Re cuperarea sechelelor posttraumatice ale coloanei vertebrale 1) Particularităţi anatomice şi biomecanice ale şoldului 2) Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale –

aspecte clinice şi fiziopatologice3) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale

posttraumatice4) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune şi nivelul

acesteia5) Ortezarea coloanei vertebrale 6) Recuperarea coloanei vertebrale operate

1) Particularităţi anatomice şi biomecanice ale coloanei vertebrale Coloana vertebrală trebuie privită ca un tot unitar, realizat prin suprapunerea tuturor

vertebrelor. Principalele funcţii îndeplinite de coloana vertebrală sunt:

susţinere – a propriei greutăţi corporale sau a diferitelor sarcini exterioare mobilitate – reprezentată de mişcările de flexie, extensie, rotaţie şi inflexiuni laterale,

la a căror realizare participă muşchii, ligamentele şi tendoanele care unesc părţi ale coloanei între ele dar şi membrele cu coloana

protecţie – a măduvei spinării şi a nervilor spinali control . Mişcările fiecărui segment al coloanei sunt controlate activ de

musculatură şi pasiv, de către ligamente. Fără control muscular, coloana este instabilă

Asupra coloanei vertebrale îşi exercită acţiunea 4 tipuri de forţe: compresiune – ce poate genera dezordini la nivelul structurii discurilor intervertebrale,

provocate de creşterea tensiunii la nivelul inelului fibros dar şi la nivelul nucleului pulpos; compresiunea poate fi simetrică (dacă se produce în axul coloanei) sau asimetrică

întindere (elongare) – care poate conduce la rupturi ligamentare forfecare – care poate determina prolaps sau herniere a discului

intervertebral torsiune – ce poate avea drept consecinţă leziuni ale ţesuturilor moi

Este utilă sublinierea câtorva particularităţi biomecanice specifice coloanei vertebrale: uzura structurilor coloanei este determinată atât de suprasolicitările

mecanice cât şi de dezechilibrul dintre muşchii agonişti şi antagonişti (extensorii şi flexorii coloanei)

dacă se consideră solicitarea coloanei vertebrale ca având valoarea 0 în decubit dorsal, în ortostatism, aceasta creşte cu 70%; în poziţia şezând solicitarea creşte cu încă 40% pentru ca la trecerea din poziţia culcat la ortostatism şi invers, plusul de solicitare să fie de 100%

solicitarea maximă a coloanei vertebrale se înregistrează la flexia anterioară de 10 – 300 a trunchiului faţă de membrele inferioare, fiind cu atât mai mare cu cât se şi ridică o greutate cu genunchii în extensie

în general, se poate spune că la tineri, discurile intervertebrale suportă o sarcină de 450 – 750 kg, pentru ca, după decada 4 – 5 de viaţă, discurile să nu mai reziste la solicitări mai mari de 150 – 170 kg

la preluarea greutăţilor mai participă şi cavitatea toracică (prin conţinutul său de aer) şi cavitatea abdominală (cu conţinutul său lichidian)

1

2) Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale – aspecte clinice şi fiziopatologice

Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: zona cervicala joasa C5-C7, zona mediotoracica T4-7 şi zona toracolombara T10-L2.

La nivelul coloanei vertebrale se pot constata efecte ale unor• traumatisme directe• episoade unice de mobilizare excesivă şi bruscă• încărcare repetitivă

Principalele consecinţe ale unor traumatisme ce interesează, direct sau indirect, colona vertebrală, sunt:

• întinderi ligamentare – entorse – produse prin încărcare excesivă sau prelungită. Cicatricile tisulare ce se pot constitui conduc la reducerea mobilităţii articulare

• întinderi musculare - consecutive unei solicitări bruşte şi neaşteptate, ce pot determina rupturi musculare sau tendinoase

• prolaps discal – prin ruperea inelului fibros în cazul unor întinderi musculare sau / şi ligamentare prelungite, intense

• subluxaţii, luxaţii. Luxaţiile pure sunt rare, mai frecvente fiind cele asociate fracturilor şi care interesează mai ales coloana lombo – sacrată.

• fracturi. Acestea se pot produce prin mecanism direct (rar) sau prin mecanism indirect, cel mai frecvent, situaţie în care se descriu mai multe posibilităţi: hiperextensie, hiperflexie, tasare verticală, smulgere parcelară sau forfecare orizontală.

Se descriu fracturi propriu – zise (cu aspect parcelar, de tasare sau cominutive) şi fracturile – luxaţii.

După prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate deosebim:• fracturi stabile: fracturi care nu au tendinţa de a se mai deplasa la mobilizarea

normală a bolnavului.• fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendinţa de a se deplasa în

continuare la simpla mobilizare a bolnavului.După o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau

fracturat, vizibil pe radiografie, zidul posterior. Conform concepţiei actuale sunt considerate instabile fracturile vertebrale care au afectată coloana mijlocie împreună cu una din celelalte 2.

În raport cu afectarea măduvei spinării, putem vorbi despre: fracturi amielice – în care măduva spinării nu este afectată. fracturi mielice – în care măduva spinării este lezată într-o măsură mai mare

sau mai mică.Examinarea clinică a pacientului cu fractură vertebrală poate evidenţia:

durere localizată la nivelul vertebrei fracturate, spontană, accentuată la tentative de mobilizare şi la palparea apofizei spinoase.

contractura muscularii paravertebrale – uni- sau bilaterală edem local – apare în special în urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos şi

supraspinos. fenomene neurologice în cadrul fracturilor mielice: paralizie sau pareză în teritorii

dependente de zonele medulare afectate. fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifestă prin monoplegie fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene

vegetative şi/sau paraplegie (parapareză).

2

fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (pareză).O entitate frecvent întâlnită este reprezentată de fracturile produse pe fondul osteoporozei,

ceea ce va avea implicaţii terapeutice specifice. în fracturile– luxaţii ale coloanei cervicale , examenul clinic poate constata:

- absenţa tulburărilor neurologice - simptomatologie de compresie radiculară uni-sau bilaterală - simptomatologie de leziune medulară: tetraplegia

entorsele coloanei cervicale pot fi clasificate, în funcţie de severitate, în: benigne – presupunând întindere ligamentară simplă medii – cu oarecare instabilitate cervicală şi rupturi ligamentare grave – cu posibile luxaţii cu sau fără fracturi

în fracturile – luxaţii ale coloanei dorso - lombare în cazul diagnosticării unor leziuni neurologice se impune tratament

chirurgical şi există riscul unor sechele: paraplegie, tetrapareză, parapareză.

dacă nu există leziuni medulare – sunt etichetate drept fracturi benigne (tasări uşoare, fracturi parcelare)

entorsele rahisului dorso-lombar implică articulaţiile posterioare, sunt deci „distorsii” cu întindere de ligamente cu sau fără producerea unei alunecări mici la nivelul articulaţiilor vertebrale. Se descriu sindroame lombalgice sau lombo-sacralgice de origine dorsală.Clinic, se vor constata: - dureri locale

- dureri radiculare- disfuncţie respiratorie prin durere

În funcţie de regiunea afectată şi de tipul de leziune, traumatismele coloanei vertebrale pot determina următoarele sechele:

• instabilitate• deformări• redori articulare• contracturi musculare• retracţii musculare, ligamentare, tendinoase şi capsulare• spasticitate• atrofii musculare• sechele neurologice – cu interesarea sistemului nervos vegetativ (care va

determina tulburări trofice, vasculare, respiratorii, excretorii, sexuale) şi / sau central

• osificări heterotopice• scădere ponderală

Limitarea mobilităţii articulare poate fi determinată de mai mulţi factori: retracţii fibroase, musculo – ligamentare şi capsulare, spasticitate, para-osteoartropatia.

Complicaţii posibile ale traumatismelor vertebrale, mai ales ale celor cu interesare mielică, sunt:

• complicaţiile pulmonare • complicaţiile renale• infecţii ale tractului urinar• leziuni de decubit• tromboze venoase

Când există leziuni la nivelul măduvei spinării, muşchii respiratori care sunt inervaţi de segmentele medulare de sub nivelul leziunii, paralizează. Acest lucru face să scadă

3

eficienţa musculaturii restante, în efortul de a produce mişcări respiratorii eficiente. Pacienţii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, în timp ce pacienţii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar uşoare dificultăti în ceea ce priveşte funcţia respiratorie.

La bolnavii cu afectare a măduvei spinării în cadrul traumatismului de coloană, mai există şi alţi factori care pot influenţa negativ funcţia respiratorie:

o ileusul paralitic şi dilatarea gastricăo coastele fracturate o embolia grasoasăo sindromul de detresă respiratorie a adultuluio alte complicaţii respiratoriio problemele cardiovasculare

În privinţa tulburărilor urinare constatate la bolnavii vertebro – medulari, se ştie că dacă traumatismul vertebromedular interesează măduva sacrată sau rădăcinile cozii de cal, vezica este complet izolată, nemaifiind sub controlul centrilor spinali. Este vezica autonomă , ce nu mai poate fi reeducată.

