (protoneuronul) este situat în ganglionul spinal ataşat rădăcinii

posterioare a nervului spinal.

La intrarea în măduva spinării, la nivelul zonei lui Lissauer, fibrele rădăcinilor

posterioare se divid într-un contingent intern şi un contingent extern.

SENSIBILITATEA EXTEROCEPTIVĂ (figura 18)

Fibrele contingentului extern intră în cornul posterior şi fac sinapsă cu deutoneuronul

la nivelul capului cornului posterior şi în celulele substanţei gelatinoase a lui Rolando acestea

fiind responsabile pentru sensibilitatea exteroceptivă (tactilă protopatică şi termoalgezică).

Axonii deutoneuronilor trec de partea opusă fie anterior de canalul ependimar

formând tractul spinotalamic anterior situat în cordonul anterior fie posterior de canalul

ependimar formând tractul spinotalamic lateral situat în cordonul lateral.

Tractul spinotalamic anterior conduce sensibilitatea tactilă protopatică, nociceptivă,

nediferenţiată în timp ce tractul spinotalamic lateral conduce sensibilitatea termicã şi

dureroasă (termoalgezică).

Din măduvă cele 2 tracturi urcă în trunchiul cerebral unde se alătură panglicii lui Reil

(lemniscul medial, lemniscus medialis). Ajung la talamus unde fac sinapsă cu cel de-al 3-lea

neuron situat în nucleii lateroventrali posteriori ai talamusului şi de aici la scoarţa cerebrală.

La nivelul fasciculelor spinotalamice axonii au o anumită topografie după

mielomerele de origine. Cele cu origine în mielomerele inferioare sunt situate lateral. Aşadar

la nivelul măduvei cervicale superioare axonii tracturilor spinotalamice vor fi situaţi din

profunzime spre suprafaţă astfel: cervicali, toracali, lombari, sacraţi.

Figura 18: Căile exteroceptive şi proprioceptive (după Lazorthes)

a. Gowers (spinocerebelos încrucişat), b. Tract spinotalamic anterior; c. Burdach; d.

Goll; e. Flechsig (spinocerebelos direct); f. Nucleul capului Waldeyer; g. Strat zonal şi

substanţa gelatinoasă Rolando; h. Nucleul Bechterew; i. Tactil protopatic; j.

Termoalgezic; k. Tract spinocerebelos încrucişat; l. Tract spinocerebelos direct; m.

Ganglion spinal; n. Tract spinotalamic lateral; o. Nucleul Stilling Clarke.

Figura 19: Căile de conducere ale măduvei spinării (după Frank H. Netter)

1 – Fasciculul oval Flechsig; 2 –Virgula lui Schultze ; 3. Tractul corticospinal lateral; 4 –

Tractul rubrospinal; 5 – Tractul bulboreticulospinal; 6. Tractul pontoreticulospinal; 7 –

Tractul vestibulospinal; 8 – Tractul corticospinal anterior; 9– Tractul tectospinal; 10 –

Fasciculul sulcomarginal;11 – Fascicule proprii; 12 –Tractul spinoolivar; 13 – Tractul

spinotalamic, spinotectal, spinoreticular, spinohipotalamic; 14 – Tractul spinocerebelos

anterior (Gowers); 15 – Tractul spinocerebelos posterior (Flechsig); 16– Tractul dorsolateral;

17 - Fasciculul cuneat (Burdach); 18 – Fasciculul gracilis (Goll).

SENSIBILITATEA PROPRIOCEPTIVĂ (figura 18)

Sensibilitatea proprioceptivă este transmisă de la nivelul aparatului locomotor şi este

de douã feluri: conştientă şi inconştientă.

Fibrele contingentului intern urcă în cordoanele posterioare şi fac sinapsă cu

deutoneuronul în nucleii lui Goll şi Burdach de la nivelul bulbului. Ele conduc sensibilitatea

proprioceptivă conştientă şi tactilă epicritică. Fasciculul lui Goll ocupă partea medială a

cordonului, iar fasciculul lui Burdach partea laterală. Între cele 2 fascicule din acelaşi cordon

se găseşte un sept intermediar mai bine dezvoltat la nivelul măduvei cervicale. Cordonul

posterior este tot mai voluminos pe măsurã ce primeşte noi contingente de axoni şi atinge

dezvoltarea sa maximă la nivelul măduvei cervicale.

În cazul sensibilităţii epicritice (fine) fibrele trec direct în cordonul posterior, urmând

calea fasciculelor lui Goll şi Burdach.

Calea proprioceptivă inconştientă este responsabilă de mişcare şi de echilibru, iar

deutoneuronii acesteia sunt reprezentaţi de nucleii din baza cornului posterior situaţi în

coloanele lui Stilling-Clarke şi ale lui Bechterew. De la nivelul acestor două coloane două

fascicule merg la cerebel pe două căi diferite.

O parte din fibre pleacă de la coloanele lui Stilling-Clarke, traversează baza cornului

posterior ajung în cordonul lateral de aceeaşi parte formând fasciculul spinocerebelos direct

(Flechsig, posterior). Fibrele acestuia urcă în bulb, iar apoi prin intermediul pedunculilor

cerebeloşi inferiori se termină la nivelul scoarţei cerebeloase de aceeaşi parte.Tractul lui

Flechsig începe la nivelul mielomerului L2 sau L3 şi se îngroaşă pe măsură ce urcă în

măduvă.

Cea de-a doua cale porneşte de la nivelul coloanei lui Bechterew, fibrele trec de

partea opusă prin faţa canalului ependimar şi ajung în cordonul lateral de partea opusă.

formând astfel fasciculul spinocerebelos încrucişat (Gowers, anterior), imediat anterior de

fasciculul lui Flechsig. Fibrele acestuia ajung la nivelul cerebelului prin intermediul

pedunculilor cerebeloşi superiori. Tractul spinocerebelos încrucişat începe la nivelul rădăcinii

L1 şi se măreşte în volum pe măsură ce urcă în măduvă.

Fasciculul posterior transmite sensibilitatea proprioceptivă din porţiunea inferioară a

trunchiului şi de la nivelul membrelor inferioare, în timp ce fasciculul anterior transmite

sensibilitatea proprioceptivă inconstientă din porţiunea inferioară a trunchiului şi de la nivelul

membrelor inferioare.

SENSIBILITATEA INTEROCEPTIVĂ (ORGANE INTERNE)

Aceasta urmează două căi de împrumut reprezentate de calea spinotalamică şi de

calea periependimară, care este o cale polisinaptică, multineuronală. Fibrele ambelor căi

ajung la centrii talamici şi hipotalamici.

FASCICULELE (TRACTURILE) DESCENDENTE (MOTORII)

Există două grupe de căi descendente care sunt reprezentate de căile motricităţii

voluntare şi de căile motricităţii automate.

CĂILE MOTRICITĂŢII VOLUNTARE (corticospinale, piramidale) pleacă de la

nivelul celulelor piramidale ale scoarţei cerebrale motorii ale lobului frontal, apoi traversează

centrul oval, capsula internă, pedunculii cerebrali şi protuberanţa pentru a ajunge la bulb,

nivel la care o parte din fibre se încrucişează (80 % din fibre) , iar restul îşi continuă drumul

(20% din fibre) rezultând astfel un fascicul încrucişat şi unul direct. Fasciculul direct mai

poartă denumirea de fascicul al lui Türck şi este situat de-o parte şi de alta a şanţului median

anterior al măduvei. Acesta se poate opri la diferite nivele ale măduvei spinării, trece prin

comisura albă anterioară (indiferent de nivel) în cornul anterior de partea opusă şi se opreşte

la nivelul nucleilor mediani din cornul anterior, având rolul de-a comanda musculatura axială.

Figura 20: Căile motricităţii (după Lazorthes)

2. Tract rubrospinal; 3. Tract tectospinal; 4. Tract vestibulospinal; 5. Tract

olivospinal; 6. Tract reticulospinal.

Fasciculul direct este numit astfel pentru că nu se încrucişează la nivelul bulbului,dar

aşa cum am văzut axonii săi se încrucişează şi ei la nivelul mielomerului căruia îi sunt

destinaţi.

Fasciculul încrucişat este responsabil de muşchii parietali şi de cei ai membrelor,

sistemul piramidal încrucişat reprezentând 80% din fibrele piramidale. Acesta se încrucişează

în bulb la nivelul decusaţiei piramidale a lui Mistichelli (decussatio pyramidalis anterior

motoria), tractul încrucişat coborând în substanţa albă a măduvei la nivelul cordonului lateral

de partea opusă. Fibrele se distribuie neuronilor somatici motori din cornul anterior al

substanţei cenuşii. Fasciculul încrucişat este bine dezvoltat în partea superioară a măduvei şi

se reduce treptat în volum pe măsură ce se distribuie celulelor motorii ale nucleilor laterali şi

capului cornului anterior.

Dejerine şi Thomas au descris un fascicul piramidal homolateral, care nu se

încrucişează nici la nivelul bulbului şi nici la nivelul comisurii albe. Un număr redus de fibre

piramidale au această dispoziţie.

CĂILE MOTRICITĂŢII AUTOMATE (extrapiramidale) sunt reprezentate de şase

fascicule (tabelul 6; figura 20).

Tabelul 6: Căile extrapiramidale

FASCICUL ORIGINE DESTINAŢIE ROL

Fibre diencefalo-

spinale

Diencefal Măduvă

Rubrospinal Von

Monakov

Porţiunea magno-

celulară a nucleu-

lui roşu

Măduva cervicală -Control mişcări

automate

-Control tonus mus-

cular

Tectospinal lateral

Tectospinal anterior

Coliculii cvadri-

gemeni

Măduvă Oculocefalogiria

Vestibular anterior

Vestibular lateral

Nucleii vestibulari

Schwalbe, Deiters şi

Bechterew

Măduva cervicală Menţinerea echilibrului

Olivospinal Olivele bulbare Măduvă Stabileşte relaţia

între olivă şi mă-

duvă

Fasc.reticulospinal

lateral

Formatia reticulată Măduvă Control tonus musc.

Facilitează refle-

xele medulare de

extensie şi cele

polisinaptice

Reticulospinal

anterior

Formaţia reticulată Măduvă Control musc

inhibă reflexele

medulare

1. Fibrele diencefalospinale pleacă de la nivelul diencefalului.

2. Fasciculul rubrospinal Von Monakov (tractus rubrospinalis) pleacă de la nivelul

mezencefalului, mai exact din porţiunea magnocelulară a nucleului roşu. Se încrucişează la

nivelul decusaţiei lui Forel (decussatio tegmenti), apoi la nivelul măduvei este situat anterior

de fasciculul piramidal încrucişat, ajungând până la nivelul măduvei cervicale. Are rol în

controlul mişcărilor automate şi ale tonusului muscular.

3. Fasciculul tectospinal (tractus trctospinalis) pleacă de la nivelul coliculilor

cvadrigeminali, o parte din fibre coborând direct spre măduvă şi formând tractul tecto-spinal

lateral, iar restul de fibre încrucişându-se la nivelul decusaţiei lui Meynert formând astfel

tractul tectospinal anterior. Joacă un rol în realizarea reflexelor plecate de la căile optice,

oculocefalogiria.

4. Fasciculul vestibulospinal (tractus vestibulospinalis) are originea în nucleii

vestibulari Deiters, Schwalbe şi Bechterew. Axonii acestuia coboară spre măduvă tot pe două

căi, o parte din fibre încrucişându-se, iar celelalte fibre coborând direct spre măduvă, formând

un fascicul vestibular anterior, respectiv unul lateral. Fasciculul vestibulospinal coboară până

în regiunea lombară a măduvei şi joacă un rol important în menţinerea echilibrului.

5. Fasciculul olivospinal (tractus olivospinalis) pleacă de la nivelul olivelor bulbare.

Axonii săi formează tractul olivospinal, care coboară în măduva spinării unde este situat între

cele două componente ale tractului vestibulospinal.

6. Fasciculul reticulospinal (tractus reticulospinalis) îşi are originea în formaţia

reticulată (formatio reticularis). Şi în cadrul acestui fascicul o parte din fibre se încrucişează,

iar restul merg direct spre măduva spinării.

Fasciculul reticulospinal anterior pleacă de la formaţia reticulată a bulbului conţinând

mai ales fibre directe. În măduvă este situat în cordonul anterior. Joacă un rol important în

controlul tonusului muscular şi în reglarea activităţii reflexe a măduvei, având un rol inhibitor

asupra desfăşurării reflexelor medulare.

Fasciculul reticulospinal lateral îşi are originea în formaţia reticulată

mezencefalopontină. Se plasează în măduvă în cordonul lateral, între fasciculul piramidal

încrucişat şi fasciculul rubrospinal. Majoritatea fibrelor sale sunt încrucişate. Intervine în

controlul tonusului muscular şi în coordonarea activităţii reflexe medulare. Facilitează

reflexele medulare de extensie şi reflexele polisinaptice.

Toate fasciculele subcorticospinale extrapiramidale se termină prin sinapse cu celulele

somatomorii ale cornului anterior. Ele fac sinapsă cu motoneuronii gama sau reglatori.

FASCICULELE DE ASOCIAŢIE

Tabelul 7: Fasciculele de asociaţie

FASCICUL RAMURI LOCALIZARE ROL

Fasciculul

cordonu-

lui anterolateral

(fascicul

fundamental)

Fibre

-ascendente

-descendente

Versantul medial al

cornului posterior

până la faţa sa laterală

Stabilesc legături între

diferite etaje ale

măduvei

Fasciculul

cordonului

posterior

Fibre ascendente Zona comisurală

Pierre Marie

Idem

Fibre descendene

1.Fascicul în vir-

gulă Schultze

Reg.cervicală

şi toracală superioară

Porţiunea mijlocie

a cordonului

posterior

Idem

2.Bandeleta

periferică dor-

sală Hoche

Regiunea toracală

inferioară şi periferică

a cordonului posterior

în porţiunea sa

posterioară

Idem

3.Fasciculul oval

Flechsig

Măduva lombară la

nivelul porţiunii

Idem

mijlocii a septului

median

4 Fasciculul

triunghilar

Gombault şi

Philippe

Măduva sacrată

în vecinătatea

şanţului postrior

a măduvei

Idem

Sunt formate din axonii celulelor cordonale şi au rolul de a stabili legături între

diferitele etaje ale măduvei. După topografia lor se împart într-un fascicul de asociaţie a

cordonului anterolateral şi în fascicule de asociaţie a cordonului posterior.

Fasciculul cordonului anterolateral este situat pe versantul medial al cornului anterior

până pe faţa laterală a cornului posterior. Este cunoscut sub diferite denumiri: fascicul

fundamental, fascicul anterolateral, fascicul restant. Celulele cordonale asociative îşi trimit

axonul în substanţa albă a cordonului anterior sau lateral; celulele tautomere de aceeaşi parte,

celulele heteromere de partea opusă, în sfârşit celulele hecatomere de ambele părţi. Ajuns în

substanţa albă axonul se divide în două ramuri, una ascendentă, cealaltă descendentă. După ce

parcurg o distanţă variabilă revin şi fac sinapse cu substanţa cenuşie a mielomerelor supra şi

subiacente (figura 21).

În cordonul posterior fibrele endogene ascendente şi descendente se grupează separat.

Fibrele ascendente ocupă porţiunea profundă a cordonului posterior, între cornul posterior şi

comisura cenuşie posterioară, formând zona cornucomisurală a lui Pierre Marie (câmpul lui

Westphal; fasciculul ventral al cordonului posterior) (figura 22).

Figura 21: Fibre de asociaţie cordonale (după Albu)

Fibrele endogene descendente se grupează într-un fascicul care-şi modifică topografia

în funcţie de regiunile medulare. Fibrele descendente formează:

1 fasciculul în virgulă a lui Schultze în regiunea cervicalã şi toracală superioară, în

porţiunea mijlocie a cordonului posterior;

2 bandeleta periferică dorsală a lui Hoche în regiunea toracală inferioară, la periferia

cordonului posterior, în porţiunea posterioară a acestuia;

3 fasciculul oval a lui Flechsig (centrul oval al lui Flechsig) în măduva lombară, la

nivelul porţiunii mijlocii a septului median;

4 fasciculul triunghiular median a lui Gombault şi Philippe, în măduva sacrată, aşezat

mediodorsal în imediata vecinătate a şanţului posterior a măduvei.

Figura 22: Substanţa albă a măduvei spinării – secţiune transversală (după Albu)

1. Fasciculul lui Burdach; 2. Fasciculul lui Goll; 3. Fasciculul spinotalamic;

4. Fasciculul spinocerebelos direct Flechsig; 5. Fasciculul spinocerebelos încrucişat

Gowers; 6. Fasciculul piramidal încrucişat; 7. Fasciculul piramidal direct; 8.

Fasciculul vestibulospinal; 9. Fasciculul tectospinal; 10. Fasciculul olivospinal; 11.

Fasciculul rubrospinal; 12. Fasciculul reticulospinal lateral; 13. Fasciculul

reticulospinal anterior; 14. Fasciculul fundamental de asociaţie; 15. Contingentul

spinal al bandeletei longitudinale posterioare; 16. Comisura albă a măduvei; 17.

Zona cornucomisurală Pierre Marie; 18. Fasciculul oval Flechsig; 19. Fasciculul

triunghiular median Gombault Philippe; 20. Bandeleta periferică dorsală Hoche; 21.

Zona marginală Lissauer; 22. Şanţul median posterior; 23. Şanţul colateral posterior;

24. Rădăcina anterioară a nervului spinal; 25. Fisura mediană anterioară; 26. Canalul

ependimar.

Afecţiunile medulare ce interesează cordoanele anterolaterale ale măduvei afectează

motilitatea voluntară, sensibilitatea proprioceptivă inconştientă precum şi sensibilitatea

termică şi dureroasă.

Interesarea cordonului posterior duce la pierderea sensibilităţii profunde conştiente şi

tactile epicritice cu conservarea sensibilităţii termice şi dureroase aşa cum se întâmplă în

tabes.

Leziunile mixte interesează atât substanţa cenuşie cât şi substanţa albă a măduvei fiind

urmarea mielitelor (inflamaţie a măduvei de etiologie infecţioasă, alergică, toxică sau

traumatică), afecţiunilor vasculare degenerative, compresiunilor traumatice sau de altă natură.

Ele se pot manifesta sub formă de hemisecţiuni laterale, anterioare sau posterioare sau prin

secţiuni medulare. Acestea din urmă evoluează în doi timpi: o fază de şoc medular urmată de

una de automatism medular.

Faza de şoc medular ce durează aproximativ 6 săptămâni se manifestă printr.o

paralizie subiacentă (dedesubt) leziunii cu abolirea tuturor reflexelor, anestezie cu limită netă

lezională, retenţie urinară, incontinenţă vezicală şi fecală (lipsă de control a sfincterelor).

În faza de automatism medular reflexele devin vii, apare automatismul sfincterelor, iar

motilitatea voluntară este abolită.

VARIAŢIILE REGIONALE ALE MĂDUVEI

Pe secţiunile transversale măduva nu prezintă acelaşi aspect în toate regiunile, fapt

care permite recunoaşterea nivelului la care s-a practicat secţiunea. Variaţiile regionale sunt

determinate de:

1.rapoartele volumetrice dintre substanţa albă şi substanţa cenuşie. Substanţa albă

are o dezvoltare maximă în regiunea cervicală determinată de prezenţa la acest nivel

a fibrelor senzitive care sosesc din toate etajele medulare şi a fibrelor motorii

destinate tuturor etajelor subiacente. Substanţa albă se reduce pe măsură ce coborâm

făcând loc substanţei cenuşii;

2. aspectul şi forma substanţei cenuşii, care este mai bine dezvoltată la nivelul

intumescenţelor;

3. situaţia şi numărul nucleilor din substanţa cenuşie;

4. modificările de topografie a fasciculelor medulare, care apar sau se termină la

nivele diferite în raport cu substanţa cenuşie de formă variabilă;

5. modificarea aspectului morfologic exterior în funcţie de regiune.

VASCULARIZAŢIA MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării este irigată de un sistem arterial dublu cu origine embrionară diferită.

Acest sistem dublu este reprezentat de un sistem de vase paralele cu axul măduvei, care este

format din arterele spinale anterioare şi posterioare cu provenienţă din artera vertebrală, şi un

sistem de vase transversale simetrice cu dispoziţie metamerică, acestea formând arterele

radiculare. Între cele două sisteme vasculare există anastomoze multiple.

Arterele spinale (rami spinalis) sunt în număr de 4, din care două anterioare şi două

posterioare. Arterele anterioare se unesc şi formează trunchiul spinal anterior ce se angajează

în fisura mediană anterioară şi se termină la nivelul vertebrelor C5 şi C6. Cele două artere

posterioare sunt reunite prin anastomoze, formând cercuri perimedulare şi coloane vasculare.

Arterele radiculare (rami radiculares) urmează rădăcina nervilor spinali în gaura de

conjugare.

Măduva este foarte bine vascularizată la nivelul intumescenţelor la acest nivel

existând artera intumescenţei cervicale şi artera intumescenţei lombare.

Venele sunt dispuse la fel ca şi arterele, sub forma a două sisteme vasculare, şi anume

un sistem intramedular şi un alt sistem perimedular.

Venele spinale anterioare (v. spinales anteriores) şi cele posterioare (v. spinales

posteriores) constituie o reţea perimedulară ce însoţeşte rădăcinile. Ele drenează în plexul

venos vertebral intern anterior (plexus venosus vertebralis internus anterior) şi plexul venos

vertebral intern posterior (plexus venosus vertebralis internus posterior) situate în spaţiul

epidural. Plexurile prezintă anastomoze bogate pe faţa posterioară a corpilor vertebrali.

Comparativ cu hemoragia cerebrală cea intramedulară este rară, interesând mai ales

substanţa cenuşie. Cauza cea mai frecventă a hematomieliei este traumatică sau mai rar prin

ruperea unei malformaţii vasculare.

Malformaţiile vasculare medulare reprezintă o cauză destul de rară a compresiunilor

medulare. Simptomatologia acestor malformaţii este dată de suferinţa măduvei consecutivă

tulburărilor circulatorii.

Venele şi mai ales anomaliile lor sunt responsabile de apariţia hemoragiilor

extramedulare, subdurale şi subarahnoidiene posttraumatice.

TESTE – MĂDUVA SPINĂRII 31. Măduva spinării:

A. Reprezentă cea mai veche componentă a SNC din punct de vedere filogenetic B. Provine din porţiunea superioară a tubului neural C. Respectă în dezvoltarea sa aspectul nevraxului primitiv D. Ocupă canalul rahidian pe toată lungimea sa la embrionul de 8 săptămâni E. Îşi dublează volumul la embrionul de 6 săptămâni

32. Limita superioară a măduvei răspunde planului ce trece prin:

A. Tuberculul anterior al atlasului B. Mijlocul apofizei odontoide C. Marginea inferioară a arcului anterior al atlasului D. Marginea superioară a arcului anterior al atlasului E. Vertebra C3

33. Filum terminale:

A. Se găseşte situat deasupra vertebrei L2 B. Se găseşte situat sub vetebra L2 C. Ajunge la coccis pe faţa anterioară a vertebrei 6 coccigiene D. Este înconjurat de nervii cozii de cal E. Are o lungime de aproximativ 2,5 cm

34. Măduva spinării are raporturi anterior cu: A. Lamele vertebrale B. Ligamentele galbene C. Găurile de conjugare D. Discurile intervertebrale E. Pediculii vertebrali 35. Măduva spinării are raporturi posterior cu: A. Lamele vertebrale B. Ligamentele galbene C. Găurile de conjugare D. Discurile intervertebrale E. Pediculii vertebrali 36. Măduva spinării are raporturi lateral cu: A. Lamele vertebrale B. Ligamentele galbene

C. Găurile de conjugare D. Discurile intervertebrale E. Pediculii vertebrali 37. Coada de cal este constituită de o parte şi de alta a conului medular şi a filumului terminale de: A. Nervi spinali dorsali B. Nervii spinali cervicali C. Nervii spinali toracali D. Nervii spinali lombari E. Nervul sacral

38. Măduva spinării: A. Are substanţa cenuşie dispusă la periferie B. Prezintă 2 intumescenţe C. Ocupă canalul vertebral în întregime D. Se găseşte situată în canalul vertebral E. Are o greutate de aproximativ 60 de grame

39. Din intumescenţa cervicală emerg: A. Primele 3 perechi de nervi cervicali B. Primele 5 perechi de nervi cervicali C. Ultimele 6 perechi de nervi cervicali D. Ultimele 5 perechi de nervi cervicali şi prima pereche toracală E. Ultimele 5 perechi de nervi cervicali şi primele 3 toracale

40. Datorită intumescenţelor putem diviza măduva spinării în: A. 2 porţiuni B. 3 porţiuni C. 4 porţiuni D. 5 porţiuni E. 6 porţiuni

41. Conform legii lui Chipault în regiunea cervicală:

A. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+1 B. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-1 C. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+2 D. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-2 E. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+3

42. Conform legii lui Chipault în regiunea toracală superioară: A. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+1

B. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-1 C. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+2 D. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-2 E. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+3

43. Conform legii lui Chipault în regiunea toracală inferioară: A. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+1 B. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-1 C. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+2 D. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X-2 E. Unei apofize spinoase X îi va corepunde neuromerul X+3

44. La nivelul măduvei spinării se găsesc:

A. Şanţul median posterior B. Şanţul lateral posterior C. Şanţul median anterior D. Canalul ependimar E. Cordonul anterior

45. Şanţul median anterior:

A. Este îngust şi adânc B. Ajunge până la nivelul comisurii cenuşii C. Nu ajunge până la nivelul comisurii cenuşii D. Nu este un şanţ veritabil E. Corespunde emergenţelor rădăcinilor anterioare

46. Şanţul lateral anterior:

A. Este îngust şi adânc B. Ajunge până la nivelul comisurii cenuşii C. Nu ajunge până la nivelul comisurii cenuşii D. Nu este un şanţ veritabil E. Corespunde emergenţelor rădăcinilor anterioare

47. Şanţul median posterior:

A. Reprezintă o simplă depresiune B. Este un sept C. Nu ajunge până la nivelul comisurii cenuşii D. Uneşte suprafaţa măduvei de de comisura cenuşie anterioară E. Corespunde emergenţelor rădăcinilor posterioare

48. În secţiune transversală substanţa cenuşie a măduvei spinării are formă de: A. Fluture

B. V C. H D. Cordon E. Cilindru

49. Substanţa cenuşie a măduvei spinării: A. Reprezintă suprapunerea mielomerelor B. Conţine neuroni viscerosenzitivi în coarnele anterioare C. Este constituită din corpul neuronilor D. Conţine centrii vegetativi în zona intermediolaterală E. Este constituită din corpul calos

50. În coarnele anterioare ale măduvei spinării se găsesc: A. Nucleul anteromedial, întins de la C1 la L4 B. Nucleul anterolateral C. Nuclei vestibulari D. Nucleul capului lui Waldeyer E. Substanţa reticulată medulară 51. Coarnele anterioare medulare: A. Au formă aproximativ patrulateră B. Sunt mai alungite decât cele posterioare C. Sunt mai subţiri decât cele posterioare D. Conţin 2 tipuri de neuroni somatomotori E. Conţin 3 tipuri de neuroni somatomotori

52. Nucleii mediali de la nivelul coarnelor anterioare sunt destinaţi inervaţiei: A. Muşchilor proximali ai membrelor B. Muşchilor axiali C. Muşchilor distali ai membrelor D. Muşchilor parietali ai trunchiului E. Muşchilor extrinseci ai globului ocular

53. Nucleii laterali de la nivelul coarnelor anterioare sunt destinaţi inervaţiei: A. Muşchilor proximali ai membrelor B. Muşchilor axiali C. Muşchilor distali ai membrelor D. Muşchilor parietali ai trunchiului E. Muşchilor intrinseci ai globului ocular

54. În coarnele posterioare ale măduvei spinării se găsesc:

A. Neuroni viscerosenzitivi B. Deutoneuronul sensibilităţii termoalgezice C. Neuroni visceromotori D. Deutoneuronul sensibilităţii proprioceptive inconştiente E. Deutoneuronul sensibilităţii proprioceptive conştiente 55. Deutoneuronul căilor sensibilităţii proprioceptive inconştiente se găsesc la

nivelul: A. Capului cornului posterior B. Bazei cornului posterior C. Stratului lui Waldeyer D. Nucleilor lui Stilling-Clarke E. Nucleilor lui Bechterew 56. Capul cornului posterior este separat de suprafaţa măduvei prin: A. Substanţa gelatinoasă Rolando B. Coloana lui Clarke C. Substanţa gelatinoasă centrală Stilling D. Zona marginală Lissauer E. Nucleul lui Masazza

57. Canalul ependimar:

A. Este situat în centrul comisurii cenuşii B. Conţine LCR C. Se întinde pe toată lungimea măduvei spinării D. Ocupă în întregime canalul vertebral E. Este rareori permeabil pe toată întinderea sa

58. Zona intermediolaterală conţine: A. Centrii vegetativi motori B. Centrii vegetativi senzitivi C. Centrii somatomotori D. Centrii somatosenzitivi E. Canalul ependimar 59. Centrii vegetativi simpatici sunt reprezentaţi de: A. Centrul cardioaccelerator B. Centrul micţiunii C. Centrul iridodilatator D. Centrii splanhnici pelvini E. Centrii defecaţiei 60. Centrii vegetativi parasimpatici sunt reprezentaţi de:

A. Centrul cardioaccelerator B. Centrul micţiunii C. Centrul iridodilatator D. Centrii splanhnici pelvini E. Centrii defecaţiei 61. Centrul cardioaccelerator este situat între: A. T1-T4

B . T3-T5 C. T6-L2 D. L1-L4 E. S2-S4

62. Centrii bronhopulmonari sunt situaţi între:

A. T1-T4 B. T3-T5 C. T6-L2 D. L1-L4 E. S2-S4

63.Centrii splanhnici abdominali sunt situaţi între: A. T1-T4 B. T3-T5 C. T6-L2 D. L1-L4 E. S2-S4

64. Centrii splanhnici pelvini sunt situaţi între:

A. T1-T4 B. T3-T5 C. T6-L2 D. L1-L4 E. S2-S4

65. Centrii mictiunii sunt situaţi între: A. T1-T4 B. T3-T5 C. T6-L2 D. L1-L4 E. S2-S4

66. Neuronii alfa:

A. Trimit un axon de calibru mare spre plăcile motorii ale muşchilor striaţi

B. Intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare C. Sunt prezenţi doar în zona vegetativă a măduvei D. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate E. Sunt situaţi mai ales în cornul posterior

67. Neuronii gama:

A. Trimit un axon de calibru mare spre spre plăcile motorii ale muşchilor straţi B. Intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare C. Sunt prezenţi doar în zona vegetativă a măduvei D. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate E. Sunt situaţi mai ales în cornul posterior

68. Neuronii visceromotori simpatici:

A. Trimit un axon de calibru mare spre spre plăcile motorii ale muşchilor straţi B. Intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare C. Sunt prezenţi doar în zona vegetativă a măduvei D. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate E. Sunt situaţi mai ales în cornul posterior

69. Neuronii visceromotori parasimpatici: A. Trimit un axon de calibru mare spre spre plăcile motorii ale muşchilor straţi

B. Intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare C. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei toracale D. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate E. Sunt situaţi mai ales în cornul posterior

70. Neuronii visceromotori parasimpatici:

A. Trimit un axon de calibru mare spre spre plăcile motorii ale muşchilor straţi

B. Intervin în facilitarea reflexelor miotatice şi de apărare C. Sunt prezenţi doar în zona vegetativă a măduvei D. Sunt prezenţi doar la nivelul măduvei sacrate E. Sunt situaţi mai ales în cornul posterior

71. Substanţa albă medulară: A. Conţine cordoane anterioare, posterioare şi laterale B. Este formată din rădăcini, trunchiuri şi ramuri C. Se află la exterior D. Este organizată de fiecare parte în 4 cordoane

E. Este dispusă sub formă de coarne

72. Fibrele lungi de la nivelul cordoanelor medulare: A. Au dispoziţie periferică B. Realizează funcţia de centru reflex al măduvei C. Sunt situate în imediata vecinătate a substanţei cenuşii

D. Conectează măduva cu encefalul E. Asociază între ele mielomere situate la distanţă

73. Fibrele scurte de la nivelul cordoanelor medulare: A. Au dispoziţie periferică B. Realizează funcţia de centru reflex al măduvei C. Sunt situate în imediata vecinătate a substanţei cenuşii D. Conectează măduva cu encefalul E. Asociază între ele mielomere situate la distanţă

74. Nervii spinali sunt constituiţi din:

A. Fibre somatosenzitive B. Fibre somatomotorii C. Fibre mixte D. Fibre viscerosenzitive E. Fibre visceromotorii

75. Rădăcina anterioară a nervilor spinali este formată din:

A. Axonii neuronilor visceromotori din coarnele laterale B. Deutoneuronii neuronilor din ganglionii spinali C. Axonii neuronilor somatomotori din coarnele anterioare D. Axonii neuronilor din ganglionii spinali E. Dendritele neuronilor vegetativi

76. Nervii spinali:

A. Sunt în număr de 31 de perechi B. Conectează măduva spinării cu receptorii şi efectorii C. Sunt nervi senzitivi, motori sau micşti D. Constituie în substanţa albă a măduvei tracturi sau fascicule E. Prezintă o rădăcină, un trunchi şi ramuri periferice

77. Din cele 31 de perechi de nervi spinali: A. 7 aparţin regiunii cervicale B. 8 aparţin regiunii cervicale C. 5 se găsesc în regiunea toracală D. 12 se găsesc în regiunea lombară E. 12 aparţin regiunii toracale

78. Rădăcina posterioară a nervilor spinali: A. Este o ramură periferică a trunchiului nervilor spinali B. Prezintă pe traiectul său ganglionul spinal C. Conţine fibre vasomotorii pentru meninge

D. Transmite prin fibrele sale impulsuri musculaturii somatice şi viscerale E. Are pe traiectul ei un ganglion cerebral

79. Ramura posterioară a nervilor spinali:

A. Formează nervi care inervează regiunea spatelui B. Formează plexuri nervoase C. Este conectată cu lanţul simpatic D. Părăseşte canalul vertebral prin gaura intervertebrală E. Inervează meningele spinal

80. Ramura anterioară a nervilor spinali:

A. Formează nervi care inervează regiunea spatelui B. Formează plexuri nervoase C. Este conectată cu lanţul simpatic D. Părăseşte canalul vertebral prin gaura intervertebrală E. Inervează meningele spinal

81. Ramurile comunicante, albă şi cenuşie a nervilor spinali:

A. Formează nervi care inervează regiunea spatelui B. Formează plexuri nervoase C. Sunt conectate cu lanţul simpatic D. Părăsesc canalul vertebral prin gaura intervertebrală E. Inervează meningele spinal

82. Ramura meningeală a nervilor spinali: A. Formează nervi care inervează regiunea spatelui B. Formează plexuri nervoase C. Este conectată cu lanţul simpatic D. Părăseşte canalul vertebral prin gaura intervertebrală E. Inervează meningele spinal

83. La nivelul corpului uman există:

A. 12 perechi de nervi spinali B. 31 de perechi de nervi spinali C. 12 dermatomere D. 30 de dermatomere E 31 de dermatomere

84. Funcţia de conducere a măduvei spinării este asigurată de căile: A. Sensibilităţii exteroceptive B. Ascendente C. Motricităţii

D. Sensibilităţii E. Descendente

85. Pe căile medulare ascendente sunt conduse următoarele tipuri de sensibilitate:

A. Termică şi dureroasă B. Interoceptivă C. Tactilă fină D. Proprioceptivă E. Tactilă grosieră

86. Căile sensibilităţii exteroceptive au protoneuronul situat în: A. Cordonul lateral B. Cornul posterior C. Ganglionul spinal D. Cordonul anterior E. Cordonul posterior

87. Tracturile spinotalamice laterale conduc sensibilitatea:

A. Proprioceptivă inconştientă B. Tactilă epicritică C. Proprioceptivă conştientă D. Termică şi dureroasă E. Tactilă protopatică

88. Sensibilitatea termoalgezică se transmite prin: A. Fasciculul spinotalamic anterior B. Tractul spinocerebelos încrucişat C. Tractul spinotalamic lateral D. Tractul spinocerebelos direct E. Tractul spinocerebelos direct

89. Sensibilitatea tactilă epicritică este transmisă prin: A. Fasciculul cuneat B. Cordonul medular lateral C. Cordonul medular posterior D. Fasciculele spinobulbare E. Fasciculul spinotalamic anterior

90. Fasciculul cuneat :

A. Se mai numeşte şi fasciculul lui Goll B. Se mai numeşte şi fasciculul lui Burdach C. Se mai numeşte şi fasciculul lui Hoche

D. Este situat în cordonul posterior al măduvei spinării E. Este situat în cordonul anterior al măduvei spinării

91. Al 3-lea neuron al căilor exteroceptive se găseşte în:

A. Talamus B. Bulbul rahidan C. Diencefal D. Ganglionul spinal E. Cortexul cerebral

92. Fibrele care conduc sensibilitatea proprioceptivă inconştientă au deutoneuronul în:

A. Cordonul posterior medular B. Cornul lateral medular C. Cornul posterior medular D. Cornul anterior medular E. Cordonul anterior medular

93. La nivelul cornului posterior medular se găseşte deutoneuronul căii:

A. Proprioceptive inconştiente

B. Sensibilităţii termice şi dureroase C. Proprioceptive conştiente D. Tactile grosiere E. Tactile epicritice

94. Sensibilitatea interoceptivă este condusă:

A. Prin calea spinotalamică B. Prin calea periependimară C. Prin calea sensibilităţii proprioceptive inconştiente D. Prin calea sensibilităţii proprioceptive conştiente E. Printr-o cale multisinaptică

95. Calea sistemului piramidal:

A. Îşi are originea în cortexul cerebral B. Îşi are originea în cortexul cerebelos C. Controlează motilitatea voluntară D. Controlează motilitatea involuntară semiautomată E. Controlează motilitatea involuntară automată

96. Fasciculul piramidal direct se încrucişează: A. La nivel medular

B. În punte C. În bulb D. În trunchiul cerebral E. În pedunculii cerebrali

97. Fasciculul lui Turck:

A. Se încrucişează la nivelul decusaţiei piramidale B. Se încrucişează în bulb C. Are rol de a comanda musculatura axială D. Se poate opri la diferite nivele ale măduvei spinării E. Este responsabil de muşchii parietali

98. Fasciculul piramidal încrucişat se încrucişează în:

A. Pedunculii cerebrali B. Trunchiul cerebral C. Bulb D. Punte E. Măduva spinării

99. Fibrele fasciculului piramidal se încrucişează în jur de: A. 80 % la nivelul bulbului B. 80 % la nivelul măduvei C. 20 % la nivelul bulbului D. 8 % la nivelul măduvei E. 2 % la nivelul măduvei

100. Fasciculul rubrospinal:

A. Pleacă de la nivelul mezencefalului B. Se încrucişează la nivelul decusaţiei lui Forel C. Se încrucişează la nivelul decusaţiei Meynert D. Are rol în controlul mişcărilor automate E. Are rol în oculocefalogirie

101. Căile motricităţii automate sunt reprezentate prin fasciculele:

A. Corticospinale laterale B. Rubrospinale C. Reticulospinale D. Rubronigrospinale E. Vestibulospinale

102. De la nucleii din mezencefal pornesc spre măduvă următoarele fascicule extrapiramidale: A. Tectospinal

B. Rubronigrospinal C. Olivospinal D. Vestibulospinal E. Rubrospinal

103. Fasciculul olivospinal:

A. Pleacă de la nucleii din mezencefal B. Stabileşte relaţia între olivă şi măduvă C. Pleacă de la nivelul nucleilor bulbari (olivari) D. Are un traiect ascendent E. Este un fascicul senzitiv

104. Fasciculul în virgulă a lui Schultze este situat în regiunea:

A. Cervicală B. Toracală superioară C. Toracală inferioară D. Lombară E. Sacrată

105. Bandeleta periferică dorsală a lui Hoche este situată în regiunea:

A. Cervicală B. Toracală superioară

C. Toracală inferioară D. Lombară E. Sacrată

106. Fasciculul oval al lui Flechsig este situat în regiunea:



107. Fasciculul triunghiular median al lui Gombault şi Philippe este situat în regiunea:



108. Fasciculele nervoase medulare ascendente şi descendente sunt situate astfel: A. Fasciculul piramidal direct în cordonul anterior B. Fasciculul gracilis în cordonul posterior

C. Fasciculul Flechsig în cordonul anterior D. Fasciculul Gowers în cordonul lateral E. Fasciculele spinobulbare în cordonul lateral

109. În cordonul medular anterior se găsesc fasciculele: A. Spinotalamic anterior B. Spinocerebelos direct C. Tectospinal anterior D. Piramidal direct E. Piramidal încrucişat 110. În cordonul medular lateral se găsesc fasciculele:

A. Rubrospinal B. Spinocerebelos încrucişat C. Piramidal direct D. Spinocerebelos direct E. Piramidal încrucişat

111. În cordonul medular posterior se găsesc fasciculele:

A. Spinotalamice B. Piramidale C. Extrapiramidale D. Spinocerebeloase E. Goll şi Burdach

112. Măduva spinării este irigată:

A. De un sistem arterial simplu B. De un sistem arterial dublu C. De un sistem arterial triplu D. De un sistem de vase paralele pe axul măduvei E. De un sistem de vase transversale cu dispoziţie metamerică

113. Arterele spinale sunt în număr de:

A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 E. 6

114. Trunchiul spinal anterior se termină la nivelul vertebrelor: A. C3 şi C4 B. C4 şi C5 C. C5 şi C6

D. C6 şi C7 E. C7 şi T1

115. Plexurile venoase vertebrale:

A. Sunt situate în spaţiul subdural B. Sunt situate în spaţiul epidural C. Prezintă anastomoze bogate pe faţa anterioară a corpilor vertebrali D. Prezintă anastomoze bogate pe faţa posterioară a corpilor vertebrali E. Prezintă anastomoze bogate pe faţa laterală a corpilor vertebrali

TRUNCHIUL CEREBRAL

HORIA PRUNDEANU VLAD EPURE

IZABELLA ŞARGAN

GENERALITĂŢI

Trunchiul cerebral, porţiunea encefalului ce leagă măduva spinării de emisferele

cerebrale, este format din trei porţiuni. Acestea sunt:

- bulbul (medulla oblongata; etajul bulbar), care ia naştere din mielencefal;

- puntea lui Varolio (pons; etajul pontin; etajul protuberanţial), care provine din

metencefal;

- mezencefalul (mesencephalon; etajul mezencefalic) cu originea în vezicula a 3-a

cerebrală.

Fiecare dintre aceste 3 porţiuni comunică cu cerebelul printr-o pereche de pedunculi

cerebeloşi, inferiori, mijlocii şi superiori.

Pe faţa posterioară a veziculelor a 4-a şi a 5-a cerebrale se va forma fosa romboidă

(fossa rhomboidea), din care va lua naştere mai târziu ventriculul IV (ventriculus quartus),

care comunică pe de o parte cu restul cavităţilor nevraxului, pe de altă parte cu spaţiile

subarahnoidiene.

Pe suprafaţa exterioară a trunchiului cerebral se remarcă originile aparente ale

ultimilor 10 perechi de nervi cranieni.

MORFOGENEZĂ

Trunchiul cerebral ia naştere din ultimele 3 vezicule cerebrale (figura 23).

Trunchiul cerebral cuprinde la fel ca şi măduva lama alară, lama fundamentală şi zona

marginală. Substanţa cenuşie şi albă nu mai prezintă însă aceleaşi rapoarte.

Studiul dezvoltării fiecărei vezicule va cuprinde acoperişul ce derivă din porţiunea

dorsală a tubului neural şi planşeul derivat al porţiunii ventrale. Marginile lor laterale

limitează cavităţile tubului neural.

1.Mielencefalul. Cavitatea centrală se lărgeşte dând naştere ventriculului IV.

Acoperişul este format dintr-un singur rând de celule ependimare dublat la exterior de un ţesut

mezenchimal foarte bine vascularizat. Ansamblul constituie pânza coroidiană a ventriculului

IV, pânză ce va da naştere plexurilor coroidiene. Pereţii laterali şi planşeul se îngroaşă pentru

a constitui bulbul. Planşeul conţine nuclei bine individualizaţi. Ventral elementele celulare ale

lamei fundamentale devin nucleii motori IX, X, XI, XII. Dorsal se găsesc neuronii senzitivi al

lamei alare ca la măduvă. Din porţiunea internă a lamei alare vor lua naştere nucleii lui Goll şi

Burdach precum şi a celor de la nivelul aripii cenuşii a ventriculului IV. Din porţiunea externă

a lamei alare vor apare nucleii Burdach şi nucleul senzitiv al trigemenului. Tot din lama alară

derivă şi oliva bulbară.

Planşeul conţine în mod egal căi ascendente şi descendente.

În ansamblu organizarea bulbului este asemănătoare cu cea a măduvei, dar prezintă în

plus caractere suprasegmentare specifice tuturor formaţiunilor encefalice.

Mielencefalul îşi dublează volumul între săptămânile 6-7 de viaţă embrionară, apoi în

săptămânile 7-8 de viaţă embrionară creşterea sa este un pic mai mare. Volumul său raportat

procentual la volumul SNC scade încet, aşa încât la şfârşitul săptămânii a 8-a de viaţă

embrionară depăşeşte ca volum doar mezencefalul. Volumul mielencefalului este de 20,05 %

din volumul SNC la embrionul de 10 mm lungime şi de 7,63 % la embrionul de 30 mm.

Figura 23: Ontogeneza trunchiului cerebral (după Lazorthes)

2.Metencefalul. Se dezvoltă din porţiunea cefalică a rombencefalului. Planşeul va

forma protuberanţa, iar acoperişul cerebelul. Topografia planşeului rămâne aceeaşi ca la

mielencefal. Nucleii ce derivă din lama alară şi din cea fundamentală sunt bine individualizaţi,

fiind în relaţie cu nervii cranieni. Ventral se formează nucleii motori VI şi VII şi substanţa

reticulată. Dorsal segmentul intern al lamei alare formează nucleii senzitivi şi locus coeruleus.

Acoperişul ce derivă din porţiunea dorsală a lamei alare va da naştere cerebelului.

Între săptămânile 6-8 de viaţă embrionară metencefalul îşi măreşte volumul de mai

bine de 8 ori. Volumul metencefalului deţine procentaje relativ stabile raportate la volumul

SNC cu valori situate între 13,75 % şi 17,54 %, valori ce îi conferă o oarecare importanţă

cantitativă dacă îl raportăm la celelalte vezicule cerebrale.

Puntea creşte apreciabil în volum începând cu embrionul de 18 mm.

3.Mezencefalul. Acoperişul corespunde lamelor alare care formează coliculii

cvadrigemeni superiori şi posteriori, despărţiţi printr-un şanţ transversal şi unul vertical.

Planşeul corespunde lamelor fundamentale ce formează nucleii III şi IV. Substanţa cenuşie a

planşeului este formată în egală măsură de nucleul roşu şi locus niger.

Fibrele descendente corticale pătrund în luna a 5-a în lama fundamentală constituind

pedunculii cerebrali.

Pereţii se îngustează în jurul cavităţii centrale formând apeductul lui Sylvius.

Mezencefalul joacă un rol modest în cadrul SNC în ceea ce priveşte ponderea sa ca

volum. În săptămânile 7 şi 8 de viaţă embrionară volumul său reprezintă cu puţin peste 6 %

din volumul SNC.

Sintetizând derivatele veziculelor 3, 4 şi 5 sunt constituite din:

1. substanţă cenuşie derivată din lamele alare şi fundamentale ce

cuprinde:

a) nuclei segmentari asimilabili centrilor medulari;

b) formaţiuni suprasegmentare, centrii de releu sau de asociaţie bine delimitaţi:

nucleii lui Goll. Burdach şi von Monakov, nucleii punţii şi ai cerebelului,

nucleul roşu, locus niger, nucleii coliculilor cvadrigemeni sau difuzi cum ar fi

substanţa reticulată ce ocupă porţiunea ventrală a celor 3 vezicule.

2. substanţa albă ce formează fascicule ce îngroaşă zona marginală ventral

sau trec în mijlocul nucleilor cenuşii:

a) fascicule de asociaţie segmentare sau plurisegmentare;

b) fascicule cerebromedulare sau medulocerebrale ce trec prin trunchi;

c) fascicule cerebrotronculare;

d) fascicule spinocerebeloase.

RAPORTURI

Tabelul 8: Componentele trunchiului cerebral

Mărime Limită

superioară

Limită

inferioară

Nervi cranieni

Bulb 3 cm Şanţ bulbopontin Măduva

spinării

Faţa

anterolaterală

-orig. aparentă n.

cranian XII

-orig. n. cranian

VII (şanţ

retroolivar)

-orig. n. IX , X ,

XI (şanţ colat.

post.)

-orig. n. VIII

Faţa posterioară -Nucleul hipoglos

-n.dorsal al

vagului

-striile acustice

Punte 3 cm Şanţul

pontopeduncular

Şanţ

bulbopon-

tin

Faţa

anterolaterală

-orig. aparentă

nerv cranian V

(piram. pontine)

Faţa posterioară -nucl. nervului

cranian VI

(eminentia teres)

-nucl. motor

n.cranian V

(foveea superior)

-porţ. sup. a ariei

vestibulare

Mezence

fal

3 cm Nu are limită

netă

Şanţul

pontopedun

cular

Faţa

anterolaterală

-pedunculii

cerebrali sunt

înconj. de

perechile III şi IV

de n. cranieni

Faţa posterioară -originea aparentă

a n. Trohlear

Trunchiul cerebral este situat în fosa craniană posterioară. El vine în raport anterior cu

clivusul, lateral cu porţiunea pietroasă a osului temporal, posterior cu scuama occipitală.

1. Raporturile bulbului

Prin intermediul meningelui bulbul realizează raporturi cu:

- porţiunea superioară a canalului rahidian, venind în raport anterior cu dintele axisului,

articulaţia atlantoodontoidiană şi aparatul fibros al acestei articulaţii, lateral cu

articulaţia atlantooccipitală, posterior cu spaţiul şi membrana atlantooccipitală

posterioară;

- circumferinţa osoasă a găurii occipitale, pe care se inseră în parte dura mater. Între faţa

posterioară a bulbului şi gaura occipitală se situează posterior lobulii amigdalieni ai

cerebelului;

- porţiunea anteroinferioară a fosei cerebrale posterioare. La acest nivel bulbul vine în

raport anterior prin intermediul meningelui cu şanţul vertebrobazilar, posterior prin

intermediul pânzei coroidiene a ventriculului IV cu cerebelul, iar lateral cu lobulul

floculus al cerebelului.

2. Raporturile punţii

- Anterior vine în raport cu trunchiul arterial bazilar şi ramurile acestuia, cu spaţiul

subarahnoidian al cisternei pontine şi cu apofiza bazilară.

- Posterior prin intermediul ventriculului IV se pune în raport cu cerebelul.

3. Raporturile mezencefalului

- Anterior prin intermediul meningelui vine în raport cu lama patrulateră a sfenoidului.

- Posterior cu cisterna ambiens (confluent subarahnoidian) în care se situează epifiza.

Faţa posterioară a mezencefalului este profund situată între cerebel şi lobii occipitali.

- Lateral cu metatalamusul, nervul trohlear şi cu fanta lui Bichat.


Trunchiul cerebral are forma unui trunchi de con aplatizat anteroposterior cu baza

mare în sus. Lungimea sa este de aproximativ 9 cm, aceştia fiind repartizaţi în mod egal la

cele trei componente ale sale, bulbul, puntea şi mezencefalul. Trunchiul cerebral prezintă o

faţă anterolaterală (figura 24 şi figura 25) şi o faţă posterioară (figura 26).

BULBUL RAHIDIAN (tabelul 8), porţiunea inferioară a trunchiului cerebral, este

delimitat de măduva spinării de o zonă uşor strâmtată numită coletul bulbului situată puţin

dedesubtul decusaţiei piramidale (decussatio pyramideum) şi p u ţin deasupra emergenţei

primului nerv cervical, iar de punte este separat prin şanţul bulbopontin (sulcus

bulbopontinus), care nu are existenţă reală decât pe faţa anterioară şi pe feţele laterale, din

care emerg rădăcinile nervilor cranieni VI, deasupra piramidei bulbare, VII şi VII bis,

deasupra olivei bulbare şi VIII, deasupra şanţului retroolivar.

Figura 24: Faţa anterioară a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Tuber cinereum; 2. Corpi mamilari; 3. Tract optic; 4. Peduncul cerebral; 5. Şanţ bazilar; 6.

Oliva bulbară; 7. Piramidă; 8. Şanţ anterior; 9. Decusaţia piramidală.

Figura 25: Faţa anterioară a trunchiului cerebral (după Frank H. Netter)

1 – Tractul olfactiv; 2 – Substanţa perforată anterioară; 3 - Infundibulul; 4 – Corpii

mamilari; 5 – Lobul temporal; 6 – Nervul oculomotor; 7 – Nervul trohlear; 8 – Nervul

trigemen; 9 – Nervul abducens; 10 – Nervul facial; 11 – Nervul vestibulocohlear; 12 -

Floculus; 13 – Plex coroid; 14 – Nervul glosofaringian; 15 – Nervul vag; 16 – Nervul

hipoglos; 17 – Nervul accesor; 18 – Decusaţia piramidală; 19 – Rădăcina anterioară C1; 20 -

Piramis; 21 – Oliva bulbară; 22 – Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 23 - Puntea; 24 – Substanţa

perforată interpedunculară; 25 – Corpul geniculat lateral; 26 – Pedunculii cerebrali; 27 –

Tuber cinereum; 28 –Tractul optic; 29 –Chiasma optică .

Faţa anterolaterală este divizată în două părţi simetrice de fisura mediană anterioară

(fissura mediana anterior; şanţul median anterior), care în porţiunea sa mijlocie prezintă

decusaţia piramidală Mistichelli. De-o parte şi de alta a fisurii mediane se găsesc piramidele

bulbare (piramis medullae oblongatae) despărţite spre lateral de olivele bulbare (oliva) prin

şanţul preolivar (sulcus anterolateralis), în care îşi are originea aparentă nervul cranian XII.

Posterior de olivele bulbare este situat şanţul retroolivar (sulcus retroolivaris) şi o porţiune

îngustă din cordonul lateral, iar deasupra olivelor bulbare se găseşte foseta supraolivară, de

unde iese nervul cranian VII. Posterior de cordonul lateral se întâlneşte şanţul colateral

posterior (sulcus posterolateralis), la acest nivel avându-şi originea nervii cranieni IX, X şi

XI. Deasupra cordonului lateral îşi are originea nervul cranian VIII.

Figura 26: Vedere laterală a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Corp geniculat; 2. Peduncul cerebral; 3. Şanţ retroolivar; 4. Şanţ preolivar;

5. Cordon lateral; 6. Şanţ colateral posterior

Faţa posterioară a bulbului prezintă doua porţiuni distincte, şi anume o porţiune

inferioară şi alta superioară.

Figura 27: Faţa antero – laterală a trunchiului cerebral (după Frank H. Netter)

1 - Talamus; 2 – Corpul geniculat lateral; 3 –Tractul optic ; 4 – Corpul geniculat medial;

5 – Braţele coliculilor superiori şi inferiori; 6 – Pedunculii cerebrali; 7 - Punte; 8 – Nervul

trigemen; 9 – Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 10 – Nervul vestibulocohlear; 11-Nervul facial ;

12 -Pedunculii cerebeloşi inferiori; 13 – Nervul hipoglos; 14 – Nervul accesor; 15 - Fasciculul

gracilis; 16 –Fasciculul cuneat; 17 – Rădăcina posterioară C1; 18 – Tuberculul gracilis; 19 –

Tuberculul cuneatus ; 20 –Nervul vag; 21 –Nervul glosofaringian ; 22 –Fosa romboidă ; 23 –

Pedunculii cerebeloşi superiori; 24 - Vălul medular superior; 25 – Nervul trohlear; 26 –

Coliculii inferiori; 27 –Corpul pineal ; 28 - Pulvinar.

Porţiunea inferioară sau extraventriculară măsoară sub un cm şi se aseamănă cu

măduva spinării. Aceasta prezintă şanţul median posterior (sulcus medianus posterior) care

este mărginit de fasciculele lui Goll, situat medial şi Burdach situat lateral, terminat în sus la

nivelul obexului. Între fasciculele lui Goll şi Burdach se găseşte şanţul intermediar. Fasciculul

lui Goll va forma piramidele posterioare care se termină printr-o proeminenţă numita clava.

Figura 28: Faţa posterioară a trunchiului cerebral (după Lazorthes)

1.Coliculi cvadrigemeni superiori; 2. Coliculi cvadrigemeni inferiori;

3. Burdach; 4. Şanţ median posterior; 5. Goll; 6. Şanţ intermediar

La nivelul porţiunii superioare sau ventriculare cordoanele se separă între ele, formând

astfel membrana tectoria, care acoperă ventriculul IV. La nivelul bulbului şi al punţii se

găseşte planşeul ventriculului IV, planşeu care are o formă romboidă prezentând un triunghi

inferior bulbar (figura 28 şi 29) şi un triunghi superior pontin (figura 28 şi 30).

Figura 29: Triunghiul bulbar (după Lazorthes)

Figura 30: Triunghiul pontin (după Lazorthes)

Triunghiul bulbar este format la rândul sau din alte trei triunghiuri sau aripi.

Prima aripă este aripa albă internă (trigonum hypoglossale; triunghiul hipoglosului)

care se prezintă ca o proeminenţă rotunjită transversal , de formă triunghiulară cu baza în sus

şi vârful la nivelul unghiului inferior al ventriculului. Prezintă o creastă ventriculară care

împarte aripa într-un versant medial, care este în raport cu nucleul nervului cranian XII, şi

într-un versant lateral în raport cu nucleul intercalat Staderini. Lateral aripa albă internă este

mărginită de un şanţ numit sulcus limitans.

Cea de-a doua aripă este aripa cenuşie (fovea inferior; triunghiul vagului) care are

baza orientată în jos, aceasta conţinând nucleul dorsal al vagului.

Al treilea triunghi sau aripa albă externă (area vestibularis) corespunde nucleilor

Deiters, Schwalbe şi Bechterew şi are baza orientată în sus. Aripa albă externă este străbătută

transversal de o serie de fascicule reliefate care pleacă de la tija calamusului spre unghiul

lateral al fosei romboide. Acest fascicule prezintă striile acustice şi pot fi urmărite până în

dreptul tuberculului auditiv.

PUNTEA (Protuberanţa), (tabelul 8) porţiunea mijlocie a trunchiului cerebral, are la

fel ca şi bulbul o faţă anterolaterală şi una posterioară. Faţa anterolaterală prezintă şanţul

bazilar (sulcus basilaris; şanţul median anterior) în care se găseşte trunchiul bazilar. De-o

parte şi de alta a şanţului bazilar sunt situate piramidele pontine, care sunt traversate de

şanţuri paralele care se continuă la nivelul pedunculilor cerebeloşi mijlocii (pedunculus

cerebellaris medius). La nivelul piramidelor pontine îşi are originea aparentă nervul cranian

V, cu cele două rădăcini: lateral rădăcina senzitivă (radix sensoria), medial rădăcina motorie

(radix motoria).

Faţa posterioară a punţii este vizibilă doar prin ridicarea cerebelului şi secţionarea

pedunculilor cerebeloşi. Această faţă corespunde segmentului superior al planşeului

ventriculului IV (triunghiul pontin), care prezintă trei zone, şi anume:

- o zonă internă numită eminentia teres;

- o zona mijlocie care poartă numele de foveea superior;

- o zonă externă.

Median, există un şanţ care continuă în sus tija calamusului.

Eminentia teres reprezintă o proeminenţă rotunjită, care se continuă în sus printr-un

cordon numit funiculus teres. Ambele formaţiuni sunt proeminenţe intraventriculare date de

nucleul nervului abducens, care este ocolit de primul genunchi al nervului facial (colliculus

facialis).

Foveea superior corespunde nucleului motor al trigemenului (V), fapt care justifică

şi denumirea de foseta trigemenului dată de unii autori.

Zona externă corespunde porţiunii superioare a ariei vestibulare. Deasupra fosetei

superioare, în partea laterală a triunghiului pontin se află o zonă de culoare mai închisă,

numită locus coeruleus, unde se termină rădăcina superioară a nervului trigemen.

MEZENCEFALUL (tabelul 8), porţiunea superioară a trunchiului cerebral nu are

superior o limită netă. Anterior el este rău delimitat, având ca limite superior diencefalul,

lateral tracturile optice, iar posterior marginile superioare ale coliculilor cvadrigeminali

superiori. Inferior mezencefalul este separat de punte prin şanţul pontopeduncular, mai puţin

evident posterior.

Faţa anterolaterală este formată în porţiunea anterioară de cei doi pedunculi cerebrali

(pedunculus cerebri) care diverg superior delimitând între ei spaţiul interpeduncular (fosa

interpedunculară), care conţine corpii mamilari (corpus mamillare). Pe linia mediană este

situat tuber cinereum, acesta fiind o zona cenuşie de la care porneşte tija hipofizară

(infundibulum). În porţiunea inferioară, pedunculii cerebrali sunt înconjuraţi median de

perechea a III-a de nervi cranieni, iar lateral de perechea a IV-a de nervi cranieni, care vine

de pe faţa posterioară a trunchiului cerebral.

Faţa posterioară prezintă lamina cvadrigemina (lama cvadrigeminală) formată de

coliculii cvadrigemeni superiori şi inferiori (colliculus superior; inferior), care se continuă

lateral cu braţele conjunctivale superioare, respectiv inferioare (brachium colliculi), acestea

mergând la corpii geniculaţi laterali, respectiv mediali. Coliculii cvadrigeminali sunt despărţiţi

de un şanţ cruciform constituit dintr-o porţiune orizontală, care separă coliculii superiori de

cei inferiori, şi o porţiune verticală, care separă coliculul stâng de cel drept, porţiunea

verticală având o componentă anterioară lărgită pe care se aşează epifiza (glanda pineală).

Coliculii cvadrigemeni superiori sunt mai voluminoşi decât cei inferiori.


Trunchiul cerebral este format la fel ca şi măduva spinării din substanţă cenuşie

dispusă în interior şi substanţă albă formată din fascicule de axoni dispuşi în jurul substanţei

cenuşii. Spre deosebire de substanţa albă a măduvei unde dominantă este orientarea

longitudinală a fasciculelor, la nivelul trunchiului cerebral se observă numeroase fascicule cu

orientare orizontală La nivelul substanţei cenuşii avem trei categorii de formaţiuni

reprezentate de nucleii nervilor cranieni, nucleii proprii ai trunchiului cerebral şi formaţia

reticulată (figura 31, 32, 33).

Figura 31: Secţiune transversală la nivelul etajului olivar al bulbului (după

Lazorthes)

1.Aripa albă internă; 2. Aripa cenuşie; 3. Aripa albă externă; 4. Corp restiform; 5. Şanţul

colateral posterior; 6. Cordonul lateral; 7. Oliva bulbară; 8. Piramida anterioară; 9. Nucleul

olivar; 10. Capsula olivei; 11. Nucleul arcuat (prepiramidal); 12. Nucleul retropiramidal; 13.

Paraoliva medială; 14. Paraoliva laterală; 15. Nucleul rafeului; 16.Nucleul rafeului; 17.

Nucleul lateral al bulbului; 18. Nucleul paramedian dorsal; 19. Nucleul intercalar Staderini;

20. Nucleul hipoglosului; 21. Nucleul ambiguu; 22. Nucleul solitar; 23. Nucleul

cardiopneumoenteric; 24. Nucleul senzitiv dorsal; 25. Nucleul gelatinos Rolando; 26. Nucleii

vestibulari 27. Fasciculul lui Flechsig; 28.Fasciculul Gowers; 29. Fasciculul rubrospinal; 30.

Fasciculul spinotalamic lateral; 31. Panglica lui Reil; 32. Fasciculul piramidal; 33. Fasciculul

geniculat; 34. Fasciculul spinotalamic anterior; 35. Fasciculul tectospinal; 36. Bandeleta

longitudinală posterioară; 37. Fasciculul central al calotei; 38. Fasciculul olivocerebelos; 39.

Fasciculul lui Schutz; 40. Nucleul reticular Roller

SUBSTANŢA CENUŞIE prezintă o veritabilă schimbare faţă de substanţa cenuşie

din măduvă, schimbare realizată de 4 factori cauzali:

- decusaţia piramidală;

- decusaţia senzitivă;

- fibrele orizontale sau arciforme şi

- dehiscenţa canalului ependimar cu formarea ventriculului IV.

Aceste patru fenomene determină:

1. decapitarea coarnelor anterioare şi separarea lor în două coloane motorii prin încrucişarea

tracturilor piramidale, coloanele motorii fiind reprezentate de coloana capului cornului

anterior şi coloana bazei cornului anterior;

2. secţionarea coarnelor posterioare, care are ca urmare formarea a două coloane senzitive,

una care corespunde bazei cornului posterior, alta care corespunde capului cornului

posterior;

3. secţionarea coloanelor cenuşii în sens transversal prin traiectele orizontale ale unor

fascicule care are drept consecinţă fragmentarea sa în mici mase de nuclei;

4. deplasarea posterioară a substanţei cenuşii. Nucleii ce reprezintă prelungirea coarnelor

anterioare şi posterioare se etalează pe planşeul ventriculului IV.

Practic vor lua naştere o serie de nuclei izolaţi dispuşi în coloane longitudinale câte 6

de fiecare parte, două motorii, două viscerale şi două senzitive.

Nucleii nervilor cranieni sunt dispuşi pe mai multe coloane (tabelul 9).

Tabelul 9: Nucleii nervilor cranieni

Coloane Motorii Coloane Viscerale Coloane Senzitive

Prima

coloană

motorie

A doua

coloană

motorie

Visceromoto-

rie

Viscerosenzitivă Ventrală Dorsală

-Nucl.

ambiguu

(IX, X, XI)

-Nucl. motor

al facialului

(VII)

-Nucl.

motori ai

nervilor

cranieni III,

IV, VI, XII

-Nucl.

Cardiopneu-

moenteric

(X)

-Nucl.

salivator inf.

-Nucl. dorsal al

vagului(X)

-Nucl.

senzitiv

al

trigeme

nului

(V)

-Nucl.

solitar(VII

bis,IX,X)

-Tuberculul

acustic (VIII)

-Nucl. motor

al

trigemenului

(V)

(IX)

-Nucl,

salivator

sup.(VII bis)

-Nucl.

lacrimomuco

nazal(V, VII)

-Nucl.

pupilari(III)

-Nucl.

median

(central) al

lui Perlia(III)

Corespund celor 4 tipur i funcţionale: somatomotori, visceromotori, viscerosenzitivi şi

somatosenzitivi. Se mai numesc şi nuclei echivalenţi. Această denumire le este atribuită

deoarece au un corespondent medular pentru nervul spinal, reprezentat de substanţa cenuşie a

cornului anterior, lateral sau posterior al măduvei spinării. Diferenţiem două coloane motorii,

două coloane senzitive şi două coloane viscerale.

O coloană motorie derivă din capul cornului anterior şi conţine:

- nucleul ambiguu (IX, X, XI),

- nucleul motor al facialului (VII) şi

- nucleul motor al trigemenului (V).

Nucleul ambiguu (nucleus ambiguus) este situat în bulb, fiind format de jos în sus de

nucleii motori ai nervilor accesor (XI), vag (X) şi glosofaringian (IX). Se întinde de la nivelul

decusaţiei senzitive până la extremitatea superioară a olivei. Nucleul ambiguu este format din

celule mari multipolare a căror axoni vor forma componenta motorie a nervilor IX, X şi XI.

Traiectul intranevraxial al axonilor care părăsesc nucleul ambiguu este caracterizat de

dispoziţia în buclă. Apar la suprafaţă în şanţul retroolivar. Activitatea nucleului ambiguu este

controlată de fibre de origine corticală care sosesc din scoarţa motorie a lobului frontal prin

fasciculul corticonuclear.

Figura 32: Secţiune transversală la nivelul etajului pontin inferior (după Lazorthes)

1. Nucleii punţii; 2. Oliva pontină şi nucleul corpului trapezoid; 3. Solum griseum; 4. Nucleul

paramedian dorsal; 5. Nucleii eminenţei teres; 6. Nucleul central inferior; 7. Nucleul

facialului; 8. Nucleii lacrimomuconazal şi salivar superior; 9. Nucleul solitar; 10. Nucleul

abducens; 11. Nucleul gelatinos Rolando; 12. Fasciculul Flechsig; 13. Fasciculul Gowers; 14.

Fasciculul acustic; 15. Panglica lui Reil; 16. Fasciculul spinotalamic anterior; 17. Fasciculul

spinotalamic lateral; 18. Fasciculul piramidal; 19. Fasciculul geniculat; 20. Fasciculul

temporopontin; 21. Fasciculul tectospinal; 22. Fasciculul rubrospinal; 23. Bandeleta

longitudinală posterioară; 24. Fasciculul central al calotei; 25. Fasciculul Schutz; 26−27.

Decusaţia ventrală şi dorsală a fibrelor pontocerebeloase; 28−29−30. Decusaţiile cohleare

Nucleul motor al facialului (nucleus facialis) este situat în punte, în porţiunea

anterolaterală a treimii inferioare a punţii fiind destinat inervaţiei muşchilor mimicii. Traiectul

intranevraxial al nervului facial se caracterizează prin raporturile cu nucleul abducensului.

Axonii facialului conturează nucleul VI (genunchiul facialului) şi determină pe planşeul

ventriculului IV proeminenţa eminenţei teres. Apare la nivelul fosetei supraolivare.

Conexiunile nucleului facial se realizează cu scoarţa motorie a lobului frontal prin intermediul

fasciculului corticonuclear (geniculat) precum şi cu nucleii motori ai sistemului

extrapiramidal, al căror rol este de a dirija activitatea reflexă, automată a muşchilor feţei.

În sfârşit nucleul motor al trigemenului (nucleus motorius trigeminalis) este numit şi

nucleul masticator deoarece inervează motor muşchii masticatori. Este un nucleu de talie mică

situat profund şi deasupra nucleului facialului. Axonii nucleului masticator se grupează într-

un fascicul relativ compact ce apare la suprafaţa punţii la limita dintre faţa anterioară a punţii

şi faţa anterolaterală a pedunculului cerebelos mijlociu. Nucleul masticator este controlat prin

fibre sosite de la scoarţa motorie a lobului frontal.

Aceşti nuclei sunt situaţi lateral şi profund. Axonii plecaţi din aceşti nuclei descriu un

traiect intranevraxial în buclă şi apar pe suprafaţa bulbului şi a punţii (originea aparentă),

lateral de nervii coloanei somitice. Teritoriul de inervaţie a acestor nervi este reprezentat de

musculatura derivată din arcurile brahiale, fiecare dintre aceşti nervi constituind nervul unui

anumit arc brahial: trigemenul este nervul primului arc, facialul inervează arcul II,

glosofaringianul inervează arcul III, vagul inervează arcul IV.

Cealaltă coloană motorie îşi are originea în baza cornului anterior şi conţine nucleii

motori ai nervilor cranieni :

- III (oculomotor);

- IV (trohlear);

- VI (abducens);

- XII (hipoglos).

Figura 33: Secţiune transversală a mezencefalului la nivelul tuberculilor

cvadrigemeni superiori (după Lazorthes)

Nucleii cenuşii proprii:

1.Substanţa neagră; 2. Nucleul roşu încrucişat pe faţa sa medială de fasciculul retroreflex

Meynert care pleacă de la nucleul habenular spre nucleul interpeduncular; 3. Nucleul lui

Darkschewitsch; 4. Substanţa cenuşie perisylviană; 5. Tuberculul cvadrigemen superior cu

substanţa cenuşie cu dispoziţie lamelară; 6. Nucleul lemniscului lateral; 7. Aria în "U" –

formaţiune dependentă de formaţia reticulată a mezencefalului; 8. Zona ocupată de formaţia

reticulată a calotei mezencefalice; 9. Nucleul interpeduncular; 10. Nucleul substanţei perorate

posterioare; 11. Fibre motorii aberante care trec din piciorul mezencefalic în calotă unde

parcurg contracurent panglica lui Reil: pes lemniscus superficialis; 12. Fasciculul frontopontin

Arnold; 13. Fasciculul geniculat (corticonuclear); 14. Fasciculul piramidal; 15. Fasciculul

temporopontin Turck Meynert;16. Fibre motorii aberante care trec spre panglica lui Reil: pes

lemniscus profundus; 17. Fasciculul pallidonigric; 18. Fasciculul corticonigric; 19. Panglica

lui Reil; 20. Fasciculul spinotalamic lat înglobat în panglica lui Reil; 21. Fasciculul acustic;

22. Fasciculul central al calotei; 23. Fibre dentorubrice a căror încrucişare mezencefalică va

forma decusaţia lui Wernecking; 24. Bandeleta longitudinală posterioară; III. Nucleul

oculomotorului; IV. Traiectul intranevraxial al trohlearului cu origine la nivelul tuberculilor

cvadrigemeni inferiori; M. Decusaţia lui Meynert a fasciculului tectospinal; W. Decusaţia lui

Wernecking; F. Decusaţia lui Forel a fasciculului rubrospinal

Nucleul hipoglos (nucleus hypoglossalis) este situat în etajul bulbar şi inervează

muşchii limbii. Se proiectează în aria medială a aripii albe interne de pe planşeul ventricular.

Fibrele care părăsesc nucleul apar la suprafaţa bulbului la nivelul şanţului preolivar.

Nucleul abducens (nucleus nervi abducentis) este situat în punte, în treimea sa

inferioară fiind destinat muşchiului drept extern. Nucleul VI este conturat de traiectul

intranevraxial al facialului (genunchiul facialului) motiv pentru care eminenţia teres mai

poartă şi denumirea de coliculul facialului. Axonii nucleului abducens apar la suprafaţa

trunchiului cerebral în şanţul bulbopontin imediat deasupra piramidei anterioare a bulbului.

Nucleul abducens primeşte fibre ale motricităţii voluntare prin fasciculul corticonuclear,

precum şi fibre de la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori şi inferiori ce asigură reflexele

optico, oculogire şi acustico-oculogire. Asocierea sa cu nucleii perechilor III, IV, XI precum

şi cu componenta vestibulară a perechii VIII permite realizarea reflexelor oculocefalogire şi

vestibulo-oculogire.

Nucleul trohlear (nucleus trochlearis; patetic) este situat în etajul mezencefalic

caudal de nucleul oculomotorului la nivelul coliculilor cvadrigemeni posteriori. Trohlearul

este singurul nerv cu originea aparentă pe faţa posterioară a trunchiului cerebral. Inervează

muşchiul oblic superior şi are aceleaşi conexiuni centrul cu nervul oculomotor.

Nucleul oculomotor (nucleus oculomotorius; oculomotor comun) este situat în etajul

mezencefalic şi inervează muşchii drept superior, drept inferior, drept intern, oblic inferior şi

ridicător al pleoapei superioare. Este constituit dintr-un complex de nuclei întins pe verticală

de la comisura albă posterioară până deasupra nucleului IV la nivelul şanţului orizontal ce

desparte coliculii cvadrigemeni superiori de cei inferiori. Conexiunile corticale sunt realizate

cu scoarţa lobului frontal, precum şi cu scoarţa ariilor vizuale ale lobului occipital. O serie de

alte conexiuni sunt realizate cu tectul mezencefalic, nucleii vestibulari, nucleii acustici,

formaţia reticulată.

Aceşti nuclei rămân plasaţi în apropierea planului median, imediat sub planşeul

ventriculului IV sau în apropierea feţei posterioare a trunchiului cerebral. Axonii plecaţi de la

nivelul lor apar pe faţa anterioară a trunchiului cerebral (cu excepţia trohlearului), în imediata

apropiere a planului median. La periferie aceşti nervi se distribuie musculaturii derivate

embriologic din somitele cefalice (muşchii limbii) şi din somitele preotice (muşchii extrinseci

ai globului ocular), motiv pentru care această coloană mai este denumită şi coloană somitică.

Cele două coloane viscerale sunt reprezentate de coloana visceromotorie de la nivelul

porţiunii anterioare a zonei intermediolaterale, şi de coloana viscerosenzitivă, din porţiunea

posterioară a zonei intermediolaterale.

Coloana visceromotorie conţine:

- nucleul cardiopneumoenteric, ataşat nervului vag (X);

- nucleul salivar inferior (nucleus salivarius inferior), ataşat nervului glosofaringian (IX);

- nucleul salivar superior (nucleus salivarius superior) anexat intermediarului lui

Wrisberg (VII bis);

- nucleul lacrimomuconazal ataşat nervilor trigemen (V) şi facial (VII);

- nucleii pupilari ai lui Edinger Westphall (nucleus oculomotorius accessorius) ataşaţi

nervului oculomotor ( III);

- nucleul median (central) al lui Perlia ataşat nervului oculomotor (III).

Nucleul cardiopneumoenteric este situat în etajul bulbar. Corespunde centrului vital

ce asigură funcţia cardiorespiratorie şi digestivă. Fibrele preganglionare ce părăsesc nucleul

cardiopneumoenteric urmează traiectul nervului vag şi a ramurilor acestuia pentru a face

sinapsă cu fibra postganglionară în ganglionii plexurilor periviscerale şi intramurale din torace

şi abdomen. În acest fel parasimpaticul vagal controlează motricitatea esofagului, bronhiilor,

stomacului şi intestinului. Inhibă activitatea contractilă a inimii. Determină secreţia glandelor

gastrice, duodenale, intestinale ca şi secreţia hepatică şi pancreatică. Determină vasodilataţie

în teritoriul periferic şi hipotensiune arterială.

