Comele_netraumatice.ppt

Abordarea pacientului Abordarea pacientului neurocritic la locul neurocritic la locul accidentului si in urgentaaccidentului si in urgenta

COMELE NETRAUMATICECOMELE NETRAUMATICE

COMELE NETRAUMATICECOMELE NETRAUMATICE

Mihaela SimuMihaela SimuCristina BrinzeuCristina Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Constienta:Constienta: se poate defini ca o stare de se poate defini ca o stare de cunoastere (orientare asupra) a propriei cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului.persoane si a mediului.

Fenomenul constientei depinde de doua Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic :anatomic :

VigilitateaVigilitatea Starea de cunoastereStarea de cunoastere

Comele -definitie-Comele -definitie-

Vigilitatea: Vigilitatea: sau starea de trezie are drept sau starea de trezie are drept substrat anatomic substrat anatomic sistemul reticulat activator sistemul reticulat activator ascendent si diencefalulascendent si diencefalul

Starea de cunoastereStarea de cunoastere : implica functiile : implica functiile scoartei cerebrale de la nivelul ambelor emisferescoartei cerebrale de la nivelul ambelor emisfere

Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent alterarii in diferite grade a vigilitatii ceea ce face alterarii in diferite grade a vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea continutului sau.imposibila evaluarea continutului sau.


Coma :Coma : este o pierdere persistenta a este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).capacitatii de trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisiOchii sunt inchisi Alternanta veghe - somn este disparuta Alternanta veghe - somn este disparuta Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu

produce semne ale unui raspuns psihicproduce semne ale unui raspuns psihic In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexeIn cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

ComeleComele--definitie-definitie-

coma are probabil diferite coma are probabil diferite grade de grade de profunzimeprofunzime

gradele de profunzime gradele de profunzime nu pot fi evaluate nu pot fi evaluate cu acuratetecu acuratete din moment ce pacientul nu din moment ce pacientul nu raspunde la stimuliraspunde la stimuli


Pentru descrierea starii constientei se folosesc Pentru descrierea starii constientei se folosesc urmatorii 4 termeni:urmatorii 4 termeni:

Constienta:Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere stare de vigilitate si de cunoastere normalenormale

Stupor:Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si stimulii intensi restabilesc temporar si cel putin partial starea de constienta.cel putin partial starea de constienta.

ComaComa Letargie: Letargie: stare intermediara intre constienta si stare intermediara intre constienta si

stuporstupor


Alterarea starii de constienta reflecta o Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la:suferinta acuta sau subacuta care duce la:

disfunctie cerebrala bilateraladisfunctie cerebrala bilaterala alterarea activitatii substantei reticulate alterarea activitatii substantei reticulate ambele de mai susambele de mai sus

Toate alterarile starii de constienta pot Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!letale - sunt urgente!

Comele Comele -definitie--definitie-

Constienta depinde de :Constienta depinde de :

integritatea SRAA : determina vigilitateaintegritatea SRAA : determina vigilitatea

integritatea morfofunctionala a emisferelor integritatea morfofunctionala a emisferelor cerebrale: determina continutul constienteicerebrale: determina continutul constientei

interconexiunile intre SRAA si emisferele interconexiunile intre SRAA si emisferele cerebrale: complexe si inca neelucidate cerebrale: complexe si inca neelucidate

Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-

alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii a SRAA si/sau a diencefaluluia SRAA si/sau a diencefalului

alterarea constientei este datorata tulburarilor alterarea constientei este datorata tulburarilor functiei cognitive prin suferinte difuze ale functiei cognitive prin suferinte difuze ale emisferelor cerebrale - acestea produc emisferelor cerebrale - acestea produc alterarea constientei cu pastrarea vigilitatiialterarea constientei cu pastrarea vigilitatii

leziunile focale produc deficite ca : afazie, leziunile focale produc deficite ca : afazie, alexie, amnezie,hemianopsiealexie, amnezie,hemianopsie


Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:

1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta 1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta alterata difuz functional si/sau structural; alterata difuz functional si/sau structural; suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc reticularreticular