Dacă leziunea separă centrii sacraţi de restul măduvei, vezica este legată de centrii săi medulari şi poate fi reeducată: vezica neurogenă.

Vezica neurogenă este caracterizată prin aceea că detrusorul vezical şi sfincterul uretral nu mai funcţionează sinergic, de unde rezultă un reziduu urinar permanent ce va conduce la infecţie urinară. Consecinţa vor fi leziunile renale, produse prin reflex urinar ascendent şi litiaza vezicală. Infecţia urinară determinată de tulburarea sfincteriană poate conduce la deces, de aceea este necesară constatarea cât mai precoce instalării vezicii neurogene.

Se apreciază că timpul decisiv al bilanţului lezional este de 6 – 12 săptămâni iar perioada utilă pentru prevenirea şi combaterea acestui tablou clinic este situată imediat posttraumatic sau „post-neurochirurgical”.

La pacienţii vertebro – medulari se va acorda deasemenea atenţie supravegherii funcţiei intestinale şi anorectale, pentru evitarea stazei intestinale şi a constipaţiei.

În ceea ce priveşte producerea leziunilor de decubit (a escarelor), cauza directă a acestora este presiunea iar în producerea lor sunt implicaţi mai mulţi factori:

• pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare• pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in

legatura cu expunerea la presiune prelungita. Pacientul nu este numai incapabil sa simta disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa-si schimbe pozitia.

• pierderea controlului vasomotor• tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune.

Presiunea implica ischemie, de aceea escarele apar cu usurinta. Desi sistemul vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari pot sa apara cand activitatea reflexa a maduvei isi revine.

• efectul posturilor: proeminentelor osoase care sunt supuse la presiune (în decubit, în fotoliul rulant etc)

Neglijate, escarele pot determina apariţia de infecţii ale ţesuturilor moi şi / sau osoase (cu risc de deces prin septicemia consecutivă), distrucţii articulare şi osificări ectopice, aceste complicaţii fiind caracteristice stadiului 3 de evoluţie a escarelor.

Nu trebuie ignorat riscul constituirii de bursite, mai ales la nivelul tuberozităţilor ischiaticeConsecinţele fiziopatologice ale afectării medulo – radiculare pot fi clasificate astfel:

1) Sindroame neurologice totale 2) Sindroame neurologice parţiale

4

3) Sindromul radicular Manifestările clinice ale sindroamelor neurologice cuprind:

deficite motorii deficite de sensibilitate modificări de reflexe tulburări vasomotorii tulburări trofice tulburări sfincteriene

În cadrul sindromului radicular se pot constata, în teritoriul radicular interesat: dureri contractură musculară deficit de forţă musculară modificări ale tonusului muscular modificări ale reflexelor tulburări de sensibilitate atrofii musculare tulburări trofice tulburări vegetative (vasomotorii, sfincteriene, sexuale)

Este necesară o subliniere importantă pentru diagnosticarea şi abordarea terapeutică a traumatismelor coloanei vertebrale:majoritatea traumatismelor vertebro-medulare interesează atât măduva cât şi rădăcinile, ducând la manifestări clinice asemănătoare leziunilor totale.

Trebuie subliniat deasemenea impactul semnificativ al traumatismelor vertebrale severe asupra calităţii vieţii bolnavului, acesta devenind progresiv tor mai inactiv şi sedentar datorită durerilor (mai ales cu caracter mecanic), a temerii de o nouă cădere cu producerea consecutivă a unui nou traumatism sau datorită disfuncţiei respiratorii restrictive. La rândul său, inactivitatea conduce la o decondiţionare ce va determina deteriorarea abilităţilor şi riscul de accentuare osteoporozei.

3) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale posttraumatice

Tratamentul recuperator adresat pacienţilor ce au suferit traumatisme vertebrale sau vertebro – medulare trebuie să le asigure acestora o cât mai mare independenţă personală, paralel cu îmbunătăţirea calităţii vieţii (din punct de vedere fizic, emoţional şi social) prin creşterea capacităţii de inserţie în activităţile casnice şi la nivelul societăţii.

Începerea tratamentului recuperator va fi cât mai precoce (încă din faza acută) şi va fi precedată de o evaluare a unor parametri esenţiali care permit individualizarea programului şi asigură succesul acestuia:

capacitatea funcţională a articulaţiilor bilanţul spasticităţii evaluarea contracturilor activitatea nervoasă periferică şi centrală evaluarea sensibilităţii postura forţa şi rezistenţa musculară, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a

grupelor musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare nivelul şi severitatea leziunilor tipul şi gradul disabilităţilor prezenţa edemelor

5

complianţa pacientului starea generală de sănătate a pacientului suportul oferit de anturaj

Reabilitarea bolnavilor cuprinde câteva arii de preocupare: activităţi de auto-îngrijire susţinerea funcţiilor vitale asigurarea mobilităţii (mers, transferuri, utilizarea dispozitivelor ajutătoare) asigurarea posibilităţii de comunicare (scris, vorbit, comunicare alternativă) socializare antrenamentul activităţilor vocaţionale controlul spasticităţii controlul durerii consiliere asigurarea suportului familial educarea pacientului şi a anturajului

Recuperarea pacienţilor cu sechele după traumatisme vertebrale este un proces dificil, îndelungat, care presupune implicarea unei echipe multidisciplinare compuse din:

• neurolog, neurochirurg• ortoped• specialist în recuperare• kinetoterapeut şi specialist în terapie ocupaţională• psiholog, psihiatru• dietetician• specialist în ortezare• logoped• asistent social• internist, cardiolog etc

Pentru pacienţii cu traumatisme vertebrale fără interesare neurologică, tratamentul recuperator trebuie să fie precoce, poate fi o alternativă eficientă a tratamentului chirurgical şi vizează prevenirea atrofiei musculaturii spinale în scopul conservării mobilităţii coloanei.

Pentru pacienţii cu traumatisme vertebrale cu interesare neurologică, tratamentul recuperator trebuie să fie deasemenea precoce şi adecvat tipului de leziune. Acesta va fi structurat pe mai multe etape:

1) etapa I – se adresează pacientului internat şi se încheie în momentul în care acesta este plasat în poziţie verticală. Programul include:

prevenirea spasticităţii prevenirea leziunilor de decubit kinetoterapie respiratorie mobilizări pasive ale zonelor afectate de paralizie mobilizări active ale zonelor neafectate de deficitul motor deprinderea cu tehnicile adaptative pentru realizarea activităţilor zilnice

2) etapa a II –a – începe după obţinerea stabilizării complete după leziunea medulară care a împiedicat plasarea bolnavului în poziţie verticală şi include:

kinetoterapie respiratorie mobilizări pasive mobilizări active reeducarea poziţiei ortostatice exerciţii de creştere a rezistenţei generale şi musculare

6

mobilitatea în pat reeducarea transferurilor evaluarea funcţiei locomotorii aplicarea de teste de autoevaluare

3) etapa a III –a – se desfăşoară după externarea pacientului şi vizează: ameliorarea funcţiei locomotorii şi fizice generale controlul durerii şi spasticităţii creşterea forţei musculaturii afectate de paralizie creşterea forţei musculare la nivelul trunchiului şi membrelor superioare educarea unei posturi cât mai corecte şi stabile pregătirea pentru mers, în limite impuse de severitatea leziunilor ameliorarea mobilităţii articulaţiilor membrelor, afectate de contracturi stimularea receptorilor pentru sensibiliatea superficială şi profundă ameliorarea funcţiilor fizice ale întregului corp: troficitatea ţesuturilor articulare,

funcţia respiratorie şi cea circulatorie, metabolismul creşterea rezistenţei generale recuperarea tulburărilor de deglutiţie ameliorarea memoriei şi posibilităţilor de comunicare reeducarea sfincteriană ameliorarea independenţei bolnavului terapia ocupaţională prevenirea căderilor

Există câteva obiective fundamentale ale tratamentului recuperator al pacientului cu leziuni neurologice consecutive traumatismelor vertebro – medulare:

1) Reajustarea controlului vasomotor. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi recâstigat, dar pacientul poate să prevină tulburările prin dezvoltarea altor reflexe vasculare care sunt încă intacte.

2) Reeducarea sensibilitătii posturale. Pacientul îşi va dezvolta noua sensibilitate posturală în primul rînd prin controlul vizual. El va efectua exerciţiile şezând în faţa unei oglinzi astfel încît să-şi poată urmări poziţia corpului şi a membrelor. Acest feedback vizual-motor îl va ajuta să-şi dezvolte progresiv mai multe senzaţii, de exemplu senzaţia de întindere a marelui dorsal şi a altor muşchi ai trunchiului şi se va stabili un nou pattern senzorial. Pacientul va efectua şi exerciţii fără ajutorul oglinzii, şi eventual activităţi funcţionale fără un efort conştient.