Nucleul salivar inferior asigură secreţia glandelor parotide fiind situat în etajul

bulbar.

Nucleul salivar superior este situat în punte şi asigură secreţia glandelor submaxilară

şi sublinguală.

Nucleul lacrimomuconazal asigură secreţia lacrimală şi a mucoasei foselor nazale

fiind situat în punte, imediat sub planşeul ventricular, lateral de eminentia teres şi medial de

complexul nucleilor acusticovestibulari.

Nucleii pupilari ai lui Edinger Westphall, în număr de 2 sunt situaţi în mezencefal şi

sunt destinaţi acomodării şi contracţiei pupilare. Extremitatea cranială, mai voluminoasă a

acestui nucleu este responsabilă de realizarea reflexului fotomotor. Extremitatea caudală a

nucleului este sediul reflexelor de convergenţă şi de acomodare cristaliniană la distanţă.

Aferenţele reflexului fotomotor sosesc la retină prin bandeleta optică, trec fără sinapsă prin

corpul geniculat medial, ajung prin braţul conjunctival superior la coliculii cvadrigemeni

superiori de unde sunt proiectate pe polul cranial al nucleilor lui Edinger Westphal. Aferenţa

reflexului de acomodare convergenţă este asigurată de conexiunea complexului nuclear al

perechii III cu scoarţa lobului occipital după ce fibrele retiniene au fost proiectate pe scoarţa

cerebrală. Pentru ambele reflexe eferenţa este aceeaşi. Fibrele preganglionare urmează

traiectul perechii a III-a până în orbită, trec în ramura destinată oblicului inferior din care

ajung prin rădăcina motorie a ganglionului ciliar (oftalmic) la acest ganglion. Fac sinapsă cu

celulele ganglionare, apoi fibrele postganglionare se distribuie prin nervii ciliari scurţi la

sfincterul pupilar a cărui contracţie asigură iridoconstricţia, respectiv muşchiul ciliar a cărui

contracţie asigură acomodarea cristalinului.

Nucleul median al lui Perlia este un nucleu impar, median situat în mezencefal ce

intervine în convergenţa globilor oculari.

Coloana viscerosenzitivă ia naştere din porţiunea posterioară a zonei

intermediolaterale. Este reprezentată de nucleul dorsal al vagului (nucleus dorsalis nervi vagi)

situat în etajul bulbar. Nucleul dorsal constituie terminaţia fibrelor viscerosenzitive care

sosesc de la ganglionii jugular, plexiform sau de la ganglionii plexurilor periviscerale sau

intramurale. Nucleul asigură recepţia interoceptivă din sfera viscerală toracoabdominală şi

face posibilă realizarea reflexelor cu punct de plecare interoceptiv prin conexiunile sale cu

nucleii visceromotori şi somatomotori.

Coloanele senzitive în număr de două derivă una dintre ele din baza cornului posterior,

iar cea de-a doua din capul cornului posterior.

Coloana senzitivă ventrală cuprinde nucleul senzitiv al trigemenului situat în etajul

pontin de la care pornesc două rădăcini: o rădăcină ascendentă spre mezencefal destinată

sensibilităţii proprioceptive a muşchilor masticatori şi pieloşi şi o rădăcină descendentă spre

bulb destinată sensibilităţii superficiale termice şi dureroase.

Coloana senzitivă dorsală conţine:

- nucleul solitar (nucleus solitarius);

- tuberculul acustic

Nucleul solitar (sau nucleul tractului solitar) este nucleul de terminaţie senzitivă şi

senzorială a nervilor intermediar al lui Wrisberg (VII bis), glosofaringian (IX) şi vag (X). şi

este situat în etajul bulbopontin. Cele 2/3 superioare ale nucleului primesc prin VII bis şi IX

excitaţiile gustative de la mucoasa linguală şi sunt denumite nucleul gustativ a lui Nageotte.

Tuberculul acustic cu originea nervului vestibulocohlear (VIII), nerv compus dintr-o

ramură acustică cu originea în nucleii cohleari şi o ramură vestibulară cu originea în nucleii

vestibulari ai lui Schwalbe, Deiters şi Bechterew. Nucleii vestibulari sunt situaţi la nivelul

aripii albe externe de pe planşeul ventriculului IV. Conexiunile nucleilor vestibulari sunt

deosebit de importante pentru realizarea reflexelor de orientare şi de echilibru. Aferenţele

nucleilor vestibulari vin de la componenta vestibulară a perechii a VIII-a şi de la cerebel.

Eferenţele sunt destinate cerebelului, măduvei spinării şi trunchiului cerebral. Nucleii acustici

sunt nucleii de terminaţie a axonilor protoneuronilor acustici din ganglionul lui Corti.

Aferenţele nucleilor acustici sunt reprezentate de axonii protoneuronilor acustici. Eferenţele

urmează traiecte în funcţie de nucleul de origine.

Pentru o mai bună înţelegere a lucrurilor este necesară o trecere în revistă a nervilor

cranieni.

NERVII CRANIENI. Sunt nervi care intră sau ies în (din) encefal trecând prin

găurile de la baza craniului şi se distribuie teritoriilor respective de la cap şi gât, iar prin

ramurile lor vegetative la torace şi chiar la abdomen. Conţin fibre nervoase motorii, senzitive,

senzoriale şi vegetative. Se descriu 12 perechi de nervi cranieni numerotaţi de la I la XII. Din

punct de vedere funcţional se împart în motori (III,IV,VI,XI şi XII), senzoriali (I, II şi VIII) şi

micşti (V,VII, IX şi X) (tabelul 10, figura 34).

Figura 34: Dispoziţia nervilor cranieni (dup Frank H. Netter)

Tabelul 10: Nervii cranieni

N.CRANIAN RAMURI ORIGINE ROL

MOTORI III Oculomotor mezencefal Inervează m.

drept sup.,inf,

intern,oblic inf

ridicător al

pleoapei sup

Intervine în

acomodare

IV Trohlear mezencefal Inervează m.

oblic sup.

VI Abducens punte Inervează m.

drept lateral

XI Accesor

Rădăcina

medulară

Măduva

cervicală

Inervează m.

trapez şi

Rădăcina

bulbară

bulb sternocleidomasto

idian

XII Hipoglos Bulb Inervează m.

limbii

SENZORIALI I Olfactiv Reg. olfactorie

a mucoasei na-

zale

Miros

II Optic Retină Văz

VIII Vestibulo-

cohlear

Ramură

cohleară

Nucleii cohleari Auz

Ramură

vestibulară

Tuberculul

acustic

Statică şi echi-

libru

MICŞTI V Trigemen

Nervul oftalmic Punte Sensib pleoapei

sup,tegument din

reg.frontală

şi nazală

Sensib globului

ocular şi căilor

lacrimale

Nervul maxilar Punte Tegum. reg. in-

fraorbit, nazale,

labiale sup.

Fibre secretorii

pt.glandele labiale,

buză sup.

Nervul

mandibular

Punte Inervează dinţii,

gingia arcadei inf.,

teg. reg. temp.,

bucală, maseter.

m. masticatori,

mucoasă porţ.

ant. limbă şi

planşeu bucal

VII Facial şi

VII bis

Rădăcina

motorie

Nucleul facial

din punte

m.mimicii,scăriţei,

pavilionul, CAE

Rădăcina senzi-

tivosenzorială

Sensib. mucoasei

oro şi nazo-faringe,

gustat. vârf şi

marg. limbă,

secreţie lacri-

mală, salivară,

nazală

IX Glosofarin-

gian

Fibre motorii bulb m.stilofar.,

stiloglos,

constrictor faringe

Fibre senzitive Sens.muc. na-

zofar, limbă,

casa timpan

senz gustative

Fibre vegetative Glanda parotidă

X Vag bulb Inerv. miocard,

plămân,stomac

intest,

m.faringe,laringe

reflex tuse, strănut,

vomă,sensib. muc.

larigofaringiene şi

baza limbii,

secreţia gastrică şi

biliară

Nervii cranieni îşi au originea in formaţiunile nucleare ale trunchiului cu excepţia

primelor două perechi.

Nervul olfactiv (N. olfactorii) (figura 35) reprezintă prima pereche de nervi cranieni.

Este un nerv senzorial ce asigură simţul mirosului. Celulele olfactive din regiunea olfactorie a

mucoasei nazale reprezintă protoneuronul căii olfactive. Sunt neuroni bipolari inclavaţi printre

celulele epiteliale de susţinere fiind în acelaşi timp receptori şi celule de susţinere. Prelungirea

dendritică a celulelor olfactive se termină cu nişte umflături în formă de coşuleţ numite

vezicule olfactive prevăzute cu cili scurţi şi subţiri numiţi cili olfactivi ce se proiectează la

suprafaţa mucoasei nazale.Axonii celulelor olfactive sunt înveliţi de teaca lui Schwann şi

formează nervii olfactivi (drept şi stâng). Fibrele nervoase ale nervului olfactiv se găsesc în

straturile profunde ale mucoasei din zona olfactivă, situată în porţiunea superioară a foselor

nazale. Ajunse la lama ciuruită a etmoidului traversează orificiile acesteia. Filetele olfactive

fac sinapsă cu celulele mitrale din tractul olfactiv care reprezintă deutoneuronul căii

olfactive. Axonii celulelor mitrale alcătuiesc tracturile olfactive care ajung la ariile olfactive

de la nivelul scoarţei cerebrale ce aparţin complexului rinencefalic. Explorarea chirurgicală a

nervului olfactiv este necesară în fisurile posttraumatice ale lamei ciuruite a etmoidului

urmare a unui traumatism cranian complicat cu rinoragie (scurgere de sânge prin nas),

rinolicvoree (scurgere de LCR prin nas), sau chiar cu o meningită.

Figura 35: Nervul olfactiv (după Frank H. Netter)

1.Fibră eferentă bulbului olfactiv; 2. Fibre aferente bulbului olfactiv; 3. Celule olfactive ale mucoasei nazale; 4. Celule mitrale; 5. Axonii celulei mitrale; 6.Dendritele celulei mitrale; 7.

Celule periglomerulare; 8.Glomerulul olfactiv; 9. Nervii olfactivi.

Nervul optic (N. opticus) (figura 36) reprezintă cea de-a doua pereche de nervi

cranieni.Este un nerv senzorial ce asigură simţul văzului. Fibrele nervului optic iau naştere la

nivelul retinei. Axonii foarte lungi ai deutoneuronilor căii optice (celulele ganglionare) ce

corespund fiecare la 90-180 de celule vizuale se unesc şi formează fibrele nervului optic.

Amielinice în retină ele devin mielinice în afara globului ocular. Nervul optic părăseşte globul

ocular şi orbita. Pătrunde în cutia craniană şi se încrucişează cu cel de partea opusă (se

încrucişează doar fibrele interne nazale în timp ce fibrele externe temporale rămân de aceeaşi

parte) la nivelul chiasmei optice. Posterior de chiasma optică se continuă cu tractul optic

(drept, respectiv stâng). Calea optică are al treilea neuron la nivelul corpilor geniculaţi laterali

şi se proiectează în final la nivelul lobului occipital.

Explorarea chirurgicală a nervului optic este indicată în:

- compresiuni posttraumatice la nivelul canalului optic datorate unei fracturi sau a unui

hematom la acest nivel ce comprimă nervul;

- tumori (meningioame, glioame);

- leziuni inflamatorii

Explorarea se face pe cale transfrontală.

Figura 36:Tunica nervoasă a globului ocular, retina (după Frank H. Netter) A. Celule amacrine; B. Stratul celulelor bipolare; G. Celule ganglionare; H. Membrana

limitantă externă; P. Stratul pigmentar; S. Stratul celulelor cu bastonaşe; Z. Stratul celulelor cu conuri; 1. Coroida – porţiune periferică; 2. Coroidă – macula lutea.

Nervul oculomotor (N. oculomotorius) reprezintă cea de-a 3-a pereche de nervi

cranieni. Vehiculează fibre somatomotorii şi parasimpatice. Originea sa aparentă (originea

aparentă reprezintă locul prin care nervii cranieni ies din trunchiul cerebral) se află la nivelul

fosei interpedunculare). De la origine trece lateral de procesul clinoidian posterior apoi se

aplică pe faţa superioară a sinusului cavernos. Pătrunde în cavitatea orbitală trecând prin

fisura orbitală superioară. Nucleul său situat în mezencefal cuprinde o coloană somatomotorie

destinată muşchilor oculomotori (drept superior, drept inferior,drept intern, oblic inferior şi

ridicător al pleoapei superioare) şi o coloană visceromotorie ce aparţine parasimpaticului

cranian destinată sfincterului pupilar şi muşchiului ciliar.

Paralizia nervului oculomotor este caracterizată de:

- ptoza palpebrală (pleoapa superioară căzută, ce nu se poate ridica) urmare a paraliziei

muşchiului ridicător al pleoapei superioare;

- imposibilitatea efectuării mişcărilor de ridicare şi de adducţie a globului afectat

- paralizia musculaturii intrinseci (pupilă dilatată, reflexul de acomodare şi la lumină

absente).

Nervul trohlear (N. trochlearis, patetic) reprezintă cea de-a 4-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv somatomotor destinat muşchiului oblic superior. Nucleul său este situat

la nivelul mezencefalului sub lama cvadrigeminală. Este singurul nerv cranian cu origine

aparentă pe faţa posterioară a tunchiului cerebral. De la origine nervul trohlear se dirijează

către fisura orbitală superioară prin care pătrunde în cavitatea orbitală şi merge la muşchiul

oblic superior.

Paralizia nervului trohlear se manifestă printr-o deviaţie a globului ocular afectat în

sus cu limitarea mişcărilor sale înauntru şi în jos.

Nervul trigemen (N. trigeminus) reprezintă cea de a 5-a pereche de nervi cranieni.

Este cel mai voluminos nerv cranian. Este un nerv mixt, senzitiv pentru regiunile faciale şi

motor pentru muşchii masticatori. Originea aparentă a nervului trigemen se găseşte pe faţa

anterioară a punţii la nivelul piramidelor pontine de unde emerg rădăcina senzitivă şi rădăcina

motorie. Originea motorie este reprezentată de nucleul masticator situat în punte. Originea

senzitivă este situată într-o coloană senzitivă bulbopontină. Originea vegetativă este

reprezentată de nucleul lacrimomuconazal situat în coloana visceromotorie a trunchiului

cerebral. De la origine se îndreaptă către ganglionul semilunar al lui Gasser situat în

impresiunea trigeminală de pe faţa anterosuperioară a stâncii temporalului.

Trigemenul conţine:

- fibre motori destinate muşchilor masticatori;

- fibre senzitive ce asigură sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă a tegumentelor

feţei, a mucoaselor ce tapetează cavitatea bucală, fosele nazale, sinusurile paranazale

şi mucoasa gingiilor;

- fibre vegetative secretorii

Trigemenul este format din 3 ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar şi nervul

mandibular.

Nervul oftalmic este prima ramură terminală senzitivă. Este cea mai subţire şi

medială dintre ramurile nervului trigemen. Provine din porţiunea medială a ganglionului

semilunar. Străbate peretele lateral al sinusului cavernos. Părăşeste sinusul cavernos dând

naştere la nivelul fisurii orbitale superioare celor 3 ramuri terminale:nazală, frontală şi

lacrimală.

Nervul maxilar este cea de-a 2-a ramură terminală senzitivă a trigemenului. Se

desprinde din porţiunea mijlocie a ganglionului semilunar. Străbate baza craniului prin gaura

rotundă şi pătrunde în fosa infratemporală. Se îndreaptă anterior spre canalul suborbital pe

care îl străbate şi apoi îl părăseşte prin gaura suborbitală. La ieşirea din gaura suborbitală se

termină prin numeroase ramificaţii. Este destinat tegumentelor regiunilor infraorbitală, nazală

şi labială superioară. Are şi fibre secretorii pentru glandele labiale ale buzei superioare.

Nervul mandibular este a 3-a ramură terminală mixtă a nervului trigemen. De la

origine nervul mandibular se îndreaptă lateral şi anterior, străbate baza craniului prin gaura

ovală, descinde vertical şi se termină prin 2 trunchiuri nervoase din care se vor desprinde

ramurile terminale. Inervează dinţii, gingia arcadei inferioare, tegumentele regiunilor

temporală, bucală şi maseterină, buza inferioară, muşchii masticatori şi mucoasa porţiunii

anterioare a limbii şi a planşeului cavităţii bucale.

Tulburările motorii ale trigemenului sunt reprezentate de paraliziile muşchilor

masticatori sau de contracturi unilaterale sau bilaterale ce pot să apară în anevrisme ale arterei

carotide interne, în tumori ale trunchiului cerebral sau tumori ale bazei de craniu.

Tulburările senzitive se manifestă sub forma durerilor faciale ce pot să fie fie primitive

fie urmarea cointeresării trigemenului printr-un traumatism, proces înlocuitor de spaţiu sau

alte cauze.

Nevralgia trigeminală primitivă (esenţială, idiopatică) se caracterizează prin durere

paroxistică cu debut şi sfârşit brusc, limitată strict la teritoriul nervului trigemen, dar putând

interesa întregul teritoriu sau numai o parte din ramuri. Nu este însoţită de semne obiective.

Durerea trugeminală simptomatică se caracterizează prin existenţa tulburărilor

obiective de sensibilitate şi reflectivitate (reflex cornean diminuat sau absent) şi prin

coexistenţa uneori a tulburărilor motorii trigeminale. În nevralgia secundară durerea este

frecvent localizată pe una din ramurile trigemenului.

Nervul abducens (N. abducens, oculomotor extern) reprezintă cea de-a 6-a pereche de

nervi cranieni. Este un nerv somatomotor al cărui nucleu de origine se află în punte. De la

origine nervul abducens se îndreaptă anterior în sus şi lateral. Străbate sinusul cavernos, trece

în orbită prin fisura orbitală superioară şi merge la muşchiul drept lateral. Inervează muşchiul

drept lateral. Originea sa aparentă se găseşte în şanţul bulbopontin situat deasupra piramidelor

bulbare.

Paralizia nervului abducens se manifestă prin pierderea mişcării de abducţie a globului

ocular afectat, strabism convergent şi diplopie (imagine dublă) care creşte atunci când privirea

este îndreptată spre partea paralizată.

Nervul facial (N. facialis) şi intermediar al lui Wriesberg (N. intermedius,VII bis)

este un nerv mixt. El prezintă 2 rădăcini: una motorie, facialul propriu zis care cuprinde şi

fibre vegetative pentru secreţia lacrimală; alta senzitivosenzorială (intermediarul lui

Wriesberg) ce conţine fibre vegetative pentru glandele submandibulare şi sublinguale.

Originea aparentă a nervului facial se găseşte pe faţa anterolaterală a trunchiului cerebral la

nivelul şanţului bulbopontin. Originea reală motorie este reprezentată de nucleul facialului din

punte. Originea reală senzitivă se găseşte la nivelul fasciculului solitar. De la nivelul şanţului

bulbopontin facialul propriuzis şi intermediarul lui Wriesberg se îndreaptă anterior, lateral şi

superior către orificiul acustic intern de pe faţa posterosuperioară a stâncii temporalului. În

acest orificiu nervul se situează în compartimentul anterosuperior prin care pătrunde în

canalul facialului. Facialul şi intermediarul lui Wriesberg străbat cele 3 segmente ale canalului

facialului şi părăsesc acest canal prin gaura stilomastoidiană. Nervul facial pătrunde în glanda

parotidă şi dă naştere ramurilor sale terminale: temporofacială, transversofacială şi

cervicofacială.

Conţine 4 categorii de fibre. Astfel:

- motricitatea somatică se află în coloana motorie ventrală. Reprezintă centrul motor al

muşchilor mimicii;

- motricitatea viscerală este reprezentată de nucleul salivar superior destinat secreţiei

glandelor submandibulare şi sublinguale şi de nucleul lacrimomuconazal destinat

secreţiei glandelor lacrimale şi mucoasei foselor nazale;

- sensibilitatea viscerală are un nucleu distinct;

- sensibilitatea somatică se află la vârful nucleului solitar şi conţine o mică parte din

fibrele gustative.

Ultimele 3 categorii formează intermediarul lui Wriesberg.

Tulburările motorii pot fi deficitare şi iritative. Cele deficitare sunt reprezentate de

paralizia facială centrală şi paralizia facială periferică.

Paralizia facială centrală este frecvent întâlnită în leziunile fasciculului geniculat. Ea

poate fi provocată de o leziune traumatică, vasculară, infecţioasă, tumorală. Paralizia

interesează predominant facialul inferior al hemifeţei opuse emisferului lezat. Mişcările

voluntare sunt abolite, cele ale mimicii emoţionale relativ păstrate. Această paralizie este

însoţită de cele mai multe ori de o paralizie a membrelor de aceeaşi parte cu ea.

Paralizia facială periferică se prezintă clinic ca o paralizie completă a musculaturii

hemifeţei ipsilaterale (de aceeaşi parte) leziunii. Apare asimetria facială cu ştergerea

şanţurilor şi a pliurilor feţei şi a frunţii de partea bolnavă. Dată fiind lungimea traiectului

nervului facial, cauzele care determină apariţia unei paralizii sunt numeroase. Leziunea poate

fi endocraniană sau exocraniană. Paralizia poate să fie completă sau parţială în funcţie de

aspectul clinic şi de gradul leziunii.

Nervul vestibulocohlear (N. vestibulocohlearis) reprezintă cea de-a 8-a pereche de

nervi cranieni. Este un nerv senzorial constituit dintr-o ramură cohleară destinată culegerii

informaţiilor auditive şi o ramură vestibulară destinată culegerii informaţiilor legate de statică

şi de echilibrul corpului. Ramura cohleară se termină în nucleii cohleari. Ramura vestibulară

se termină în nucleii vestibulari ai planşeului ventriculului IV. Nervul vestibulocohlear îşi are

originea aparentă la nivelul şanţului bulbopontin. De la origine se îndreaptă către orificiul

conductului auditiv intern în care pătrunde. Compartimentul anteroinferior al conductului

acustic intern conţine ramura cohleară a nervului vestibulocohlear, iar prin compartimentele

posterosuperior şi posteroinferior trece ramura vestibulară a nervului vestibulocohlear.

Figura 37: Nervul vestibulocohlear (după Frank H. Netter)

1.Canalul facial; 2. Cavitatea timpanică; 3. Coarda timpanică; 4. Capul ciocanului; 5. Nicovala; 6. Ampula membranoasă laterală; 7. Ampula membranoasă anterioară; 8. Utricula; 9. Ampula membranoasă posterioară; 10. Sacula; 11. Porţiunea superioară a nervului vestibular; 12. Porţiunea inferioară a nervului vestibular; 13. Ganglionul vestibular; 14. Meatul acustic intern; 15. Ramura anterioară a nucleului cohlear; 16. Ramura posterioară a nucleului cohlear; 17. Pedunculii cerebeloşi inferiori; 18. Ramura laterală a nucleului vestibular (Deiters); 19. Ramura inferioară a nucleului vestibular (Roller); 20. Ramura superioară a nucleului vestibular (Bechterew); 21. Ramura medială a nucleului vestibular (Schwalbe); 22. Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 23. Nervul vestibulocohlear; 24. Nervul facial şi nervul intermediar; 25. Nervul cohlear; 26. Nervul vestibular; 27. Ganglionul spiralat al cohleei; 28. Nervul pietros mare; 29. Ganglionul geniculat.

Ramura cohleară îşi poate manifesta clinic suferinţa prin simptome de iritaţie şi

simptome de deficit.

Simptomele de iritaţie sunt reprezentate de acufene, hiperacuzie şi de halucinaţiile

auditive.

Acufenele, relativ frecvent întâlnite constau în zgomote anormale într-una sau ambele

urechi, continue sau survenind periodic. Apar în multe afecţiuni cum ar fi neurinoamele

acustice, tumori sau procese expansive care comprimă nervul.

Hiperacuzia este însoţită uneori de paraliziile faciale periferice de diverse cauze, prin

paralizia muşchilor scăriţei.

Halucinaţiile auditive pot avea un caracter elementar (simple zgomote) sau complex

(cuvinte, melodii) şi apar rar izolat.

Ramura vestibulară îşi poate manifesta suferinţa prin simtome subiective şi simptome

obiective. Vertijul (ameţeală) este simptomul subiectiv cel mai important. Poate fi orizontal

(rotator) sau vertical.

Nistagmusul (mişcări sacadate ale globilor oculari către partea spre care pacientul

intenţionează să privească) reprezintă unul din semnele obiective cele mai caracteristice

pentru leziunile vestibulare. Poate fi orizontal, vertical rotator sau mixt.

Nervul glosofaringian (N. glosopharingeus) reprezintă cea de-a 9-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv cranian mixt destinat limbii şi faringelui. Originea sa aparentă este

situată între originea aparentă a nervului facial şi a nervului vestibulocohlear. Fibrele motorii

îşi au originea în coloana motorie a trunchiului cerebral. Fibrele senzitive se găsesc în

neuronii a 2 ganglioni periferici situaţi pe traiectul glosofaringianului. Fibrele vegetative

pornesc de la nucleul salivar inferior de la nivelul planşeului ventriculului IV. De la origine

nervul glosofaringian se dirijează către gaura jugulară însoţit de nervii vag şi accesor.

Părăseşte cutia craniană şi îşi schimbă direcţia în plan vertical. Trece între muşchii

stilofaringian şi stiloglos, ajunge la baza limbii şi se distribuie la mucoasa linguală printr-un

buchet de ramuri terminale. Conţine 4 categorii de fibre destinate:

- motricitaţii somatice ce participă la inervaţia faringelui;

- motricitaţii viscerale ce provine din nucleul salivar inferior şi este destinată secreţiei

glandei parotide;

- sensibilităţii viscerale destinate vălului palatin;

- sensibilităţii somatice ce ocupă porţiunea mijlocie a nucleului solitar şi este destinată

faringelui.

Nevralgia glosofaringiană poate fi primitivă sau secundară. Aceasta din urmă se

datorează unor tumori (neurinoame) ale glosofaringianului, unor anevrisme sau unor

adenopatii de vecinătate.

Nevralgia primitivă are un debut brusc şi o încheiere de asemenea bruscă, cu o durere

localizată la baza limbii, sau regiunea amigdaliană. Durerea poate iradia spre ureche, unghiul

mandibulei sau regiunea submaxilară.

Nevralgia secundară este caracterizată clinic de existenţa continuă a durerilor care pot

evolua paroxistic şi pot fi însoţite de suferinţe ale altor nervi cranieni.

Nervul vag (N. vagus, pneumogastric) reprezintă cea de-a 10-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv cranian mixt având un teritoriu foarte întins (gât, torace, abdomen) mai

ales din punct de vedere visceral. Nervul vag asigură:

- sensibilitatea mucoasei faringiene, laringiene şi a mucoasei de la baza limbii;

- punctul de plecare pentru reflexele de tuse, vomă şi strănut;

- sensibilitatea gustativă de la baza limbii şi de la epiglotă;

- inervaţia muşchilor laringelui şi faringelui;

- inervaţia musculaturii netede a plămânilor, stomacului şi a celei mai mari părţi a

intestinului;

- inervaţia miocardului;

- ritmul cardiac şi respirator;

- secreţia gastrică şi biliară.

Originea aparentă a nervului vag se găseşte la nivelul şanţului lateral posterior al

bulbului. Însoţit de perechile IX şi XI ajunge la gaura jugulară pe care o traversează, intră

apoi în constituţia pachetului vasculonervos al gâtului. Traversează gâtul, pătrunde apoi în

torace unde trece posterior de pediculul pulmonar şi străbate mediastinul posterior. Nervii

vagi se apropie de marginile esofagului toracic, iar în porţiunea inferioară vagul stâng trece

anterior de esofag, iar vagul drept posterior. Traversează orificiul esofagian al diafragmei şi

pătrunde în abdomen unde se termină.

Motricitatea somatică îşi are originea în porţiunea inferioară a nucleului ambiguu.

Motricitatea viscerală este situată în nucleul cardiopneumoenteric.

Sensibilitatea viscerală ajunge la nucleul dorsal al vagului.

Sensibilitatea somatică se termină în porţiunea inferioară a nucleului solitar.

Nevralgia vagală se caracterizează prin dureri paroxistice îndeosebi pe ramura

auriculară sau laringiană superioară. De multe ori este greu de diferenţiat faţă de nevralgia

glosofaringiană.

Paralizia nervului vag se manifestă prin:

- paralizie velopalatină;

- paralizia corzilor vocale;

- reflex velopalatin diminuat sau abolit de partea lezată;

- hemiparalizie velopalatină în interesarea unilaterală.

În paralizia bilaterală apar:

- tulburări grave în deglutiţia lichidelor;

- tulburări de fonaţie;

- tulburări vegetative accentuate: tahicardie, tulburări respiratorii cu bronhoplegie etc.

Nervul accesor (N. accessorius, spinal) reprezintă cea de-a 11-a pereche de nervi

cranieni. Este un nerv motor constituit din 2 rădăcini: o rădăcină medulară şi alta bulbară.

Spinalul medular îşi are originea în măduva cervicală. Inervează muşchii

sternocleidomastoidian şi trapez. Spinalul bulbar îşi are originea anterior şi lateral faţă de

nucleul nervului hipoglos fiind reprezentat de un nucleu al motricităţii somatice. Originea

aparentă a rădăcinii bulbare se află pe faţa anterolaterală a bulbului în şanţul retroolivar.

Rădăcina medulară parcurge ascendent canalul vertebral, pătrunde în cutia craniană prin gaura

occipitală şi se uneşte cu rădăcina bulbară pentru a forma nervul accesor. Odată format nervul

accesor ajunge la gaura jugulară pe care o străbate şi apoi se bifurcă dând naştere la două

ramuri terminale.

Explorarea spinalului bulbar este similară cu cea a nervului vag.

Secţiunea rădăcinii medulare în canalul medular cervical se recomandă în torticolisul

spastic caracterizat prin contracţiile spastice ale muşchilor cervicali aparţinând aceluiaşi grup

funcţional.

Nervul hipoglos (N. hipoglosus) reprezintă cea de-a 12-a pereche de nervi cranieni.

Este un nerv motor destinat muşchilor limbii. Originea sa reală se află în bulb la nivelul

triunghului bulbar. Originea aparentă se află la nivelul şanţului preolivar de la nivelul feţei

anterolaterale a bulbului.Trunchiul nervului hipoglos traversează baza craniului prin canalul

hipoglosului şi descinde către marginea laterală a limbii. Înainte de a ajunge la marginea

anterioară a muşchiului hioglos nervul hipoglos dă naştere ramurilor sale terminale.

Paralizia hipoglosului produce tulburări ale masticaţiei,deglutiţiei şi de vorbire.

NUCLEII PROPRII AI TRUNCHIULUI CEREBRAL au funcţii proprii şi nu

constituie origini sau terminaţii ale nervilor cranieni. Reprezintă relee pe căile descendente

extrapiramidale şi cerebeloase, cu excepţia nucleilor lui Goll, Burdach şi von Monakov, şi

sunt diferiţi de la etaj la etaj (tabelul 11).

Figura 38: Nucleii şi nervii cranieni (după Frank H. Netter)

1.Nervul oculomotor; 2. Nucleul roşu; 3. Nucleul nervului oculomotor; 4. Nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal); 5. Nucleul nervului trohlear; 6. Nervul

trohlear; 7. Nucleul motor al nervului trigemen; 8. Nervul trigemen (ganglionul trigeminal); 9. Nucleul nervului abducens; 10. Nucleul nervului facial; 11. Nucleii salivatori (superiori şi inferiori); 12. Nervul glosofaringian; 13. Nervul vag; 14. Nervul accesor; 15. Nucleul ambiguu; 16. Nucleul dorsal al vagului; 17. Nucleul nervului hipoglos; 18. Nucleul nervului accesor; 19. Nucleu dorsal al vagului; 20. Nucleul şi tractu l solitar; 2 1 . Nu cleul şi tractul spinal al trigemenului; 22. Nervul vag; 23. Nervul glosofaringian; 24. Nucleii vestibulari; 25. Nucleii cohleari posteriori; 26. Nucleii cohleari anteriori; 27. Nervul vestibulocohlear; 28. Nervul facial şi nervul intermediar; 29. Nervul trigemen (Ganglionul trigeminal, semilunar Gasser); 30. Nucleul principal (pontin) al trigemenului; 31. Nucleul mezencefalic al trigemenului; 32. Corpul geniculat lateral; 33. Coliculii superiori.

Tabelul 11: Nucleii proprii

Nucleii proprii bulbari Nucleii proprii pontini Nucleii proprii mezencefalici

1.Nucleul lui Goll,

Burdach, Von Monakov

2.Olivele bulbare şi

paraolivele

3.Nucleii bulbari ai

formaţiei reticulate

1.Nucleul punţii

2.Oliva pontină

3.Nucleul corpului trapezoid

4.Nucleii pontini ai

formaţiei reticulate

1.Nucleul roşu

2.Substanţa neagră

3.Nucleul comisural

Darkschewitsch

4.Nucleul interstiţial Cajal

5.Nucleul interpeduncular

Gudden

6.Coliculii cvadrigemeni anteriori

7.Coliculii cvadrigemeni

posteriori

Nucleii proprii bulbari sunt reprezentaţi de:

1. nucleii lui Goll (n. gracilis), Burdach (n. cuneatus) şi von Monakov (n. cuneatus

accessorius), care fac parte din calea proprioceptivă conştientă şi care sunt situaţi în porţiunea

posteroinferioară a bulbului. Nucleul lui Burdach este situat lateral de nucleul lui Goll în timp

ce nucleul lui von Monakov de talie mai mică este situat posterolateral de nucleul lui

Burdach. Cei 3 nuclei reprezintă deutoneuronul căii proprioceptive conştiente. Eferenţele

nucleilor lui Goll şi Burdach se îndreaptă spre talamus în timp ce eferenţele nucleilor von

Monakov contribuie la realizarea conexiunii dintre bulb şi cerebel.

2.olivele bulbare şi paraolivele (n. olivaris inferior, n. olivaris accessorius medialis

et posterior), situate pe faţa laterală a bulbului, reprezentând un releu între cerebel şi măduva

spinării. Sunt întâlnite şi sub numele de complex olivar. Olivele sunt situate pe faţa

anterolaterală a bulbului şi posterior şi lateral de piramidele bulbare unde formează o

proeminenţă de aproximativ 1 cm înălţime. Pe secţiuni transversale au aspectul unor potcoave

a căror concavitate este îndreptată posterior şi către linia mediană a planşeului ventricular.

Histologic oliva este formată din neuroni de talie mică cu numeroase arborizaţii dendritice.

Fiecare olivă este flancată de o parte şi de cealaltă de către o formaţiune discoidală numită

paraolivă. Distingem o paraolivă laterală şi una medială.

Aferenţele complexului olivar sunt reprezentate de:

- tractul talamoolivar, o cale principală de la talamus căruia i se adaugă fascicule

provenite de la nucleul roşu, coliculii cvadrigemeni superiori şi inferiori, nucleul

trigeminal;

- fibre dentoolivare şi cerebeloolivare ce vin de la scoarţa cerebelului şi de la

nucleul dinţat prin intermediul pedunculilor cerebeloşi inferiori.

Eferenţele sunt reprezentate de:

- tractul olivocerebelos, care se încrucişează cu cel de partea opusă şi prin

pedunculul cerebelos inferior ajunge în scoarţa emisferului cerebelos de partea opusă

originii lor;

- tractul olivospinal (triunghiular al lui Helweg) care coboară până la nivelul

neuromerelor cervicale.

În raport cu eferenţele cerebeloase se disting complexul paleoolivar care conectează

paraoliva internă cu vermisul şi complexul neoolivar care conectează oliva şi paraoliva

laterală cu emisferele cerebeloase.

Olivele bulbare reprezintă o verigă importantă a circuitului reverberant extrapiramidal

acţionat prin mecanism de feed back. Ea stabileşte legături între sistemul extrapiramidal şi

cerebel, cu rol în reglarea tonusului muscular şi a tonusului postural.

3.nucleii bulbari ai formaţiei reticulate (vezi mai jos)

Nucleii proprii pontini sunt reprezentaţi de:

1. nucleii punţii (nuclei pontis), mici mase ovalare de talie mică răspândite în porţiune

anterolaterală a punţii. Prezenţa acestor nuclei ca şi a fibrelor lor eferente realizează

dispersarea şi fragmentarea în mici fascicule a căii motorii principale care coboară prin

piciorul pontin. Fibrele cu origine în aceşti nuclei se încrucişează pe linia mediană şi trec în

pedunculii cerebeloşi mijlocii îndreptându-se spre cortexul cerebelos.

Aferenţele nucleilor punţii sosesc de la scoarţa cerebrală prin fibrele corticopontine

denumite după aria corticală de origine fibre temporopontine, frontopontine şi parietopontine.

Eferenţele nucleilor pontini se grupează în mici fascicule transversale ce se

încrucişează pe linia mediană şi trec prin pedunculii cerebeloşi mijlocii spre scoarţa

emisferului cerebelos opus.

2. oliva pontină;

3. nucleul corpului trapezoid situate în treimea inferioară şi laterală a punţii. Primeste

fibre de la nucleii acustici din partea opusă şi trimite fibre în lemniscul lateral.

4. nucleii pontini ai formaţiei reticulate (vezi mai jos).

Nucleii proprii mezencefalici sunt mult mai bine individualizaţi şi au structură,

funcţii şi conexiuni mult mai complexe. Sunt reprezentaţi de:

1. nucleul roşu (nucleus ruber), care se găseşte la nivelul mezencefalului sub lama

cvadrigeminală şi posterior de substanţa neagră. Structural nucleului roşu i se disting 2

porţiuni: o porţiune anterosuperioară, parvocelulară ce formează neorubrum şi o porţiune

posteroinferioară ce formează paleorubrum. Paleorubrum reprezintă un releu de control al

tonusului muscular pe calea extrapiramidală, în timp ce neorubrumul este dispus pe calea

descendentă extrapiramidală cu origine corticală.

Aferenţele nucleului roşu sunt reprezentate de (figura 39):

- fibrele corticorubrice sosite de la ariile 4 şi 6 din lobul frontal şi ariile 3 şi 5 ale lobului

parietal, destinate porţiunii parvocelulare;

- fibrele striorubrice sosite de la nucleul lenticular fie direct fie făcând staţie în

substanţa neagră;

- fibrele talamorubrice;

- fibrele reticulorubrice sosite de la nucleii reticulaţi pontini şi mezencefalici cu rol în

controlul influxurilor plecate de la nucleul roşu;

- fibrele tectorubrice ce leagă coliculii cvadrigemeni cu nucleul roşu;

- fibrele dentorubrice, care plecate de la nucleul dinţat al cerebelului pătrund în

mezencefal prin pedunculul cerebelos superior, se încrucişează cu cele de partea opusă

şi se termină atât în porţiunea parvocelulară cât şi în cea magnocelulară a nucleului

roşu;

- fibrele vestibulorubrice plecate de la nucleii vestibulari.

Figura 39: Conexiunile nucleului roşu (după Albu)

NR. Nucleul roşu; NC. Nucleul caudat; T. Talamus; NL. Nucleul lenticular; NH. Nucleul

habenular; CAP. Comisura albă posterioară; TQA. Tuberculii cvadrigemeni anteriori; ND.

Nucleul lui Darkschewitsch; BLP. Bandeleta longitudinală posterioară; FCC. Fascicul central

al calotei; FR. Formaţiunea reticulată; LN. Substanţa neagră; NI: Nucleul interpeduncular;

TM. Tuberculii mamilari; Polul cranial al nucleului roşu se pune în raport cu versantul medial

al corpului liu Luys. Aferenţe: 1. Corticorubrice; 2. Striorubrice; 3. Talamorubrice; 4.

Tectorubrice; 5. Vestibulorubrice; 6. Reticulorubrice; 7. Dentorubrice, cu decusaţia lui

Werneckink; Eferenţe neorubrice: 8. Rubrostriate; 9. Rubrotalamice (radiaţiile calotei); 10.

Rubroolivare si rubroreticulare prin fasciculul central al calotei; Eferente paleorubrice: 11.

Rubrospinal; 12. Stâlpul anterior al fornixului; 13. Fasciculul mamilotalamic Vicq d Azyr; 14.

Chiasma optică

Eferenţele nucleului roşu sunt reprezentate de:

- fibrele rubrotectale şi rubrospinale plecate din paleorubrum, ce ajung la coliculii

cvadrigemeni respectiv la neuronii motori din măduva cervicală;

- fibrele rubroolivare, rubroreticulate, rubrostriate şi rubrotalamice plecate din neo-

rubrum ce ajung la oliva bulbară- formaţia reticulată bulbară, nucleii striaţi respectiv la

nucleii lateroventrali ai talamusului.

Nucleului roşu îi revin funcţii importante în coordonarea şi realizarea distribuţiei

tonusului muscular sub control cortical şi sub controlul centrilor extrapiramidali superiori.

Nucleul roşu are acţiune inhibitorie asupra tonusului muscular, acţiune confirmată prin

rigiditatea prin decerebrare care apare în secţiunile mezencefalice care trec pe sub nucleul

roşu.

2.substanţa neagră (substantia nigra Sommering, sau locus niger) situată în porţiunea

anterolaterală a mezencefalului, cu rol în reglarea mişcărilor automate asociate celor

voluntare. Se întinde pe toată înălţimea mezencefalului şi are pe secţiunile transversale formă

semilunară cu concavitatea orientată posterior. Denumirea se datorează intenselor pigmentări

ale celulelor sale.

Aferenţele substanţei negre sunt reprezentate de:

- fibrele strionigrice de la nucleul caudat şi lenticular;

- fibrele corticonigrice sosite din ariile 4, 6 şi 8 ale lobului frontal;

Eferenţele substanţei negre sunt reprezentate de:

- fibrele nigrobulbare;

- fibrele nigrospinale;

Substanţa neagră este considerată ca o parte a sistemului extrapiramidal, cu rol în

reglarea mişcărilor automate asociate mişcărilor voluntare şi cu rol în mecanismul de reglare a

tonusului muscular. Leziunile localizate la nivelul substanţei negre produc tulburări de tonus

şi un sindrom parkinsonian în care se remarcă rigiditatea de tip extrapiramidal.

3. nucleul comisural Darkschewitsch un nucleu de talie mică prezent la nivelul

extremităţii superioare a mezencefalului. Primeşte aferenţe vestibulare, nigrice şi palidale. Din

el pleacă tractul mezencefalospinal ce intră în constituţia fasciculului longitudinal medial

(bandeleta longitudinală posterioară de asociaţie).

4. nucleul interstiţial Cajal (n. interstitialis) situat deasupra nucleului nervului

oculomotor, aparţinând sistemului oculogir şi în legătură cu fasciculul longitudinal medial;

5. nucleul interpeduncular Gudden (n. interpeduncularis) situat anterior de substanţa

neagră şi în legătură cu rinencefalul şi tractul tegmental central.

6. coliculii cvadrigemeni anteriori (tuberculii cvadrigemeni anteriori). Constituie

împreună cu coliculii inferiori acoperişul mezencefalului sau tectum. Structural se

caracterizează printr-o alternanţă de straturi de substanţă albă şi de substanţă cenuşie. Stratul

de acoperire este format din fibre albe corticotectale. Straturile fundamentale sau striile

medulare reprezintă un adevărat cortex mezencefalic, fiind în număr de 3: extern, mijlociu şi

intern.

Aferenţele sunt reprezentate de:

- fibre corticotectale sau occipitotectale care vin din cortexul occipital cu rol de a

controla mişcările reflexe ale globilor oculari, reflexele de acomodare şi convergenţă,

proiecţia obiectelor pe maculă în vederea centrală;

- fibre optice, reprezentate de fibrele pupilare ale retinei care vin prin bandeleta optică şi

prin braţul conjunctival anterior, cu rol în reflexele de formare a imaginilor pe maculă;

- fibre spinotectale;

- fibre de la nucleul senzitiv al trigemenului şi de la nucleii vestibulari.


- fibre ascendente spre ganglionul habenulei, talamus, scoarţa lobului occipital;

- fibre descendente spre măduvă reprezentate de fasciculul tectospinal, ce se

încrucişează la nivelul decusaţiei lui Meynert;

- fibre descendente spre etajele trunchiului cerebral: tectobulbare, tectopontine,

tectomezencefalice, tectoreticulare.

Prin aceste eferenţe coliculii cvadrigemeni anteriori coordonează mişcările conjugate

ale globilor oculari şi ale capului, ca şi mişcările reflexe ale trunchiului şi membrelor, care au

ca punct de plecare un excitant optic. Coliculii cvadrigemeni intervin şi în realizarea

mişcărilor sinergice verticale, de ridicare şi de coborâre a globilor oculari.

7. coliculii cvadrigemeni posteriori (tuberculii cvadrigemeni posteriori) Au o structură

mai smplă. La suprafaţă prezintă un strat de substanţă albă ce se continuă cu substanţa albă a

braţului conjunctival posterior. Stratul profund este format din substanţă cenuşie care

constituie nucleul cenuşiu al coliculilor cvadrigemeni inferiori.

Aferenţele sunt reprezentate de:

- contingentul tectal al lemniscului lateral, care soseşte prin braţul conjunctival

posterior.


- fibre descendente tectospinale, tectobulbare, tectopontine, cu rol în realizarea

mişcărilor reflexe ce au ca punct de plecare un stimul acustic (întoarcerea capului şi a

globilor oculari spre direcţia din care vine un sunet);

- fibre tectogeniculate, ce trec prin braţul conjunctival posterior spre corpul geniculat

medial;

- fibre tectotectale ce conectează coliculii posteriori cu cei anteriori şi pe cei posteriori

între ei.

Coliculii cvadrigemeni posteriori constituie un centru al reflexelor acustice, fără a

interveni în percepţia acustică.

FORMAŢIA RETICULATĂ (formatio reticularis) reprezintă o reţea de fibre şi

neuroni prezentă în toate etajele trunchiului cerebral pe care-l depăşeşte atât în sus trecând în

diencefal cât şi în jos trecând spre măduvă.

Fibrele nervoase ale acestei formaţiuni se încrucişează majoritatea pe linia mediană a

bulbului. În general fibrele sunt scurte conectând din aproape în aproape diferitele grupări

neuronale, dar acest lucru nu exclude realizarea unor căi lungi care depăşesc limitele

trunchiului cerebral.

Aglomerările de neuroni formează nucleii formaţiei prezenţi în toate etajele

trunchiului. Nucleii au în general o talie mică.

Formaţia reticulată are rol esenţial în transmiterea influxului nervos, dar are şi rol

facilitator sau inhibitor coordonând mecanismul de veghe-somn. Coordonează nucleii nervilor

cranieni având rol în reglarea funcţiilor vegetative. Controlează starea de veghe şi mecanismul

somnului. Constituie modulatorul cantitativ al informaţiilor calitative asupra cărora are efecte

inhibitoare sau facilitatoare. Datorită numărului mare de neuroni şi de sinapse realizate în

formaţia reticulată viteza de conducere a influxului nervos este foarte mică.

Din punct de vedere funcţional formaţia reticulată poate fi împărţită în 3 sectoare:

- activator (facilitator) ascendent bulbopontomezencefalic cu numeroase aferenţe

senzitivosenzoriale şi având rol în întreţinerea stării de veghe;

- activator (facilitator) descendent mezencefalopontin cu efect facilitator asupra căilor

motorii;

- inhibitor descendent bulbar care joacă un rol inhibitor prin tractul reticular spinal

anterior.

Nucleii bulbari ai formaţiei reticulate sunt reprezentaţi de nucleii rafeului, nucleii

dorsali, nucleii calotei şi nucleul lateral al bulbului.

Nucleii pontini ai formaţiei reticulate se împart în nuclei mediani, dorsali şi în nuclei

ai calotei pontine.

În sfârşit la nivelul mezencefalului formaţia reticulată este prezentă mai ales la nivelul

porţiunii laterale a calotei mezencefalice.

Nucleii dorsali sunt în general nuclei de talie mică. Din punct de vedere funcţional

intervin în reglarea mecanismelor vegetative care intervin în respiraţie, deglutiţie, salivaţie,

vomă. La nivelul acestor nuclei se diferenţiază centri cardiomoderatori şi cardioacceleratori,

centrii de reglare a presiunii arteriale, centrul adrenalinosecretor şi glicoreglator. Sunt

interconectaţi ascendent şi descendent cu măduva spinării, hipotalamusul şi cortexul cerebral.

Nucleii mediani ocupă planul median al etajelor trunchiului cerebral. Sunt situaţi în

jurul apeductului lui Sylvius şi sunt constituiţi din formaţia reticulată facilitatorie

bulbopontomezencefalică. Aceşti nuclei primesc aferenţe de la toate căile senzitive sau

senzoriale care străbat trunchiul cerebral, fie prin colaterale ale căilor senzitive specifice, fie

prin staţiile sinaptice pe care aceste căi le realizează în formaţia reticulată. Eferenţele

nucleilor mediani merg spre scoarţa cerebrală, fie pe un traiect direct, fie după staţii sinaptice

talamice sau hipotalamice.

Nucleii centrali sunt situaţi de o parte şi de cealaltă a nucleilor mediani. Aferenţele lor

pornesc de la cortex şi trec prin corpii striaţi. În cadrul acestor nuclei distingem o formaţie

reticulată facilitatorie mezencefalopontină şi o formaţie reticulată descendentă inhibitorie

bulbară. De la formaţia facilitatorie pleacă tractul reticulospinal posterior în timp ce de la

formaţia inhibitorie tractul reticulospinal anterior.

Nucleii laterali se individualizează mai ales la nivelul bulbului şi al punţii. Nucleul

lateral al bulbului are conexiuni mai ales cu cerebelul fiind un releu între măduvă şi cerebel.

Nucleul lateral al punţii pare mai mult un releu al căii acustice centrale.

SUBSTANŢA ALBĂ (tabelul 12) cuprinde patru categorii de căi şi anume:

- căi ascendente;

- căi descendente;

- căi de asociaţie şi

- căi cerebeloase.

Căile ascendente sunt reprezentate de căi care provin din măduva spinării, şi căi cu

origine în trunchiul cerebral.

Căile descendente sunt reprezentate de căi piramidale cu origine corticală, şi de căi

extrapiramidale cu origine corticală sau subcorticală.

Căile de asociaţie sunt grupate într-un tract tegmental central şi un fascicul

longitudinal medial.

Tractul tegmental central (tractus tegmentalis centralis; tractul central al calotei) este

constituit din fibre care provin de la talamus, hipotalamus, de la coliculii cvadrigemeni şi de la

nucleul roşu. Acesta străbate trunchiul cerebral şi se termină la nivelul olivelor bulbare.

Fasciculul longitudinal medial (fasciculus longitudinalis medialis; bandeleta

longitudinală posterioară de asociaţie) este un veritabil canal vertical medial situat între

diencefal şi măduva spinării, grupând fibre ascendente, descendente şi fibre internucleare.

Căile cerebeloase sunt reprezentate de fibre arciforme externe şi interne şi de fibre

dentorubrice .

Fibrele arciforme externe (arcuatae externae) sunt directe situate posterior şi

încrucişate situate anterior. Plecate din nucleii lui Goll şi Burdach ajung prin pedunculii

cerebeloşi inferiori la nucleul dinţat şi scoarţa cerebeloasă.

Fibrele arciforme interne (arcuatae internae) sunt fibre care se încrucişează. Conectează

oliva bulbară cu nucleul dinţat şi scoarţa cerebeloasă prin intermediul pedunculilor cerebeloşi

inferiori.

Tabelul 12: Căi la nivelul trunchiului

Căi Origine Destinaţie

Ascendente

- Trunchi Cerebral

Măduva spinării

1 staţie în trunchi

2 tranzitează TC

3 spre etajele sup.

Descendente

Căi piramidale Corticală 1.de tranzit,lungi

ce nu fac staţie în TC

2. scurte din TC

destinate măduvei

3.origine sup TC ce

se termină în TC

Căi extrapiramidale Corticală/

Subcorticală

Nucleii echivalenţi

Coarnele ant MS

De asociaţie

Tract tegmental

central

Talamus

Hipotalamus

Coliculii

cvadrigemeni

Nucleul roşu

Olivele bulbare

Talamus

Fasc. longitudinal Diencefal Măduva spinării

medial

Cerebeloase

Fibre arciforme

externe

Nucleul Goll şi

Burdach

Pedunculii cerebeloşi

inf., nucleul dinţat,

scoarţa cerebeloasă

Fibre arciforme

interne

Olivele bulbare Nucleul dinţat, scoarţa

cerebeloasă

Fibre dentorubrice Cerebel Nucleul roşu

VASCULARIZAŢIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

Arterele aparţin sistemului vertebral. Artera vertebrală (artera vertebralis) se uneşte pe

faţa anterioară a punţii cu artera vertebrală de partea opusă, formând astfel artera bazilară

(artera basilaris) la nivelul marginii superioare a etajului pontin. Din artera bazilară emerg

două artere cerebrale posterioare, care comunică cu sistemul carotidian prin arterele

comunicante posterioare (artera communicans posterior). Artera bazilară dă trunchiului

cerebral ramuri ce pot fi împărţite în ramuri anteromediale, laterale şi posterioare.

Figura 40: Vascularizaţia trunchiului, poligonul lui Willis (după Lazorthes)

1.Artera comunicantă anterioară; 2. Artera cerebrală anterioară; 3. Artera cerebrală mijlocie;

4. Artera comunicantă posterioară; 5. Artera cerebrală posterioară; 6. Artera cerebeloasă

superioară; 7. Artera bazilară; 8. Artera vertebrală; 9. Trunchi spinal anterior

Însumând grupurile vasculare ale celor 3 etaje ale trunchiului cerebral se pot identifica

3 mari teritorii arteriale ce au sindroame vasculare caracteristice.

a) Teritoriul anteromedial al trunchiului cerebral cuprinde:

- porţiunea medială a căilor motorii şi anume fasciculul geniculat (doar la nivelul

mezencefalului) şi tractul corticospinal (mai ales fibrele destinate măduvei spinării);

- porţiunea medială a căilor senzitive (sensibilitatea profundă şi tactilă);

- nucleii motori ai nervilor cranieni ce prelungesc baza cornului anterior al măduvei

spinării (III, IV, VI, XII).

b) Teritoriul lateral al trunchiului cerebral cupr inde:

- porţiunea laterală a căilor senzitive (sensibilitatea termică şi dureroasă);

- nucleii motori ai nervilor cranieni ce prelungesc capul cornului anterior.

Între teritoriul anterior şi cele laterale există pe toată înălţimea trunchiului cerebral o

porţiune mai puţin vascularizată ce corespunde zonelor laterale ale căilor senzitive.

a) Teritoriul posterior al trunchiului cerebral constant doar la nivelul mezencefalului

cuprinde:

- regiunea tectală cu anexele ei în mezencefal;

- nucleii gracilis, cuneat, vestibulari în bulb.

Venele punţii şi ale bulbului formează plexuri superficiale care se varsă în sinusurile

adiacente şi comunică liber cu venele longitudinale ale măduvei spinării. Venele din

mezencefal se varsă în vena bazală.

Figura 41: Anastomozele arterei carotide interne (după Frank H. Netter)

1. Artera comunicantă anterioară; 2. Artera oftalmică; 3. Artera supraorbitală; 4. Artera supratrohleară; 5. Artera lacrimală; 6. Artera dorsală a nasului; 7. Artera meningee mijlocie; 8. Artera unghiulară; 9. Artera temporală superficială; 10. Artera auriculară posterioară; 11.

Artera facială; 12. Artera occipitală; 13. Artera linguală; 14. Artera faringiană ascendentă; 15. Artera spinală anterioară; 16. Ramură spinală din artera vertebrală şi artera cervicală

ascendentă; 17. Artera vertebrală; 18. Artera carotidă comună; 19. Artera cervicală profundă; 20. Artera cervicală transversă; 21. Artera suprascapulară; 22. Artera intercostală supremă;

23. Trunchiul costocervical; 24. Artera subclaviculară; 25. Artera toracică internă; 26. Aorta ascendentă; 27. Aorta descendentă; 28. Arcul aortic; 29. Trunchiul brahiocefalic; 30. Artera

subclaviculară; 31. Trunchiul tirocervical; 32. Artera tiroidiană inferioară; 33. Artera cervicală ascendentă; 34. Artera vertebrală; 35. Artera carotidă comună; 36. Artera tiroidiană

superioară; 37. Artera carotidă internă; 38. Artera carotidă externă; 39. Artera cerebeloasă inferioară posterioară; 40. Artera cerebeloasă inferioară anterioară; 41. Artera bazilară; 42. Artera axilară; 43. Artera meningee mijlocie; 44. Artera timpanică anterioară; 45. Artera

cerebeloasă superioară; 46. Artera cerebrală posterioară; 47. Artera caroticotimpanică; 48. Artera comunicantă posterioară; 49. Artera cerebrală mijlocie; 50. Artera cerebrală anterioară.

Apariţia tulburărilor de deglutiţie, ale ritmului cardiac şi respirator în cursul

traumatismelor craniene semnifică atingerea trunchiului cerebral prin leziuni hemoragice,

simptom de mare gravitate în evoluţia şi prognosticul comelor posttraumatice.

La nivelul bulbului se întâlnesc următoarele sindroame:

- sindromul Avellis în care apar hemiplegia controlaterală (de partea opusă), paralizia

homolaterală (de aceeaşi parte) a vălului palatin şi a corzilor vocale;

- sindromul Schmidt asemănător sindromului Avellis la care se adaugă paralizia

muşchiului trapez şi sternocleidomastoidian;

- sindromul Jackson asemănător sindromului Schmidt la care se adaugă paralizia şi

atrofia jumătăţii homolaterale a limbii;

- sindromul Wallenberg-ipsilateral (de aceeaşi parte) cu paralizie de IX,X,XI cu

hemiparalizia vălului palatin, faringelui şi laringelui, hemianestezie velopalatină,

hemisindrom cerebelos, hipoestezie în teritoriul V şi sindrom Claude Bernard Horner

- sindrom Wallenberg controlateral cu hemianestezie de tip siringomielie, manifestări

vestibulare şi uneori o hemipareză discretă.

Leziunile pontine dau hemiplegii alterne. Principalele sindroame alterne la acest nivel

sunt:

- sindromul Millard Gubler manifestat prin hemiplegie controlaterală, paralizie facială

periferică şi uneori paralizie de abducens;

- sindromul Foville protuberanţial superior caracterizat de hemiplegie controlaterală şi

paralizia mişcărilor de lateralitate ale globilor oculari spra partea sănătoasă;

- sindromul Foville protuberanţial inferior manifestat prin hemiplegie încrucişată şi

paralizie oculară directă;

- sindromul Benedikt inferior manifestat prin hiperkinezie extrapiramidală cu

tremurături şi mişcări coreoatetozice

Leziunile pedunculare pot da de asemenea hemiplegii alterne. Principalele sindroame

la acest nivel sunt:

- sindromul Weber caracterizat prin hemiplegie controlaterală şi paralizie ipsilaterală a

nervului oculomotor;

- sindromul Foville peduncular manifestat prin semnele sindromului Weber la care se

adaugă paralizia mişcării de lateralitate a globilor oculari spre partea opusă leziunii;

- sindromul superior de nucleu roşu în care apar semne cerebelotalamice heterolaterale,

asinergie (lipsa îndeplinirii simultane a mai multe mişcări), tremurătură intenţională,

mişcări coreoatetozice, tulburări de sensibilitate;

- sindromul inferior de nucleu roşu caracterizat prin paralizia de aceeaşi parte a nervului

oculomotor şi manifestări cerebeloase de partea opusă constând în lateropulsie

(deviere spre partea leziunii), dismetrie (alterarea traiectului mişcării), asinergie şi

hipotonie.

TESTE – TRUNCHI CEREBRAL 116. Fosa romboidă:

A. Se va forma pe faţa anterioară a veziculelor cerebrale 3 şi 4 B. Se va forma pe faţa posterioară a veziculelor cerebrale 3 şi 4 C. Se va forma pe faţa anterioară a veziculelor cerebrale 4 şi 5 D. Se va forma pe faţa posterioară a veziculelor cerebrale 4 şi 5 E. Va da naştere mai târziu ventriculului IV

117. Care din afirmaţiile de mai jos cu privire la trunchiul cerebral sunt

corecte ?

A. Este format din bulb, puntea lui Varolio şi diencefal B. Intră în alcătuirea encefalului C. Prezintă pe faţa anterioară piramidele bulbare D. Prezintă pe suprafaţa sa exterioară originele aparente ale ultimelor 10 perechi de nervi

cranieni E. Este străbătut de căi ascendente ale motricităţii şi căi descendente ale

sensibilităţii

118. Trunchiul cerebral este format din:

A. Bulb B. Etajul protuberanţial C. Puntea lui Varolio D. Mezencefal E. Cerebel

119. Trunchiul cerebral:

A. Ia naştere din primele 3 vezicule cerebrale B. Ia naştere din veziculele cerebrale 2, 3 şi 4 C. Ia naştere din ultimele 3 vezicule cerebrale D. Ia naştere din ultimele 4 veziculele cerebrale E. Substanţa cenuşie şi albă de la nivelul său are aceleaşi rapoarte ca şi la măduvă

120. Din porţiunea internă a lamei alare de la nivelul mielencefalului iau naştere:

A. Nucleul lui Goll B. Nucleul lui Burdach C. Nucleul senzitiv al trigemenului D. Nucleul motor al facialului E. Nucleul motor al glosofaringianului

121. Planşeul metencefalului va forma: A. Nucleul roşu B. Locus niger

C. Coliculii cvadrigemeni superiori D. Protuberanţa E. Cerebelul

122. Bulbul:

A. Are ca limită superioară şanţul bulbopontin B. Prezintă pe faţa sa anterioară piramidele bulbare C. Are ca limită superioară şanţul pontomezencefalic D. Prezintă în partea superioară a cordoanelor laterale o proeminenţă

ovoidă numită oliva bulbară E. Prezintă lateral pedunculii cerebeloşi superiori care fac legătura între

bulb şi cerebel 123. Bulbul vine în raport anterior cu: A. Dintele axisului B. Articulaţia atlantooccipitală C. Membrana alantooccipitală posterioară D. Şanţul vertebrobazilar E. Cerebelul

124. Bulbul vine în raport lateral cu: A. Dintele axisului

B. Articulaţia atlantoodontoidiană C. Membrana alantooccipitală posterioară D. Şanţul vertebrobazilar E. Lobulul floculus al cerebelului

125. În porţiunea anteroinferioară a fosei cerebrale posterioare bulbul are raporturi: A. Anterior cu şanţul vertebrobazilar B. Posterior cu şanţul vertebrobazilar C. Anterior cu cerebelul D. Posterior cu cerebelul E. Lateral cu şanţul vertebrobazilar

126. Puntea vine anterior în raport cu: A. Trunchiul arterial bazilar B. Cerebelul C. Apofiza bazilară D. Cisterna ambiens E. Metatalamusul

127. Mezencefalul vine în raport: A. Anterior cu lama patrulateră a sfenoidului B. Posterior cu lama patrulateră a sfenoidului

C. Anterior cu metatalamusul D. Anterior cu fanta lui Bichat E. Lateral cu fanta lui Bichat

128. Coletul bulbului:

A. Este o zonă uşor strâmtată B. Este situat puţin deasupra decusaţiei piramidale C. Este situat puţin dedesubtul decusaţiei piramidale D. Este situat puţin deasupra emergenţei primului nerv cervical E. Este situat puţin dedesubtul primului nerv cervical

129. În şanţul preolivar îşi are originea aparentă nervul cranian:

A. VIII B. XI C. IX D. XII E. X

130. În şanţul retroolivar se văd originile aparente ale nervilor:

A. VIII

B. XI C. IX D. XII E. X

131. În şanţul bulbopontin se vede originea aparentă a nervilor:

A. IX B. XII C. VI D. VIII E. X

132. Porţiunea inferioară de pe faţa posterioară a bulbului:

A. Se mai numeşte şi porţiunea ventriculară B. Se mai numeşte şi porţiunea extraventriculară C. Prezintă şanţul median posterior D. Măsoară sub un centimetru E. Se aseamănă cu măduva spinării

133. Aripa albă internă:

A. Se mai numeşte şi triunghiul hipoglosului B. Se mai numeşte şi triunghiul vagului C. Corespunde nucleilor Deiters, Schwalbe şi Bechterew D. Are baza orientată în sus E. Are baza orientată în jos

134. Aripa cenuşie:


135. Aripa albă externă:


136. Puntea lui Varolio:

A. Aparţine trunchiului cerebral B. Este limitată inferior de şanţul bulbopontin C. Este delimitată superior prin olivele bulbare D. Este situată între măduva spinării şi bulb E. Se continuă lateral cu pedunculii cerebrali

137. Eminentia teres:

A. Reprezintă zona internă a triunghiului bulbar B. Reprezintă o proeminenţă rotunjită C. Se continuă în jos printr-un cordon numit funiculus teres D. Se continuă în sus printr-un cordon numit funiculus ters E. Corespunde nucleului motor al trigemenului

138. Foveea superior: A. Reprezintă zona mijlocie a triunghiului bulbar

B. Reprezintă zona mijlocie a triunghiului pontin C. Reprezintă zona externă a triunghiului pontin D. Corespunde nucleului motor al trigemenului

E. Se mai numeşte şi foseta trigemenului 139. Mezencefalul:

A. Reprezintă porţiunea superioară a trunchiului cerebral B. Nu are superior o limită netă C. Anterior este rău delimitat D. Are ca limite laterale tracturile optice E. Are ca limite superioare diencefalul

140. Braţele conjunctivale superioare:

A. Continuă lateral coliculii cvadrigemeni superiori B. Continuă lateral coliculii cvadrigemeni inferiori C. Merg la corpii geniculaţi laterali D. Merg la corpii geniculaţi mediali E. Sunt situate pe faţa anterioară a mezencefalului

141. Secţionarea în sens transversal a coloanelor cenuşii de la nivelul trunchiului cerebral are ca rezultat:

A. Decapitarea coarnelor anterioare B. Secţionarea coarnelor posterioare C. Formarea a 2 coloane senzitive D. Fragmentarea substanţei cenuşii în mici mase de nuclei E. Deplasarea posterioară a substanţei cenuşii

142. Următorii nuclei aparţin bulbului rahidian:

A. Nucleul cardiopneumoenteric B. Nucleul motor al trigemenului C. Nucleul lacrimal D. Nucleul salivator superior E. Nucleul ambiguu

143. Următorii nuclei motori aparţin bulbului rahidian:

A. Nucleul hipoglosului B. Nucleul facialului C. Nucleul trigemenului D. Nucleul abducensului E. Nucleul ambiguu

144. Nucleii vegetativi din bulb sunt repezentaţi de:

A. Nucleul nervului abducens B. Nucleii accesori ai oculomotorului C. Nucleul lacrimal D. Nucleul salivator superior E. Nucleul salivator inferior

145. Următorii nuclei aparţin punţii lui Varolio: A. Salivator superior B. Lacrimal C. Motor al nervului abducens D. Salivator inferior

E. Motor al nervului facial 146. Originea aparentă a nervului trigemen se află:

A. În ganglionul trigeminal B. Pe partea anterioară a bulbului C. Pe partea anterioară a punţii D. Pe partea anterioară a mezencefalului E. Pe partea posterioară a punţii

147. Următorii nuclei ai punţii lui Varolio sunt vegetativi:

A. Accesori ai oculomotorului B. Pupilar fotomotor C. Lacrimomuconazal D. Salivator superior E. Salivator inferior

148. Următorii nuclei aparţin mezencefalului:

A. Nucleul nervului trohlear B. Nucleul motor al trigemenului C. Nucleul oculomotorului D. Nucleul lacrimal E. Nucleul median Perlia

149.Nucleul ambiguu:

A. Este situat în 1/3 inferioară a punţii B. Este situat în bulb C. Este format din celule mari multipolare D. Este destinat muşchilor mimicii E. Este numit şi nucleul masticator

150. Nucleul motor al facialului:

A. Este situat în 1/3 inferioară a punţii B. Este situat în bulb

C. Este format din celule mari multipolare D. Este destinat muşchilor mimicii

E. Este numit şi nucleul masticator 151. Nucleul motor al trigemenului:

A. Este un nucleu de talie mare B. Este un nucleu de talie mică C. Este situat dedesubtul nucleului facialului D. Este situat deasupra nucleului facialului E. Este numit şi nucleul masticator

152.Nucleul hipoglos:

A. Este situat în punte B. Este situat în etajul bulbar C. Se proiectează în aria laterală a aripii albe interne D. Se proiectează în aria medială a aripii albe interne E. Se proiectează în aria medială a aripii albe externe

153. Nucleul abducens:

A. Este situat în 1/3 superioară a punţii B. Este situat în 1/3 mijlocie a punţii C. Este situat în 1/3 inferioară a punţii D. Este destinat muşchiului drept intern E. Este destinat muşchiului drept extern

154. Parasimpaticul vagal determină:

A. Secreţia glandelor gastrice B. Secreţia pancreatică C. Secreţia hepatică D. Vasoconstricţie în teritoriul periferic E. Hipertensiune arterială

155. Nucleul salivar inferior:

A. Asigură secreţia glandelor submaxilară şi sublinguală B. Asigură secreţia lacrimală şi a a mucoasei foselor nazale C. Asigură secreţia glandelor parotide D. Este situat în etajul bulbar E. Este situat în punte

156. Nucleul salivar superior:


157. Nucleul lacrimomuconazal:


158. Extremitatea cranială a nucleului pupilar:

A. Este mai voluminoasă B. Este mai mică C. Este responsabilă de realizarea reflexului fotomotor D. Este sediul reflexelor de convergenţă E. Este sediul reflexelor de acomodare cristaliniană la distanţă

159. Extremitatea caudală a nucleului pupilar:

A. Este mai voluminoasă B. Este mai mică C. Este responsabilă de realizarea reflexului fotomotor D. Este sediul reflexelor de convergenţă E. Este sediul reflexelor de acomodare cristaliniană la distanţă

160. Nucleul gustativ a lui Nageotte reprezintă:

A. Cele 2/3 superioare ale nucleului ambiguu B. Cele 2/3 inferioare ale nucleului ambiguu C. Cele 2/3 superioare ale nucleului solitar

D. Cele 2/3 inferioare ale nucleului solitar E. Cele 2/3 superioare ale nucleilor vestibulari

161. Nucleii vestibulari sunt situaţi la nivelul:

A. Aripii albe interne de pe planşeul ventriculului IV B. Aripii albe externe de pe planşeul ventriculului IV C. Aripii cenuşii de pe tavanul ventriculului IV D. Aripii albe interne de pe tavanul ventriculului IV E. Aripii albe externe de pe tavanul ventriculului IV

162. Nervii cranieni: A. Sunt nervi motori, senzoriali .şi micşti B. Sunt în număr de 12 perechi C. Sunt în număr de 31 de perechi D. Aparţin în totalitate trunchiului E. Au o dispoziţie metamerică 163. Nervul olfactiv: A. Traversează lama ciuruită a sfenoidului B. Este un nerv senzorial C. Conduce informaţii legate de miros D. Are originea reală în celulele multipolare din mucoasa olfactivă E. Aparţine trunchiului cerebral 164. Nervul optic:

A. Este compus din axonii celulelor multipolare din retină B. Este un nerv senzorial

C. Aparţine trunchiului cerebral D. Inervează o parte din muşchii globului ocular E. Inervează muşchii circulari ai irisului

165. Nervul oculomotor inervează muşchii: A. Sfincter al irisului B. Drept inferior C. Oblic inferior D. Ridicător al pleoapei E. Drept extern

166. Nervul trohlear inervează muşchii: A. Oblic superior B. Irisului C. Ciliari D. Drept extern E. Oblic inferior

167. Singurul nerv cranian cu originea aparentă pe faţa posterioară a trunchiului cerebral este nervul: A. Olfactiv B. Oftalmic C. Oculomotor D. Trohlear E. Trigemen 168. Nervul trigemen : A. Este cel mai voluminos nerv cranian B. Reprezintă cea de-a VI-a pereche de nervi cranieni C. Este un nerv mixt D. Este un nerv senzorial E. Este un nerv motor 169. Nervul trigemen are 3 ramuri principale din care:

A. Toate sunt senzitive B. Toate sunt mixte C. Toate sunt motorii D. Ramura oftalmică şi maxilară sunt senzitive, iar cea

mandibulară mixtă E. Ramura oftalmică este mixtă, celelalte 2 sunt senzitive

170. Nervul trigemen inervează: A. Musculatura inimii B. Muşchii laringelui

C. Muşchii masticatori D. Muşchii limbii E. Pielea feţei

171. Nervul oftalmic:

A. Este cea mai subţire dintre ramurile trigemenului B. Provine din porţiunea laterală a ganglionului semilunar C. Străbate peretele medial al sinusului cavernos D. La ieşirea din gaura suborbitală se termină prin numeroase ramificaţii E. Are 3 ramuri terminale

172. Nervul maxilar: A. Se desprinde din porţiunea mijlocie a ganglionului semilunar B. Străbate baza craniului prin gaura rotundă C. Străbate baza craniului prin gaura ovală D. Străbate peretele lateral al sinusului cavernos E. Pătrunde în fosa infratemporală 173. Nervul maxilar este destinat tegumentelor regiunilor: A. Temporală B. Bucală C. Maseterină D. Infraorbitală E. Nazală 174. Nervul mandibular este destinat tegumentelor regiunilor: A. Temporală B. Bucală C. Maseterină D. Infraorbitală E. Nazală 175.Nervul abducens pune în acţiune muşchii:

A. Drept intern B. Drept extern C. Oblic inferior D. Drept inferior E. Drept superior

176. Nervul facial asigură:

A. Secreţia glandelor salivare parotide B. Inervaţia musculaturii mimicii C. Secreţia glandelor lacrimale D. Sensibilitatea gustativă

E. Inervaţia muşchilor masticatori 177. Originea reală senzitivă a nervului facial se găseşte la nivelul:

A. Şanţului bulbopontin B. Orificiului acustic intern C. Fasciculului solitar D. Stâncii temporalului E. Mezencefalului

178. Nervul vestibulocohlear: A. Reprezintă cea de-a VIII-a pereche de nervi cranieni B. Conduce impulsuri pentru vedere şi impulsuri în

legătură cu tonusul muscular C. Îşi are originea aparentă în şanţul bulbopontin D. Este un nerv mixt E. Este un nerv senzorial 178. Nervul glosofaringian: A. Asigură inervaţia muşchilor faringelui şi esofagului B. Este un nerv cranian mixt C. Fibrele sale vegetative pornesc de la nucleul salivar inferior D. De la origine se dirijează spre gaura jugulară E. Asigură secreţia glandelor lacrimale

179. Nervul vag : A. Asigură inervaţia musculaturii limbii şi faringelui B. Reprezintă cea de-a IX-a pereche de nervi cranieni C. Reprezintă punctul de plecare pentru reflexele de tuse, vomă şi strănut D. Este un nerv cranian mixt E. Însoţit de perechile IX şi XI ajunge la gaura jugulară pe care o traversează 180. Nervul vag: A. Reprezintă cea de-a X-a pereche de nervi cranieni B. Reprezintă cea de-a IX-a pereche de nervi cranieni C. Se mai numeşte şi pneumogastric D. Asigură inervaţia miocardului E. Asigură inervaţia musculaturii netede a plămânului 181.Nervul accesor: A. Este un nerv mixt B. Este constituit din 2 rădăcini C. Reprezintă perechea a VI-a de nervi cranieni D. Are 2 ramuri terminale E. Inervează musculatura limbii

182. Nervul hipoglos: A. Inervează musculatura limbii B. Are originea aparentă în şanţul retroolivar C. Are originea aparentă în şanţul preolivar D. Este un nerv mixt E. Are originea reală în bulb la nivelul triunghiului bulbar

183.Nucleul von Monakow:

A. Este situat în porţiunea posterosuperioară a bulbului B. Este situat în porţiunea posteroinferioară a bulbului C. Este un nucleu de talie mai mare D. Este un nucleu de talie mai mică E. Contribuie la realizarea conexiunii dintre bulb şi cerebel

184. Olivele bulbare:

A. Reprezintă un releu între cerebel şi măduva spinării B. Reprezintă o verigă importantă a circuitului reverberant extrapiramidal C. Sunt situate anterior de piramidele bulbare D. Formează o proeminenţă de aproximativ 1 cm înălţime E. Sunt formate din neuroni de talie mică

185. Distingem o paraolivă:

A. Anterioară B. Posterioară C. Medială D. Laterală E. Superioară

186. Nucleii proprii pontini sunt reprezentaţi de:

A. Nucleii punţii B. Oliva pontină C. Nucleul corpului trapezoid D. Nucleul interstiţial Cajal E. Nucleul interpeduncular Gudden

187. Nucleii punţii:

A. Sunt mici mase ovalare de talie mare B. Sunt mici mase ovalare de talie mică C. Sunt răspândiţi în porţiunea posterioară a punţii D. Sunt răspândiţi în porţinea anterolaterală a punţii E. Primesc aferenţe de la scoarţa cerebrală

188. Nucleul corpului trapezoid: A. Se mai numeşte şi oliva pontină B. Este situat în treimea inferioară şi laterală a punţii C. Este situat în treimea superioară şi medială a punţii D. Primeşte fibre de la nucleii acustici de aceeaşi parte E. Primeşte fibre de la nucleii acustici din partea opusă

189. Nucleul roşu:

A. Face parte din nucleii bulbului B. Este situat posterior de substanţa neagră C. Este situat deasupra lamei cvadrigeminale D. Se găseşte în mezencefal E. Este situat sub lama cvadrigeminală

190. Porţiunea parvocelulară a nucleului roşu:

A. Este situată anterosuperior B. Este situată posteroinferior C. Formează neorubrum D. Formează paleorubrum E. Reprezintă un releu de control al tonusului muscular pe cale extrapiramidală

191. Paleorubrum:

A. Este situat anterosuperior B. Este situat posteroinferior C. Este dispus pe calea descendentă piramidală D. Este dispus pe calea descendentă extrapiramidală cu origine corticală E. Reprezintă un releu de control al tonusului muscular pe cale extrapiramidală

192. Substanţa neagră: A. Are rol în mecanismul de reglare a tonusului muscular B. Se găseşte în porţiunea anterolaterală a mezencefalului C. Se găseşte în porţiunea anterolaterală a punţii D. Se găseşte în porţiunea anteromedială a mezencefalului E. Primeşte aferenţe de la nucleul caudat şi lenticular

193. Nucleul comisural Darkschewitsch:

A. Este un nucleu de talie mică B. Este un nucleu de talie mare C. Este situat la nivelul extremităţii superioare a punţii D. Primeşte aferenţe vestibulare E. Din el pleacă tractul mezencefalospinal

194. Nucleul interstiţial Cajal:

A. Este situat deasupra nucleului nervului oculomotor B. Aparţine sistemului oculogir C. Este în legătură cu fasciculul longitudinal medial D. Este în legătură cu tractul tegmental central E. Este în legătură cu rinencefalul

195. Nucleul interpeduncular Gudden:

A. Este situat anterior de substanţa neagră B. Aparţine sistemului oculogir C. Este în legătură cu fasciculul longitudinal medial D. Este în legătură cu tractul tegmental central E. Este în legătură cu rinencefalul

196. Aferenţele coliculilor cvadrigemeni anteriori sunt reprezentate de:

A. Fibrele pupilare ale retinei B. Fibrele de la nucleul senzitiv al trigemenului C. Contingentul tectal al lemniscului lateral D. Fibrele tectogeniculate E. Fibrele tectotectale

197. Eferenţele coliculilor cvadrigemeni anteriori sunt reprezentate de:

A. Fibre ascendente spre ganglionul habenulei B. Fibre spre scoarţa lobului occipital C. Fibrele optice D. Fibrele tectogeniculate E. Fibrele tectotectale

198. Coliculii cvadrigemeni anteriori:

A. Coordonează mişcările conjugate ale globilor oculari şi ale capului B. Coordonează mişcările reflexe ale trunchiului şi membrelor C. Intevin în realizarea mişcărilor sinergice verticale D. Constituie un centru al reflexelor acustice E. Intervin în percepţia acustică

199. Aferenţele coliculilor cvadrigemeni posteriori sunt reprezentate de:

A. Fibrele pupilare ale retinei

B. Fibrele de la nucleul senzitiv al trigemenului C. Contingentul tectal al lemniscului lateral

D. Fibrele tectogeniculate E. Fibrele tectotectale

200. Eferenţele coliculilor cvadrigemeni posteriori sunt reprezentate de:

A. Fibre ascendente spre ganglionul habenulei B. Fibre spre scoarţa lobului occipital

C. Fibrele optice D. Fibrele tectogeniculate E. Fibrele tectotectale

201. Coliculii cvadrigemeni posteriori:

A. Coordonează mişcările conjugate ale globilor oculari şi ale capului B. Coordonează mişcările reflexe ale trunchiului şi membrelor C. Intevin în realizarea mişcărilor sinergice verticale D. Constituie un centru al reflexelor acustice E. Intervin în percepţia acustică

202. Fibrele nervoase ale formaţiei reticulate:

A. Se încrucişează majoritatea pe linia mediană a bulbului B. Nu se încrucişează pe linia mediană a bulbului C. În general sunt scurte D. În general sunt lungi E. Conectează din aproape în aproape diferitele grupări neuronale

203. Formaţia reticulată:

A. Coordonează nucleii nervilor cranieni B. Are rol în reglarea funcţiilor vegetative C. Coordonează mecanismul de veghe somn D. Are rol esenţial în transmiterea influxului nervos E. Constituie modulatorul cantitativ al informaţiilor calitative

204. Nucleii dorsali ai formaţiei reticulate:

A. Sunt în general nuclei de talie mare B. Sunt în general nuclei de talie mică C. Ocupă planul median al etajelor trunchiului cerebral D. La nivelul lor se diferenţiază centrul adrenalinosecretor E. La nivelul lor se diferenţiază centrul glicoreglator

205.Nucleii mediani ai formaţiei reticulate:

A. Ocupă planul median al etajelor trunchiului cerebral B. Sunt situaţi de o parte şi de cealaltă a nucleilor centrali C. Sunt situaţi în jurul apeductului Sylvius D. Sunt situaţi în jurul ventriculului IV E. Eferenţele lor merg spre scoarţa cerebrală

206.Tractul tegmental central este constituit din fibre care provin de la:

A. Talamus B. Hipotalamus

C. Coliculii cvadrigemeni D. Nucleul roşu E. Olivele bulbare

PEDUNCULII CEREBELOŞI

HORIA PRUNDEANU

GENERALITĂŢI

Sunt şase cordoane de substanţă albă care fac legătura între trunchiul cerebral şi

cerebel. Aceştia sunt dispuşi sub forma a trei perechi simetrice care unesc cerebelul cu cele

trei etaje ale trunchiului cerebral.