2. Leziuni directe ale SRAA2. Leziuni directe ale SRAA 3. Deconectari intinse cortico - subcorticale3. Deconectari intinse cortico - subcorticale 4. Suferinte difuze, metabolice4. Suferinte difuze, metabolice


Cauzele : Cauzele :

leziuni organice - leziuni organice - procese expansive, produc procese expansive, produc distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR si cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei si cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei cerebralecerebrale leziuni supratentoriale leziuni supratentoriale leziuni subtentorialeleziuni subtentoriale

tulburari functionale (metabolice sau tulburari functionale (metabolice sau toxice)toxice)


xProprietatea Neuromed

Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale

hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde progresiv in fosa posterioaraprogresiv in fosa posterioara

cauzata de mase supratentoriale mediane cauzata de mase supratentoriale mediane deplasate in josdeplasate in jos

procese voluminoase intraemisferice procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare de spatiuinlocuitoare de spatiu

leziuni compresive extraaxiale marileziuni compresive extraaxiale mari

Comele Comele -mecanisme--mecanisme-


hernierea uncala: deplasare laterala si hernierea uncala: deplasare laterala si herniere transtentorialaherniere transtentoriala

leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob temporal lob temporal


Leziunile infratentoriale :Leziunile infratentoriale :

Leziuni de masaLeziuni de masa : :

produc coma prin deplasare, compresiune, sau produc coma prin deplasare, compresiune, sau prin distrugerea directa a SRAAprin distrugerea directa a SRAA

deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen magnum ( angajare) produce colaps cardio magnum ( angajare) produce colaps cardio respiratorrespirator


Leziuni acute intrinseci ale Leziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebraltrunchiului cerebral : :

ischemiceischemice hemoragicehemoragice Compresiuni extraaxiale in fosa posterioaraCompresiuni extraaxiale in fosa posterioara hemoragiihemoragii infarcte infarcte abceseabcese tumori cu evolutie rapidatumori cu evolutie rapida


Tulburari functionale: metabolice sau toxiceTulburari functionale: metabolice sau toxice alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie

hepatica, uremiehepatica, uremie

tulburarea vigilitatii si a constienteitulburarea vigilitatii si a constientei tulburarea ciclului veghe - somntulburarea ciclului veghe - somn


Tulburari functionale: metabolice sau toxiceTulburari functionale: metabolice sau toxice

disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari de perceptie, halucinatii, dezorientare, de perceptie, halucinatii, dezorientare, tulburari de memorie, somnolentatulburari de memorie, somnolenta

tulburari motorii simetrice si bilaterale: tulburari motorii simetrice si bilaterale: tremor, asterixis, miocloniitremor, asterixis, mioclonii

convulsii : in sevrajul la alcool sau droguriconvulsii : in sevrajul la alcool sau droguri


Tulburari vegetative Tulburari vegetative ::

hipertermiehipertermie hipotermiehipotermie convulsiiconvulsii


Stari asemanatoare comeiStari asemanatoare comei

Starea vegetativaStarea vegetativa Locked - in syndromeLocked - in syndrome Mutismul akineticMutismul akinetic CatatoniaCatatonia

Comele Comele -diagnostic diferential--diagnostic diferential-

Starea vegetativa : Starea vegetativa : stare vigila fara stare vigila fara cunostiintacunostiinta

datorata unor suferinte difuze datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice cerebrale : traumatice, ischemice

tranzitorie sau permanenta : tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)dupa 3, resp 12 luni( trauma)


ciclul veghe - somn prezentciclul veghe - somn prezent miscari stereotipe prezentemiscari stereotipe prezente nu au raspuns verbal nu au raspuns verbal nu au activitate motorie orientata in nu au activitate motorie orientata in

vre-un scopvre-un scop incontinenta pt fecale si urinaincontinenta pt fecale si urina EEG nu este izoelectricEEG nu este izoelectric


Locked - in syndromeLocked - in syndrome constienta pastrataconstienta pastrata tetraplegie, paralizii ale nervilor cranienitetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni poate comunica doar prin clipire si poate comunica doar prin clipire si

miscarea ochilor pe verticalamiscarea ochilor pe verticala cauzele:leziuni pontine prin infarct, cauzele:leziuni pontine prin infarct,

hemoragie, demielinizare, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatiitumori,intoxicatii