3) Reeducarea şi hiperdezvoltarea părtilor normale ale corpului pentru a compensa muşchii paralizati

Pentru a stabili un mecanism compensator satisfăcător care să facă faţă deficitului indus de paralizia membrelor, muşchii inervaţi trebuie să fie cât mai puternici posibil. La pacienţii cu leziune completă a măduvei este importantă hipertrofierea mai ales a următorilor muşchi: marele dorsal, muşchii umărului şi ai centurii scapulare (mai ales adductorii), muşchii braţelor, muşchii abdominali.

Metodele folosite de obicei sunt: ∙ rezistenţa manuală, incluzând tehnicile de facilitare proprioceptivă neuromusculară. ∙ folosirea scripeţilor şi a resorturilor elastice. ∙ tetraplegicii supraponderali pot folosi săculeti cu nisip aplicaţ în jurul articulaţiilor ∙ folosirea ganterelor ∙ activităti sportive

7

Acolo unde raportul existent intre numărul terapeuţilor şi cel al pacienţilor este corespunzător, vor fi folosite tehnicile de facilitare, mai ales în următoarele situaţii: pacienţi cu leziune incompletă, cu spasticitate limitată pentru tonifierea musculaturii trunchiului tonifierea musculaturii braţelor la pacienţii cu leziuni cervicale

4) Reeducarea pacientului pentru autoingrijirea zonelor desensibilizate 5) Reducerea spasticităţii – se poate realiza prin următoarele mijloace:

• pozitii reflex inhibitorii pe saltea• pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii• prin verticalizare• mijloace medicamentoase• bai in piscina cu apa calda.

6) Posturarea corectă a pacientului pentru conservarea funcţionalităţii diferitelor segmente. Se descriu posturi specifice pentru decubitul dorsal şi pentru cel lateral.

Respectarea unor principii ale reeducării pacienţilor vertebro – medulari este foarte importantă. Astfel:

îngrijirile vor fi complexe: medicale, recuperatorii, sociale, psihologice, existând astfel şansa reeducării funcţionale şi a reintegrării sociale a traumatizaţilor vertebro-medulari

măsurile de reeducare vor fi instituite cât mai precoce dacă apar complicaţii (escare, infecţii urinare, retracţii tendino-ligamentare, redori,

ankiloze etc), rezolvarea lor are prioritate faţă de recuperarea motorie colaborarea cu bolnavul este esenţială pentru recâştigarea încrederii acestuia în

şansele recuperării se va acorda atenţie prioritară reeducării funcţionale, cu lăsarea îngrijirii în seama

bolnavului programul recuperator va viza câteva aspecte importante pentru câştigarea unei

cât mai mari independenţe a bolnavului, mai ales dacă este vorba despre sechelele neurologice ale traumatismelor vertebrale:

vezica neurogenăreeducarea rectuluireeducarea ortostatismului şi mersului – cu eventuala utilizare a unor

dispozitive de protezare şi deplasareredobândirea capacităţii de muncă prin reprofesionalizare

Reabilitarea pacienţilor cu traumatisme vertebrale beneficiază de mijloace specifice medicinii fizice şi recuperării medicale, între acestea un rol fundamental revenindu-i kinetoterapiei. Astfel, în cadrul programului recuperator complex se va recurge la:

exerciţii de stabilizare a trunchiului, care antrenează musculatura stabilizatoare, concomitent cu reducerea presiunilor intraarticulare, scopul esenţial fiind ameliorarea controlului motor (viteza de contracţie, coordonarea, rezistenţa). Exerciţiile vor progresa de la poziţii stabile fără încărcare la poziţii funcţionale care presupun încărcare. Iniţial va fi promovată stabilitatea lombară şi lombo – pelvină, pentru ca ulterior să fie introduse exerciţii care implică mobilitatea distală. Succesul acestui tip de exerciţii va fi constatat prin ameliorarea controlului motor, astfel încât contracţia musculaturii stabilizatoare a spatelui să devină automată în cursul activităţilor curente. Un exemplu de realizare a stabilizării spinale este progresiunea de la co-contracţia izometrică a musculaturii profunde abdominale şi a muşchilor spinali la co-contracţia combinată cu mişcările

8

membrelor (cu progresia realizată prin ridicarea alternativă a membrului superior sau inferior opus).

utilizarea tehnicilor de facilitare neuro – proprioceptivă pentru a obţine relaxarea musculaturii contracturate dar şi întinderea musculaturii scurtate (dar şi a fasciilor corespunzătoare). Aceste tehnici pot realiza trecerea spre îngrijirea activă a pacientului neurologic, atâta vreme cât sunt bine tolerate ca metode pasive dar implică în acelaşi timp pacientul într-o manierp activă, ceea ce limitează dependenţa acestuia. Două tehnici cunoscute sunt „hold – relax” şi „contract – relax”.

antrenamentul proprioceptiv (pentru recunoaşterea poziţiei articulaţiilor). Alterarea abilităţilor proprioceptive nu este adesea sesizată de bolnav şi poate fi influenţată şi de factori precum: vârsta, procesele degenerative articulare, laxitatea articulară. Componentele programului recuperator adresat acestui obiectiv sunt:

• reprogramarea căilor senzitivo – motorii de bază• creşterea vitezei de contracţie reflexă a muşchilor

iar realizarea acestor se face prin antrenament pe suprafeţe labile (plăci sau încălţăminte cu balans, mingi elastice etc) sau împingeri aplicate bolnavului şi care vor genera perturbări neaşteptate.

recuperarea dezechilibrelor musculare generate de co-existenţa, la acelaşi pacient, a unor arii musculare puternice dar şi a unor slabe. Primul element ce trebuie redobândit în acest scop este normalizarea căii neuro-musculare prin mobilizarea articulaţiilor disfuncţionale. Ulterior, pacientul va deprinde strategii de mobilizare într-un model coordonat. Sunt utile, pentru realizarea acestui obiectiv, tehnici de facilitare precum stabilizarea ritmică. În cazul eşecului acestor abordări se va impune antrenarea reflexelor subcorticale.

creşterea forţei musculare, iniţial prin modificări neurale iar ulterior, prin hipertrofie musculară. Este urmărită în primul rând dezvoltarea musculaturii trunchiului şi vizează pregătirea pentru reluarea activităţilor zilnice şi a celor profesionale. Antrenamentul pentru creşterea forţei musculare este diferit faţă de subiectul sănătos, deoarece la bolnavii posttraumatici există riscul de producere a unei noi injurii. Cel mai potrivit mod de abordare a acestei componente a recuperării vizează antrenamentul pentru asigurarea stabilităţii articulaţiilor proximale, cu evitarea pe această cale a solicitărilor repetitive asupra articulaţiilor vulnerabile. Modelele anormale de substituţie musculară vor fi identificate şi corectate înainte de a apare riscul unor traumatisme prin creşterea rezistenţelor sau a numărului de repetiţii.

creşterea rezistenţei musculare (fără beneficii semnificative pentru funcţia cardiovasculară)

antrenamentul pentru flexibilitate – care urmăreşte creşterea relaxării musculare, a extensibilităţii mio-fasciale şi a mobilităţii articulare

În privinţa mobilizărilor active sunt necesare unele precizări legate de metodologie: În leziunile măduvei cervicale

• mişcările active ale tuturor muşchilor inervaţi, vor fi efectuate încă din prima zi după traumatism (cu blândeţe, asistat). Se va progresa spre exerciţii active neasistate, iar pacientul este încurajat să-şi miste independent membrele cât de curând este posibil.Următoarele mişcări vor trebui să fie învăţate:

extensia cotului fără acţiunea tricepsului flexia umărului fără flexia cotului

9

mişcarea de apucare fără mişcări ale degetelor - apucarea prin extensia pumnului

• mişcările cu rezistenţă – vor fi introduse progresiv (rezistenţă blândă)• mişcările puternice ale unui întreg membru superior implică mişcări ale

capului şi sunt de aceea interzise cu desăvârşire până la vindecarea fracturii.

• exerciţii pentru musculatura gâtului se vor executa din decubit ventral cu două săptămâni înainte ca pacientul să fie dat jos din pat şi vor fi continuate în timpul primelor săptămâni de recuperare în fotoliul rulant.

În leziunile măduvei toracice se recomandă:• efectuarea de exerciţii rezistive ale braţelor, folosind rezistenţa manuală,

extensoare sau alte echipamente• toate mişcările vor fi efectuate bilateral când pacientul este în decubit dorsal,

astfel încât să nu apară tensiuni ce pot destabiliza o coloană neconsolidată.