Pedunculii cerebeloşi sunt constituiţi din fibre de substanţă albă celulipete sau

celulifuge ce conectează scoarţa cerebelului sau nucleii cerebelului cu axul cenuşiu medular,

nucleii bulbari, protuberanţiali şi mezencefalici.

Pedunculii cerebeloşi superiori (pedunculus cerebellaris superior) şi inferiori

(pedunculus cerebellaris inferior) încadrează ventriculul IV. Între pedunculii cerebeloşi se

găseşte hilul cerebelului.

PEDUNCULII CEREBELOŞI SUPERIORI

RAPORTURI

Cei doi pedunculi superiori, drept şi stâng, unesc cerebelul cu mezencefalul. Se întind

de la cerebel la faţa dorsală a pedunculilor cerebrali. La origine sunt situaţi un pic deasupra şi

înăuntrul pedunculilor cerebeloşi inferiori. La ieşirea din cerebel încrucişează faţa dorsală a

pedunculilor cerebeloşi inferiori. Se dirijează oblic în sus, înainte şi înăuntru. Se apropie tot

mai mult de linia mediană pentru ca în final să se piardă pe faţa dorsală a mezencefalului

dedesubtul coliculilor cvadrigemeni posteriori.


Pedunculii cerebeloşi superiori prezintă 2 feţe, anterioară şi posterioară şi 2 margini,

externă şi internă.

Faţa anterioară prezintă două porţiuni, externă şi internă.

Porţiunea externă este aderentă la pedunculul cerebral. Această porţiune se continuă

prin substanţa reticulată a calotei trunchiului cerebral.

Porţiunea internă este liberă, concavă şi încadrează lateral ventriculul IV.

Faţa posterioară este în raport cu cerebelul care o acoperă.

Marginea externă răspunde şanţului lateral al istmului mezencefalic.

Marginea internă are raporturi în porţiunea sa superioară cu valvula lui Vieussens.

Dedesubtul valvulei răspunde lui locus coeruleus.

Tabelul 13: Conexiunile pedunculilor cerebeloşi

Pedunculii cerebeloşi Aferenţe Eferenţe

Superiori

Fasc. reticulocerebelos

Fasc. Gowers

Fasc. dentorubric

Fasc. dentotalamic

Fasc. Cerebelovestibular

Mijlocii

Fibre pontocerebeloase

Fibre tectopontocerebeloase

Fibre cerebeloreticulare

Inferiori

Fasc. Flechsig

Fasc. olivocerebelos

Fasc. vestibulocerebelos

Fasc. reticulocerebelos

Fasc. Cerebeloolivar

CONEXIUNI (tabelul 13). Aferenţele sunt reprezentate de:

- fasciculul reticulocerebelos venit de la mezencefal;

- fasciculul Gowers, ce nu trece exact prin pedunculii cerebeloşi superiori, dar îi

înconjoară.


- fasciculul dentorubric;

- fasciculul dentotalamic;

- fasciculul cerebelovestibular

Cea mai mare parte a fibrelor pedunculilor cerebeloşi superiori se încrucişează în

calota pedunculară la nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori în spatele şi dedesubtul

nucleului roşu constituind comisura sau decusaţia Wernekink.

În lezarea pedunculilor cerebeloşi superiori vor apare asinergia, dismetria, hipotonia

ca şi o tremurătură intenţională numai atunci când sunt interceptate căile dentorubrice.

PEDUNCULII CEREBELOŞI MIJLOCII

RAPORTURI

Pedunculii cerebeloşi mijlocii (pedunculus cerebellaris medius) unesc cerebelul cu

puntea. Faţă de punte sunt situaţi la nivelul unui plan oblic în jos şi înauntru ce trece la un

centimetru înafara nervului trigemen. Direcţia lor este oblică, înainte, înauntru şi în sus. Faţa

superioară răspunde unghiului pontocerebelos.


Sunt cei mai voluminoşi şi cresc în volum pe măsură ce se apropie de punte. Prezintă

4 feţe: anterioară, posterioară, superioară şi inferioară.

Faţa anterioară este convexă şi priveşte în afară.

Faţa posterioară pare a intra rapid în substanţa albă a cerebelului.

Faţa superioară este înclinată în jos, în afară şi înapoi.

Faţa inferioară este aproape orizontală.

CONEXIUNI (Tabelul 13).Aferenţele sunt reprezentate de:

- fibrele pontocerebeloase;

- fibrele tectopontocerebeloase;


- fibrele cerebeloreticulare

În lezarea pedunculilor cerebeloşi mijlocii cu interceptarea punţii bolnavul va

avea:asinergie, hipermetrie (depăşirea ţintei prin exagerarea mişcării), dismetrie, lateropulsie

şi adiadocochinezie

PEDUNCULII CEREBELOŞI INFERIORI

RAPORTURI

Pedunculii cerebeloşi inferiori unesc cerebelul cu bulbul rahidian.

La origine sunt situaţi între pedunculii cerebeloşi superiori situaţi înauntru şi

pedunculii cerebeloşi mijlocii situaţi în afară. Faţa anterioară este în raport cu bulbul. Faţa

posterioară este încrucişată de striile acustice. Faţa externă este în raport cu amigdala

cerebeloasă.


Au un aspect cilindric uşor aplatizat anteroposterior şi prezintă 3 feţe: anterioară,

posterioară şi externă.

Faţa anterioară este aderentă de bulb şi se continuă cu el.

Faţa posterioară dă inserţie membranei tectoria.

Faţa externă este în raport cu amigdala cerebeloasă.

CONEXIUNI (Tabelul13). Aferenţele sunt reprezentate de:

- fasciculul Flechsig;

- fasciculul olivocerebelos;

- fasciculul vestibulocerebelos;

- fasciculul reticulocerebelos;


- fasciculul cerebeloolivar

În leziunile de pedunculi cerebeloşi inferiori vor apare: hipermetria, asinergia şi

hipotonia (scăderea tonusului) la membrele de aceeaşi parte cu leziunea de obicei fără tremor

intenţional.

TESTE –PEDUNCULII CEREBELOŞI

207. Pedunculii cerebeloşi:

A. Sunt 4 cordoane de substanţă albă

B. Sunt 4 cordoane de substanţă cenuşie

C. Sunt 6 cordoane de substanţă albă

D. Sunt 6 cordoane de substanţă cenuşie

E. Fac legătura între trunchiul cerebral şi cerebel

208. Pedunculii cerebeloşi conectează scoarţa sau nucleii cerebelului cu:

A. Axul cenuşiu medular

B. Nucleii bulbari

C. Nucleii protuberanţiali

D. Nucleii punţii

E. Nucleii mezencefalici

209. Pedunculii cerebeloşi:

A. Sunt dispuşi sub forma a 3 perechi asimetrice

B. Sunt dispuşi sub forma a 3 perechi simetrice

C. Cei superiori şi inferiori încadrează ventriculul III

D. Cei superiori şi inferiori încadrează ventriculul IV

E. Între ei se găseşte hilul cerebelului

210. Pedunculii cerebeloşi superiori au următoarele raporturi:

A. Unesc cerebelul cu mezencefalul

B. Unesc cerebelul cu puntea

C. Unesc cerebelul cu bulbul rahidian

D. Se întind de la cerebel la faţa dorsală a pedunculilor cerebrali

E. Faţa lor posterioară este încrucişată de striile acustice

211. Pedunculii cerebeloşi mijlocii au următoarele raporturi:






212. Pedunculii cerebeloşi inferiori au următoarele raporturi:






213. Pedunculii cerebeloşi superiori prezintă următoarea configuraţie externă:

A. Prezintă 2 feţe

B. Prezintă 3 feţe

C. Prezintă 4 feţe

D. Prezintă 2 margini

E. Sunt cei mai voluminoşi

214. Faţa anterioară a pedunculilor cerebeloşi superiori:

A. Prezintă 2 porţiuni

B. Porţiunea sa externă este aderentă la pedunculul cerebral

C. Porţiunea sa internă este aderentă la pedunculul cerebral

D. Porţiunea sa externă este liberă

E. Porţiunea sa internă este liberă

215. Faţa posterioară a pedunculilor cerebeloşi superiori:

A. Prezintă 2 porţiuni

B. Porţiunea sa externă este aderentă la pedunculul cerebral

C. Porţiunea sa internă este aderentă la pedunculul cerebral

D. Porţiunea sa externă este liberă

E. Este în raport cu cerebelul care o acoperă

216. Marginea internă a pedunculilor cerebeloşi superiori:

A. Răspunde şanţului lateral al istmului mezencefalic

B. Are raporturi în porţiunea sa superioară cu valvula lui Vieussens

C. Are raporturi în porţiunea sa inferioară cu valvula lui Vieussens

D. Dedesubtul valvulei răspunde lui locus coeruleus

E. Deasupra valvulei răspunde lui locus coeruleus

217. Pedunculii cerebeloşi mijlocii prezintă următoarea configuraţie externă:






218. Faţa superioară a pedunculilor cerebeloşi mijlocii:

A. Este convexă şi priveşte în afară

B. Pare a intra rapid în substanţa albă a cerebelului

C. Este înclinată în sus, înauntru şi înainte

D. Este înclinată în jos, în afară şi înapoi

E. Este aproape orizontală

219. Pedunculii cerebeloşi inferiori prezintă următoarea configuraţie externă:






220. Faţa externă a pedunculilor cerebeloşi inferiori:

A. Este aderentă de bulb

B. Se continuă cu bulbul

C. Dă inserţie membranei tectoria

D. Este în raport cu amigdala cerebeloasă

E. Este în raport cu amigala cerebrală

221. Aferenţele pedunculilor cerebeloşi superiori sunt reprezentate de:

A. Fasciculul reticulocerebelos venit de la mezencefal

B. Fibrele pontocerebeloase

C. Fasciculul Flechsig

D. Fasciculul olivocerebelos

E. Fasciculul vestibulocerebelos

222. Eferenţele pedunculilor cerebeloşi superiori sunt reprezentate de

A. Fasciculul dentorubric

B. Fasciculul dentotalamic

C. Fasciculul cerebelovestibular

D. Fibrele cerebeloreticulare

E. Fasciculul cerebeloolivar

223. Aferenţele pedunculilor cerebeloşi mijlocii sunt reprezentate de:

A. Fasciculul reticulocerebelos venit de la mezencefal





224. Eferenţele pedunculilor cerebeloşi mijlocii sunt reprezentate de:






225. Aferenţele pedunculilor cerebeloşi inferiori sunt reprezentate de:

A. Fasciculul cerebeloolivar





226. Eferenţele pedunculilor cerebeloşi inferiori sunt reprezentate de:






CEREBELUL

HORIA PRUNDEANU

GENERALITĂŢI

Cerebelul (cerebellum) derivă din porţiunea posterioară a metencefalului şi este situat

în fosa cerebeloasă, sub linia care uneşte arcada zigomatică de protuberanţa occipitală

externă. Este localizat posterior faţă de trunchiul cerebral şi inferior faţă de lobii occipitali ai

emisferelor cerebrale. Între cerebel şi trunchiul cerebral se interpune ventriculul IV.

Conexiunile sale cu restul nevraxului se realizează prin intermediul pedunculilor

cerebeloşi. Pedunculii cerebeloşi superiori conectează cerebelul cu mezencefalul, pedunculii

cerebeloşi mijlocii leagă puntea de cerebel în timp ce pedunculii cerebeloşi inferiori stabilesc

legătura între cerebel şi bulb.

Greutatea medie a cerebelului este de aproximativ 140 grame, diametrul său

transversal măsoară în medie 8-10 cm, iar cel posterior aproximativ 5 cm fiind egal cu

diametrul vertical .

Substanţa cenuşie este dispusă la exterior unde formează scoarţa cerebeloasă cât şi la

interior sub formă de nuclei. Substanţa albă realizează în interiorul cerebelului corpul

medular, iar la exteriorul acestuia formează cele 3 perechi de pedunculi cerebeloşi.

Filogenetic prezintă 3 porţiuni: arhicerebelul, cu rol în menţinerea echilibrului,

paleocerebelul ce intervine în sinergia diferitelor segmente ale corpului şi în sinergia

mişcărilor automate asociate şi neocerebelul cu rol în controlul motilităţii voluntare.

MORFOGENEZĂ

Cerebelul derivă din porţiunea posterioră a metencefalului între zilele 40-45. Pereţii

anteriori şi laterali cresc progresiv în volum. Peretele dorsal constituie membrana tectoria

la nivelul mielencefalului şi lamele cerebeloase la nivelul metencefalului. Aceste lame

formează vermisul în luna a 3-a şi emisferele cerebeloase în luna a 5-a.

Structura lamelară de la suprafaţa cerebelului apare în cursul lunii a 4-a, mai întâi pe

vermis, apoi pe emisfere.

Volumul cerebelului se măreşte de mai bine de 6 ori de la embrionul de 18 mm

lungime la cel de 30 de mm. La sfârşitul săptămânii a 8-a de viaţă embrionară volumul său

reprezintă 3,27 % din volumul SNC.

RAPORTURI

Superior vine în raport cu :

- faţa inferioară a cortului cerebelului (tentor cerebellum);

- sinusul drept;

- cisterna ambiens;

- faţa inferioară a lobilor occipitali.

Inferior vine în raport cu:

- fosele cerebeloase;

- porţiunea bulbară a ventriculului IV;

- membrana tectoria.

De o parte şi de cealaltă a liniei mediane cerebelul realizează raporturi cu :

- elementele osoase care închid loja posterioară a neurocraniului: faţa posterioară a

stâncii temporalului, sutura temporooccipitală, gaura jugulară;

- elementele vasculonervoase de la acest nivel: sinusul sigmoidian, sinusul pietros

inferior, golful venei jugulare interne, nervii cranieni VII, VII bis şi VIII, la nivelul

meatului acustic intern, nervii IX, X, şi XI la nivelul găurii jugulare.

Anterior vine în raport cu

- recesul posterior al ventriculului IV limitat de: vălul medular superior şi inferior,

nodulus, luetă precum şi de pedunculii cerebeloşi de aceeaşi parte fuzionaţi.

Circumferinţa cerebelului stabileşte raporturi cu:

- frâul valvulei lui Vieussens, şi coliculii cvadrigemeni inferiori situaţi anterior;

- coasa cerebelului (falx cerebelli) situată posterior.

Coasa cerebelului reprezintă un sept median sagital situat între emisferele

cerebeloase la mică distanţă de faţa inferioară a vermisului.

Circumferinţa este încrucişată de marele şanţ circumferenţial al lui Vicq d Azyr.


Cerebelul are o formă ovoidă cu trei porţiuni disticte, vermisul şi cele două emisfere

cerebeloase Vermisul. este încadrat între cele două emisfere cerebeloase. Cerebelul prezintă

trei feţe: anterioară, superioară şi inferioară, precum şi o circumferinţă.

Figura 42: Faţa anterioară a cerebelului (după Lazorthes)

1. Vermis superior; 2. Peduncul cerebelos; 3. Floculus; 4. Tonsila;

5. Vermis inferior

Faţa anterioară (figura 42) priveşte înainte şi în jos lăsând să se desprindă de pe ea

cele 3 perechi de pedunculi cerebeloşi. Între pedunculii cerebeloşi, valvula lui Vieussens,

nodulus, lueta şi faţa superioară a valvulei lui Tarin se delimitează recesul posterior al

ventriculului IV. Faţa anterioară mai este denumită şi hilul nervos al cerebelului deoarece la

acest nivel întâlnim pedunculii cerebeloşi prin intermediul cărora se realizează conexiunile

cerebelului.

Faţa superioară uşor convexă prezintă pe linia mediană porţiunea superioară a

vermisului . De o parte şi de cealaltă a liniei mediane există câte o suprafaţă plană, înclinată în

afară şi în jos care corespunde feţei superioare a emisferelor. Faţa superioară prezintă la

nivelul vermisului: (figura 42 şi 43)

- lingula;

- lobulul central (lobulus centralis);

- culmen;

- declive;

- folium, la care se adaugă

- lobulii corespunzători de pe emisferele cerebeloase.

Figura 43: Faţa superioară şi inferioară a cerebelului (după Lazorthes)

1.Lobulul central; 2. Lingula; 3. Frâul lingulei; 4. Culmen; 5. Şanţ transvers anterior; 6.

Lobulul patrulater posterior; 7. Şanţ superior; 8. Tuber; 9. Pyramis; 10. Lobulul digastric; 11.

Lobul gracilis; 12. Floculus; 13. Uvula; 14. Tonsila; 15. Folium; 16. Lobulul semilunar

inferior; 17. Lobulul semilunar superior; 18. Declive; 19. Lobulul patrulater anterior; 20.

Aripa lobulului central.

Figura 44:Cerebel, normă superioară (după Kamina)

1 – Lobulul patrulater anterior; 2 – Fisura preclivală; 3 – Fisura orizontală; 4 - Lobulul

patrulater posterior; 5 – Lobulul semilunar superior; 6 – Fisura orizontală; 7 -Lobulul

semilunar inferior; 8 – Incizura posterioară cerebeloasă; 9 – Folium; 10 - Declive; 11 -

Culmen; 12 – Lobulul central; 13 –Incizura cerebeloasă anterioară.

Faţa inferioară are un aspect convex mai ales la nivelul emisferelor cerebeloase.

Vermisul inferior trimite două prelungiri laterale care se pierd în emisferele cerebeloase,

realizând piramida lui Malacarne. Faţa inferioară prezintă la nivelul vermisului:

- tuber;

- pyramis;

- uvula;

- nodulus, la care se adaugă

- lobulii corespunzători de pe emisferele cerebeloase.

Figura 45: Cerebel, normă superioară (după Sobota)

1 – Aripa lobului central; 2 – Frâul lingulei; 3 – Pedunculii cerebeloşi superiori; 4 -

Pedunculii cerebeloşi mijlocii; 5 - Pedunculii cerebeloşi inferiori; 6 – Floculus (lobul

floculonodular); 7 – Fisura posterolaterală; 8 – Amigdala cerebeloasă; 9 - Lobulul digastric;

10 – Fisura secunda sau postpiramidală; 11 – Fisura orizontală; 12 – Lobulul semilunar

inferior; 13 –Lobulul gracilis; 14 – Incizura posterioară cerebeloasă; 15 – Tuber; 16 -

Pyramis; 17 - Uvula; 18 - Nodulus; 19 – Vălul medular inferior; 20 – Ventriculul IV; 21 -

Vălul medular superior ; 22 - Lingula; 23 – Lobulul central.

Figura 46: Vedere laterală a cerebelului (după Lazorthes)

1.Lobul patrulater anterior; 2. Lobul patrulater posterior; 3. Lobul semilunar superior; 4.

Lobul semilunar inferior; 5. Lobul digastric; 6. Lobul gracilis; 7. Tonsila; 8. Floculus.

Circumferinţa cerebelului are aspectul unei margini groase şi rotunjite care separă faţa

superioară de faţa inferioară. Anterior circumferinţa prezintă o scobitură largă numită incizura

semilunară ce corespunde frâului valvulei lui Vieussens şi coliculilor cvadrigemeni inferiori.

Posterior circumferinţa prezintă o scobitură posterioară în raport cu coasa cerebelului. Aşa

cum am mai amintit circumferinţa este încrucişată de marele şanţ circumferenţial a lui Vicq d

Azyr.

Figura 47: Faţa inferioară a cerebelului (după Lazorthes)

1. Lobul semilunar inferior; 2. Lobul digastric; 3. Tonsila; 4. Floculus. 5. Lobul gracilis.

FISURAŢIA

La suprafaţa cerebelului există o serie de sanţuri transversale ce se continuă de pe

vermis pe emisfere de diferite adâncimi. Astfel avem:

- şanţuri de ordinul I, care delimitează lobii, şi care ajung la nivelul subsţantei albe;

- sanţuri de ordinul II, care delimitează lobulii şi care nu ajung la substanţa albă;

- şanţuri de ordinul III, care delimitează lamelele sau foliile.

LOBULAŢIA

Cerebelul este format din porţiuni neechivalente din punct de vedere funcţional şi

filogenetic. Subdiviziunile cerebelului se stabilesc în plan sagital şi în plan transversal.

În plan sagital cerebelul este împărţit de Edinger în 1911 în:

- un lob median numit vermis;

- doi lobi laterali (emisferele cerebeloase);

- un lob posterior format din nodulus şi floculus;

Această împărţire se baza pe criterii filogenetice. Lobul posterior reprezintă

arhicerebelul, vermisul reprezintă paleocerebelul, iar emisferele cebeloase reprezintă

neocerebelul.

Această subdivizare morfofuncţională nu ţine însă cont de faptul că un lobul este

constituit dintr-o porţiune vermiană şi una emisferică. Ca urmare se trece la subdiviziunea în

plan transversal încurajată de cercetările lui Elliot Smith, Larsel şi Dow (tabelul 14 şi figura

48).

Tabelul 14: Lobulii cerebelului

VERMIS EMISFERE CEREBELOASE FAŢA

CEREBELULUI

Lingula Frâul lingulei (vinculum lingulae) pe faţa anterioară

lobulul central (lobulus

centralis)

Aripa lobului central (alla lobulus

centralis)

pe faţa superioară

Culmen lobulul patrulater anterior (lobulus

quadrangularis)


Declive lobulul patrulater posterior

(simplex)


Folium lobulul semilunar superior (lobulus

semilunaris superior)


Tuber lobulul semilunar inferior (lobulus

semilunaris inferior)

pe faţa inferioară

Pyramis lobulul gracilis (lobulus gracillis)

lobulul digastric (lobulus biventer)

pe faţa inferioară

Uvula (lueta) Tonsila (amigdala, tonsilla) pe faţa inferioară

Nodulus Floculus (pneumogastric) pe faţa anterioară

Din punct de vedere filogenetic, cerebelul prezintă o portiune nodulofloculară numită

arhicerebel, o porţiune anterioară care poartă denumirea de paleocerebel, şi care este alcătuită

din lingula, lobulul central, culmen şi porţiunile ce corespund acestora pe emisferele

cerebeloase, şi dintr-o porţiune posterioară numită neocerebel, constituită din declive, folium,

tuber, pyramis, uvula şi lobulii acestora.

Figura 48: Desfăşurarea cerebelului (după Lazorthes)

1.Aripa lobului central; 2. Lobulul central; 3. Lingula; 4. Frâul lingulei; 5. Lobul patrulater

anterior; 6. Lobul patrulater posterior; 7. Lobul semilunar superior; 8. Lobul semilunar

inferior; 9. Lobul digastric şi gracilis; 10. Tonsila; 11. Nodulus; 12. Floculus.


Pe secţiune, cerebelul are trei porţiuni care sunt reprezentate de substanţa periferică

cenuşie (scoarţa cerebeloasă), substanţa albă şi substanţa cenuşie centrală.

SUBSTANŢA CENUŞIE este situată atât la periferie unde formează cortexul

cerebelos cât şi în interiorul cerebelului unde formează nucleii cerebelului.

Scoarţa cerebelului (figura 49) (cortexul cerebelos; cortex cerebellaris) este alcătuită

din trei straturi:

Tabelul 15: Scoarţa cerebelului

STRAT CELULE FIBRE DENDRITE FUNCŢIE

Molecular -puţine

-multipolare

stelate

Multe Ramificarea

dendritelor

De asociaţie

Celulelor

Purkinje

Un singur rând

de celule

Dispunere de la

polul superfi-

ial al celulei

Rol efector

Granular Celule Golgi II Puţin dezvoltate Rol receptor

-stratul molecular (stratum moleculare) situat superficial;

- stratul celulelor lui Purkinje (stratum piriformium), intermediar;

- stratul granular (stratum granulosum) situat profund.

Stratul molecular este sărac în celule, dar foarte bogat în fibre. Are funcţie de asociaţie

fiind format din celule multipolare stelate. În acest strat se ramifică dendritele celulelor lui

Purkinje.

Stratul celulelor lui Purkinje are rol efector şi este format dintr-un singur rând de

celule voluminoase, bipolare. Dendritele celulelor lui Purkinje trec în stratul molecular unde

realizează o arborizaţie extrem de abundentă. Axonii celulelor lui Purkinje trec în substanţa

albă unde fac sinapse cu nucleii centrali ai cerebelului.

Statul granular are rol receptor şi este format din două tipuri de neuroni: celulele

Golgi II şi celulele granulare mici.

Nucleii cerebelului sunt situaţi în porţiunea anterioară a cerebelului în plină masă de

substanţă albă. Sunt în număr de 4. Enumeraţi din afară înauntru aceştia sunt (figura 44):

-nucleul dinţat;

- nucleul emboliform;

-nucleul globulos şi

- nucleul fastigial.

Figura 49: Structura scoarţei cerebeloase şi interrelaţiile neuronale la nivelul acesteia

(după Albu)

A. Fibre agăţătoare (terminaţia fasc. olivocerebelos), care fac sinapse cu dendrita unei

singure cel. Purkinje; M. Fibre musciforme (aferenţe cerebeloase, cu excepţia fibrelor

olivocerebeloase), terminaţiile fibrelor musciforme formează cu dendritele cel.

granulare complexul simpatic al glomerulilor cerebeloşi; Fibre agăţătoare şi fibre

musciforme= rol activator al cel. Purkinje;

1.Cel. Purkinje (stratul ganglionar); 2. Axonul cel. Purkinje destinat nucleilor cerebelului, faţă

de care au acţiune inhibitoare; 3. Colaterală axonică destinată pericarionului celulei în coşuleţ;

4. Colaterală axonică destinată cel. în tufă (Golgi) din stratul glanular; 5. Dendrita cel.

Purkinje ramificată într-un plan perpendicular pe lungimea lamei cerebeloase; 6. Celulă cu

coşuleţ din partea profundă a stratului molecular, rol de interneuron inhibitor difuzând

influxuri într-un plan perpendicular pe lungimea lamei cerebeloase; 7. Axonul celulei în

coşuleţ, emite colaterale care fac sinapse cu porţiunea netedă a dendritei cel. Purkinje; 8.

Colaterală a axonului cel. în coşuleţ; 9. Cel. granulară, staţie de recepţie a aferenţelor

cerebeloase; 10. Fibre paralele (axonul cel. granulare) se bifurcă în stratul molececular şi fac

sinapsă cu dendritele cel. Purkinje; 11. Cel. stelată a stratului molecular, rol de interneuron

inhibitor; 12. Cel. în tufă (Golgi) din stratul granular, rol de interneuron inhibitor; 13. Axonul

cel. Golgi participă la realizarea glomerulilor cerebeloşi prin sinapse cu dendritele cel.

granulare.

a) Nucleul dinţat (nucleus dentatus) este format dintr-o lamă de substanţă cenuşie

neregulat plisată cu deschiderea orientată anterior şi medial. Este nucleul

neocerebelului.

b) Nucleul emboliform (nucleus emboliformis) are aspectul unei coloane de substanţă

cenuşie orientată sagital, paralel cu linia mediană.

c) Nucleul globulos (nucleus globosus) este situat medial de nucleul emboliform.

Nucleul emboliform şi nucleul globulos aparţin paleocerebelului.

d) Nucleul fastigial (nucleus fastigii) este situat în vermis deasupra ventriculului IV.

Are aspectul unei mase cenuşii ovoidale cu axul mare anteroposterior. Cei 2 nuclei

fastigiali sunt separaţi unul de celălalt printr-o lamă de substanţă albă. Nucleul

fastigial este nucleul arhicerebelului (tabelul 16).

Figura 50: Nucleii cerebelului (după Albu)

1.Nucleul dinţat; 2. Emisferă cerebeloasă; 3. Vermis; 4. Nucleul fastigial; 5. Scoarţa

cerebeloasă; 6. Nucleul emboliform; 7. Nucleul globulos.

Tabelul 16: Nucleii cerebelului

Porţiune Nucleu Conexiuni Rol

Arhicerebel

Porţ

nodulofloculară

Nucleul

fastigial

Floculus – N.

vestibular

Statică

Nodulus -

Măduvă

Echilibru

Paleocerebel

Porţiunea

anterioară a

cerebelului

Nucleul

globulos

Nucleul

emboliform

Vermis

Tonsilă –

Trunchi cerebral

Lobulul ant. -

Măduvă

Tonus. Postură

Neocerebel

Porţiunea

posterioară a

cerebelului

Nucleul dinţat

Emisfere

cerebrale –

Scoarţă

cerebeloasă

Cinetică,

Coordonare

motrică

SUBSTANŢA ALBĂ este formată din fibre nervoase mielinizate şi ocupă porţiunea

centrală a cerebelului. Porţiunea sa centrală formează centrul medular a cărui diviziune în

lamele albe dă naştere pe secţiune arborelui vieţii. La nivelul hilului substanţa albă se

continuă cu pedunculii cerebeloşi. În dreptul tavanului ventriculului IV centrul medular

formează două lame de substanţă albă ce vor alcătui vălul medular superior (velum medullare

superius; valvula lui Vieussens) şi vălul medular inferior (velum medullare inferius; valvula

lui Tarin).

Figura 51: Vedere laterală (după Frank H. Netter)

1 – Adeziunea intertalamică; 2 – Comisura epitalamică (posterior); 3 – Comisura

habenulară ; 4 – Glanda epifiză; 5 – Spleniumul corpului calos; 6 – Vena lui Galen; 7 -

Lingula; 8 – Lobulul central; 9 - Culmen; 10 - Declive; 11 - Folium; 12 – Vălul medular

superior; 13 - Vălul medular inferior; 14 - Tuber; 15 - Pyramis; 16 - Uvula; 17 - Nodulus; 18

– Plex coroid; 19 –Tonsila ; 20 – Canalul ependimar; 21-Decusaţia piramidală ; 22 –

Apertura mediană; 23 – Bulbul rahidian; 24 – Plex coroid; 25 – Ventriculul IV; 26 –

Fasciculul longotudinal medial; 27 - Puntea; 28 – Coliculii inferiori; 29 – Lamina

cvadrigemina; 30 –Coliculii superiori; 31 – Apeductul lui Sylvius; 32. Tegmen; 33 - Şanţul

hipotalamic; 34 –Lamina terminală; 35 – Comisura anterioară; 36 – Gaura interventriculară a

lui Monro; 37 - Talamus; 38 – Corpul fornixului.

CONEXIUNI

Deşi arhi, paleo şi neocerebelul nu sunt separate net una de cealaltă sistematizarea

conexiunilor în raport cu arhi, paleo şi neocerebelul este menţinută având în vedere

conexiunea predominantă:

- cu nucleii vestibulari pentru arhicerebel;

- cu măduva spinării pentru paleocerebel;

- cu scoarţa cerebrală, prin intermediul nucleilor trunchiului cerebral pentru

neocerebel.

Aferenţele cerebelului se rezolvă la scoarţa cerebelului fie difuz, fie prin realizarea

unei proiecţii precise. În general fiecare zonă a cortexului cerebelos (arhi, paleo sau neo) îşi

trimite axonii celulelor lui Purkinje spre nucleii respectivi:

- nucleii fastigiali pentru arhicerebel;

- nucleii emboliform şi globulos pentru paleocerebel;

- nucleii dinţaţi pentru neocerebel.

Nucleii centrali ai cerebelului după ce au primit axonii celulelor lui Purkinje emit

eferenţele cerebelului. Eferenţele cerebelului se îndreaptă spre nucleii trunchiului cerebral sau

spre formaţiunile diencefalice realizând astfel arcurile arhi, paleo sau neocerebeloase care se

disting printr-o activitate funcţională diferită.

Conexiunile arhicerebelului (figura 52). Aferenţele arhicerebelului sunt reprezentate

de:

- fibrele vestibulocerebeloase;

- tractul tectocerebelos;

- tractul tectopontocerebelos.

Fibrele vestibulocerebeloase sosesc de la nucleii vestibulari şi urmând calea

pedunculilor cerebeloşi inferiori ajung la scoarţa arhicerebelului. Există şi fibre care nu fac

sinapsă în nucleii vestibulari, ele venind de la neuronii ganglionului lui Scarpa.

Eferenţele arhicerebelului sunt realizate de:

- fibrele cerebelovestibulare directe;

- fibrele cerebelovestibulare încrucişate.

Fibrele cerebelovestibulare pleacă de la scoarţa cerebelului, fac releu în nucleii

acoperişului şi ies prin pedunculii cerebeloşi inferiori ajungând la nucleii vestibulari. De la

nucleii vestibulari se stabilesc legături cu măduva, respectiv cu nucleii oculomotori.

În esenţă arcul arhicerebelos este un arc vestibulo-cerebelo-vestibular. Eferenţele

nucleilor vestibulari închid arcurile reflexelor de orientare şi de echilibru, care caracterizează

funcţia arhicerebelului.

Arhicerebelul este responsabil de echilibrul static şi de cel dinamic. Tulburările de

echilibru pot să apară în ortostatism sau în poziţie şezândă. Mersul se efectuează cu baza de

susţinere lărgită.Tulburările locomoţiei se caracterizează prin devierea de la direcţia de

deplasare, mersul ebrios. Sindromul de arhicerebel apare îndeosebi în tumori de tipul

meduloblastoamelor.

Figura 52: Conexiunile arhicerebelului (după Lazorthes)

1. Nucleul oculomotor; 2. Fasciculul vestibulomezencefalic; 3. Ganglionul Scarpa; 4. Nervul

vestibular; 5. Fasciculul cerebelovestibular; 6. Fasciculul vestibulocerebelos; 7. Nucleul

acoperişului; 8. Fasciculul vestibulospinal; 9. Nucleul vestibular.

Conexiunile paleocerebelului (figura 47). Aferenţele paleocerebelului sunt

reprezentate de:

- tractul spinocerebelos posterior (direct, Flechsig) cu origine în coloana lui Clarcke din

măduva toracală inferioară şi lombară. Acest fascicul duce spre cerebel sensibilitatea

proprioceptivă inconştientă a trunchiului şi membrelor inferioare. Ajunge prin

pedunculul cerebelos inferior la scoarţa vermisului, dar şi la scoarţa paleocerebeloasă

a emisferelor;

- tractul spinocerebelos anterior (încrucişat, Gowers) cu origine în nucleul lui

Bechterew. Transportă spre cerebel sensibilitatea proprioceptivă inconştientă a

membrelor superioare. Ajunge la cerebel prin pedunculul cerebelos superior şi se

termină în vermisul superior (lobulul central şi culmen);

- fibre care sosesc de la nucleii lui Goll, Burdach şi von Monakow prin intermediul

pedunculului cerebelos inferior şi se termină în uvulă, pyramis,culmen, lobulul central,

lingulă;

- tractul olivocerebelos;

- tractul reticulocerebelos. Formaţiunea reticulară bulbopontină fiind aferentată de

scoarţa cerebrală motorie realizează prin fibrele reticulocerebeloase o acţiune de

optimizare a funcţiilor tonice a cerebelului;

- tractul tectocerebelos, care soseste la cerebel prin pedunculii cerebeloşi superiori

asociind funcţia de echilibru şi de reglare a tonusului muscular cu centrii reflexelor

vizuale şi acustice.

Figura 53: Conexiunile paleocerebelului (după Lazorthes)

1.Nucleul vestibular; 2. Nucleul roşu; 3. Fasciculul cerebelorubric; 4. Nucleul globulos; 5.

Nucleul emboliform; 6. Fasciculul olivocerebelos; 7. Nucleii Goll şi Burdach; 8. Fasciculul

vestibulospinal; 9. Fasciculul Flechsig (direct); 10. Fasciculul Gowers (încrucişat); 11.

Fasciculul olivospinal; 12. Fasciculul rubrospinal; 13. Oliva bulbară.

În concluzie, principalele aferenţe paleocerebeloase sunt reprezentate de sensibilitatea

proprioceptivă inconştientă, sensibilitatea proprioceptivă conştientă, şi exteroceptivă

provenită mai ales de la formaţiunile trunchiului cerebral.

Mesajele exteroceptive şi proprioceptive care provin din aceeaşi regiune converg în

acelaşi punct de pe scoarţa cerebelului realizând astfel o proiecţie somatotopică a periferiei pe

cerebel. Pe lingulă se proiectează segmentele caudate şi sacrate, pe lobulul central membrul

inferior şi trunchiul, pe culmen membrul superior şi gâtul, pe declive gâtul şi capul. În plus

există şi arii de proiecţie senzorială, auditive, vizuale şi olfactive.

Eferenţele paleocerebelului sunt realizate de:

- tractul cerebelorubric ce trec prin pedunculul cerebelos superior, încrucişează linia

mediană la nivelul decusaţiei lui Werneckink şi ajung la porţiunea magnocelulară a

nucleului roşu. De la nucleul roşi pleacă fibrele rubrospinale ce încrucişează din nou

linia mediană şi ajung la măduvă;

- tractul cerebeloolivar care trece prin pedunculul cerebelos inferior spre oliva bulbară

de partea opusă;

- tractul cerebeloreticular Unele fibre trec prin pedunculul cerebelos mijlociu şi se

termină la formaţia reticulată pontină controlaterală, altele trec prin pedunculul

cerebelos inferior spre porţiunea medială a formaţiei reticulate bulbare.

Prin aceste legături paleocerebelul controlează tonusul postural al muşchilor somatici

şi reglează sinergia mişcărilor vieţii de relaţie.

Împreună cu arhicerebelul constituie cerebelul static cu rol în reflexele de orientare,

echilibru şi de control a tonusului muscular.

Leziunile paleocerebelului determină tulburări de tonus şi tremurătura intenţională.

Muşchii afectaţi au consistenţă moale, reflexele osteotendinoase diminuă şi oboseala

musculară apare mai repede.

Conexiunile neocerebelului (figura 54 a şi b). Aferenţele neocerebelului sunt realizate

de:

Figura 54a: Conexiunile neocerebelului (după Lazorthes)

1.Fasciculul talamocortical; 2. Talamus; 3. Nucleul roşu; 4. Fasciculul dentorubrotalamic; 5.

Nucleul dinţat; 6. Nucleul punţii; 7. Fasciculul temporopontin; 8. Fasciculul frontopontin.

Figura 54 b: Conexiunile neocerebelului (după Lazorthes)

1.Nucleul dinţat; 2. Fasciculul rubrospinal; 3. Nucleul punţii; 4. Nucleul roşu.

- fibrele corticopontocerebeloase, cu origine în cortexul cerebral temporal, frontal şi

accesor în cortexul parietooccipital. Aceste fibre fac releu în nucleii punţii, apoi prin

pedunculii cerebeloşi mijlocii ajung la cortexul cerebelos controlateral. Prin acest

circuit corticopontocerebelos fiecare regiune a scoarţei cerebrale se conectează cu o

regiune determinată a scoarţei cerebeloase;

- tractul olivocerebelos ce pleacă din olivă şi ajunge prin pedunculul cerebelos inferior

la scoarţa emisferului de partea opusă;

- tractul reticuloneocerebelos;

- fibre rubrocerebeloase;

- fibre arciforme.

Eferenţele neocerebelului sunt realizate de:

- fibrele dentorubrice care pleacă de la nucleul dinţat, trec prin pedunculul cerebelos

superior şi se încrucişează la nivelul decusaţiei lui Werneckink şi ajung la nucleul

roşu;

- fibrele dentotalamice urmează traiectul pedunculului cerebelos superior, nu se

încrucişează şi se termină la nucleii laterali şi centromedian al talamusului. De la

talamus pleacă fibre spre scoarţa cerebrală în special spre T2 şi ariile prefrontale. În

felul acesta se închide circuitul cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical. Ca

urmare a acestui circuit fiecare arie corticală este informată de starea funcţională a

ariei cerebeloase corespunzătoare şi invers.

Neocerebelul îndeplineşte funcţia de control a motilităţii voluntare Prin circuitele sale

neocerebelul are o funcţie dinamică.

Majoritatea tulburărilor cerebeloase sunt neocerebeloase. În aceste leziuni mişcarea

voluntară demarează cu întârziere, este sacadată şi imprecisă ca destinaţie, prin lipsa de

coordonare a muşchilor agonişti şi antagonişti.

Asinergia reprezintă diminuarea capacităţii de a executa mişcări line, ordonate,

sincronizate, între grupele musculare. Există lipsa coordonării mişcărilor precise, pierderea

ţintei sau depăşirea acesteia. Poate apare tremor intenţional intensificat de mişcare.

VASCULARIZAŢIA CEREBELULUI

La nivelul cerebelului există şase artere dispuse în trei perechi. Acestea sunt arterele

cerebeloase superioare dreaptă şi stângă, arterele cerebeloase posterioare inferioare dreaptă şi

stângă, şi arterele cerebeloase anterioare inferioare dreaptă şi stângă (tabelul 17).

Tabelul 17: Vascularizaţia cerebelului

Ramuri Teritoriu irigat

Artera cerebeloasă

superioară

Artere vermiene superioare

(Grup medial)

Vermis superior

Grup lateral Circumferinţele emisferelor

Grup intermediar Între cele precedente

Artera cerebeloasă

posterioară inferioară

Vermis inf., tonsila, faţa inf.

lat. a emisferelor cerebeloase

Ramuri mediale Părţi ale plexurilor coroide ale

ventricului IV

Artera cerebeloasă

anterioară inferioară

Ramuri penetrante Pyramis, tuber, floculus, Părţi

din faţa inf. a emisferelor

cerebeloase

Nucl. dinţat

1. Artera cerebeloasă superioară (artera superior cerebelli) este cea mai

voluminoasă. Îşi are originea pe faţa laterală a trunchiului bazilar, foarte aproape de

terminarea sa. Puţin sinuoasă în segmentul său de origine se dirijează în afară având

un traiect paralel cu şanţul pedunculopontin. Înconjură faţa laterală a pedunculilor

cerebrali pentru a aborda faţa superioară a cerebelului. Se ramifică într-un veritabil

evantai de ramuri terminale ce se pot grupa într-un:

- grup median reprezentat de arterele vermiene superioare destinate vermisului superior;

- grup lateral reprezentat de o arteră ce abordează circumferinţa emisferei

corespondente;

- grup intermediar dispus între precedentele.

Figura 55: Vascularizaţia cerebelului (după Frank H. Netter)

1.Corpul geniculat lateral şi medial; 2. Plexul coroidian (ventriculul lateral); 3. Pulvinar; 4. Bureletul corpului calos; 5. Cornul occipital (posterior) al ventriculului lateral; 6. Ramură dorsală destinată corpului calos, din artera occipitală; 7. Ramură parietooccipitală, din artera occipitală; 8. Ramură calcarină, din artera occipitală; 9. Coliculii superiori; 10. Artera cerebeloasă superioară; 11. Ramură coroidiană posteromedială (destinată ventriculului III); 12. Ramură coroidiană posterolaterală; 13. Ramură laterală; 14. Arteră cerebeloasă posteroinferioară; 15. Ramură coroidiană destinată ventriculului IV; 16. Ramură destinată tonsilei cerebeloase; 17. Proiecţia ventriculului IV; 18. Ramuri meningee posterioare; 19. Artera cerebeloasă posteroinferioară; 20. Artera spinală posterioară; 21. Artera vertebrală; 22. Artera spinală anterioară; 23. Ramură temporală (din artera cerebrală posterioară); 24. Ramură meningeală anterioară (din artera vertebrală); 25. Artera cerebeloasă anteroinferioară; 26. Artera cerebeloasă superioară; 27. Artera cerebrală posterioară; 28. Artera labirintică; 29. Artere pontine; 30. Artera bazilară; 31. Artera carotidă internă; 32. Ramuri talamice; 33. Artera comunicantă posterioară; 34. Artera cerebrală medie; 35. Artera cerebrală anterioară; 36. Artera oftalmică; 37. Nervul optic; 38. Fisura longitudinală; 39. Artere cerebrale anterioare; 40. Corpul calos; 41. Septum pellucidum; 42. Capul nucleului caudat; 43. Artere centrale anteromediale şi anterolaterale; 45. Fornix; 46. Artera coroidiană anterioară; 47. Artere centrale posterolaterale (talamostriate).

Ramurile perforante desprinse din aceasta irigă nucleii cerebeloşi, iar alte ramuri

contribuie la formarea plexurilor coroide ale ventriculului IV.

2. Artera cerebeloasă posterioară inferioară (artera posterior inferior cerebelli) provine

din artera vertebrală, se îndreaptă anterior de-a lungul bulbului, apoi se curbează superior spre

faţa inferioară a cerebelului unde va irirga: vermisul inferior, tonsila, faţa inferolaterală a

emisferelor cerebeloase. Ramurile mediale ale acestei artere irigă părţi ale plexurilor coroide

ale ventriculului IV.

3. Artera cerebeloasă anterioară inferioară (artera anterior inferior cerebelli) este cea

mai mare ramură inferioară a trunchiului bazilar, se îndreaptă lateral şi va iriga faţa

inferioară a cerebelului adică pyramis, tuber, floculus şi părţi din faţa inferioară a

emisferei cerebeloase. Ramurile penetrante vor iriga nucleul dinţat, iar alte ramuri

contribuie la formarea plexurilor coroide ale ventriculului IV.

Venele cerebelului se împart în vene vermiene, anterioare şi laterale.

1. Venele vermiene sunt dispuse simetric în raport cu linia mediană Deosebim o venă

vermiană anterosuperioară (vena superior vermis) şi una posteroinferioară (vena inferior

vermis).

2. Venele anterioare colectează sângele venos al versantului anterior şi a hilului

cerebelului.

3. Venele laterale colectează sângele venos al emisferelor cerebeloase. Cuprind:

a) Venele superioare (venae superiores cerebelli) şi

b) Venele inferioare (venae inferiores cerebelli). Se subîmpart într-un grup anterior,

unul lateral şi unul median.

Afecţiunile vasculare ale cerebelului sunt mult mai rare decât cele ale emisferelor

cerebrale fiind întâlnite de obicei în hemoragiile şi ramolismentele cerebeloase sau

hematoamele cerebelului. Ele sunt caracterizate de fenomenele vestibulare, greţuri, vărsături,

cefalee cervicooccipitală.

Figura 56:Venele cerebelului (după Frank H. Netter) 1.Pulvinar stâng; 2. Pulvinar drept; 3. Vene interne cerebrale; 4. Spleniumul corpului

calos; 5. Ven acerebrală a lui Galen; 6. Vena posterioară a corpului calos; 7. Sinusul sagital inferior; 8. Sinusul drept; 9. Falx cerebri; 10. Tentorium; 11. Confluenţa sinusului; 12. Sinusul transvers; 13. Sinusul sagital superior; 14. Venă vermiană superioară; 15. Venă vermiană inferioară; 16. Sinusul occipital; 17. Vene cerebeloase inferioare; 18. Vena intraculminata; 19. Vene cerebeloase superioare; 20. Venele praculminate; 21. Vena precentrală cerebeloasă; 22. Vena retrotonsilară superioară; 23. Vena retrotonsilară inferioară; 24. Vena spinală posterioară; 25. Ventriculul IV; 26. Vena spinală anterioară; 27. Pedunculii cerebrali; 28. Venele recesului lateral (ventriculul IV); 29. Vena medulară; 30. Anastomoze cu venele creierului; 31. Vena pietroasă; 32. Vena transversă a punț ii; 33. Nervul trigemen; 34. Vena pontomezencefalică; 35. Nervul optic; 36. Vena cerebrală anterioară; 37. Vena cerebrală profundă; 38. Venele talamostriate inferioare; 39. Tractul optic; 40. Talamusul; 41. Corpul geniculat lateral; 42. Vena mezencefalică laterală; 43. Corpul geniculat medial; 44. Vena pedunculară; 45.Vena bazilară (Rosenthal); 46. Coliculii superiori și inferiori.

TESTE – CEREBELUL

227. Cerebelul :

A. Derivă din porţiunea posterioară a mezencefalului

B. Derivă din porţiunea anterioară a mezencefalului

C. Derivă din porţiunea posterioară a metencefalului

D. Derivă din porţiunea anterioară a mezencefalului

E. Este situat în fosa cerebeloasă

228. Cerebelul este localizat:

A. Sub linia care uneşte arcada zigomatică de protuberanţa occipitală externă

B. Anterior faţă de trunchiul cerebral

C. Posterior faţă de trunchiul cerebral

D. Inferior faţă de lobii occipitali ai emisferelor cerebrale

E. Superior faţă de lobii occipitali ai emisferelor cerebrale

229. Cerebelul are:

A. O greutate medie de aproximativ 14 grame

B. O greutate medie de aproximativ 140 grame

C. Un diametru transversal ce măsoară în medie 8-10 cm

D. Un diametru posterior ce măsoară în medie 8-10 cm

E. Un diametru posterior egal cu diametrul vertical

230. Arhicerebelul este responsabil de:

A. Echilibrul static

B. Echilibrul dinamic

C. Controlul motilităţii voluntare

D. Sinergia diferitelor segmente ale corpului

E. Sinergia mişcărilor automate asociate

231. Lamele cerebeloase formează :

A. Vermisul în luna a 3-a

B. Vermisul în luna a 5-a

C. Emisferele cerebeloase în luna a 3-a

D. Emisferele cerebeloase în luna a 5-a

E. Emisferele cerebeloase în luna a 6-a

232. Cerebelul vine superior în raport cu:

A. Faţa inferioară a cortului cerebelului

B. Cisterna ambiens

C. Fosele cerebeloase

D. Membrana tectoria

E. Recesul posterior al ventriculului IV

233. Cerebelul vine inferior în raport cu:


B. Cisterna ambiens




234. Cerebelul vine anterior în raport cu:


B. Cisterna ambiens




235. De o parte şi de cealaltă a liniei mediane cerebelul realizează raporturi cu:

A. Sutura temporooccipitală

B. Gaura jugulară

C. Sinusul sigmoidian

D. Sinusul pietros inferior

E. Golful venei jugulare externe

236. Faţa anterioară a cerebelului:

A. Priveşte înainte şi în sus

B. Priveşte înainte şi în jos

C. Prezintă pe linia mediană porţiunea superioară a vermisului

D. Are un aspect convex mai ales la nivelul emisferelor cerebeloase

E. Se mai numeşte hilul cerebelos al cerebelului

237. Faţa superioară a cerebelului prezintă la nivelul vermisului:

A. Culmen

B. Tuber

C. Uvula

D. Declive

E. Folium

238. Faţa inferioară a cerebelului prezintă la nivelul vermisului:

A. Culmen

B. Tuber

C. Uvula

D. Declive

E. Folium

239. Circumferinţa cerebelului:

A. Este încrucişată de marele şanţ circumferenţial al lui Vicq d Azyr

B. Are aspectul unei margini subţiri şi rotunjite

C. Separă faţa superioară de faţa anterioară cerebelului

D. Prezintă anterior incizura semilunară

E. Prezintă posterior incizura semilunară

240. Şanţurile de ordinul I de la nivelul cerebelului :

A. Delimitează lobii

B. Delimitează lobulii

C. Delimitează foliile

D. Ajung la nivelul substanţei albe

E. Nu ajung la nivelul substanţei albe

241. Lobulul central:

A. Este situat pe faţa anterioară a cerebelului

B. Este situat pe faţa superioară a cerebelului

C. Este situat pe faţa inferioară a cerebelului

D. Corespunde lobulului semilunar superior de pe emisferele cerebeloase

E. Corespunde lobulului semilunar inferior de pe emisferele cerebeloase

242. Arhicerebelul este constituit din:

A. Porţiunea nodulofloculară

B. Lingula

C. Lobulul central

D. Folium

E. Tuber

243. Paleoerebelul este constituit din:

A. Porţiunea nodulofloculară

B. Lingula

C. Lobulul central

D. Folium

E. Tuber

244. Neocerebelul este constituit din:

A. Porţiunea noduloflocularã

B. Lingula

C. Lobulul central

D. Folium

E. Tuber

245. Substanţa cenuşie de la nivelul cerebelului:

A. Este situată doar la periferie

B. Este situată doar în interiorul cerebelului

C. Este situată atât la periferie cât şi în interiorul cerebelului

D. Formează la periferie cortexul cerebelos

E. Formează în interior nucleii cerebelului

246. Stratul molecular de la nivelul scoarţei cerebelului:

A. Este situat superficial

B. Este situat profund

C. Este sărac în celule

D. Este format dintr-un singur rând de celule voluminoase bipolare

E. Este format din celule Golgi II şi celule granulare mici

247. Stratul celulelor Purkinje de la nivelul scoarţei cerebelului:



C. Este sărac în celule



248. Stratul granular de la nivelul scoarţei cerebelului:



C. Este sãrac în celule



249. Stratul molecular de la nivelul scoarţei cerebelului:

A. Este format din celule multipolare stelate

B. Este foarte bogat în fibre

C. Are funcţie de asociaţie

D. Are rol efector

E. Are rol receptor

250. Dendritele celulelor Purkinje:

A. Trec în stratul molecular unde realizează o arborizaţie extrem de abundentă

B. Trec în stratul granular unde realizează o arborizaţie extrem de abundentă

C. Trec în substanţa albă unde realizează o arborizaţie extrem de abundentă

D. Fac sinapse cu nucleii centrali ai cerebelului

E. Fac sinapse cu ganglionii bazali

251. Nucleul dinţat:

A. Este situat în afara nucleului emboliform

B. Este situat înăuntrul nucleului emboliform

C. Este nucleul neocerebelului

D. Este nucleul paleocerebelului

E. Este nucleul arhicerebelului

252. Nucleul emboliform:

A. Este situat în afara nucleului dinţat

B. Este situat înauntrul nucleului dinţat

C. Este nucleul neocerebelului

D. Este nucleul paleocerebelului


253. Nucleul globulos:

A. Este situat lateral de nucleul emboliform

B. Este situat medial de nucleul emboliform

C. Este situat în vermis deasupra ventriculului IV

D. Aparţine paleocerebelului


254. Nucleul fastigial

A. Este situat în emisferele cerebeloase

B. Este situat în vermis

C. Este situat deasupra ventriculului IV

D. Aparţine paleocerebelului

E. Aparţine neocerebelului

255. Paleocerebelul:

A. Este situat în porţiunea anterioară a cerebelului

B. Este situat în porţiunea posterioară a cerebelului

C. Are rol în statică

D. Are rol în tonus şi postură

E. Are rol în coordonarea motricităţii

256. Neocerebelul:

A. Este situat în porţunea anterioară a cerebelului

B. Este situat în porţiunea posterioară a cerebelului

C. Are rol în statică

D. Are rol în tonus şi postură

E. Are rol în coordonarea motricităţii

257. Aferenţele arhicerebelului sunt reprezentate de:

A. Fibrele vestibulocerebeloase

B. Tractul spinocerebelos posterior

C. Tractul spinocerebelos anterior

D. Fibrele corticopontocerebeloase

E. Fibrele rubrocerebeloase

258. Aferenţele paleocerebelului sunt reprezentate de:






259. Aferenţele neocerebelului sunt reprezentate de:






260. Eferenţele arhicerebelului sunt realizate de:

A. Fibrele cerebelovestibulare directe

B. Fibrele cerebelovestibulare încrucişate

C. Tractul cerebeloolivar

D. Fibrele dentorubrice

E. Fibrele dentotalamice

261. Eferenţele paleocerebelului sunt realizate de:






262. Eferenţele neocerebelului sunt realizate de:






263. Artera cerebeloasă superioară:

A. Este cea mai voluminoasă

B. Se ramifică într-un grup medial ce irigă vermisul superior

C. Ramurile sale mediale irigă părţi ale plexurilor coroide

D. Irigă vermisul inferior

E. Irigă faţa inferioară a emisferelor cerebeloase

264. Artera cerebeloasă posterioară inferioară:






265.Artera cerebeloasă anterioară inferioară:






266. Venele laterale ale cerebelului:

A. Colectează sângele venos al versantului anterior al cerebelului

B. Colectează sângele venos al hilului cerebelului

C. Colectează sângele venos al emsferelor cerebeloase

D. Cuprind venele superioare ale cerebelului

E. Cuprind venele inferioare ale cerebelului

DIENCEFALUL

HORIA PRUNDEANU

GENERALITĂŢI

Diencefalul este constituit din totalitatea formaţiunilor, cu dezvoltare inegală, care se

grupează în jurul ventriculului III. Dezvoltarea masivă a veziculelor telencefalice duce la

înglobarea şi acoperirea veziculei diencefalice. Ca atare majoritatea formaţiunilor diencefalice

nu pot fi vizualizate decât prin secţiuni ale emisferelor cerebrale.

Anatomic derivatele veziculei diencefalice situate în jurul ventriculului III sunt astfel

situate: lateral talamusul, inferior hipotalamusul, posterior epitalamusul, lateral şi inferior

metatalamusul. Funcţional aceste formaţiuni au rol:

- senzitiv, de filtru şi modelator pe traiectul tuturor căilor senzitive ascendente;

- motor prin interpunere pe traiectul principalelor căi descendente şi

- de reglare a principalelor funcţii vegetative.

MORFOGENEZĂ

În pereţii laterali ai ventriculului III apar trei îngroşări din care se vor constitui

talamusul, hipotalamusul şi epitalamusul.

Talamusul derivă din lamele alare şi proemină în ventriculul III. În 80% din cazuri,

acesta fuzionează cu cel de partea opusă prin adhesio intertalamica. Posterior de pulvinar se

vor forma corpii geniculaţi mediali şi laterali.

Hipotalamusul ia naştere din placa ventrală şi ajunge în zona intermediară a pereţilor

diencefalici, iar epitalamusul îşi are originea în tavanul diencefalului şi în porţiunea dorsală a

peretelui său lateral. Hipotalamusul este legat de structurile superioare ale rinencefalului şi de

cele inferioare ale trunchiului prin intermediul corpilor mamilari.

Diencefalul începe “să se vadă mai rapid „ din punct de vedere cantitativ raportat la

telencefal. Creşterea sa marcată în volum începe încă din săptămâna a 6-a. În săptămâna a 7-a

volumul său se dublează. Rata sa de creştere rămâne constantă şi pentru săptămâna a 8-a de

viaţă embrionară. Hipotalamusul şi epitalamusul au volume neglijabile, dar prezintă o creştere

uniformă în volum îndeosebi în săptămâna a 8-a de viaţă embrionară.

TALAMUSUL GENERALITĂŢI

Talamusul reprezintă o staţie mare de releu a căilor ascendente.Prin legăturile pe care

le are cu alte formaţiuni subcorticale constituie o verigă funcţională de mare importanţă în

activitatea complexă a sistemului nervos central.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ, RAPORTURI

Talamusul are forma unui ovoid cu extremitatea voluminoasă orientată posterior şi cu

axul longitudinal orientat oblic înainte şi medial (figura 57).

Figura 57: Talamus – vedere laterală (după Lazorthes)

1.Nuclei laterodorsali; 2. Nuclei anteriori; 3. Stria medualră internă; 4. Nucleul lateroventral

anterior; 5. Nucleul lateroventral intermediar; 6. Nucleul lateroventral posterior; 7. CGI; 8.

Coliculii cvadrigemeni inferiori; 9. Coliculii cvadrigemeni superiori; 10. CGE; 11. Pulvinar.

Figura 58: Secţiune sagitală (după Sobota)

1 - Şanţul precentral; 2 – Scizura lui Rolando; 3 – Lobul paracentral; 4 -Şanţul

paracentral; 5 – Corpul calos; 6 - Precuneat; 7 –Sinusul sagital superior; 8 – Plexul coroidian

în ventriculul III; 9 –Lamă medulară (talamus); 10 - Şanţul parietooccipital; 11 - Cuneus ; 12

– Comisura habenulară; 13 - Epifiza; 14 – Comisura epitalamică; 15- Scizura calcarină; 16 –

Sinusul drept; 17 – Vena lui Galen; 18 –Coliculii superiori; 19 – Coliculii inferiori; 20 –

Lama cvadrigeminală; 21 - Cerebelul; 22 –Pedunculii cerebeloşi superiori; 23 - Ventriculul

IV şi plexul coroidian; 24 - Pedunculii cerebeloşi inferiori; 25 – Bulbul rahidian; 26 –

Apeductul lui Sylvius; 27 - Puntea; 28 – Pedunculii cerebrali; 29 – Corpii mamilari; 30 -

Hipofiza ; 31 –Tuber cinereum; 32 – Chiasma optică; 33 –Recesul supraoptic; 34 –Lamina

terminalis; 35 - Şanţul hipotalamic; 36 – Girusul paraterminalis; 37 – Comisura anterioară;

38 - Aria subcaloasă; 39 - Talamus; 40 –Adeziune intertalamică; 41 –Gaura interventriculară

(Monro); 42 –Septul pelucid; 43 – Corpul fornixului; 44 - Şanţul corpului calos; 45 – Girusul

frontal medial; 46 - Şanţul cinguli; 47 – Girus cinguli; 48. Şanţul prerolandic.

Talamusul este separat de cel de partea opusă prin ventriculul III, iar în afară este

separat de nucleul lenticular prin capsula internă. Înapoi acesta corespunde coliculilor

cvadrigeminali şi înainte capului nucleului caudat şi trigonului cerebral (fornixului) (figura

58).

Descriptiv prezintă patru feţe, şi anume o faţă superioară, o faţă internă, o faţă

inferioară şi o faţă externă; şi două extremităţi, anterioară şi posterioară.

Faţa superioară a talamusului este liberă şi este acoperită de membrana ependimară.

Limita externă este dată de şanţul talamo-striat, care separă talamusul de nucleul caudat, acest

şanţ fiind acoperit de vena talamo-striată. Limita internă a feţei superioare este reprezentată de

pedunculul anterior al epifizei. Faţa superioară este de asemenea traversată de şanţul

coroidian, care pleacă de la gaura lui Monro, şi care divide faţa în două porţiuni, una externă

care corespunde trigonului cerebral, şi alta internă care corespunde plexurilor coroidiene. Cele

două habenule delimitează posterior cu unghiul supero-intern al talamusului şi comisura albă

posterioară triunghiul habenular, care conţine ganglionul habenular.

Faţa internă a talamusului prezintă două părţi. O parte liberă reprezentând 3/4 din

faţa internă, situată spre anterior, şi o a doua parte, tot liberă, care reprezintă1/4 din faţa

internă şi este situată spre posterior. Cele 3/4 anterioare formează peretele lateral al

ventriculului III, aici unindu-se cu porţiunea de partea opusă prin comisura cenuşie. Cele 3/4

anterioare sunt limitate superior de formaţiunea habenulară, iar inferior de şanţul lui Monro.

1/4 posterioară corespunde în sus epifizei, iar în jos lamei cvadrigeminale. Pătrimea

posterioară este extraventriculară.

Faţa inferioară corespunde dinainte înapoi următoarelor formaţiuni: infundibulul, tija

hipofizară şi hipofiza.

Figura 59: Talamus – vedere superioară (după Lazorthes)

1.Nucleul lenticular; 2. Septul pelucid; 3. Pilier anterior al trigonului; 4. Comisura albă

anterioară; 5. Ventriculul III; 6. Şanţ coroidian; 7. Comisura cenuşie; 8. Peduncul ant. al

epifizei (habenula); 9. Ganglion habenular; 10. Epifiza; 11. Coliculi cvadrigemeni; 12.

Comisura habenulară; 13. Comisura albă posterioară; 14. Şanţ talamostriat; 15. Capsula

internă.

Figura 60: Regiunea subtalamică (după Lazorthes)

1.Fasciculul talamic; 2. Fasciculul mamilotrigonal; 3. Nucleul median; 4. Nucleul lateral; 5.

Zona incerta; 6. Fasciculul lenticular; 7. Nucleul Luys; 8. Capsula internă; 9. Tubercul

mamilar; 10. Comisura interluysiană; 11. Buchetul Forel.

Figura 61: Secţiune verticofrontală prin talamus (după Lazorthes)

1. Ventricul I şi II; 2. Nucleul caudat; 3. Şanţul şi vena talamostriată; 4. Nucleul lenticular; 5.

Ventriculul III; 6. Locus niger; 7. Tubercul mamilar; 8. Hipotalamus; 9. Corpul lui Luys; 10.

Talamus; 11. Plexuri coroide.

Regiunea subtalamică reprezintă zona de trecere mezencefalodiencefalică (figura 61,

figura 62). Ea este limitată superior de talamus, în afară de capsula internă, înauntru de

ventriculul III, iar inferior de locus niger, fiind constituită dintr-o formaţiune cenuşie, formată

din nucleul lui Luys şi zona incerta, şi unele fascicule albe, care constituie buchetul lui Forell.

Faţa externă este înconjurată de substanţa albă, şi răspunde anterior braţului posterior

al capsulei interne, posterior fiind în raport cu segmentul retrolenticular al capsulei interne.

Extremitatea anterioară a talamusului plasată în concavitatea nucleului caudat intră

în raport cu stâlpii anteriori ai trigonului cerebral şi cu comisura albă anterioară. Între talamus

şi stâlpii anteriori ai trigonului cerebral se delimitează gaura lui Monro prin care ventriculii

laterali comunică cu ventriculul III.

Extremitatea posterioară voluminoasă este reprezentată de pulvinar, fiind situată pe

corpii geniculaţi interni şi externi, sub spleniul corpului calos (tabelul 18)

Tabelul 18: Raporturile talamusului

Raporturi

Faţa superioară a talamusului

Membrana ependimară

Nucl. caudat

Pedunculul anterior al epifizei

Faţa internă a talamusului

3/4anterioare Ventriculul III

Formaţiunea habenulară

Şanţul lui Monro

1/4 posterioară Epifiza

Lama cvadrigeminală

Faţa inferioară a talamusului

Infundibilul

Tija hipofizară

Hipofiza

Faţa externă a talamusului

Înconjurată de subst. albă

braţul posterior al capsulei interne

segmentul retrolenticular al capsulei Interne

CONSTITUŢIE ŞI DIVIZIUNE

Talamusul este acoperit pe faţa superioară şi internă de un strat subţire de substanţă

albă, numit strat zonal, şi de substanţa cenuşie subependimară.

Substanţa albă este formată din lame înguste ce separă nucleii voluminoşi. Stratul

zonal îmbracă feţele ventriculare ale talamusului. Pe faţa medială peste stratul zonal se

plasează o lamă subţire de substanţă subependimară care conţine nucleii paraventriculari.

Pe faţa sa externă este acoperit de lama medulară externă (stria medulară externă).

Lama medulară internă reprezintă o lamă cu dispoziţie verticală, care se împarte anterior şi

posterior, constituindu-se astfel patru sectoare, un sector anterior, unul median, unul lateral şi

un sector posterior (figura 63, 64, 65).

Sectorul median şi cel lateral sunt subîmpărţite într-un grup dorsal şi altul ventral,

rezultând astfel cinci grupe de nuclei.

Primul grup de nuclei este reprezentat de nucleii talamici reticulaţi. Aceştia sunt

răspândiţi pe suprafaţa exterioară a talamusului sau plasaţi între grupele de nuclei laterali şi

mediali. Au mărime variabilă fiind formaţi din celule mici, hipercrome.

Figura 63: Secţiune orizontală prin talamus (după Lazorthes)

1.Grup lateral; 2. Grup medial.

Figura 64: Secţiune frontală prin talamus (după Lazorthes)

1.Nucleul mediodorsal; 2. Grup laterodorsal; 3. Grup lateroventral; 4. Nucleu medioventral; 5.

Nuclei paraventriculari.

Nucleii talamici reticulaţi sunt împărţiţi în trei categorii: nucleii paraventriculari,

situaţi în jurul ventriculului III, nucleii reticulaţi laterali de la nivelul lamei medulare externe,

şi nucleii reticulaţi interlaminari din lama medulară internă.

Nucleii paraventriculari sunt plasaţi pe faţa medială a talamusului. Ei reprezintă

individualizări ale substanţei cenuşii subependimare, în continuitate cu nucleii vegetativi

hipotalamici.

Nucleii reticulaţi laterali sunt situaţi între lama medulară externă şi capsula internă.

Constituie un înveliş reticular al feţei laterale a talamusului care se întinde şi în regiunea

subtalamică, unde apare zona incerta, ca formaţiune mai bine individualizată a acestui grup de

nuclei.

Nucleii intralaminari constituie grămezi difuze de celule hipercrome situate în

grosimea lamei medulare interne. Sunt reprezentaţi de nucleul central lateral, nucleul

paracentral, nucleul circular, nucleul medioventral sau centromedian Luys.

Nucleii talamici reticulaţi asigură relaţia între toţi nucleii şi sunt activatorii lor.

Nucleii mediali reprezintă cel de-al doilea grup de nuclei şi se găsesc în apropierea

nucleilor paraventriculari. Aceştia sunt formaţi dintr-o porţiune ventrală, alcătuită din nucleul

medioventral (centrul median Luys), şi o porţiune dorsală mai voluminoasă, care are

conexiuni cu cortexul frontal, cu centrul median şi cu hipotalamusul. Porţiunea ventrală este

în legătură cu nucleii învecinaţi, având rol în mecanismul integrării.

A treia categorie de nuclei este reprezentată de nucleul anterior. Acesta vine de la

corpii mamilari şi primeşte pe faţa sa inferioară fibrele ascendente ale fasciculului mamilo-

talamic.

Nucleii laterali reprezintă al 4-lea grup de nuclei. Ei formează un grup ventral şi un

grup dorsal.

Nucleii laterali ventrali sunt relativ voluminoşi, fiind în număr de 3: anterior,

intermediar şi posterior. Primii 2 sunt situaţi pe căile extrapiramidale, grupul latero-ventral

anterior fiind în relaţie cu nucleii striaţi, iar grupul latero-ventral intermediar reprezentând un

releu pentru fibrele dento-talamice. Nucleul lateroventral posterior reprezintă un centru al

somesteziei abordat de lemiscul medial, de tracturile spino-talamice, de fibrele gustative şi de

fibrele trigemenului.

Nucleii laterodorsali sunt în special nuclei de asociaţie. Se împart într-un grup

laterodorsal anterior şi un nucleu laterodorsal posterior.

Al 5-lea grup de nuclei este reprezentat de nucleii posteriori, mai exact de pulvinar.

Acesta primeşte fibre de la nucleii subiacenţi şi trimite fibre parieto-occipitale.

Tabelul 19: Nucleii talamusului

Nuclei Clasificare Localizare Rol

Nucl. talamici

reticulaţi

Nucl.

paraventriculari

În jurul ventricului

III

Asigură relaţii între toţi

nucleii şi sunt activatorii

lor

Nucl. interlaminari În lama medulară

internă

Idem

Nucl. reticulat

lateral

În lama medulară

externă

Idem

Nucleii talamici

mediali

Porţiune ventrală

(Nucl.

medioventral)

În apropierea

nucleilor

ventriculari

Rol în mecanismul

integrării

Porţiune dorsală Conexiuni cu cortexul

frontal, cu centrul

median şi cu

hipotalamusul

Nucleul anterior - - Primeşte fibrele

ascendente ale fasc.

mamilo – talamic

Nucleii talamici

laterali

Grup lateroventral

ant. (Nucl. ant. şi

intermediar)

- Reperezintă relee ale căii

extrapiramidale

Grup lateroventral

post. (Nucl. post.)

- Centru al somesteziei

abordat de lemniscul

medial, fibre trigeminale

şi gustative şi de

tracturile spinotalamice

Grup laterodorsal

anterior

-

Reperezintă nuclei de

asociaţie

Grup laterodorsal

posterior

-

Nucleii talamici - - Primesc fibre de la corpii

posteriori

(Pulvinar)

geniculaţi şi de la nucl.

lateroventrali posteriori

Trimit fibre parieto –

occipitale

În rezumat talamusul cuprinde:

a) nuclei neurovegetativi şi de activitate difuză de tip reticular: nucleii reticulaţi ai

talamusului, paraventricular, centrul median Luys;

b) nuclei releu ai căilor extrapiramidale:lateroventral anterior şi intermediar;

c) nuclei în calea căilor cortipete: nucleul anterior, lateroventral posterior şi laterodorsal

PEDUNCULII TALAMUSULUI

Talamusul realizează conexiuni în sens aferent sau eferent cu scoarţa cerebrală. Fibrele

ce realizează aceste conexiuni pot fi comparate cu un evantai alcătuind aşa numita coroană

radiată. În funcţie de orientarea spaţială a fibrelor acestei coroane se descriu grupări de fibre

denumite pedunculii talamusului. Pedunculii sunt în număr de 5: anterior, superior, posterior,

posterolateral şi inferolateral.