Comele -diagnostic Comele -diagnostic diferential-diferential-

Mutismul akineticMutismul akinetic aparenta de bolnav constientaparenta de bolnav constient nu vorbestenu vorbeste este imobil este imobil nu este paralizatnu este paralizat Etiologie: leziuni bilaterale in lobii Etiologie: leziuni bilaterale in lobii

frontali,tulburari ale corelatiei intre frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul limbic si cortexsistemul limbic si cortex

leziuni ale substantei cenusii profunde din leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefaldiencefal


CatatoniaCatatonia

Apare in boli psihice : boli afective sau in Apare in boli psihice : boli afective sau in psihoze organice psihoze organice ( alcoolism, ( alcoolism, encefalite ,intoxicatii)encefalite ,intoxicatii)

Stare de constientaStare de constienta Decubit, imobilitate, isi reaminteste Decubit, imobilitate, isi reaminteste

episodulepisodul IncontinentaIncontinenta


1.1. tratamentul de urgentatratamentul de urgenta2.2. istoriculistoricul3.3. examenul clinic general examenul clinic general 4.4. examenul neurologicexamenul neurologic5.5. tratamentul specifictratamentul specific6.6. prognosticulprognosticul

Abordarea in urgenta a Abordarea in urgenta a pacientului comatospacientului comatos

Tratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitaleTratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitale

respiratiarespiratia circulatiacirculatia prevenirea si tratamentul leziunilor prevenirea si tratamentul leziunilor

cerebrale prin hipoglicemiecerebrale prin hipoglicemie tratamentul convulsiilortratamentul convulsiilor sedareasedarea antidoturileantidoturile temperaturatemperatura

AbordareaAbordarea

RespiratiaRespiratia

Administrarea de oxigenAdministrarea de oxigen

Ventilatia cu balonul si masca + oxigenVentilatia cu balonul si masca + oxigen

AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta

RespiratiaRespiratia

Intubatia traheala : previne aspiratia, vine Intubatia traheala : previne aspiratia, vine in intampinarea depresiei respiratoriiin intampinarea depresiei respiratorii

IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat 0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc

Atropina este utila 1mg i.v. daca exista Atropina este utila 1mg i.v. daca exista bradicardiebradicardie

AbordareaAbordarea

Respiratia Respiratia ventilatia mecanicaventilatia mecanica monitorizarea parametrilor respiratiei: monitorizarea parametrilor respiratiei:

gazele sanguine : Pa Ogazele sanguine : Pa O2 2 peste 100 mmHg si peste 100 mmHg si PaCOPaCO2 2 34 - 37 mmHg34 - 37 mmHg

SpOSpO22 este util pentru monitorizare este util pentru monitorizare Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)


CirculatiaCirculatia Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM

in jur de 100 mmHgin jur de 100 mmHg

-- Abord venos periferic larg, multiplu daca este Abord venos periferic larg, multiplu daca este necesarnecesar

-- Analize de urgenta Analize de urgenta--Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS

la 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hgla 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg


CirculatiaCirculatia

Administrarea de hipotensoare I. V. daca este Administrarea de hipotensoare I. V. daca este cazul se prefera labetalol, hidralazina sau cazul se prefera labetalol, hidralazina sau nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa creasca minim PICcreasca minim PIC


Sondaj vezical :Sondaj vezical : monitorizarea diurezeimonitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de

perfuzie tisulara eficienta perfuzie tisulara eficienta Sondaj gastric: Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, prevenirea aspiratiei pulmonare,

probe toxicologiceprobe toxicologice Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord

venos sondaj vezical, sondaj gastricvenos sondaj vezical, sondaj gastric (A. Mogoseanu)(A. Mogoseanu)


Prevenirea leziunilor cerebrale prin Prevenirea leziunilor cerebrale prin hipoglicemiehipoglicemie

in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W. in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W. Shoemaker - 2000Shoemaker - 2000

previne leziunile datorate unei eventuale previne leziunile datorate unei eventuale hipoglicemiihipoglicemii

beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si stari hiperosmolarestari hiperosmolare

100 mg de tiamina concomitent100 mg de tiamina concomitent


Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiiloreste necesar pentru a preveni agravarea este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebralesuferintei cerebrale

benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v., benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v., lorazepam 2 - 4 mg, clonazepamlorazepam 2 - 4 mg, clonazepam

fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.