Şi-au dovedit utilitatea şi alte mijloace terapeutice specifice medicinii fizice: electroterapia de joasă şi medie frecvenţă utilizarea câmpurilor magnetice de joasă frecvenţă masajul terapeutic termoterapia hidroterapia crenoterapia

În privinţa prognosticului general legat de recuperarea pacienţilor cu traumatisme vertebro – medulare sunt utile unele precizări:

în traumatismele vertebro – medulare recente - prognosticul este influenţat de nivelul leziunii şi de caracterul său complet sau incomplet. Menţionăm deasemenea următoarele aspecte:

• Fracturile dorsale produc leziunile cele mai grave• Leziunile incomplete au şanse mai mari de recuperare decât cele

complete• Leziunile mai puţin numeroase sunt mai puţin grave din punctul de vedere

al sechelelor Gradul de recuperare este în funcţie de nivelul şi tipul leziunii. Astfel:

• În leziunea medulară lombară cu semne de automatism medular: recuperarea începe după 4-6 luni durează 2-3 ani

• În leziunile celorlalte regiuni: dacă nu apar semne senzitive sau motorii sau recuperare deficitele vor rămâne definitive

• În leziunile complete: dacă după 2-3 săptămâni nu apar semne de ameliorare, leziunea rămâne definitivă

• În leziuni incomplete: prognostic mai rezervat. Se impune de aceea reevaluarea neurologică după 3 luni de la traumatism

La traumatizaţii medular este necesar examenul zilnic al tegumentelor, respectarea măsurilor preventive şi curative, dar şi un examen urologic anual, ceea ce va asigura un prognostic mai bun. Complicaţiile mai frecvente sunt: escarele şi insuficienţa renală

Mortalitatea este influenţată de: vârsta bolnavului, infecţiile urologice, modificările cardio-vasculare la paraplegici

În privinţa recuperării sindromului motor, facem următoarele precizări de prognostic: Recuperarea motilităţii voluntare este dependentă de nivelul leziunii

10

în leziuni dorsale: dacă atingerea motorie a fost totală, rareori se obţine o recuperare ulterioară

în traumatisme cervicale şi ale cozii de cal - recuperarea se poate obţine după luni de la accident

dacă leziunea s-a produs deasupra cozii de cal se produce o pareză spastică definitivă, însoţită de alterarea selectivităţii şi vitezei de efectuare a gesturilor) deci are un caracter central

Atingerea motorie totală are de obicei prognostic sever, determinat de nivelul leziunii

Atingeri lombare : mersul poate fi recâştigat.• în leziunea la nivel S1: muşchiul ischiogambier suplineşte deficitul

parţial al muşchiului fesier; afectarea parţială a tricepsului determină tendinţa la talus

• în leziunea la nivel L5 se constată pierderea stabilităţii laterale a piciorului, condiţie care poate conduce la practicarea unei artrodeze

• în leziunea la nivel L4: stabilitatea laterală a bazinului este suficientă, astfel încât vor fi necesare doar un corset sau o centură pentru a suplini pierderea totală a fesierului mijlociu dar şi blocarea genunchiului în extensie, cu atele

Atingerea dorsală :• de la D12 toată comanda voluntară a membrelor inferioare este

pierdută, deci este posibilă păstrarea unui mers pendular realizat cu un corset întărit la partea inferioară cu atele cruro-gambiere, fixat în 2 piese la şold

• în leziuni la nivelul rădăcinii D9: situaţia este similară• în leziuni deasupra rădăcinii D9: se utilizează un aparat mai

complicat• în leziuni deasupra rădăcinii D6 se va recurge la un fotoliu rulant;

se constată pierderea întregului control asupra funcţiei intestinale şi apariţia tulburărilor de respiraţie

Atingeri cervicale : dependenţa faţă de un suport devine constantă, cu unele variaţii individuale:• în leziuni la nivelul rădăcinii D1: sunt afectaţi muşchii mici ai mâinii,

avînd drept consecinţă reducerea puterii de flexie a degetelor• în leziuni la nivel C8 : sunt afectaţi muşchii intrinseci ai mâinii, cu

slăbirea forţei flexorilor, extensorilor şi muşchiului triceps• în leziuni de la nivel C7 în sus: degetele îşi pierd motilitatea

proprie, neputând executa nici pensa digitală; este necesară realizarea autonomiei funcţionale pentru gesturi de autoîngrijire, scris, transfer din fotoliu pe pat şi invers

• în leziuni la nivel C6: se constată pierderea totală a mobilităţii mâinii şi afectare totală a tricepsului, ceea ce va genera un handicap substanţial necesitând ajutor permanent

• în leziuni la nivel C5: sunt afectate flexia braţului şi rotaţia umărului în interior, de unde şi posibilităţi funcţionale mult reduse

11

• în leziuni la nivel C4 şi mai sus se ridică probleme vitale, datorită posibilităţilor precare de ventilaţie pulmonară , deci doar centre specializate pot menţine bolnavul în viaţă

În legătură cu şansele de recuperare a motricităţii la tetraplegici şi paraplegici sunt utile câteva precizări:

majoritatea tetraplegicilor rămân total dependenţi prin tratament recuperator susţinut, instituit în timp util, o parte a

teteraplegicilor trec în grupa paraplegiilor înalte, cu posibilităţi de autoîngrijire şi de ridicare în şezut

cu cât paraplegiile se datorează unor leziuni mai joase, cu atât oferă bolnavului o mai mare şansă de autoservire, deplasare şi de desfăşurare a unor activităţi

Programul de recuperare trebuie să cuprindă atât obiective pe termen scurt cât şi pe termen lung şi trebuie să ofere pacientului obiective stabilite cu realism.

4) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune şi nivelul acesteia

Se descriu particularităţi metodologice şi de răspuns la tratamentul recuperator pentru diferitele nivele de interesare a coloanei vertebrale, după cum reiese din sistematizarea următoare:

1) pacienţii cu leziune la nivel C3 – sunt asistaţi ventilator iar posibilităţile de comunicare sunt limitate; tehnolofia de asistare le poate permite îndeplinirea unor activităţi, precum formarea unui număr de telefon, întoarcerea paginilor

2) pacienţii cu leziune la nivelul vertebrei C4 – prezintă pierderea completa a sensibilitatii, abolirea controlului vasomotor, abolirea controlului vezical, intestinal si sexual.

• la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si rigiditatea musculara,

• pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional, de aceea terapia respiratorie se impune la fiecare 2 ore

• recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor, pentru a-i permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si sa poata controla fotoliul cu comanda electrica

• acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelor superioare. Ei pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand un dispozitiv compus dintr-o piesa bucala si un capat exterior de forma unei tije. De asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau sa joace sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate

• trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii• trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija

de el.3) pacienţii cu leziune la nivelul vertebrei C5 - prezinta o buna motilitate a deltoidului si a

bicepsului, dar nu au control asupra extremitatii distale a membrului superior (articulatia pumnului). Se poate folosi in aceste cazuri o orteza care imobilizeaza articulatia pumnului. Aceasta prezinta pe fata palmara o deschizatura pentru a putea apuca obiecte simple, ca: linguri, furculite si instrumente de scris. Cu antrenament, acesti pacienti pot invata sa manance, sa scrie si sa foloseasca computerul utilizand o tija cu capatul de cauciuc, si pot de asemenea sa invete sa joace sah, etc... folosind piese adaptate.Suporturi mobile pentru brat pot fi folosite pentru pacientii cu slabiciune a muschilor care

12

actioneaza asupra umarului si/sau a cotului. Pot manevra manual scaunul cu rotile pe distanţe scurte. Pot conduce automobile adaptate.

4) pacienţii cu leziune la nivelul vertebrei C6 - au control asupra extensorului radial al carpului, si sunt capabili sa ridice obiecte utilizand apucarea prin extensia carpului. Pacientii cu leziuni la nivelul C7, fara miscari ale degetelor pot fi inclusi in acest grup, totusi extensia activa a cotului si flexia pumnului ofera o mai mare abilitate in toate activitatile.Cand pacientul poate sustine o usoara priza, poate castiga un anumit grad de independenta in scaunul cu rotile.Priza este exersata si pacientul invata sa ridice obiecte de diferite marimi, sa rasfoiasca o carte. Un cordon sau o bretea de piele cu o deschizatura palmara poate fi folosita pentru a putea diferite ustensile necesare in activitatile zilnice (ADL). Aceasta bretea trebuie sa fie usoara si sa nu jeneze pacientul, si sa fie usor de montat de catre pacient. Dupa o perioada initiala de antrenament, pacientul poate sa devina atat de indemanatic incat aceasta bretea sa devina inutila.Pentru cresterea functiei muschilor slabi si pentru a ajuta formarea prizelor pot fi folosite ortezele. Orteza “centura de flexie”, care foloseste extensorul radial al carpului pentru a produce priza “cleste”, poata fi folositoare pentru unii pacienti, mai ales pentru aceia care se intorc la lucru.