Pedunculul anterior conectează nucleii anterior şi mediodorsal al talamusului cu ariile

motorii şi premotorii din scoarţa lobului frontal.

Pedunculul superior este format din fibre ce pleacă de la nucleii lateroventral anterior,

intermediar şi posterior precum şi de la nucleul laterodorsal distribuindu-se la scoarţa lobilor

frontal şi parietal.

Pedunculul posterior cuprinde radiatiile optice Gratiolet ce pleacă de la pulvinar şi

ajung la scoarţa lobului occipital la ariile vizuale.

Pedunculul posterolateral este constituit mai ales din fibre corticotalamice care

formează o parte din fasciculul temporotalamic al lui Arnold. Se termină la faţa inferioară a

pulvinarului şi în parte la nucleul laterodorsal.

Pedunculul inferolateral este format din fibre ce pleacă de la scoarţa lobului temporal

ce se termină la pulvinar şi la nucleul laterodorsal.

FUNCŢIILE TALAMUSULUI

Se pot schematiza în 5 mari categorii:

1. funcţii vegetative prin grupul paraventricular;

2. funcţii integrative sau asociative corticale prin intermediul nucleilor de

asociaţie.Leziunile nucleului mediodorsal provoacă tulburări de comportament,

iritabilitate, tulburări ale vieţii afective;

3. funcţii de menţinere a tonusului şi a stării de vigilenţă corticală sau dimpotrivă de

diminuare a activităţii corticale;

4. funcţia de releu senzitivosenzorial pe traiectul căilor senzitive exteroceptivă,

proprioceptivă conştientă şi pe traiectul căilor senzoriale gustative, optice şi acustice;

5. funcţia de releu pe traiectul căilor motricităţii automate. Talamusul primeşte eferenţe

cerebeloase pe care le modelează şi le proiectează pe scoarţa motorie şi premotorie a

lobului frontal. Pe de altă parte talamusul este inclus în circuitul căilor motorii de

autocontrol cortical.

CONEXIUNILE TALAMUSULUI

Talamusul este interpus între cerebel şi trunchiul cerebral pe de o parte şi scoarţa

cerebrală pe de altă parte. Schematic conexiunile talamusului se realizează cu:

- scoarţa cerebrală;

- corpii striaţi;

- hipotalamusul;

- oliva bulbară;

- cerebelul;

- talamusul de partea opusă.

Figura 65: Conexiunile talamusului (după Lazorthes)

A.Şanţul lui Rolando (central); B. Nucleul caudat; C. Fasciculul striotalamic; D. Nucleul

lenticular; E. Nucleul roşu; F. Tractul dentorubrotalamic; G. Lemniscul medial, tracturi

spinotalamice (exteroceptive, proprioceptive); H. Nucleul dinţat (cerebel); I. Lemniscul lateral

(panglica lui Reil laterală).

O altă clasificare a acestor conexiuni se face pe grupe de nuclei.

a) conexiuni ale nucleilor reticulaţi Nucleii reticulaţi exercită o acţiune reglatoare difuză

nespecifică şi de reglare a nivelului de conştienţă.

- Aferenţele vin de la:

1. formaţiunea reticulată a trunchiului cerebral

2. nucleii talamici specifici

3. hipotalamus

- Eferenţele sunt destinate:

1. nucleilor talamici specifici

2. scoarţei cerebrale, în mod difuz.

b) conexiuni ale nucleilor mediali

b1) conexiuni ale nucleului medioventral Este un nucleu vegetativ de tip reticulat cu

conexiuni în dublu sens cu nucleii învecinaţi. Nu are conexiuni cu scoarţa cerebrală.

- Aferenţele sosesc de la:

1. nucleii talamici vecini

2. nucleii talamici reticulaţi

3. corpii striaţi

- Eferenţele se distribuie:

1. nucleului mediodorsal

2. corpului striat

b2) conexiuni ale nucleului mediodorsal Este un nucleu de asociaţie. Exercită faţă de

ceilalţi nuclei talamici un rol activator. Participă la realizarea sistemului activator

ascendent, cu rol în menţinerea stării de veghe şi de alertă corticală.


1. scoarţa lobului frontal

2. nucleii vegetativi paraventriculari

3. nucleul medioventral

4. hipotalamus

5. tectul mezencefalic

6. formaţia reticulată a trunchiului cerebral

- Eferenţele ajung la:

1. oliva bulbară

2. tectul mezencefalic

3. nucleul medioventral

4. hipotalamus

5. corpii striaţi

6. scoarţa lobului frontal, ariile 8, 9, 10, 11, 45, 46, 47

c) conexiuni ale nucleului anterior Nucleul anterior este un nucleu de asociaţie care

stabileşte relaţii cu sistemul limbic şi căile olfactive. Este o staţie a căilor reflexe olfactive.

Prin proiecţia sa pe scoarţa lobului limbic are rol în desfăşurarea vieţii emoţionale.

- Aferenţele sunt reprezentate de:

1. fasciculul mamilotalamic

- Eferenţele participă la formarea pedunculului talamic anterior şi se termină în ariile

23, 24, 29 şi 32

d) conexiuni ale nucleilor laterali

d1) conexiuni ale nucleului lateroventral anterior Este un nucleu de releu motor al căilor

extrapiramidale.


1. globus pallidus

2. faţa inferioară a nucleului lenticular

- Eferenţele sunt reprezentate de:

3. fibrele talamostriate

4. fibrele talamocorticale care se proiectează în aria 6 de pe faţa convexă a lobului

frontal

d2) conexiuni ale nucleului lateroventral intermediar Nucleul lateroventral intermediar

este un nucleu de releu motor al căilor cerebelo-talamo-corticale.

- Aferenţele sunt reprezentate de:

1. fibrele dentotalamice

2. fibrele dentorubrotalamice

- Eferenţele se proiectează în aria motorie 4 şi aira premotorie 6 de pe lobul frontal.

d3) conexiuni ale nucleului lateroventral posterior Este un nucleu de releu senzitiv care

concentrează principalele fascicule senzitive.

- Aferenţele sale sunt reprezentate de :

1. fasciculele spinotalamice

2. panglica lui Reil

3. fasciculul solitarotalalmic

4. fibre trigeminotalamice


5. ariile 3, 1, 2 din lobul parietal

6. zona incerta

d4) conexiunile nucleului laterodorsal Este un nucleu asociativ.


1. nucleii talamici specifici, metatalamus şi nucleii intralaminari

2. scoarţa cerebrală temporală

3. scoarţa cerebrală parietooccipitală

- Eferenţele se îndreaptă spre:

4. ariile parietale asociative 5, 7, 39, 40

e) conexiunile pulvinarului Este un nucleu voluminos cu structură şi conexiuni

heterogene, căruia i se atribuie un rol asociativ şi senzorial.


1. nucleul lateroventral posterior

2. nucleii intralaminari

3. metatalamus 20% din fibrele optice se termină la pulvinar

4. scoarţa cerebrală temporală


1. scoarţa vizuală a lobului occipital, ariile 17, 18, 19 prin radiaţiile optice Gratiolet

2. ariile 5 şi 7 de pe girusul parietal superior

3. ariile 39 şi 40 de pe girusul parietal inferior

Simptomatologia apărută în cazul unei leziuni talamice a fost grupată în sindroame în

funcţie de grupele de nuclei afectate.

Durerea este simptomul caracteristic, dominant al sindromului talamic. Ea este uneori

foarte intensă având caracter de arsură şi cu localizare difuză. Cel mai adesea are o pronunţată

componentă afectivă putând fi provocată de orice stimul senzitiv sau senzorial.

Tulburările de sensibilitate obiective pot fi superficiale sau profunde acestea din urmă

mai pronunţate şi mai constante.

Tulburările motorii şi de coordonare a mişcărilor sunt rezultanta cointeresării capsulei

interne.

Tulburările vegetative sunt semnalate îndeosebi în leziunile ce interesează şi regiunile

subiacente.

HIPOTALAMUSUL

GENERALITĂŢI

Hipotalamusul se găseşte în porţiunea mijlocie a bazei creierului, într-o arie limitată

anterior de chiasma optică şi posterior de marginea posterioară a corpilor mamilari. Este

format dintr-un complex de nuclei ce constituie centrii coordonatori ai întregului sistem

nervos organovegetativ. Prezintă conexiuni cu sistemul endocrin la nivelul său realizându-se

întâlnirea dintre sistemele de reglaj nervos şi umoral al vieţii vegetative (figura 63).

Activitatea hipotalamusului este controlată şi adaptată în permanenţă la nevoile

organismului prin aferenţe de origine corticală ce joacă un rol de activator sau de inhibator

asupra hipotalamusului. Aferenţele senzoriale au rol în deşfăşurarea reflexelor vegetative.

Simpla enumerare a numeroaselor funcţii ale hipotalamusului este dificilă.

Încă din 1885 este menţionat rolul hipotalamusului în mecanismul termoreglării.

Hipotalamusul are un rol important în reglarea sistemului cardiovascular, influenţa lui

exercitându-se prin intermediul centrului vasomotor pontobulbar.

Participarea sa la motilitatea gastrointestinală este demonstrată de Cushing care arată

că excitarea hipotalamusului anterior provoacă o hipermotilitate gastrointestinală.. S-au

obţinut hemoragii sau ulceraţii gastrointestinale prin excitarea cronică a hipotalamusului cu

ajutorul unor electrozi implantaţi.

Hipotalamusul joacă un rol fundamental în reglările metabolice, în formarea şi

eliberarea hormonilor hipofizari.

După Arseni hipotalamusul ar avea un rol şi în modificările pigmentare ale

tegumentului şi părului.

Importanţa funcţiei hipotalamice în reglarea somnului, în emoţii şi în unele stări

psihice este de necontestat.

Un rol important s-a acordat de asemenea hipotalamusului în comportamentul afectiv

emoţional. Botez ajunge la concluzia că hipotalamusul constituie un important punct de

legătură în circuitul de adaptare.

RAPORTURI (figura 63, 64, 65, 66 şi tabelul 20)

Tabelul 20: Raporturile hipotalamusului

Raporturi

Faţa externă Chiasma optică

Infundibulul

Corpii mamilari

Faţa internă Pereţii anterior şi inferior şi vârful

ventriculului III

Lateral Bandeletele optice

Superior Nucleii mediani ai telencefalului

Pe faţa externă a hipotalamusului se pot observa dinainte înapoi chiasma optică,

infundibulul (tuber cinereum) şi corpii mamilari, iar pe faţa internă corespunde pereţilor

anterior, inferior şi vârfului ventriculului III. Hipotalamusul este situat sub nucleii mediani ai

telencefalului, în afara şi înapoia sa găsindu-se regiunea subtalamică.

Figura 66: Nucleii hipotalamusului (după Lazorthes)

1.Genunchi; 2. Chiasma optică; 3. Corp calos; 4. Fornix; 5. Splenium; 6. Comisura

habenulară; 7. Epifiza; 8. Apeduct Sylvius; Hipotalamus posterior 9. Nucleul supramamilar;

10. Nucleul mamilar; 11. Nucleul premamilar; Hipotalamusul mijlociu − 12. Nucleul

inferior; 13. Nucleul ventral; 14. Nucleul dorsal; 15. Nucleul posterior; 16. Hipotalamusul

anterior – Nucleul supraoptic; 17. Nucleul ovoid; 18. Nucleul preoptic; 19.Nucleul

paraventricular; 20. Infundibul; 21. Hipofiza; 22. Corpii mamilari.

Regiunea subtalamică conţine formaţiuni de substanţă cenuşie separate între ele prin

fascicule de substanţă albă. Porţiunea medială a regiunii subtalamice conţine nucleii câmpului

lui Forel. Porţiunea laterală a regiunii subtalamice conţine etajate de sus în jos zona incerta,

corpul lui Luys, polul superior al nucleului roşu şi extremitatea anterosuperioară a substanţei

negre a mezencefalului.

Lateral hipotalamusul este delimitat de bandeletele optice.

Şanţul hipotalamic separă formaţiunile hipotalamice de faţa medială a talamusului.

Figura 67: Hipotalamusul anterior (după Lazorthes)

1. Talamus; 2. Ventriculi laterali; 3. Ventriculul III; 4. Fasciculul

median telecefalic; 5. Chiasma optică; 6. Nucleul supraoptic; 7.

Nucleul paraventricular; 8. Trigon.

Figura 68: Hipotalamusul mijlociu (după Lazorthes)

1.Trigon; 2. Fasciculul median telecefalic; 3. Ventriculul III; 4. Nucleul dorsal; 5.

Infundibul; 6. Nucleul inferior; 7. Nucleul ventral.

Figura 69: Hipotalamusul posterior (după Lazorthes)

1. Ventriculul III; 2. Fasciculul median telecefalic; 3.Trigon; 4. Fasciculul

mamilotalamic; 5. Tubercul mamilar.


Pe suprafaţa exterioară a encefalului hipotalamusul este reprezentat de formaţiunile

situate în aria rombului interoptopeduncular. Formaţiunile hipotalamice vizibile pe suprafaţa

exterioară a encefalului sunt:

- chiasma optică, situată în porţiunea anterioară a hipotalamusului

- tuber cinereum, lamă de substanţă cenuşie convexă situată posterior de chiasma optică

şi anterior de corpii mamilari. De pe suprafaţa sa se desprinde tija pituitară care

coboară oblic în jos şi înainte şi se continuă cu lobul posterior al hipofizei.

Convergenţa celor două lame ale tuberului spre baza tijei pituitare realizează o

depresiune numită infundibul.

- corpii mamilari, două proeminenţe albe rotunjite situate de o parte şi de cealaltă a

liniei mediane. Posterior de corpii mamilari se găseşte o depresiune care corespunde

spaţiului dintre cei 2 pedunculi cerebrali.

STRUCTURĂ

Trei fascicule antero-posterioare, pilierul anterior al trigonului, fasciculul

mamilotalamic Vicq‘d Azyr şi fasciculul habenulopeduncular Meynert împart hipotalamusul

în două porţiuni, laterală şi mediană, în cea mediană găsindu-se majoritatea nucleilor (Tabelul

21).

Tabelul 21: Nucleii hipotalamusului

Nucleii ariei laterale Celule de talie mijlocie

Nucleii ariei mediane

Regiunea hipotalamică

anterioară (supraoptică)

Nucl. paraventricular

Nucl. preoptic

Nucl. supraoptic

Nucl. ovoid

Regiunea hipotalamică mijlocie

(infundibulară)

Nucl. posterior

Nucl. dorsal

Nucl. ventral

Nucl. inferior

Regiunea hipotalamică

posterioară (mamilară)

Nucl. supramamilar

Nucl. mamilar

Nucl. premamilar

1. Nucleii ariei laterale sunt slab individualizaţi fiind formaţi din celule de talie

mijlocie. Funcţional prezintă aceleaşi acţiuni ca şi nucleii zonei intermediare a

hipotalamusului median.

2.Nucleii ariei mediane se împart dinainte înapoi în nuclei ai regiunii anterioare,

mijlocii şi posterioare.

a) Regiunea hipotalamică anterioară (supraoptică) cuprinde nucleii situaţi înaintea planului

frontal trasat prin marginea posterioară a chiasmei optice. În această regiune întâlnim 4 nuclei.

- Nucleul paraventricular este juxtatrigonal. Înconjură în manşon pilierul anterior al

trigonului. Este format din celule mari cu proprietăţi neurosecretorii.

- Nucleul preoptic este situat sub comisura albă anterioară;

- Nucleul ovoid;

- Nucleul supraoptic este situat în dreptul chiasmei optice. Este format din celule sferice cu

proprietăţi neurosecretorii.

Nucleii regiunii anterioare conţin centri cu rol în reglarea secreţiei hormonilor ACTH,

TSH, LTH. Distrugerea zonei anterioare a hipotalamusului duce la diabet insipid.

b) Regiunea hipotalamică mijlocie (infundibulară) conţine nucleii situaţi la nivelul lui tuber

cinereum între planul trasat prin marginea posterioară a chiasmei optice şi planul tangent

la marginea anterioară a corpilor mamilari. Regiunea cuprinde 4 nuclei.

- Nucleul hipotalamic posterior este format din celule mici;

- Nucleul dorsal ;

- Nucleul ventral este situat sub nucleul dorsal, dar mai aproape de linia mediană;

- Nucleul inferior sau arcuat este situat în planşeul ventricular la nivelul locului de

emergenţă a tijei pituitare.

Nucleii regiunii mijlocii prezintă o activitate antagonistă faţă de regiunea anterioară.

Stimularea acestei zone produce efecte periferice de tip simpatic: hipertensiune,

tahicardie, piloerecţie, inhibarea peristaltismului gastrointestinal. Distrugerea zonei

mijlocii a hipotalamusului produce hipotermie, iar pe plan comportamental stări de

apatie, somnolenţă, anorexie.

b) Regiunea mamilară cuprinde 3 nuclei. Aceştia sunt:

- Nucleul supramamilar;

- Nucleul mamilar;

- Nucleul premamilar

Nucleii regiunii mamilare au conexiuni cu formaţiunile rinencefalice.

CONEXIUNI

Nucleii hipotalamusului reprezintă relee importante între diferitele sisteme.

-Aferenţele sosesc de la:

1. formaţia reticulată a trunchiului cerebral

2. substanţa gelatinoasă periependimară

3. corpul striat

4. nucleii mediodorsali ai talamusului

5. rinencefal

6. arhicortex

7. paleocortex

Figura 70: Nucleii hipotalamusului (după Frank H. Netter) 1.Fasciculul longitudinal dorsal (fasciculul mamilotegmental); 2. Fasciculul mamilotalamic (Vicq d Azyr); 3. Hipofiza; 4. Infundibulul; 5. Chiasma optică; 6. Corp mamilar; 7. Nucleul infundibular (arcuat); 8. Nucleul ventromedial; 9. Nucleul suprachiasmatic (supraoptic); 10. Nucleul dorsomedial; 11. Nucleul posterior; 12. Nucleii: anteriori, paraventricular și preoptic; 13. Comisura anterioară; 14. Şanţul hipotalamic; 15. Fornix; 16. Talamus; 17. Septum pellucidum.

- Eferenţele se îndreaptă spre:

1. scoarţa cerebrală frontală

2. grupul anterior al nucleilor talamici prin fasciculul mamilotalamic

3. nucleii mediali ai talamusului

4. sistemul somatomotor

5. sistemul visceromotor

6. formaţia reticulată

7. hipofiză

Hipotalamusul şi hipofiza constituie un complex anatomofuncţional caracterizat

printr-o dublă relaţie hipotalamohipofizară: nervoasă pentru lobul posterior, vasculară pentru

lobul anterior.

Din afecţiunile mai frecvent întâlnite la nivelul hipotalamusului sunt de menţionat:

- diabetul insipid, prin lezarea nucleilor supraoptic şi paraventricular, caracterizat prin

polidipsie (sete continuă ce duce la ingerarea unei cantităţi mari de lichide), poliurie

(cantitate mare de urină), urină cu densitate scăzută;

- sindromul adiposogenital caracterizat prin obezitate şi infantilism sexual;

- tulburările funcţiei somn veghe constând în atacuri repetate de somn ce pot dura de la

câteva minute la câteva săptămâni;

- epilepsia diencefalică

EPITALAMUSUL GENERALITĂŢI

Epitalamusul este constituit din totalitatea formaţiunilor ce rezultă din porţiunea

posterioară a veziculei diencefalice: epifiza, pedunculii epifizari şi formaţiunile învecinate.

EPIFIZA

Cunoscută de peste 2000 de ani epifizei i s-au atribuit în decursul timpului diverse

funcţii. Astfel Galien o consideră ganglion limfatic, iar Descartes sediul sufletului raţional.

Abia la sfârşitul secolului 19 a început să i se acorde un rol endocrin.

Este considerată un organ neuroglandular cu acţiune gonadoinhibitorie de inhibiţie a

funcţiei corticotrope hipofizare şi de inhibiţie tiroidiană. Produşii de secreţie epifizari sunt

eliberaţi în urma acţiunii sistemului epitalamoepifizar. Celulele nervoase epifizare secretă un

produs a cărui acţiune se exercită asupra nucleului habenulei, simultan cu incitaţiile sosite de

la hipotalamus şi de la sistemul limbic.

RAPORTURI

Este situată posterior de vârful ventriculului III , sub spleniul corpului calos, între cei

2 coliculi cvadrigemeni superiori. Lamela epifizară inferioară se continuă cu comisura albă

posterioară. Epifiza este înconjurată de o textură pială şi vasculară cu rol în fixarea sa. În sus

vine în raport cu venele lui Galien şi cu pânza coroidiană a ventriculului III, la nivelul

segmentului transvers al fantei lui Bichat. Între învelişul său pial şi arahnoidă se realizează un

larg spaţiu sibarahnoidian:cisterna ambiens.


Epifiza se găseşte pe linia mediană sub corpul calos şi are formă de con, cu o lungime

de 7-8 mm şi o lăţime de 3-6 mm. Greutatea aproximativă a epifizei este de 0,15-0,2 grame.

Are vârful orientat posteroinferior şi baza în sus şi înainte

DESCRIEREA EPIFIZEI ŞI A PEDUNCULILOR SĂI

Epifiza, având formă de con, prezintă un corp, o bază şi un vârf. Corpul este aplatizat de sus

în jos, iar faţa sa superioară vine în raport cu bureletul corpului calos. Vârful epifizei este liber

şi se găseşte deasupra coliculilor cvadrigeminali anteriori, iar baza este situată pe peretele

postero-superior al ventriculului III.

Pedunculii epifizei sunt dispuşi în trei perechi, o pereche anterioară, una mijlocie şi

una inferioară.

Perechea anterioară se îndreaptă în afară către talamus urmându-l dinspre posterior

spre anterior. Pedunculii anteriori se unesc cu pilierii anteriori ai trigonului şi se termină în

hipotalamus. În unghiul format de aceşti pedunculi şi talamus se găsesc ganglionii habenulei.

Pedunculii mijlocii pleacă de la baza epifizei, merg în afară pentru a delimita marginea

posterioară a triunghiului habenular. Se pierd în talamus.

Pedunculii inferiori coboară anterior de comisura albă posterioară şi se termină la

talamus

STRUCTURĂ

Suprafaţa exterioară a epifizei este învelită de o capsulă conjunctivovasculară

dependentă de pia mater. Din această capsulă se desprind septe care pătrund în interiorul

epifizei realizând stroma conjunctivă, de aspect reticular. Parenchimul epifizar este format din

celule nervoase, celule epiteliale de tip secretor precum şi din celule gliale.

TRIGONUL HABENULAR

Este un mic câmp triunghiular plasat pe versantul posteromedial al pulvinarului,

deasupra coliculilor cvadrigemeni. În aria acestui triunghi se observă o mică proeminenţă

determinată de ganglionul habenului.

RAPORTURI

Trigonul habenular este delimitat lateral de marginea medială a pulvinarului şi de

şanţul habenulei, iar medial de habenulă.

CONEXIUNI

Epifiza este în releu cu sistemul habenular. Ele formează complexul

epitalamoepifizar comparabil cu complexuil hipotalamohipofizar.

Aferenţele se fac prin intermediul sistemului habenular. Cea mai importantă este cea

rinencefaloepitalamică. Ganglionul habenular recepţionează cele mai multe conexiuni prin

pedunculul anterior al epifizei ce vin din aria septului, circumvoluţia subcaloasă şi nucleul

septului. Legăturile cu hipotalamusul trec prin habenulă.

Eferenţele Cea mai importantă eferenţă este realizată de fasciculul habenulopeduncular

Meynert. După un releu în nucleul interpeduncular acesta trimite fibre către mezencefal prin

fasciculul interpedunculotegmental şi fasciculul Schultz, dar şi către formaţiunile mamilare.

Alte eferenţe sunt reprezentate de eferenţele habenulotectale.

În cadrul patologiei epifizare Lemasson distinge 4 tulburări endocrine

- diabetul insipid

- sindromul de hipopituitarism anterior

- tulburările de secreţia ale aldosteronului

- tulburările epifizogonadice

METATALAMUSUL GENERALITĂŢI

Este format din corpii geniculaţi laterali (corpus geniculatum laterale) şi din corpii

geniculaţi mediali (corpus geniculatum mediale).

RAPORTURI Sunt situaţi pe feţele laterale ale talamusului şi ocupă joncţiunea

diencefalomezencefalică.

Corpii geniculaţi sunt nuclei care mărginesc lama patrulateră (lama cvadrigeminală) pe

feţele laterale ale mezencefalului.

Corpii geniculaţi laterali sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare (brachium

colliculi) de coliculii cvadrigemeni superiori (colliculus superior).

Corpii geniculaţi mediali sunt legaţi prin braţele conjunctivale inferioare de coliculii

cvadrigemeni inferiori (colliculus inferior).

CONEXIUNI

În corpii geniculaţi laterali sosesc fibrele optice provenind de la tracturile optice,

tracturi care se proiectează în aria 17 a lobului occipital prin radiaţiile optice Gratiolet.

Fibrele retiniene venite prin tracturile optice traversează corpii geniculaţi laterali

pentru a ajunge prin intermediul braţelor conjunctivale superioare la nivelul striilor medulare.

Corpii geniculaţi laterali trimit eferenţe la pulvinar.

Comisura albă posterioară conţine fibre ce unesc corpii geniculaţi laterali.

Calea aferentă a reflexului fotomotor (ce constă în contracţia pupilei la stimulii

luminoşi) trece prin corpii geniculaţi laterali.

În corpii geniculaţi mediali soseşte lemniscul lateral, cale cohleară care se proiectează

prin fibrele talamotemporale Arnold în aria auditivă 41.

De la corpii geniculaţi mediali pornesc fibre reflexe care prin intermediul braţelor

conjunctivale inferioare ajung la coliculii cvadrigemeni inferiori.

VASCULARIZAŢIA DIENCEFALULUI

Principalele surse arteriale ce participă la irigarea talamusului sunt reprezentate de

artera cerebrală posterioară şi artera coroidiană. Artera cerebrală anterioară şi artera

comunicantă posterioară participă în mai mică măsură la irigarea nucleilor talamici.

Artera coroidiană vascularizează în special pulvinarul, o parte din nucleii mediali şi

nucleii liniei mediane. Foarte rar dă ramuri nucleilor intralaminari, nucleului lateral sau

anterior.

Artera cerebrală posterioară irigă prin intermediul ramurii sale, artera coroidiană

posteromedială epifiza şi o parte din talamus.

Artera cerebrală anterioară irigă doar în 7 % din cazuri nucleii anterior şi medial al

talamusului.

Din porţiunile proximale ale arterelor cerebrale majore şi din arterele comunicante se

formează artere profunde grupate într-un grup anteromedial, unul anterolateral, unul

posteromedial şi unul posterolateral. Ramuri din grupul anteromedial se vor distribui

hipotalamusului anterior. Din grupul posteromedial se vor desprinde ramuri ce irigă

infundibulul şi regiunea tuberală a hipotalamusului, corpii mamilari şi regiunea subtalamică.

Este de reamintit că între hipotalamus şi hipofiză sunt realizate conexiuni vasculare

prin intermediul sistemului port hipofizar descris de Grigore T. Popa. Arterele hipofizare

superioare se ramifică la nivelul extremităţii superioare a tijei pituitare (infundibul) şi la

nivelul porţiunii tuberale a hipofizei într-o reţea capilară extrem de densă care realizează

raporturi cu fibrele fasciculului hipotalamohipofizar. Din această reţea pleacă venele porte

care ajung la hipofiza anterioară unde se varsă în reţeaua capilarelor sinusoide a hipofizei

anterioare formând astfel a doua reţea a sistemului port. Reţeaua capilară a hipofizei

anterioare este drenată prin venele hipofizare laterale în circulaţia generală. Acst dispozitiv

anatomic sugerează o curgere a sângelui de sus în jos în sens hipotalamohipofizar. Produşii de

secreţie hipotalamică au astfel posibilitatea de a trece în circulaţie şi sunt transportaţi prin

venele porte hipofizare spre lobul anterior al hipofizei.

Diencefalul este drenat de venele cerebrale profunde.

TESTE – DIENCEFALUL

267. Derivatele veziculei diencefalice sunt astfel situate în jurul ventriculului III:

A. Lateral hipotalamusul

B. Inferior talamusul

C. Posterior epitalamusul

D. Anterior epitalamusul

E. Lateral şi inferior metatalamusul

268. Talamusul:

A. Derivă din lamele alare

B. Proemină în ventriculul IV

C. Proemină în ventriculul III

D. În 80 % din cazuri fuzionează cu cel de partea opusă

E. În 8 % din cazuri fuzionează cu cel de partea opusă

269. Hipotalamusul:

A. Ia naştere din placa ventrală

B. Ia naştere din placa dorsală

C. Ajunge în zona intermediară a pereţilor telencefalici

D. Ajunge în zona intermediară a pereţilor diencefalici

E. Este legat de structurile inferioare ale trunchiului prin intermediul corpilor mamilari

270. Talamusul:

A. Este separat de cel de partea opusă prin ventriculul III

B. Are forma unui ovoid cu extremitatea voluminoasă orientată anterior

C. Are forma unui ovoid cu extremitatea voluminoasă orientată posterior

D. Înapoi corespunde trigonului cerebral

E. Anterior corespunde capului nucleului caudat

271. Faţa superioară a talamusului:

A. Este acoperită de membrana ependimară

B. Este traversată de şanţul coroidian

C. Prezintă o parte liberă reprezentând 1/4 din această faţă situată spre anterior

D. Corespunde tijei hipofizare

E. Corespunde hipofizei

272. Faţa internă a talamusului:






273. Faţa inferioară a talamusului:






274. Şanţul coroidian:

A. Traversează faţa superioară a talamusului

B. Traversează faţa inferioară a talamusului

C. Tarversează faţa internă a talamusului

D. Pleacă de la gaura lui Monroe

E. Divide faţa superioară a talamusului în 3 porţiuni

275. Regiunea subtalamică este limitată:

A. Superior de capsula internă

B. Superior de talamus

C. În afară de capsula internă

D. Înauntru de ventriculul IV

E. Inferior de locus niger

276. Faţa externă a talamusului:

A. Este înconjurată de substanţa cenuşie

B. Este înconjurată de substanţa albă

C. Răspunde anterior segmentului retrolenticular al capsulei interne

D. Răspunde posterior segmentului retrolenticular al capsulei interne

E. Este reprezentată de pulvinar

277. Extremitatea anterioară a talamusului:

A. Este reprezentată de pulvinar

B. Este situată sub spleniul corpului calos

C. Intră în raport cu stâlpii anteriori ai trigonului cerebral

D. Intră în raport cu comisura albă anterioară

E. Este situată pe corpii geniculaţi interni şi externi

278. Extremitatea posterioară a talamusului:

A. Este reprezentată de pulvinar

B. Este situată sub spleniul corpului calos

C. Intră în raport cu stâlpii anteriori ai trigonului cerebral

D. Intră în raport cu comisura albă anterioară

E. Este situată pe corpii geniculaţi interni şi externi

279. Gaura lui Monro:

A. Este situată între talamus şi stâlpii anteriori ai trigonului cerebral

B. Este situată între talamus şi stâlpii posteriori ai trigonului cerebral

C. Este situată între talamus şi stâlpii anteriori ai corpului calos

D. Asigură comunicarea între ventriculii laterali şi ventriculul III

E. Asigură comunicarea între ventriculul III şi ventriculul IV

280. Stratul zonal de la nivelul talamusului:

A. Este un strat subţire de substanţă albă

B. Este un strat subţire de substanţă cenuşie

C. Îmbracă feţele externe ale talamusului

D. Îmbracă feţele ventriculare ale talamusului

E. Este situat pe faţa medială sub nucleii paraventriculari

281. Nucleii talamici reticulaţi:

A. Sunt răspândiţi pe suprafaţa exterioară a talamusului

B. Sunt plasaţi între grupele de nuclei laterali şi mediali

C. Sunt împărţiţi în 4 categorii

D. Sunt împărţiţi în 3 categorii

E. Sunt formaţi din celule mari hipocrome

282. Nucleii paraventriculari:

A. Sunt situaţi pe faţa medială a talamusului

B. Sunt situaţi pe faţa laterală a talamusului

C. Sunt situaţi în jurul ventriculului III

D. Asigură relaţii între toţi nucleii talamusului şi sunt activatorii lor

E. Asigură relaţii între toţi nucleii talamusului şi sunt inhibitorii lor

283. Nucleii intralaminari de la nivelul talamusului sunt reprezentaţi de:

A. Nucleul central lateral

B. Nucleul paracentral

C. Nucleul circular

D. Nucleul medioventral

E. Nucleul centromedian Luys

284. Nucleul medioventral al talamusului:

A. Este situat în apropierea nucleilor ventriculari

B. Este în legătură cu nucleii învecinaţi

C. Are rol în mecanismul integrării

D. Are conexiuni cu centrul median

E. Primeşte fibrele ascendente ale fasciculului mamilotalamic

285. Nucleul anterior al talamusului:

A. Primeşte pe faţa sa inferioară fibrele ascendente ale fasciculului mamilotalamic

B. Primeşte pe faţa sa laterală fibrele ascendente ale fasciculului mamilotalamic

C. Face parte din nucleii talamici reticulaţi

D. Face parte din nucleii paraventriculari

E. Face parte din nucleii interlaminari

286. Nucleul lateroventral posterior al talamusului:

A. Este situat pe căile extrapiramidale

B. Este în relaţie cu nucleii striaţi

C. Reprezintă un releu pentru fibrele dentotalamice

D. Reprezintă un centru al somesteziei

E. Este abordat de lemniscul medial

287. Nucleii neurovegetativi ai talamusului sunt reprezentaţi de:

A. Nucleul paraventricular

B. Centrul median Luys

C. Nucleul lateroventricular anterior

D. Nucleul lateroventral posterior

E. Nucleul laterodorsal

288. Nucleii releu ai căilor extrapiramidale sunt reprezentaţi de:




D. Nucleul lateroventral intermediar


289. Nucleii releu în calea căilor corticopete sunt reprezentaţi de:




D. Nucleul lateroventral intermediar


290. Pedunculul superior al talamusului:

A. Este format din fibre ce pleacă de la nucleul lateroventral anterior

B. Este format din fibre ce pleacă de la nucleul laterodorsal

C. Cuprinde radiaţiile optice Gratiolet

D. Este constituit mai ales din fibre corticotalamice

E. Este format din fibre ce pleacă de la scoarţa lobului temporal

291. Pedunculul posterior al talamusului:






292. Pedunculul posterolateral al talamusului:






293. Pedunculul inferolateral al talamusului:






294. Nuclei reticulaţi primesc aferenţe de la:

A. Nucleii talamici specifici

B. Corpii striaţi

C. Hipotalamus

D. Scoarţa lobului frontal

E. Tectul mezencefalic

295. Nucleii reticulaţi trimit eferenţe la:

A. Nucleii talamici specifici

B. Scoarţa cerebrală, în mod difuz

C. Corpul striat

D. Oliva bulbară


296. Nucleul medioventral al talamusului primeşte aferenţe de la:

A. Nucleii talamici vecini

B. Scoarţa lobului frontal

C. Nuclei talamici reticulaţi

D. Corpii striaţi

E. Scoarţa lobului parietal

297. Nucleul medioventral al talamusului trimite eferenţe la:

A. Oliva bulbară

B. Nucleul mediodorsal

C. Corpul striat

D. Formaţia reticulată a trunchiului cerebral


298. Nucleul mediodorsal al talamusului primeşte aferenţe de la:

A. Scoarţa lobului frontal

B. Oliva bulbară

C. Hipotalamus

D. Tectul mezencefalic

E. Corpii striaţi

299. Nucleul mediodorsal al talamusului trimite eferenţe la:

A. Scoarţa lobului frontal

B. Oliva bulbară

C. Hipotalamus

D. Tectul mezencefalic

E. Corpii striaţi

300. Nucleul lateroventral posterior al talamusului primeşte aferenţe de la:

A. Ariile 3, 1, 2 din lobul parietal

B. Zona incerta

C. Fasciculele spinotalamice

D. Fasciculul solitarotalamic

E. Fibrele trigeminotalamice

301. Nucleul lateroventral posterior al talamusului trimite eferenţe la:

A. Ariile 3, 1, 2 din lobul parietal

B. Zona incerta

C. Fasciculele spinotalamice

D. Fasciculul solitarotalamic

E. Fibrele trigeminotalamice

302. Pulvinarul primeşte aferenţe de la:

A. Nucleul lateroventral posterior

B. Scoarţa vizuală a lobului occipital

C. Nucleii intralaminari

D. Scoarţa cerebrală temporală

E. Ariile 5 şi 7 de pe girusul parietal superior

303. Pulvinarul trimite eferenţe la:

A. Nucleul lateroventral posterior

B. Scoarţa vizuală a lobului occipital

C. Nucleii intralaminari

D. Scoarţa cerebrală temporală

E. Ariile 5 şi 7 de pe girusul parietal superior

304. Hipotalamusul:

A. Se găseşte în porţiunea mijlocie a bazei creierului

B. Este limitat anterior de chiasma optică

C. Este limitat posterior de chiasma optică

D. Este lmitat posterior de marginea anterioară a corpilor mamilari

E. Este lmitat posterior de marginea posterioară a corpilor mamilari

305. Pe faţa externă a hipotalamusului se pot observa:

A. Bandeletele optice

B. Chiasma optică

C. Nucleii mediani ai telencefalului

D. Infundibulul

E. Corpii mamilari

306. Faţa internă a hipotalamusului corespunde:

A. Corpilor mamilari

B. Peretelui anterior al ventriculului III

C. Peretelui inferior al ventriculului III

D. Vârfului ventriculului III

E. Chiasmei optice

307. Tuber cinereum:

A. Este situat anterior de chiasma optică

B. Este situat posterior de chiasma optică

C. Este o lamă de substanţă cenuşie convexă

D. Este o lamă de substanţă albă convexă

E. De pe suprafaţa sa se desprinde tija pituitară

308. Corpii mamilari:

A. Sunt 2 proeminenţe albe rotunjite

B. Sunt situaţi de o parte şi de cealaltă a liniei mediane

C. Sunt situaţi anterior de tuber cinereum

D. Prezintă anterior o depresiune care corespunde spaţiului dintre pedunculii cerebrali

E. Prezintă posterior o depresiune care corespunde spaţiului dintre pedunculii cerebrali

309. Regiunea hipotalamică anterioară cuprinde:


B. Nucleul ovoid

C. Nucleul dorsal

D. Nucleul ventral

E. Nucleul mamilar

310. Regiunea hipotalamică mijlocie cuprinde:


B. Nucleul ovoid

C. Nucleul dorsal

D. Nucleul ventral

E. Nucleul mamilar

311. Regiunea mamilară cuprinde:


B. Nucleul ovoid

C. Nucleul dorsal

D. Nucleul ventral

E. Nucleul mamilar

312. Hipotalamusul primeşte aferenţe de la:

A. Corpul striat

B. Rinencefal

C. Arhicortex

D. Paleocortex

E. Nucleii mediodorsali ai talamusului

313.Hipotalamusul trimite eferenţe la:

A. Scoarţa cerebrală frontală

B. Nucleii mediali ai talamusului

C. Sistemul somatomotor

D. Sistemul visceromotor

E. Formaţia reticulată

314. Epifiza:

A. Este situată posterior de vârful ventriculului III

B. Este situată între cei 2 coliculi cvadrigemeni inferiori

C. Este considerată un organ neuroglandular

D. În sus vine în raport cu venele lui Galien

E. Inferior vine în raport cu pânza coroidiană a ventriculului III

315. Epifiza:

A. Are formă de con

B. Are o lungime de 7-8 cm

C. Are o lăţime de 3-6 cm

D. Are o greutate aproximativă de 15-20 grame

E. Prezintă un vârf orientat posteroinferior

316. Pedunculii anteriori ai epifizei:

A. Se unesc cu pilierii anteriori ai trigonului

B. Se termină în hipotalamus

C. Delimitează marginea posterioară a triunghiului habenular

D. Coboară anterior de comisura albă anterioară

E. Se termină în talamus

317. Pedunculii mijlocii ai epifizei:






318. Pedunculii inferiori ai epifizei:






319. Trigonul habenular:

A. Este un mic câmp triunghiular

B. Este situat pe versantul anteromedial al pulvinarului

C. Este situat pe versantul posteromedial al pulvinarului

D. Este situat deasupra coliculilor cvadrigemeni

E. Conţine ganglionul habenular

320. Trigonul habenular este delimitat:

A. Lateral de marginea medială a pulvinarului

B. Medial de marginea medială a pulvinarului

C. Lateral de şanţul habenulei

D. Medial de şanţul habenulei

E. Medial de habenulă

321. Ganglionul habenular recepţionează:

A. Cele mai multe conexiuni prin pedunculul anterior al epifizei

B. Cele mai multe conexiuni prin pedunculul mijlociu al epifizei

C. Cele mai multe conexiuni prin pedunculul inferior al epifizei

D. Conexiuni ce vin din aria septului

E. Fasciculul habenulopeduncular Meynert

322. Corpii geniculaţi laterali:

A. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare de coliculii cvadrigemeni superiori

B. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare de coliculii cvadrigemeni inferiori

C. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale inferioare de coliculii cvadrigemeni inferiori

D. Trimit eferenţe la pulvinar

E. Trimit fibre reflexe care ajung la coliculii cvadrigemeni inferiori

323. Corpii geniculaţi mediali:

A. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare de coliculii cvadrigemeni superiori

B. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale superioare de coliculii cvadrigemeni inferiori

C. Sunt legaţi prin braţele conjunctivale inferioare de coliculii cvadrigemeni inferiori

D. Trimit eferenţe la pulvinar

E. Trimit fibre reflexe care ajung la coliculii cvadrigemeni inferiori

324. Principalele surse arteriale ce participă la irigarea talamusului sunt reprezentate

de:

A. Artera cerebrală anterioară

B. Artera cerebrală medie

C. Artera cerebrală posterioară

D. Artera coroidiană

E. Artera comunicantă posterioară

325. Artera coroidiană vascularizează în special:

A. Pulvinarul

B. Nucleii intralaminari

C. Nucleul lateral

D. Nucleul anterior

E. Nucleii liniei mediane

EMISFERELE CEREBRALE

HORIA PRUNDEANU

AUREL BĂCEAN

IZABELLA ŞARGAN

GENERALITĂŢI

Prima veziculă cerebralã creşte mult în volum, formându -se astfel cele două emisfere

cerebrale. Emisferele cerebrale au o greutate medie de 1300 de grame, o lungime de 16 cm şi

o lăţime de 14 cm. Comparativ la balenă ele cântăresc 3 kilograme, la elefant 4,3 kilograme,

iar la câine 2oo de grame.

Emisferele sunt separate între ele prin scizura interemisferică şi de trunchiul cerebral

prin fanta lui Bichat. Emisferele ocupă cea mai mare parte a a cavităţii neurocraniene fiind

unite prin formaţiuni comisurale.

La nivelul emisferelor se găsesc centrii de integrare a funcţiilor motorii, senzitive,

asociative şi psihice.

Sunt formate din substanţă cenuşie care la suprafaţă formează scoarţa cerebrală şi în

profunzime nucleii bazali şi din substanţa albă ce se interpune între scoarţa cerebrală şi nucleii

bazali constituind centrul oval sau formează formaţiunile comisurale ce conectează între ele

cele două emisfere.

MORFOGENEZĂ

Vezicula telencefalică apare în săptămâna a 5-a ca o subdiviziune a prozencefalului.

Telencefalul emite lateral 2 recesuri laterale, schiţă a viitoarelor emisfere cerebrale.

Recesurile laterale prezintă 3 zone cu potenţialităţi evolutive. Cranial se găseşte aria olfactivă

care se va evagina şi va forma veziculele olfactive, bulbul olfactiv şi tracturile olfactive.

Ventromedial se găseşte aria striată din care vor rezulta corpii striaţi. Dorsal se găseşte aria

paleală din care se va forma scoarţa cerebrală.

Dezvoltarea enormă a telencefalului se însoţeste de 4 mari transformări:

1. diviziunea ce duce la apariţia emisferelor cerebrale şi a ventriculilor laterali;

2. derularea emisferelor cerebrale ce are drept rezultat apariţia lobului temporal şi a

scizurii lui Sylvius, formarea ventriculilor laterali, a nucleului caudat şi a trigonului cerebral;

3. bascularea emisferelor cerebrale cu acoperirea nevraxului anterior, posterior şi

lateral. O parte din mezencefal şi diencefalul rămân ascunse;

4. fuziunea cu formarea scizurilor interemisferice.

Peretele telencefalic este format numai din plăcile alare şi din placa dorsală. Placa

dorsală se subţiază mult reducându-se la un simplu epiteliu ependimar. Acesta se invaginează

împreună cu mezenchimul din vecinătate în peretele medial al recesului telencefalic formând

plexurile coroidiene ale ventriculilor laterali, în continuitate cu pânza şi cu plexurile

coroidiene ale ventriculului III.

Emisferele cerebrale au în general suprafaţă netedă. La 14 săptămâni pe suprafaţa

laterală a emisferelor apare o adâncitură numită fosa lui Sylvius care va fi acoperită de lobul

temporal şi frontal (ulterior, în luna a 9-a fosa lui Sylvius se reduce formând scizura lui

Sylvius.) Ceva mai târziu, în lunile 6-7 apare şanţul central Rolando, un şanţ orientat de sus în

jos şi dinapoi înainte, apoi scizura parietooccipitală.

Nucleii striaţi apar în cursul lunii a 2-a de viaţă embrionară şi lunii a 3-a de viaţă

fetală.

Corpul striat median va forma paleostriatul reprezentat de globus pallidus. Corpul

striat lateral va forma neostriatul reprezentat de nucleul caudat şi de putamen. Nucleul

amigdalian sau arhistriatul se va dezvolta în zona ventrală a planşeului dedesubtul nucleului

lenticular.

În luna a 3-a se dezvoltă cea mai voluminoasă comisură interemisferică numită corpul

calos. Primele comisuri care apar însă sunt comisura anterioară şi cea a hipocampului.

Până la începutul lunii a 2-a de viaţă embrionară pereţii veziculelor cerebrale sunt

constituiţi doar din neuroepiteliul zonei germinative. În cursul lunii a 3-a de viaţă fetală

neuroblastele şi glioblastele mantalei migrează spre zona marginală constituind cortexul

cerebral primitiv. Acesta se dezvoltă în arhipalium şi neopallium.

Procesul de structurare a cortexului cerebral se petrece în lunile 3-6 de viaţă fetală. În

final cortexul va avea 6 straturi.

Rinencefalul derivă din arhi şi paleopallium. Între lunile 3 şi 5 de viaţă fetală

neocortexul invadează cea mai mare parte a arhicortexului dorsal, pentru a forma girusul

corpului calos şi paleocortexul pentru a forma girusul 5 temporal. Aceste 2 girusuri se

conectează posterior pentru a forma lobul limbic. Fiecare bulb olfactiv este o formaţiune

paleocorticală care se dezvoltă sub influenţa fibrelor nervoase provenite din epiteliul olfactiv

al foselor nazale. Bulbul olfactiv intră în conexiune cu paleocortexul entorinal şi cu

arhicortexul girusurilor subcaloase.

Volumul telencefalulului reprezintă 43,72 % din volumul SNC si peste 50 % din

volumul encefalului la embrionul de 30 de mm lungime. Săptămânile 7 şi 8 de viaţă

embrionară sunt cele mai favorabile telencefalului din punct de vedere al dezvoltării

cantitative. Între începutul săptămânii a 7-a de viaţă embrionară şi şfârşitul săptămânii a 8-a

volumul telencefalului creşte de mai bine de 8 ori.

În perioada fetală telencefalul prezintă o creştere marcată în greutate şi volum

începând cu luna a 5-a de viaţă fetală.

RAPORTURI

Emisferele cerebrale sunt situate pe etajul anterior şi mijlociu al bazei craniului şi a

cortului cerebelului, care le separă de fosa posterioară.

Faţa superioară, convexă a emisferelor vine în raport cu bolta craniană.

Cele două emisfere cerebrale sunt separate printr-un şanţ profund cu orientare sagitală, scizura

interemisferică (fissura longitudinalis cerebri), în care se angajează coasa creierului. Coasa

creierului se întinde de la crista galli până la protuberanţa occipitală internă. Are o margine

superioară concavă în jos, în care se găseşte sinusul sagital superior precum şi o margine

inferioară de asemenea concavă în jos, care ajunge până la corpul calos şi care conţine sinusul

sagital inferior. Extremitatea anterioară şi posterioară a fisurii interemisferice coboară până pe

faţa bazală în timp ce porţiunea sa intermediară este întreruptă de corpul calos.

Mezencefalul trecând prin gaura ovală a lui Pacchioni stabileşte continuitatea

emisferelor cu blocul pontobulbocerebelos din fosa posterioară.

Prin fisura interemisferică se pot observa extremitatea anterioară a corpului calos, faţa

superioară a corpului calos şi extremitatea sa posterioară.

Pe faţa bazală între extremităţile fisurii interemisferice se interpun formaţiunile

planşeului diencefalic şi extremitatea anterosuperioară a mezencefalului.


Emisferele cerebrale au formă ovoidă, prismatic triunghiulară şi prezintă trei feţe: o

faţă internă plană, o faţă externă convexă şi o faţă inferioară concavă (figura 61,62,63,64).

Emisferele prezintă de asemenea 3 margini şi 3 extremităţi sau poli.

Marginile sunt medială, laterală sau inferioară şi superioară convexă.

Extremităţile sau polii sunt reprezentaţi de un pol frontal anterior, mai bont, unul

occipital posterior mai ascuţit şi unul temporal.

Emisferele cerbrale sunt separate între ele prin scizura interemisferică şi de trunchiul

cerebral prin fanta lui Bichat. Suprafaţa emisferelor este brăzdată de o serie de depresiuni

profunde, denumite scizuri sau şanţuri, care delimitează lobii, şi de depresiuni mai puţin

profunde, care delimitează circumvoluţiile (girusurile). Lobii şi girusurile pot fi unite prin

diferite pliuri de pasaj.

Figura 71: Faţa inferioară a emisferelor cerebrale (după Franf H. Netter)

1 – Fisura interemisferică; 2 – Genunchiul corpului calos; 3 – Lamina terminalis; 4 –

Bulbul olfactiv; 5 – Tractul olfactiv; 6 – Chiasma optică; 7 – Nervul optic; 8 - Hipofiza; 9 –

Trigonul olfactiv (substanţa perforată anterioară); 10 – Tract optic; 11 – Tuber cinereum; 12 –

Corpi mamilari; 13 – Substanţa perforată intrapedunculară (posterior); 14 – Pedunculii

cerebrali; 15 – Corpul geniculat lateral; 16 – Substanţa neagră; 17 – Corpul geniculat medial;

18 – Nucleul roşu; 19 – Nucleul pulvinar; 20 – Lama cvadrigeminală; 21 – Apeductul lui

Sylvius; 22 – Spleniumul corpului calos; 23 - Cuneus; 24 – Polul occipital; 25 – Fisura

longitudinală cerebrală; 26 – Girusul cinguli; 27 - Şanţul calcarin; 28 – Girusul

occipitotemporal median; 29 – Girusul hipocampic; 30 - Şanţul colateral; 31 – Girusul

occipitotemporal lateral; 32 - Şanţul occipitotemporal; 33 –Girusul temporal inferior; 34 -

Uncus; 35 – Fisura rhinalis; 36 – Marginea inferioară; 37 – Girusul temporal inferior; 38 -

Şanţul temporal inferior; 39 – Scizura lui Sylvius (Şanţul lateral); 40 – Polul temporal; 41 –

Girusuri orbitale; 42 - Şanţurile orbitale; 43 -Şanţul olfactiv; 44 – Girusul drept; 45 – Polul

frontal.

Figura 72: Emisferele cerebrale – faţa externă (după Lazorthes)

a.Scizura lui Rolando; b. Intraparietal; c. Jensen; d. Şanţ parietooccipital; e. Scizura lui

Sylvius; f. Opercul rolandic

Figura 73: Emisferele cerebrale – faţa internă (după Flechsig)

1. Genunchiul corpului calos; 2. Scizura calosomarginală; 3. Lob paracentral;

4. Pliu curb; 5. Şanţ parietooccipital; 6. Uncus; 7. Scizura lui Sylvius.

Scizura lui Sylvius (şanţul lateral) pleacă de pe faţa inferioară a emisferelor,

înconjoară marginea inferioară a feţei externe, îndreptându-se oblic în sus şi înapoi pe faţa

externă. Se termină pe faţa externă fie printr-o scurtă bifurcaţie, fie printr-un segment recurbat

în sus. Segmentul situat pe faţa inferioară este profund şi prezintă în profunzime un pliu de

trecere între lobul frontal şi cel temporal, pliul falciform. Segmentul de pe faţa laterală este de

asemenea profund şi conţine în profunzimea sa lobul insulei.

Scizura lui Rolando (şanţul central) pleacă de pe faţa internă, imediat deasupra scizurii

calosomarginale, depăşeste marginea superioară a emisferelor, coboară oblic în jos şi înainte

pe faţa externă şi se termină puţin deasupra scizurii lui Sylvius. Pe faţa externă descrie o

curbură convexă anterior, o curbură convexă posterior, şi o a treia curbură, care este convexă

anterior. Aceste trei curburi corespund girusurilor frontal 1, frontal 2 şi frontal 3.

Figura 74: Emisferele cerebrale – vedere superioară (după Lazorthes)

Scizura parietooccipitală pleacă de pe marginea superioară la 5 cm anterior de polul

posterior şi se întinde în jos şi înainte pe faţa externă şi pe cea internă a celor două emisfere.

Scizura calosomarginală sau subfrontală este situată doar pe faţa internă a emisferelor.

Ea pleacă de sub genuchiul corpului calos şi merge la distanţă egală de acesta şi de marginea

superioară a emisferelor, pentru ca puţin anterior de extremitatea posterioară a corpului calos

să îşi schimbe direcţia în sus, terminându-se pe marginea superioară a emisferelor cerebrale.

La punctul în care scizura calosomarginală îşi schimbă direcţia, aceasta este continuată de

şanţul subparietal.

Figura 75: Emisferele cerebrale – vedere inferioară (după Lazorthes)

Figura 76: Emisferele cerebrale (după Frank. H. Netter)

1 –Scizura lui Rolando; 2 – Girusul postcentral; 3 - Şanţul postcentral; 4 – Lobul

parietal superior ; 5 – Şanţ intraparietal; 6 – Girusul parieta1; 7 - Girusul parietal 2 ; 8 -Şanţul

parieto occipital ; 9 –Pol occipital; 10 –Scizura calcarină ; 11 – Cuneus; 12 - Şanţ occipital; 13

– Incizura preoccipitală ; 14 – Girusul temporal inferior; 15 - Şanţul temporal inferior; 16 –

Girusul temporal mijlociu; 17 - Şanţul temporal superior; 18 - Girusul temporal superior; 19

– Polul temporal; 20 – Ramura posterioară a scizurii lui Sulvius; 21 - Ramura ascendentă a

scizurii lui Sulvius; 22 - Ramura anterioară a scizurii lui Sulvius; 23 –Polul frontal ; 24 –

Porţiunea orbitală (girusul frontal 3); 25 - Porţiunea mijlocie, pars triangularis (girusul frontal

3) ; 26 - Porţiunea posterioară (girusul frontal 3); 27 - Şanţul frontal inferior; 28 – Girusul

frontal mijlociu; 29 – Şanţul frontal superior; 30 - Girusul frontal superior; 31 - Şanţul

paracentral; 32 – Girusul precentral.

Scizura calcarină se întinde orizontal de la polul occipital spre extremitatea posterioară

a circumvoluţiei corpului calos, unde se uneşte cu scizura parietooccipitală. Datorită

profunzimii sale scizura calcarină realizează o proeminenţă în cavitatea cornului posterior al

ventriculului lateral numită calcar avis.

LOBUL FRONTAL este situat anterior de scizura lui Rolando. Este limitat posterior

de şanţul lui Rolando, în jos de şanţul lui Sylvius şi înăuntru de şanţul calosomarginal. Deşi

relativ bine delimitat prezintă pliuri de trecere care-l unesc de lobul parietal şi de lobul

temporal. Lobul frontal reprezintă 40% din greutatea creierului, având trei feţe şi trei şanţuri.

Şanţul prerolandic este paralel cu scizura lui Rolando, pe lângă acesta mai existând două

şanţuri paralele între ele, acestea fiind reprezentate de şanţul orbitar intern (şanţul olfactiv) şi

şanţul orbitar extern. Datorită acestor trei şanţuri lobul frontal va prezenta patru girusuri

(tabelul 22).

Girusul frontal ascendent (precentral, prerolandic) este situat între şanţul prerolandic

şi scizura lui Rolando, acesta continuându-se pe faţa internă între scizura lui Rolando şi

scizura calosomarginală. Girusul frontal ascendent de pe faţa medială corespunde lobului

paracentral în porţiunea sa anterioară.

Tabelul 22: Lobul frontal

Girus Limite Localizare

Girus frontal ascendent

(FA)

Şanţ prerolandic

Scizura calosomarginală

(intern)

Scizura lui Rolando

Faţa internă şi externă a lobului

frontal

Girus frontal 1

(F1)

Şanţ orbitar intern (in-

ferior şi lat)

Pe faţa int.,inf. şi ext. a

scizura interemisferică

(inferior şi medial)

Scizura calosomarginală

(intern)

De-a lungul marginii sup

(extern şi intern)

emisferului

Girus frontal 2

(F2)

S1 (ext)

S2 (ext)

Inferior - şanţ orbitar ext.

- şanţ orbitar int.

Pe faţa ext.şi inf a emisferului

Girus frontal 3

(F3)

S2 (pe faţa ext.)

Şanţul orbitar ext. (Pe faţa

inf.)

Pe faţa ext. şi inf. a emisferului

Girusul frontal 1 (F1) este situat de-a lungul marginii superioare pe faţa externă şi

internă, şi se continuă printr-un segment inferior (orbitar) cuprins între scizura interemisferică

şi şanţul orbitar intern. Acesta este limitat în afară de şanţul orbitar intern (S1) şi înauntru de

scizura calosomarginală.

Girusul frontal 2 (F2) se găseşte pe faţa externă între şanţurile S1 şi S2, iar inferior

între şanţul orbitar intern şi şanţul orbitar extern, în porţiunea inferioară acesta fiind străbătut

de un şanţ în formă de H.

Girusul frontal 3 (F3) este situat sub şi în afara girusului frontal 2, între şanţul S2 de pe

faţa externă şi şanţul orbitar extern de pe faţa inferioară a emisferului cerebral. Pe faţa externă

el este împărţit de două prelungiri ale scizurii lui Sylvius, una orizontală şi alta verticală în 3

porţiuni: o porţiune anterioară, (pars orbitalis) o porţiune mujlocie (pars triangularis) şi o

porţiune posterioară (pars opercularis). În această porţiune posterioară a circumvoluţiei

frontale 3 Broca a localizat centrul vorbirii.

Simptomele apărute în urma unei suferinţe a lobului frontal sunt variate şi diferit

combinate datorită complexităţii anatomofuncţionale a acestui lob.

Arseni şi colaboratorii clasifică aceste simptome în funcţie de regiunile afectate

Interesarea regiunii motorii provoacă epilepsia sub formă de crize focalizate de tip jacksonian

cu localizare şi progresiune somatotopică, precum şi paralizii cel mai frecvent sub forma

hemiplegiilor.

Lezarea regiunii premotorii este urmată de tulburări motorii ale mişcărilor fine

(inabilitate), tulburări de vorbire sub forma afaziei motorii, tulburări extrapiramidale şi

vestibulare.

Interesarea regiunii prefrontale duce la tulburări de echilibru, tulburări praxice şi

psihice.

Tulburările de echilibru apar în ortostatism precum şi la mers şi constau în

instabilitate,retro şi lateropulsii.

Tulburările praxice fac imposibilă îmbrăcarea rapidă a bolnavului, imposibilitatea

acestuia de a-şi coordona reacţiile de acomodare şi de orientare vizuală.

Tulburările psihice constau în tulburări ale afectivităţii şi caracterului, ale activităţii şi

intelectuale.

Tulburările afective şi ale caracterului constau în euforie, tendinţă la grandomanie şi la

originalitate, exaltare instinctivă, lipsă de grijă pentru prezent şi viitor. Uneori euforia şi

exaltarea îmbracă aspectul cunoscut sub formă de moria când bolnavul apare jovial, ironic cu

o tendinţă accentuată spre glume. Perioadele euforice alternează cu perioade de depresiune,

apatie, indiferenţă.

Tulburările intelectuale sunt dominate de tulburările de atenţie şi de memorie.

În cazul unei leziuni orbitare tulburările vegetative sunt mai frecvente şi mai

accentuate decât în orice localizare fiind de natură circulatorie, respiratorie, gastrointestinală,

metabolică etc.

LOBUL PARIETAL este situat în centrul emisferelor cerebrale între lobii frontal,

temporal şi occipital. Se găseşte pe feţele laterală şi medială a emisferelor. Lobul parietal este

limitat anterior de scizura lui Rolando, în jos de scizura lui Sylvius, iar posterior de şanţul

parietooccipital. La nivelul acestui lob se întâlneşte un şanţ intraparietal în formă de T culcat,

având o porţiune verticală numită şanţ postcentral (postrolandic) şi o porţiune orizontală

desprinsă din mijlocul şanţului postcentral. Şanţul în formă de T delimitează 3 circumvoluţii

sau girusuri.

Girusul parietal ascendent (postcentral, postrolandic) se găseşte între scizura lui

Rolando şi şanţul postcentral, şi este unit cu girusul frontal ascendent la nivelul extremităţii

inferioare printr-un pliu de pasaj reprezentat de operculul rolandic, iar în porţiunea superioară

printr-un pliu superior, lobulul paracentral.

Tabelul 23: Lobul parietal

Girus Limite Localizare

Parietal Ascendent

(PA)

Scizura lui Rolando

Şanţul postcentral

Pe faţa externă şi int a

emisferului

Parietal 1 (P1)

Faţa externă

Anterior – PA

Inferior – Şanţul

intraparietal

Pe faţa externă şi internă a

emisferului

Faţa internă

Posterior –

Şanţul parieto-

occipital

Inferior – Şanţul

subparietal

Anterior –

Scizura

calosomarginală

Parietal 2 (P2) Şanţul Intraparietal

Scizura lui Rolando

Pe faţa externă inferior de P1

şi posterior de PA

Girusul parietal 1 (P1) este situat pe faţa externă a emisferului, posterior de girusul

parietal ascendent şi deasupra porţiunii orizontale a şanţului intraparietal, iar pe faţa internă

constituie lobulul patrulater mărginit posterior de şanţul parietooccipital, în jos de şanţul

subparietal, şi anterior de scizura calosomarginală.

Girusul parietal 2 (P2) se găseşte pe faţa externă sub circumvoluţia parietală 1 şi

posterior de girusul parietal ascendent. Acesta este limitat de şanţul intraparietal şi scizura lui

Sylvius, la nivelul său găsindu-se pliul lui Jensen, care îl împarte în două porţiuni.

Funcţiile lobului parietal sunt complexe, ele fiind în legătură atât cu sensibilitatea cât

şi cu praxia şi gnozia.

În leziunile parietale apar tulburări de sensibilitate, somatognozice, praxice şi de

vorbire.

Tulburările de sensibilitate obiectivă sunt mult mai frecvente decât cele subiective

apărând la mai mult de 2/3 din leziunile parietale. Tulburările de sensibilitate epicritică sunt

foarte frecvente, ele apărând alături de alte tulburări de sensibilitate exteroceptivă (tactilă,

termică, dureroasă) sau independent de acestea. Discriminarea tactilă precum şi simţul

localizării tactile sunt perturbate. În leziunile parietale se întâlnesc frecvent diverse tipuri de

agnozii senzitive. Astereognozia (imposibilitatea de a recunoaşte un obiect prin palpare numai

pe baza proprietăţilor sale fizice) este constant asociată cu tulburări ale sensibilităţii

elementare.

Tulburările somatognozice sunt frecvente în leziunile de lob parietal mai ales în cele

ale emisferului nedominant. Dintre acestea sunt de menţionat:

- hemiasomatognozia (ignorarea hemicorpului controlateral leziunii);

- anozognozia (negarea deficitului motor);

- anozomelia (negarea apartenenţei membrelor controlaterale leziunii);

- autotopoagnozia (pierderea localizării părţilor corpului sau imposibilitatea descrierii

părţilor corpului pe care bolnavul şi le vede);

- agnozia digitală (imposibilitatea de a recunoaşte, de a numi sau de a alege un anumit

deget propriu sau al altei persoane);

- asimbolia pentru durere (indiferenţă pentru durere deşi bolnavul o simte).

Tulburările praxice (tulburări în efectuarea diferitelor mişcări într-o succesiune

corectă) apar în leziuni parietale posterioare şi ale regiunilor învecinate sub forma apraxiei

constructive, ideomotorii şi de îmbrăcare.

Tulburările de vorbire nu par a fi caracteristice pentru leziunile parietale. Agrafia din

leziunile parietale este un simptom complex în care intră agrafia afazică (imposibilitatea

exprimării gândurilor în scris), dar şi agnozia digitală şi dezorientarea dreapta stânga. O

acalculie (imposibilitatea de a înţelege diverse simboluri matematice) se asociază destul de

des alexiei.(pierderea capacităţii de a citi sau de a înţelege sensul cuvintelor scrise).

LOBUL OCCIPITAL este situat în porţiunea posterioară a emisferelor cerebrale,

având trei feţe şi cinci şanţuri, care delimitează şase girusuri. Şanţurile sunt reprezentate de

şanţurile S1, şi S2 pe faţa externă, S3 şi S4 pe faţa inferioară, şi şanţul S5 pe faţa internă a

emisferelor cerebrale. După Hecaen reprezintă o zecime din volumul total al creierului.

Tabelul 24: Lobul occipital

Girus Limite Continuare Localizare

Occipital 1 (O1)

Şanţul S1

Marg. superioară a

Anterior se

continuă cu P1

emisferului

Pe faţa externă a

emisferului

Occipital 2 (O2)

Între şanţurile S1 şi S2

Anterior se

continuă cu P2 şi

T1

Occipital 3 (O3) Între şanţurile S2 şi S3 Anterior cu T2 ,

T3

Occipital 4 (O4) Între S3 şi S4 Anterior cu T4 Pe faţa internă a

emisferului

Occipital 5 (O5) Între S4 şi S5 Anterior cu T5

Occipital 6 (O6) Şanţul parietooccipital

(Ant.)

Scizura calcarină (Inf.)

- Pe faţa internă a

emisferului

Girusul occipital 1 (O1) are ca limite şanţul S1 şi marginea superioară a emisferelor, şi

se continuă anterior cu girusul parietal 1. (P1)

Giru sul occipital 2 (O2 ) este situ at între şanţu rile S1 şi S2 , continu ând u-se spre

anterior cu girusurile parietal 2 (P2) şi temporal 1.(T1)

Girusul occipital 3 (O3) se găseşte între şanţul S2 şi şanţul S3, şi se continuă anterior

cu girusul temporal 2 (T2) şi temporal 3 (T3).

Girusul occipital 4 (O4) este situat pe faţa inferioară a emisferelor şi se continuă

anterior cu girusul temporal 4 (T4), cu care formează primul girus temporooccipital, numit şi

lobul fuziform.

Girusul occipital 5 (O5) se continuă anterior cu giru sul temp oral 5 (T5 ), cu care

formează a doua circumvoluţie temporooccipitală.

Girusul occipital 6 (O6) are formă de triunghi cu baza orientată posterior, astfel acesta

mai poartă şi denumirea de cuneus. Girusul occipital 6 se găseşte pe faţa internă a emisferelor,

şi este limitat anterior de şanţul parietooccipital, iar în jos de scizura calcarină.

Leziunile lobului occipital se manifestă sub forma tulburărilor de câmp vizual, cecităţii

corticale, halucinaţiilor vizuale şi a metamorfopsiilor, agnoziilor vizuale.

Tulburările de câmp vizual reprezintă simptomul major în leziunile occipitale. Ele se

datorează lezării radiaţiilor optice şi ariilor de proiecţie şi se manifestă sub forma

hemianopsiilor. (lipsa vederii într-o jumătate a câmpului vizual al ambilor ochi)

Cecitatea corticală este rezultatul unei leziuni cel mai adesea vasculară. Ea constă în

pierderea brutală a vederii cel mai adesea reversibilă.

Halucinaţiile vizuale pot fi de scurtă durată, de câteva minute sau permanente. Ele se

manifestă sub forma senzaţiilor luminoase colorate, cercurilor sau a altor forme geometrice.

Metamorfopsiile (iluziile vizuale) pod duce la:

- modificări ale dimensiunii obiectelor;

- modificări ale orientării axei obiectelor;

- modificări ale conturului obiectelor;

- modificări în percepţia mişcării obiectelor;

- modificări în perceperea distanţei obiectului;

- modificări în perceperea culorilor

Agnoziile vizuale (nerecunoaşterea vizuală) pot fi pentru:

- obiecte;

- imagini;

- fizionomii;

- simboluri grafice;

- spaţiu

LOBUL TEMPORAL este situat inferior de lobul frontal şi de lobul parietal şi

anterior de lobul occipital. Ocupă etajul mijlociu al bazei craniului, având ca limite pe faţa

externă scizura lui Sylvius, care delimitează net lobul, iar posterior şanţul parietooccipital,

care delimitează lobul relativ. La nivelul lobului temporal avem cinci şanţuri reprezentate de

şanţurile S1 şi S2 pe faţa externă, şanţurile S3 şi S4 pe faţa inferioară, şi şanţul S5 pe faţa

internă, numit şi şanţul hipocampului. Aşadar la nivelul lobului temporal vom avea şase

girusuri.

Tabelul 25: Lobul temporal

Girus Limite Continuare Localizare

Temporal 1 (T1) Scizura lui Sylvius

Şanţul S1

Posterior cu P2 Pe faţa externă a

emisferului

Temporal 2 (T2) Între şanţurile S1 şi

S2

- Pe faţa externă a

emisferului


S3

Posterior cu O3 Pe faţa externă şi

inferioară a emisferului


S4

Posterior cu O4 Pe faţa inferioară a

emisferului

Temporal 5 (T5) Între şanţul S4 şi

şanţul hipocampului

(S5)

Posterior cu O5 Pe faţa internă a

emisferului

Temporal 6 (T6) - - Pe faţa internă a

emisferului

Giru sul temp oral 1 (T1 ) este situ at între scizu ra lui Sy lviu s şi şanţul S1 . Acesta se

continuă posterior cu girusul parietal 2.(P2)

Girusul temporal 2 (T2) are ca limite şanţurile S1 şi S2.

Girusul temporal 3 (T3) se găseşte între şanţurile S2 şi S3, şi este dispus de-a lungul

marginii inferioare pentru a trece apoi pe faţa inferioară. Se continuă posterior cu girusul

occipital 3 (O3).

Girusul temporal 4 (T4) se continuă în porţiunea sa posterioară cu girusul occipital 4,

cu care formează lobul fuziform, şi are ca limite şanţurile S3 şi S4.

Girusul temporal 5 (T5) mai poartă denumirea de girus al hipocampului şi este situat

între şanţul S4 şi şanţul hipocampului (S5). Girusul se continuă posterior cu girusul occipital 5

(O5), formând al doilea girus temporooccipital, iar în porţiunea anterioară se recurbează

constituind uncusul hipocampului.

Girusul temporal 6 (T6) se găseşte pe faţa internă.

Din punct de vedere neurochirurgical în lobul temporal se disting 3 părţi anatomice: o

parte anterioară, zona polului temporal, o parte mijlocie care corespunde hilului şi o parte

posterioară de trecere.

Studiul fiziologiei lobului temporal prin metode de extirpare şi de excitare a dus la

precizări interesante. Excitarea lobului temporal determină perceperea de zgomote

elementare, perceperea de voci, stări de vis, stări de nelinişte. Extirparea lobului temporal a

dus la surditatea psihică, la imposibilitatea de a analiza zgomotele.

Leziunile lobului temporal produc tulburări de vorbire,de auz, de echilibru, psihice

precum şi epilepsia temporală.

Leziunile lobului temporal ce interesează cele 2/3 posterioare ale circumvoluţiilor T1

şi T2 duc la amnezia verbală, surditatea verbală, alexie şi agrafie.

Leziunile întinse ale unui lob temporal nu produc tulburări de auz evidente în timp ce

leziunile bilaterale duc la surditate corticală. După Penfield şi Perot leziunile lobului temporal

la nivelul feţei externe a emisferelor cerebrale sunt responsabile de apariţia halucinaţiilor

auditive.

Kreindler şi Voiculescu menţionează în cazul leziunilor temporale tulburări de

echilibru permanente şi tranzitorii.

Penfield obţine prin excitarea cortexului primei circumvoluţii temporale fenomene

emoţionale cum ar fi tristeţea, neliniştea, sentimentul de izolare, iluziile psihice.

Ajuriaguerra şi Hecaen menţionează că leziuni ale regiunii temporale mijlocii pot

determina accese de mânie sau crize paroxistice emoţionale.

Botez menţionează că stimularea complexului amigdalian produce anxietate şi teamă,

iar în leziunile temporale bilaterale s-au semnalat importante tulburări afective reprezentate

fie de indiferenţă afectivă (în cazul extirpării bilaterale a nucleului amigdalian) fie de euforie

şi labilitate afectivă.

Epilepsia temporală este caracterizată de:

- halucinaţiile auditive cu tulburări paroxistice de vorbire;

- halucinaţiile vestibulare însoţite de tulburări paroxistice vegetative;

- halucinaţiile gustative însoţite de crize convulsive generalizate;

LOBUL INSULEI

Este situat în profunzimea scizurii lui Sylvius având forma unei piramide

triunghiulare. Poate fi vizualizat doar prin îndepărtarea buzelor scizurii. Un şanţ oblic în sus şi

înapoi îl împarte într-un lob insular anterior şi unul posterior. Lobul insulei este unit cu lobii

frontal şi temporal prin plica falciformă a lui Broca.

SISTEMUL LIMBIC (figura 67). Sub acest termen sunt grupate formaţiunile cu

structură corticală simplă (arhi şi paleocortex). Sistemul limbic este format din 2

componente:

1. zone cu structură paleocorticală reprezentate de marea circumvoluţie limbică a lui

Broca şi de lobul olfactiv. Această componentă mai este cunoscută şi sub numele de

rinencefal.

2. zone cu structură arhicorticală ce formează circumvoluţia intralimbică

Date mai recente arată că cele 2 zone dispuse sub forma a 2 inele formează lobul

limbic.

Marea circumvoluţie limbică (lobul limbic, gyrus fornicatus) este constituită din 2

girusuri: girusul cinguli şi girusul parahipocampic (circumvoluţia hipocampului, girusul T5).

Girusul cinguli (circumvoluţia corpului calos) este situat pe faţa medială a emisferelor

cerebrale între şanţul corpului calos şi scizura calosomarginală. Anterior el se continuă cu

circumvoluţiile subcaloase ce includ ariile septale. Posterior el se continuă cu girusul

parahipocampic (circumvoluţia hipocampului, girusul T5).

Figura 77: Sistemul limbic (după Albu)

1.Fornix; 2. Tracturile longitudinale Lancisi (mediale şi laterale); 3. Corp calos; 4. Talamus;

5. Fasciola cinerea; 6. Corp mamilar; 7. Fimbria; 8. Fascia dentata; 9. Uncus (conţine nucleul

amigdalian); 10. Girus parahipocampic; 11. Bandeleta Giacomini; 12. Bandeleta diagonală

Broca; 13. Bulb olfactiv; 14. Pedunculii corpului calos; 15. Septul pelucid; 16. Girus cinguli.

Figura 78: Faţa medială a emisferelor cerebrale (după Sobota)

1 – Genunchiul corpului calos; 2 –Rostrumul corpului calos; 3 –Trunchiul corpului calos; 4 –

Spleniumul corpului calos; 5 – Istmul cinguli; 6 - Şanţul parietooccipital; 7 - Cuneus; 8 -

Şanţul calcarin; 9 – Girusul occipitotemporal medial; 10 – Braţele fornixului; 11 – Corpul

fornixului; 12 – Coloanele fornixului; 13 - Fimbria; 14 – Girusul dentat (dinţat); 15 – Girusul

hipocampic; 16 – Girusul temporal inferior; 17 - Şanţul occipitotemporal; 18 – Girusul

occipitotemporal lateral; 19 – Fisura rhinalis; 20 - Şanţ colateral; 21 – Tractul olfactiv; 22 –

Nervul optic; 23 - Uncus; 24 – Corpii mamilari; 25 – Fasciculul mamilotalamic; 26 – Girus

cinguli.

Girusul parahipocampic (circumvoluţia hipocampului, girusul T5) se continuă

posterior cu girusul occipital 5 (O5) împreună cu care formează girusul temporooccipital

medial.

Lobul olfactiv este format dintr-un lob anterior şi unul posterior.

Lobul olfactiv anterior cuprinde bulbul olfactiv, tractul olfactiv, trigonul olfactiv,

striile olfactive şi substanţa perforată anterioară.

Bulbul olfactiv, situat în şanţul olfactiv de pe faţa inferioară a lobului frontal este

situat pe lama ciuruită a etmoidului prin intermediul căreia recepţionează filetele nervilor

olfactivi.

Tractul olfactiv continuă posterior bulbul olfactiv. La nivelul unghiului anterior al

substanţei perforate anterioare prezintă trigonul olfactiv care apare ca o mică îngroşare.

