URGENE ABDOMINALE.L. Dr. Rzvan Popescu

Colecistita acutInflamaia acut a veziculei biliareAfecteaz 1-2 % din populaie> 90% este o complicaie a litiazei veziculareDiagnostic pozitiv - echografie

Tablou clinicSe poate instala la persoanele cu istoric de litiaz vezicular sau ca prim manifestare a acesteia, de obicei dup excese alimentareDebutul este marcat de o colic biliar prelungitUlterior durerea se permanentizeaz n hipocondrul drept, frecvent cu iradiere n epigastru, interscapulovertebral drept sau n umrul dreptGrea i vrsturi cvasiprezente

febr, frisoane, subicter/icter

!!! La pacienii vrstnici i diabetici tabloul clinic este de multe ori estompat

Examen fizicPalparea provoac durere n hipocondrul drept + aprare muscular localizat

Manevra Murphy pozitiv (exacerbarea durerii la palparea hipocondrului drept n inspir profund)

Mas tumoral palpabil (hidrops vezicular, plastron colecistic)

Examene de laboratorleucocitoza=10-15.000/mmc. Leucocitoza peste 15.000/mmc este sugestiv pentru o complicaie supurativ.Teste de inflamaie nespecific crescute (VSH, fibrinogen) creterea testelor de citoliz hepatic creterea testelor de retenie biliar creterea amilazelorExplorarea funciei renale (uree, creatinin)

Complicaii Complicaii supurativePerforaii localizate blocatePerforaii libere peritonit biliarAngiocoliteFistule bilio-digestive, bilio-biliarePancreatite acute

Tratament Terapia medical de urgenRepaus digestivReechilibrare hidroelectroliticAntibioterapie cu spectru largCombaterea dureriiTratament antispastic, antiinflamator

Instituit pentru 2-3 zile pn la ameliorarea strii generale, a semnelor locale, leucocitozei, diurezeiUlterior tratament chirurgical

Tratamentul chirurgicalDe urgen n complicaiile cu risc vital (perforaii, complicaii supurative cu stare grav)Optim dup un interval liber de 48-72 h

Colecistectomie clasic

Colecistectomie laparoscopic

Pancreatita acutPancreatita acut (PA) face parte din categoria marilor urgene abdominale reprezentnd expresia anatomo-clinic a sindromului acut de autodigestie pancreatic i peripancreatic.

Afeciunea se ntlnete frecvent la ambele sexe, n procentaje asemntoare i la toate decadele de vrst.

Clasificare Clasificarea histopatologic:Pancreatita edematoasPancreatita necrotico-hemoragicPancreatita supurat

Clasificarea clinic:Pancreatita acut uoar n care disfuncia de organe i sisteme este minim i complet reversibilPancreatita acut sever reprezint forme asociate cu complicaii amenintoare de via i anume complicaii sistemice i colecii pancreatice i peripancreatice

Etiologie consumul de alcool, frecvent la tineri, la populaia urban preponderent masculin litiaza biliar, predominant la vrstnici i la sexul feminin +posttraumaticpostoperator (n urma unor intervenii chirurgicale pe pancreas, duoden, stomac, ci biliare)unele boli metabolice (hiperlipemia familial, diabet) infecii virale (virusul urlian sau Coxsackie) sau parazitoze (ascaridoza)

Tablou clinicDurerea este simptomul major, dominant are debut brusc, atinge intensitatea maxim cteva ore mai trziu i persist cel puin 1-2 zile. localizat epigastric cu iradiere n barse intensific progresiv

La bolnavii la care PA are origine biliar, durerea poate fi similar cu colica biliar. Severitatea durerii face ca bolnavul s fie agitat i s i schimbe mereu poziia cu scopul de a-i diminua durerea. Greaa i vrsturile nsoesc frecvent durerea abdominal, la fel constipaia sau diareea.

Examen fizicLa inspecie se poate constata o marmoraie a tegumentului n epigastru i periombilical, precum i o distensie global a abdomenului, consecin a ileusului dinamic. Palparea poate decela sensibilitate sau aprare muscular la nivelul epigastrului. Mai rar se poate palpa o formaiune inflamatorie n epigastru, ca o mpstare difuz conturat. La percuie se constat hipersonoritate datorat distensiei intestinale, iar n prezena revrsatului peritoneal se poate percepe matitate decliv. Auscultaie: silentium abdominal datorit ileusului paralitic.Rareori i relativ tardiv de la debutul bolii pot aprea urmtoarle semne: echimoza periombilical (semn Cullen), echimoze pe flancuri (semn Gray-Turner).

Semnele de insuficien organic (cardiocirculatorie, respiratorie, renal) reprezint manifestri ale unei PA severe i apar de obicei n timpul evoluiei unei PA i nu la debutul ei.

Examene de laboratorcreterea amilazelor serice i urinare, evaluat dinamic, este examinarea cea mai facil i mai utilizat n condiii de urgen, dei nu are specificitate i nu se coreleaz cu severitatea bolii. Amilazemia crete ntre 2 i 12 ore de la debut i revine la normal n 5-7 zile. dozarea lipazei sericecreterea elastazei 1 dozarea tripsinei este foarte atractiv pentru diagnosticul PA, neavnd surse extrapancreatice hemoleucograma prezint dou modificri sugestive: anemia (prin pierderile hematice peripancreatice n PA necrotico-hemoragic) i leucocitoza. scderea calcemiei sub 8,5 mg/dl apare n a 2-a a 3-a zi de la debut i este considerat a fi una din expresiile gradului de extindere a necrozei

Se mai pot nregistra creteri ale glicemiei i modificri hidroelectrolitice. Pierderea unor mari cantiti de lichide n spaiile peripancreatice, retroperitoneale i n peritoneu determin o hipovolemie important ce trebuie corectat.