5) pacienţii cu leziuni cervicale înalte au nevoie de un de fotoliu rulant cu comandă electrică. Controlul unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui maner usor de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate electronic, prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nevoie si de un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este dificil de demontat si de introdus in masina.Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie.In alegerea fotoliului si a pernei, trebuie sa se aibe mare grija, pentru ca acestea sa fie adaptate nevoilor pacientului.

Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales cand diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat pentru a diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile pot fi sprijinite pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special care exista la unele tipuri de scaune. Utilizarea scaunului rulant presupune exerciţii de echilibrare specifice, atunci când se constată:

• posturi deficitare în poziţia şezând• stare generală de slăbiciune• escare vindecate recent, cu cicatrici fragile, care riscă să fie compromise de

mişcările în fotoliul rulant6) pacienţii cu leziune la nivel C7 – necesită mai puţine modificări adaptative pentru

desfăşurarea activităţilor curente; pot mobiliza manual fotoliul rulant şi pot executa transferuri

7) pacienţii cu leziune la nivel C8 – pot trăi independent, cu folosirea unor dispozitive de asistare pentru activităţile zilnice

8) pacienţii cu leziune la nivel T2 – T6 – prezintă o mai bună abilitate în desfăşurarea activităţilor din poziţia „şezând”. Puţini sunt capabili de locomoţie cu folosirea de mijloace ortotice

9) la pacienţii cu leziuni cervicale, antrenamentul pentru auto-îngrijire este esenţial. În ceea ce priveşte antrenamentul pentru îmbrăcare, acesta va fi amânat în următoarele situaţii:

13

▪ instabilitatea coloanei vertebrale la nivelul leziunii ▪ necesitatea de a evita rotatiile dupa interventia chirurgicala ▪ existenţa de cicatrici fragile care se pot deschide in timpul rularii sau prin frecare10) pacienţii cu leziune la nivel L2 sunt capabili de locomoţie, cu utilizarea de orteze pentru

picior şi gleznă11) pacienţii cu leziune la nivel S1 – S5 – se pot deplasa chiar fără dispozitive ajutătoare

(sau cu o asistare minimală)

Se descriu unele particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de traumatism, care vor fi prezentate cât mai sintetic în cele ce urmează.

în fracturile – luxaţii ale coloanei cervicale atitudinea terapeutică poate fi sistematizată astfel:

în leziuni cu stabilitate purtarea unei Minerve pentru 3 – 4 lunidacă există risc de afectare a măduvei – se recurge la extensie

continuă 45 zile, reducere chirurgicală, apoi imobilizaresub Minerva se execută:

• ex de echilibrare• mobilizări membre superioare• menţinerea tonusului dorso-lombar (izometrie)• kinetoterapie respiratorie abdominală

după 1 – 4 luni, tratamentul va recurge la următoarele mijloace: minervă bivalvă sau colar de tranziţie

masaj terapeutic pentru gât-umeri-torace, cu bolnavul în decubit mobilizări umeri + membre superioare kinetoterapie respiratorie toraco-abdominală mobilizări active dorso-lombare exerciţii pentru realinierea corpului

în faza de recuperare cervicală se poate recurge la:1. izometrie2. remobilizare cervicală activă

în entorsele coloanei cervicale - atitudinea terapeutică va fi adaptată formei clinice a entorsei şi poate fi sistematizată astfel:

în forma benignă: - 48 ore – se recomandă purtarea unui colar -1 – 2 zile: aplicarea de comprese sau masaj cu ghiaţă medicaţie antialgică, antiinflamatoare electroterapie masaj terapeutic - după 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decăldură - după 1 - 2 săptămâni – se pot executa exerciţii izometrice şi

de mobilizare a cefii în forma medie: Minerva bivalvă va fi purtată aprox 1 lună. Ea se îndepărtează

pentru a face tratament în fracturile – luxaţii ale coloanei dorso – lombare tratamentul recuperator

presupune utilizarea unei metodologii specifice: metoda Magnus şi metoda Nicolle – în leziunile care cer imobilizare şi reducere metoda Böhler – în celelalte formeMetoda Magnus – în fracturi-luxaţii uşoare. Metodologia este adaptată etapei de evoluţie, dum cum reiese din următoarea prezentare:

14

1) decubit pe pat tare: 8 – 10 zile. Tratamentul va consta din:• exerciţii de „înlăcătare” a coloanei• prevenirea escarelor• kinetoterapie respiratorie• drenaj bronşic• masajul membrelor• mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenţie: membrele

inferioare vor fi mobilizate fără mobilizarea bazinului (care ar antrena coloana)

• electroterapie paravertebrală• termoterapie• din ziua 3 -4: se învaţă alungirea în ax• din ziua 5 – 6: se execută izometrie de abdominali, fesieri, spate• psihoterapia este esenţială în abordarea acestor pacienţi

2) verticalizarea• iniţial: poziţie şezând, după care se progresează spre• ortostatism• mersSe pot utiliza deasemenea:• masajul terapeutic• aplicaţii de căldură• electroterapie antalgică, decontracturantă• în fracturile anterioare: poziţionare în hiperextensie

3) recuperarea motorie propriu – zisă se desfăşoară deasemenea etapizat• etapa I – din hiperlordoză – mai ales în fracturile anterioare şi

constă în: hiperextensie din poziţia şezând – apoi din ortostatism tonifiere a muşchilor abdominali şi spinali bolnavul se mişcă fără participarea coloanei hidrokinetoterapie la bazin (poziţie „pe burtă”)

• etapa a II-a – în luna a 2-a cuprinde: tonifiere musculară exerciţii de delordozare din poziţii neutre

• etapa a III-a cuprinde mobilizări activeMetoda Nicolle – în fracturi-luxaţii cu tendinţă la instabilitate, dar fără leziuni medulare.

Se poate face o prezentare schematică, pe etape, a aplicării acestei metode:I) – repaus pe pat tare: 4 săptămâniII) – purtarea unui corset - pentru a permite revenirea la verticalitate - 3 luni.

În această perioadă se va recurge la:• kinetoterapie respiratorie• izometrie de abdominali, fesieri, centura scapulară, musculatura paravertebrală• mobilizări membre

III) - imobilizare conştientizată a coloanei în poziţie neutră• izometrie• masaj• electroterapie• căldură

IV) – mobilizare fără durere, cu exerciţii de coordonareV) - este etapa de reinserţie profesională

Etapele I – IV durează (orientativ) 5 – 6 luni

15

Metoda Böhler utilizează o metodologie diferenţiată în funcţie de etapa de evoluţie în care se află bolnavul.

I) – în perioada de purtare a unui corset gipsat (perioadă care durează 3 luni) se va proceda la: învaţarea de către pacient a mersului echilibrat kinetoterapie pentru menţinerea forţei musculaturii membrelor, a muşchilor

abdominali şi a musculaturii paravertebrale pentru creşterea forţei musculare a spatelui se vor utiliza greutăţi purtate pe

cap (progresiv, de la 10 kg) kinetoterapie respiratorie exerciţii pentru întinderea ischiogambierilor

Corsetul este montat în hiperlordoză şi are rolul de a pune în tensiune ligamentele anterioare; el echivalează cu o atelă de imobilizare a coloaneiII) – după scoaterea gipsului se vor indica: - mobilizări de coloană din poziţie neutră conştientizată - mobilizări active ale rahisului - masaj terapeutic pentru întreţinerea troficităţii musculaturii

paravertebrale - exerciţii de întindere a muşchilor ischiogambieri

în entorsele rahisului dorso-lombar - tratamentul recuperator va consta în:• imobilizare la pat• dacă pacientul acuză dureri mari: împachetarea toracală cu feşi late sau

7 zile corset gipsat• electroterapie antalgică• termoterapie• masaj terapeutic de relaxare a muculaturii paravertebrale• exerciţii de conştientizare a posturii şi mobilizării coloanei• manipulări vertebrale – cu efect spectaculos şi rapid• se asociază mobilizări ale membrelor

Ne vom referi în cele ce urmează la câteva aspecte caracteristice pacienţilor cu sechele după traumatisme vertebro – medulare:

1) reeducarea motorie întetraplegie şi paraplegie vizează obţinerea unei autonomii motorii maxime posibil şi se adresează următoarelor elemente esenţiale:

conservarea sau recuperarea unei bune mobilităţi articulare menţinerea unui tonus muscular şi a unei motricităţi reflexe

corespunzătoare ameliorarea cât mai mult posibil a mobilităţii voluntare

Reapariţia mişcărilor voluntare reprezintă un fenomen spontan exerciţiile nefăcând decât să ajute şi să grăbească recuperarea. Recuperarea succede evaluării funcţionale (care trebuie să includă şi aprecierea tonusului muscular, a poziţiei spontane a segmentelor şi a amplitudinii mobilizărilor pasive). Există unele particularităţi ale recuperării motorii în funcţie de stadiul de evoluţie a bolnavului: stadiul I (de şoc medular), stadiul II (de „independenţă” la pat), stadiul III (de independenţă în fotoliul rulant) şi stadiul IV (de reeducare a mersului).Ne propunem sistematizarea mijloacelor de reeducare motorie de care beneficiază pacientul posttraumatic vertebro – medular în funcţie de aceste stadii. Astfel:

• Reeducarea paraplegicului la pat se realizează prin:

16

mobilizări pasive ale segmentelor paralizate – pentru menţinerea troficităţii ţesuturilor, prevenirea redorilor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase, pentru prevenirea poziţiilor vicioase

posturări – pentru evitarea retracturilor şi poziţiilor vicioase mobilizări active – care urmăresc:

menţinerea şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a trunchiului superior

tonifierea şi ameliorarea mobilităţii controlate a trunchiului inferior modificarea voluntară a poziţiei în pat exerciţii respiratorii pentru antrenarea respiraţiei diafragmatice şi

a evacuării secreţiilor bronşice readaptarea la verticalitate începerea mobilizărilor pasivo – active şi active ajutate ale

membrelor inferioare Controlul motor al paraplegicului se va putea realiza prin abordarea celor 4 componente esenţiale ale oricăi program de acest tip:

mobilitate („iniţierea mişcării”) stabilitate mobilitate controlată abilitate

• Reeducarea paraplegicului în şezând este posibilă prin: mobilizări pasive. Faţă de etapa anterioară, se începe kinetoterapia

pasivă pentru combaterea spasticităţii prin exerciţii de întindere pentru declanşarea „stretch –reflex” – ului

mobilizări active – prin care se urmăreşte: creşterea forţei musculare la nivelul membrelor superioare menţinerea poziţiei erecte a trunchiului pe bazin din poziţia

„şezând alungit” deplasarea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia „şezând

alungit” promovarea activităţii musculaturii membrelor inferioare adaptarea pacientului la scaunul cu rotile pregătirea pentru ortostatism şi mers, prin îmbunătăţirea

controlului balansului trunchiului, creşterea activităţii voluntare a musculaturii membrelor inferioare, „mersul” din poziţia „şezând alungit”

• Reeducarea paraplegicului în ortostatism şi mers – care va fi începută în momentul în care pacientul îşi poate menţine echilibrul îm şezut, cu ochii închişi şi cu braţele întinse înainte. Uneori este necesară ortezarea membrelor inferioare şi a trunchiului

exerciţiile de ambulaţie sunt fundamentale, deoarece: reduc spasticitatea previn contracturile, osteoporoza, osificarea reflexă a ţesuturilor

moi, formarea calculilor renali creează condiţii pentru drenajul urinar şi pentru peristaltica

intestinală permit accesul bolnavului în locuri inaccesibile fotoliului rulant

Mersul se va desfăşura iniţial în „cadrul de mers”, apoi între barele paralele de mers şi cu ajutorul cârjelor.

17

O modalitate de abordare sistematică a tratamentului recuperator al motricităţii se referă la recunoaşterea a 4 etape în cadrul acestuia:

etapa I – de ridicare progresivă a bolnavului la verticală, cu accent pe reeducarea echilibrului în poziţia şezând şi ortostatică. Tratamentul urmăreşte şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a spatelui

etapa a II –a – de realizare a transferului din pat în fotoliul rulant, cu deprinderea posibilităţii de deplasare autonome cu acesta

etapa a III –a – de recuperare a controlului voluntar al ortostatismului între bare paralele şi începerea mersului între bare

etapa a IV-a – în care pacientul este deprins cu mersul cu ajutorul cârjelor

Odată cu reeducarea motorie se începe şi terapia ocupaţională, pentru a-i asigura pacientului o cât mai mare independenţă.

2) prevenirea şi combaterea leziunilor de decubit (a escarelor) – cuprinde un

ansamblu de măsuri, cuprinzând: întoarcerea pacientului – la fiecare 3 ore, inclusiv în cursul nopţii, cu eventuala

utilizare unor mijloace ajutătoare:• paturi Egerton cu 3 segmente• paturi cu saltele segmentate din cauciuc spongios• suluri din 5-6 pături rulate impreuna strans

inspectarea tegumentelor de către personalul de îngrijire sau / şi de către pacient

atenţie la transferuri şi ridicare pentru evitarea lezării membrelor paralizate

pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau nu voie sa le faca:

DA:Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene, eritem pe fese, spatele picioarelor si maleolele;Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate de condom;Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesiveCand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte.NU:Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;Nu tine sticle cu apa calda in pat;Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie sa se protejeze cu palarie de soare;Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;Nu tine in poala bauturi fierbinti;Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare, calorifere,etc;Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;

18

Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor din automobile.

3) reeducarea micţională Obiectivul reeducării micţionale este realizarea unui nou reflex care să protejeze tractul urinar superior şi să reducă infecţiile urinare, asigurând evacuarea urinară (în funcţie de leziunile neurologice)

În primele 2 – 6 săptămâni după traumatism se recomandă supraveghere urologică şi sondare prin metoda drenajului deschis. După 2 – 6 săptămâni apar semne ce indică începerea trainingului vezical şi anume:

pentru vezica neurogenă centrală: golirea spontană a vezicii, pozitivarea reflaxului la apă rece

pentru vezica neurogenă periferică: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune manuală

Recuperarea vezicii neurogene centrale are următoarele componente: program de golire a vezicii la fiecare 2 ore în timpul zilei în timpul nopţii, la fiecare întoarcere a bolnavului se va declanşa şi reflexul de micţiune.

Pe măsură ce acest reflex devine mai eficient se va creşte progresiv intervalul dintre cateterizări la 8 – 12 – 24 ore, apoi la 2 zile şi o săptămână, consecinţa fiind reluarea eliminării spontane a urinii

Recuperarea vezicii neurogene periferice beneficiază de următoarele modalităţi: în primele 2 săptămâni se recurge la cateterizare vezicală la fiecare 2 ore, cu limitarea

aportului de lichide la 1500 ml/zi după 2 săptămâni se încearcă golirea vezicii prin compresiune suprapubiană după realizarea golirii vezicii prin aceste manevre, cateterizările vor fi spaţiate şi apoi se

întrerup, după care se poate creşte aportul de lichide la 2500 ml/ziMijloace utile în recuperarea tulburărilor micţionale sunt:

Stimularea trans-vezico-pelvină cu curenţi de joasă frecvenţă• prin trenuri pulsatile, mai ales în paraplegia flască: 2 trenuri pulsatile de stimuli

la fiecare secundă; fiecare tren: 10 pulsaţii fixate la frecvenţa de 200 Hz; durata impulsului =200ms; pauza =1s

• forma în amplitudine modulată, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s cu pauză de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecvenţă modulată între 1 şi 100Hz

Aplicarea de curenţi de medie frecvenţă – dacă peretele abdominal este gros: 5000 – 10000Hz. Se recomandă curenţi interferenţiali cu spectru 0 – 100 Hz (zona de încrucişare fiind la nivelul plexului pelvin)

Câmpuri magnetice de joasă frecvenţă – pentru spasticiCrenoterapia cu ape sulfuroase hipotoneTratamentul infecţiilor urinare

4) recuperarea disfuncţiei ventilatorii restrictive În leziunile medulare este afectată conducerea comenzii ventilatorii, consecinţa fiind

insuficienţa respiratorie prin hipoventilaţie alveolară. Dacă suferinţa neurologică determină o limitare a efortului dar şi a mişcărilor uzuale, pacientul nu va fi dispneic. Pacienţii cu o anumită independenţă de mişcare ajung să devină dispneici şi prin această insuficienţă respiratorie îşi limitează activităţile (nu prin tulburări locomotorii neuro-musculare).

Leziunile medulare posttraumatice pot determina paralizii ale musculaturii respiratorii. Dacă acestea au caracter definitiv, tratamentul recuperator urmăreşte dezvoltarea unor posibile compensări respiratorii, până la „respiraţia glosofaringiană”. Dacă paralizia musculaturii respiratorii are caracter tranzitoriu, obiectivul tratamentului recuperator va fi

19

menţinerea în condiţii cât mai bune a mecanicii respiratorii, pâce ce va fi reluat controlul autonom ventilator.