Trigonul se desface în 3 strii olfactive: laterală, intermediară şi medială.

Substanţa perforată anterioară este delimitată anterior de striile olfactive laterală şi

medială şi posteromedial de tractul optic.

Lobul olfactiv posterior cuprinde zonele olfactive şi nucleul amigdalian.

Nucleul amigdalian este format dintr-un complex de formaţiuni cenuşii situate

superior, medial şi inferior de extremitatea anterioară a cornului sfenoidal al ventriculului

lateral.

Circumvoluţia intralimbică este formată din:

- indusium griseum, o lamă subţire de substanţă cenuşie dispusă pe faţa superioară a

corpului calos. În indusium griseum se găsesc două lame de substanţă albă ce

alcătuiesc nervii lui Lancisi.

- pedunculii corpului calos ce continuă anterior indusium griseum;

- cornul lui Ammon (hipocampul), fimbria hipocampului şi girusul dentatus situate

inferior;

- stâlpii posteriori ai fornixului şi fasciola cinerea situate posterior;

Figura 79: Formaţiunile paleocorticale (lobul olfactiv anterior şi posterior) (după Albu)

1.Bulb olfactiv; 2. Stria olfactivă intermediară; 3. Tubercul olfactiv; 4. Fisura interemisferică;

5. Lamina terminalis; 6. Bandeleta diagonală Broca; 7. Stria olfactivă medială; 8. Chiasma

optică; 9. Tract optic; 10. Bandeleta Giacomini; 11. Girus parahipocampic; 12. Şanţ colateral

(temporooccip. medial); 13. Girus uncinat; 14. Girus semilunaris; 15. Aria entorinală; 16.

Fisura rhinalis; 17. Substanţa perforată anterioară; 18. Girus ambiens; 19. Stria olfactivă

laterală; 20. Şanţul cruciform şi girusurile orbitale; 21. Trigon olfactiv.

Trebuie precizat că rinencefalul şi sistemul limbic nu se suprapun structural,

conexional şi funcţional.

Rinencefalul cuprinde părţi corticale precum şi nuclei subcorticali cu funcţii olfactive,

senzoriale şi reflexe, care se intrică cu structurile şi funcţiile sistemului limbic, implicând

olfacţia în comportamentul emoţional.

Sistemul limbic primeşte informaţii olfactive, dar este un complex corticosubcortical

mai extins structural şi funcţional, fiind preponderent implicat în funcţiile comportamentale

emoţionale, gnozice, motivaţionale, vegetative, endocrine şi chiar motorii (figura 69).

Figura 80: Structura bulbului olfactiv (după Albu)

I.Fibrele stratului olfactiv; II. Strat granular intern; III. Stratul celulelor mitrale; IV. Strat

granular extern; V. Stratul glomerulilor simpatici şi a spaţiilor interglomerulare; VI. Stratul

fibrelor nervului olfactiv; 1. Celulă mitrală; 2. Axonul celulei mitrale; 3. Dendrita celulei

mitrale; 4. Glomerul olfactiv; 5. Celule periglomerulare; 6. Celula amacrină; 7.Celulele

stratului granular ext. (molecular); 8. Fibră aferentă bulbului olfactiv; 9. Celulele olfactive ale

mucoasei nazale.


Emisferele cerebrale sunt constituite din substanţă cenuşie şi substanţă albă.

SUBSTANŢA CENUŞIE se găseşte la periferie şi formează scoarţa cerebrală

(cortexul cerebral), în profunzime aceasta fiind alcătuită din nucleii centrali.

SCOARŢA CEREBRALĂ are o suprafaţă medie de 22.000 cm pătraţi şi este formată

din alocortex (alo=variat, diferit) şi izocortex (izo=asemănător). Alocortexul este la rândul

său format din arhicortex şi paleocortex, ambele fiind constituite din trei straturi de celule.

Figura 81: Conexiunile sistemului limbic (după Albu)

TO – tubercul olfcativ; NS – nuclei septali; CC –corp calos; T – talamus; U – uncus şi nucleul

amigdalian; CM – corp mamilar; NH – nucleu habenular; NR – nucleul roşu; OB – oliva

bulbară; TCS– tubercul cvadrigemen superior; TCI – tubercul cvadrigemen inferior; 1. Nerv

olfactiv; 2. Tract olfactiv; 3. Strii longitudinale, fasciola cinerea, fascia dentata, bandeleta

Giacomini; 4. Fornix, corn Ammon, fimbria; 5. Stria medulară; 6. Eferenţă spre ncl. mamilar;

7.Fibre uncomamilare prin stria semicirculară; 8. Eferenţă spre nucleul interpeduncular; 9.

Eferenţă mamilorubrică; 10. Eferenţă mamilotectală; 11. Eferenţe habenulotectale; 12. Fibre

tectodescendente; 13. Fasciculul logitudinal posterior; 14. Bulb olfactiv.

La nivelul arhicortexului întâlnim un strat superficial molecular, un strat granular,

receptor şi un strat piramidal, polimorf. Corespunde circumvoluţiei intralimbice.

Aferenţele arhicortexului sosesc de la (tabelul 26):

- ariile septale

- girus cinguli

- hipotalamus

- talamus

Tabelul 26: Aferenţele scoarţei cerebrale

Aferenţe Eferenţe Funcţii Straturi

Arhicortex

De la ariile septale,

ginusul cinguli,

talamus şi

hipotalamus

Spre nucl. ant. al

talamusului,

nucl.

hipotalamusului,

girusul

hipocampului,

faţa superioară a

corpului calos

nucleul

habenular

-determină

comp. emotiv,

agresiv şi

depresiv

-elaborarea

expresiilor

emoţionale

-realiz. reacţii

vegetative de

plăcere/repulsie

-superficial

molecular

-granular receptor

-piramidal

polimorf

Paleocortex

-de la

filetele n. olfactiv

pt. bulbul olfactiv

Tractul olfactiv,

spaţiul perforat

ant. , ariile olf.

primare, nucl

amigdalian pt.

striile olfactive

-conţine centrii

senzoriali,

integrativi şi

asociativi

olfactivi

-superficial

molecular

-piramidal şi

granular

-polimorf

Axonii cel.mitra-

le pt. tractul

olfactiv

Idem Idem

-stria olfactivă lat.,

talamusul şi

hipotalamusul,

mezencefalul pt.

nucl. amigdalian

Stria terminală,

hipotalamusul

ant., ariile

septale, scoarţa

cerebrală

temporală,

talamusul,

Idem Idem

formaţia

reticulată

mezencefalică

pt. nucl.

amigdalian

-nucl. amigadalian,

subst. perforată

ant.,bulbul olfactiv,

hipocampul,

hipotalamusul,

formaţia reticulată

mezencefalică pt.

ariile septale

-hipocamp,

hipotalamus,

nucl. habenulei,

formaţia

reticulată

mezencefalică

pt. ariile septale

Idem Idem

Eferenţele arhicortexului se îndreaptă spre:

- nucleii anteriori ai talamusului;

- nucleii hipotalamusului;

- nucleul habenular;

- girusul hipocampului;

- faţa superioară a corpului calos

Funcţiile arhicortexului

Arhicortexul are rol în determinarea comportamentului emotiv, agresiv sau depresiv al

individului şi în elaborarea expresiilor emoţionale. Datorită conexiunilor sale cu

hipotalamusul participă la realizarea reacţiilor vegetative de plăcere sau de repulsie. Se

pare că el ar juca un rol important şi în memoria recentă, prin stocarea faptelor recente.

Paleocortexul corespunde circumvoluţiei limbice fiind alcătuit din 3 straturi: un strat

superficial molecular, un strat piramidal şi granular şi un strat polimorf.

Paleocortexul include un lob olfactiv anterior şi unul posterior. Lobul olfactiv anterior

este format din bulbul olfactiv, tractul olfactiv, trigonul olfactiv, striile olfactive şi substanţa

perforată anterioară, în timp ce lobul olfactiv posterior este format din nucleul amigdalian şi

zonele olfactive.

Aferenţele paleocortexului sosesc de la:

- filetele nervilor olfactivi pentru bulbul olfactiv;

- axonii celulelor mitrale din bulbul olfactiv pentru tractul olfactiv;

- stria olfactivă laterală, talamus, hipotalamus, mezencefal pentru nucleul amigdalian;

- nucleul amigdalian, substanţa perforată anterioară, bulbul olfactiv, hipocamp,

hipotalamus, formaţiunea reticulară a mezencefalului pentru ariile septale

Eferenţele paleocortexului se îndreaptă spre:

- tractul olfactiv în cazul bulbului olfactiv;

- spaţiul perforat anterior, ariile olfactive primare şi nucleul amigdalian pentru striile

olfactive;

- stria terminală, hipotalamusul anterior, ariile septale, scoarţa cerebrală temporală,

talamus, formaţiunea reticulară mezencefalică pentru nucleul amigdalian;

- hipocamp, hipotalamus, nucleul habenulei, formaţiunea reticulară a mezencefalului

pentru ariile septale

Paleocortexul reprezintă adevăratul creier olfactiv la nivelul căruia sunt situaţi centrii

senzoriali, integrativi şi asociativi olfactivi.

Nucleul amigdalian este un centru olfactiv primar, îndeplinind funcţii importante în

comportamentul emoţional, în coordonarea reacţiilor motorii de apărare, în dirijarea activităţii

vegetative precum şi în coordonarea funcţiilor şi manifestărilor sexuale

Izocortexul corespunde neocortexului şi prezintă şase straturi de celule:

1. zona moleculară (plexiformă) cu celule puţine, plexuri dendritice şi axoni de asociaţie

2. stratul granular extern, dens cu celule polimorfe

3. stratul celulelor piramidale externe, cu celule mici piramidale

4. stratul granular intern, mai îngust decât celelalte straturi

5. stratul celulelor piramidale interne (celule piramidale mari Betz)

6. stratul celulelor fuziforme

Stratul 1 prezintă conexiuni de suprafaţă şi de apropiere. Straturile 2 şi 4 sunt straturi

aferente, de recepţie. Straturile 3 şi 5 sunt straturi efectorii, în timp ce stratul 6 reprezintă un

strat al relaţiilor interemisferice.

În funcţie de dezvoltarea diferitelor straturi celulare izocortexul este împărţit în

homotipic şi heterotipic.

Izocortexul homotipic, în care straturile se deosebesc net unul de celălalt este

reprezentat în lobii frontal, parietal şi temporal inferior. Este caracterizat prin funcţiile sale

asociative.

Izocortexul heterotipic este caracterizat prin absenţa unuia din cele 6 straturi.

Deosebim izocortex agranular în girusul precentral, izocortex granular în girusul postcentral.

Neocortexul reprezintă punctul de întâlnire a tuturor căilor senzitive şi senzoriale, de

plecare a căilor motorii voluntare şi mare parte din cele semivoluntare, a căilor asociative cele

mai importante. Ca urmare a conexiunilor cu toate etajele nevraxului la nivelul neocortexului

se organizează centrii de proiecţie, receptori şi efectori, precum şi centrii asociativi cu

activitate conştientă, psihică, cu trăsături proprii personalităţii.

ARIILE CORTICALE (figura 72 şi 73)

Ariile corticale reprezintă porţiuni de la nivelul emisferelor cerebrale care nu au o

delimitare concretă. Acestea sunt determinate pa baza funcţiei pe care o anumită parte din

creier o are. Reprezintă o parcelare a suprafeţei cortexului cerebral aşa cum a fost elaborată de

Brodman în 1909. Acest autor a descris 52 de arii, numerotarea ariilor neavând nici o

semnificaţie, deoarece au fost numerotate în ordinea cercetării şi descrierii lor. Brodman a

încercat să prezinte ariile corticale ca o suprapunere ale unor aspecte citoarhitecturale cu

funcţiile acestora. Împărţirea în arii a scoarţei cerebrale a mai fost făcută şi de alţi autori.

Campbell descrie 20 de arii, von Economo 109 arii, iar Vogt descrie peste 200 de arii

corticale. Există patru grupe de arii şi anume arii corticale motorii, arii corticale senzitive, arii

corticale neurovegetative şi arii corticale psihice.

ARIILE CORTICALE MOTORII (CENTRII EFECTORI) sunt reprezentate de arii

ale motricităţii voluntare, arii ale motricităţii automate şi arii supresive.

Tabelul 27: Ariile motorii

Localizare

Arii ale

motricităţii

voluntare

Aria 4 Brodman -pe faţa externă a ginusului frontal ascendent

-de-a lungul scizurii lui Rolando

-pa faţa int. în porţ ant. a lobului paracentral

Aria 8 Brodman -la nivelul ginusului frontal 2 (F2)

Aria 19

Brodman

-la nivelul lobului occipital

Arii ale

motricităţii

Corticoastriate Aria 6 Brodman -în porţ posterioară a F1 şi F2

automate

Aria 4 Brodman Vezi mai sus

Cortico neo-

cerebeloase

Aria 6a Vezi mai sus

Aria 6b Vezi mai sus

Aria 22 - la nivelul ginusului temporal 1 (T1)

Ariile 1,2,3,5 - la nivelul ginusului parietal

ascendent şi la nivelul P1

Ariile supresive Aria 19 Brodman Vezi mai sus

Aria 4 şi Aria 2 -de o parte şi de alta a ariei

somatico-motorii

Aria 8 -pe faţa externă a lobului frontal

Aria 24 -pe faţa internă a lobului frontal

Ariile motricităţii voluntare sunt aria 4 Brodman, aria 8 Brodman şi aria 19 Brodman.

Aria 4 Brodman este situată pe faţa externă a girusului frontal ascendent de-a lungul buzei

anterioare a scizurii lui Rolando, iar pe faţa internă în porţiunea anterioară a lobului

paracentral. Aici există o somatotopie precisă de sus în jos în care apar laringele, faringele,

muşchii masticatori, limba, faţa, gâtul mâna, antebraţul, braţul, toracele şi abdomenul,

gambele, picioarele. Centrii muşchilor gambei şi piciorului trec pe faţa internă a lobului

frontal unde ocupă porţiunea anterioară a lobulului paracentral. Grafic se realizează

homunculusul motor. Întinderea suprafeţei corticale de reprezentare a unui muşchi depinde de

bogăţia inervaţiei sale precum şi de fineţea mişcărilor pe care trebuie să le execute şi

nicidecum de volumul muşchiului respectiv. Din aria 4 axonii celulelor piramidale trec în

structura fasciculului piramidal. Datorită încrucişării fasciculelor piramidale acţiunea ariei 4

se exercită asupra jumătăţii opuse a corpului.

Figura 82: Ariile corticale (după Lazorthes)

Leziunile ariei 4 determină o paralizie flască într-un teritoriu muscular bine precizat, în

funcţie de localizarea leziunii pe girusul precentral.

Aria 8 Brodman se găseşte la nivelul girusului frontal 2 şi are rol în motricitatea oculo-

cefalogiră voluntară (mişcarea ochilor şi mişcările conjugate ale ochilor şi capului).

Excitarea ariei 8 Brodman produce o deviere a globilor oculari, uneori şi a capului de

partea opusă excitaţiei, midriază, lărgirea fantei palpebrale. Extirparea sau lezarea acestei arii

produce o paralizie trecătoare a mişcărilor conjugate ale globilor oculari de partea opusă

leziunii. Dacă se extirpă bilateral această arie apare o neglijare a spaţiului înconjurător,

nerecunoaşterea obiectelor din jur precum şi a stimulilor acustici, optici şi tactili.

Aria 19 este situată la nivelul pliului curb. Reprezintă un centru cortical oculocefalogir

şi reflex la incitaţiile vizuale.

Din ariile motricităţii automate fac parte ariile corticostriate, ariile cortico-

neocerebeloase şi ariile supresive.

Ariile corticostriate sunt în număr de două, şi anume aria 6 Brodman şi aria 4

Brod man. Aria 6 Brodman este situ ată în p orţiu nea p osterioară a giru sului frontal 1 şi a

girusului frontal 2, şi în porţiunea anterioară a girusului frontal ascendent. Aria 6 Brodman are

rol în coordonarea mişcărilor automate şi voluntare, care contribuie la realizarea gesturilor

complexe. Această coordonare se realizează pe circuitul cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-

cortical. Aria 6 are strânse relaţii funcţionale cu aria 4 faţă de care are o acţiune facilitatoare.

Figura 83: Ariile corticale (după Lazorthes)

1. Arii motorii; 2. Arii senzitive; 3. Arii vizuale; 4. Arii olfactive.

Experimental aria 6 apare mai puţin excitabilă decât aria 4 , excitabilitatea sa fiind

facilitată de stimularea neocerebelului şi deprimată de ariile corticale supresive. După

distrugerea ariei 4 şi excitarea ariei 6 se pot obţine răspunsurile specifice ariei 6: mişcări

automate complexe controlaterale, globale care interesează grupele de muşchi sinergici.

Distrugerea ariei 6 nu determină paralizii ci o apraxie motorie cu uitarea automatismelor

însuşite anterior.

Aria 4 Brodman are şi rol extrapiramidal.

Ariile corticoneocerebeloase sunt reprezentate de :

Aria 6a şi Aria 6b, de la nivelul cărora pleacă fasciculul frontopontin,

Aria 22, care se găseşte la nivelul girusului temporal 1, şi de la care pleacă fasciculul

temporopontin;

Ariile 1, 2, 3 şi 5, situate la nivelul girusului parietal ascendent şi a girusului parietal 1,

acestea formând fasciculul parieto-pontin.

Ariile supresive inhibă motricitatea voluntară. Din aceste arii face parte:

Aria 4s şi aria 2 de o parte şi alta a ariei somatomotorii

Aria 24 pe faţa internă a lobului frontal

Aria 8 pe faţa externă a lobului frontal

Aria 19 occipitală.

ARIILE CORTICALE SENZITIVE se împart în arii ale sensibilităţii generale şi arii

senzoriale. Din ariile sensibilităţii generale fac parte:

Ariile 1, 2, 3 şi 5 Brodman.

Tabelul 28: Ariile senzitivosenzoriale

LOCALIZARE

ARIILE SENSIBILITĂŢII

GENERALE

Aria 3 Brodman La nivelul girusului parietal

ascendent

Aria 1 şi 2 Brodman În porţiunea post. A gir.PA

Aria 5 Brodman În porţ. ant a gir. P1 şi P2

ARIILE SENZORIALE

Ariile

auditive

Aria 41

Brodman

De-a lungul scizurii lui

Sylvius

Aria 42

Brodman

Lângă aria 41

Aria 22

Brodman

Pe lobul temporal stg.

Ariile

vizuale

Aria 17

Brodman

La nivelul scizurii calcarine

Aria 18

Brodman

Pe faţa inf şi ext a lobului

occipital

Aria 19

Brodman

Idem

Ariile gusta-

tive şi ol-

factive

La nivelul girusului parietal

ascendent

Pe faţa internă a lobului frontal

Aria 3 se găseşte la nivelul girusului parietal ascendent şi formează homunculusul

senzitiv. De jos în sus sunt reprezentate capul, membrele superioare, trunchiul, membrele

inferioare. (homunculus senzitiv, descris de Penfield) Proiecţia corticală a mâinii şi a

degetelor ocupă o suprafaţă egală cu cea a trunchiului membrelor superioare şi inferioare

împreună.

Ariile 1 si 2 sunt situate în porţiunea posterioară a girusului parietal ascendent şi sunt

arii somatopsihice. Acestea sunt responsabile de discriminarea cantitativă şi calitativă a

senzaţiilor.

Aria 5 Brodman se găseşte în porţiunea anterioară a girusului parietal 1 şi a girusului

parietal 2. Ea este responsabilă de recunoaşterea senzaţiilor şi perceperea acestora.

Ariile sezoriale sunt ariile sensibilităţii auditive, vizuale şi arii ale sensibilităţii

gustative şi olfactive.

Ariile sensibilităţii auditive sunt reprezentate de:

Aria 41 Brodman, care se situează de-a lungul scizurii lui Sylvius, fiind o arie auditivă

senzorială. Este localizată pe faţa superioară a girusului temporal superior. Prin stimularea

electrică sau sonoră a organului lui Corti s-a putut dovedi că acesta se proiectează punct cu

punct la nivelul ariei 41. Leziunile ariei 41 nu duc la surditate ci la hipoacuzie bilaterală

Aria 42 Brodman, situată lângă aria 41, care este responsabilă de perceperea cuvintelor

şi a melodiilor. Este o arie auditivă psihică şi auditivognozică. Posterior de aceste două arii se

găsesc ariile vestibulare.

Aria 2 2 Brod man cu rol au diog nozic şi au diopsihic. Aria 2 2 d e p e lobul temp oral

stâng este încadrată într-o zonă complexă a gândirii verbale. Distrugerea acestei arii determină

agnozia verbală: bolnavul nu înţelege sensul cuvintelor rostite.

Din ariile sensibilităţii vizuale fac parte ariile 17, 18 şi 19 din lobul occipital.

Aria 17 Brodman se găseşte la nivelul scizurii calcarine şi pe versantul extern al

lobului occipital, aceasta fiind aria vizuală primară. Pe aria 17 a lobului occipital stâng se

proiectează jumătatea nazală a retinei ochiului drept şi jumătatea temporală a retinei ochiului

stâng. Pe aria 17 din dreapta se proiectează jumătatea temporală a retinei ochiului drept şi

jumătatea nazală a retinei ochiului stâng. Cadranele superioare ale retinei se proiectează pe

buza superioară a scizurii calcarine, iar cadranele inferioare pe buza inferioară a scizurii

calcarine. Leziunile localizate la nivelul ariei 17 de pe un emisfer determină hemianopsie

temporală homolaterală şi hemianopsie nazală controlaterală. Leziunile care interesează ariile

17 de pe ambele emisfere determină cecitatea de tip cortical.

Ariile 18 şi 19 sunt situate pe faţa externă şi inferioară a lobului occipital. Ele sunt

responsabile de perceperea formelor, a dimensiunilor şi de orientarea în spaţiu. Distrugerea

ariei 19 de pe faţa laterală a emisferului stâng determină agnozia vizuală. Fără a fi orb

bolnavul nu poate înţelege sensul cuvintelor scrise.

Ariile sensibilităţii gustative şi olfactive se găsesc la nivelul girusului parietal

ascendent şi la nivelul feţei interne a lobului frontal. Acestea sunt în releu cu circumvoluţia

limbică, şi sunt de două feluri, primare şi secundare.

Ariile senzitivosenzoriale ale lui Brodman pot fi grupate pe baza funcţiilor lor în:

- arii primare (I ), de recepţie;

- arii secundare (II), de percepţie;

- arii terţiare (III), de recunoaştere, gnozice.

ARIILE NEUROVEGETATIVE sunt reprezentate de:

Aria 6 Brodman, care prin stimulare scade activitatea simpaticului. Ablaţia ei

bilaterală determină fenomene de hiperactivitate simpatică: tahicardie, diminuarea activităţii

intestinale.

Aria 13 Brodman se găseşte pe faţa inferioară a lobului frontal în porţiunea

posterioară a girusului orbitar lateral. Stimularea ei duce la creşterea tensiunii arteriale.

Aria 14 Brodman se găseşte la nivelul circumvoluţiei orbitare interne. Are acţiune

asupra respiraţiei şi circulaţiei.

Aria 38 Brodman se găseşte la nivelul lobului temporal. Stimularea ei determină

creşterea tensiunii arteriale.

Aria 24 Brodman se găseşte la nivelul porţiunii anterioare a circumvoluţiei

perilimbice. Are rol supresiv asupra întregului sistem nervos vegetativ.

ARIILE CORTICALE PSIHICE sunt situate în porţiunea prefrontală şi sunt

reprezentate de:

Aria 9 Brodman;

Aria 10 Brodman;

Aria 11 Brodman;

Aria 12 Brodman;

Aria 46 Brodman;

Aria 47 Brodman.

Aceste arii au rol în cunoaşterea corpului, în memorie, limbaj, nivel superior de

integrare şi în predominenţa unui emisfer.

Funcţional cortexul prefrontal medial este important în asocierea audiovizuală. În

ansamblu cortexul prefrontal este implicat funcţional şi în aprecierea şi înţelegerea expresiilor

emoţionale normale şi abilitatea de planificare a acţiunilor succesive. Ambele emisfere

contribuie la realizarea acestor funcţii, astfel încât leziunile unilaterale vor avea ecouri relativ

reduse.

Emisferele cerebrale nu sunt strict identice nici morfologic nici funcţional. Urmare a

acestei afirmaţii apare noţiunea de emisfer dominant, mai ales din punct de vedere funcţional,

existând funcţii care nu sunt reprezentate în ambele emisfere. Fiecare emisfer selectează

informaţiile pentru care prezintă dominanţă, le prelucrează şi le transferă prin comisurile

interemisferice celuilalt emisfer care adaugă eventual ceva la prelucrarea informaţiei, înainte

de a se elabora o comandă. Dominanţa este un caracter ereditar, ce poate fi influenţată şi prin

educaţie. De exemplu un stângaci poate fi învăţat să scrie cu mâna dreaptă sau să mănânce cu

mâna dreaptă. Dacă un dreptaci îşi pierde membrul drept, va fi obligat să devină stângaci, fapt

ce se va reflecta şi în reorganizarea dominanţei emisferului drept, care ţine sub control

membrul superior stâng. Un alt exemplu de dominanţă îl reprezintă centrii limbajului articulat

din emisferul stâng, ariile Brodman 39, 40, 44 şi 45. Limbajul articulat este format din litere,

silabe, cuvinte, propoziţii şi fraze care au ca scop transmiterea de mesaje. Aparatul fonator

este coordonat în actul vorbirii de către unii centrii corticali ce formează poligonul vorbirii lui

Pierre Marie.

Centrul motor al limbajului vorbit este situat în partea inferioară a girusului precentral,

nu departe de centrii mimicii şi gesticii.

Centrul motor al limbajului scris se găseşte în extremitatea posterioară a girusului

frontal mijlociu, anterior de centrul motor al mâinii şi degetelor.

Centrul senzitiv al limbajului vorbit se află în partea mijlocie a girusului temporal

superior, anterior de segmentul central al căii auditive.

Centrul senzitiv al limbajului scris se află în regiunea pliului curb, la extremitatea

posterioară a şanţului temporal superior.

Leziunile centrilor limbajului articulat vor duce la afazia de expresie, afazia motorie

sau afazia de identificare.

În afazia de expresie ce apare în urma unei leziuni ce interesează ariile 44 şi 45

Brodman din lobul frontal bolnavul nu poate articula cuvintele sau nu le poate scrie.

În afazia pură ce interesează aceleaşi arii bolnavul nu îşi poate exprima ideile pe care

le are.

În afazia de identificare apar cecitatea verbală sau alexia şi surditatea verbală.

Cecitatea verbală apare în urma unei leziuni ce interesează ariile 39 şi 40 Brodman în care

bolnavul nu poate citi şi nu poate înţelege semnificaţia cuvintelor scrise. În surditatea verbală

,consecutivă unei leziuni ce se localizează în regiunea mijlocie a girusului temporal superior

bolnavul nu poate recunoaşte cuvintele vorbite, iar vorbirea sa este cu greşeli pe care nu le

sesizează.

Sintetizând emisferul dominant conţine centrul limbajului articulat şi este implicat în

funcţiile de vorbire, scriere, stereognozie, descriere verbală, analiză matematică. Emisferul

minor răspunde de stereognozie, construcţiile spaţiale (geometrie), ideaţie, muzică, poezie,

sinteză temporală.

NUCLEII CENTRALI

Nucleii centrali sunt în număr de patru şi sunt reprezentaţi de nucleul caudat, nucleul

lenticular, claustrul şi nucleul amigdalian (tabelul 29).

Tabelul 29: Nucleii centrali

Localizare şi Raporturi

Nucleul caudat

Capul

-anterior – genunchiul corpului calos

-lateral răspunde braţului ant. : al capsulei interne

-înaintea extremităţii ant. a talamusului

Corpul

-marginea med. delimitează cu talamusul şanţul

optostriat

-marginea laterală răspunde locului de fuzionare

dintre corpul calos şi centrul oval

-faţa sup. participă la formarea planşeului cornului

frontal

Coada -deasupra ventriculului lateral

Mărginit de capsula internă şi externă

Nucleul lenticular

Baza răspunde lobului insulei

Faţa sup. -raport cu braţul anterior şi posterior al capsulei

interne

Faţa inf. -corespunde regiunii sublenticulare

Extrem. ant. -unită de corpul şi coada nucl. caudat prin punţi

de subst. cenuşie

Extrem. post. -răspunde porţiunii retrolenticulare a capsulei

interne

Claustrum

-lateral de nucl. lenticular

-medial de scoarţa lobului insulei

Faţa medială -delimitează cu nucl. lenticular capsula externă

Faţa laterală -separată de scoarţa lobului insulei prin capsula

extremă

Nucleul amigdalian Deasupra şi ant. de extremitatea ant. a lobului temporal

1.Nucleul caudat are aspect de virgulă şi este situat în jurul talamusului. Prezintă un cap, un

corp şi o coadă.

Capul nucleului caudat este separat de capul celui de partea opusă printr-un sept.

Este voluminos fiind situat înaintea extremităţii anterioare a talamusului. Anterior se

pune în raport cu genunchiul corpului calos. Lateral răspunde braţului anterior al capsulei

interne. Capul nucleului caudat este separat de corp printr-un plan convenţional, frontal trasat

prin gaura lui Monro.

Corpul se întinde până la extremitatea posterioară a talamusului, mergând de-a lungul

marginii superolaterale a talamusului. Faţa superioară a corpului participă la formarea

planşeului cornului frontal. Faţa inferioară este în raport cu capsula internă.

Marginea medială delimitează cu talamusul şanţul optostriat. Marginea laterală răspunde

locului de fuzionare dintre corpul calos şi centrul oval.

Coada ocoleşte extremitatea posterioară a talamusului şi segmentul retrolenticular al

capsulei interne, apoi se plasează în tavanul prelungirii sfenoidale a ventriculului lateral.

2.Nucleul lenticular are forma unei piramide triunghiulare cu vârful dispus înauntru şi în jos,

fiind mărginit de capsula internă respectiv externă. Este situat lateral şi pe un plan inferior

nucleului caudat. Baza nucleului este convexă şi răspunde lobului insulei, de care este separat

prin capsula externă, claustru şi capsula extremă. Faţa superioară este în raport cu braţul

anterior şi posterior al capsulei interne, iar faţa sa inferioară corespunde regiunii

sublenticulare. Nucleul lenticular prezintă o extremitate anterioară, care este unită de capul şi

coada nucleului caudat prin punţi de substanţă cenuşie, şi o extremitate posterioară , care

răspunde porţiunii retrolenticulare şi capsulei interne.

Nucleul caudat şi nucleul lenticular sunt descrişi împreună sub numele de corp striat.

Denumirea de striaţi se datorează aspectului pe care-l prezintă pe secţiuni: strii cenuşii

alternative cu benzi de substanţă albă.

STRUCTURA CORPILOR STRIAŢI

La nivelul corpilor striaţi deosebim paleo şi neostriatul

Paleostriatul este format din porţiunea medială a nucleului lenticular, de culoare mai

deschisă numită din această cauză palidum.

Neostriatul este format din nucleul caudat şi din porţiunea laterală a nucleului

lenticular numită putamen. Putamenul are o culoare mai închisă decât restul nucleului

lenticular, de care este separat prin lama medulară externă.

În general se consideră că celulele de talie mică ale neostriatului sunt celule de

asociaţie, în timp ce celulele mari ale neostriatului şi paleostriatului sunt celule care emit

eferenţe.

CONEXIUNILE CORPILOR STRIAŢI

1. Aferenţele sosesc de la:

- scoarţa cerebrală, ariile 8, 4, 45, 2, 24 pentru nucleul caudat;

- scoarţa cerebrală, ariile 6, 4, 1 pentru putamen;

- scoarţa cerebrală, ariile 6, 4, 5 pentru palidum;

- talamus pentru palidum şi capul nucleului caudat;

- substanţa neagră.

2. Eferenţele se îndreaptă spre:

- regiunea sublenticulară prin ansa lenticulară (ansa lenticulares) . Ansa se formează pe

faţa inferioară a nucleului lenticular prin confluenţa fibrelor sosite de la putamen, palidum şi

nucleul caudat.

- regiunea suboptostriată, nucleii hipotalamici, nucleul roşu, zona incerta, corpul lui Luys,

formaţiunea reticulară a mezencefalului prin fasciculul lenticular. Fasciculul lenticular se

formează pe faţa superioară a nucleului lenticular, traversează segmentul posterior al capsulei

interne şi pătrunde în regiunea subtalamică unde se plasează între zona incerta şi corpul lui

Luys. Se întâlneşte cu ansa lenticulară după ce depăşeşte aceste regiuni.

3. Conexiunile interstriate constituie sisteme de fibre care leagă între ele corpii striaţi

homolaterali. Fibrele care pleacă de la nucleul caudat ajung la putamen şi parţial la palidum,

iar fibrele plecate de la putamen ajung la palidum.

Relaţia interstriată se stabileşte de la neostriat spre paleostriat cu rolul de a controla şi

inhiba paleostriatul.

Nucleul caudat este conectat cu nucleul lenticular pe toată întinderea sa, dar aceste

fibre de asociaţie sunt mai numeroase la nivelul capului şi corpului caudatului.

În afară de conexiunile caudat-lenticulare, din această categorie mai fac parte şi

sistemele de fibre radiate care leagă putamenul cu palidul.

4. Căi comisurale Anterior de pedunculii cerebrali, între nucleii lenticulari, în regiunea

sublenticulară se formează comisura interlenticulară sau stria lui Meynert.

FUNCŢIILE CORPILOR STRIAŢI

Corpii striaţi îndeplinesc următoarele funcţii:

- de reglare a tonusului postural;

- de elaborare a mişcărilor automate sau semiautomate (deglutiţie, scris, vorbit, gesturi

profesionale intrate în automatism);

- de reglare a tonusului muscular în cadrul diferitelor atitudini.

În anasamblul acestor funcţii neostriatul are o acţiune de inhibiţie a scoarţei motorii şi

a mişcărilor elaborate la nivel cortical concomitent cu reducerea difuză a tonusului cortical.

Palidul are o acţiune de facilitare a tonusului muscular şi a mişcărilor, concomitent cu o

acţiune de ridicare a tonusului cortical.

Cele două zone ale corpilor striaţi nu acţionează izolat. Ele controlează reglarea

activităţii motorii atât la nivel cortical cât şi la periferie prin intermediul centrilor motori

subiacenţi.

Lezunile corpilor striaţi duc la apariţia :

a)-mişcărilor involuntare manifestate prin:

- tremurături;

-hemibalism (mişcări necoordonate de proiecţie anterioară a umărului);

-mişcări coreoatetozice.

b)- tulburărilor de tonus.

3. Claustrum reprezintă o formaţiune cu grosimea de 2-3 mm, alungită cu concavitatea

spre interior. Este situat lateral de nucleul lenticular şi medial de scoarţa lobului insulei. Faţa

sa medială, uşor concavă delimitează cu nucleul lenticular capsula externă, în timp ce faţa sa

laterală este separată de scoarţa lobului insulei prin capsula extremă.

4 .Nucleul amigdalian este situat deasupra şi anterior de extremitatea anterioară a lobului

temporal, şi este în relaţie cu funcţia olfactivă. Îndeplineşte funcţii importante în

comportamentul emoţional, în coordonarea reacţiilor motorii de apărare, în dirijarea activităţii

vegetative şi în coordonarea funcţiilor şi manifestărilor sexuale. Leziunile experimentale ale

nucleului amigdalian au determinat la animalele de experienţă stări de hipersexualitate.

SUBSTANŢA ALBĂ este formată din fascicule de fibre mielinizate, care se interpun

între scoarţă şi nucleii bazali, formând în fiecare emisfer o masă semiovalară denumită centrul

oval Vieussens. Fibrele sunt dispuse în trei grupe.

Primul grup este constituit din fascicule de proiecţie ascendente şi descendente.

Acestea vin sau pleacă de la scoarţa cerebrală spre sau de la formaţiunile subiacente. Fibrele

de proiecţie cele mai importante se organizează în masa de substanţă albă a capsulelor, dintre

care cea mai bine dezvoltată este capsula internă.

Al doilea grup este format de fibrele de asociaţie, cu orientare îndeosebi sagitală ce se

organizează în fascicule de asociaţie intraemisferică. Conectează diferitele arii ale aceluiaşi

emisfer.

Al treilea grup este reprezentat de fascicule interemisferice (comisurale), care au

orientare transversală şi asigură conexiunea între cele două emisfere. Comisurile (fasciculele

interemisferice) se pot împărţi în mari şi mici.

1. CAPSULA INTERNĂ. Este o formaţiune ce apare târziu. Mielinizarea căilor

piramidale se produce după naştere. Fasciculele de proiecţie separă nucleul lenticular

de nucleul caudat formând capsula internă. Are aspectul unui cornet deschis în afară

cu nucleul lenticular în concavitate.

Pe secţiune frontală Charcot (figura 74) (ce trece prin tuberculii mamilari) este o lamă

albă oblică situată în jos şi înauntru între nucleul lenticular şi regiunea sublenticulară la

exterior şi capul nucleului caudat şi talamus în interior. Uneşte centrul oval cu răspântia

substanţei talamice şi sublenticulare.

Figura 84: Secţiune frontală (după Charcot)

1.Talamus; 2. Corp calos; 3. Trigon; 4. Corpul nucleului caudat; 5. Claustru; 6. Nucleul

lenticular; 7. Corp Luys; 8. Coada nucleului caudat; 9. Locus niger.

Pe secţiune orizontală Flechsig (figura 75), ce trece prin extremitatea anterioară şi posterioară

a corpului calos, capsula apare ca o lamă albă care descrie un unghi deschis lateral, în care se

angajează vârful nucleului lenticular. Capsula este formată din 5 segmente:

- un braţ anterior (lenticulocaudat) ce corespunde feţei anterosuperioare a nucleului

lenticular. Este format aproape în întregime din fibre talamofrontale şi frontotalamice;

- un genunchi, corespunzând unghiului superointern a nucleului lenticular. Prin

genunchi trec fasciculul geniculat şi câteva fibre extrapiramidale;

- un braţ posterior (segment lenticulotalamic) prin care trece contingentul cel mai

important al fibrelor motorii. Ceea ce caracterizează fasciculul piramidal este

torsionarea fibrelor sale la nivelul substanţei albe a emisferelor cerebrale. Ca urmare a

acestei torsiuni, fibrele cu originea în partea inferioară a girusului precentral trec prin

extremitatea anterioară a braţului posterior; fibrele cu originea în porţiunea mijlocie a

girusului precentral trec prin partea mijlocie a braţului posterior, iar cele cu originea în

partea superioară a girusului precentral trec prin extremitatea posterioară a braţului

posterior. Torsionarea continuă înspre piciorul mezencefalic, în care fasciculul

piramidal ocupă cele 3/5 mijlocii, fapt care determină somatotopia fibrelor piramidale

în piciorul mezencefalic. Medial şi posterior de fibrele piramidale se plasează

pedunculul talamic superior. Celelalte fibre ale braţului posterior sunt fasciculul

talamic a lui Forel, fasciculul lenticular Forel, fibrele corticonigrice şi corticorubrice

plecate din aria 6;

- un segment retrolenticular corespunzând în afară marginii nucleului lenticular şi

înauntru câmpului triunghiular Wernicke. Prin segmentul retrolenticular trec radiaţiile

optice Gratiolet;

- un segment sublenticular prin care trec fibrele fasciculului temporotalamic Arnold,

fasciculul temporopontin Turck precum şi fibre interstriate.

1.FIBRELE DE ASOCIAŢIE Unesc puncte de pe acelaşi emisfer. Unele din aceste fascicule

sunt scurte şi sunt situate superficial imediat sub scoarţă. Unesc circumvoluţiile alăturate şi

sunt cunoscute sub numele de fibre arcuate sau arciforme. Altele sunt fascicule lungi şi sunt

situate mai profund în substanţa albă.

Figura 85: Secţiune orizontală (după Flechsig)

1.Corpul calos; 2. Nucleul caudat; 3. Nucleul lenticular; 4.Talamus; 5. Epifiza;

6.Nucleul caudat; 7. Corn occipital al ventriculului lateral; 8. Ventriculul III; 9.

Trigonul; 10. Ventricul lateral.

Figura 86:Faţa laterală a emisferelor cerebrale (după Sobota)

1 – Prelungirea anterioară (frontală) a ventriculului lateral; 2 – Partea centrală a ventriculului

lateral ; 3 – Prelungirea inferioară (temporală) a ventriculului lateral; 4 - Prelungirea

posterioară (occipitală) a ventriculului lateral; 5 – Apeductul cerebral Sylvius; 6 – Ventriculul

IV; 7 –Orificiul lateral al lui Luschka; 8 – Recesul lateral; 9 – Orificiul median al lui

Magendie; 10 –Canalul ependimar al măduvei spinării; 11 – Recesul suprapineal; 12 –

Recesul pineal; 13 – Recesul infundibular; 14 – Adeziune intertalamică; 15 – Recesul

supraoptic; 16 – Ventriculul III; 17 – Orificiile interventriculare ale lui Monro; 18 –

Ventriculul lateral

2.FASCICULELE INTEREMISFERICE

-Fasciculele interemisferice mici sunt aşezate pe două planuri, un plan inferior şi altul

superior.

Planul inferior este situat la nivelul ventriculului III, aici găsindu-se comisura lui Gudden,

care leagă cei doi corpi geniculaţi interni, comisura lui Meynert, care uneşte cele două regiuni

sublenticulare, şi comisura subtalamică, care uneşte cele doua regiuni subtalamice.

În planul superior se întâlnesc comisura albă posterioară de la nivelul epifizei, care este o

comisură mezencefalică, comisura interhabenulară, care uneşte cei doi ganglioni ai habenulei,

şi comisura albă anterioară, care uneşte lobii temporali.

-Fasciculele interemisferice mari sunt reprezentate de trigonul cerebral (fornixul)

şi de corpul calos.

TRIGONUL CEREBRAL este format din fibre care unesc între ele ariile

arhicortexului, fiind aşezat pe ventriculul III şi pe talamus. Acesta are formă de “X” cu

extremităţi recurbate şi este constituit dintr-un corp şi patru pilieri (figura 77).

Corpul are formă triunghiulară cu vârful situat anterior. Faţa sa superioară vine în

raport anterior pe linia mediană cu septul lucid şi lateral cu planşeul ventriculului lateral.

Posterior este unită cu corpul calos. Faţa sa inferioară repauzează pe ventriculul III. Unghiul

posterior se continuă cu pilierii posteriori în timp ce unghiul anterior se bifurcă în două

cordoane divergente ce formează pilierii anteriori.

Pilierii anteriori ai fornixului formează între ei un unghi ascuţit limitând împreună cu

extremitatea anterioară a talamusului gaura lui Monro, care trece posterior de comisura albă

anterioară. Aceştia ating în regiunea hipotalamică marginea externă a corpilor mamilari.

Pilierii posteriori sunt în număr de doi la fel ca şi cei anteriori, şi se dirijează în jos şi

în afară împărţindu-se în două bandelete, una internă şi alta externă.

Conexiunile trigonului sunt realizate de fibre longitudinale şi de fibre transversale.

Figura 87. Trigonul cerebral (după Lazorthes)

1.Comisura albă anterioară; 2. Pilierul anterior; 3. Hipocamp; 4. Corpul trigonului; 5.

Pilierul posterior.

Figura 88. Corpul calos (după Lazorthes)

1.Trigonul; 2. Burelet; 3. Comisura cenuşie; 4. Epifiza; 5. Corp mamilar; 6. Hipofiza;

7. Genunchiul corpului calos.

Fibrele longitudinale se dirijează de la pilierii anteriori la cei posteriori, urmând

marginile laterale ale trigonului. Ele prezintă un segment precomisural şi unul postcomisural.

Porţiunea precomisurală trece anterior de comisura anterioară. Merge la aria septală şi

bandeleta diagonală. Porţiunea postcomisurală merge la porţiunea laterală a corpului mamilar

respectiv la talamus şi hipotalamus.

Fibrele transversale merg de la un hipocamp la celălalt.

CORPUL CALOS este cea mai importantă comisură interemisferică. Fibrele sale au

direcţie transversală, astfel căpătând denumirea de radiaţii caloase (figura 78, 79).

Corpul calos prezintă două părţi, şi anume:

- trunchiul corpului calos, format dintr-un corp şi două extremităţi, reprezentate de

burelet în porţiunea posterioară ,şi de genunchi în porţiunea anterioară,

- radiaţiile corpului calos.

Figura 89. Forceps anterior şi posterior (după Lazorthes)

2. Forceps anterior; 2. Forceps posterior.

Faţa superioară a corpului calos este situată la 3 cm de marginea superioară a

emisferelor, genunchiul la 3 cm de polul frontal, iar bureletul la 7-8 cm de polul occipital.

Faţa superioară a corpului calos vine în raport cu indusium griseum, nervii lui Lancisi,

arterele cerebrale anterioare, coasa creierului şi sinusul sagital inferior al durei mater.

Faţa inferioară a corpului calos dă inserţie pe linia mediană septului pelucid, iar spre

extremitatea posterioară fuzionează cu fornixul.

Genunchiul se termină printr-o porţiune efilată, care poartă denumirea de bec, şi care

atinge comisura albă anterioară şi lama supraoptică. Lateral de corpul calos se găseşte

extremitatea posterioară a talamusului. Becul este în raport cu artera cerebrală anterioară şi

arterele comunicante anterioare. El corespunde cisternei optochiasmatice.

Bureletul (splenius) este situat deasupra epifizei delimitând împreună cu aceasta

porţiunea mijlocie a fantei lui Bichat.

Radiaţiile caloase unesc diferite puncte simetrice sau asimetrice ale cortexului. Ele

penetrează în centrul oval şi sunt destinate în totalitate scoarţei cerebrale cu excepţia

formaţiunilor hipocampice şi circumvoluţiei T2.

Fibrele corpului calos sunt dispuse în 3 planuri.

1. Fibrele superioare provin de la:

- faţa externă a emisferului

- lobul paracentral

- partea posterioară a lobului frontal şi a lobului parietal şi temporal

- circumvoluţia corpului calos

- partea superioară a arterei rolandice

1. Fibrele mijlocii vin de la:

- circumvoluţia F2;

- porţiunea mijlocie a circumvoluţiei frontale ascendente (FA);

- circumvoluţia P2;

2. Fibrele inferioare vin de la:

- operculul sylvian;

- porţiunea superioară a lobului temporal;

Fibrele genunchiului unesc lobii frontali în timp ce fibrele bureletului formează

forcepsul posterior.

Corpul calos are rol important în funcţiile psihice, praxice şi gnozice, acestea

necesitând participarea celor două emisfere cerebrale. Secţionarea experimentală a corpului

calos duce la pierderea posibilităţii de transfer interemisferic al informaţiilor. Trevarthen a

dovedit experimental că secţionarea corpului calos şi a chiasmei optice este urmată de o

împiedicare a discriminării vizuale complexe, în timp ce achiziţiile simple se pot transmite de

la un emisfer la celălalt probabil prin intermediul celorlalte comisuri.

O leziune a corpului calos are corespondenţă clinică prin tulburările psihice,praxice şi

gnozice.

Tulburările psihice constau după majoritatea autorilor care le descriu în lipsa de

legătură între idei, bizarerii, tulburări de memorie mai ales pentru faptele recente, dezorientare

temporospaţială, inatenţie.

Tulburările praxice constau în apraxii ideomotorii. După Kaplan apraxia este stângă

dacă i se dau pacientului ordine verbale, dar poate fi dreaptă când acestuia i se dă să descrie

un obiect pe care acesta îl ţine în mâna stângă.

Tulburările gnozice constau în agnozia vizuală pentru obiectele aflate în hemicâmpul

stâng, imposibilitatea de a denumi un obiect ţinut în mâna stângă deşi caracteristicile de formă

sunt descrise corect de bolnav.

VASCULARIZAŢIA EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale sunt irigate arterial de ramurile terminale ale arterelor cerebrale

anterioare, mijlocii şi posterioare şi de arterele coroidiene. Aceste ramuri pot să fie lungi, dacă

merg la substanţa albă subcorticală sau scurte dacă irigă scoarţa cerebrală. Ele realizează o

vascularizaţie de tip terminal.

Scoarţa cerebrală prezintă o teritorializare vasculară în raport cu aria de distribuţie a

fiecărei artere cerebrale.

1. Teritoriul arterei cerebrale anterioare cuprinde un teritoriu superficial şi unul

profund (tabelul 30).

a) Teritoriul superficial cuprinde:

- girusul frontal medial, girus cinguli, lobulul paracentral, lobulul patrulater de pe faţa

medială a emisferelor;

- girusul frontal superior, partea superioară a girusurilor precentral, postcentral şi

parietal superior de pe faţa laterală a emisferelor;

- porţiunea medială a lobului occipital de pe faţa inferioară a emisferelor.

b) Teritoriul profund cuprinde:

- porţiunea cranială a corpului calos cu excepţia spleniusului;

- porţiunea cranială a capului nucleului caudat.

2.Teritoriul arterei cerebrale medii cuprinde un teritoriu superficial şi unul profund.

a) Teritoriul superficial cuprinde:

- porţiunea anterioară a girusurilor temporale;

- porţiunea mijlocie a girusului frontal mijlociu;

- porţiunea anterioară a girusului frontal inferior;

- porţiunea laterală a lobului orbital;

- porţiunile inferioare ale girusurilor precentral şi postcentral;

- girusul parietal superior şi inferior;

- porţiunea învecinată a lobului occipital de lobul temporal

b) Teritoriul profund cuprinde:

- putamenul;

- o porţiune din corpul nucleului caudat;

- partea superioară a capsulei interne;

- zona laterală a globusului palid

3.Teritoriul arterei cerebrale posterioare cuprinde:

- cornul lui Ammon;

- porţiunea anterioară a feţei inferioare a lobului temporal cu excepţia polului anterior;

− porţiunea posterioară a girusurilor temporooccipitale

4.Teritoriul arterei coroidiene cuprinde:

- nucleul amigdalian;

- uncusul hipocampului;

- braţul posterior al capsulei interne cu excepţia porţiunii lui superioare;

- o parte din segmentul retrolenticular;

- tavanul cornului occipital al ventriculului lateral.

Tabelul 30: Vascularizaţia emisferelor cerebrale

Teritorii irigate

Artera

cerebrală ant.

Teritoriul

superficial

-girusul frontal medial, girus cinguli, lobulul patrulater

-girusul frontal superior, partea sup. a girusurilor pre şi

postcentral şi parietal sup.de pe faţa laterală a emisferelor

-porţiunea medială a lobului occipital de pe faţa inf. a

emisferelor

Teritoriul

profund

-porţ cranială a corpului calos cu excepţia spleniusului

-porţ cranială a capului nucl. caudat

Artera

cerebrală

medie

Teritoriul

superficial

-porţ. ant. a girusurilor temporale

-porţ. mijl. a girusului frontal mijlociu

-porţ. ant. a girusului frontal inf.

-porţ. lat. a lobului orbital

-porţ. inf. ale girusurilor pre şi postcentral

-girusul parietal sup. şi inf.

-porţ. învecinată a lobului occiptal cu lobul temporal

Teritoriul

profund

-putamen

-o porţ. din corpul nucl. caudat

-partea sup. a capsulei interne

-zona lat. a globusului palid

Artera

cerebrală

posterioară

-cornul lui Ammon

-porţ. ant. a feţei inf. a lobului temporal cu excepţia polului ant.

-porţ. post. a girusurilor temporo-occipitale

Vascularizaţia capsulei interne Braţul anterior al capsulei interne este irigat în 92%

din cazuri de ramuri ale arterei cerebrale medii în timp ce braţul posterior al capsulei este

vascularizat aproape complet de artera coroidiană.

Vascularizaţia nucleului caudat Capul nucleului caudat este irigat de ramurile arterei

cerebrale medii la care se adaugă uneori şi ramuri din cerebrala anterioară. Corpul nucleului

caudat este vascularizat de artera cerebrală medie în timp ce coada nucleului caudat este

vascularizată de artera coroidiană şi uneori şi de artera cerebrală medie.

Vascularizaţia nucleului lenticular Putamenul este de obicei irigat de ramurile scurte

şi lungi ale arterei cerebrale medii în timp ce globus palidus se află în teritoriul de distribuţie

al arterei cerebrale medii.

Venele cerebrale sunt formate dintr-un grup superficial şi unul profund.

1. Venele cerebrale superficiale drenează scoarţa cerebrală şi substanţa albă subcorticală.

Ajunse în pia mater se anastomozează între ele şi formează vene mai mari care se vor vărsa

în sinusurile durei mater. Aceste vene se pot grupa în vene superficiale superioare, inferioare

şi mijlocii.

a) Venele superficiale superioare adună sângele de pe feţele laterale şi mediale ale

emisferelor şi se dschid în sinusurile sagital superior şi inferior;

b) Venele superficiale mijlocii colectează sângele de pe faţa laterală a emisferelor şi

se deschid în sinusul cavernos;

c ) Venele superficiale inferioare primesc sângele venos al feţei inferioare a

emisferelor şi ale părţilor anterioare ale feţelor laterale. Ele se deschid în sinusul cavernos,

transvers şi pietros.

2. Venele cerebrale profunde colectează sângele din regiunile profunde ale emisferelor şi

sunt reprezentate de venele cerebrale interne, venele bazale şi vena mare a lui Galien

a) Vena cerebrală internă colectează sângele venos de la corpii striaţi venele septale

şi ale ventriculilor laterali;

b) Venele bazale primesc sânge de la venele cerebrale mijlocii profunde şi venele

corpului striat;

c) Vena cerebrală mare a lui Galien primeşte sângele venos din venele cerebrale

interne, bazale şi venele superficiale ale lobilor occipitali.

Hemoragia cerebrală constituie unul din tablourile cele mai impresionante, adesea cu

sfârşit letal. Ea se instalează brusc, adesea în plină sănătate aparentă, survenind cu sau fără

fenomene prodromale (ameţeli, cefalee, parestezii.) Peretele arterial alterat se rupe în urma

unui puseu hipertensiv, sau datorită unui anevrism care se rupe. În hemoragiile foarte mari se

ajunge la inundaţie ventriculară, care duce la moarte.

Accidentele vasculare de tip ischemic se datorează unor dereglări de hemodinamică

produse de ocluzii arteriale, stenoze sau ateromatoze care duc la perturbări în consumul de

oxigen şi întreruperea circulaţiei prin anoxie. În scăderile marcate ale aportului de sânge

oxigenat se produc suferinţe cerebrale grave cu leziuni mari şi deficite motorii ireversibile.

Acestea sunt tranzitorii atunci când capacitatea de redresare hemodinamică a creierului se

poate restabili. Prinderea unei regiuni limitate nevitale permite normalizarea în timp a

circulaţiei şi a funcţiilor cerebrale.

TESTE – EMISFERELE CEREBRALE

326. Emisferele cerebrale:

A. Au o greutate medie de 130 de grame

B. Au o greutate medie de 1300 de grame

C. Au o lungume medie de 26 cm

D. Au o lungime medie de 16 cm

E. Au o lăţime medie de 14 cm

327. Substanţa cenuşie de la nivelul emisferelor cerebrale:

A. Formează la suprafaţă scoarţa cerebrală

B. Formează la suprafaţă scoarţa cerebeloasă

C. Formează în profunzime nucleii bazali

D. Se interpune între substanţa cerebrală şi nucleii bazali

E. Constituie centrul oval

328. Vezicula encefalică apare în săptămâna:

A. A 4-a de viaţă embrionară

B. A 5-a de viaţă embrionară

C. A 6-a de viaţă embrionară

D. A 7-a de viaţă embrionară

E. A 8-a de viaţă embrionară

329. Derularea emisferelor cerebrale are ca rezultat:

A. Acoperirea nevraxului anterior

B. Formarea nucleului caudat

C. Formarea trigonului cerebral

D. Formarea scizurilor interemisferice

E. Formarea ventriculilor laterali

330. Fosa lui Sylvius apare la:

A. 4 săptămâni

B. 14 săptămîni

C. 24 săptămâni

D. În lunile 6-7

E. În luna a 9-a

331. Corpul striat median va forma:

A. Paleostriatul

B. Neostriatul

C. Nucleul caudat

D. Putamen

E. Arhistriatul

332. Corpul striat lateral va forma:

A. Paleostriatul

B. Neostriatul

C. Nucleul caudat

D. Putamenul

E. Arhistriatul

333. Primele comisuri care apar sunt:

A. Corpul calos

B. Trigonul cerebral

C. Fornixul

D. Comisura anterioară

E. Comisura hipocampului

334. Cortexul cerebral primitiv:

A. Apare în luna a 3-a de viaţă fetală

B. Apare în luna a 4-a de viaţă fetală

C. Apare în luna a 5-a de viaţă fetală

D. Se dezvoltă în arhipalium

E. Se dezvoltă în neopalium

335. Pirn fisura interemisferică se pot observa:

A. Şanţul calosomarginal

B. Extremitatea anterioară a corpului calos

C. Girusul hipocampului

D. Faţa superioară a corpului calos

E. Extremitatea posterioară a corpului calos

336. Emisferele cerebrale:

A. Au formă rotundă

B. Au formă prismatic triunghiulară

C. Au o faţă internă concavă

D. Au o faţă externă convexă

E. Au o faţă inferioară plană

337. Emisferele cerebrale prezintă următoarele margini:

A. Medială

B. Laterală

C. Inferioară

D. Superioară

E. Anterioară

338. Polul frontal:

A. Este situat anterior

B. Este situat posterior

C. Este situat lateral

D. Este mai bont

E. Este mai ascuţit

339. Scizurile de la nivelul emsferelor cerebrale:

A. Sunt o serie de depresiuni profunde

B. Sunt o serie de depresiuni mai puţin profunde

C. Se mai numesc şi şanţuri

D. Delimitează lobii

E. Delimitează circumvoluţiile

340. Scizura lui Sylvius:

A. Se mai numeşte şi şanţul central

B. Se mai numeşte şi şanţul lateral

C. Pleacă de pe faţa internă a emisferelor cerebrale

D. Conţine în profunzimea sa lobul insulei

E. Înconjură marginea inferioară a feţei externe

341. Scizura lui Rolando:

A. Se mai numeşte şi şanţul central

B. Se mai numeşte şi şanţul lateral

C. Pleacă de pe faţa internă a emisferelor cerebrale

D. Conţine în profunzimea sa lobul insulei

E. Înconjură marginea inferioară a feţei externe

342. Scizura parietooccipitală:

A. Pleacă de pe marginea inferioară a emisferelor cerebrale

B. Este situată la 5 cm anterior de lobul posterior a emisferelor

C. Pe faţa externă descrie o curbă convexă anterior

D. Este situată doar pe faţa externă a emisferelor

E. Pleacă de sub genunchiul corpului calos

343. Scizura calosomarginală:

A. Pleacă de pe marginea inferioară a emisferelor cerebrale

B. Este situată la 5 cm anterior de lobul posterior a emisferelor

C. Pe faţa externă descrie o curbă convexă anterior

D. Este situată doar pe faţa internă a emisferelor

E. Pleacă de sub genunchiul corpului calos

344. Girusul frontal ascendent:

A. Se mai numeşte şi precentral

B. Este situat de-a lungul marginii superioare pe faţa externă şi internă

C. Este limitat înauntru de scizura calosomarginală

D. Este străbătut în porţiunea inferioară de un şanţ în forma literei H

E. Pe faţa externă prezintă o porţiune posterioară în care este localizat centrul vorbirii

345. Girusul frontal 1 (F1):


















348. Girusul parietal ascendent:

A. Se mai numeşte şi postrolandic

B. Este situat deasupra porţiunii orizontale a şanţului intraparietal

C. Constituie pe faţa internă lobulul patrulater

D. Este limitat de şanţul intraparietal şi scizura lui Sylvius

E. La nivelul său se găseşte pliul lui Jensen

349. Girusul parietal 1 (P1):






350. Girusul parietal 2 (P2):






351. Girusul occipital 1 (O1):

A. Se continuă anterior cu girusul parietal 1 (P1)

B. Se continuă anterior cu girusurile parietal (P2) şi temporal 1 (T1)

C. Se continuă anterior cu girusul temporal 1 (T1) cu care formează lobul fuziform

D. Se continuă anterior cu girusul temporal 2 (T2) cu care formează a 2-a circumvoluţie

temporooccipitală

E. Mai poartă şi denumirea de cuneus






temporooccipitală







temporooccipitală







temporooccipitală







temporooccipitală


356. Girusul temporal 1 (T1):

A. Se continuă posterior cu girusul parietal 2 (P2)

B. Are ca limite şanţurile S1 şi S2

C. Formează cu girusul occipital 1 (O1) lobul fuziform

D. Se mai numeşte şi girusul hipocampului

E. Se găseşte pe faţa internă a emisferului


















E. Se găseşte pe faţa internă a emisferelor cerebrale






E. Se găseşte pe faţa internă a emisferelor cerebrale

361. Lobul insulei:

A. Este situat în profunzimea scizurii lui Rolando

B. Este situat în profunzimea scizurii lui Sylvius

C. Este situat în profunzimea scizurii calosomarginale

D. Este format dintr-un lob insular anterior şi unul posterior

E. Este format dintr-un lob insular superior şi unul inferior

362. Lobul olfactiv anterior cuprinde:

A. Bulbul olfactiv

B. Striile olfactive

C. Substanţa perforată anterioară

D. Zonele olfactive

E. Nucleul amigdalian

363. Lobul olfactiv posterior cuprinde:

A. Bulbul olfactiv

B. Striile olfactive

C. Substanţa perforată anterioară

D. Zonele olfactive


364. Circumvoluţia intralimbică este formată din:

A. Indusium griseum

B. Pedunculii corpului calos

C. Cornul lui Ammon

D. Fimbria hipocampului

E. Fasciola cinerea

365. Aferenţele arhicortexului sosesc de la:

A. Ariile septale

B. Nucleul habenular

C. Hipotalamus

D. Girus cinguli


366. Eferenţele arhicortexului se îndreaptă spre:

A. Ariile septale


C. Hipotalamus

D. Girus cinguli


367. Aferenţele paleocortexului sosesc de la:

A. Ariile septale


C. Hipotalamus

D. Girus cinguli


368. Eferenţele paleocortexului se îndreaptă spre:

A. Ariile septale


C. Hipotalamus

D. Girus cinguli


369. Stratul granular extern de la nivelul izocortexului:

A. Este dens cu celule polimorfe

B. Prezintă celule mici piramidale

C. Este mai îngust decât celelalte straturi

D. Prezintă conexiuni de suprafaţă

E. Prezintă conexiuni de apropiere

370. Izocortexul homotipic:

A. Are straturi care se deosebesc net unul de celălalt

B. Este caracterizat prin absenţa unuia din cele 6 straturi

C. Este de tip agranular în girusul în girusul precentral

D. Este de tip granular în girusul postcentral

E. Este caracterizat prin funcţiile sale asociative

371.Aria 4 Brodman:

A. Este situată pe faţa externă a girusului frontal ascendent

B. Este situată pe faţa externă a girusului parietal ascendent

C. Face parte din ariile motricităţii voluntare

D. Face parte din ariile corticostriate

E. Face parte din ariile corticoneocerebeloase

372. Aria 8 Brodman:

A. Este situată la nivelul girusului frontal 2 (F2)

B. Este situată la nivelul girusului parietal 2 (F2)

C. Face parte din ariile corticostriate

D. Face parte din ariile corticoneocerebeloase

E. Face parte din ariile supresive

373. Excitarea ariei 8 Brodman produce:

A. Devierea globilor oculari de partea opusă excitaţiei

B. Devierea globilor oculari de aceeaşi parte cu excitaţia

C. Mioză

D. Midriază

E. Lărgirea fantei palpebrale


A. Este situată la nivelul lobului parietal

B. Este situată la nivelul lobului occipital

C. Face parte din ariile supresive

D. Reprezintă un centru cortical oculocefalogir

E. Reprezintă un centru cortical reflex la incitaţiile vizuale


A. Este situată pe faţa externă a lobului frontal

B. Este situată pe faţa internă a lobului frontal

C. Este situată pe faţa internă a lobului parietal

D. Face parte din ariile supresive

E. Inhibă motricitatea voluntară


A. Este situată la nivelul girusului temporal 1 (T1)

B. Este situată la nivelul girusului parietal 1 (P1)

C. Face parte din ariile corticostriate

D. Face parte din ariile corticoneocerebeloase

E. De la nivelul ei pleacă fasciculul temporopontin


A. Se găseşte la nivelul girusului parietal ascendent

B. Se găseşte la nivelul girusului frontal ascendent

C. Formează homunculusul motor

D. Formează homunculusul senzitiv

E. Face parte din ariile sensibilităţii generale

378. Ariile 1 şi 2 Brodman:

A. Sunt situate în porţiunea anterioară a girusului parietal ascendent

B. Sunt situate în porţiunea posterioară a girusului parietal ascendent

C. Sunt arii somatopsihice

D. Sunt responsabile de discriminarea cantitativă a senzaţiilor

E. Sunt responsabile de discriminarea calitativă a senzaţiilor


A. Face parte din ariile sensibilităţii generale

B. Se găseşte în porţiunea posterioară a girusului parietal ascendent

C. Se găseşte în porţiunea anterioară a girusului P1 şi P2

D. Este responsabilă de recunoaşterea senzaţiilor

E. Este responsabilă de perceperea senzaţiilor


A. Este situată de.a lungul scizurii lui Sylvius

B. Face parte din ariile vizuale

C. Face parte din ariile gustative şi olfactive

D. Este o arie auditivă psihică

E. Este o arie auditivognozică

381. Ariile 18 şi 19 Brodman:

A. Sunt situate pe faţa externă şi inferioară a lobului occipital

B. Sunt situate pe faţa externă şi inferioară a lobului temporal

C. Sunt responsabile de perceperea formelor

D. Sunt responsabile de perceperea dimensiunilor

E. Sunt responsabile de orientarea în spaţiu


A. Se găseşte pe faţa inferioară a lobului frontal

B. Se găseşte la nivelul lobului temporal

C. Se găseşte la nivelul circumvoluţiei orbitare interne

D. Stimularea ei duce la creşterea tensiunii arteriale

E. Are acţiune asupra respiraţiei şi circulaţiei















B. Se găseşte la nivelul lobului parietal

C. Se găseşte la nivelul porţiunii anterioare a circumvoluţiei perilimbice

D. Stimularea ei determină creşterea tensiunii arteriale

E. Are rol supresiv asupra întregului sistem nervos vegetativ

386. Ariile corticale psihice au rol în :

A. Cunoaşterea corpului

B. Memorie

C. Limbaj

D. Nivel superior de integrare

E. Predominenţa unui emisfer

387. Centrul motor al limbajului vorbit este situat:

A. În partea inferioară a girusului precentral

B. Nu departe de centrii mimicii şi gesticii

C. În extremitatea posterioară a girusului frontal mijlociu

D. În partea mijlocie a girusului temporal superior

E. În regiunea pliului curb

388. Centrul motor al limbajului scris este situat:






389. Centrul senzitiv limbajului scris este situat:




D. În partea mijlocie a girusului frontal superior


390. Centrul senzitiv limbajului vorbit este situat:






391. Capul nucleului caudat:

A. Este voluminos

B. Este situat înaintea extremităţii anterioare a talamusului

C. Se întinde până la extremitatea posterioară a talamusului

D. Ocoleşte extremitatea posterioară a talamusului

E. Se pune în raport anterior cu genunchiul corpului calos

392. Coada nucleului caudat:

A. Are forma unei piramide triunghiulare

B. Este situat înaintea extremităţii anterioare a talamusului

C. Ocoleşte extremitatea anterioară a talamusului

D. Ocoleşte extremitatea posterioară a talamusului

E. Ocoleşte segmentul retrolenticular al capsulei interne

393. Nucleul lenticular:

A. Are aspect de virgulă

B. Are forma unei piramide triunghiulare

C. Este situat deasupra nucleului caudat

D. Este situat pe un plan inferior nucleului caudat

E. Este situat lateral faţă de nucleul caudat

394. Aferenţele pentru palidum sosesc de la:

A. Scoarţa cerebrală, ariile 6, 4, 5

B. Talamus

C. Regiunea sublenticulară

D. Nucleul roşu

E. Zona incerta

395. Eferenţele corpilor striaţi se îndreaptă spre:

A. Regiunea sublenticulară

B. Nucleii hipotalamici

C. Nucleul roşu

D. Zona incerta

E. Corpul lui Luys

396. Claustrum:

A. Este situat lateral de nucleul lenticular

B. Faţa sa medială delimitează cu nucleul lenticular capsula extremă

C. Faţa sa laterală este separată de scoarţa lobului insulei prin capsula externă

D. Îndeplineşte funcţii importante în comportamentul emoţional

E. Îndeplineşte funcţii importante în dirijarea activităţii vegetative

397. Nucleul amigdalian:

A. Este situat lateral de nucleul lenticular

B. Faţa sa medială delimitează cu nucleul lenticular capsula extremă

C. Faţa sa laterală este separată de scoarţa lobului insulei prin capsula externă

D. Îndeplineşte funcţii importante în comportamentul emoţional

E. Îndeplineşte funcţii importante în dirijarea activităţii vegetative

398. Fasciculele de proiecţie:

A. Sunt ascendente

B. Sunt descendente

C. Au orientare îndeosebi sagitală

D. Conectează diferite arii ale aceluiaşi emisfer

E. Asigură conexiunea între cele 2 emisfere

399. Fasciculele de asociaţie:

A. Sunt ascendente

B. Sunt descendente




400. Fasciculele comisurale:

A. Sunt ascendente

B. Sunt descendente




401. Braţul anterior al capsulei interne:

A. Este format aproape în întregime din fibre talamofrontale şi frontotalamice

B. Corepunde unghiului superointern al nucleului lenticular

C. Prin el trece fasciculul geniculat

D. Prin el trec radiaţiile optice Gratiolet

E. Prin el trec fibre interstriate

402. Genunchiul capsulei interne:

A. Corespunde unghiului superointern a nucleului caudat

B. Corespunde unghiului superointern a nucleului lenticular

C. Prin el trece fasciculul geniculat



403. Braţul posterior al capsulei interne:

A. Se mai numeşte şi segment lenticulocaudat

B. Se mai numeşte şi segmen lenticulotalamic

C. Prin el trece contingentul cel mai important al fibrelor motorii



404. Prin segmentul retrolenticular al capsulei interne trec:

A. Fasciculul geniculat

B. Radiaţiile optice Gratiolet

C. Fibrele fasciculului temporotalamic Arnold

D. Fasciculul temporopontin Turck

E. Fibre interstriate

405. Prin segmentul sublenticular al capsulei interne trec:

A. Fasciculul geniculat

B. Radiaţiile optice Gratiolet

C. Fibrele fasciculului temporotalamic Arnold

D. Fasciculul temporopontin Turck

E. Fibre interstriate

406. În planul inferior al fasciculelor interemisferice mici se găsesc:

A. Comisura lu Gudden

B. Comisura interhabenulară

C. Comisura lui Meynert


E. Comisura subtalamică

407. În planul superior al fasciculelor interemisferice mici se găsesc:

A. Comisura lu Gudden

B. Comisura interhabenulară

C. Comisura lui Meynert


E. Comisura subtalamică

408. Corpul trigonului cerebral:

A. Are formă triunghiulară

B. Faţa sa superioară vine în raport lateral cu planşeul ventriculului III

C. Faţa sa superioară repauzează pe ventriculul III

D. Faţa sa inferioară repauzează pe ventriculul III

E. Este constituit din 4 pilieri

409. Gaura lui Monro este delimitată de:

A. Pilierii anteriori ai fornixului şi extremitatea anterioară a talamusului

B. Pilierii anteriori ai fornixului şi extremitatea posterioară a talamusului

C. Pilierii posteriori ai fornixului şi extremitatea anterioară a talamusului

D. Pilierii posteriori ai fornixului şi extremitatea posterioară a talamusului

E. Pilierii anteriori şi posteriori ai fornixului

410. Corpul calos:

A. Este cea mai importantă comisură interemisferică

B. Are faţa superioară situată la 13 cm de marginea superioară a emisferelor

C. Are un trunchi format dintr-un corp şi 2 extremităţi

D. Are genunchiul situat la 3 cm de polul occipital

E. Are bureletul situat la 7-8 cm de polul frontal

411. Fibrele superioare ale corpului calos provin de la:

A. Lobul paracentral

B. Faţa externă a emisferului

C. Operculul sylvian

D. Porţiunea superioară a lobului temporal

E. Porţiunea superioară a arterei rolandice

412. Fibrele mijlocii ale corpului calos provin de la:

A. Operculul sylvian

B. Porţiunea superioară a lobului temporal

C. Porţiunea superioară a arterei rolandice

D. Circumvoluţia F2

E. Circumvoluţia P2

413. Fibrele inferioare ale corpului calos provin de la:

A. Operculul sylvian

B. Porţiunea superioară a lobului temporal

C. Porţiunea superioară a arterei rolandice

D. Circumvoluţia F2

E. Circumvoluţia P2

414. Teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare cuprinde:

A. Girusul frontal medial

B. Porţiunea anterioară a girusurilor temporale

C. Girus cinguli

D. Putamen


415. Teritoriul profund al arterei cerebrale anterioare cuprinde:

A. Girusul frontal medial

B. Porţiunea anterioară a girusurilor temporale

C. Porţiunea cranială a capului nucleului caudat

D. Putamen


416. Teritoriul superficial al arterei cerebrale medii cuprinde:

A. Porţiunea anterioară a girusurilor temporale

B. Porţiunea laterală a lobului orbital

C. Partea superioară a capsulei interne

D. Putamen

E. Cornul lui Ammon

417. Teritoriul profund al arterei cerebrale medii cuprinde:

A. Porţiunea anterioară a girusurilor temporale

B. Porţiunea laterală a lobului orbital

C. Partea superioară a capsulei interne

D. Putamen

E. Cornul lui Ammon

418. Artera cerebrală posterioară vascularizează:

A. Porţiunea posterioară a girusurilor temporooccipitale

B. Nucleul amigdalian

C. Cornul lui Ammon

D. Uncusul hipocampului

E. Tavanul cornului occipital

419. Artera coroidiană vascularizează:

A. Porţiunea posterioară a girusurilor temporooccipitale

B. Nucleul amigdalian

C. Cornul lui Ammon

D. Uncusul hipocampului

E. Tavanul cornului occipital

420. Venele cerebrale superficiale superioare:

A. Adună sângele de pe feţele laterale ale emisferelor

B. Adună sângele de pe feţele mediale ale emisferelor

C. Se deschid în sinusul sagital superior

D. Se deschid în sinusul cavernos

E. Se deschid în sinusul pietros

421. Venele cerebrale superficiale mijlocii:


B. Adună sângele de pe feţele mediale ale emisferelor




422. Venele cerebrale superficiale inferioare:


B. Adună sângele de pe feţele inferioare ale emisferelor




423. Vena cerebrală internă colectează sîngele venos de la:

A. Corpii striaţi

B. Venele superficiale ale lobilor occipitali

C. Venele septale

D. Venele ventriculilor laterali

E. Venele bazale

424. Venele bazale primesc sânge de la venele:

A. Septale

B. Ventriculilor laterali

C. Cerebrale mijlocii profunde

D. Corpului striat

E. Superficiale ale lobilor occipitali

425. Vena cerebrală mare a lui Galien:

A. Aparţine de venele cerebrale superficiale

B. Aparţine de venele cerebrale profunde

C. Primeşte sânge din venele cerebrale interne

D. Primeşte sânge din venele bazale

E. Primeşte sânge din venele superficiale ale lobilor occipitali

VASCULARIZAŢIA ENCEFALULUI

HORIA PRUNDEANU

Encefalul este irigat de două perechi de artere, arterele carotide interne şi arterele vertebrale.

Artera carotidă internă după ce străbate temporalul şi sinusul cavernos apare în interiorul

cutiei craniene medial de procesele clinoide anterioare ale sfenoidului. Aici dă majoritatea

ramurilor sale: artera oftalmică, artera comunicantă posterioară artera coroidiană anterioară.

Lateral de chiasma optică artera carotidă internă se bifurcă într-o arteră cerebrală anterioară şi

artera cerebrală mijlocie.

Artera cerebrală anterioară este ramura cea mai anterioară a arterei carotide interne. Se

desprinde deasupra ramurei oftalmice, după ce artera carotidă internă a părăsit sinusul

cavernos. Se îndreaptă anteromedial, superior de nervul optic pe care îl încrucişează şi se

apropie de artera omonimă de partea opusă. Se anastomozează cu aceasta prin ramura

comunicantă anterioară apoi pătrunde în fisura interemisferică. La început merge superior, pe

faţa medială a emisferului şi apoi se recurbează posterior, fiind dispusă superior de corpul

calos. După ce întâlneşte scizura calosomarginală se termină la precuneus. În funcţie de

raportul cu artera comunicantă anterioară prezintă o porţiune precomunicantă şi o porţiune

postcomunicantă. Irigă capul nucleului caudat, partea adiacentă a capsulei albe interne,

putamenul precum şi scoarţa cerebrală a feţei mediale a emisferului cerebral respectiv.