Sedarea Sedarea permite mentinerea pacientului pe ventilatorpermite mentinerea pacientului pe ventilator previne leziunile in cazul agitatieiprevine leziunile in cazul agitatiei benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SAbenzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg

/kgc/h SA/kgc/h SA Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SAPropofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA


Administrarea de antidoturi Administrarea de antidoturi atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acuteatunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acute

Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din comele care ajung in camera de urgentacomele care ajung in camera de urgenta

Antidoturi specifice : Antidoturi specifice : naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime flumazenilul 1mg/20minuteflumazenilul 1mg/20minute fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg

i.v.i.v.


Mentinerea echilibrului termicMentinerea echilibrului termic

Hipertermia : Hipertermia : infectii, hemoragii cerebrale, droguri infectii, hemoragii cerebrale, droguri

anticolinergice, expunere la temperaturi ridicateanticolinergice, expunere la temperaturi ridicate creste metabolismul cerebral si este nocivacreste metabolismul cerebral si este nociva degradarea proteinelor cerebrale apare la degradarea proteinelor cerebrale apare la

valori extreme valori extreme > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de

etiologia hipertermieietiologia hipertermiei


Mentinerea echilibrului termicMentinerea echilibrului termic

Hipotermia :Hipotermia :infectiile grave, intoxicatii cu sedative - infectiile grave, intoxicatii cu sedative - hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia WernickeWernicke


1. Evenimente :1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasitconditiile in care a fost gasit

2. Aparitia comei:2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, brusca, sau progresiva, fenomene insotitoarefenomene insotitoare

3.Antecedente imediate3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate4. Antecedente indepartate 5. Antecedebnte psihiatrice5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, : depresie,

tentative suicidare, reactie la stressul socio-tentative suicidare, reactie la stressul socio-profesionalprofesional

6. Accesul la toxice6. Accesul la toxice ( dupa W. Shoemaker 2000)( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea Abordarea -istoricul- -istoricul-

Examenul general pe aparate

depistarea leziunilor traumaticedepistarea leziunilor traumatice boli acute sau croniceboli acute sau cronice urme ale administrarii de medicamente urme ale administrarii de medicamente

sau droguri sau droguri

Abordarea Abordarea -examenul general--examenul general-

Examinari imediateExaminari imediate Sange venosSange venos

• Glucoza, electroliti, uree si creatinina, Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritateosmolaritate

Sange arterialSange arterial• pH, PaOpH, PaO22, PaCO, PaCO22, bicarbonat, carboxihemoglobina, bicarbonat, carboxihemoglobina

LCRLCR• frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahiefrotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Abordarea Abordarea -examenul de laborator--examenul de laborator-

Examinari aminate Examinari aminate SangeSange

--Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste viralehemoculturi, teste virale

UrinaUrina--Sedative si hipnotice, culturiSedative si hipnotice, culturi

LCRLCR--Proteinorahie, culturi, virusuri si fungiProteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea Abordarea -examenul de laborator--examenul de laborator-

Examenul neurologicExamenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii :din urmatoarele 4 categorii :

1. Procese expansive supratentoriale 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice - toxice3. Come metabolice - toxice 4. Come psihogenice4. Come psihogenice

( dupa W. Shoemaker 2000)( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea Abordarea -examenul neurologic--examenul neurologic-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului a pacientului ::

CT- explorare rapida si utila pentru CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefalieisi a hidrocefaliei