Tratamentul recuperator din centrele specializate va avea o metodologie specifică în funcţie de gradul de autonomie ventilatorie.Se descriu astfel 3 situaţii distincte:

autonomia ventilatorie nulă – caracteristică pacienţilor cu leziuni la nivel C3 – C4, la care este suspendată activitatea tuturor grupelor musculare implicate în respiraţie. Metodele prin care se tentează recuperarea funcţiei ventilatorii la aceşti pacienţi sunt:

• ventilaţia mecanică – până la reeducarea ventilaţiei de substituţie• pentru combaterea stagnării secreţiilor bronşice şi prevenirea complicaţiilor

infecţioase pulmonare se va proceda la reeducarea respiratorie a pacientului şi la utilizarea de mijloace de asigurare a drenajului bronşic. Mijloacele de realizare a reeducării respiratorii se referă la:

conştientizarea respiraţiei sub „respiratorul de corp” întreruperea aparatului pe perioade din ce în ce mai lungi antrenarea diafragmului utilizarea „patului mecanic oscilant” „spirometria stimulativă” în perioadele în care bolnavul renunţă la proteza respiratorie se

va apela la un mecanism de „substituţie” – respiraţia glosofaringiană în 4 timpi

Drenarea secreţiilor bronşice se face prin: posturări pentru drenaj tuse asistată utilizarea spirometriei stimulative utilizarea respiraţiilor rare şi profunde aplicarea periodică a RPPI(respirţia în presiune pozitivă

intermitentă) cu aerosolizare concomitentă aspiraţie bronşică (în cazul eşecului celorlalte metode)

• prevenirea redorii toracelui (provocată de redoarea articulaţiilor scapulohumerale, costovertebrale, sternoclaviculare, de rigidizarea cartilajelor costosternale – toate consecutiv imobilizării paralitice a toracelui şi centurii scapulare – dar şi spasticitatea musculaturii intercostale). Metodologia pentru prevenirea redorilor articulare cuprinde:

mobilizări pasive şi pasive – active ale capului, umerilor şi braţelor masajul cefii, umerilor, toracelui compresii şi decompresii ale toracelui

În cazul rigidităţii toracice datorate spasticităţii – se recomandă crioterapie autonomia ventilatorie parţială – caracteristică leziunilor medulare sub nivelul C4

sau urmând suspendării ventilaţiei mecanice la un tetraplegic. Se recurge la:• utilizarea protezei respiratorii în cursul nopţii şi, eventual, a patului basculant

în timpul zilei• RPPI cu aerosolizare• utilizarea tehnicilor de drenaj bronşic• reeducarea respiratorie – care vizează refacerea imaginii corticale a

mişcărilor respiratorii, recâştigarea volumelor respiratorii, refacerea forţei de inspir şi a celei pentru expir

• reeducarea analitică a muşchilor eliberaţi de paralizie autonomia ventilatorie totală – este caracteristică leziunilor medulare sub nivelul

lui C4, tetraplegii sau paraplegii. Metodologia este individualizată şi cuprinde:

20

• RPPI• pat basculant• reeducare ventilatorie• tonifiere musculară• eliminarea secreţiilor• educarea tusei• de-rigidizarea toracelui

5) reeducarea rectului Paralizia intestinului conduce la retenţie de fecale, a cărei combatere trebuie să preocupe

personalul care îngrijeşte un pacient cu leziuni neurologice posttraumatice. Se poate recurge la mijloace medicamentoase pentru evitarea stazei intestinale şi a constipaţiei, dar şi la evacuarea manuală sau prin clismă a rectului atunci când acest lucru se impune. Se impune o dietă bogată în fibre.

5) Ortezarea coloanei vertebrale Imobilizarea externă a coloanei vertebrale urmăreşte câteva obiective bine conturate:

• imobilizarea• asigurarea stabilităţii• corectarea deformărilor şi menţinerea acestor corecţii• reducerea încărcării articulare pe segmentele coloanei vertebrale

În aplicarea ortezelor este esenţială anatomia pacientului şi trebuie să se ţină seama şi de:• nivelul afectării vertebrale• constituţia bolnavului• starea tegumentelor: impune modificări de design şi de material din care

se fabrică ortezaSe va ţine seama de faptul că sunt mai greu de imobilizat extremitatea cefalică şi regiunea caudală a coloanei vertebrale

Factori biomecanici care influenţează selectarea ortezelor sunt:• gradul de instabilitate a coloanei• gradul de diformitate• încărcarea previzibilă a coloanei

Pacienţii cu instabilitate sau diformitate severe sau persoanele care sunt expuse unor supraîncărcări ale coloanei vertebrale nu sunt candidaţi adecvaţi pentru purtarea unui corset.

Există şi o serie de factori fiziologici care pot influenţa purtarea ortezelor::1) calitatea osului2) starea neurologică a bolnavului3) tulburările funcţionale: respiratorii, gastro-intestinale, renale – pot fi influenţate de

purtarea ortezelor4) la pacienţii cu fixare vertebrală internă care au osteoporoză şi instabilitate definită

poate fi sugerată purtarea unei orteze

Se descriu posibile complicaţii ale utilizării pe termen lung a ortezelor:• atrofii• fibroze• contracturi musculare• contracturi ale fasciilor, ligamentelor vertebrale • iritaţii cutanate• dependenţă psihologică

21

Corsetele cervicale cuprind: orteze cervicale şi orteze cervico-toracice: În tratarea fracturilor vertebrale şi – au dovedit eficienţa corsetele lombo – sacrate, a

căror utilizarea prelungită poate genera însă şi unele dezavantaje. Mecanismele prin care acţionează corsetele lombo – sacrate sunt:

• imobilizarea trunchiului• creşterea presiunii intra-abdominale• influenţarea musculaturii trunchiului

Argumente împotriva utilizării corsetului ca prim tratament în tratarea leziunilor severe ale acestei regiuni sunt:

• riscul repausului prelungit la pat• aspecte legate de aliniamentul vertebral şi de deformările spinale• importanţa echilibrului între imobilizare şi recuperare funcţională• durerea cronică• deteriorările neurologice tardive datorate stenozelor sau instabilităţii

 Gradul de imobilizare depinde de nivelul leziunii şi de designul corsetului. Cele mai rigide orteze utilizează o fixare în 3 puncte pentru limitarea flexiei şi extensiei, prin aplicarea unor forţe distal şi proximal faţă de segmentul de imobilizat şi prin aplicarea unei contra-forţe în direcţie opusă

6) Recuperarea coloanei vertebrale operate Traumatismele coloanei vertebrale şi sechelele determinate de acestea constituie o

preocupare centrală atât a ortopezilor cât şi a specialiştilor în recuperare medicală iar multitudinea de tipuri de intervenţii chirurgicale ce s-au dezvoltat în ultimii ani a determinat adaptarea programelor de recuperare fizical – kinetică la particularităţile actului operator.

În general, putem clasifica metodele chirurgicale practicate asupra coloanei în:A. intervenţii adresate ţesuturilor moi: excizii de noduli, secţiuni de rădăcini

aparţinând plexurilor nervoase, escizii de cicatrici fibroase ibterlaminare, fenestrare interlaminară în herniile de disc etc

B. intervenţii adresate structurilor osteo-articulare, fără fixarea acestora: laminectomii etcC. intervenţii pentru fixarea segmentului osteoarticular (artrodeze)

În serviciul de recuperare medicală ne întâlnim cel mai adesea cu pacienţi ce au suferit intervenţii chirurgicale asupra coloanei lombo – sacrate.

Etapele recuperării după intervenţii asupra coloanei lombo – sacrate pot fi sistematizate astfel:1) imobilizarea postoperatorie la pat2) reluarea ortostatismului şi mersului cu segmentul lombo-sacrat blocat3) reluarea progresivă a mişcărilor segmentului lombo-sacrat4) readaptarea profesională şi sportivă5) reintrarea în activitatea normală

Durata acestor etape (exprimată în zile) este dictată de tipul intervenţiei chirurgicale şi corespunde clasificării redate anterior, după cum reise din tabelul rezumativ redat mai jos:

Tipul Etapele recuperării1 2 3 4 5

A 1-2 2-3 10-20 21-30 30B 5-10 11-30 31-60 61-90 90C 21-30 31-90 91-120 121-150 150

În cele ce urmează vor fi redate schematic caracteristicile principale ale etapelor de recuperare în funcţie de actul chirurgical practicat:

22

tip A de intervenţii: imobilizare relativă tip B de intervenţii:

• imobilizare relativă, prelungită• din a 3-a zi: kinetoterapie respiratorie din poziţia şezând, mişcări ale

capului şi membrelor• tip C de intervenţii:

• imobilizare absolută, pe plan dur, fără pernă• răsuciri asistate şi dirijate la fiecare 2-3 ore• faţă de tipul C se evită mişcările membrelor inferioare• masajul terapeutic reprezintă un adjuvant important

În ceea ce priveşte trecerea de la poziţia culcat la poziţia stând, sunt utile deasemenea unele precizări:

• după intervenţii de tip A: trecerea se face după 2-3 zile, cu utilizarea facultativă a unui lombostat

• după intervenţii de tip B: trecerea se face după 5 – 10 zile iar lombostatul este obligatoriu

• după intervenţii tip C: trecerea este posibilă după 30 zile, obligatoriu cu corset ortopedic sau corset gipsat cu sprijin pe pube şi pe stern

Metodologia de practicare a kinetoterapiei recuperatorii în etapa a 3 –a (etapă al cărui debut reiese din tabelul de mai sus) prezintă unele particularităţi dictate tot de tipul de intervenţie chirurgicală. Astfel:

după intervenţiile de tip A se vor recomanda mişcări active uşoare de flexie, inclinare laterală şi rotaţie a coloanei vertebrale, în amplitudine progresivă, până la apariţia durerilor. Mişcările se execută cu mâinile pe şolduri sau pe umeri iar extensiile sunt interzise

după intervenţii de tip B: sunt valabile aceleaşi recomandări după intervenţii de tip C: aceleaşi recomandări, dar cu menţinerea unui lombostat

în perioadele cuprinse între şedinţele de recuperare. Etapa se va începe atunci când sunt constatate semne radiologice de consolidare a artrodezei.