Artera cerebrală mijlocie (artera sylviană) este o ramură voluminoasă care pare să continue

artera carotidă internă. Se îndreaptă lateral, trece peste substanţa perforată anterioară pentru a

pătrunde în şanţul lateral al lui Sylvius. În dreptul lobului insulei se împarte într-un mare

număr de ramuri orientate în sens posterosuperior, ramuri care se distribuie feţei convexe a

emisferului. Ele vor iriga părţile laterale ale lobului frontal, circumvoluţiile frontale inferioare

şi mijlocii, circumvoluţiile prerolandică şi postrolandică, circumvoluţiile parietale posterior şi

inferior, temporale superior şi mijlociu precum şi polul lobului temporal.

Artera vertebrală, ramură din artera subclavie urcă spre craniu prin găurile situate în

procesele transversale ale vertebrelor cervicale. După ce străbate membrana atlantooccipitală

pătrunde în craniu prin gaura occipitală. Urcă pe faţa anterioară a bulbului şi se uneşte cu cea

de partea opusă pentru a forma trunchiul bazilar. Ramurile intracraniene ale arterei vertebrale

şi trunchiului vertebrobazilar irigă bulbul, puntea, mezencefalul, cerebelul, partea posterioară

a diencefalului şi părţi din lobii temporal şi occipital. Cu excepţia părţii celei mai înalte a

mezencefalului, tot trunchiul cerebral este irigat de sistemul vertebrobazilar.

Figura 90: Vascularizaţia cerebrală (după Frank H. Netter)

1.Ramură meningee din artera faringiană ascendentă; 2. Ramură mastoidiană din artera occipitală; 3. Ramuri meningee anterioare şi posterioare din artera vertebrală; 4. Ramuri meningee, sinusul cavernos din artera carotidă internă; 5. Artera carotidă externă; 6. Artera occipitală; 7. Artera auriculară posterioară; 8. Artera maxilară; 9. Artera temporală superficială; 10.Artera meningee accesorie; 11. Artera meningee medie; 12. Artera carotidă internă; 13. Artera etmoidală posterioară; 14. Ramura meningee anterioară din artera etmoidală anterioară; 15. Artera meningee accesorie; 16. Ramura meningee recurentă din artera lacrimală; 17. Artera meningee medie.

Bulbul şi protuberanţa sunt irigate de arterele spinale anterioare şi posterioare, de artera

cerebeloasă posterioară-inferioară şi ramuri ale trunchiului bazilar.

Artera spinală anterioară irigă regiunea paramediană a bulbului

Arterele spinale posterioare irigă fasciculul cuneat şi gracilis precum şi nucleii lor.

Artera cerebeloasă posteroinferioară irigă regiunea retroolivară a bulbului.

Trunchiul bazilar irigă partea anterioară a punţii prin ramuri paramediane şi

circumferenţiale scurte şi lungi.

Ramurile paramediane irigă regiunile pontine mediale.

Arterele circumferenţiale scurte irigă zona anterolaterală a punţii.

Arterele circumferenţiale lungi irigă pedunculii cerebeloşi mijlocii şi tegmentul pontin.

Mezencefalul primeşte majoritatea arterelor din trunchiul bazilar prin intermediul arterelor

cerebrale posterioare, arterelor cerebeloase superioare, arterelor comunicante posterioare şi

arterelor coroidiene anterioare. Ca şi la punte aceste ramuri se pot grupa în paramediane,

circumferenţiale scurte şi lungi.

Arterele paramediane provin din artera comunicantă posterioară şi porţiunea proximală a

arterelor cerebrale posterioare. Pătrund în fosa interpedunculară unde formează un plex din

care se desprind ramuri care pătrund în pedunculi.

Arterele circumferenţiale scurte provin din plexul interpeduncular, partea proximală a

arterelor cerebrale posterioare şi arterele cerebeloase superioare. Ele irigă părţile laterale şi

centrale ale pedunculilor cerebrali, substanţa neagră şi tegmentul mezencefalic.

Arterele circumferenţiale lungi provin din arterele cerebrale posterioare şi se distribuie

corpilor cvadrigemeni.

Arterele cerebeloase sunt repezentate de 3 perechi de artere: arterele cerebeloase superioare,

situate pe faţa superioară a cerebelului, arterele cerebeloase posterioare inferioare şi anterioare

inferioare situate pe faţa inferioară.

Artera cerebeloasă superioară provine din partea terminală a trunchiului bazilar. Irigă

vermisul superior şi faţa superioară a emisferei cerebeloase corespunzătoare.

Arterele cerebeloase posterioare inferioare provin din artera vertebrală şi irigă vermisul

inferior, tonsila şi faţa inferolaterală a emisferelor cerebeloase.

Arterele cerebeloase anterioare inferioare irigă faţa inferioară a cerebelului şi părţi din faţa

inferioară a emisferelor cerebeloase.

POLIGONUL LUI WILLIS Este un inel arterial care înconjură chiasma optică, tuber

cinereum şi regiunea interpedunculară. Este format din ramurile anastomotice ale arterelor

carotide interne şi cele mai anterioare ramuri ale trunchiului bazilar. Acest cerc arterial

cuprinde porţiunile proximale ale arterelor cerebrale anterioare, mijlocii şi posterioare şi

arterele comunicante anterioară şi posterioare.

Anterior de chiasma optică cele două artere cerebrale anterioare sunt unite printr-un canal

arterial transversal numit artera comunicantă anterioară.

O ramură ce se poate desprinde din artera comunicantă anterioară este artera recurentă a lui

Heubner (artera striată medială), ce irigă capul nucleului caudat, părţile vecine ale capsulei

interne, putamenul şi faţa inferioară a lobului frontal.

Arterele comunicante posterioare provin fiecare din artera carotidă internă ipsilaterală. Se

orientează posterior şi medial spre a se anastomoza cu artera cerebrală posterioară.

Figura 91: Vascularizaţia cerebrală (după Frank H. Netter)

1.Cercul arterial al lui Willis; 2. Artera spinală posterioară; 3. Artera cerebeloasă posterioară inferioară; 4. Artera spinală anterioară; 5. Artera vertebrală; 6. Artera cerebeloasă anterioară inferioară; 7. Artera labirintică; 8. Artera pontină; 9. Artera bazilară; 10. Artera cerebeloasă superioară; 11. Artera cerebrală posterioară; 12. Artera comunicantă posterioară; 13. Artera coroidiană anterioară; 14. Artera prefrontală; 15. Artera frontobazală laterală; 16. Artera cerebrală mijlocie; 17. Arterele centrale (talamostriate) anterolaterale; 18. Artera carotidă internă; 19. Artera striată medială distală (recurentă a lui Heubner); 20. Artera cerebrală anterioară; 21. Artera comunicantă anterioară; 22. Artera frontobazilară (orbitofrontală) medială.

Artera cerebrală posterioară este o ramură pereche de bifurcare a trunchiului bazilar la

nivelul marginii superioare a punţii. Ea se îndreaptă lateral, încrucişează faţa anterioară a

pedunculului cerebral, iar după ce primeşte ca anastomoză artera comunicantă posterioară îşi

continuă traiectul pe faţa superioară a cortului cerebelului şi apoi trece pe faţa medială şi

inferioară a lobilor temporal şi occipital. Ramurile sale vor iriga girusul temporal inferior,

părţi din lobul occipital, iar pe faţa medială girusul parietal superior.

Din poligonul lui Willis şi din cele 3 perechi de artere cerebrale pornesc ramuri corticale,

superficiale şi ramuri centrale, profunde.

Ramurile corticale (superficiale) provin din arterele cerebrale anterioare, mijlocii şi

posterioare. Situate în pia mater se îndreaptă spre regiuni ale scoarţei cerebrale. Dau ramuri

mari ce realizează anastomoze terminoterminale. Anastomozele formează un plex arterial

superficial din care apar artere mai mici ce pătrund în unghi drept în scoarţa cerebrală.

Ramurile centrale (profunde) se formează din porţiunile proximale ale arterelor cerebrale

majore şi din arterele comunicante. Irigă diencefalul, corpii striaţi şi capsula albă internă.

Figura 92: Vascularizaţia cerebrală (după Frank H. Netter) 1.Artera paracentrală; 2. Ramuri frontale; 3. Artera pericaloasă; 4. Artera calosomarginală; 5. Artera polară frontală; 6. Arterele cerebrale anterioare; 7. Artera frontobazilară (orbitofrontală) medială; 8. Artera striată medială distală (recurentă a lui Heubner); 9. Artera carotidă internă; 10 Artera coroidiană anterioară; 11. Artera cerebrală posterioară; 12. Artera cerebeloasă superioară; 13. Artera bazilară cu arterele pontine; 14. Artera labirintică; 15. Artera vertebrală; 16. Artera cerebeloasă posterioară inferioară; 17. Artera spinală anterioară; 18. Artera spinală posterioară; 19. Artera cerebeloasă anterioară inferioară; 20. Artera comunicantă posterioară; 21. Artera comunicantă anterioară; 22. Artera cerebrală medie; 23. Artere temporale (anterioare, intermediare, posterioare); 24. Ramura girusului angular; 25. Artera parietală posterioară; 26. Artera parietală anterioară; 27. Artera Rolandică (artera șanțului precentral); 28. Artera prefrontală; 29. Artera orbitofrontală laterală; 30. Artere centrale anterolaterale (talamostriate); 31. Corpul calos.

Ramurile profunde se pot împărţi în 4 grupuri: anteromedial, anterolateral, posteromedial şi

posterolateral

1 Grupul anteromedial este format din ramuri arteriale provenite din artera cerebrală

anterioară şi artera comunicantă anterioară. Ramurile acestui grup pătrund în

profunzime prin partea medială a spaţiului perforat anterior şi se distribuie

hipotalamusului anterior.

2 Grupul posteromedial este reprezentat de ramuri provenite din artera comunicantă

posterioară şi din partea proximală a arterei cerebrale posterioare. Ramurile anterioare

ale acestui grup irigă hipofiza, infundibulul şi regiunea tuberală a hipotalamusului.

Ramurile profunde ale grupului irigă talamusul, motiv pentru care se mai numesc şi

artere talamoperforante. Ramurile inferioare irigă corpii mamilari, regiunea

subtalamică, talamusul, precum şi tegmentul mezencefalic.

3 Grupul posterolateral este format din ramuri ce provin din artera cerebrală posterioară,

lateral de anastomoza sa cu artera comunicantă posterioară. Ramurile acestui grup

irigă partea inferioară a talamusului.

4 Grupul anterolateral conţine artere care se numesc artere striate Ele se formează din

partea proximală a arterei cerebrale mijlocii. Irigă corpul striat şi capsula albă internă.

Din ramurile profunde fac parte şi arterele coroidiene.

TESTE - VASCULARIZAŢIA ENCEFALULUI

426. Artera cerebrală anterioară:

A. Se desprinde deasupra ramurei oftalmice

B. Pătrunde în şanţul lateral al lui Sylvius

C. Se anastomozeazã cu ramura omonimã prin ramura comunicantã anterioarã

D. În dreptul insulei se împarte într-un mare numãr de ramuri

E. Dupã ce întâlneşte scizura calosomarginalã se terminã la precuneus

427. Artera cerebralã mijlocie:

A. Se desprinde deasupra ramurei oftalmice

B. Pãtrunde în şanţul lateral al lui Sylvius

C. Se anastomozeazã cu ramura omonimã prin ramura comunicantã anterioarã

D. În dreptul insulei se împarte într-un mare numãr de ramuri

E. Dupã ce întâlneşte scizura calosomarginalã se terminã la precuneus

428. Artera vertebralã:

A. Strãbate membrana atlantooccipitalã

B. Urcã pe faţa posterioarã a bulbului

C. Irigã bulbul

D. Irigã puntea

E. Irigã cerebelul

429. Tot trunchiul cerebral este irigat de sistemul vertebrobazilar cu excepţia:

A. Pãrţii celei mai înalte a bulbului

B. Pãrţii celei mai joase a bulbului

C. Pãrţii celei mai înalte a punţii

D. Pãrţii celei mai joase a punţii

E. Pãrţii celei mai înalte a mezencefalului

430. Artera spinalã anterioarã irigă:

A. Regiunea paramedianã a bulbului

B. Fasciculul cuneat

C. Fasciculul gracilis

D. Nucleii lui Goll şi Burdach

E. Regiunea retroolivarã a bulbului

431. Arterele paramediane de la nivelul trunchiului bazilar:

A. Provin din artera comunicantã posterioarã

B. Provin din porţiunea proximalã a arterelor cerebrale posterioare

C. Provin din plexul interpeduncular

D. Irigã substanţa neagrã

E. Irigã corpii cvadrigemeni

432. Arterele circumferenţiale scurte de la nivelul trunchiului bazilar:


B. Provin din porţiunea proximalã a arterelor cerebrale posterioare



E. Irigã corpii cvadrigemeni

433. Arterele circumferenţiale lungi de la nivelul trunchiului bazilar:


B. Provin din arterele cerebrale posterioare



E. Se distribuie corpilor cvadrigemeni

434. Artera cerebeloasã superioarã irigã:

A. Vermisul superior

B. Vermisul inferior

C. Faţa superioarã a emisferei cerebeloase corespunzãtoare

D. Faţa inferolateralã a emisferelor cerebeloase

E. Pãrţi din faţa inferioarã a emisferelor cerebeloase

435. Arterele cerebeloase posterioare inferioare irigã:


B. Vermisul inferior


D. Faţa inferolateralã a emisferelor cerebeloase

E. Tonsila

436. Arterele cerebeloase anterioare inferioare irigã:


B. Tonsila


D. Faţa inferioarã a emisferelor cerebeloase

E. Faţa inferioarã a cerebelului

437. Poligonul lui Willis:

A. Înconjurã chiasma opticã

B. Înconjurã regiunea interpeduncularã

C. Cuprinde artera comunicantã anterioarã

D. Cuprinde artera comunicantã posterioarã

E. Cuprinde porţiunile proximale ale arterelor cerebrale anterioare

438. Artera striatã medialã irigã:

A. Capul nucleului caudat

B. Putamenul

C. Faţa superioarã a lobului frontal

D. Faţa inferioarã a lobului frontal

E. Faţa inferioarã a lobului parietal

439. Artera cerebralã posterioarã:

A. Încrucişeazã faţa anterioarã a trunchiului cerebral

B. Îmcrucişeazã faţa posterioarã a trunchiului cerebral

C. Irigã girusul temporal superior

D. Irigã girusul temporal inferior

E. Irigã pe faţa medialã girusul temporal superior

440. Grupul anterolateral ce ţine de ramurile centrale profunde:

A. Conţine artere care se formeazã din partea proximalã a arterei cerebrale mijlocii

B. Se distribuie hipotalamusului anterior

C. Irigã regiunea subtalamicã

D. Irigã corpul striat

E. Irigã capsula internã

CĂILE DE CONDUCERE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

HORIA PRUNDEANU

GENERALITĂŢI

Căile de conducere ale SNC reprezintă tracturi sau fascicule de fibre nervoase cu aceeaşi

funcţie şi acelaşi traiect, dar cu origini şi destinaţii diferite. Există trei categorii de căi, şi

anume: căi ascendente (centripete, aferente), căi descendente (centrifuge, eferente) şi căi de

asociaţie, care leagă între ele diferiţi centrii nervoşi.

CĂILE ASCENDENTE

Acestea transmit spre scoarţa cerebrală informaţii recepţionate la periferia organismului sau

la nivelul viscerelor. Ele se împart în căi destinate trunchiului şi membrelor şi căi destinate

capului şi gâtului.

Căile destinate trunchiului şi membrelor sunt reprezentate de căi exteroceptive,

proprioceptive şi interoceptive (Tabel nr. 31 FIG. 80).

TABELUL 31 CĂI ASCENDENTE DESTINATE TRUNCHIULUI ŞI MEMBRELOR

Conducere Vehiculează Reprezentate de

Căile exteroceptive

Lentă Sensibilitatea exteroceptivă

tactilă protopatică şi

sensibilitatea termoalgezică

-tractul spinotalamic

anterior

-tractul spinotalamic

posterior

Rapidă -informaţii primite de la -fasciculele Goll şi

Căile proprioceptive

conştiente

proprioceptorii din muşchi,

tendoane, oase şi articulaţii

-transmit sensibilitatea

exteroceptivă, tactilă fină

Burdach

Căile proprioceptive

inconştiente

- Sensibilitatea

proprioceptivă inconştientă

-tract spinocereblos

posterior

-tract spinocerebelos

anterior

Căile interoceptive

- Informaţii captate la nivelul

viscerelor

Două coloane

vegetative din zona

intermediolaterală a

măduvei

Căile exteroceptive sunt căi de conducere lentă, care vehiculează sensibilitatea

exteroceptivă tactila protopatică (grosieră) şi sensibilitatea termoalgezică. Ele sunt

reprezentate de cele două tracturi spinotalamice, anterior (tactil) şi posterior (termo-algezic).

La nivelul trunchiului cerebral cele două tracturi urcă îndepărtându-se între ele. Tractul

anterior urcă în axul median al trunchiului, înapoia lemniscului medial, iar cel lateral se

grupează cu tracturile rubrospinal, spinocerebelos anterior si spinotectal pentru a forma

fasciculul heterogen. În etajul mezencefalic cele două tracturi spinotalamice se regrupează,

apoi ajung în nucleul ventral posterior de talamus, aici găsindu-se al treilea neuron al căii.

Axonul acestui neuron traversează braţul posterior al capsulei interne şi se termină în ariile 3,

1 şi 2 Brodman din girusul parietal ascendent.

Căile proprioceptive fac şi ele parte din căile destinate trunchiului şi membrelor, şi

vehiculează informaţii primite de la proprioceptorii din muşchi, tendoane, oase şi articulaţii.

Căile proprioceptive conştiente transmit şi sensibilitatea exteroceptivă tactilă fină

(epicritică), şi sunt căi rapide de conducere. Axonii deutoneuronilor din nucleii Goll şi

Burdach trec de partea opusă la nivelul decusaţiei senzitive Spitzka şi formează în traiectul lor

ascendent spre talamus lemniscul medial. Al treilea neuron al căii se găseşte în nucleul

ventral, posterior de talamus, axonii săi ajungând prin braţul posterior al capsulei interne în

girusul parietal ascendent, mai exact în ariile 3, 1 şi 2 Brodman.

Căile proprioceptive inconştiente vehiculează sensibilitatea proprioceptivă inconştientă şi

sunt reprezentate de fibre nervoase intens mielinizate cu viteză de conducere foarte mare. Ele

se grupează în 2 tracturi: tractul spinocerebelos posterior (tractus spinocerebellaris posterior;

direct, Flechsig) şi tractul spinocerebelos anterior (tractus spinocerebellaris anterior; Gowers,

încrucişat) Deutoneuronul acestor căi este situat în nucleul coloanei Stilling Clarcke, respectiv

nucleul lui Bechterew. Axonii neuronilor din coloana lui Stilling Clarcke urcă prin cordonul

lateral al măduvei de aceeaşi parte formând tractul spinocerebelos direct al lui Flechsig

(spinocerebelos posterior), străbate bulbul şi ajunge prin pedunculul cerebelos inferior în

scoarţa paleocerebeloasă de aceeaşi parte.Axonii neuronilor din nucleul lui Bechterew străbat

substanţa cenuşie a măduvei spinării, trec de partea opusă şi urcă în cordonul lateral al

măduvei sub forma tractului spinocerebelos încrucişat al lui Gowers (spinocerebelos anterior).

Acest tract are un traiect mai lung decât precedentul. Tractul spinocerebelos încrucişat

străbate trunchiul cerebral, iar la nivelul mezencefalului trece de partea opusă şi prin

intermediul pedunculului cerebelos superior se va termina la nvelul cortexului paleocerebelos

de partea opusă.

Figura 93: Calea exteroceptivă şi proprioceptivă, din teritoriul trunchiului şi al

membrelor (după Albu) 1.Nucleul lui von Monakow cu eferenţe cerebeloase; 2. Panglica lui Reil cu fibre

extero şi proprioceptive; 3. Axonii deutoneuronilor medulari, formând fascicule

spinotalamice; 4. Protoneuronii de la nivelul ganglionului spinal; 5. Fasciculele lui Goll şi Burdach.

Căile interoceptive vehiculează informaţii captate la nivelul viscerelor, mai ales durerea.

De la acest nivel informaţiile ajung pe calea nervilor viscerali la lanţurile ganglionilor

simpatici laterovertebrali, pe unde trec direct sau fac sinapsă, apoi prin ramuri comunicante

ajung la ganglionii spinali de pe rădăcinile posterioare ale nervilor spinali. Mai departe prin

cele 2 coloane vegetative din zona intermediolaterală a măduvei urmează o cale polisinaptică

multineuronală ascendentă la talamus şi se termină la nivelul scoarţei cerebrale în ariile

vegetative, limbică , neurovegetativă şi ariile 6 şi 8 Brodman. Aferenţele viscerale împrumută

calea spinotalamică sau urmează prin substanţa cenuşie periependimară o cale polisinaptică,

multineuronală.

Toate căile descrise mai sus au protoneuronul situat în ganglionul spinal anexat rădăcinii

posterioare a nervului spinal.

Căile destinate capului şi gâtului sunt reprezentate de căile sensibilităţii şi de căile

senzoriale, din cele din urmă făcând parte căile optică, auditivă, vestibulară, gustativă şi

olfactivă.

Căile sensibilităţii generale destinate capului şi gâtului sunt căi care au protoneuronul în

ganglionii anexaţi nervilor cranieni. Acesta se va situa în ganglionul Gasser anexat perechii V

de nervi cranieni, în ganglionul geniculat anexat perechii VII bis, ganglionii Andersch şi

Ehrenritter anexaţi glosofarigianului şi în ganglionii jugular şi plexiform anexaţi nervului vag.

Deutoneuronul căii se găseşte în nucleii senzitivi ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral.

De la acesta fibrele pleacă pe două căi diferite, conştientă şi inconştientă. În cadrul căii

conştiente, axonii deutoneuronului trec de partea opusă pe toată întinderea trunchiului

cerebral, pe care îl străbat în traiectul lor ascendent spre talamus unde se găseşte cel de al 3-

lea neuron. Axonul acestuia ajunge prin braţul posterior al capsulei interne spre scoarţa

cerebrală din 1/5 inferioară a girusului parietal ascendent. Calea inconştientă este reprezentată

de fibrele sensibilităţii proprioceptive de la muşchii masticatori şi de la articulaţia

temporomandibulară .Se orientează spre scoarţa cerebeloasă de aceeaşi parte.

Căile senzoriale sunt reprezentate de:

1.Calea olfactivă Aparatul de recepţie este reprezentat de celulele mucoasei olfactive din

porţiunea superioară a foselor nazale. Mucoasa din zona olfactivă, aşa numita zonă sau pată

galbenă este alcătuită din celule olfactive, celule de susţinere şi din celule bazale. Celulele

olfactive în formă de fus reprezintă protoneuronul căii olfactive. Sunt neuroni bipolari

inclavaţi printre celulele epiteliale de susţinere, fiind în acelaşi timp receptori şi celule de

susţinere. Prelungirea dendritică a celulelor olfactive se termină cu nişte umflături în formă de

coşuleţ numite vezicule olfactive prevăzute cu cili scurţi şi subţiri numiţi cili olfactivi care se

proiectează la suprafaţa mucoasei nazale. Axonii celulelor olfactive sunt înveliţi de teaca lui

Schwann şi formează nervii olfactivi (drept, respectiv stâng) ce străbat lama ciuruită a

etmoidului, apoi pătrund în bulbul olfactiv unde fac sinapsă cu dendritele celulelor mitrale.

Celulele mitrale reprezintă deutoneuronul căii olfactive. Axonii celulelor mitrale alcătuiesc

tracturile olfactive care merg la ariile olfactive de la nivelul scoarţei cerebrale ce aparţin

complexului rinencefalic. Este de menţionat că talamusul primeşte aferenţe de la toate căile

senzitivosenzoriale mai puţin calea olfactivă.

Centrii olfactivi pot fi clasificaţi în centrii olfactivi primari, secundari şi terţiari.

Figura 94: Calea olfactivă (după Frank H. Netter)

1.Girusul corpului calos; 2. Girusul paraterminal; 3,4. Aferenţe şi eferenţe ale bulbului olfactiv; 5. Comisura anterioară; 6. Stria olfactivă medială; 7. Girusul hipocampic; 8. Girusul dentat; 9. Fimbria hipocampului; 10. Uncus; 11. Girusul ambiens; 12. Corpul amigdalian; 13. Substanţa perforată anterioară; 14. Nucleul tractului olfactiv lateral; 15. Stria olfactivă laterală; 16. Trigonul olfactiv; 17. Tractul olfactiv; 18. Nucleul olfactiv anterior; 19. Etmoid, lama ciuruită; 20. Bulbul olfactiv; 21. Nervii olfactivi; 22. Celule olfactive; 23. Celule bazale.

Centrii olfactivi primari de la nivelul bulbilor olfactivi primesc informaţia olfactivă brută şi o

transmit apoi centrilor olfactivi secundari. Senzaţia olfactivă obţinută la nivelul centrilor

olfactivi secundari se asociază prin centrii olfactivi terţiari (situaţi în lobul temporal şi

cortexul prefrontal) cu alte funcţii (vizuală, tactilă, vegetative) câştigând atributele unei

senzaţii olfactive conştiente, agreabile sau dezagreabile. În integrarea senzaţiilor olfactive

intervin de asemenea numeroase fenomene reflexe şi psihice legate de educaţie, memorie şi

experienţă olfactivă.

Există o strânsă interdependenţă între analizatorul olfactiv şi cel gustativ. Olfacţia

influenţează sistemul nervos vegetativ, sistemul vascular, comportamentul emoţional şi

sexual. Un om obişnuit poate distinge între 2000 şi 4000 de mirosuri. În general bărbaţii au o

sensibilitate olfactivă mai mică decât femeile.

Figura 95: Calea sensibilităţii exteroceptive (după Lazothes)

1.Fasciculul spinotalamic lateral; 2. Fibre talamocorticale: 3. Talamus; 4. Panglica lui Reil; 5. Fasciculul spinotalamic anterior; 6. Protoneuronul (la nivelul ganglionului spinal).

2.Calea gustativă Simţul gustului este asigurat de un aparat neuronal complex format din

celulele gustative de la nivelul mugurilor gustativi, calea de conducere şi centrii gustativi.

Calea gustativă urmează următorul traseu. Primul neuron (protoneuronul) are corpul celular

situat în ganglionul geniculat (anexat nervului VII bis), ganglionul lui Andersch şi Ehrenritter

(ataşaţi nervului IX) şi ganglionul plexiform (ataşat nervului X). Dendritele protoneuronului

culeg informaţii recepţionate de celulele senzoriale din mugurii gustativi situaţi la nivelul

papilelor linguale astfel:

- impulsurile de la nivelul celor 2 /3 anterioare ale limbii iau calea nervului lingual şi

nervului coarda timpanului.

- impulsurile de la nivelul 1/3 posterioare a limbii iau calea nervului glosofaringian

- impulsurile de la baza limbii iau calea nervului vag.

Toate aceste impulsuri ajung la nivelul nucleului solitar din bulb care reprezintă cel

de-al doilea neuron al căii gustative.(deutoneuronul) De la neuronii nucleului tractului

solitar pornesc axonii care după ce se încrucişează pe linia mediană se alătură

lemniscului medial care urcă spre talamus unde se găseşte cel de-al 3-lea neuron al

căii situat în nucleul ventral posterolateral al talamusului. Axonul nucleului

talamocortical ajunge fie la extremitatea celui de-al 5-lea girus temporal (T5) fie la

nivelul girusului parietal ascendent (PA) pe buza superioară a scizurii lui Sylvius) în

aria 43 Brodman.

3.Calea auditivă este o cale senzorială alcătuită din succesiunea a 3 neuroni ce plea-

că de la nivelul urechii interne unde sunt captate influxurile auditive produse de vibraţiile

sonore ale mediului extern şi care ajung la nivelul cortexului cohlear unde are loc

interpretarea şi analiza senzaţiilor auditive. Primul neuron (protoneuronul) este reprezentat de

celula bipolară situată în ganglionul spiral Corti din canalul spiral Rosenthal al columelei.

Dendritele protoneuronului fac sinapsă cu celulele senzoriale ale organului lui Corti. Axonii

protoneuronului străbat conductul auditiv intern şi se grupează pentru a forma nervul cohlear

(componentă a nervului vestibulocohlear) ce se termină în trunchi. Al 2-lea neuron

(deutoneuronul) se găseşte în nucleii cohleari anterior şi posterior al trunchiului cerebral, nivel

de la care pleacă mai multe contingente de fibre:

a)fibre provenind din nucleul cohlear anterior ce se încrucişează pe linia mediană la nivelul

corpului trapezoid, trec de partea opusă şi îşi continuă traiectul ascendent prin trunchiul

cerebral devenind lemnisc lateral (panglica lui Reil laterală)

b)fibre provenind din nucleul cohlear posterior ce se împart în două:

b1) o jumătate din fibre rămân de aceeaşi parte şi urcă în trunchiul cerebral sub forma

lemniscului lateral şi

b2) o jumătate formează la nivelul planşeului ventriculului IV striile medulare (acustice) care

trec de partea opusă şi intră în componenţa lemniscului lateral de partea opusă

Se desprinde concluzia că în cadrul trunchiului cerebral ansamblul de fibre formează în plan

orizontal corpul trapezoid ce conţine o serie de nuclei ce pot constitui relee accesorii. De la

nivelul corpului trapezoid fibrele urcă pe calea celor două lemniscuri laterale, se distribuie

parţial coliculilor inferiori ca ulterior să ajungă prin braţele conjunctivale inferioare la corpul

geniculat medial de partea respectivă. Al 3-lea neuron este situat la nivelul corpului geniculat

medial. Axonii lui constituie fibrele talamocorticale ce se termină la nivelul girusului T1 în

ariile 41 (primară) 42 (psihosenzorială) şi aria 22 cu rol gnozic (prelucrarea integrativă şi

interpretativă a sunetelor).

Figura 96: Calea gustativă (după Frank H. Netter)

1.Nucleul talamic posteromedial; 2. Cortex senzitiv; 3. Regiunea hipotalamică laterală; 4. Corpul amigdalian; 5. Sinapse pontine; 6. Nervul trigemen; 7. Ganglionul trigemen (semilunar Gasser); 8. Nervul oftalmic; 9. Nervul maxilar; 10. Nervul mandibular; 11. Ganglionul pterigopalatin; 12. Nervul canalului pterigoidian; 13. Ganglionul otic; 14. Nervul lingual; 15. Coarda timpanică; 16. Papilele fungiforme; 17. Papilele foliate; 18. Papilele circumvalate; 19. Epiglota; 20. Laringe; 21. Nervul laringeu superior; 22. Nervul vag; 23. Ganglionii inferiori ai nervilor vagi; 24. Ganglionii inferiori ai nervilor glosofaringieni; 25. Măduva spinării; 26. Nervul glosofaringian; 27. Nucleul şi tractul solitar (nucleul gustativ); 28. Nervul intermediar; 29. Nervul facial; 30. Ganglion geniculat; 31. Nervul pietros mare; 32. Punte; 33. Nucleul motor al nervului trigemen; 34. Nucleul mezencefalic.

4.Calea vestibulară vehiculează informaţiile referitoare la orientarea în spaţiu, stabilizarea

privirii şi corectarea poziţiei corpului, informaţii recepţionate la nivelul aparatului vestibular

localizat în urechea internă. Primul neuron (protoneuronul) este situat în ganglinul lui Scarpa

anexat ramurii vestibulare a nervului VIII. Dendritele sale fac sinapsă cu celulele senzoriale,

iar axonii formează ramura vestibulară a nervului acusticovestibular care străbate conductul

auditiv intern şi pătrunde în trunchi unde face sinapsă cu cel de-al doilea neuron situat în

nucleii vestibulari Schwalbe, Deiters şi Bechterew de la nivelul ventriculului IV. Axonii

deutoneuronilor se grupează în mai multe tracturi ce realizează legături cu cerebelul, nucleii

oculomotori şi măduva spinării. Există şi fibre ascendente care pe calea fasciculului

longitudinal medial merg la talamus şi de aici spre cortex la girusul T1.

5.Calea optică vehiculează influxurile nervoase determinate de excitaţii luminoase.Razele

luminoase sunt recepţionate de celulele senzoriale situate la nivelul retinei,celulele cu conuri

respectiv celulele cu bastonaşe. Celulele cu conuri sunt responsabile de acuitatea vizuală şi de

percepţia cromatică în timp ce celulele cu bastonaşe sunt responsabile de percepţia luminoasă.

Primul neuron (protoneuronul) este reprezentat de celula bipolară de la nivelul retinei.

Dendritele celulelor bipolare fac sinapsă cu celulele senzoriale, iar axonii cu dendritele

deutoneuronului reprezentat de celula multipolară de la nivelul retinei. Axonii celulelor

multipolare formează nervii optici care părăsesc ochiul prin papila nervului optic. Nervii

optici pătrund în neurocraniu unde se încrucişează la nivelul chiasmei optice. Încrucişarea

interesează doar fibrele nazale (mediale) ale fiecărui nerv în timp ce fibrele temporale rămân

de aceeaşi parte şi după încrucişare.După încrucişare se formează tracturile optice formate din

fibre temporale de aceeaşi parte şi fibre nazale de partea opusă. Al 3-lea neuron al căii optice

se află în corpii geniculaţi laterali. Fibrele nervoase plecate de la nivelul corpilor geniculaţi

laterali intră în constituţia radiaţiilor optice ale lui Gratiolet, străbat segmentul retrolenticular

al capsulei interne, descriu o curbă în jurul ventriculului lateral şi al cornului său occipital şi

se termină la nivelul cortexului pe cele două buze ale scizurii calcarine în aria 17 Brodman.

Cadranele retiniene superioare se proiectează pe buza superioară a scizurii calcarine, în timp

ce cadranele inferioare se proiectează pe buza inferioară a scizurii calcarine. Macula lutea se

proiectează la nivelul extremităţii posterioare a scizurii calcarine şi în jurul şanţului

retrocalcarin. Alături de aria 17 există ariile psihosenzoriale ale gnoziilor, respectiv aria 18

Brodman şi aria 19 Brodman cu rol în înregistrarea impresiilor luminoase şi în recunoaşterea

culorilor şi a formelor.

Figura 97: Calea optică (după Frank H. Netter)

1.Chiasma optică; 2. Tractul optic; 3. Corpii geniculaţi laterali; 4. Radiaţiile optice; 5. Şanţul calcarin; 6. Fisura calcarină; 7. Radiaţiile optice.

CĂILE DESCENDENTE

Căile descendente realizează legăturile centrilor corticali şi subcorticali cu neuronii motori

din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral sau din coarnele anterioare ale măduvei

spinării, şi sunt de două feluri, şi anume piramidale şi extrapiramidale.

CĂILE PIRAMIDALE sunt căi bineuronale, deci vor avea doi neuroni, unul central iar altul

periferic, şi sunt căi care transmit rapid influxul nervos. Acestea sunt de două feluri,

corticonucleare şi corticospinale.

Căile piramidale corticonucleare sau geniculate îsi au originea în scoarţa cerebrală, în 1/5

inferioară a girusului frontal ascendent. Fibrele sale străbat centrul oval şi ajung la genunchiul

capsulei interne, fiind aşezate sub forma a două tracturi, unul anterior, iar altul posterior, care

se dispun într-un traiect descendent spre trunchiul cerebral, la nivelul căruia fibrele se vor

distribui nucleilor motori ai nervilor cranieni de partea opusă (Fig. 82).

În mezencefal, componenta anterioară (fibrele propriuzise) este situată medial, iar fibrele

acesteia se încrucişează pe linia mediană şi se distribuie succesiv nucleilor masticator, ataşat

trigemenului, nucleului nervului facial, nucleului nervului hipoglos şi nucleului ambiguu (IX,

X, XI). Fibrele componentei posterioare se distribuie nucleilor motori ai nervilor cranieni III,

IV şi VI de partea opusă şi se termină în nucleul spinal al nervului accesor de partea opusă.

Căile piramidale corticospinale sunt şi ele constituite din doi neuroni.(figura 97 şi Tabelul

nr. 32) Primul neuron are origine corticală, în aria 4 Brodman de la nivelul girusului frontal

ascendent. De la origine fibrele se orientează în jos şi medial, trec prin centrul oval şi capsula

internă pentru a ajunge la trunchiul cerebral. La nivelul centrului oval fibrele se torsionează

astfel încât cele cu origine în porţiunea inferioară a girusului postcentral ocupă extremitatea

anterioară a braţului posterior al capsulei interne, iar cele cu origine la nivelul lobulului

paracentral ocupă extremitatea posterioară a braţului posterior. În porţiunea inferioară a

etajului bulbar se dispun sub forma a două contingente, şi anume tractul piramidal direct şi

tractul piramidal încrucişat. Acestea ajung în coarnele anterioare ale măduvei pe două căi

diferite. Fibrele încrucişate, care reprezintă 80% din fibre, trec de partea opusă prin decusaţia

motorie, a lui Mistichelli străbat măduva în cordonul lateral, apoi se termină la nivelul

nucleilor motori din coarnele anterioare. Fibrele directe ajung în cordonul anterior al măduvei

spinării şi se termină în neuronii motori din coarnele anterioare de partea opusă ale măduvei.

Încrucişarea se produce în etajele medulare la fiecare nivel.

TABELUL 32 CĂI DESCENDENTE DESTINATE TRUNCHIULUI ŞI MEMBRELOR

FASCICUL ORIGINE

DESTINAŢIE ROL

CĂI PIRAMIDALE

Piramidal direct Scoarţa cerebrală Măduva spinării Motilitate voluntară

Piramidal încrucişat Scoarţa cerebrală Măduva spinării Motilitate voluntară

CĂI EXTRAPIRAMIDALE

Fibre diencefalo-

spinale

Diencefal Măduvă

Rubrospinal Von

Monakov

Porţiunea magno-

celulară a nucleu-

lui roşu

Măduva cervicală -Control mişcări

automate

-Control tonus mus-

cular

Tectospinal lateral

Tectospinal anterior

Coliculii cvadri-

gemeni

Măduvă Oculocefalogiria

Vestibular anterior

Vestibular lateral

Nucleii vestibulari

Schwalbe,Deiters şi

Bechterew

Măduva cervicală Menţinerea

echilibrului

Olivospinal Olivele bulbare Măduvă Stabileşte relaţia

între olivă şi mă-

duvă

Fasc.reticulospinal

lateral

Formatia reticulată Măduvă Control tonus musc.

Facilitează refle-

xele medulare de

extensie şi cele

polisinaptice

Reticulospinal

anterior

Formaţia reticulată Măduvă Control musc

Inhibă reflexele

medulare

De la nivelul neuronilor motori din coarnele anterioare pleacă o singură cale spre organele

efectoare numită calea finală comună a lui Sherrington.

CĂILE EXTRAPIRAMIDALE sunt căi ale motricităţii automate şi semivoluntare.

Datele de neurofiziologie atestă că sistemul extrapiramidal este o cale motorie secundară ce

asigură, reglează şi controlează tonusul postural bazal (pe care şi prin care se execută

mişcările voluntare), atitudinile automate, mişcările semivoluntare, mişcările automate şi

asociate cu mersul, vorbirea, scrisul, îmbrăcarea, alimentarea şi unele stări afectivo-

emoţionale. Tot prin acest sistem sunt inhibate mişcările involuntare.

Centrii căilor extrapiramidale sunt situaţi la diferite nivele. La nivel cortical centrii se găsesc

în ariile 6 şi 8 Brod man din cortexul p refrontal, 1 , 2 , 3 şi 5 Brodman din giru sul parietal

ascendent, aria 21 Brodman temporală şi aria 19 Brodman occipitală. Pe lângă aceştia mai

avem centrii tectali, centrii de la nivelul nucleilor bazali, de la nivelul nucleilor subtalamici,

de la nivelul nucleilor din trunchiul cerebral şi centrii de la nivelul cerebelului.

Din căile extrapiramidale corticale face parte calea motorie cerebeloasă. Aceasta prezintă

patru neuroni şi se termină la nivelul nucleilor somatomotori din coarnele anterioare ale

măduvei, cei patru nuclei fiind reprezentaţi de nucleul corticopontin, nucleul ponto-cerebelos,

nucleul cerebelodentat şi de nucleul dentorubric.

Căile extrapiramidale subcorticale îsi au originea în nucleii trunchiului cerebral şi sunt

reprezentate de tractul tectospinal, tractul rubrospinal, tractul vestibulospinal, tractul

olivospinal şi de tractul reticulospinal.

Tractul tectospinal provine din coliculii cvadrigeminali, trece de partea opusă, la nivelul

decusaţiei lui Meynert şi coboară spre măduva spinării sub forma a două tracturi, unul anterior

şi altul posterior.

Figura 98: Căile motorii voluntare (după Lazorthes)

1.Fasciculul piramidal; 2. Fasciculul piramidal; 3. Scoarţa cerebrală motorie; 4. Torsionarea fibrelor motorii; 5. Fasciculul corticonuclear (geniculat); 6 Terminaţii corticonucleare pentru nucleul perechii III; 7. Terminaţii corticonucleare pentru nucleii bulbari IX, X; 8. Fasciculul piramidal încrucişat; 9. Fasciculul piramidal direct.

Tractul rubrospinal îsi are originea în nucleul roşu. La nivelul mezencefalului acesta trece

de partea opusă, la nivelul decusaţiei lui Forel pentru a se termina în măduva cervicală.

Tractul vestibulospinal porneşte de la nucleul vestibular şi străbate trunchiul cerebral sub

forma unui fascicul anterior şi unul lateral şi se termină la nivelul măduvei lombare.

Tractul olivospinal îşi are originea în oliva bulbară şi se termină la nivelul măduvei

cervicale.

Tractul reticulospinal porneşte de la nivelul formaţiei reticulate a trunchiului cerebral, apoi

coboară sub forma a două tracturi, anterior şi posterior, până în măduva cervicală.

Toate aceste căi ajung la motoneuronii din coarnele anterioare, de unde pleacă spre organele

efectoare calea finală comună a lui Sherrington.

Centrii de releu subcortical incluşi în circuitele extrapiramidale sunt: nucleii punţii, striatul,

palidul, talamusul, nucleii subtalamici, substanţa neagră, nucleul roşu, formaţia reticulată a

trunchiului cerebral. Fibrele de origine corticală fac releu în corpii striaţi apoi în palid, de

unde se redistribuie prin fasciculul lenticular, fasciculul talamic şi ansa lenticulară spre ceilalţi

nuclei ce constituie al doilea releu subcortical. Nucleii care formează al doilea releu trimit

eferenţe spre nucleii trunchiul cerebral reprezentaţi de locus niger, nucleul lui

Darkschewitsch, nucleul interstiţial Cajal, formaţia reticulată, nucleul roşu, nucleii vestibulari,

nuclei ce reprezintă cel de al 3-lea releu. În final de la nivelul trunchiului cerebral pleacă

eferenţe destinate măduvei: fasciculele rubrospinal, tectospinal, vestibulospinal,

reticulospinal.

Eferenţele palidale şi cerebeloase pot pune în circuit nucleii laterroventrali anterior şi

intermediar al talamusului cu închiderea unor circuite de reîntoarcere corticală

Sistemul extrapiramidal realizează circuite multineuronale complexe care acţionează atât

asupra activităţii motorii cât şi asupra stării de vigilenţă, corticală.

CĂILE OCULOMOTORII Se sub împart în căi oculocefalogire şi căi ale motricităţii

intrinseci.

1.Căile oculocefalogire asigură asocierea mişcărilor giratorii ale capului ( rotaţia capului

pentru îndreptarea privirii într-o anume direcţie) cu mişcările conjugate ale globilor oculari.

Mişcările globilor oculari sunt efectuate de muşchii extrinseci ai globului ocular (drept

superior, drept inferior, drept medial, drept lateral, oblic superior şi oblic inferior) inervaţi de

nervul abducens (pentru muşchiul drept lateral), nervul trohlear (pentru muşchiul oblic

superior) şi de nervul oculomotor (pentru ceilalţi muşchi). Aceste mişcări constau în ridicarea

globilor oculari (m. drept superior), coborârea lor (m. drept inferior), abducţie (m. drept

lateral), adducţie (m.drept medial), rotaţie externă (m.oblic inferior) şi rotaţie internă (m. oblic

superior).

Mişcările de rotaţie ale capului sunt realizate de muşchii trapez şi sternocleidomastoidian

inervaţi de rădăcina spinală a nervului accesor.

Neuronul central se găseşte în ariile 8 Brodman, ce asigură funcţia oculomotorie voluntară

şi aria 19 Brodman de la nivelul joncţiunii occipitoparietale ce asigură oculogiria

semivoluntară sau reflexă. De la acest nivel fibrele urmează calea geniculată pentru a se

distribui nucleilor nervilor cranieni III, IV, VI şi XI. Sinergia mişcărilor globilor oculari se

realizează prin intermediul fibrelor intercalare, iar coordonarea lor prin intermediul fibrelor

comisurale ale corpului calos. Cortexul drept comandă levogiria în timp ce cortexul stâng

comandă dextrogiria. Mişcările de ridicare şi de coborâre a privirii sunt coordonate de centrii

situaţi în coliculii cvadrigemeni, în timp ce convergenţa este dirijată de nucleul convergenţei

lui Perlia aflat în legătură cu coliculii superiori.

2.Căile motricităţii intrinseci sunt căi reflexe destinate acomodării la distanţă şi

iridomotricităţii. Acomodarea la distanţă se realizează prin modificarea curburii cristalinului,

modificare ce se produce sub acţiunea muşchiului ciliar. Iridomotricitatea presupune

micşorarea pupilei (mioză) respectiv dilatarea pupilei (midriază).

Acomodarea parcurge un traseu format din 4 neuroni: pupilar, tectonuclear (situat în coliculii

superiori), preganglionar parasimpatic (situat în ganglionii vegetativi ai nervului oculomotor)

şi postganglionar parasimpatic (situat la nivelul ganglionului ciliar). De la nivelul

ganglionului ciliar fibrele se îndreaptă spre muşchiul ciliar pe calea nervilor ciliari scurţi.

Mioza parcurge următorul traseu neuronal: pupilar, tectonuclear (situat în coliculii

superiori), preganglionar parasimpatic (ai cărui axoni urmează calea trunchiului nervului

oculomotor şi leagă nucleii mezencefalici-Edinger Westphal-de ganglionul ciliar) şi

postganglionar ai cărui axoni merg de la gangionul ciliar la musculatura irisului pe calea

nervilor ciliari scurţi.

Midriaza parcurge următorul traseu neuronal: pupilar, tectospinal (situat în coliculul

superior de la care pleacă fibre nervoase ce ajung pe calea fasciculului longitudinal medial la

nivelul centrului ciliospinal Budge din coloana intermediolaterală corespunzătoare

segmentelor medulare C8, T1, T2 şi T3), preganglionar simpatic (situat în coarnele laterale

ale măduvei spinării în segmentele C8, T1, T2) şi neuronul postganglionar simpatic. De aici

fibrele ajung la muşchiul dilatator al pupilei.

TESTE CĂILE DE CONDUCERE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

441. Căile exteroceptive:

A. Sunt căi de conducere lentă

B. Sunt căi de conducere rapidă

C. Vehiculează sensibilitatea exteroceptivă tactilă protopatică

D. Vehiculează sensibilitatea termoalgezică

E. Vehiculează informaţii primite de la proprioceptorii din muşchi, tendoane

oase şi articulaţii

442. Căile proprioceptive conştiente:

A. Sunt căi de conducere lentă

B. Sunt căi de conducere rapidă

C. Vehiculează sensibilitatea exteroceptivă tactilă protopatică

D. Vehiculează sensibilitatea termoalgezică

E. Vehiculează informaţii primite de la proprioceptorii din muşchi, tendoane

oase şi articulaţii

443. Căile proprioceptive inconştiente sunt reprezentate de:

A. Tractul spinotalamic anterior

B. Tractul spinotalamic posterior

C. Fasciculul Goll

D. Tractul spinocerebelos posterior

E. Tractul spinocerebelos anterior

444. Tractul spinotalamic anterior

A. Urcă în axul median al trunchiului

B. Urcă anterior de lemniscul medial

C. Urcă posterior de lemniscul medial

D. Intră în alcătuirea fasciculului heterogen

E. Ajunge în nucleul ventral posterior al talamusului

445. Tractul spinotalamic posterior

A. Urcă în axul median al trunchiului

B. Urcă anterior de lemniscul medial

C. Urcă posterior de lemniscul medial

D. Intră în alcătuirea fasciculului heterogen

E. Ajunge în nucleul ventral posterior al talamusului

446. Căile proprioceptive inconştiente:

A. Sunt reprezentate de fibre nervoase intens mielinizate

B. Sunt reprezentate de fibre nervoase parţial mielinizate

C. Au viteză de conducere lentă

D. Au viteză de conducere foarte mare

E. Se grupează în 2 tracturi

447. Tractul spinocerebelos direct:

A. Se mai numeşte şi tractul spinocerebelos posterior

B. Se mai numeşte şi tractul spinocerebelos anterior

C. Se mai numeşte şi fasciculul lui Flechsig

D. Se mai numeşte şi fasciculul lui Gowers

E. Are deutoneuronul situat în nucleul coloanei Stilling Clarcke

448. Tractul spinocerebelos încrucişat:

A. Se mai numeşte şi tractul spinocerebelos posterior

B. Se mai numeşte şi tractul spinocerebelos anterior

C. Se mai numeşte şi fasciculul lui Flechsig

D. Se mai numeşte şi fasciculul lui Gowers

E. Are deutoneuronul situat în nucleul lui Bechterew

449. Căile sensibilităţii generale destinate capului şi gâtului au protoneuronul situat în:

A. Ganglionul lui Gasser anexat perechii V de nervi cranieni

B. Ganglionul geniculat anexat nervului vag

C. Ganglionul jugular anexat perechii V de nervi cranieni

D. Ganglionii Andersch şi Ehrenritter anexaţi glosofaringianului

E. Ganglionii jugular şi plexiform anexaţi nervului vag

450. Tracturile olfactive sunt alcătuite din :

A. Dendritele celulelor olfactive

B. Axonii celulelor olfactive

C. Dendritele celulelor bipolare

D. Axonii celulelor mitrale

E. Dendritele celulelor mitrale

451. Centrii olfactivi terţiari sunt situaţi:

A. La nivelul bulbilor olfactivi

B. În lobul temporal

C. În lobul parietal

D. În lobul occipital

E. În cortexul prefrontal

452. Impulsurile de la nivelul celor 2/3 anterioare ale limbii iau calea nervului:

A. Lingual

B. Coarda timpanului

C. Glosofaringian

D. Vag

E. Hipoglos

453. Impulsurile de la nivelul 1/3 posterioare a limbii iau calea nervului:

A. Lingual


C. Glosofaringian

D. Vag

E. Hipoglos

454. Impulsurile de la baza limbii iau calea nervului:

A. Lingual


C. Glosofaringian

D. Vag

E. Hipoglos

455. Aria auditivă se termină la nivelul girusului:

A. Temporal 1 (T1)

B. Temporal 2 (T2)

C. Temporal 3 (T3)

D. Temporal 4 (T4)

E. Temporal 5 (T5)

456. Cel de al 2-lea neuron al căii vestibulare se află situat în:

A. Nucleul cohlear anterior

B. Nucleul cohlear posterior

C. Nucleul lui Schwalbe

D. Nucleul lui Deiters

E. Nucleul lui Bechterew

457. Al 3- lea neuron al căii optice se află situat la nivelul:

A. Celulelor bipolare de la nivelul retinei

B. Celulelor multipolare de la nivelul retinei

C. Coliculilor cvadrigemeni superiori

D. Corpilor geniculaţi laterali

E. Corpilor geniculaţi mediali

458. Maculea lutea se proiectează:

A. Pe buza superioară a scizurii calcarine

B. Pe buza inferioară a scizurii calcarine

C. Pe buza superioară a şanţului calosomarginal

D. Pe corpii geniculaţi laterali

E. În jurul şanţului retrocalcarin

459. Căile corticonucleare piramidale:

A. Se mai numesc şi geniculate

B. Se mai numesc şi piramidale directe

C. Îşi au originea în 1/5 inferioară a girusului frontal ascendent

D. Îşi au originea în 1/5 superioară a girusului frontal ascendent

E. Străbat centrul oval

460. Componenta anterioară a căilor piramidale corticonucleare se distribuie nucleilor:

A. Masticator

B. Motor al nervului III

C. Nervului facial

D. Ambiguu

E. Motor al nervului IV

461. Componenta posterioară a căilor piramidale corticonucleare se distribuie

nucleilor:

A. Masticator

B. Motor al nervului III

C. Nervului facial

D. Ambiguu

E. Motor al nervului IV

462. Fibrele căilor piramidale corticospinale:

A. De la origine se orientează în jos şi medial

B. De la origine se orientează în jos şi lateral

C. Trec prin centrul oval

D. Trec prin capsula internă

E. Se torsionează în porţiunea inferioară a etajului bulbar

463. Calea motorie cerebeloasă:

A. Face parte din căile piramidale

B. Face parte din căile extrapiramidale

C. Prezintă 3 neuroni

D. Prezintă 4 neuroni

E. Prezintă 2 neuroni

464. Tractul tectospinal:

A. Provine din coliculii cvadrigemeni

B. Trece de partea opusă la nivelul decusaţiei lui Meynert

C. Trece de partea opusă la nivelul decusaţiei lui Forel

D. Are rol în oculocefalogirie

E. Are rol în controlul tonusului muscular

465. Tractul rubrospinal:

A. Îşi are originea în nucleul roşu



D. Are rol în oculocefalogirie

E. Are rol în controlul tonusului muscular

466. Tractul olivospinal:

A. Îşi are originea în olivele bulbare



D. Se termină la nivelul măduvei cervicale

E. Se termină la nivelul măduvei lombare

467. Tractul vestibulospinal:

A. Străbate trunchiul cerebral sub forma unui fascicul anterior şi unul lateral

B. Are rol în motilitatea voluntară

C. Are rol în menţinerea echilibrului

D. Se termină la nivelul măduvei cervicale

E. Se termină la nivelul măduvei lombare

468. Fasciculul reticulospinal lateral:

A. Porneşte de la nivelul formaţiei reticuate a diencefalului

B. Coboară sub forma a 2 tracturi, anterior şi posterior

C. Facilitează reflexele medulare de extensie

D. Facilitează reflexele polisinaptice

E. Inhibă reflexele medulare

469. Neuronul central al căilor oculocefalogire se găseşte în:

A. Aria 8 Brodman ce asigură funcţia oculomotorie voluntară

B. Aria 8 Brodman ce asigură funcţia oculomotorie involuntară

C. Aria 19 Brodman ce asigură oculogiria voluntară

D. Aria 19 Brodman ce asigură oculogiria semivoluntară

E. Aria 19 Brodman ce asigură oculogiria reflexă

470. Acomodarea parcurge un traseu format din:

A. 2 neuroni

B. 3 neuroni

C. 4 neuroni

D. 5 neuroni

E. 6 neuroni

SISTEMUL VENTRICULAR

HORIA PRUNDEANU

În interiorul axului cerebrospinal există un sistem de cavităţi, care conţine LCR. Toate

aceste cavităţi sunt căptuşite cu ependim, o membrană epitelială care are o dezvoltare şi

funcţii diferite în unele locuri ale sistemului ventricular (Figura 93, 94, 95).

Cavităţile tubului neural vor avea volume inegale, corespunzător volumului

componentei în care sunt cuprinse, aşa încât ventriculii laterali vor fi cei mai voluminoşi,

în timp ce apeductul lui Sylvius şi canalul ependimar se vor situa la polul opus.

Volumul sistemului ventricular este de aproximativ 25 de centimetri cubi. El conţine

formaţiunile coroidiene responsabile de secreţia LCR care se varsă prin apeductul lui

Sylvius în ventriculul IV. La acest nivel orificiile laterale ale lui Luschka şi Magendie

asigură comunicarea cu spaţiile subarahnoidiene unde difuzează LCR-ul.

Ţinând cont de direcţia de scurgere a LCR cavităţile nevraxului vor fi descrise

craniocaudal începând cu ventriculii laterali şi terminând cu canalul ependimar.

VENTRICULII LATERALI

GENERALITĂŢI

Ventriculii laterali (ventriculi laterales) sau ventriculii I şi II constituie cavităţile celor

două emisfere cerebrale. Sunt două cavităţi neregulate de aproximativ 10 centimetri cubi

fiecare, care comunică fiecare cu ventriculul III prin orificiile Monro.

Reprezintă mai mult de 80 % din volumul sistemului ventricular şi sunt simetrici în

raport cu planul median.

Fiecare ventricul lateral are o formă neregulată ce se poate asemăna cu o potcoavă

ascuţită la capete.

Sunt situaţi în partea inferomedială a emisferei cerebrale corespunzătoare.

Fiecare ventricul este format dintr-o parte centrală numită răspântia ventriculară, de la

care pleacă 3 prelungiri care pătrund fiecare în câte un lob. Aşadar există o prelungire

frontală, una occipitală şi una temporală, prelungiri denumite după lobul în interiorul

căruia se găsesc.

Figura 99: Sistemul ventricular – normă laterală (după Lazorthes)

1.Canalul lui Monro; 2. Cornul frontal; 3. Recesurile supra şi sub epifizare; 4. Răspântia ventriculară; 5. Corn occipital; 6. Ventriculul III; 7. Apeductul lu Sylvius; 8. Ventriculul IV; 9. Corn temporal; 10. Reces infraoptic; 11. Reces supraoptic; 12. Comisura gri intertalamică.

ONTOGENEZĂ

Dezvoltarea ventriculilor laterali este legată de cea a emisferului cerebral corespunzător.

Din luna a 2-a veziculele emisferice se derulează în jurul şanţului lui Sylvius formând o

potcoavă deschisă în jos şi înainte. Se disting un corn frontal şi unul temporal reunite prin

răspântia ventriculară. Mai apoi din răspântie se desprinde cornul occipital.

Într-o etapă viitoare şanţurile profunde ale circumvoluţiilor cerebrale determină şanţuri

în interiorul ventriculului lateral: şanţurile hipocampului, eminenţele colaterale.

Peretele intern este invadat de pia mater ce dă naştere plexurilor coroide. Orificiul lui

Monro se îngustează.

Volumul ventriculilor laterali reprezintă 2/3 din volumul telencefalului la embrionii de

14 mm lungime. Apoi ponderea lor scade pentru ca la şfârşitul perioadei embrionare la

embrionii de 30 de mm lungime să reprezinte 57, 79 % din volumul telencefalului.

Începând cu embrionul de 18 mm ei depăşesc în volum celelalte cavităţi ale nevraxului,

astfel încât la embrionul de 30 de mm să reprezinte mai mult de 50 % din volumul

cavităţilor nevraxului, să aibă un volum de circa 6 ori mai mare decât cel al ventriculului

III şi de 3 ori mai mare decât cel al ventricululi IV.

În săptămâna a 7-a de viaţă embrionară ventriculii laterali îşi măresc volumul de circa 7

ori pentru ca în săptămâna a 8-a să şi-l mărească de circa 4 ori.

Figura 100: Sistem ventricular – normă superioară (după Lazorthes)

1.Corn occipital; 2. Ventriculul IV; 3. Corn fronatal; 4. Orificiul lui Monro; 5. Ventriculul III; 6. Corn temporal; 7. Apeductul lui Sylvius; 8. Răspântia ventriculară.

RAPORTURI ŞI DESCRIERE

1. Porţiunea anterioară sau cornul frontal (prelungirea frontală). Este o cavitate alungită

ce descrie o curbă cu concavitatea situată inferoextern. Are o lungime de circa 6-7 cm

şi o înălţime de 12-15 mm. Prezintă 2 porţiuni separate de orificiul lui Monro: anterior

cornul frontal (cornu frontale), posterior corpul ventriculului (pars centralis).

a)Cornul frontal este mulat pe convexitatea anterointernă a nucleului caudat. Prezintă 3 feţe

(pereţi), o extremitate anterioară şi o margine externă.

- Faţa superioară (tavanul) răspunde feţei inferioare concave a corpului calos fiind

situată la 25 mm de marginea superioară a lobului frontal

- Faţa inferioară (planşeul) prezintă 2 versanţi. Versantul extern corespunde şanţului de

pe convexitatea superointernă a capului nucleului caudat. Versantul intern înclinat în

jos şi în afară răspunde genunchiului corpului calos.

- Faţa internă este formată de septum lucidum. Septul separă cele două coarne frontale.

Septul este format din 2 lame între care se găseşte ventriculul septului.

- Marginea externă se găseşte la unirea feţei inferioare a corpului calos cu convexitatea

capului nucleului caudat.

- Extremitatea anterioară răspunde genunchiului corpului calos şi este situată la 3 cm de

polul frintal.

b)Corpul ventriculului este aplatizat de sus în jos şi prezintă 3 feţe (pereţi) şi

o margine externă.

- Faţa superioară este formată de porţiunea inferioară a trunchiului corpului calos.

De o parte şi de cealaltă a sa se găsesc circumvoluţiile F1 şi porţiunea internă a FA.

Faţa superioară se găseşte la 35 mm de marginea superioară a lobului frontal.

- Faţa inferioară (planşeul) prezintă 3 porţiuni separate de 2 şanţuri, şanţul talamo-

striat oblic înapoi şi în afară şi şanţul coroidian ocupat de plexurile coroide. Cele 3

porţiuni enumerate din afară înăuntru sunt reprezentate de corpul nucleului caudat,

versantul extern al feţei superioare a talamusului şi faţa superioară a părţii laterale

a fornixului.

- Faţa internă prezintă la unirea sa cu peretele inferior orificiul lui Monro. Posterior

ea este limitată de extremitatea anterioară a talamusului, anterior şi superior de pi-

lierul anterior al trigonului, iar superior de membrana tectoria.

- Marginea externă răspunde unirii corpului calos cu porţiunea externă a nucleului

caudat

2.Porţiunea posterioară sau cornul occipital (prelungirea occipitală) continuă posterior

răspântia ventriculară şi se îngustează treptat pătrunzând în lobul occipital unde se termină

la aproximativ 2,5 cm de polul acestuia. Nu prezintă formaţiuni coroidiene. Este mai mică

decât porţiunea frontală şi are forma unei despicături oblice în jos şi lateral, pe secţiune

frontală. I se descriu două feţe (pereţi), două margini şi două extremităţi.

- Faţa superolaterală este formată din corpul calos şi mai lateral din radiaţiile opti-

ce ale lui Gratiolet.

- Faţa inferomedială are formă triunghiulară cu baza la răspântia ventriculară şi

vârful situat posterior. Este convexă şi prezintă 2 proeminenţe separate între ele

printr-un şanţ. Proeminenţa superomedială (bulbul cornului occipital) este determinată

de forcepsul posterior al corpului calos. Proeminenţa inferolaterală

este expresia ventriculară a scizurii calcarine fiind denumită calcar avis (pintenul

de cocoş sau pintenul lui Morand).

- Marginea laterală, respectiv medială se realizează prin unirea celor doi pereţi.

- Extremitatea anterioară este mai largă şi începe la nivelul răspântiei ventriculare.

- Extremitatea posterioară are aspectul unui vârf ascuţit şi se termină la 2,5 cm de polul

lobului occipital.

3. Porţiunea inferioară (temporală) sau cornul temporal (cornul temporosfenoidal)

Merge de-a lungul porţiunii laterale a fantei lui Bichat, se îndreaptă în jos şi înainte

descriind o curbă concavă în sus şi înauntru apoi se termină în lobul temporal. I se

descriu două feţe (pereţi), două margini şi două extremităţi.

- Faţa superioară este formată din partea inferioară a talamusului, stria terminală,

coada nucleului caudat şi tapetum.

- Faţa inferioară este curbă cu concavitatea orientată medial. Prezintă două proemi-

nenţe. Proeminenţa laterală numită eminenţa colaterală este convexă în sus.Este dată

de cel de al 4-lea şanţ temporal ce proemină spre ventricul. Proeminenţa medială este

formată din cornul lui Ammon, fimbria şi fascia dentata enumerate în direcţie

lateromedială. Cornul lui Ammon este o formaţiune cilindroidă concavă medial, mai

voluminoasă anterior decât posterior. Faţa sa superioară prezintă câteva incizuri puţin

adânci, transversale, care dau aspectul caracteristic acestui element. Fimbria este un

cordon de substanţă albă aşezată în concavitatea cornului lui Ammon. Este mai scurt şi

mai îngust decât acesta şi are suprafaţa netedă. Anterior se continuă cu uncusul

hipocampului, iar posterior cu stâlpul posterior al fornixului. Pe faţa superioară a

fimbriei se găsesc plexurile coroide.

Fascia dentata sau girusul dentatus este cel mai medial element din planşeul

prelungirii temporale. Are culoare cenuşie şi este brăzdată de o serie de şanţuri

transversale care vor da aspectul caracteristic dinţat al acestei formaţiuni.

- Extremitatea anterioară mai voluminoasă se continuă cu substanţa albă a lobului

temporal.

- Extremitatea posterioară se uneşte cu corpul calos, stâlpul posterior al fornixului

şi baza lui calcar avis.

- Marginea externă şi inferioară se situează de-a lungul fasciculului occipitofrontal.

- Marginea internă şi superioară constituie cu fimbria buza externă a porţiunii laterale a

fantei lui Bichat.

4. Răspântia ventriculară (foramina interventricularia) este porţiunea cea mai largă a

ventriculului.Se găseşte la unirea celor 3 porţiuni ale ventriculului lateral descrise mai

sus. Anterior înconjură convexitatea posterioară a nucleului caudat şi putamenul.

Posterior răspunde cornului occipital, superior porţiunii posterioare a corpului calos,

iar în afară substanţei albe a emisferelor cerebrale.

CONŢINUTUL VENTRICULILOR LATERALI

Pereţii ventriculilor laterali sunt tapetaţi de membrana ependimară. Pânza coroidiană

superioară este plasată orizontal sub trigon, deasupra ventriculului III. Plexurile coroidiene

laterale (plexus choroideus ventriculi lateralis) prezintă o ramură frontală care se continuă la

nivelul orificiului lui Monro cu plexurile coroidiene ale ventriculului III. Ele sunt foarte

abundente la nivelul cornului temporal, nivel la care se secretă cea mai mare cantitate de

LCR.

Arterele plexurilor coroidiene penetrează prin fanta lui Bichat.

VENTRICULUL III

GENERALITĂŢI

Ventriculul III (ventriculus tertius) reprezintă o cavitate mediană, impară a diencefalului ce

comunică cu ventriculii laterali prin orificiile lui Monro şi cu ventriculul IV prin intermediul

apeductului lui Sylvius. Dimensiunile sale medii sunt de: 4 cm lungime, 3 cm înălţime şi 1 cm

lăţime. Are formă de pâlnie aplatizată transversal cu baza situată superior. Pereţii săi laterali

aproape se ating.

ONTOGENEZĂ

Dezvoltarea embrionară arată că pereţii acestui ventricul au două categorii de surse. Cea mai

mare parte derivă din vezicula diencefalică, iar o mică parte anterioară reprezentată de lama

terminală aparţine ca origine telencefalului.

Volumul ventriculului III reprezintă aproximativ 2/3 din volumul diencefalului la embrionul

de 14 mm lungime şi ceva mai mult de jumătate la cel de 18 mm lungime. La sfârşitul

perioadei embrionare el reprezintă însă doar 1/3 din volumul diencefalului.

La embrionul de 30 de mm lungime volumul său reprezintă 1/6 din volumul ventriculilor

laterali şi ˝1/2 din volumul ventriculului IV.

Figura 101: Ventriculul III – normă laterală (după Lazorthes)

1.Fanta lui Bichat; 2. Talamus; 3. Corp calos; 4. Septum lucidum; 5. Trigon; 6. Orificiul lui Monro; 7. Comisura albă anterioară; 8. Comisura cenuşie; 9. Hipofiză; 10. Corpi mamilari; 11. Apeductul lui Sylvius; 12. Epifiza; 13. Comisura albă posterioară; 14. Habenula.


Ventriculul III prezintă doi pereţi laterali, un perete superior (tavanul ventriculului), un

perete inferior (planşeul ventriculului) şi două margini anterioară şi laterală. Unii autori

denumesc cele două margini pereţi anterior respectiv posterior.

1. Pereţii laterali sunt verticali şi triunghiulari. Sunt formaţi de talamus

superior şi de hipotalamus posterior. Prezenţa şanţului

talamohipotalamic Monro (sulcus limitans) ce merge de la orificiul lui

Monro la orificiul superior al apeductului lui Sylvius împarte pereţii în

2 etaje, superior şi inferior.

a) Etajul superior este constituit din cele 2/3 anterioare ale talamusului.

Este delimitat superior de habenulă pe care se inseră membrana

tectoria. Corespunde feţei interne a talamusului şi nucleului mdian

al talamusului . Între cele două feţe mediale a nucleilor talamici se

găseşte o punte de substanţă cenuşie numită adeziunea intertalamică

(adhesio interthalamica).

b) Etajul inferior este constituit de substanţa cenuşie a regiunii

infundibulotuberiene a ventriculului III. Are formă triunghiulară a

cărui bază superioară corespunde şanţului lui Monro. Hipotalamusul

formează o pâlnie, care după ce a participat la formarea peretelui

lateral se continuă cu peretele inferior.

1. Peretele superior (tavanul ventriculului) este format din membrana

tectoria şi pânza coroidiană superioară, deasupra lor aflându-se marile

comisuri interemisferice, trigonul şi corpul calos. Pe faţa ventriculară a

pânzei coroide se găsesc plexurile coroide ale ventriculului III, iar

dorsolateral venele cerebrale ale lui Galien.

2. Peretele inferior (planşeul ventriculului) are aspectul unei excavaţii al

cărui punct decliv este reprezentat de infundibul. Planşeul ventriculului

III este format de hipotalamus şi prezintă 3 formaţiuni: recesul optic

(recessus opticus), infundibulul (recessus infundibularis) şi orificiul

apeductului care delimitează un sector anterior infundibulotuberian şi

supraoptic şi un sector posterior mamilar. În substanţa fundamentală a

planşeului se găsesc localizaţi nucleii hipotalamici perituberieni şi

perimamilari.

3. Marginea anterioară este formată de lama terminală care se găseşte în

fundul unui reces de formă triunghiulară cu baza în jos şi vârful în sus.

Baza triunghiului este formată de comisura albă anterioară. Celelalte

două laturi ale triunghiului situate în plan posterior sunt formate de

stâlpii anteriori ai fornixului. În partea inferioară a marginii anterioare

între comisura anterioară şi chiasma optică se găseşte recesul optic.

4. Marginea posterioară corespunde etajelor cvadrigeminal şi epifizar. Tot

la acest nivel se deschide orificiul superior al apeductului lui Sylvius.

CONŢINUTUL VENTRICULULUI III

Cavitatea ventriculului III este căptuşită de epiteliul ependimar, care la acest nivel

dobândeşte aspecte structurale şi funcţionale importante. Plexurile coroidiene ale ventriculului

III continuă plexurile coroidiene ale ventriculilor laterali.

APEDUCTUL LUI SYLVIUS

Este un canal care leagă între ei ventriculul III cu ventriculul IV. Este orientat oblic în jos şi

înapoi, paralel cu axul trunchiului. Prezintă 2 pereţi şi două extremităţi.

1. Peretele anterior este format din calota pontină şi pedunculară.

2. Peretele posterior este format din tectul mezencefalic

3. Extremitatea superipară se deschide în ventriculul III dedesubtul comisurii albe

posterioare.

4. Extremitatea inferioară corespunde unghiului superior al ventriculului IV

VENTRICULUL IV

GENERALITĂŢI

Ventriculul IV reprezintă o dilataţie a canalului ependimar, asemănătoare unui romb,

aplatizat anteroposterior cuprins între bulb şi protuberanţă anterior şi cerebel posterior.

Comunică în partea inferioară cu canalul ependimar, iar superior se continuă cu apeductul lui

Sylvius. Axul său vertical măsoară 3,5 cm, întimp ce axul său transversal măsoară în medie 2

cm.

Figura 102: Venele cerebrale (după Frank H. Netter)

1.Venele posterioare ale septului pellucid; 2. Vena directă laterală; 3. Vena talamostriată superioară; 4. Venele interne cerebrale; 5. Vena medială a ventriculului lateral; 6. Vena laterală a ventriculului lateral; 7. Spleniumul corpului calos; 8. Vena lui Galen; 9. Vena posterioară a corpului calos; 10. Sinusul sagital inferior; 11. Vena occipitală internă; 12. Sinusul drept; 13. Cornul occipital al ventriculului lateral; 14. Vena vermisului superior; 15. Apertura laterală şi medială; 16. Ventriculul IV; 17. Apeductul lui Sylvius; 18. Vena inferioară ventriculară; 19. Vena mezencefalică laterală; 20. Cornul temporal al ventriculului lateral; 21. Vena bazilară; 22. Venele talomostriate inferioare; 23. Vena cerebrală profundă mijlocie; 24. Ventriculul III; 25. Chiasma optică; 26. Vena anterioară cerebrală; 27. Adeziunea intertalamică; 28. Comisura anterioară; 29. Gaura lui Monro; 30. Genunchiul corpului calos; 31. Vena anterioară a septului pellucid; 32. Vena nucleului caudat; 33. Ventriculii laterali; 34. Vena talamostriată superioară; 35. Venele nucleului caudat; 36. Vena coroidiană superioară; 37. Ramuri talamice.

ONTOGENEZĂ

Dezvoltarea ventriculului IV este legată de:

- evoluţia metencefalului şi mielencefalului;

- formarea bulbului şi a punţii;

- apariţia cerebelului şi a pedunculilor cerebeloşi.

Pe planşeul ventriculului se dispun dinauntru în afară lama fundamentală şi lama alară

despărţite de sulcus limitans (aria vegetativă).

Cele două lame se dezvoltă considerabil odată cu lărgirea cavităţii centrale în sens

transversal. Urmare a acestei lărgiri se formează fosa romboidală (ventriculul IV).

Plexurile coroide se dezvoltă în cursul lunii a III-a din axul conjunctivovascular ce

înconjură marginea ependimară.

Până la embrionul de 18 mm este cel mai mare ventricul ca şi volum, apoi este depăşit

de ventriculii laterali. Volumul ventriculului IV creşte relativ constant în săptămânile 7 şi 8 de

viaţă embrionară, interval în care îşi triplează volumul.


Prezintă un perete anterior (planşeu), un perete posterior (acoperiş), 4 margini şi 4 unghiuri.

1. Peretele anterior (planşeul) este tapetat de membrana ependimară. Pe linia mediană se

găseşte şanţul median al ventriculului IV (tija calamus scriptorius) care în porţiunea sa

inferioară se etalează în V pentru a forma becul. La acest nivel joncţiunea canalului

ependimar cu ventriculul IV formează ventriculul Arantius.

De fiecare parte a tijei se detaşează în sens transversal striile acustice în număr de 5-6 de

fiecare parte. Striile se îndreaptă spre unghiul extern al ventriculului IV şi înconjurând faţa

posterioară a pedunculului cerebelos inferior se pierd în corpul restiform sau se reunesc în 1-2

cordoane de substanţă albă. În final ajung la tuberculul acustic (eminenţia acustica). Planşeul

ventriculului prezintă 2 porţiuni: porţiunea inferioară (triunghiul bulbar) şi porţiunea

superioară (triunghiul pontin).

a) Triunghiul inferior (bulbar) este format de fiecare parte din câte 3 triunghiuri din

care două albe (zonele aripilor) şi una cenuşie.

a1) Aripa albă internă (triunghiul hipoglosului) este un triunghi cu baza în sus. Un şanţ

paramedian o împarte într-un segment intern mai larg corespunzând nucleului XII şi unul

extern (aria plumiformă) corespunzând nucleului intercalar Staderini.

a2) Aripa cenuşie (triunghiul vagului, ala cinerea) este separată de aripa albă internă prin

sulcus limitans. Prezintă o fosetă numită fovea inferior ce corespunde nucleului dorsal al

vagului. Fasciculul separans, o bandeletă îngustă de substanţă albă divide aripa cenuşie

într-un segment superior (fovea vagi) şi altul inferior nunumit aria postrema ce corespunde

porţiunii superioare a nucleului lui Goll (nucleul gracilis).

a3) Aripa albă externă (triunghiul acustic) este o proeminenţă albă întinsă şi în triunghiul

pontin. Profund în această arie se găsesc nucleii vestibulari şi acustici. În vecinătatea

unghiului extern se prelungeşte în sus constituind tuberculul acustic.

b) Triunghiul superior (pontin) cuprinde 3 zone, internă, mijlocie şi externă.

b1) Zona internă (eminentia teres) Eminentia teres se continuă în sus printr-un cordon,

funiculus teres dispus paralel cu marginea ventriculului. Eminentia corespunde

genunchiului nervului facial în jurul nervului abducens.

b2) Zona mijlocie (fovea superior) se prelungeşte în sus cu locus coeruleus unde se

termină rădăcina superioară a nervului trigemen. Fovea superior corespunde nucleului

masticator al nervului trigemen.

b3) Zona externă (aria acustică) corespunde porţiunii superioare a ariei acustice. Conţine

tuberculul acustic.

2 Peretele posterior (acoperişul) prezintă 2 versanţi, superior şi inferior, corespunzători feţei

anterioare a cerebelului.

a) Versantul superior este constituit lateral de marginile interne ale pedunculilor

cerebeloşi superiori, iar medial de valvula lui Vieussens şi de lingulă.