Abordarea -examenul CT-Abordarea -examenul CT-

CTCT -- fara substanta de contrast : indispensabil in fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebralecerebrale

fracturi ale boltiifracturi ale boltii hematoame intracraniene ( epidural, subdural hematoame intracraniene ( epidural, subdural

intracerebral)intracerebral) poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieripoate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT-CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 oresubdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Abordarea -examenul CT-Abordarea -examenul CT-

x

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:

este consumatoare de timpeste consumatoare de timp necesita imobilitate perfecta a pacientului necesita imobilitate perfecta a pacientului (anestezie generala daca pacientul este necooperant- (anestezie generala daca pacientul este necooperant-

comatos)comatos) bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgentabolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

Abordarea -examenul RMN-Abordarea -examenul RMN-

Avantaje : Avantaje : Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a

continutului sau - leziunile trunchiului cerebralcontinutului sau - leziunile trunchiului cerebral Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza

centrala pontina si leziunile traumatice de forfecarecentrala pontina si leziunile traumatice de forfecare sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene

timpuriutimpuriu setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene

timpuriutimpuriu Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea

fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in viitor in detectarea ischemiei si a vasospasmuluiviitor in detectarea ischemiei si a vasospasmului

Abordarea -examenul RMN-Abordarea -examenul RMN-

xProprietatea Neuromed

x

Proprietatea Neuromed

Leziunile supratentoriale Leziunile supratentoriale daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual

RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp)RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp) daca este coma profunda cu iminenta de herniere daca este coma profunda cu iminenta de herniere

cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta:cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta: hiperventilatie cu obiectivul PaCOhiperventilatie cu obiectivul PaCO2 2 25 - 30 mm Hg timp de o 25 - 30 mm Hg timp de o

ora dupa care 35 - 37 mm Hgora dupa care 35 - 37 mm Hg Manitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 oreManitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 ore

Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-


Corticosteroizii - Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva actioneaza dupa cateva ore in tumori si in abcese bolus initia l de 100 ore in tumori si in abcese bolus initia l de 100 mg dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6oremg dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6ore

Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul de leziunede leziune

• Leziuni care necesita evacuare Leziuni care necesita evacuare imediata :hematoamele epidurale sau imediata :hematoamele epidurale sau subduralesubdurale

• Leziunile acute intracerebrale - initial Leziunile acute intracerebrale - initial tratament conservatortratament conservator

Abordarea Abordarea -tratament specific--tratament specific-

Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale• Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la

tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - evacuare + monitorizare PICevacuare + monitorizare PIC

• PPC > 80 mm HgPPC > 80 mm Hg• Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ

epidermidisepidermidis• Prevenire:indepartarea sau schimbarea cateterului la Prevenire:indepartarea sau schimbarea cateterului la

5-7 z5-7 z


Leziunile infratentoriale Leziunile infratentoriale

leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral

leziuni extrinseci care comprima trunchiul leziuni extrinseci care comprima trunchiul cerebral trunchiului cerebral cerebral trunchiului cerebral


In caz de deteriorare rapidaIn caz de deteriorare rapida Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in

lez extrinsecilez extrinseci Compresiunea prin infarct sau hemoragie Compresiunea prin infarct sau hemoragie

cerebeloasa : evacuare rapidacerebeloasa : evacuare rapida Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat

conservator conservator infarct in progresiune - heparinoterapieinfarct in progresiune - heparinoterapie tumora compresiva manitol, corticosteroizi tumora compresiva manitol, corticosteroizi

urmate de chirurgie si/sau radioterapie urmate de chirurgie si/sau radioterapie

Abordarea-tratament specific-Abordarea-tratament specific-

Comele metabolice – toxiceComele metabolice – toxice

tratamentul vizeaza protectia cerebralatratamentul vizeaza protectia cerebrala din sangele prelevat se fac probe toxicologice din sangele prelevat se fac probe toxicologice

si metabolicesi metabolice hipoglicemiahipoglicemia tulburarile acidobazicetulburarile acidobazice hipoxiahipoxia meningita bacteriana acutameningita bacteriana acuta intoxicatiile intoxicatiile


Conditii care pot altera rapid si Conditii care pot altera rapid si ireversibil creierulireversibil creierul

hipoglicemiahipoglicemia tulburarile acidobazicetulburarile acidobazice hipoxiahipoxia meningita bacteriana acutameningita bacteriana acuta intoxicatiile intoxicatiile