Programul specific etapei a 4 –a impune următoarele precizări: - exerciţiile specifice se amplifică în intensitate şi durată şi se introduc

exerciţii specifice locului de muncă al bolnavului, ceea ce scoate în evidenţă utilitatea atelierelor de terapie ocupaţională

- reintegrarea în activitatea obişnuită se va face cu respectarea unor indicaţii: continuarea kinetoterapiei, ca program de întreţinere, de 2 ori pe zi.

- exerciţiile se efectuează cu genunchii îndoiţi, pentru a diminua solicitarea coloanei lombo-sacrate

Bolnavului i se vor face unele recomandări importante pentru conservarearezultatelor tratamentului chirurgical şi recuperator:

• adoptarea anumitor poziţii recomandate culcat pe spate sau pe o latură, cu genunchii îndoiţi şezând – picior peste picior sau cu coloana flectată uşor la volan: scaun tras spre bord, genunchii îndoiţi la acţionarea

pedalelor, trunchiul înclinat înainte, coatele îndoite• evitarea unor tipuri de mişcări ridicarea obiectelor de la sol cu genunchii în extensie nu se depăşi greutatea de 5-6kg extensiile coloanei

• purtarea lombostatului – doar la indicaţia medicului

23

• renunţarea la tocurile înalte

Vom face în continuare unele precizări metodologice privind tratamentul recuperator adresat pacienţilor cu diferite tipuri de intervenţii chirurgical.

Recuperarea după fracturile – luxaţii ale coloanei vertebraleSe intervine chirurgical în următoarele situaţii:• fracturi – luxaţii instabile: se practică o spondilodeză care necesită imobilizare la

pat 2-3 luni, în poziţia culcat înainte – sau spondilodeză compresivă cu resorturi metalice tip Weiss care permite mobilizarea precoce după 7-10 zile

• fracturi – luxaţii ireductibile ortopedic: reducerea chirurgicală este urmată de spondilodeză. Pentru coloana cervicală se preferă spondilodeza somatică, ce permite mobilizarea precoce

• fracturi – luxaţii cu deficienţe neurologice (mono-sau tetrapareze sau –plegii): laminectomie decompresivă urmată uneori de spondilodeză

Se descriu unele particularităţi ale programului recuperator în funcţie de tipul intervenţiei:

- recuperarea după spondilodeze efectuate cu grefoane osoase sau cu resorturi metalice pentru fracturile-luxaţii amielice necesită următoarele precizări: primele 2-3 luni – kinetoterapie la pat se recurge la kinetoterapie respiratorie şi a membrelor după 2-3 luni, în funcţie de controlul radiologic: recuperare în

poziţie şezând cu sau fără corset gipsat - recuperarea după spondilodeze cu resorturi metalice impune:

imobilizare 7-10 zile recuperare în poziţie şezând

Durata etapelor de recuperare pentru intervenţii se tipul spondilodezelor este redată în tabelul de mai jos:

Spondilodeza Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3Cu grefon osos 2-3 luni Luna a 4 -5-a După 5-6 luniCu resorturi metalice 7 – 10 zile 10 – 20 zile Până la recuperare

Recuperarea după laminectomia lombarăMetodologia de recuperare poate fi sistematizată, în funcţie de număril de zile de la

practicarea intervenţiei chirurgicale, după cum urmează: programul 1 (primele 2 zile postoperator) – cuprinde exerciţii de kinetoterapie respiratorie

şi de ameliorare a circulaţiei periferice programul 2 (zilele 3 – 10 postoperator) – vizează:

• reeducarea respiraţiei• exerciţii pentru circulaţia periferică• tonifierea musculaturii toraco-abdominale• tonifierea musculaturii abdominale• tonifierea muşchilor cvadricepşi şi fesieri mari• mobilizarea membrelor inferioare• mobilizări ale coloanei din ortostatism (din ziua a 5-a)

programul 3 (2 săptămâni după ziua 10-12) – va urmări realizarea următoarelor obiective:• tonifierea musculaturii toraco-abdominale• creşterea mobilităţii coloanei

24

• învăţarea unor posturi corecte intermediare (conştientizarea posturii lombare) programul 4 (de la 4 la 6 săptămâni) – are aceleaşi obiective ca şi programul 3 şi prezintă

unele particularităţi:• exerciţiile de execută din poziţia atârnat şi din ortostatism• sunt indicate exerciţiile de extensie a coloanei• sunt premise şi recomandate rotaţiile

kinetoprofilaxia secundară – după 6 săptămâni postoperator (exerciţiile de “şcoala spatelui”)

Recuperarea după protezarea discului intervertebral cervicalIntervenţia se adresează pacienţilor cu dureri cronice intense ale capului şi gâtului determinate

de suferinţa degenerativă avansată a discului C4 – C5. Sunt necesare unele precizări de metodologie a tratamentului postoperator:

• pacientul este capabil de ortostatism chiar din ziua intervenţiei chirurgicale• în primele 2 săptămâni postoperator se recomandă purtarea unei orteze cervicale• tratamentul recuprator va fi început din timpul spitalizării şi va fi continuat în ambulatoriu

timp de 6 săptămâni• revenirea la activităţile obişnuite, inclusive sportive, este posibilă după 2 – 3 luni

Recuperarea după artrodeza spinală (fuziune spinală)Acest tip de intervenţie va fi practicat în cazul eşecului tentativelor de tratament al durerii şi

disabilităţilor generate de suferinţa spinală (repaus, medicaţie antialgică, medicaţie de miorelaxare, terapie fizicală, infiltraţii locale cu antiinflamatoare, masaj, tracţiuni, ortezare, respectarea regulilor de igienă a coloanei vertebrale)

Recuperarea după vertebroplastieIntervenţia se adresează pacienţilor cu fracturi vertebrale prin compresiune produse adesea pe

fondul osteoporozei şi urmăreşte creşterea forţei osoase, reducerea, pe această cale, a durerii şi revenirea rapidă la activităţile curente. Postoperator vor fi recomandate pacientului:

• mers şi activitate moderată până la obţinerea recuperării• corectarea osteoporozei prin medicaţie, suplimente alimentare dar şi prin schimbarea

stilului de viaţă (renunţarea la fumat, practicarea de exerciţii fizice)• combaterea durerii, a hipotoniei musculare şi deficitului de forţă musculară – prin

mijloacele medicii fizice şi de recuperare (aplicaţii de rece sau cald, electroterapie de stimulare, masaj therapeutic)– timp de 4 – 6 săptămâni postoperator

• kinetoterapie blândă pentru recuperarea forţei şi rezistenţei musculaturii spinale şi a membrelor

• posturări corecte ale spatelui• exerciţii pentru circulaţia periferică şi pentru reeducarea respiratorie

Recuperarea după micro-discectomieVa fi urmărită realizarea următoarelor obiective:

• controlul durerii• stretching• tonifierea musculaturii spatelui• revenirea cât mai curând posibil la activităţile obişnuite

Programul recuperator postoperator va fi etapizat astfel: primele 2 săptămâni postoperator: mers şi exerciţii fără rezistenţă

25

săptămânile 2 – 4 postoperator – exerciţii de tonifiere a musculaturiispinale, exerciţii pentru creşterea stabilităţii coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii membrelor inferioare, exerciţii de mers

în săptămânile 4 – 6 postoperator - se începe renunţarea progresivă la purtarea ortezei recomandate în etapele anterioare, exerciţiile de stabilitate a coloanei vor fi continuate

săptămânile 6 – 8 postoperator – sunt perioada de pregătire a pacientului operat pentru revenirea la activitatea profesională

26