Valvula lui Vieussens este o formaţiune triunghiulară ce prezintă o faţă posterosuperioară, o

faţă anteroinferioară, o bază, două margini laterale şi un vârf. Faţa posterosuperioară este

separată de vermis printr-o foiţă dublă de pia mater cenuşie şi plată. Faţa anteroinferioară este

tapisată de ependimul ventriculului IV. Baza se confundă cu vermisul inferior. Marginile

laterale corespund pedunculilor cerebeloşi superiori, în timp ce vârful răspunde frâului

valvulei.

b)Versantul inferior poate fi subdivizat într-un etaj superior reprezentat de nodulus şi de

luetă pe linia mediană respectiv de valvulele lui Tarin lateral şi un etaj inferior reprezentat de

membrana tectoria.

Valvulele lui Tarin (vălurile medulare posterioare) sunt situate între nodulus şi floculus.

Marginile lor anterioare situate în cavitatea ventriculară se continuă cu membrana tectoria.

Marginile lor posterioare fac corp cu substanţa albă cerebeloasă. Feţele lor superioare sunt

acoperite de epiteliul ependimar în timp ce feţele lor inferioare răspund amigdalei

cerebeloase.

Membrana tectoria este o membrană epitelială ependimară de formă triunghiulară cu vârful

în jos ce închide înapoi triunghiul bulbar. Vârful ei se fixează de obex în timp ce baza ei se

prinde de luetă şi de marginea anterioară a valvulelor lui Tarin. În mijlocul membranei

tectoria se găseşte orificiul lui Magendie (apertura mediana ventriculi quarti) prin care se

realizează comunicarea spaţiilor subarahnoidiene cu cavitatea ventriculului IV, comunicare

necesară circulaţiei LCR

3.Marginile sunt în număr de 4, două superioare şi două inferioare.

a) Marginile superioare au o direcţie oblică în sus şi înauntru corespunzând

pedunculilor cerebeloşi superiori

b) Marginile inferioare au o direcţie oblică în sus şi în afară delimitând corpii

restiformi la nivelul inserţiei membranei tectoria.

4.Unghiurile sunt în număr de 4, un unghi superior, două unghiuri laterale şi un unghi inferior.

a) Unghiul superior corespunde apeductului lui Sylvius.

b) Unghiurile laterale sunt situate un pic sub convergenţa pedunculilor cerebeloşi.

c) Unghiul inferior corespunde canalului ependimar.

CONŢINUTUL VENTRICULULUI IV

Pânza coroidiană a ventriculului IV (tela choroidea ventriculi quarti) este o formaţiune a

piei mater alcătuită din două feţe pe care se dispun plexuri bogat anastomozate numite

plexurile coroidiene. Există plexuri paramediane şi plexuri laterale.

Plexurile paramediane sunt aşezate în vecinătatea liniei mediane şi sunt paralele între ele.

Plexurile laterale sunt transversale şi sunt aşezate în baza pânzei coroidiene. Ele se

prelungesc şi în afara ventriculului IV, prin unghiurile laterale ale acestuia, prin orificiul lui

Luschka. Ele apar lângă floculus şi formează aşa numitul corn al abundenţei.

Plexurile paramediane şi laterale formează împreună un dispozitiv în formă de T.

Din ventriculul IV lichidul cefalorahidian (LCR) secretat la nivelul plexurilor coroide trece

prin găurile Magendie şi Luschka în cisterna cerebelomedulară şi apoi în tot spaţiul

subarahnoidian.

CANALUL EPENDIMAR

Centrează substanţa cenuşie a măduvei spinării şi continuă inferior ventriculul IV. Se

întinde pe toată lungimea măduvei spinării, ajungând până în zona mijlocie a filumului

terminal, unde uneori se termină cu o mică dilataţie numită şi ventriculul lui Krause. Are un

diametru de 0,1-0,2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de proliferări ale celulelor

ependimare ce căptuşesc pereţii acestui canal. Reprezintă un rest al cavităţii tubului neural din

viaţa embrionară şi conţine lichidul cerebrospinal.

Tulburările ce apar în cazul afectării primare sau secundare a sistemului ventricular sunt

datorate leziunilor intraventriculare propriuzise sau cointeresării pereţilor de către leziuni de

vecinătate. Apariţia bruscă sau accentuarea unor simptome ca greţurile, vărsăturile, cefaleea

se întâlneşte mai frecvent în cazul unor leziuni intraventriculare tumorale sau parazitare.

Tumora intraventriculară, de regulă cu localizare anterioară deplasându-se prin schimbarea

poziţiei capului obstruează gaura lui Monro şi produce astfel prin creşterea presiunii LCR ce

nu se poate drena o dilatare a ventriculului lateral corespunzător urmată de exacerbarea

cefaleei şi a altor simptome. O nouă deplasare a tumorii eliberează gaura lui Monro şi permite

circulaţia LCR din ventriculul lateral ceea ce duce la cedarea simptomelor sau la ameliorarea

lor. Tot la bolnavii cu leziuni ventriculare se constată şi apariţia unor crize caracterizate prin

cefalee instalată brusc însoţită de poziţia capului în extensie şi poziţia a corpului imobilă din

cauza durerilor. Crizele dispar în repaus. În patogenia acestor crize ventriculare formaţia

reticulată pare a avea un rol important.În tumorile de ventricul III crizele de epilepsie sunt de

natură motorie sau senzitivă.

TESTE - SISTEMUL VENTRICULAR

471. Cavităţile nevraxului:

A. Sunt situate în interiorul axului cerebrospinal

B. Conţin LCR

C. Sunt căptuşite cu ependim

D. Au volume egale

E. Au volume inegale

472. Ventriculii laterali:

A. Constituie cavităţile celor 2 emisfere cerebrale

B. Constituie cavităţile celor 2 emisfere cerebeloase

C. Comunică fiecare cu ventriculul III prin orificiile Monro

D. Reprezintă aproximativ 10 % din volumul sistemului ventricular

E. Sunt simetrici în raport cu planul median

473. Porţiunea centrală a ventriculilor laterali este numită:

A. Prelungirea frontală

B. Cornul frontal

C. Cornul temporal

D. Cornul occipital

E. Răspântia ventriculară

474. Faţa superioară a cornului frontal:

A. Răspunde feţei inferioare concave a corpului calos

B. Este situată la 25 de cm de marginea superioară a lobului frontal

C. Prezintă 2 versanţi

D. Este formată de septum lucidum

E. Prezintă 3 porţiuni separate de 2 şanţuri

475. Faţa inferioară a cornului frontal:






476. Faţa internă a cornului frontal:






477. Faţa superioară a corpului ventriculului lateral:

A. Este formată de porţiunea inferioară a trunchiului corpului calos

B. Se găseşte la 35 de mm de marginea superioară a lobului frontal

C. Prezintă 3 porţiuni separate de 2 şanţuri

D. Prezintă 4 porţiuni separate de 3 şanţuri

E. Prezintă şanţul coroidian ocupat de plexurile coroide

478. Faţa inferioară a corpului ventriculului lateral:

A. Este formată de porţiunea inferioară a trunchiului corpului calos

B. Se găseşte la 35 de mm de marginea superioară a lobului frontal

C. Prezintă 3 porţiuni separate de 2 şanţuri

D. Prezintă 4 porţiuni separate de 3 şanţuri

E. Prezintă şanţul coroidian ocupat de plexurile coroide

479. Cornul occipital al ventriculului lateral:

A. Continuă posterior răspântia ventriculară

B. Este mai mare decât porţiunea frontală

C. Se termină la aproximativ 2,5 cm de polul occipital

D. Este bogată în formaţiuni coroidiene

E. Nu prezintă formaţiuni coroidiene

480. Faţa inferomedială a cornului occipital al ventriculului lateral:

A. Este formată din corpul calos

B. Are formă triunghiulară

C. Are formă patrată

D. Este concavă

E. Prezintă 2 proeminenţe separate printr-un şanţ

481. Cornul temporal al ventriculului lateral:

A. Se mai numeşte şi porţiunea inferioară

B. Se mai numeşte şi porţiunea posterioară

C. Merge de-a lungul porţiunii mediale a fantei lui Bichat

D. Se termină în lobul occipital

E. Prezintă 2 proeminenţe pe faţa sa inferioară

482. Răspântia ventriculară:

A. Este porţiunea cea mai îngustă a ventriculului lateral

B. Este porţiunea cea mai largă a ventriculului lateral

C. Anterior înconjură convexitatea posterioară a nucleului caudat

D. Posterior răspunde cornului occipital

E. Superior răspunde porţiunii posterioare a corpului calos

483. Ventriculul III

A. Reprezintă o cavitate mediană

B. Comunică cu ventriculii laterali prin intermediul apeductului lui Sylvius

C. Comunică cu ventriculul IV prin orificiul lui Monro

D. Reprezintă o dilataţie a canalului ependimar

E. Se aseamănă cu un romb

484. Dimensiunile medii ale ventriculului III sunt de:

A. 4 cm lungime

B. 14 cm lungime

C. 3 cm lăţime

D. 13 cm lăţime

E. 3 cm înălţime

485. Pereţii laterali ai ventriculului III:

A. Au aspectul unei excavaţii

B. Prezintă şanţul talamohipotalamic ce îi împarte într-un etaj superior şi unul inferior

C. Sunt formaţi din membrana tectoria

D. Sunt formaţi din pânza coroidiană superioară

E. Prezintă un punct decliv reprezentat de infundibul

486. Peretele superior al ventriculului III:

A. Are aspectul unei excavaţii

B. Prezintă şanţul talamohipotalamic ce îl împarte într-un etaj superior şi unul inferior

C. Este format din membrana tectoria

D. Este format din pânza coroidiană superioară


487. Peretele inferior al ventriculului III:

A. Are aspectul unei excavaţii

B. Prezintă şanţul talamohipotalamic ce îl împarte într-un etaj superior şi unul inferior

C. Este format din membrana tectoria

D. Este format din pânza coroidiană superioară


488. Ventriculul IV:

A. Reprezintă o dilataţie a canalului ependimar

B. Comunică cu ventriculii laterali prin intermediul apeductului lui Sylvius

C. Comunică cu ventriculul III prin orificiul lui Monro

D. Reprezintă o dilataţie a canalului ependimar

E. Se aseamănă cu un romb

489. Peretele anterior al ventriculului IV:

A. Se mai numeşte şi planşeu

B. Se mai numeşte şi acoperiş

C. Este tapetat de membrana ependimară

D. Pe linia mediană prezintă şanţul median al ventriculului IV

E. Prezintă un versant superior şi unul inferior

490. Peretele posterior al ventriculului IV:

A. Se mai numeşte şi planşeu

B. Se mai numeşte şi acoperiş

C. Este tapetat de membrana ependimară

D. Pe linia mediană prezintă şanţul median al ventriculului IV

E. Prezintă un versant superior şi unul inferior

MENINGELE

HORIA PRUNDEANU

VLAD EPURE

Meningele reprezintă un înveliş format din 3 membrane suprapuse care asigură nutriţia şi

protecţia SNC. Este situat în cutia craniană şi canalul rahidian formând un sac în întregime

închis ce conţine ţesut nervos şi LCR. Cele 3 membrane, enumerate dinspre suprafaţă spre

profunzime sunt reprezentate de: dura mater, arahnoida şi piamater.

Dura mater este o membrană fibroconjunctivă, rezistentă, situată la suprafaţă, numită şi

pahimeninge sau meningele dur.

Arahnoida este o membrană delicată situată între dura mater şi pia mater.

Pia mater este o membrană conjunctivă, translucidă, aşezată cel mai profund, care aderă de

axul cerebrospinal , urmărindu-i toate sinuozităţile.

Arahnoida şi pia mater au structuri similare şi formează împreună meningele moale sau

leptămeningele. Ele sunt separate prin spaţiul subarahnoidian unde se găseşte lichid

cefalorahidian (LCR).

Figura 103: Meningele (după Frank H. Netter)

1 - Pielea; 2 – Aponevroza epicraniană ; 3 - Pericraniu ; 4 - Calvaria; 5 – Stratul granular; 6 –

Trabeculii arahnoidieni; 7 - Sinusul sagital superior; 8 – Vena emisară; 9 –Vena temporală

superficială; 10 –Vena diploică ; 11 – Spaţiul epidural; 12 –Dura mater; 13 –Spaţiul subdural ;

14 -Arahnoida; 15 – Spaţiul subarahnoidian; 16 – Pia mater; 17 –Ramură din artera cerebrală;

18 – Afluent al venei cerebrale superioare; 19 – Coasa creierului; 20 – Emisferă cerebrală.

DURA MATER

Prezintă o porţiune craniană şi o porţiune spinală.

A.Dura mater craniană este formată din 2 foiţe:

- o foiţă externă care se confundă cu periostul şi care aderă de suprafaţa interioară a

cutiei craniene. Aderenţa este rezistentă, cu excepţia zonei decolabile a lui Gerard şi

Marchand situată în dreptul solzului temporalului, unde dura se desprinde relativ

frecvent în urma unor traumatisme craniocerebrale şi urmare a sângerârii formează

hematoame extradurale;

- o foiţă internă, care tapetează foiţa externă şi formează dedublări. Aceste dedublări sau

septe vor delimita în cutia craniană o lojă emisferică, o lojă cerebeloasă şi una

hipofizară. Septele sunt reprezentate de coasa creierului, cortul hipofizei, cortul

cerebelului şi coasa cerebelului.

1.Coasa creierului (falx cerebri) este cel mai mare sept meningeal. Are formă de

semilună sau de seceră, întinzându-se între crista gali şi protuberanţa occipitală

internă în plan mediosagital. Pătrunzând în şanţul interemisferic, vine în raport cu

feţele mediale ale celor două emisfere cerebrale. Prezintă două feţe, două margini, o

bază şi un vârf.

- Feţele vin în raport cu emisferele cerebrale.

- Marginea superioară este concavă în jos, aderentă de pereţii cutiei craniene. Conţine

sinusul sagital superior.

- Marginea inferioară, de asemenea concavă în jos este liberă fiind situată deasupra

corpului calos. Conţine sinusul sagital inferior.

- Baza este situată posterior şi conţine sinusul drept. Se continuă cu cortul cerebelului.

- Vârful este situat anterior şi se fixează de crista gali.

2.Cortul hipofizei (diafragma selară; diafragma sellae) este aşezat peste fosa

hipofizară şi este perforat de tija hipofizei

3.Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) separă cavitatea craniană în fosa cerebrală

şi fosa cerebeloasă. Cele două fose comunică între ele prin incizura cortului

cerebelului. Formează un acoperiş cu doi versanţi înclinaţi deasupra lojei

cerebeloase. Este format din două septe care se termină pe marginile superioare ale

celor două stânci temporale. Septele durale împart cavitatea craniană în două

compartimente laterale, perechi, pentru emisferele cerebrale şi un compartiment

posterior pentru cerebel şi trunchiul cerebral. Cortul cerebelului prezintă:

- o margine ce porneşte de la protuberanţa occipitală internă apoi se inseră pe şanţul

sinusului transvers, după care ajunge la sinusul pietros superior. Această margine se

termină sub apofizele clinoide posterioare.

- o margine liberă care împreună cu lama patrulateră a sfenoidului formează foramen

ovale a lui Pacchioni.

4. Coasa cerebelului (falx cerebelli) este un mic sept dural, mediosagital, în formă de

semilună, situat sub cortul cerebelului care separă parţial cele două emisfere cerebeloase.

Vascularizaţia durei mater

Majoritatea arterelor pentru dura mater provin din artera meningee mijlocie, ramură a arterei

maxilare. Artera meningee anterioară de calibru mult mai mic provine din artera oftalmică, iar

arterele meningee posterioare provin din arterele vertebrale şi occipitale.

Sinusurile venoase ale durei mater sunt dedublări ale durei mater care drenează sângele

venos meningeal, al encefalului şi lichidul cafalorahidian. După localizare şi număr se

clasifică în sinusuri mediane neperechi şi perechi. În cele neperechi se includ sinusul sagital

superior, sinusul sagital inferior, sinusul occipital şi sinusul drept. Cele perechi cuprind

sinusurile transverse, pietroase superioare şi inferioare, sinusurile cavernoase şi sfenoparietale

- Sinusul sagital superior urmează direcţia marginii superioare a coasei creierului. În

sinusul sagital superior se deschide vena cerebrală superioară.

- Sinusul sagital inferior urmează marginea liberă, concavă a coasei creierului. Primeşte

mici vene de pe faţa medială a emisferelor şi de pe faţa inferioară a lobului frontal.

- Sinusul drept merge în direcţie posterioară în lungul liniei ce uneşte baza coasei

creierului cu muchia cortului cerebelului pentru a se deschide în confluentul

sinusurilor (răspântia lui Herophile)

- Sinusul occipital rezultă prin unirea celor două sinusuri marginale situate la dreapta

respectiv stânga găurii occipitale. Merge superior spre baza coasei creierului pentru a

se deschide în confluentul sinusurilor.(răspântia lui Herophile)

- Sinusul transvers se găseşte în inserţia pe dură a cortului cerebelului. Începe din

confluenţa sinusurilor se îndreaptă lateral şi se continuă cu sinusul sigmoid. Primeşte

venele cerebeloase superioare.

Figura 104: Sinusurile durei mater şi sistemul venos (după Frank H. Netter)

1 .Hip ofiza; 2 . Nervul op tic; 3 . Artera caro tid ă internă; 4 . Nervul oculomotor; 5 . Sinusul sfenoparietal; 6. Nervul trohlear; 7. Nervul oftalmic; 8. Nervul maxilar; 9. Ganglionul trigeminal; 10. Nervul mandibular; 11. Artera, vena meningee mijlocie; 12. Nervul abducens; 13. Vena pietroasă; 14. Nervul facial, nervul intermediar, nervul vestibulocohlear; 15. Nervul glosofaringian, nervul vag; 16. Gaura jugulară; 17. Sinusul sigmoid; 18. Sinusul transvers; 19. Nervul accesor; 20. Nervul hipoglos; 21. Vena lui Galen; 22. Sinusul sagital supeior; 23. Confluenţele sinusului; 24. Coasa creierului; 25. Sinusul drept; 26. Sinusul sagital inferior; 27. Sinusul transvers; 28. Vena cerebrală inferioară; 29. Fascia cerebeloasă; 30. Ramuri tentoriale ale arterei carotide interne; 31. Sinusul pietros inferior; 32. Sinusul pietros superior; 33. Plexul venos bazilar; 34. Sinusul cavernos; 35. Vena cerebrală superficială mijlocie; 36. Sinusul intercavernos; 37. Vena oftalmică superioară; 38. Coasa creierului; 39. Sinusul sagital superior.

- Sinusul sigmoid continuă sinusul transvers spre fosa posterioară. Lasă o impresiune pe

faţa posterioară a stâncii temporalului şi părăseşte craniul prin gaura jugulară ca venă

jugulară internă. Primeşte diferite vene de la cerebel şi trunchiul cerebral.

- Sinusul pietros superior porneşte din sinusul cavernos pe părţile laterale ale fosei

hipofizare. După ce urmează marginea superioară a stâncii temporalului de partea

respectivă se deschide în porţiunea iniţială a sinusului sigmoid. Primeşte venele

cerebrale inferioare şi cerebeloase superioare şi vene din trunchiul cerebral.

- Sinusul pietros inferior pornşte din sinusul cavernos şi ajunge în fosa posterioară

urmănd sutura pietrooccipitală dreaptă respectiv stângă. Se deschide în bulbul superior

al venei jugulare interne. Primeşte vene de pe faţa inferioară a cerebelului, de la

trunchiul cerebral şi de la urechea internă.

- Sinusul cavernos este situat pe faţa laterală dreaptă respectiv stângă ale corpului

sfenoidului. Cele două sinusuri comunică atât anterior cât şi posterior prin sinusurile

intercavernoase, realizându-se în acest fel un cerc în jurul hipofizei. Prin peretele

lateral al sinusului cavernos trec nervii III, IV şi ramura oftalmică a nervului trigemen

şi uneori partea superioară a nervului maxilar. Medial prin sinus trec artera carotidă

internă şi nervul VI. Primeşte vena cerebrală superficială mijlocie şi vene ale feţei

inferioare a lobilor frontali.

- Sinusul sfenoparietal se deschide de fiecare parte în sinusul cavernos.

Inervaţia durei mater supratentoriale este asigurată de nervul trigemen în timp ce dura

infratentorială este inervată de primii nervi spinali cervicali şi nervul vag.

B.Dura mater spinală (dura mater spinalis) este o continuare a durei mater craniene. Are

forma unui tub, care se întinde de la nivelul găurii occipitale până la nivelul vertebrei S2,

unde se termină în fund de sac. Între dură şi peretele intern al canalului vertebral se

delimitează spaţiul epidural care conţine plexuri nervoase şi ţesut areolar. Sacul dural

trimite lateral teci durale periradiculare care învelesc rădăcinile nervilor spinali.

Extremitatea inferioară a durei mater spinale înveleşte filum terminale formând o coardă

îngustă numită ligamentul coccigian. Ligamentul coccigian se prinde inferior de coccige.

Măduva spinării nu ocupă întreg sacul dural ci doar până la L2. Sub acest nivel între L2 şi

S2 sacul dural conţine coada de cal, filum terminale precum şi LCR. Din acest motiv

puncţiile lombare se efectuează sub nivel L2 fără riscul de a leza măduva spinării.

ARAHNOIDA

Este o membrană foarte subţire situată între dura mater şi pia mater. Trimite ca şi dura

mater prelungiri în jurul nervilor cranieni şi spinali.

PIA MATER

Este o membrană subţire, conjunctivă, vasculară, alcătuită dintr-un strat epipial aşezat

superficial şi un strat profund, intima pială care este un strat membranos. Pia mater este

formată din două porţiuni: o porţiune craniană şi una spinală.

1.Pia mater craniană înconjură complet encefalul pătrunzând şi în scizuri. Formează pânza

coroidiană pentru ventriculii laterali şi ventriculul III şi pânza coroidiană a ventriculului IV

separată de cerebel în două sectoare: valvula lui Vieussens şi valvula lui Tarin.

2.Pia mater spinală (pia mater spinalis; rahidiană) este o membrană continuă care pătrunde în

şanţuri, înconjură apoi rădăcinile pe care le însoţeşte până la ieşirea din meninge. În porţiunea

laterală prezintă ligamentele dinţate (ligamentum denticulatum) care leagă măduva spinării de

învelişul său dural. Fiecare ligament situat în plan frontal are formă triunghiulară cu baza

ataşată de măduva spinării la mijlocul spaţiului dintre rădăcina anterioară şi posterioară şi

vârful spre suprafaţa interioară a durei mater. Ligamentele ancorează măduva de dura mater

pe toată întinderea sa.

SPAŢIUL SUBARAHNOIDIAN

Este situat între arahnoidă şi pia mater. Spaţiul este îngust în dreptul convexităţii emisferelor

cerebrale. La baza encefalului şi în jurul pedunculilor cerebrali pia mater este mult îndepărtată

de arahnoidă formând cisternele subarahnoidiene. Acestea se pot clasifica în cisterne mediane

şi laterale.

1. Cisternele mediane sunt neperechi şi aşezate pe faţa inferioară şi pe cea superioară a

encefalului.

a) Confluentul bazal situat la baza emisferelor cuprinde dinspre anterior spre posterior

următoarele cisterne:

- prechiasmatică

- retrochiasmatică

- interpedunculară

- pontină

- bulbară

b) Cisterna ambiens (superioară; cisterna marii vene cerebrale) este situată în jurul

mezencefalului.

c) Cisterna cerebelomedulară (cisterna magna) situată între bulb şi cerebel este una din

cele mai mari cisterne. În acestă cisternă se deschide ventriculul IV prin orificiile

Magendie şi Luschka.

2. Cisternele laterale (sylviene) sunt situate la nivelul scizurilor laterale şi conţin arterele

cerebrale mijlocii.

Meningitele reprezintă infecţii ale meningelui produse de bacterii sau virusuri şi sunt

caracterizate de sindromul meningeal, agitaţie psihomotorie, confuzie, somnolenţă, iar în

cazurile grave comă. Pot exista convulsii, hipertensiune intracraniană, deficite motorii şi

paralizii de nervi cranieni în leziuni ale bazei creierului. În cazurile grave pot apare sechele.

TESTE - MENINGELE

491. Meningele:

A. Reprezintă un înveliş format din 3 membrane suprapuse

B. Reprezintă un înveliş format din 2 membrane suprapuse

C. Asigură nutriţia SNC

D. Este situat în cutia craniană şi canalul rahidian

E. Este un sac în întregime închis ce conţine ţesut nervos şi LCR

492. Dura mater:

A. Este o membrană rezistentă situată la suprafaţă

B. Se mai numşte şi pahimeninge

C. Se mai numeşte şi meningele dur

D. Este o membrană foarte subţire

E. Este o membrană vasculară aşezată cel mai profund

493. Arahnoida:




D. Este o membrană foarte subţire situată între dura mater şi pia mater


494. Pia mater:




D. Este o membrană foarte subţire


495. Coasa creierului:

A. Este cel mai mare sept meningeal

B. Vine în raport cu feţele mediale ale celor 2 emisfere cerebrale

C. Este perforată de tija hipofizei

D. Separă cavitatea craniană în fosa cerebrală şi fosa cerebeloasă

E. Este situată sub cortul cerebelului

496. Cortul hipofizei:



C. Este perforat de tija hipofizei


E. Este situat sub cortul cerebelului

497. Cortul cerebelului:



C. Este perforat de tija hipofizei


E. Este format din 2 septe

498. Coasa cerebelului:



C. Este perforată de tija hipofizei


E. Este situată sub cortul cerebelului

499. Majoritatea arterelor din dura mater provin din:

A. Artera meningee anterioară

B. Artera oftalmică

C. Arterele meningee posterioare

D. Arterele vertebrale

E. Artera meningee mijlocie

500. Sinusurile venoase ale durei mater:

A. Sunt dedublări ale durei mater

B. Drenează sângele venos meningeal

C. Drenează lichidul cefalorahidian

D. Cuprind sinusuri mediane neperechi

E. Cuprind sinusuri mediane perechi

501. Dura mater spinală:

A. Este o continuare a durei mater craniene

B. În porţiunea laterală prezintă ligamentele dinţate

C. Are forma unui tub

D. Se termină la nivelul vertebrei L2

E. Se termină la nivelul vertebrei S2

502. Pia mater craniană:

A. Înconjură complet encefalul

B. Înconjură rădăcinile pe care le însoţeşte până la ieşirea din meninge

C. În porţiunea laterală prezintă ligamentele dinţate

D. Pătrunde şi în scizuri

E. Formează pânza coroidiană pentru ventriculii laterali

503. Pia mater spinală:

A. Înconjură complet encefalul

B. Înconjură rădăcinile pe care le însoţeşte până la ieşirea din meninge

C. În porţiunea laterală prezintă ligamentele dinţate

D. Pătrunde şi în scizuri

E. Formează pânza coroidiană pentru ventriculii laterali

504. Ligamentele dinţate:

A. Sunt situate în porţiunea mediană a piei mater craniene

B. Sunt situate în porţiunea laterală a piei mater craniene

C. Sunt situate în porţiunea mediană a piei mater spinale

D. Sunt situate în porţiunea laterală a piei mater spinale

E. Au formă triunghiulară

505. Spaţiul subarahnoidian:

A. Este situat între dura mater şi arahnoidă

B. Este situat între arahnoidă şi pia mater

C. Este larg în dreptul convexităţii emisferelor cerebrale

D. Este larg în dreptul convexităţii emisferelor cerebeloase

E. Este îngust în dreptul convexităţii emisferelor cerebrale

LICHIDUL CEFALORAHIDIAN (LCR)

HORIA PRUNDEANU

LCR este un lichid clar, secretat la nivelul plexurilor coroidiene în sistemul ventricular.

Conţine cantităţi mici de proteine, glucoză şi potasiu şi o cantitate relativ mare de clorură de

sodiu.

Fiind un lichid biologic, apără sistemul nervos de acţiunea directă a unor agenţi patogeni

veniţi prin sânge. Mai are rol în nutriţia SNC precum şi în îndepărtarea unor produse de

catabolism neuronal. Asigură protecţie termică pentru buna funcţionare a sistemului nervos.

Atenuează forţa traumatismelor craniene.

Volumul LCR este condiţionat de ritmul secreţiei sale care este de 600-700 ml pe zi. O

secreţie în exces sau un drenaj deficitar printr-o obstrucţie cel mai adesea de natură tumorală

duce la hidrocefalie internă (în cazul acumulării sale în sistemul ventricular) sau la

hidrocefalie externă (în cazul acumulării sale în spaţiul subarahnoidian).

Din ventriculii laterali LCR ajunge în ventriculul III prin găurile lui Monro, apoi prin

apeductul lui Sylvius în ventriculul IV şi canalul ependimar al măduvei spinării. Din

ventriculul IV prin găurile Magendie şi respectiv Luschka trece în cisterna cerebelomedulară

şi apoi în tot spaţiul subarahnoidian, scăldând atât encefalul cât şi măduva spinării. Sistemul

ventricular şi spaţiul subarahnoidian conţin aproximativ 125 ml de LCR

LCR este drenat pasiv în sângele venos al sinusurilor durei mater prin vilozităţile

arahnoidiene. Presiunea hidrostatică este mai mare în spaţiul subarahnoidian decât în sângele

sinusurilor venoase motiv pentru care lichidul va trece spre sângele venos.

Între sânge şi ţesutul nervos există 3 bariere: hematoencefalică (sânge-encefal), sânge-LCR

şi encefal- LCR.

Bariera sânge-LCR este permeabilă selectiv doar în direcţia sânge-LCR. Este formată din

peretele capilarelor şi stratul de ependim secretor care formează plexurile coroide.

Bariera encefal-LCR este formată din căptuşeala ependimară a sistemului ventricular şi

elementele gliale adiacente.

TESTE - LICHIDUL CEFALORAHIDIAN

506. Lichidul cefalorahidian:

A. Este un lichid clar

B. Conţine cantităţi mari de proteine

C. Conţine o cantitate relativ mare de clorură de sodiu

D. Are rol în nutriţia SNC

E. Atenuează forţa traumatismelor craniene

507. Secreţia de LCR este de:

A. 60-70 ml pe oră

B. 60-70 ml pe zi

C. 600-700 ml pe oră

D. 600-700 ml pe zi

E. 600-700 ml pe săptămână

508. Din ventriculii laterali LCR ajunge în ventriculul III prin:

A. Apeductul lui Sylvius

B. Găurile Magendie

C. Găurile Luschka

D. Găurile lui Monro

E. Canalul ependimar

509. Din ventriculul III LCR ajunge în ventriculul IV prin:



C. Găurile Luschka



510. Din ventriculul IV LCR ajunge în cisterna cerebelomedulară prin:



C. Găurile Luschka



511. Sistemul ventricular şi spaţiul subarahnoidian conţin aproximativ:

A. 60 ml de LCR

B. 70 ml de LCR

C. 125 ml de LCR

D. 600 ml de LCR

E. 700 ml de LCR

512. LCR este drenat:

A. Pasiv în sângele arterial al sinusurilor durei mater

B. Activ în sângele arterial al sinusurilor durei mater

C. Pasiv în sângele venos al sinusurilor durei mater

D. Activ în sângele venos al sinusurilor durei mater

E. Prin vilozităţile coriale

513. Presiunea hidrostatică este:

A. Mai mare în spaţiul subarahnoidian decât în sângele sinusurilor venoase

B. Mai mică în spaţiul subarahnoidian decât în sângele sinusurilor venoase

C. Mai mare în sângele sinusurilor venoase decât în spaţiul subarahnoidian

D. Mai mică în sângele sinusurilor venoase decât în spaţiul subarahnoidian

E. Egală în cele 2 compartimente

514. Bariera sânge-LCR este formată din:

A. Peretele capilarelor

B. Stratul de ependim secretor

C. Plexurile coroide

D. Căptuşeala ependimară a sistemului ventricular

E. Elementele gliale adiacente

515. Bariera encefal-LCR este formată din:

A. Peretele capilarelor

B. Stratul de ependim secretor

C. Plexurile coroide

D. Căptuşeala ependimară a sistemului ventricular

E. Elementele gliale adiacente

ŢESUTUL NERVOS. ORGANELE NERVOASE

LILIANA VASILE

Ţesutul nervos, unul din cele 4 ţesuturi fundamentale ale organismului intră în

alcătuirea organelor sistemului nervos central (SNC) şi sistemului nervos periferic (SNP)

împreună cu ţesutul conjunctiv suport pentru vase.

• SNC (nevrax) cuprinde encefalul, nucleii bazali, cerebelul, trunchiul cerebral şi

măduva spinării. Cu excepţia cerebelului, organele SNC au cavităţi pline cu LCR, delimitate

de un epiteliu specializat format din celule ependimare.

• SNP cuprinde: ganglionii nervoşi, nervii (cranieni, spinali), terminaţiile nervoase

(libere şi incapsulate). Se subdivide în - sistemul nervos autonom, vegetativ.

Componentele ţesutului nervos

• Se descriu 2 tipuri celulare: neuronii (celule nervoase) şi celulele de susţinere.

• Neuronii preiau şi transmit influxul nervos fiind interconectaţi prin sinapse. Au ca

proprietăţi fundamentale excitabilitatea şi conductibilitatea.

• Celulele de susţinere sunt numite glii (în SNC) şi celule Schwann şi satelite (în SNP).

Au rol de suport mecanic, nutritiv, în dezvoltarea ţesutului nervos şi modelează calitatea

influxului nervos produs doar de neuroni; sintetizează mielina (oligodendroglia în SNC )

Originea ţesutului nervos este ectodermică; din tubul neural SNC şi din crestele neurale

SNP. Ţesutul nervos se diferenţiază din celulele stem neuronale localizate în stratul celulelor

ependimare atât intrauterin cât şi postnatal (celulele stem neuronale sunt mici, au în

citoplasmă filamente de nestină şi se pot diferenţia în celule precursoare neuronale şi

precursoare gliale).

Metode de studiu

Neuronul

• talie mare (30-40 µ în arii motorii corticale) sau foarte mici (5 µ neuronii granulari din

cerebel)

• markerii IHC: enolaza neuronal specifică, proteina asociată neurofilamentelor,

sinaptofizina

• organizat funcţional în corp celular (pericarion) şi prelungiri (dendrite şi axon)

cu coloranţi bazici: albastru de metilen, albastru de toluidină, albastru de thionină, hematoxilină metode de impregnare metalică (Ag): Bielschowsky, Bodian, Cajal, Nauta, Golgi, Aoyama coloraţii pentru mielină: tetraoxid de osmiu, Weigert-Pal colora]ii pentru glii: Cajal, Del Rio Hortega neurotransmiţători: fluorescenţă indusă, imunohistochimie imunohistochimice: proteina specifică filamentelor neuronale, sinaptofizina, enolaza neuronal specifică, proteina glială fibrilară acidă metode trasoare: transportul anterograd, transportul retrograd

Metode

coloranţi bazici nitrat de argint redus sau nitrat de argint (metoda Golgi) tetraoxid de osmiu, hematoxilină ferică sublimat de aur (Cajal), carbonat de argint (Rio Hortega) formaldehidă, acid glioxilic anticorpi specifici neurotransmiţătorilor anticorpi specifici componentelor neuronale sau gliale 3H-leucină peroxidază de hrean (prin injectare)

Reactivi

• se clasifică funcţional în 3 tipuri: senzoriali, motori, interneuroni; după numărul de

prelungiri sunt: unipolari, bipolari, multipolari;

În SNC corpurile neuronilor, celulele gliale (protoplasmatică, microglia,) şi fibrele

nervoase amielinice formează substanţa cenuşie, în timp ce fibrele nervoase mielinice

împreună cu celulele gliale (fibroasă, oligodendroglia şi microglia) formează substanţa albă.

Caractere morfologice ale neuronului: nucleu veziculos, citoplasmă bogată cu

numeroase organite, corpi Nissl pentru sinteze proteice, citoschelet cu neurofilamente -

neurofibrile şi neurotubuli (cu rol în transportul proteinelor), pigmenţi (de uzură, de

melanină).

Prelungirile: dendritele (groase, arborizate, conţin corpi Nissl neurofibrile,

neurotubuli), şi axonul (prezintă la locul de formare un con de emergenţă lipsit de corpi Nissl,

se continuă cu segmentul iniţial până la teaca de mielină, apoi cu segmentul conductor şi

porţiunea terminală cu butoni terminali).

• Corpul şi dendritele alcătuiesc porţiunea receptoare, iar axonul porţiunea efectoare

(pentru conducerea potenţialului de acţiune).

• Transmiterea influxului nervos se face prin sinapse. Componentele sinapsei sunt:

butonul terminal, membrana presinaptică, fanta sinaptică, membrana postsinaptică, vezicule

de neurosecreţie şi proteinele asociate. Veziculele eliberează transmiţătorul prin fuzionare cu

membrana presinaptică care este difuzat în spaţiul sinaptic şi se fixează pe receptori ai

membranei postsinaptice.

Tipuri de sinapse: axo-dendritică, axo-somatică, dendro-dendritică, axo-axonică

• Potenţialul electric de acţiune se transmite ca influx nervos primar la butonii terminali.

Se deschid canalele de calciu, se exocitează veziculele sinaptice, se eliberează neuromediatori

în fanta sinaptică, se leagă de receptori specifici pe membrana postsinaptică, se induce

influxul nervos secundar. Excesul de neuromediator este reutilizat de corpul neuronal după ce

a fost endocitat şi transportat prin transport axonal retrograd.

• Transportul axonal se face prin neurotubuli, neurofilamente. Este anterograd (lent),

sau retrograd (rapid).

• Exemple de neuromediatori: acetilcolina (în SNP), serotonina, dopamina, acidul

GABA (în SNC).

Celulele de susţinere

• În SNC nevrogliile sunt derivate ca şi neuronii din ectoderm, cu excepţia microgliei ce

aparţine sistemului mononuclear macrofagic. Sunt 4 tipuri de celule gliale: oligodendroglia,

astrocitul, microglia şi glia ependimoventriculară. Toate gliile cu excepţia celei ependimare au

procese citoplasmatice fine ce se

evidenţiază în negru la

impregnarea argentică.

• În SNC gliile au ca

marker IHC proteina glială

fibrilară acidă ce permite

evidenţierea lor. Exemple de

glii: astrocite protoplasmatice,

fibroase, pilocitice, astrocit

Bergman; oligodendrocite,

microglii, celule ependimare (ale

plexurilor coroide şi tanicite).

• în SNP: celulele Schwann, celulele satelite

Metoda imunoperoxidazei pentru evidenţierea proteinei gliale fibrilare acide (GFAP),

filamente intermediare în citoscheletul astrocitelor; cromogen DAB; se remarcă aspectul

caracteristic stelat al astrocitelor.

Microglii în SNC; impregnare

argentică Del Rio Horteg.

Reprezentare schematică a interrela]iilor

neuron-glii în SNC.

Mielina creşte viteza de conducere în fibra

nerv o asă , are a spect laminar, spirala t în ME,

bogată în lipide (glicolipidul galacto-cerebrozid).

Are asociate proteine de adeziune (proteina bazică mielinică).

Este sintetizată în SNC de oligodendroglie, iar în SNP de celula Schwann Intră în

alcătuirea tecilor fibrelor nervoase centrale şi periferice.

Organele nervoase

I. Organizarea ţesutului nervos în SNC se realizează sub forma de substanţă cenuşie

(SC) şi substanţă albă (SA).

• SC prezintă în plan orizontal organizare laminară la nivelul scoarţelor. În plan

vertical se organizează module; este dispusă periferic (cortex cerebral, cortex cerebelos) şi

central (în măduvă). Conţine corpul neuronului, prelungiri neuronale, segmentul iniţial al

axonilor, interneuroni, nevroglii.

• SA se organizează în tracturi de fibre nervoase mielinice. Prezintă axoni

mielinizaţi (culoarea SA), glii (oligodendroglii şi glii fibroase).

• Capsula organelor nervoase centrale este reprezentată de dura mater,

arahnoida şi pia mater – foiţa internă a meningelui, în structura căreia intră ţesut conjunctiv

bogat vascularizat şi inervat. Acest ţesut pătrunde în substanţa nervoasă sub formă de

trabeculi fini care însoţesc vasele.

Scoarţa cerebrală este organizată laminar, la izocortex fiind 6 straturi: molecular

(fibre amielinice şi neuroni Cajal), granular extern (celule piramidale mici şi stelate),

piramidal extern (celule piramidale mijlocii), granular intern (celule stelate mici), piramidal

intern (celule piramidale mari), polimorf (forme variabile de neuroni, unii trimiţând axoni la

suprafaţa cortexului).

• Nucleii cerebrali sunt aglomerări de neuroni de acelaşi tip funcţional.

Cortex cerebral; se

remarcă în structură prezenţa

corpilor neuronilor piramidali

şi a nucleilor celulelor gliale;

col. HE.

Identificarea corpilor

tigroizi în neuronii piramidali

BETZ din ariile motorii ale

scoarţei cerebrale; col. violet

cresyl.

Scoarţa cerebelului este ondulată, organizată laminar în 3 straturi: molecular, stratul

celulelor Purkinje, stratul granular intern. Circuitele de bază cuprind fibre aferente agăţătoare

şi muşchioase, 5 tipuri de neuroni (Purkinje, celule granulare, celule Golgi II, celule în coşuleţ

şi celule stelate) şi fibre nervoase eferente. Celulele Purkinje sunt neuroni motori. Axonul

celulei Purkinje este singura fibră eferentă care pleacă de la scoarţa cerebeloasă. Dendritele

celulei Purkinje sunt ramificate într-un plan, iar planurile celulelor adiacente sunt paralele

între ele. Interneuronii (celulele în coşuleţ, stelate şi Golgi) au efecte inhibitorii asupra

celulelor Purkinje şi asupra neuronilor granulari, în timp ce fibrele nervoase aferente

(agăţătoare şi muşchioase) şi celulele granulare au un puternic efect excitator asupra celulelor

Purkinje.

Scoarţă cerebeloasă; col. HE. Scoarţă cerebeloasă; impregnare argentică.

Măduva spinării prezintă în centru substanţa cenuşie înconjurând canalul spinal şi

la periferie substanţa albă organizată în cordoane şi tracturi. Neuronul caracteristic măduvei

spinării este motoneuronul coarnelor anterioare, neuron stelat, multipolar, la care axonul intră

în alcătuirea rădăcinii anterioare a nervului spinal şi se distribuie muşchiului striat scheletal

prin butoni terminali la nivelul plăcii motorii.

Motoneuroni ai coarnelor anterioare din măduva spinării; col. Nissl.

Motoneuroni ai coarnelor anterioare din măduva spinării; col. HE.

Canalul ependimar din măduva spinării tapetat de celule ependimare; col. HE.

Substanţa albă cu fibre nervoase mielinizate

sec]ionate transversal; col. HE.

Învelişurile conjunctive ale SNC

(meningele) sunt dura mater, arahnoida şi

pia mater.

- Dura mater este foiţa externă,

groasă, sub periostul oaselor craniene, un

ţesut dens neordonat, cu spaţii vasculare

delimitate de endoteliu (sinusuri

cavernoase) şi numeroşi receptori tip Vater

Paccini pentru presiune

- Arahnoida prezintă un ax conjunctiv lax acoperit pe ambele feţe de celule alungite -

celule arahnoidiene. Cu vârsta aceste celule se dispun concentric formând corpi psamomatoşi.

Printre trabeculii arahnoidieni, înspre pia mater se realizează spaţiul subarahnoidian cu LCR.

- Pia mater este situată direct pe suprafaţa creierului şi măduvei, pe care le

vascularizează, pătrunzând în interiorul organelor SNC sub forma unor travee subţiri de ţesut

conjunctiv bine vascularizat.

• Bariera hemato-encefalică limitează trecerea unor substanţe din sânge în

ţesutul nervos. Este formată din: celule endoteliale solidarizate prin joncţiuni, pe alocuri

suprapunându-se la extremităţi, membrana bazală capilară continuă şi groasă, prelungirile

gliilor astrocitare (limitanta glială). Nu sunt izolate de această barieră neurohipofiza, substanţa

neagră şi alte teritorii implicate în reglarea neurosecreţiilor prin mecanism feed-back.

• Plexurile coroide secretă şi absorb LCR fiind invaginaţii ale piei mater spre

ventriculi. Axele conjunctive ale plexurilor prezintă macrofage, vase capilare şi sunt acoperite

de epiteliale cubice sau columnare cu microvili.

II. Organizarea ţesutului nervos în SNP se face sub forma ganglionilor nervoşi,

nervilor, a terminaţiilor nervoase şi în sistemul nervos autonom (simpatic, parasimpatic şi

enteric):

• Ganglionii nervoşi sunt senzoriali (aferenţi) şi autonomi (vegetativi). Sunt

formaţi din celule nervoase ganglionare unipolare (în ganglionul spinal) şi multipolare (în

ganglionii autonomi), celule de susţinere, satelite şi fibre nervoase aferente şi eferente

(mielinice şi amielinice). La periferie au capsulă cu excepţia celor autonomi. Ganglionul

spinal este structurat într-o zonă periferică şi una centrală.

Criterii microscopice de recunoaştere a ganglionului spinal: organ plin incapsulat,

prezentând 2 zone (corticală externă şi axială internă) având în structură caracteristic neuronul

unipolar senzitiv, globulos înconjurat de celule satelite. Capsula este conjunctivă vasculo-

nervoasă, continuare a epinervului rădăcinii dorsale a nervului spinal. Emite trabeculi subţiri

cu vase ce pătrund în masa organului şi se continuă cu ţesutul conjunctiv din jurul fibrelor

nervoase. Zona corticală este bogată în corpi neuronali, iar zona axială are dominant în

structură fibre nervoase amielinice şi mielinice cu teaca Schwann din care la coloraţia HE se

văd doar nucleii.

Ganglion spinal; aspect în coloraţia HE şi aspect schematic alăturat.

Ganglion simpatic; aspect în coloraţia HE şi aspect schematic alăturat; corpii neuronali se

dispun neregulat şi au talie mai mică decât cei din ganglionul spinal; majoritatea axonilor

sunt amielinici; celulele satelite sunt mai puţin numeroase în teaca perineuronală.

Microganglioni în structura bazei limbii; neuronii sunt susţinuţi de stroma

organului, iar ganglionul este lipsit de capsulă conjunctivă proprie; col. HE.

• Fibra nervoasă este definită ca axon împreună cu învelişuri (mielină, stratul

celulelor Schwann şi ţesut conjunctiv din teaca Henle); Se asamblează în fascicule formând

nervul. Se descriu fibre nervoase mielinice şi amielinice, cu grosimi diferite ale tecii de

mielină, iar după lungimea segmentelor internodale sunt de tip A, B şi C.

• Nervul are în structurî fibre nervoase solidarizate prin ţesut conjunctiv:

endonervul (în jurul fiecărei fibre nervoase), perinervul (în jurul fiecărui fascicul de fibre

nervoase), epinervul (ţesut conjunctiv fibros cu adipocite înconjurând nervul în întregime).

Criterii de recunoaştere în MO: organ plin, incapsulat, uni sau multi fasciculat,

format din fibre nervoase mielinizate cu structură caracteristică (neurit acidofil central, teacă

de mielină clară în HE, teacă Schwann, teacă conjunctivă.

Secţiune prin vârful limbii; col. HE.

• Terminaţiile nervoase periferice sunt senzoriale (libere sau incapsulate) şi motorii

sau efectoare (arborizaţiile terminale ale acestora fac sinapse cu celule secretorii, musculare

sau intră în alcătuirea sinapselor de tipul fusului neuromuscular şi plăcii motorii).

• Terminaţiile nervoase libere se distribuie printre celulele epiteliului de suprafaţă sau

glandulare, fiind cea mai simplă formă de receptor (percep senzaţia dureroasă).

• Terminaţiile nervoase incapsulate cuprind: o fibră nervoasă contorsionată într-un

ţesut conjunctiv lamelar, delimitate de o capsulă subţire (percepţia presiunii, a tactului).

Secţiune prin buză la nivelul vermilionului sau „roşului buzei“; col. HE.

Corpuscul Meissner în papila conjunctivă de la nivelul zonei „roşul buzelor“ sau

vermilion; se remarcă aspectul nucleilor turtiţi ai celulelor de susţinere şi filetul nervos

amielinic, acidofil, cu traiect spiralat colorat în roz; la periferia corpusculului se delimitează o

capsulă subţire.

Receptorii: exteroceptori, interoceptori, proprioceptori.

• Sistemul nervos autonom este componentă a SNP, acţionând independent de

voinţă şi cuprinde 3 subdiviziuni (componenta simpatică, parasimpatică şi enterică). Corpul

neuronului preganglionar ale componentelor simpatice şi parasimpatice se află în SNC, iar

neuronii postganglionari sunt localiza]i în ganglionii vegetativi asociaţi sistemului nervos

autonom. Diviziunea enterică este reprezentată de totalitatea elementelor nervoase din pereţii

organelor ce formează tubul digestiv.

III. Bazele celulare ale învăţării şi memoriei

• Neuronul este celula care sintetizează cea mai mare cantitate de proteine

(reciclează proteine structurale, neuromediator) şi reînnoieşte permanent elemente structurale

cu excepţia ADN. Pe aceasta se bazează proprietatea de stocare a informaţiei care stă la baza

memoriei (definită prin proprietăţile electrice fundamentale ale neuronilor - excitabilitatea,

plasticitatea)

• În timpul procesului de învăţare apar următoarele modificări: acumularea de

glicogen în corpul neuronal, creşterea numărului de vezicule sinaptice, creşterea sintezei de

neuromediator, creşterea vitezei şi transmiterii influxului nervos, sinteza de glicoproteine

specifice ca molecule de recunoaştere pentru formarea de noi sinapse.

IV. Lezarea şi regenerarea ţesutului nervos

• În SNC, neuronii regenerează în viaţa adultă prin diferenţiere din celula stem

neuronală (diferenţiere migrare noi neuroni)

• În lezarea limitată (minimă) a ţesutului nervos (traumatisme, infecţii,

degenerări) apar modificări: spaţiul cromofob (necolorat) în jurul corpului neuronal, nucleul

dispus excentric, cromatoliză, eozinofilia citoplasmelor, acumulare de săruri de fier, moarte

neuronală sau degenerescenţă trans-neuronală, modificarea sistemului de transport axonal şi

glioză reactivă. Microgliile proliferează focal şi difuz.

• În SNP la secţionarea şi strivirea nervului se produc modificări în corpul

neuronal şi degenerare retrogradă în segmentul axonal deasupra leziunii şi degenerescenţă

axonală anterogradă distal de leziune cu fragmentarea axonului şi tecii de mielină. Ghidul

pentru creşterea axonului lezat îl reprezintă aranjamentul tubular al celulelor Schwann care

proliferează. Posibilităţile de reparare axonală sunt: stabilirea contactelor joncţionale şi a

funcţiei motorii, formarea unor tumorete sau schwannoane de amputaţie care împiedică

regenerarea sau degenerarea în întregime a neuronului şi pierderea definitivă a funcţiei.

MORFOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

ANCA MUREŞAN OCTAVIA DRESSLER

I. ANOMALIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS

CENTRAL

Anomaliile congenitale ale SNC sunt leziuni frecvent întâlnite ce variază începând de

la defecte minore asimptomatice până la malformaţii majore incompatibile cu viaţa. Cauzele

acestor anomalii congenitale par a fi unele stări patologice tranzitorii apărute în timpul sarcinii

(de natura rnetabolică, nutritivă, toxică sau infecţioasă) unei implantări defectuoase a

placentei sau unor anomalii genetice. Vom descrie în continuare cele mai reprezentative

afecţiuni.

A.Defectele de tub neural (leziuni ale liniei mijlocii posterioare, disrafia). Aceste

anomalii congenitale se datorează defectelor de închidere apărute la nivelul structurilor liniei

mijlocii dorsale în timpul primei perioade gestaţionale. Ele pot implica: craniul, creierul,

canalul rahidian precum şi pielea şi ţesuturile moi ale spatelui, vertebrelor şi meningelui.

Simptomatologia variază în funcţie de severitatea defectului.

1.Spina bifida este anomalia cea mai frecvent întâlnită a tubului neural. Arcurile şi

procesele spinoase ale unei sau mai multor vertebre sunt absente, canalul vertebral rămânând

astfel deschis. Spina bifida poate să întârzie sau să împiedice complet mersul.

2.Meningocelul reprezintă o herniere (protruzie) a durei şi arahnoidei spinale printr-

un defect vertebral. Dacă rădăcina unui nerv spinal sau o parte a măduvei spinării este inclusă

în hernie vorbim de un meningomielocel. O umflătură moale sacciformă este palpabilă sub

piele pe linia mediană a spatelui. Tegumentul supraiacent se poate ulcera permiţând scurgerea

lichidului cefalorahidian (LCR) urmată de pătrunderea bacteriilor şi apariţia leptomeningitei

supurative.

3.Malformaţia Arnold-Chiari reprezintă dislocarea caudală a măduvei spinării şi

cerebelului în regiunea cervicală a canalului vertebral; această afecţiune acompaniază de

obicei spina bifida şi hidrocefalia.

4. Anencefalia este cea mia gravă dintre distrofii şi este incompatibilă cu viaţa. Bolta

craniană lipseşte, iar emisferele cerebrale, diencefalul şi trunchiul cerebral sunt absente; fiind

expusă o masă de ţesut vascular nediferenţiat. Proeminenţa globilor oculari dă fizionomiei un

aspect de batracian.

B. Hidrocefalia. În această afecţiune, lichidul cefalorahidian se găseşte sub o

presiune mărită la nivelul ventriculilor cerebrali determinând dilataţia acestor cavităţi

(hidrocefalia internă).

Trăsături clinice. În timpul vieţii prenatale şi a primei copilării, înainte de închiderea

suturilor osoase ale craniului, hidrocefalia determină o lărgire anormală a capului. Suturile

sunt larg deschise, iar fontanelele sunt deschise şi sub tensiune.

Patologie. Creierul este mărit de volum având ventriculii dilataţi, girusurile

aplatizate şi şanţurile îngustate. Pereţii emisferelor cerebrale sunt subţiaţi, substanţa albă

centrală este atrofiată, iar ganglionii bazali şi talamusul sunt comprimaţi.

Fiziopatologie

a) În hidrocefalia obstructivă (noncomunicantă) există o obstrucţie parţială sau

completă a scurgerii fluidului. Obstrucţia poate fi în interiorul ventriculilor sau în spaţiul

subarahnoidian înaintea orificiului de ieşire din ventriculul IV. Între ventriculi şi spaţiul

subarahnoidian spinal nu există comunicare, întregul sistem ventricular proximal obstrucţiei

este dilatat.

b) În hidrocefalia comunicantă, nu s-a descoperit nici un punct de obstrucţie şi din

această cauză există o comunicare liberă între ventriculi şi spaţiul subarahnoidian spinal.

Cauza interferenţei cu fluxul de LCR nu este întotdeauna cunoscută, dar se poate datora

malformaţiei spaţiilor subarahnoidiene, supraproducţiei de lichid de către plexurile coroide

sau unei filtrări deficitare prin granulaţiile arahnoide.

C. Agenezia corpului calos. Este o malformaţie congenitală de cauză necunoscută;

ea poate fi completă sau parţială. Emisferele sunt conectate doar la nivelul pedunculilor

cerebrali. Pacienţii afectaţi pot să nu prezinte simptome sau doar disfuncţii psihice minore.

D.Scleroza tuberoasă (boala Bourneville), o afecţiune autosomal dominantă ce

afectează atât sistemul nervos central (SNC) cât şi pielea.

Trăsături clinice. Pacienţii prezintă crize epileptice, retardare mintală şi erupţii

faciale (adenom sebaceu).

Patologie. Noduli de consistenţă moale compuşi din fibre gliale, astrocite

malforrnate şi celule nervoase se găsesc în pereţii ventriculelor şi ai girusurilor cerebrale.

Aceşti noduli cresc repede producând un efect de masă. Pot apărea de asemenea neoplasme la

nivelul inimii, ficatului, rinichilor sau pancreasului.

E. Boala von Recklinghausen, sau neurofibromatoza, este o afecţiune ereditară

caracterizată prin apariţia la nivel cutanat a unor pete cafenii (cafea cu lapte) şi a unor

neurofibroame superficiale. Pot apărea tumori multiple cu origine în teaca nervoasă

(neurofibroame, schwanoame) la nivelul oricărui nerv. Aceste leziuni pot avea caracter benign

sau malign.

1. Neurofibromatoza periferică (sau neurofibromatoza de tip 1) constă în primul

rând din leziuni ale pielii cât şi tumori intradermice şi ale nervilor periferici. Gena pentru

această afecţiune a fost recent clonată şi este localizată pe cromozomul 17.

2. Neurofibromatoza centrală (sau neurofibromatoza de tip 2) se caracterizează

prin schwanoame bilaterale ale nervului acustic, meningioame, glioame şi neurofibroame.

Gena pentru această formă de boală este localizată pe cromozomul 22.

F. Afecţiuni heredofamiliale degenerative. Acestea includ un grup larg de afecţiuni

în care evoluţia clinică este cronică cu o deteriorare progresivă a funcţiilor motorii şi mentale

ce duc în final la deces în curs de câteva luni sau ani. Din punct de vedere patologic, toate

aceste afecţiuni prezintă degenerarea şi dispariţia celulelor şi fibrelor nervoase în diferite părţi

ale sistemului nervos.

1. Boala Hungtington este o demenţă familială autosomal dominantă în care apar

tulburări psihopatice, mişcări involuntare şi grimase; defectul implică ganglionii bazali.

Debutul bolii este în jurul vârstei de 50 de ani; evoluţia durează 10−15 ani fiind în final fatală.

2. Boala Wilson este o afecţiune autosomal recesivă şi se datorează unei anomalii

biochimice a metabolismului cuprului. Cuprul se acumulează la nivelul creierului, ochilor, şi

ficatului; proteina ce transportă în mod normal cuprul, ceruloplasmina, este diminuată,

absentă sau deficitară. Boala debutează în adolescenţă, cu tulburări de mişcare şi disfuncţii

hepatice. Tratamentul cu agenţi chelatori de cupru a îmbunătăţit în mod evident prognosticul.

3. Afecţiuni prin stocare de lipide. Boala Tay-Sachs şi Niemann-Pick. În sistemul

nervos, acumularea anormală de lipide la nivelul celulelor nervoase are ca rezultat o

disfuncţie difuză, cu retardare mintală şi deces prematur.

4. Ataxia Friedriechs este o afecţiune autosomal recesivă în unele familii şi mai

puţin frecvent autosomal dominantă în alte familii. Ambele forme determină degenerarea

măduvei spinării, cifoză şi atrofie optică.

II. AFECŢIUNI VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

A. Hemoragia intracraniană. Clasificarea şi patogeneza afecţiunilor hemoragice se

bazează pe diviziunea naturală a spaţiului intracranian în 4 compartimente anatomice:

parenchimul nervos, spaţiul subarahnoidian, spaţiul subdural şi spaţiul epidural. Fiecare dintre

ele prezintă leziuni distincte.

1.Hemoragia intraparenchimatoasă este diversă în patogeneză, mărime şi expresie

clinică. Există trei localizări predominante ale leziunilor, cu următoarea incidenţă

aproximativă: în ganglionii bazali şi talamus, 65%; în punte, 15%; şi la nivelul cerebelului,

10%.

Semnificaţia clinică a dimensiunii hemoragiei. Leziunile minut (peteşiile) sunt mai

puţin periculoase comparativ cu obstrucţia vaselor mici asociate. Hematoamele mari au

potenţialul de a produce deficite neurologice focale şi să determine o herniere transtentorială

letală.

Etiologie:

— Hipertensiunea este o cauză importantă a hemoragiei intraparenchimatoase.

— Hematoamele acompaniază leucemia, mai ales atunci când celulele neoplazice

congestionează şi obstruează vasele mici. Trombocitopenia asociată leucemiei şi terapia sa

sunt de asemenea semnificative.

— Anevrismul Berry şi malformaţiile arteriovenoase se pot rupe producând

hematoame intracerebrale.

— Neoplasmele primitive şi metastatice din creier pot produce sângerări.

— Hemoragiile intracerebrale rezultate în urma traumatismelor sunt de obicei

multiple fiind asociate cu contuzii corticale superficiale adiacente.

— Coagulopatiile şi vasculitele sunt alte cauze ale hemoragiei intra-

parenchimatoase.

Trăsături clinice.

— Pacientul cu hemoragie cerebrală (accident vascular cerebral, apoplexie) îşi

pierde conştiinţa instantaneu şi cade. Capul este aruncat pe spate, faţa este congestionată,

respiraţia greoaie, iar membrele dintr-o parte a corpului sunt paralizate (hemiplegie). Poate să

apară incontinenţa urinară şi fecală.

— Dacă hemoragia apare la nivelul suprafeţei corticale, iritaţia cortexului poate

determina apariţia convulsiilor.

— Coma se instaleaza şi devine din ce în ce mai profundă, decesul survenind în

decurs de câteva ore sau zile.

— Dacă hemoragia este mică şi se resoarbe substituindu-i-se edemul, pacientul poate

să îşi revină complet sau să rămână cu un deficit neurologic, manifestările clinice depinzând

de zona afectată de hemoragie.

Patologie. Hemoragia acută masivă la nivelul creierului apare de obicei în

hipertensiune, embolism sau vasculite şi se datorează rupturii unui perete vascular anormal.

Macroscopic. Când hemoragia este recentă, emisfera cerebrală afectată este umflată

având girusurile aplatizate. Masa de sânge fluid şi trombozat determină dezagregarea şi

distensia creierului. Ea poate să se rupă în ventriculii laterali umplând sistemul ventricular cu

sânge. Structurile din jurul ariei de hemoragie sunt comprimate şi edematoase. Dacă pacientul

supravieţuieşte cheagul se strânge şi devine de culoare ciocolatie iar edemul dispare.

Microscopic. Într-o hemoragie recentă, masa eritrocitară înlocuieşte ţesutul distrus.

În decurs de 3 zile, fagocitele microgliale ingeră hematiile degenerate, şi în decurs de 6 — 1 0

zile încep să apară depozitele de hemosiderină. În decurs de 3 — 6 săptămâni de la atacul

iniţial, activitatea fagocitară curăţă aria centrală de distrucţie, lăsând în urmă un spaţiu chistic.

2. Hemoragia subarahnoidiană este de cele mai multe ori rezultatul unui

traumatism, sau rupturii unui anevrism Berry. Ea determină:

— Dureri de cap prin creşterea presiunii intracraniene

— Redoare la nivelul cefei, prin iritaţie meningeală

— Alterări ale statusului mental

— Hidrocefalie, prin obstrucţia fluxului LCR.

3.Hemoragia subdurală, cu rare excepţii, rezultă în urma unor traume ce afectează

venele sau arterele mici ce traversează spaţiul dintre arahnoida şi dura mater. Cele mai

vulnerabile la hemoragie sunt venele corticale superioare ce se varsă în sinusul sagital

superior.

4.Hemoragia epidurală. Fractura craniului poate afecta artera meningee mijlocie,

sângerarea determinată disecând dura mater dinspre tăblia internă a craniului. Masa de sânge

care se extinde determină creşterea presiunii intracraniene, produce herniere şi necesită o

evacuare promptă pentru salvarea vieţii.

B. Malformaţii vasculare

1.Malformaţia arteriovenoasă este una din cele mai semnificative aberaţii ale

angiogenezei. Fundamentale acestei leziuni sunt şunturile arteriovenoase congenitale cu

rezistenţă scăzută ce sifonează sângele din parenchimul adiacent. În timp, această anomalie

vasculară se lărgeşte.

—Distribuţia. Malformaţiile arteriovenoase sunt situate cu precădere în regiunile

emisferelor cerebrale situate pe traseul distribuţiei arterei cerebrale mijlocii.

—Trăsăturile clinice includ accidentele vasculare, deficitele neurologice şi efectele

cronice de masă.

—Ruptura unei malformaţii arteriovenoase determină o hemoragie combinată

intraparenchimatoasă şi subarahnoidiană în 2/3 din cazuri; doar hemoragie subarahnoidiană în

1/4 din cazuri; iar în restul cazurilor doar hemoragie intraparenchimatoasă.

2.Alte trei malformaţii vasculare adiţionale sunt recunoscute ca entităţi separate

fiind în general asimptomatice:

— Telangiectazia

— Hemangiomul venos

— Hemangiomul cavernos

C. Anevrismele

1.Anevrismele Berry sunt anevrisme sacciforme mici. Ele îşi au originea într-un

defect al structurii peretelui vascular în punctul de ramificare a unei artere cerebrale mari sau

de-a lungul poligonului arterial Willis. Mai mult de 90% din anevrismele Berry apar la nivelul

circuitului de aprovizionare carotidian. Ele sunt multiple în 20% din cazuri.

Patogeneza: Anevrismul se datorează unui defect congenital al mediei la nivelul

bifurcaţiei unei artere asociat unei degenerări a laminei elastice interne. Peretele se destinde

sub o presiune arterială crescută la nivelul unui asemenea punct de slabă rezistenţă dând

naştere astfel unui anevrism Berry. Ruptura unui anevrism Berry este cea mai frecventă cauză

a hemoragiei subarahnoidiene nontraumatice simptomatice la adulţi.

2. Anevrismele micotice (septice) nu sunt foarte frecvente. Ele se întâlnesc de obicei

în endocarditele bacteriene subacute datorându-se unui defect (scădere a rezistenţei) al

peretelui unei artere mari sau mici datorită unor emboli infectaţi.

Anevrismele micotice pot cauza hemoragii unice întinse sau hemoragii mici

multiple oriunde la nivelul creierului. Alte consecinţe ale anevrismelor septice includ:

răspândirea infecţiei în spaţiul subarahnoidian, determinând apariţia leptomeningitelor şi

extensia la nivelul parenchimului nervos, formând abcese.

3. Anevrismele arteriosclerotice sunt anevrisme fuziforme situate de obicei pe

traiectul carotidei interne, arterelor vertebrale sau bazilare.

D. Afecţiunile arteriale ocluzive

1. Ateroscleroza apare iniţial la nivelul arterei carotide (origine, bifurcatie şi

segment distal), arterei vertebrale (origine şi segmente distale) şi artera bazilară, iar mai târziu

la nivelul arterelor cerebrale mijlocii, posterioare şi anterioare (respectând de obicei această

ordine).

Patologie. Macroscopic se disting pete galbene sau galben — orange pe faţa

internă a pereţilor arteriali de obicei la nivelul punctelor de bifurcaţie. Microscopic imaginea

este similară cu cea a aterosclerozei din orice altă parte a organismului.

Consecinţe:

Ateroscleroza duce adeseori la tromboză. Dacă tromboza apare în vasele mici, pot

fi observate numeroase arii de distrugere la nivelul creierului; ca leziuni mici, microscopice,

ce apar mai frecvent la nivelul ganglionilor bazali, la nivelul substanţei albe centrale a

emisferelor cerebrale şi cortexului cerebral. Dacă tromboza afectează artere mari, apare

encefalomalacia ca rezultat al infarctului şi necrozei.

Trombembolia. De regulă în această situaţie simptomele apar mult mai încet decât

cele datorate hemoragiei cerebrale. Tabloul clinic depinde de porţiunea de ţesut cerebral

afectată, apar de obicei hemiplegia şi afazia.

2. Hipertensiunea. Aproximativ 20% din pacienţii cu hipertensiune sistemică

dezvoltă leziuni cerebrale, de obicei în a doua jumătate a vieţii. Majoritatea acestor pacienţi

au şi ateroscleroză. Modificările arteriale sunt asemănătoare cu cele întâlnite în bolile

sistemului vascular în general. Modificarile de la nivelul parenchimului cerebral sunt

rezultatul hemoragiei şi necrozei ischemice.

3. Embolia. Atât în endocardita bacteriană cât şi în afecţiunile asociate cu prezenţa

trombilor intracardiaci (la nivelul atriului şi ventriculului stâng) porţiuni din materialul

trombotic intră în circulaţia cerebrală producând ocluzii arteriale, adesea multiple, cu zone de

encefalomalacie.

4. Encefalomalacia.

Etiologie şi incidenţă. Encefalomalacia se produce din cauza aterosclerozei, ocluziei

arteriale (trombotică sau embolică) şi din alte cauze de aport sanguin insuficient (în hipoxie).

Encefalomalacia apare cel mai frecvent în zona creierului irigată de către artera cerebrală

medie.

Fiziopatologie. Leziunile cerebrale din bolile vasculare pot fi clasificate în două

categorii: accidentele vasculare conduc iniţial la o reducere şi ulterior la o alterare a fluxului

sanguin local. Anomaliile chimice induse de ischemie cauzează necroza neuronilor şi a

celulelor gliale. Modificările apar la nivelul producerii de neurotransmiţători, la nivelul

receptorilor şi a metabolismului celular.

Patologie

Macroscopic. Atunci când evenimentul este recent zona afectată este edemaţiată,

moale şi palidă sau gri cu hemoragii peteşiale răspândite la nivelul ariei afectate. Arhitectura

normală se estompează apărând un marcat edem la nivelul ţesutului nervos adiacent. Zona

devine moale, din ce în ce mai galbenă şi se retractă. Eventual după o perioadă ce poate dura

de la 6 săptămâni la câteva luni în zona unde ţesutul a fost distrus se pot forma spaţii chistice,

rotunde sau stelate.

Microscopic. În faza acută, celulele nervoase suferă la nivelul substanţei cenuşii o

necroză ischemică, iar în substanţa albă axonii se umflă considerabil; este prezent un edem

marcat cu spaţii perineuronale şi perivasculare lărgite. În primele 24 de ore pătrund în zonă

numeroase neutrofile care dispar în 3 pâna la 6 zile. Astrocitoza marginală începe după

aproximativ 3 zile şi atinge punctul culminant în aproximativ 4 până la 6 săptămâni.

5.Alte afecţiuni arteria1e ocluzive pot deteriora circulaţia SNC producând

modificări ischemice. Includem poliarterita nodoasă (care afectează mai frecvent sistemul

nervos periferic), purpura trombotică trombocitopenică, lupusul eritematos sistemic, arterita

cu celule gigante şi alte afecţiuni vasculare posibil alergice.

E.Tromboza sinusurilor venoase şi a venelor cerebra1e

Afecţiunile venoase cerebrale sunt mult mai rare decât cele arteriale ele reflectă fie

defecte ale peretelui venos, fie anomaliile de coagulare. Cel mai frecvent sunt afectate: sinusul

sagital superior şi venele cerebrale superioare.

Trăsături clinice. Tromboza spontană este descoperită la copii anemici, denutriţi şi la

cei cu infecţii severe acute sau cronice. La adulţi este rară, fiind frecventă la femei

postpartum.

Patologie

Macroscopic venele sunt destinse, desenul vascular fiind mai accentuat. Se observă

hemoragii şi congestie marcată a leptomeningelui şi a creierului. Microscopic se evidenţiază

multiple hemoragii pericapilare în asociaţie cu modificările datorate encefalomalaciei.

III. INFECŢIILE SNC

A. Infecţii bacteriene

1. Infecţii supurative ale SNC. Apar secundar bolilor urechii medii şi cavităţilor

învecinate, afecţiunilor sinusurilor nazale, ale gâtului şi organelor toracice. Mai puţin frecvent

sunt întâlnite ca urmare a unui traumatism craniocerebral (TCC) şi rar rezultă prin

diseminarea hematogenă a unei infecţii cu altă localizare.

a.Meningita acută supurativă (leptomeningita) este cea mai frecventă infecţie a

SNC. Ea poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la copii.

Etiologie şi patogeneză. Cele mai frecvent implicate microorganisme sunt:

meningococul, pneumococul, streptococul şi hemofilusul. Stafilococul şi bacteriile gram

negative sunt mai rar implicate. Aceste microorganisme pot invada meningele direct pornind

de la nivelul unei urechi sau a unui sinus infectat sau pot însămânţa meningele unui pacient

septicemic.

Trăsături clinice: cefalee intensă, vărsături, presiune intracraniană crescută, febră şi

redoarea cefei. Se mai pot întâlni convulsii şi deficite motorii. LCR-ul este tulbure având o

presiune crescută, un număr anormal de ridicat de neutrofile, proteine crescute, absenţa

glucozei şi prezenţa organismelor patogenice.

Patologie

Macroscopic se observă o cantitate variabilă de exudat în spaţiul subarahnoidian ce

depăşeşte baza creierului şi măduva spinării.

Microscopic spaţiul subarahnoidian conţine bacterii şi puroi, creierul şi măduva sunt

edemaţiate prezentând congestie moderată. Exudatul rămâne la nivelul leptomeningelui; el

conţine numeroase limfocite şi celule largi mononucleare. Dacă pacientul îşi revine prin

activitatea fagocitelor se curăţă complet spaţiul subarahnoidian.

Prognostic. În mod normal are loc recuperarea cu rezoluţie completă. Sechelele

permanente includ paralizia localizată, defectele de vorbire sau deficienţele mentale.

Complicații. Dacă persistă un grad minim de infecţie se formează de-a lungul spaţiului

subarahnoidian trabecule urmate de o fibroză progresivă cu îngustare sau obliterare localizată

a spaţiului subarahnoidian. Dacă aceste modificări sunt localizate în leptomeningele bazilar

lângă foramina, scurgerea LCR-ului din sistemul ventricular este blocată apărând hidrocefalia.

b. Abcesul cerebral poate să apară la orice vârstă incidenţa sa flind de 20% din

incidenţa meningitei supurative.

Etiologie şi patogenie. Microorganismele care cauzează cel mai frecvent abcesul

cerebral sunt: stafilococul, pneumococul şi streptococul. Bacilii gram negativi sunt rar

implicaţi. Sursele unui abces cerebral sunt otita medie, mastoidita, sinuzita frontală, abcesul

pulmonar, empiemul şi endocardita bacteriană. Aceste afecţiuni pot disemina spre structurile

cefalice fie prin extensie directă fie prin emboli infectaţi prin fluxul sanguin. Cele mai

frecvente abcese sunt cele embolice.

Trăsături clinice. Simptomele şi semnele sunt cele ale unei leziuni intracraniene ce

se extinde rapid. LCR-ul are presiune crescută, limfocitele sunt prezente, proteinele crescute,

dar nu este nici o modificare a conţinutului de glucoză şi nu se evidenţiază nici un organism

patogen (până când abcesul nu se rupe şi apare meningita). Sursa infecţiei este de obicei

evidentă (otita medie). Abcesele solitare sunt localizate cel mai frecvent în lobul temporal sau

tn cerebel; abcesele multiple apar cel mai frecvent în creier la nivelul joncţiunii dintre

substanţa cenuşie şi cea albă.

Macroscopic. Abcesul apare ca o cavitate în creier care conţine un exudat gros

tnconjurat de o bandă subţire de ţesut intens congestionat. Ţesutul cerebral tnconjurător

prezintă edem marcat cu substanţa albă umflată.

Microscopic. Aspectul este de ţesut necrotic.

Complicaţii. Dacă infecţia trece de peretele abcesului, din cauza unei virulenţe

crescute a microorganismului, a unei rezistenţe scăzute a pacientului, sau a unei dezvoltări

inadecvate a peretelui abcesului, se poate forma o encefalită supurativă.

c. Tromboza septică (tromboflebita) se dezvoltă în sinusurile transverse dintr-o

otită medie, mastoidită sau din osteomielita localizată şi abces epidural. Poate să apară în

sinusul cavernos ca urmare a unor infecţii ale feţei, în mod special infecţii ale buzei

superioare, cu tromboflebita retrogradă a venelor unghiulare şi oftalmice.

2. Meningita tuberculoasă (leptomeningita) este cea mai frecventă formă infecţiei

tuberculoase a SNC.

Patogeneza. Afecţiunea este secundară infecţiei glandelor mediastinale sau

mezenterice, oaselor, plămânilor sau tractului urogenital. De obicei, dar nu întotdeauna este

rezultatul diseminării miliare.

Trăsături clinice. Debutul este insidios cu două până la trei săptămâni de anorexie,

scădere în greutate şi stare generală alterată. Somnolenţa cu delir ocazional este urmată de

intervale lucide caracteristice. LCR conţine limfocite, proteine crescute, glucoza scăzută şi

bacili Koch.

Patologie

Macroscopic: apare un exudat fin, delicat alb sau alb −cenuşiu în leptomeningele de

la baza creierului. Exudatul are tendinţa de a se extinde în toate cisternele bazilare în special

cele din fisura Silviană. La marginile acestui exudat apar noduli (tuberculi) albi, rotunzi, bine

delimitaţi.

Microscopic: spaţiul subarahnoidian este destins de către exudat şi este umplut cu

granuloame compuse din limfocite şi celule mononucleare mari. Bacilii tuberculoşi sunt

prezenţi.

3. Neurosifilisul este o manifestare a sifilisului terţiar apărând la aproximativ 2% din

persoanele infectate. Se cunosc mai multe forme de neurosifilis.

a. Sifilisul meningovascular, care poate apărea la câţiva ani după infecţia initială,

este caracterizat de arterita sifilitică în asociaţie cu meningita. Parenchimul nervos poate fi

implicat secundar.

Trăsături clinice. Simptomele sunt foarte variate în funcţie de predominanţa

meningitei spinale sau cerebrale. LCR are în mod normal o presiune obişnuită, puţine celule

(20 pâna la 100, limfocite), proteine crescute, serologia este pozitivă în 90 până la 100% din

cazuri.

Patologie

Macroscopic un exudat gălbui — opac este găsit în meninge uneori conţinând noduli

mici, dur i.