HipoglicemiaHipoglicemia

• este extrem de daunatoareeste extrem de daunatoare• 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se

continua cu pev glucozacontinua cu pev glucoza• in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor

toleratatolerata• glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent

de cauzade cauza


Tulburarile acido - baziceTulburarile acido - bazice Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in

acidoza metabolica severa acidoza metabolica severa Analiza gazelor sanguine permite precizarea de Analiza gazelor sanguine permite precizarea de

diagnostic acidobazicdiagnostic acidobazic Administare de bicarbonat 1 mEq/kgcAdministare de bicarbonat 1 mEq/kgc Cautarea si tratamentul cauzei : Cautarea si tratamentul cauzei : intoxicatie intoxicatie

exogena, cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, exogena, cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, insuficienta renalainsuficienta renala

Abordarea-tratament Abordarea-tratament specific-specific-

HipoxiaHipoxia

• Insuficienta pulmonaraInsuficienta pulmonara• Carboxihemoglobinemia : Carboxihemoglobinemia : ventilatie cu FiOventilatie cu FiO2 2 1 sau 1 sau

oxigenoterapia hiperbaraoxigenoterapia hiperbara• Methemoglobinemia: Methemoglobinemia: albastru de metilen 1-2 mg/kgcalbastru de metilen 1-2 mg/kgc• Anemia : Anemia : Ht> 25 %Ht> 25 %• Intoxicatia cu cianuri : Intoxicatia cu cianuri : nitrit de amil 1fiola inhalata / nitrit de amil 1fiola inhalata /

minut + nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 minut + nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.gi.v.


Meningita acuta bacterianaMeningita acuta bacteriana coma +coma + febra±febra± redoare de ceafaredoare de ceafa CT cerebral ( pentru a exclude un proces CT cerebral ( pentru a exclude un proces

expansiv)expansiv) punctie lombarapunctie lombara riscul de angajare este mic in meningita ; mai riscul de angajare este mic in meningita ; mai

ales la copii cu ales la copii cu Haemophyllus InfluenzaeHaemophyllus Influenzae


daca apar semne de herniere cerebraladaca apar semne de herniere cerebrala(aprofundarea (aprofundarea comei, convulsii, semne de focar)comei, convulsii, semne de focar)

tratamentul HIC : hiperventilatie, manitoltratamentul HIC : hiperventilatie, manitol tratamentul cu antibiotice-tratamentul cu antibiotice-((frotiu coloratfrotiu colorat

Gram)Gram) Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxonaCefalosporina de gen.III ( ceftriaxona sau ceftazidim sau ceftazidim

+Vancomicina +Vancomicina


Intoxicatiile Intoxicatiile

Sustinerea functiilor vitaleSustinerea functiilor vitale Indepartarea substantelor toxice :Indepartarea substantelor toxice : dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda

gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul aspirat se clarificaaspirat se clarifica

dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune activatactivat

barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, litiul, beneficiaza de hemodializalitiul, beneficiaza de hemodializa

antidoturi specifice - deja prezentateantidoturi specifice - deja prezentate


Exemple de substante toxice intalnite in Exemple de substante toxice intalnite in practica practica

Monoxid de carbonMonoxid de carbon SalicilatiSalicilati CianuriCianuri

AnticonvulsivanteStimulanteAnticonvulsivanteStimulante PsihodislepticePsihodisleptice,,AntidepresiveAntidepresive,,NeurolepticeNeuroleptice,,LitiuLitiu

OrganofosforiceOrganofosforice;a;alte insecticide : carbamati, lte insecticide : carbamati, organoclorurateorganoclorurate

Sedative - hipnoticeSedative - hipnotice Alcool etilicAlcool etilic,,Alcool metilicAlcool metilic,,EtilenglicolEtilenglicol

OpiaceeOpiacee


Foarte diferit in functie de Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea diagnostic , de precocitatea tratamentului …….tratamentului …….

AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta -prognostic--prognostic-

Comele_netraumatice.ppt

Documents

Transcript of Comele_netraumatice.ppt