Microscopic infiltrarea spaţiului subarahnoidian şi a piei mater de către plasmocite şi

limfocite, urmată de o extensie a exudatului în spaţiile perivasculare ale parenchimului

superflcial. Proliferarea fibroblaştilor şi a capilarelor dă naştere granuloamelor sifllitice

(gome). Spirochetele sunt rar evidenţiabile în leptomeninge şi pereţi vasculari.

b. Silllistil parenchimatos

Tabesul dorsal debutează în mod normal la 8 până la 12 ani de la infecţia iniţială,

cel mai frecvent la bărbaţi în a 4-a şi a 5-a decadă a vieţii. Aproximativ 2 până la 3% dintre

persoanele cu sifilis dezvoltă tabes.

Trăsături clinice. Debutul este insidios. Semnele şi simptomele includ durere uşoară

constrictivă la nivelul pieptului, durere abdominală şi ataxie cu bază largă de sustinere. Alte

trăsături sunt: deficitul senzorial, analgezia, pierderea simţului vibraţiilor şi diminuarea şi

abolirea reflexelor tendinoase profunde. Pot apărea modificări trofice (cristalele Charcot,

ulcerele trofice ale piciorului) de etiologie necunoscută. LCR prezintă proteine crescute şi

limfocite; serologia este pozitivăla 70% dintre pacienţi.

Patologie. Coarnele posterioare ale măduvei sunt de dimensiuni reduse. Examenul

microscopic în faze timpurii arată modificări localizate în jurul rădăcinilor dorsale din

regiunea lombară cu formare de ţesut de granulaţie ca în sifilisul meningovascular.

Spirochetele sunt prezente în aceste teci sau învelişuri radiculare leptomeningeale. Se mai

produce şi degenerarea axonilor şi a tecilor de mielină din rădăcinile dorsale.

Pareza generală debutează în mod obişnuit la 10 până la 15 ani după infecţia

iniţială, cel mai frecvent la bărbaţi în a 4-a şi a 5-a decadă a vieţii. Pareza generală apare în

mai puţin de 10% din cazurile de neurosifilis.

Trăsături clinice. Datorită afectării cortexului cerebral, simptomele timpurii sunt

mentale (afectarea eficienţei intelectuale, a memoriei şi a judecăţii, halucinaţii). Până la deces

pacienţii sunt căzuţi la pat prezentând incontinenţă. Serologia LCR este pozitivă în 95 până la

100% din cazuri, cu proteine crescute şi limfocite.

Patologie

Macroscopic se evidenţiază atrofia girusurilor cerebrale, cel mai evident la nivelul

lobilor frontali. Microscopic se remarcă un infiltrat discret până la marcat de limfocite şi

plasmocite. Degenerarea graduală a celulelor nervoase poate rezulta din modificările capilare

sifilitice şi anoxia consecutivă.

B. Infecţiile virale

1. Generalităţi

Patogeneza. Când virusurile afectează SNC-ul, ele invadează atât teritoriul nervos

cât şi cel meningeal, producând o meningoencefalită. Infectarea se poate produce printr-o

muşcătură de insectă (encefalita cabalină), pe cale gastrointestinală (poliomielita) sau prin

piele sau mucoase (herpes); infecţia poate ajunge în SNC pe cale ascendentă prin nervii

periferici (rabie) sau pe cale hematogenă.

Patologie. Răspunsul sistemului nervos la infecţia virală poate fi o degenerare

neuronală (cu glioză asociată); adesea apare un răspuns inflamator perivascular (predominant

în celulele mononucleare). Incluziunile intracitoplasmatice sunt vizibile în neuroni şi celule

gliale în unele infecţii (cu citomegalovirus). Aceşti corpusculi pot fi nucleari (herpes) sau

citoplasmatici (rabie). Corpusculii Negri caracteristici din rabie sunt eozinoflli, ovali sau în

formă de glonţ, incluziunile intracitoplasmatice se găsesc doar în neuroni.

2. Poliomelita este cauzată de către virusul polio, un ARN virus mic care este

transmis pe cale gastrointestinală prin apa contaminată. Virusul este neurotrop, afectând în

principal măduva spinării şi pedunculii cerebrali.

Trăsături clinice. Pacienţii pot sau nu să prezinte simptome gastrointestinale, dar

după câteva săptămâni de la infecţie prezintă paralizie motorie joasă afectând membrele

inferioare. Neuronii pedunculilor cerebrali pot fi afectaţi, iar paralizia respiratorie rezultantă

poate fi fatală. Pacienţii care supravieţuiesc au sechele neurologice semnificative afectând în

special membrele inferioare.

Patologia. Macroscopic, măduva spinării poate prezenta congestie şi mici

hemoragii. Celulele coarnelor anterioare sunt cele mai afectate, prezentând iniţial un infiltrat

neutrofil, iar ulterior se instalează glioza.

3. Rabia. Animalele bolnave de rabie (în SUA — predominant animale salbatice, în

alte ţări predominant câini) secretă ARN virusul (rhabdovirusul) în salivă şi îl transmit

oamenilor prin muşcătură.

Trăsături clinice. În cazurile clasice netratate, pacientul prezintă la o lună după

muşcătură agitaţie şi hidrofobie; simptomele progresează până la instalarea decesului.

Patologie. Virusul poate infecta neuronii din întregul SNC, distrugând aceste celule

şi cauzând o glioză reactivă. Corpusculii Negri sunt patognomonici pentru afecţiune. Cazurile

autopsiate au prezentat leziuni miocardice în completarea modificărilor neuropatologice.

4. Encefalita cu herpes simplex

Trăsături clinice. Encefalita cu herpes simplex are frecvent o evoluţie acută cu febră,

somnolenţă şi apoi coma. Dacă boala nu este fatală persistă deficite neurologice şi mentale.

Patologie

Macroscopic creierul prezintă zone de necroză şi estompare.

Microscopic boala este reflectată prin perivasculită, distrucţie neuronală şi

proliferare glială. Caracteristice sunt incluziunile intranucleare. Patognomonică este

evidenţierea virusului prin microscopie electronică sau metode imunohistologice.

5. Panencefalita sclerozantă subacută (SSPE). Această boală progresivă este

asociată cu pojarul.

Trăsături clinice. SSPE este o boală rară a copilăriei caracterizată prin mişcări

musculare involuntare şi demenţă. Este fatală după unul, doi ani şi pe moment nu răspunde la

nici un tratament cunoscut.

Patologie. Creierul prezintă zone multifocale de distrucţie neuronală şi glioză.

Ocazional se evidenţiază incluziuni intranucleare.

6. Leucoencefalopatia progresivă multifocală. Este o boală rară subacută care

apare de obicei la pacienţi taraţi, de regulă pe fondul unei afecţiuni maligne (cel mai adesea

limfom). Ca şi agent cauzal a fost confirmat un papovavirus.

Trăsături clinice prin simptome ca: hemipareza, deficitele intelectuale, orbirea şi

afazia se reflectă afectarea predominant cerebrală. Boala este progresivă şi în 3 până la 6 luni

contribuie la decesul unui pacient deja compromis printr-o afecţiune sistemică.

Patologie. Leziunea de bază este un focar bine delimitat de demielinizare asociat cu

infestaţie virală. Între zona de demielinizare şi substanţa albă intactă sunt predominante

oligodendrogliile conţinând incluziuni intranucleare.

C. Toxoplasmoza este cauzată de protozoarul toxoplasma gondii şi poate fi

contactată transplacentar sau în timpul vieţii. Severitatea poate varia de la o infecţie

asimptomatică până la o boală fulminantă diseminată fatală. Microorganismele pătrund în

fluxul sanguin şi sunt transportate în mai multe organe, dar produc cele mai severe leziuni în

SNC.

1. Toxoplasmoza congenitală

Trăsături clinice. Aproximativ 30% dintre nou născuţi prezintă simptome la naştere

sau la scurt timp după aceea. Hidrocefalia este frecventă, ca şi corioretinita focală bilaterală,

calcificări intracerebrale, convulsii şi paralizii oculare. LCR-ul prezintă celularitate şi proteine

crescute. Copiii născuţi cu infecţie inaparentă pot dezvolta simptome neurologice şi oculare

mai târziu. Mamele copiilor infectaţi sunt de obicei aparent sănătoase.

Patologie

Macroscopic pe suprafaţa emisferelor cerebrale se pot observa zone gălbui −

depresionate, bine circumscrise. În majoritatea cazurilor apare stenoza apeductului lui Sylvius

cu hidrocefalie internă.

Microscopic în ţesutul cerebral se observă leziuni necrotice, inflamatorii; sunt

numeroase în interiorul acestor leziuni şi distrug toate structurile gliale şi neurale.

Prognostic. Copiii infectaţi pot deceda după câteva zile sau luni de la naştere sau pot

supravieţui cu infecţie aparent remisă, dar cu sechele datorate distrucţiei neurale (de exemplu:

deficit mental, hidrocefalie cronică, orbire şi crize epileptice).

2. Toxoplasmoza dobandită. O infecţie acută fulminantă adesea fatală se produce la

pacienţii imundeprimaţi, în special cei cu SIDA. O formă blândă predominant limfatică este

mai frecventă.

D. Infecţiile fungice ale SNC. Se produc la pacienţi imunocompromişi, în special la

cei cu limfom malign şi leucemie sau la cei care iau imunosupresoare. Infecţia cu criptococ

este foarte frecventă, leziunile extraneurale afectând în special plămânii. Actinomicoza şi

coccidioidomicoza pot şi ele la rândul lor să afecteze sistemul nervos. Din punct de vedere

clinic şi patologic infecţia fungică a SNC se aseamănă cu meningita tuberculoasă.

IV. AFECŢIUNI METABOLICE CE INFLUENŢFAZĂ SISTEMUL

NERVOS CENTRAL

A. Anemia pernicioasă. Deficitul de Vitamina B12 cauzează atât anemie

megaloblastică cât şi o afecţiune neurologică cunoscută ca degenerare subacută combinată a

măduvei spinării (afecţiune combinată de sistem), în care sunt afectate atât coloana

posterioară cât și cea laterală.

Trăsături clinice. Degenerarea dorsolaterală a măduvei spinării apare în 30 −50% din

cazurile netratate de anemie pernicioasă. Primul simptom neurologic, parestezia în porţiunile

distale ale extremităţilor, este urmată de instabilitate în mers şi deteriorarea simţului poziţiei şi

vibraţiei. Tratamentul cu vitamina B12 stopează procesul degenerativ, dar nu poate să refacă

filetele nervoase distruse.

Patologie

Macroscopia coloanele posterioare şi laterale prezintă o decolorare cenuşie.

Microscopic: degenerarea tecilor de mielină şi a axonilor se observă în mod

caracteristic la nivelul coloanelor posterioare şi tracturilor piramidale latera1e (degenerare

dorsolaterală) fiind de obicei mai severă la nivelul segmentelor toracale mijlocii şi superioare

ale cordoanelor.

B. Sindromul Wernicke (Encefalopatia Wernicke) este o complicaţie a

alcoolismului cronic.

Trăsături clinice. Simptomele se dezvoltă rapid şi includ ataxia severă, confuzia

mentală, delirul şi insomnia. Cazurile severe sunt fatale.

Patologia. Leziunile sunt strict localizate în substanţa cenuşie peri-ventriculară, în

jurul celui de-al treilea ventricul, apeductul lui Sylvius şi câteodată la nivelul planşeului

ventriculului IV.

Macroscopic se remarcă o marcată congestie a substanţei cenuşii periventriculare

care acompaniază numeroase hemoragii peteşiale.

Microscopic capilarele sunt mai proeminente ca de obicei, datorită hipertrofiei

endoteliale şi hiperplaziei. Celulele nervoase deservite de aceste vase suferă o necroză

ischemică acută.

V. INTOXICAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

A. Agenţii medicamentoşi; cu efect benefic administraţi în cantităţi

corespunzătoare, pot fi dăunători în supradoze (administraţi accidental sau în scop suicidal).

1. Unii agenţi (fenobarbital, eter, cloroform) produc depresie respiratorie şi cauzează

decesul fără a produce o deteriorare organică neurală.

2. Unele medicamente (morfina) produc degenerarea celulei nervoase, mai ales

atunci când este administrată cronic.

B. Alcoolul

1. Intoxicaţia etanolică acută. Dacă pacientul decedează, creierul şi leptomeningele

sunt edematoase şi congestionate; ocazional, hemoragiile peteşiale sunt notate în substanţa

albă cerebrală. La nivelul celulelor nervoase apar modificări degenerative uşoare difuze, în

special la nivelul cortexului cerebral.

2. Intoxicaţia cu metanol. Modificări degenerative mult mai severe apar la nivelul

pedunculilor cerebrali şi a cortexului cerebral. Hemoragiile peteşiale şi degenerarea celulelor

nervoase apare la nivelul retinei şi la nivelul fibrelor nervului optic. Orbirea este frecvent

întâlnită.

C. Intoxicaţia cu monoxid de carbon. Inhalarea determină dureri de cap, tulburări

vizuale, greţuri, vărsături, convulsii, coma şi paralizie respiratorie, cu simptome din ce în ce

mai severe pe măsura creşterii concentraţiei şi duratei expunerii. Patologic, în stadiul acut,

creierul este hiperemic şi edematos, cu hemoragii peteşiale răspândite.

D. Toxinele bacteriene

1. Toxina tetanică afectează în special neuronii motori ai măduvei spinării şi ai

pedunculilor cerebrali.

2. În botulism, toxina Clostridium botulinum afectează nucleii pedunculilor

cerebrali; apare decesul prin paralizie respiratorie.

VI. TRAUMATISMELE CAPULUI ŞI MĂDUVEI SPINĂRII

Accidentele de maşină pot determina răni la nivelul capului şi măduvei spinării. Alte

cauze includ: căderile, loviturile în bărbie şi naşterile laborioase.

A. Leziunile de la nivelul capului determină hemoragie intracraniană (epidurală,

subdurală şi subarahnoidiană), comoţie, contuzii sau dilacerări la nivelul creierului.

1. Hemoragia epidurală este cea mai puţin întâlnită din hemoragiile traumatice

datorându-se dilacerării arterei şi venei meningee mijlocii printr-o fractură a craniului.

Trăsături clinice. Leziunea este urmată de pierderea conştiinţei, revenire şi apoi

recădere. Se remarcă semne ale unei presiuni intracraniene crescute, urmate de depresie

respiratorie şi deces dacă hemoragia nu este prompt evacuată.

Patologie. Hemoragia este externă durei mater, care este ferm ataşată craniului şi

limitează împrăştierea hemoragiei. Multe vase mici dintre dura mater şi tăblia osoasă craniană

sunt rupte incidental în timp ce dura este disecată de hemoragie. Dura este presată către

interior într-o arie localizată cauzând compresiune focală la nivelul creierului, o presiune

intracraniană crescută şi în final hernie subtentorială.

2. Hematomul subdural. În această situaţie, traumatismele de la nivelul capului

produc o ruptură a venelor meningeale, mai frecvent una din venele cerebrale superioare.

Traumatismul este de cele mai multe ori o lovitură în regiunea frontală sau occipitală sau o

leziune dobândită în timpul naşterii.

Trăsături clinice. În faza acută, semnele şi simptomele sunt o expresie a efectului de

masă, şi anume; presiunea intracraniană crescută şi hernia transtentorială. Hematomul cronic

subdural, poate fi urmarea unor leziuni aparent nesemnificative la nivelul capului. După o

perioadă latentă de câteva luni, pot apărea semne nelocalizate diagnostic confuze, cum ar fi

deteriorarea capacităţii mentale.

Patologie

Macroscopic, se formează un hematom între dura şi leptomeninge. După 3 zile, nişte

membrane transparente mărginesc suprafaţa internă şi externă a hematomului încapsulându−l.

Microscopic, aceste membrane (externă şi internă) se formează prin dezvoltarea

fibroblastelor şi capilarelor de la nivelul suprafeţei interne a durei mater.

3. Hemoragia subarahnoidiană de asemenea obişnuită după leziuni la nivelul

capului, nu este o consecinţă majoră, dar acompaniază alte leziuni mult mai grave.

4. Comoţia cerebrală se caracterizează printr-o paralizie larg răspândită a funcţiilor

creierului, fără modificări organice vizibile şi cu o mare tendinţă la revenire spontană.

Patogeneza comoţiei nu este încă bine stabilită, datorându-se probabil unor efecte

accelerate la nivelul creierului.

Trăsături clinice. În cazurile uşoare pacientul este ameţit pe moment sau inconştient,

prezentând o deteriorare temporară a funcţiilor mentale. În cazurile severe starea de

inconștienţă este prelungită, asociată cu hipotensiune, puls şi respiraţie încetinite şi muşchii

sunt relaxaţi.Voma, durerile de cap şi delirul sunt frecvente înainte de revenirea conştienţei.

5. Contuzia reprezintă o vânătaie la nivelul creierului datorată unei lovituri pe

calvarie. Ea rezultă ca urmare a unei solicitări a reţelei vasculare, urmată de ruperea

capilarelor. Leziunea poate fi localizată imediat sub aria de impact sau diametral opusă

acesteia. Majoritatea contuziilor afectează polul frontal sau cel temporal al creierului.

Trăsături clinice. Stare de inconştienţă agravată progresiv spre comă (sau chiar deces

în cazurile severe).

Patologie

Macroscopic, contuziile recente prezintă girusuri tumefiate şi edemaţiate presărate

cu hemoragii peteşiale. Contuziile vechi sunt arii adâncite ce pot deveni în final chistice.

Microscopic, contuziile recente prezintă o arie edematoasă corticală sau

subcorticală, substanţa albă conţinând multe hemoragii precapilare recente. Contuziile vechi

sunt înlocuite de arii de glioză.

6. Dilacerarea creierului este cauzată de leziunile (rănile) penetrante. Simptomele

depind de locul leziunii ce prezintă o distrugere completă a tuturor elementelor neurale, gliale

sau vasculare din dreptul rupturii.

B.Leziunile măduvei spinării

1. Hemoragiile de la nivelul meningelor sunt relativ neobişnuite la nivelul canalului

rahidian, dar pot să rezulte prin extinderea unei hemoragii craniene subdurale. Hemoragiile

epidurale pot acompania fracturile vertebrale.

2. Comoţiile de la nivelul măduvei spinării sunt mult mai puţin frecvente decât cele

de la nivelul creierului. Pacientul este paralizat dedesubtul nivelului la care se gaseşte

leziunea. Apare o completă revenire a funcţiilor.

3. Hematomielia, hemoragie la nivelul cordoanelor, poate să rezulte ca urmare a

flexiei măduvei spinării sau unei puternice lovituri la nivelul spatelui.

Trăsături clinice. Sub nivelul unde se găseşte leziunea, durerea şi percepţia

temperaturii sunt pierdute şi extremităţile paralizate.

Patologie. Hemoragia poate fi observată macroscopic sau microscopic la nivelul

măduvei spinării şi prezintă tendinţa de a se extinde în sens longitudinal în direcţie cefalică

sau caudală.

4. Compresiunea şi contuzia măduvei spinării se datorează unei dizlocări

vertebrale.

Etiologie. Secţionarea cordoanelor medulare poate să apară de obicei în regiunea

cervicală joasă, ca urmare a unei flexii puternice a capului (de exemplu în accidentele de

maşină) sau în regiunile lombară şi dorsală ca urmare a unei lovituri puternice la nivelul

spatelui sau a unei căzături.

Trăsături clinice: Pacientul este paralizat având senzaţiile abolite sub nivelul unde

este secţionată măduva spinării. Dacă pacientul supravieţuieşte, el va suferi o dezabilitate

permanentă.

5. Ruperea (dilacerarea) măduvei spinării. Loviturile de cuţit sau gloanţele pot

secţiona complet sau parţial măduva spinării.

C. Hernia discului intervertebral este frecvent întâlnită la bărbaţi între 30 şi 50 de

ani. Cea mai frecventă localizare este aria lombară şi lombosacrală, prezentându-se sub forma

crizelor dureroase la nivelul spatelui (sciatica) ca urmare a unor traumatisme moderate ale

spatelui. Hernia de disc poate să apară de asemenea la nivelul regiunii cervicale. Din punct de

vedere patologic, centrul discului intervertebral (nucleul pulpos) iese în afară printr-o ruptură

a inelului flbros; localizarea frecventă este la nivelul regiunii inferioare a spatelui, hernia

apărând de obicei la nivelul L4 — L5 sau L5 — S1.

VII. NEOPLASMELE SISTEMULUI NERVOS

A. Generalităţi

1. Incidenţă şi frecvenţă. Tumorile primare ale SNC sunt responsabile de

aproximativ 9 până la 10% din decesele cauzate de cancer. Aproximativ 10% din afecţiunile

sistemului nervos sunt reprezentate de neoplasme.

Toate grupele de vârstă sunt afectate de tumori cerebrale, dar diferenţele apar atât în

distribuţia tumorilor, cât şi în tipur ile histologice întâlnite.

La copil, aproximativ 70% din tumorile cerebrale sunt situate sub tentorium, la adult,

70% sunt supratentoriale. La copil, tumorile cerebrale reprezintă un procent major din cadrul

neoplasmelor (circa 20%), urmate de leucemii. La adult, tumorile pulmonare, de sân, tract

gastro-intestinal şi sistem hematopoietic sunt mai frecvente.

La copil, cele mai frecvente tumori cerebrale sunt cele astrocitare (inclusiv

glioblastomul), urmate de meduloblastom, ependimom şi craniofaringiom. La adult, tot

tumorile astrocitare sunt cele mai frecvente, dar sunt urmate de metastaze şi meningioame.

Distribuţia pe sexe a tumorilor SNC este mai degrabă defavorabilă sexului masculin.

2. Tendinţe benigne şi maligne ale tumorilor SNC

Neoplasmele pot deriva practic din orice tip de celulă a SNC. În majoritatea

organelor din organism există o corelaţie între clasificarea histologică a tumorii şi evoluţia

clinică. În cazul tumorilor cerebrale, această corelaţie este adesea obscură.

Definiţia de malign şi benign necesită clarificări speciale în cazul SNC. În acest scop,

tumorile cerebrale pot fi clasificate convenabil în tumori de origine glială şi tumori de origine

neglială.

Tumorile gliale au tendinţa să crească prin infiltrare. Această caracteristică, în

asociere cu consistenţa spongioasă a creierului, determină declararea lor ca maligne şi face

îndepărtarea lor totală pe cale chirurgicală practic imposibilă.

Tumorile negliale cresc, în general, prin expansiune şi oferă chirurgului o mai mare

oportunitate de îndepărtare totală.

O proprietate enigmatică şi unică a majorităţii tumorilor cerebrale este aceea că,

indiferent de malignitate, ele metastazează rar în afara SNC.

3. Efectele fiziopatologice ale tumorilor SNC

Efecte directe

Tumorile cerebrale produc simptome în mod direct prin interferenţă cu funcţiile

neurologice locale din zona tumorii. Ele inhibă impulsurile aferente ale neuronilor locali, care

devin instabili electric şi pot favoriza descărcări epileptice.

Localizarea tumorii este de maximă importanţă, cu semnificatie funcţională variată.

Efecte secundare

Edemul este probabil cel mai important factor în simptomatologia tumorilor

cerebrale şi determină în mod considerabil gradul de afectare neurologică.

Alte efecte secundare ale tumorilor SNC inlud:

— Efecte circulatorii (de exemplu: compresiune cerebrală sau medulară, cu colapsul

patului vascular şi capilar, cu producere de edem, ischemie şi degenerescenţe ale ţesutului

nervos).

— Compresia, perturbarea şi deplasarea structurilor vitale învecinate, ca rezultat al

formării edemului.

— Hernieri cerebrale şi ale cerebelului.

— Interferenţe cu circulaţia LCR, cu posibilă hidrocefalie internă.

— Edem papilar (al papilei nervului optic, cu afectarea venelor retiniene).

O altă consecinţă a edemului cerebral şi a hernierii este hemoragia Duret în

mezencefal. Această leziune rezultă din edemul rapid şi unilateral al creierului, iar presiunea

este transmisă neuniform către pedunculii cerebrali, având drept rezultat forfecarea vaselor

mediane şi distrucţia porţiunii mediane a pedunculilor cerebrali.

4. Trăsături clinice

Simptomele obişnuite ale tumorilor cerebrale sunt cefaleea, greaţa şi vărsăturile -

adesea în jet. Se mai pot întâlni: letargie, atacuri cerebrale, paralizie, afazie, orbire, surditate

sau comportament anormal. Distrucţia substanţei reticulate prin herniere are ca şi consecinţe

pierderi de cunoştiinţă, insuficienţă respiratorie şi deces.

B. Tumori specifice

1. Tumori de origine astrocitară

a. Modificări morfologice:

Astrocitele normale reacţionează în prezenţa unei leziuni prin formarea de fibre

gliale şi expansiunea citoplasmei. Ele devin intens tumefiate sau balonate (astrocite

gemistocitice).

Astrocitele neoplazice pot avea forme diferite, dar pot avea şi asemănări cu

astrocitele normale, păstrând o legătură strânsă cu reţeaua vasculară. Nucleul însă va avea

modificările asociate oricărui neoplasm.

b. Astrocitoamele reprezintă circa 30% din glioame. La adult se întîlnesc în

substanţa albă centrală a cerebelului, iar la copil şi adultul tânăr, în emisferele cerebeloase.

Cele două subtipuri - protoplasmatic şi fibrilar, sunt în funcţie de tipul de astrocit care

predomină.

Patologie

Macroscopic, astrocitoamele sunt tumori de culoare albă sau alb-cenuşie, de

consistenţă crescută, slab delimitate, ceea ce îngreunează identificarea marginilor tumorii. Pot

conţine chiste mici sau cavităţi mari cu lichid gălbui.

Microscopic, aspectul variază de la tumori cu o celularitate săracă sau bogată, cu

fibre bine reprezentate. Mitozele sunt rare sau absente, arhitectura este uniformă. Chistele

mici se datorează degenerării graduale a unui număr mic de astrocite.

Prognostic. Astrocitoamele cresc încet, malignitatea lor poate creşte ocazional şi se

pot transforma în glioblastoame. Supravieţuirea este de 1 până la 10 ani, în funcţie de gradul

patologic.

c. Astrocitoamele cerebelului sunt leziuni distincte, atât din punct de vedere clinic,

cât şi patologic.

Aceste tumori, care la copii pot reprezenta aproximativ 30% din tumorile de fosă

posterioară, se întâlnesc aproape exclusiv la persoane sub 20 de ani. Dacă tumora este

îndepărtată în totalitate, prognosticul este excelent, peste 90% dintre pacienţi supravieţuiesc.

Dintre supravieţuitori, mai puţin de 10 % rămân cu deficit neurologic.

d. Glioblastoamele multiforme sunt leziuni ce cresc rapid, prezintă simptome

variate datorită presiunii intracraniene crescânde. Se întâlnesc cu precădere la bărbaţi,

reprezintă cea mai frecventă categorie de glioame -aproximativ 40%.

Patologie

Examenul macroscopic arată, de obicei, o tumoră masivă, bine delimitată, moale,

multicoloră, intens vasculară care creşte în substanţa albă centrală din cerebel. Expansiunea sa

rapidă şi edemul produc compresiune marcată, distorsiune şi deplasarea structurilor

învecinate. Uneori, tumora invadează corpul calos, trecând în emisfera de partea opusă.

Examenul microscopic arată o celularitate bogată, un neoplasm intens vascular,

care se prezintă diferit în funcţie de zona unde se dezvoltă şi prezintă necroze extinse şi

mitoze multiple. Capilarele numeroase prezintă hiperplazie endotelială intensă.

Patologie moleculară. Anomalii ale cromozomilor 7, 9 şi 10 sunt frecvent întâlnite

în cazul glioblastoamelor. Peste 50% din aceste tumori exprimă oncogenele c-sis şi 30%

exprimă c-erb B.

Prognosticul este prost, deşi se constată o uşoară ameliorare prin radioterapie

modernă.

e. Oligodendroglioamele reprezintă 5 până la 8 % din toate tumorile intracraniene.

Se localizează de obicei în emisferele cerebrale la adult.

Clinic, evoluţia este latentă.

Patologie

Macroscopic, oligodendroglioamele sunt în general tumori bine circumscrise ale

substanţei albe, dar pot pătrunde până în cortex.

Microscopic, tumorile sunt compuse din celule mici, mai degrabă neuniforme, care

se prezintă sub formă de fagure sau "ou ochi" cu nuclei mici, rotunzi înconjuraţi de spaţii

libere. Calcificările sunt frecvente.

Prognostic. După îndepărtarea chirugicală se estimează că, aproximativ o jumătate

dintre pacienţi supravieţuiesc timp de 5 ani.

2. Ependimomul derivă din celulele ce formează stratul ependimar al ventriculilor

şi canalul medular al măduvei spinării. Circa 50% dintre ependimoame sunt localizate

subtentorial, iar 40% deasupra. Câteva sunt localizate în măduva spinării sau în filum

terminale. Tumora afectează orice grupă de vârstă, cu procentajul cel mai mare la vârsta de 3

sau 4 ani. Edemul papilar şi cefaleea sunt simptomele cele mai frecvente.

Patologie. Aspectul histologic variază, dar aproape în fiecare tumoră predomină

aspectul perivascular tipic de pseudorozetă. Prin tehnici speciale, pot fi identificate pe baza

prezenţei blefaroplastelor în citoplasma perinucleară.

Prognosticul variază cu localizarea tumorii. Cele supratentoriale au un prognostic

mai rezervat decât cele din fosa posterioară. Supravieţuirea este în medie de 4 ani sau mai

mult.

3. Meduloblastoamele sunt tumori maligne care apar predominant la copii sub 14

ani. Localizarea predilectă este în cerebel. Circa 50 până la 80% dintre tumori sunt localizate

posterior, pe linia mediană şi au proprietatea de a se extinde pe calea LCR. Meduloblastomul

este una dintre tumorile cu celule mici ale SNC şi sistemului nervos periferic, denumită în

mod uzual ca o tumoră primitivă neuro-ectodermală (PNET).

Patologie

Macroscopic, meduloblastoamele sunt tumori omogene, de culoare gri-roșietică, cu o

granulaţie fină şi bine delimitate. Ele pornesc, de regulă, din planşeul ventricolului IV şi se

extind către acesta, ocupând cavitatea.

Microscopic, sunt uniforme, relativ avasculare, au celularitate bogată şi celulele

componente au tendinţă la conglomerare.

Prognostic. Majoritatea pacienţilor supravieţuieşte la 1 -2 ani de la apariţia primelor

simptome.

4. Meningioamele sunt tumori frecvente, reprezentând 15 până la 20% din

tumorile intracraniene la adult (de obicei, femei) şi sunt neobişnuite la copil. 50% din

meningioame sunt situate lângă vertex şi linia mediană. Meningioamele spinale sunt printre

cele mai frecvente tumori intraspinale, dar sunt rare faţă de cele intracraniene.

Trăsături clinice. Simptomele pot fi minime. Tumora poate produce deficite

neurologice ce se instalează insidios.

Patologie

Macroscopic sunt tumori de consistenţă fermă sau cauciucată, de culoare albă sau

roșu cenuşiu. Sunt bine delimitate de ţesutul cerebral învecinat, pe care îl comprimă, dar nu îl

invadează efectiv. Pot fi excizate, lăsând astfel zona de ţesut cerebral depresionată.

Microscopic, celulele sunt uniforme, cu nuclei ovoizi, adesea cu vacuole

intranucleare. Celulele formează adesea vârtejuri, iar corpii psamomatoşi sunt frecvenţi.

Prognostic. Meningioamele sunt tumori care cresc încet. Din cauza localizării,

excizia chirurgicală este adesea incompletă şi recidivele frecvente.

5. Hemangioblastoamele. Aceste tumori de origine vasculară apar cel mai

frecvent la adultul tânăr, în cerebel, şi constituie 7% din tumorile de fosă posterioară primară.

Trăsături clinice. Pacienţii prezintă tulburări de mers şi locomoţie, ocazional

policitemie. Analiza lichidului chistic a relevat eritropoietina.

Patologie

Macroscopic, tumora este spongioasă, de culoare maro sau roşu-purpuriu, poate fi

solidă sau chistică. Uneori este prezent un chist mare care are în perete un mic nodul tumoral.

Microscopic, tumora variază de la forma pur vasculară cu capilare sau canale

cavernoase, până la o formă cu celularitate bogată în care apar celule largi poligonale cu

conţinut lipidic.

Prognostic. Hemangioblastoamele unice pot fi excizate cu uşurinţă, prognosticul

fiind excelent.

Boala Von Hippel-Landau este o afecţiune familială rară în care hemangioblastoame

multiple ale SNC şi retinei sunt asociate cu malformaţii sau tumori ale altor organe (în special

rinichiul - carcinom renal - şi suprarenalele-feocromocitom) şi chiste ale pancreasului,

ficatului şi rinichiului.

6. Neurilemoamele (schwanoamele) sunt tumori cu orginea în tecile nervoase.

Sunt frecvente, în jur de 8 până la 10% din cazuri, afectează preponderent adultul de vârstă

medie. Cel mai uzual, schwanomul intracranian afectează nervul VIII cranian (neurinom

acustic).

Trăsături clinice. Pacienţii prezintă deficit acustic, tulburări de ecilibru (ameteli,

ataxie) şi cefalee. Tumorile sunt interpretate adesea ca defecte senzoriale.

Patologie

Macroscopic. Schwanoamele se localizează la conjuncţia cu un nerv, dar se extind şi

spre exterior. Tumorile pot fi sferice sau elongate, pe secţiune sunt fie omogene, fie

heterogene. Consistenţa este fie chistică, fie granulară.

Prognosticul este per ansamblu bun. Tratamentul constă în rezecţia unei părţi cât mai

mari din tumoră. Dacă nu se reuşeşte excizia totală, recidiva este frecventă.

7. Craniofaringiomul afectează în principal copiii între 4 şi 16 ani. Tumorile clasice

sunt formaţiuni calcificate care produc tulburări vizuale şi sindroame hipotalamice.

Patologie

Macroscopic. Tumorile au dimensiuni de câţiva cm, sunt multiloculate, pot fi

încapsulate de către ţesutul cerebral învecinat pe care îl împing. Chistele din interior conţin un

material asemănător cu uleiul de maşină în care sunt suspendate cristale de colesterol.

Porţiunile solide ale tumorii sunt granulare.

Microscopic. Aspectul este variat, tumorile sunt de obicei multichistice. Regiunile

solide conţin ţesut flbros, mineralizări sau chiar fragmente osoase, răspund la reacţii, la

antigeni străini. Celulele tumorale pot fi epiteliale sau pot fi asemănătoare cu ţesutul dentar

sau epiteliu scuamos. Unele se asemănă cu tumori maxilare (ameloblastoame).

Prognostic. Tratamentul constă în excizie totală. În caz de reminescenţe, apar

recidive. Supravieţuirea de lungă durată este foarte frecventă.

8. Cordoamele sunt tumori persistente care se dezvoltă insidios. Afectează în mai

mare măsură bărbaţii decât femeile, în a treia sau a patra decadă a vieţii. Aproximativ 60%

sunt localizate în regiunea sacrococcigiană, dar 30% se localizează în regiunea bazei

craniului. Tumora invadează agresiv osul, infiltrând structurile bazei craniului.

Patologie

Macroscopic, tumorile sunt gelatinoase, alb cenuşii, friabile şi lobulate.

Microscopic, sunt compuse din celule clare într-o matrice amfofilică. Celulele

phisaliforme sunt caracteristice, sunt largi, ca "apa de munte", dar pot fi confundate cu tumori

cartilaginoase, metastaze ale unui cancer renal sau liposarcoame. Se presupune că aceste

tumori apar din resturile notocordale.

Prognostic. Majoritatea pacienţilor decedează după o evoluţie îndelungată a unei

forme locale agresive.

9. Tumorile glandei pineale. Epifiza poate fi originea unei serii de tumori, care au

caracter teratoid majoritar şi aspecte asemănătoare cu celulele germinative ale ovarului şi

testicolului. Caracteristic, afectează bărbaţii tineri, în general sub 20 de ani.

Trăsături clinice. Tumorile obstruează apeductul sau ventricolul III posterior şi dau

semne de presiune intracraniană crescută.

Patologie

Macroscopic, tumorile au o celularitate variată, fiind foarte diverse în culoare şi

consistenţă, frecvent conţin şi chiste.

Microscopic, teratoamele pineale se aseamănă cu teratoamele gonadelor.

Prognostic. Pacienţii cu tipul de seminom pur au cel mai bun prognostic (rata medie

de supravieţuire este de 5 la 1 O ani), din cauză că acesta este radiosensibil. Alte tipuri de

tumori au un răspuns mai modest la radioterapie sau sunt greu de excizat pe cale chirurgicală,

iar prognosticul este mai rezervat.

10. Limfoamele cerebrale (microgliomatoză). Neoplasmele primare ale sistemului

reticuloendotelial nu sunt frecvente şi afectează în special pacienţi imunocompromişi (de

exemplu: receptori de transplant renal, pacienţi cu SIDA) în decada a şasea sau a şaptea de

viaţă. La pacienţi imunocompromişi, limfoamele sunt cel mai frecvent tip de neoplasm

cerebral primar.

Trăsături clinice. Tumorile influenţează funcţiile neurale superioare, cu cefalee şi

atacuri cerebrale. Durata între debutul simptomelor şi punerea diagnosticului este de câteva

luni.

Patologie

Macroscopic, tumorile sunt localizate cel mai frecvent în cerebel şi au caracter

multifocal. Ele apar în spaţiile perivasculare ale mai multor vase sangvine şi în unele cazuri se

aseamănă mai degrabă cu aspectul macroscopic al encefalitei decât al unei tumori.

Microscopic, au aspectul binecunoscut al limfoamelor. Majoritatea sunt neoplasme

ale celulelor B.

Prognostic. Tratamentul constă în iradiere şi chimioterapie. De obicei,

supravieţuirea variază de la 1 la 2 ani, dar s-au întâlnit şi cazuri de remisune totală.

Caracteristic apare un răspuns prompt, spectaculos, la radioterapie.

11. Metastazele cerebrale reprezintă între 2 0 şi 2 5 % din cazu rile d e tumori cerebrale. Metastazarea se produce, de obicei, pe cale sanguină, dar se pot produce şi invazie directă sau diseminare difuză a unei tumori paracraniene. Cele mai uzuale surse de metastaze ale SNC.

Tumora care metastazează cel mai frecvent în SNC este carcinomul pulmonar, 40 până la 50% din bolnavi prezintă afectare cerebrală. A1te patologii includ carcinoame ale intestinului gros, rinichi, sân, leucemii. Tumori maligne care sunt mai puţin frecvente, dar care metastazează frecvent în SNC sunt melanomul malign (aproximativ 50% dintre cazuri), carcinomul folicular tiroidian şi sarcoamele. Unele tumori, în special carcinomul de sân metastazează în dura mater şi craniu. Trăsături clinice. Simptomele metastazelor cerebrale sunt foarte variate, dar în general asemănătoare cu cele ale altor tumori cerebrale.

Patologie Macroscopic, majoritatea metatazelor se localizează la nivelul joncţiunii

dintre substanţa albă şi cea cenuşie, unde circulaţia este mai redusă şi numărul de vase sangvine este mai redus.

Microscopic, metastazele sunt în relaţie foarte apropiată cu vasele de sânge, sunt delimitate discret de ţesutul cerebral tnvecinat şi refIectă trăsăturile esenţiale ale tumorii primare.

VIII. AFECŢIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

A. Neuropatia periferică 1. Generalităţi:

a. Mononeuropatia se referă la un proces patologic focal ce afectează un singur nerv (sau numai câţiva). Polineuropatia şi polinevrita indică o degenerare întinsă a nervilor periferici.

b.Cauzele predispozante sunt foarte variate: -Neuropatia poate fi asociată cu o infecţie cronică focală sau poate complica aproape

orice boală infecţioasă acută (de exemplu: febră tifoidă, pneumonie, malarie, pojar). Sindromul Guillain-Barre este considerat a fi rezultatul reacţiei imunologice la infecţie (limfocitele sensibilizate atacă şi distrug mielina).

-Poate fi rezultatul unei intoxicaţii cu metale grele (de exemplu: arsenic, mercur, taliu), alcool sau alte chimicale (tetraclorură de carbon).

-Poate apărea în afecţiuni metabolice (diabet zaharat, hematoporfiria, beri-beri, pelagră) sau poate fi asociată cu sarcina, vărsături repetate sau diaree.

-Agregarea familială este rară. Boala Charcot-Marie-Tooth constituie prototipul. Afecţiunea atacă în principal extremităţile inferioare.

c.Localizare. O neuropatie multiplă poate afecta orice combinaț ie de nervi periferici, inclusiv nervi cranieni. Cel mai frecvent sunt afectaţi nervii ce inervează extremităţile, în special părţile distale.

d.Patologie Macroscopic, în multe cazuri nu se observă modiflcări. Microscopic, tecile de mielină sunt iniţial tumefiate, apoi fragmentate, formând

dopuri şi globule ce se grupează de-a lungul traiectului fibrelor degenerate (degenerare walleriana). Se colorează slab şi apoi dispar. Axonii sunt iniţial tumefiaţi, apoi se fragmentează şi dispar. 2. Neuropatii traumatice

Mecanismul de producere al leziunii. Lezarea nervilor periferici se poate produce prin unul din următoarele mecanisme:

-Compresiune printr-un neoplasm, calus, anevrism, presiune prelungită pe o suprafaţă dură, necroză, bandaje.

-Tensionare sau întindere prin mişcări anormale (de exemplu: hiperextensiunea unui membru) sau prin fracturi osoase cu deplasare

-Leziuni cauzate de arme albe, de glonţ sau fragmente osoase în fracturi. Nervii periferici, spre deosebire de SNC, sunt capabili de regenerare. După

traumatism, regenerarea şi degenerarea evoulează concomitent. Regenerarea este influenţată de tipul de nerv afectat, de gradul de separaţie a capetelor nervoase, de gradul de irigare sangvină sau de posibile complicaţii infecţioase. 3. Neuropatii din boli vasculare

Vasculite: cum ar fi poliarterite, pot produce neuropatie clinică prin leziuni ischemice ale nervilor sau grupelor de nervi.

Neuropatia diabetică se datorează, se pare, unor modificări ischemice focale în vasele mici, cum ar fi microangiopatia. 4. Intoxicaţiile

Intoxicaţia cu arsenic determină o polineuropatie care debutează după 1 sau 2 luni de la expunerea acută sau poate debuta şi mai târziu în caz de ingestie cronică. Simptomele includ astenie, parestezii, amorţeli, în special ale membrelor inferioare.

Intoxicaţia cu plumb produce o neuropatie predominant motorie, cu o predilecţie pentru degete şi braţ.

Intoxicaţia cu alcool produce o neuropatie ce este caracterizată de un deficit senzorial sever şi scutirea nervilor motori.

B. Boli infiltrative

Prototipul este amiloidoza, în care amiloidul este depus în nervi şi determină degenerare focală.

Neoplasme: Se includ schwanoamele benigne şi neurofibroamele sau formele lor maligne, şi boala von Recklinghausen (neurofibromatoza). În neurofibromatoză, neoplasme şi hamartoamele multiple sunt afectate şi alte organe sau sisteme pe lângă nervii periferici, neurofibroamele se pot maligniza.

IX. AFECŢIUNI NEUROMUSCUIARE ŞI ALE UNITĂŢII MOTORII A. Distroflile musculare sunt boli neuromusculare ereditare progresive. Prototipul

este boala Duchenne -distrofia musculară pseudohipertrofică. Această boală transmisă X-linkat afectează copiii, în special băieţii.

Trăsături clinice. Boala Duchenne devine vizibilă prin oboseală musculară şi căzături la copii în perioada în care încep să meargă.

Iniţial este afectată centura pelvină, de aceea picioarele sunt slăbite, iar copiii tind să utilizeze braţele şi umerii. Pe măsură ce boala progresează, toate grupele musculare sunt prinse. Diagnosticul este confirmat prin creşterea marcată a enzimelor musculare, în special a creatinkinazei.

Patologie Macroscopic, muşchii apar atrofici şi gălbui. Microscopic, dimensiunile fibrelor sunt variate - unele hipertrofiate, altele

degenerate. La pacienţii mai în vârstă, ţesutul muscular este înlocuit de grăsime. Prognostic. Majoritatea copiilor mor înainte de a împlini 20 ani, adesea prin

pneumonia asociată slăbirii muşchilor respiratori.

B. Polimiozita este o boală inflamatorie difuză de cauză necunoscută, ce afectează îndeosebi sexul feminin.

Trăsături clinice. Polimiozita cauzează slăbiciune musculară simetrică (mai maractă la grupele musculare proximale - umeri şi pelvis) şi durere. La unii pacienţi se asociază cu leziuni inflamtorii cutanate (dermatomiozită).

La 15 până la 20% din adulţii bolnavi, se va asocia şi un neoplasm visceral (de regulă, carcinom de plămân, sân sau colon) fie de la început, fie după diagnosticarea miozitei.

Patologie. Biopsia musculară indică variaţii ale dimensiunii fibrelor musculare şi degenerări musculare cu vacuolizări şi necroze. Se evidenţiază infiltrat inflamator. Enzimele musculare sunt crescute.

Prognostic. În cazurile neasociate cu neoplasm, evoluţia şi prognosticul sunt variabile. Copiii au un prognostic mai bun decât adulţii.

C. Miastenia gravis este o boală frecventă ce afectează de obicei femeile în a treia

sau a patra decadă a vieţii. Patogeneza. Aproximativ 80% din pacienţii cu miastenie au anticorpi împotriva

receptorilor neuromusculari de acetilcolină. IgG şi complementul din receptorul muscular intervin probabil în transmiterea neuronală.

Trăsături clinice. Miastenia gravis evoluează cu oboseală ce cedează la repaus şi se agravează la efort. Adesea sunt implicaţi şi muşchii cranieni şi extraoculari. Evoluţia este fluctuantă, cu remisuni parţiale urmate de reveniri şi agravarea leziunilor.

Studii EMG au aratat că, este caracteristic un răspuns decremental la stimulări nervoase succesive. Alte afecţiuni pot fi asociate - 75-80% dintre pacienţi au hiperplazie de timus, 10-15% timom.

Patologie. În fibra musculară, sunt caracteristice limforagiile (infiltrate limfocitare) în jurul miofibrilelor degenerate. Electromiograma arată joncţiuni mioneurale anormale cu clefturi lărgite.

Prognostic. Decesul intervine de regulă după câţiva ani, datorită infecţiilor intercurente (pneumonie asociată cu slăbirea muşchilor respiratori). La unii pacienţi, în special la cei cu timom, rezecţia completă a leziunilor timice poate induce remisiunea miasteniei. Excizia unui timus hiperplastic netumoral ca metodă de tratament a miasteniei a rămas controversată, se pare că doar femeile tinere au beneficii de pe urma acestui tratament.

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICĂ A STRUCTURILOR

VERTEBRO – MEDULARE

SILVIU BRAD

1. METODE ŞI TEHNICI RADIOIMAGISTICE DE INVESTIGAŢIE VERTEBRO –

MEDULARĂ

Metodele şi tehnicile radioimagistice de investigaţie explorează într-o manieră specifică elementele anatomice constituente vertebro-medulare, reuşind să ne ofere informaţii obiective despre statusul anatomic al structurilor scheletale vertebrale cu rol de protecţie şi rezistenţă şi mai ales, într-o manieră directă sau indirectă, despre integritatea cordonului medular şi a învelişurilor meningeale.

Evaluarea diagnostică vertebro-medulară implică o armonizare a tehnicilor de diagnoză conform unui algoritm de investgaţie riguros cuantificat, ce debutează cu o explorare radiografică a segmentului de coloană vertebrală interesat în două sau trei incidenţe, particularizate de la caz la caz, urmate de cele mai multe ori de scanări computer tomografice, examinări prin rezonanţă magnetică şi examinări scintigrafice regionale complementare.

Iconografia prezentei lucrări a beneficiat de aportul aparaturii şi dedicatului personal al Centrului de Diagnostic Neuromed SA condus de doctor Horia Pleş, din colecţia căruia fac parte majoritatea reproducerilor imagistice, cărora autorii îi sunt recunoscători.

Examinarea radiografică convenţională, reprezintă de cele mai multe ori investigaţia iniţială cu care debutează orice explorare de rutină vertebro-medulară. Pentru a constitui cu adevărat o bază diagnostică, trebuie să fie întotdeauna efectuată în două incidenţe: faţă şi profil care vor permite localizarea precisă a leziunii, cu posibilitatea aprecierii dimensiunilor şi caracteristicilor de contur şi structură, completată în cazurile în care se suspicionează leziuni ale arcului posterior cu radiografii în incidenţă oblică. Suspicionarea unei patologii a regiunii atlanto-axoidiene necesită radiografierea în incidenţă specială de faţă cu gura deschisă a acestei regiuni.

Explorarea radiografică se adresează în primul rând elementelor scheletale ce se articulează pentru a forma coloana vertebrală, permiţând vizualizarea integrităţii şi a particularităţilor de morfometrie, cu posibilitatea aprecierii indirecte a cordonului medular prin studierea răsunetului diverselor entităţi morbide asupra canalului rahidian..

Examinările radiografice trebuiesc limitate ca număr de incidenţe şi frecvenţă, strict la minimum necesar cu respectarea normelor bazate pe recomandările Comisiei Internaţionale de Protecţie contra Radiaţiilor privind iradierea permisă a organismului pentru populaţie şi separat pentru iradierea profesională. O atenţie deosebită trebuie acordată examinărilor pediatrice cu protecţia plumbată obligatorie a regiunilor gonadice şi dezvoltarea unor unităţi speciale inclusiv cu dispozitive de contenţie pentru uz pediatric. Nu trebuiesc

omise măsurile specifice de protecţie la femei, cu evitarea examenului radiologic în a doua jumătate a ciclului menstrual, când e posibilă o sarcină, înlocuirea lui la gravide cu examene nenocive de tipul IRM, precum şi protecţia cu şorţ plumbat a zonei pelviabdominale.

Cele mai multe date le furnizează radiografia de profil care permite aprecierea de contur, structură şi aliniere a somaticii vertebrală, cu posibilitatea măsurării gradului de cifoză vertebrală.

Pentru a pune în evidenţă vertebrele C6, C7 la persoanele cu gât scurt esta necesară efectuarea de profil a incidenţei cervico-toracală cu braţul dinspre casetă ridicat în sus, care suprapune uneori capul humeral cu imagine mai ştearsă permiţând vizualizarea conturului vertebrelor C6-T2. Se pot efectua radiografii funcţionale de profil, în flexie şi extensie care pot descoperi leziuni ale sistemului ligamentar posterior nebănuite clinic.

Principalul scop al investigaţiei imagistice a coloanei vertebrale este decelarea cât mai precoce şi într-un stadiu lezional cât mai subtil a leziunilor de perete somatic posterior sau de arc posterior care pot avea răsunet imediat asupra cordonului medular.

Segmentarea teoretică a coloanei după Holdsworth şi Denis în trei coloane: - anterioară – cele 2/3 anterioare ale corpilor vertebrali inclusiv discurile

intervertebale, - mijlocie – 1/3 posterioară a corpului vertebral cu annulus fibrosus şi ligamentul

longitudinal posterior; - posterioară – sistemul ligamentar dorsal;

oferă un instrument de lucru util în traumatologie şi nu numai, oferind pe baza anatomice, neurofiziologice şi de mecanică articulară date diagnostice care totodată indică şi tratamentul cel mai adecvat. Dacă numai una din aceste coloane este lezată fractura este stabilă. Când toate cele 3 coloane sunt lezate fractura este instabilă. Întrucât leziunile separate ale coloanei mijlocii sunt foarte rare, lezarea acesteia împreună cu cea anterioară sau posterioară trebuie privite ca instabile.

Radiografia de coloană vertebrală trebuie corect interpretată evitându-se confundarea unei leziuni traumatice sau tumorale cu o platispondilie, osteocondroză disecantă, tuberculoză vertebrală.

Mielografia reprezintă examenul radiografic al coloanei vertebrale după opacefierea spaţiilor subarahnoidiene cu substanţă de contrast iodată de preferinţă non-ionică. Avantajul major îl reprezintă posibilitatea examinării circumferenţiale cu aprecierea raportului dintre măduvă rădăcinile nervoase şi pereţii canalului rahidian.

La nivelul coloanei cervicale se pot evidenţia pe radiografii efectuate în incidenţa de faţă sau de ¾ cu bolnavul culcat pe partea afectată neurologic eventualele avulsii radiculare, ceea ce tranşează de la început diagnosticul şi conduita terapeutică.

Mielografia toracală diferă de cea cervicală, reuşind să izoleze foarte clar cordonul medular, separat de peretele anterior şi posterior al canalului rahidian prin două benzi opace diferite ca grosime: cea premedulară fină, iar cea posterioară de 6-8 mm având astfel un rol capital în decelarea leziunilor de tip compresiv discale sau de tipul hematoamelor epi şi subdurale.

În regiunea lombară mulează perfect rădăcinile cozii de cal, vizualizând conul terminal al măduvei situat în dreptul vertebrelor L1-L2 sau la S2-S3 în diferitele variante anatomice, rezultând un spaţiu orb între L5-S1 sau mai jos, care nu poate fi vizualizat reprezentând astfel o limită a metodei.

Deşi a reprezentat un instrument de lucru permanent pentru neurologi şi neurochirurgi, mielografia este complet abandonată în prezent, fiind înlocuită cu tehnici imagistice secţionale (CT, IRM) mult mai precise şi performante în aprecierea extensiei lezionale, care înlătură posibilele incidente şi oferă o delimitare exactă a morfostructurii vertebro-medulare.

Examenul CT permite o evaluare anatomică secţională a structurilor vertebro-medulare, evitând astfel obstacolele şi incertitudinile datorate sumaţiei radiografice reuşind în prezent să înlocuiască cu succes metodele radiologice cu şi fără substanţa de contrast tradiţionale putând aprecia cu exactitate detaliile morfoanatomice: vertebrale, disco-ligamentare şi de cordon medular precum şi ale ţesuturile moi adiacente. Injectarea intratecală de substanţă de contrast iodată este necesară pentru studierea cu acurateţe a leziunilor intrarahidiene asociate.

Examenul computer tomografic vertebro-medular se face prin secţiuni axiale de 1-5 mm grosime şi cu pas similar, paralele cu platoul vertebral superior şi inferior al segmentului studiat, completat cu reconstrucţii coronale şi sagitale sau 3D în diferite ferestre de densitate, în funcţie de entitatea morbidă sau tipologia tisulară investigată.

Examinarea computer tomografică se efectuează iniţial nativ caracterizând leziunile drept hiper sau hipodense în raport cu densitatea unei structuri de referinţă, iar în cazul leziunilor izodense care astfel nu pot fi indentificate se recurge la examinarea ulterioară cu substanţă de contrast iodată de preferinţă non-ionică administrată intravenos.

Detaliile anatomice vertebrale, discale, ale ligamentelor şi articulaţiilor faţetare precum şi ale cordonului medular sunt întotdeauna puse în evidenţă printr-un examen CT regional efectuat după un protocol riguros cuantificat cu secţiuni subţiri, continue, strict paralele studiate atât în fereastră osoasă cât şi în fereastră de ţesut moale.

Examenul RM este singura posibilitate imagistică actuală care oferă simultan informaţii directe despre: statusul medular, malalinierea sau leziunile corpilor vertebrali, gradul de compresie medulară , existenţa herniei de disc, afectările neuronale şi ale ţesuturilor moi.

Imagistica prin rezonanţă magnetică - IRM - reprezintă o tehnică de diagnostic vertebro-medular cu un potenţial deosebit, bazată pe proprietăţile magnetice ale protonului de hidrogen sub formă de semnal detectabil şi analizabil, convertit digital într-o imagine anatomo-tomografică a nucleelor de hidrogen conţinute în regiunea explorată, ce depinde de densitatea acestora precum şi de timpii de relaxare T1 şi T2 specifici fiecărui ţesut în parte.

Astfel, cele mai concludente imagini se obţin la nivelul ţesuturilor moi, bogate în apă şi, implicit, în atomi de hidrogen, reuşindu-se diferenţierea cu maximă acurateţe a edemelor, epanşamentelor lichidiene cu diverse localizări, precum şi a necrozelor de cauze variate. Ţesuturile sărace în apă, cum sunt corticala osoasă, vor determina un semnal IRM foarte slab, în timp ce grăsimea, cu un conţinut mare de hidrogen, se va caracteriza prin prezenţa unui semnal foarte puternic.

Datorită particularităţiilor structurale complexe, cu participarea anatomică a mai multor tipuri tisulare, regiunea vertebro-medulară reprezintă una din indicaţiile de elecţie pentru investigaţia prin IRM, care prin posibilităţile unice de identificare ale substanţei mielice, ale nervilor cranieni şi ale elementelor constitutive ale canalului rahidian, a devenit standardul de aur din algoritmul de investigaţii radioimagistce vertebro-medulare.

Fiecărui ţesut fiindu-i specific un anumit tip de semnal, rezultă posibilitatea realizării unor imagini cu contrast nativ adecvat, ce permit diferenţierea cu acurateţe a elementelor anatomice conţinute, precum şi a modificărilor organice caracteristice diverselor entităţi patologice cu această localizare.

Pentru explorarea anatomică detaliată vertebro-medulară, cea mai utilizată tehnică este secvenţa spin-echo ponderată T1(cu timpi scurţi de repetiţie şi de ecou), cu achiziţia imaginilor în plan transversal, secţiunile în plan coronal şi sagital fiind opţionale, în funcţie de regiunea şi entitatea patologică investigată. În secvenţele cu ponderare T1 substanţa mielică are un semnal mai intens decât LCR, rezultând imagini cu contrast anatomic real: substanţa mielică gri şi LCR negru. Ponderarea T1, deşi relevă cu mare acurateţe structurile anatomice,

obţinându-se imagini comparabile celor din atlas, nu permite caracterizarea ţesuturilor explorate şi nu ne dă informaţii privind compoziţia acestora.

În acest scop, se utilizează secvenţa spin-echo ponderata T2, care folosind timpi lungi de repetiţie şi ecou, va reuşi o delimitare tisulară bazată pe compoziţia şi caracterele specifice in vivo ale acestora, având drept corolar posibilitatea unor diferenţieri, unele cu maximă valoare clinică, ca de exemplu: deosebirea dintre ţesutul fibros cicatriceal (hiposemnal T2) şi recurenţa tumorală (hipersemnal T2). În secvenţele cu ponderare T2 puternică, LCR are un hipersemnal intens iar substanţa mielică neagră.

Imaginile în echo de gradient se obţin folosind timpi scurţi de repetiţie şi ecou, pulsuri de excitaţie cu unghiuri mici şi o inversare a câmpului magnetic de gradient pentru a obţine un echo-semnal. Rezultă un contrast specific, diferit de cel al imaginilor în secvenţă spin-echo, cu posibilitatea caracterizării mai performante a structurilor vasculare regionale.

Structurile osoase apar în IRM în hipersemnal T1,T2 central, datorită grăsimii intramedulare şi în hiposemnal periferic la nivelul corticalei osoase. Muşchii apar în semnal intermediar, iar grăsimea subcutanată are un hipersemnal T1,T2 caracteristic.

Structurile vasculare apar ca regiuni fără semnal (signal void), negre, în secvenţele spin-eco şi albe în eco de gradient, delimitându-se net de grăsime şi de structurile musculo-fibro-cartilaginoase din jur.

Una din aplicaţiile majore ale IRM de identificare a armedular este mielografia prin IRM care, deşi cu o rezoluţie inferioară celei clasice cu raze X, este neinvazivă şi nu utilizează substanţe de contrast toxice.

Datorită posibilităţilor de achiziţie multiplanară a imaginilor, cu un excelent contrast nativ al structurilor medulare, disco-ligamentare, vertebrale şi al ţesuturilor moi, IRM este considerat „standardul de aur“ al explorarilor vertebro-medulare radioimagistice utilizată pentru decelarea şi diagnosticul diferenţial al patologiei traumatice, inflamatorii, tumorale şi pseudotumorale specifice.

Examinarea cu acurateţe a conţinutului medular prin secţiuni IRM sagitale, coronale şi axiale lezionale, T1 şi T2, nativ şi postcontrast, evidenţiază leziunile medulare sub formă de hiposemnal T1 şi hipersemnal T2, precum şi leziunile de mielomalacie sau postischemice ce se însoţesc de modificări de tip microchistic, glioză şi arahnoidită.

Sunt de asemenea evidenţiate leziunile corectabile chirurgical de tipul herniei de disc şi a hematoamelor epidurale şi subdurale care, după diagnosticare şi terapie adecvată, pot modifica în bine prognosticul lezional.

Scintigrafia osoasă, utilizată cu succes pentru detectarea leziunilor oculte şi evaluarea integrităţii vascularizaţiei osoase, are un rol major în evaluarea tardivă în stadiile subacute şi cronice ale leziunilor vertebro-medulare, cu valoare remarcabilă în detectarea prezenţei unor afecţiuni osteo-articulare sau a unor determinări secundare altfel rămase neobiectivizate prin celelalte metode imagistice.

2.ANATOMIA RADIOIMAGISTICĂ A STRUCTURILOR

VERTEBRO – MEDULARE CERVICALE

2.1. Radigrafia coloanei cervicale: - de faţă pune în evidenţă corpurile vertebrale cervicale etajate şi aliniate sub forma

unei coloane radioopace întrerupte segmentar de radiotransparenţele discurilor intervertebrale iar prin sumaţie apar de fiecare parte elementele arcului posterior: pediculii, lamelele, apofizele articulare şi spinoase cu articulaţiile lor;

- de profil sunt identificate aceleaşi elemente anatomice dispuse sub forma celor 3 coloane amintite.

2.2.Examenul CT

- axial – prin secţiuni transverse pune în evidenţă elementele anatomice vertebro-

medulare cervicale desfăşurate, centrate de canalul rahidian împreună cu cordonul

medular, în succesiune cranio-caudală debutând cu elementele şarnierei cervico-

occipitale (condili occipitali, atlas, axis) urmând apoi secvenţialitatea spinală

caracteristică: disc, platou superior, corp cu pediculi şi lamele inclusiv masiv

apofizar şi articulaţii, platou inferior, disc etc.

În plus sunt vizualizate structurile moi: ligamentele (anterioare, posterioare,

galbene), ţesutul adipos epidural, rădăcinile nervoase, vasele epidurale, învelişurile

meningeale în care e cuprins cordonul medular. De asemenea se pot identifica: musculatura

paravrtebrală, viscerele şi diferitele structuri anatomice regionale adiacente.

- coronal – prin reconstrucţia în plan coronar a imaginilor axiale achiziţionate obţinem

informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-cervicală cu particularităţi

specifice regionale.

- sagital – prin reconstrucţia în plan sagital a imaginilor axiale achiziţionate obţinem

informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-cervicală cu particularităţi

specifice regionale.

- după administrarea IV de substanţă de contrast aceleaşi reconstrucţii în plan coronal şi

sagital ne oferă informaţii despre calibrul şi traiectul axelor vasculare cervicale.

3. ANATOMIA RADIOIMAGISTICĂ A STRUCTURILOR

VERTEBRO – MEDULARE TORACALE

3.1. Radigrafia coloanei toracale

- de faţă pune în evidenţă corpurile vertebrale toracale etajate şi aliniate sub forma unei

coloane radioopace la care apar caracteristice acestui segment apofizele transverse

împreună cu articulaţiile costo-transverso-vertebrale, de asemenea întrerupte

segmentar de radiotransparenţele discurilor intervertebrale iar prin sumaţie apar de

fiecare parte elementele arcului posterior: pediculii, lamelele, apofizele articulare şi

spinoase cu articulaţiile lor;

- de profil sunt identificate aceleaşi elemente anatomice dispuse sub forma celor 3

coloane amintite cu evidenţierea de fiecare parte a apofizelor transverse şi a arcurilor

costale corespunzătoare fiecărui nivel.

3.2.Examenul CT


medulare toracale desfăşurate, centrate de canalul rahidian împreună cu cordonul

medular, în succesiune cranio-caudală cu secvenţialitatea spinală caracteristică: disc,

platou superior, corp cu pediculi şi lamele inclusiv masiv apofizar şi articulaţii, platou

inferior, disc etc. la care se adaugă elementele anatomice caracteristice acestui

segment vertebral: apofizele transverse, arcurile costale şi articulaţiile costo-

transverso-vertebrale corespunzătoare.

În plus sunt vizualizate structurile moi: ligamentele (anterioare, posterioare,

galbene), ţesutul adipos epidural, rădăcinile nervoase, vasele epidurale, învelişurile

meningeale în care e cuprins cordonul medular. De asemenea se pot identifica: musculatura

paravrtebrală, viscerele şi diferitele structuri anatomice regionale adiacente.


informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-toracală cu particularităţi

specifice regionale date de prezenţa arcurilor costale şi a articulaţiilor costo-

transverso-vertebrale corespunzătoare precum şi evidenţierea curburilor fiziologice de

tip scoliotic mai mult sau mai puţin accentuate.


informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-toracală cu particularităţi

specifice regionale datorate cutiei toracice şi curburile fiziologice accentuate prin

dinamica cotidiană cu apariţia unor devieri posturale de tip cifoscoliotic în diferite

grade.

4.ANATOMIA RADIOIMAGISTICĂ A STRUCTURILOR

VERTEBRO – MEDULARE LOMBO-SACRO-COCCIGIENE

4.1. Radigrafia coloanei lombo-sacro-coccigiene

- de faţă pune în evidenţă corpurile vertebrale lombo-sacro-coccigiene etajate şi aliniate

sub forma unei coloane radioopace la care apar caracteristice acestui segment

continuarea sacro-coccigiană a coloanei cu participarea acesteia la formarea

scheletului pelvin, de asemenea întrerupte segmentar de radiotransparenţele discurilor

intervertebrale iar prin sumaţie apar de fiecare parte elementele arcului posterior:

pediculii, lamelele, apofizele articulare şi spinoase cu articulaţiile lor;

- de profil sunt identificate aceleaşi elemente anatomice dispuse sub forma celor 3

coloane amintite cu evidenţierea blocului sacro-coccigian în continuarea coloanei

lombare.

4.2. Examenul CT


medulare lombo-sacro-coccigiene desfăşurate, centrate de canalul rahidian împreună

cu cordonul medular, în succesiune cranio-caudală cu secvenţialitatea spinală

caracteristică: disc, platou superior, corp cu pediculi şi lamele inclusiv masiv apofizar

şi articulaţii, platou inferior, disc etc. la care se adaugă elementele anatomice

caracteristice acestui segment vertebral: blocul sacro-coccigian şi participarea acestuia

prin articulaţiile sacro-iliace la formarea scheletului pelvin.

În plus sunt vizualizate structurile moi: ligamentele (anterioare, posterioare, galbene),

ţesutul adipos epidural, rădăcinile nervoase, vasele epidurale, învelişurile meningeale în care e

cuprins cordonul medular. De asemenea se pot identifica: musculatura paravrtebrală, viscerele

şi diferitele structuri anatomice regionale adiacente.


informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-lombo-sacro-coccigiană cu

particularităţi specifice regionale date de prezenţa blocului sacro-coccigian şi

articularea acestuia cu aripile iliace pentru a forma scheletul pelvin.


informaţii în plus despre anatomia vertebro-medulară-lombo-sacro-coccigiene cu

particularităţi specifice regionale datorate continuării sacro-coccigiene a rahisului

lombar.

5. ANATOMIA STRUCTURILOR VERTEBRO – MEDULARE LA EXAMINAREA

PRIN IRM A ÎNTREGII COLOANE VERTEBRALE

Explorarea prin IRM a întregii coloane vertebrale este singura posibilitate

imagistică actuală care oferă simultan informaţii directe despre: statusul medular, malalinierea

sau leziunile corpilor vertebrali, gradul de compresie medulară, existenţa herniei de disc,

afectările neuronale şi ale ţesuturilor moi.

Lipsa de nocivitate a examinării coroborată cu posibilitatea achiziţionării directe a

imaginilor în toate cele trei planuri (transvers, coronar, sagital) la care se adaugă afişarea

imaginii fiecărui ţesut cu un semnal propriu precum şi abilitatea executării unei explorări

mielografice fără injectarea intratecală de substanţă de contrast face din IRM standardul de

aur al explorării vertebro-medulare.

Imaginile ponderate T1 sunt “anatomice” permiţând o adevărată disecţie “in vivo”

a elementelor anatomice vertebro-medulare.

Cele ponderate T2 pun cu uşurinţă în evidenţă orice deviere patologică structurală

determinată de diferitele entităţi morbide.

Odată decelată localizarea procesului patologic la nivelul segmentului vertebra-

medular afectat acesta este studiat prin secţiuni axiale dedicate.

Mielografia prin IRM adduce informaţii valoroase despre cordonul medular şi

axele radiculare emergente.

RĂSPUNSURI Teste – Ontogeneză

1. BDE; 2. B; 3. B; 4. B; 5. A; 6. A; 7. B; 8. C; 9. ABC; 10. DE; 11. CD; 12. BCDE; 13. ABC; 14. DE; 15. CD; 16. E; 17. ABD; 18. D; 19. B; 20. D; 21. B; 22. CE; 23. E; 24. ABCD; 25. D; 26. ABE; 27. E; 28. AE; 29. BC; 30. D. Teste – Măduva spinării

31. ACDE; 32. ABD; 33. BD; 34. D; 35. AB; 36. CE; 37. DE; 38. BD; 39. D; 40. D; 41. A; 42. C; 43. E; 44. ABCDE; 45. AC; 46. CDE; 47. AB; 48. AC; 49. ACD; 50. B; 51. AD; 52. AB; 53. CD; 54. BD; 55. BDE; 56. D; 57. ABCE; 58. AB; 59. ACD; 60. BE; 61. A; 62. B; 63. C; 64. D; 65. E; 66. A; 67. B; 68. C; 69. D; 70. E; 71. AC; 72. ADE; 73. BC; 74. ABDE; 75. AC; 76. AB; 77. BE; 78. B; 79. A; 80. B; 81. C; 82. E; 83. BD; 84.ABCDE; 85. ABCDE; 86. C; 87. D; 88. C; 89. ACD; 90. BD; 91. AC; 92. C; 93. ABD; 94. ABE; 95. AC; 96. A ; 97. CD; 98. BC; 99. A; 100. ABD; 101. BCE; 102. AE; 103. BC; 104. AB; 105. C; 106. D; 107. E; 108. ABD; 109. ACD; 110. ABDE; 111. E; 112. BDE; 113. C; 114. C; 115. BD.

Teste – Trunchiul cerebral 116. DE; 117. BCD; 118. ABCD; 119. C; 120. AB; 121. D; 122. ABD; 123. ABD; 124. E; 125. AD; 126. AC; 127. AE; 128. ACD; 129.D; 130. BCE; 131. CD; 132. BCDE; 133. AD; 134. BE; 135. CD; 136. AB; 137. BD; 138. BDE; 139. ABCDE; 140. AC; 141. D; 142. AE; 143. AE; 144. E; 145. ABCE; 146. C; 147. CD; 148. ACE; 149. BC; 150. AD; 151. BDE; 152. BD; 153. CE; 154. ABC; 155. CD; 156. AE; 157. BE; 158. AC; 159. BDE; 160. C; 161. B; 162. AB; 163. BC; 164. AB; 165. ABCD; 166. A; 167. D; 168. AC; 169. D; 170. CE; 171. AE; 172. ABE; 173. DE;174. ABC; 175. B; 176. BCD; 177. C; 178. ACE; 179. BCD; 180. ACDE; 181. BD; 182. ACE; 183. BDE; 184. ABDE; 185. CD; 186. ABC; 187. BDE; 188. BE; 189. BDE; 190. AC; 191.BE; 192. ABE; 193. ADE; 194. ABC; 195. ADE; 196.AB; 197. AB; 198.ABC; 199. C; 200. DE; 201. D; 202.ACE; 203. ABCDE; 204. BDE; 205. ACE; 206. ABCD. Teste – Pedunculii cerebeloşi 207. CE; 208. ABCDE; 209.BDE; 210. AD; 211. B; 212. CE; 213. AD; 214. ABE; 215.E; 216. BD; 217. CE; 218.D; 219.C; 220. D; 221. A; 222. ABC; 223. B; 224. D; 225. CDE; 226. E. Teste – Cerebel 227. CE; 228. ACD; 229. BCE; 230. AB; 231. AD; 232. AB; 233. CD; 234. E; 235. ABCD; 236. BE; 237. ADE; 238. BC; 239. AD; 240. AD; 241. B; 242. A; 243. BC; 244. DE; 245. CDE; 246. AC; 247.D; 248. BE; 249 ABC; 250. A; 251. AC; 252. BD; 253. BD, 254. BC; 255. AD; 256.BE; 257. A; 258. BC; 259. DE; 260. AB; 261. C; 262. DE; 263. AB; 264. CD; 265. E; 266. CDE. Teste – Diencefal

267. CE; 268. ACD; 269. ADE; 270. ACE; 271. AB; 272. C; 273. DE; 274. AD; 275. BCE; 276. BD; 277. CD; 278. ABE; 279. AD; 280. ADE; 281. ABD; 282. ACD; 283.ABCDE; 284. ABC; 285. A; 286. DE; 287. AB; 288. CD; 289.E; 290.AB; 291. C; 292.D: 293. E; 294. AC; 295.AB; 296. ACD; 297.BC; 298. ACD; 299. BCDE; 300. CDE; 301. AB; 302. ACD; 303.BE; 304. ABE; 305. BDE; 306. BCD; 307. BCE; 308. ABE; 309. AB; 310.CD; 311. E; 312. ABCDE; 313. ABCDE; 314. ACD; 315. AE; 316. AB; 317.CE; 318.DE; 319.ACDE; 320.ACE; 321. AD; 322. AD; 323. CE; 324. CD; 325. AE. Teste – Emisferele cerebrale 326. BDE; 327. AC; 328. B; 329.BCE; 330. B; 331. A; 332. BCD; 333. DE; 334. ADE; 335. ADE; 336.BD; 337. ABCD; 338.AD; 339. ACD; 340. BDE; 341.AC; 342. B; 343.DE; 344. A; 345. BC; 346.D; 347. E; 348. A; 349. BC; 350. DE; 351. A; 352. B; 353. C; 354. D; 355.E; 356. A; 357. B; 358.C; 359. DE; 360.E; 361. BD; 362. ABC; 363. DE; 364. ABCDE; 365. ACD; 366. B; 367. CE; 368. ABCE; 369. ADE; 370. AE; 371. ACD; 372. AE; 373. ADE; 374. BCDE; 375. BDE; 376. ADE; 377. ADE; 378. BCDE; 379.ACDE; 380. ADE; 381. ACDE; 382. AD; 383. CE; 384. BD; 385.CE; 386. ABCDE; 387. AB; 388. C; 389. E; 390.D; 391.ABE; 392. DE; 393. BDE; 394. AB; 395. ABCDE; 396. A; 397. DE; 398. AB; 399. CD; 400. E; 401 A; 402. BC; 403. BC; 404. B; 405. CDE; 406. ACE; 407. BD; 408. ABD; 409. A; 410. AC; 411. ABE; 412. DE; 413. AB; 414. AC; 415. C; 416. AB; 417. CD; 418. AC; 419. BDE; 420. ABC; 421. BD; 422. BDE; 423. ACD; 424. CD; 425. BCDE. Teste – Vascularizaţia encefalului 426. ACE; 427. BD; 428. ACDE; 429. E; 430. A; 431. AB; 432. BCD; 433. BE; 434. AC; 435. BDE; 436. DE; 437. ABCDE; 438. ABD; 439. ADE; 440. ADE. Teste – Căile de conducere 441. ACD; 442. BE; 443. DE; 444. ACE; 445. ACDE; 446. ADE; 447. ACE; 448. ACE; 449. ADE; 450. D; 451. BE; 452. AB; 453. C; 454. D; 455. A; 456. CDE; 457. D; 458. AE; 459. ACE; 460. ACD; 461. BE; 462. ACD; 463. BD; 464. ABD; 465. ACE; 466. AD; 467. ACE; 468. CD; 469. ADE; 470. C. Teste – Sistemul ventricular 471. ABCE; 472. ACE; 473. E; 474. A; 475. C; 476. D; 477. AB; 478. CE; 479. ACE; 480. BE; 481. AE; 482. BCDE; 483.A; 484. AE; 485. B; 486. CD; 487. AE; 488. ADE; 489. ACD; 490. BE. Teste – Meningele 491. ACDE; 492. ABC; 493. D; 494. E; 495. AB; 496. B; 497. DE; 498. E; 499. E; 500. ABCDE; 501. ACE; 502. ADE; 503. BC; 504. DE; 505.BE. Teste – LCR 506. ACDE; 507. D; 508. D; 509. A; 510. BC; 511. C; 512. C; 513. AD; 514. ABC; 515. DE.

Bibliografie • BENCHEA ELENA, CONSTANTINESCU ECATERINA, MIHĂILESCU

MARIA, NETEDU VIOLETA, SBIERA VIORICA, TIBA MARIA, TUDOSE

AURORA, Studiu comparativ în seria cordatelor, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1976

• CEUCA T., VALENCIUC N., POPESCU ALEXANDRINA, Zoologia vertebratelor, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983

• DORNESCU, G.T.,NECRASOV, O., Anatomia comparată a vertebratelor, Vol. I, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1968

• MATIC Z., NĂSTĂSESCU MARIA, PISICĂ C., SOLOMON LIBERTINA, SUCIU MARIA, TOMESCU N., Zoologia nevertebratelor, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983

Compendiu de Neuroanatomie - Prof Prundeanu

Documents

Transcript of Compendiu de Neuroanatomie - Prof Prundeanu