Explorri imagistice Radiografia abdominal simpl poate evidenia o ans destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa santinel), absena aerocoliei mai jos de unghiul splenic (semnul colonului amputat) sau ileus paralitic difuz. Radiografia toracic poate releva revrsat pleural stng, infiltrate alveolare difuze sau atelectazie pulmonar bazal. Echografia abdominal se realizeaz cu uurin, are cost sczut i nu implic riscuri pentru bolnav. PA forma uoar se caracterizeaz prin mrirea de volum a glandei i reducerea echogenitii parenchimatoase, n timp ce n PA sever, att parenchimul ct i grsimea peripancreatic devin heterogene, cu prezena unor mari colecii lichidiene. Metoda este indicat i pentru a releva sau exclude litiaza biliar. Computer-tomografia ofer aspecte anatomice calitativ superioare echografiei, fcnd posibil stabilirea diagnosticului de PA i a complicaiilor acesteia. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) poate s ofere date pentru diagnosticul etiologic prin litiaz biliar al unor PA. Practicat la 48-72 ore de la debut, n cazul confirmrii originii litiazice a PA, poate fi completat de papilosfincterotomie endoscopic, ce poate ameliora evoluia prin facilitarea trecerii n duoden a unui calcul inclavat n papil. Laparoscopia pentru confirmarea diagnosticului i vizualizarea leziunilor n vederea evalurii gravitii bolii.

ERCP

Tratamentul PA

Este complex, utiliznd att mijloace medicamentoase ct i chirurgicale, n funcie de caz i evoluie.

Tratamentul medical este aplicabil tuturor cazurilor, pe toat durata afeciunii, ct mai devreme posibil i vizeaz cteva obiective: nlturarea sau diminuarea durerii : antialgice majore; NU morfin (produce spasm oddian)

Reechilibrarea electrolitic i volemic - abord venos corespunztor i perfuzarea de soluii cristaloide, coloide, substitueni de snge

Punerea n repaus a pancreasului se realizeaz prin suprimarea oricrui aport pe cale oral i aspiraie nazo-gastric, ce previne vrsturile i reduce distensia dat de ileusul paralitic. Alimentaia oral va fi reluat cu pruden numai dup remisiunea durerilor, normalizarea testelor de laborator i restabilirea toleranei digestive.

Inhibiia farmacodinamic a secreiei pancreatice se face utiliznd somatostatina sau analogul ei sintetic octreotidul.

Tratamentul antienzimatic este eficient mai ales n formele edematoase de PA, dac se administrez n doze mari i n primele zile de la debut. Se utilizeaz Trasylol sau Gordox care au ca dezavantaj preul crescut.

Tratamentul antiinfecios (antibiotic) este necesar deoarece se consider c orice focar de necroz pancreatic se poate infecta pe parcursul evoluiei bolii. Antibioticoterapia profilactic sau curativ trebuie s conin ageni terapeutici cu spectru larg de tipul cefalosporinelor de generaia a III-a, carbapenemelor sau quinolonelor de ultim generaie.

Alimentaia parenteral prin administrarea de asociaii corespunztoare de preparate de aminoacizi cu soluii glucozate izotone sau hipertone.

Tratamentul coafectrilor viscerale : insuficiena respiratorie (oxigenoterapie, mucolitice, antibiotice, asistare respiratorie), insuficiena renal (aport lichidian suficient, diuretice, dializ), insuficiena cardiac (tonicardiace Dopamin).

Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical n PA, dac nu se adreseaz litiazei biliare ca factor etiologic, nu are obiect dect n momentul constituirii necrozelor pancreatice i peripancreatice infectate. Intervenia chirurgical de referin este necrectomia, ce const din eliminarea focarelor de necroz pancreatic i peripancreatic, menajnd pancreasul sntos.

Tratamentul chirurgical al complicaiilor tardive: abcese pancreatice, pseudochisturi pancreatice

Tratamentul chirurgicaln PA litiazic:De prim intenie sfincterotomia endoscopic pentru ameliorarea simptomatologiei Ulterior tratament etiologic (colecistectomie laparoscopic) dup remiterea clinic i paraclinic a fenomenelor de pancreatit acut

!!! Stresul operator i anestezic poate agrava o pancreatit acut.

Astfel indicaia operatorie trebuie fcut ct mai trziu posibil pentru a permite stabilizarea leziunilor pancreatice.

Apendicita acutApendicita acut este cea mai frecvent urgen chirurgical abdominal

Diagnosticul diferenial este dificil, implicnd multe entiti patologice

Apendicectomia este, de obicei, prima intervenie din viaa unui chirurg (dar i a unui pacient) i are particulariti tehnice unice

Preocuparea pentru reducerea numrului apendicectomiilor inutile este foarte actual

Noiuni de anatomieBaza apendicelui se situeaz constant la unirea celor 3 tenii cecale, dar vrful poate fi orientat n orice direcie.Poziia cecului i apendicelui influeneaz simptomatologia i tehnica operatorie

Tabloul clinicDepinde de:Vrsta bolnavului (copil, adult, vrstnic)

Poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin)

Forma anatomoclinic (plastron, abces, peritonit difuz, forma pseudotumoral)

Diagnostic pozitivTRIADA DIEULAFOYDUREREHIPERESTEZIE CUTANATAPRARE MUSCULAR+COMPLEMENTARCLINICLEUCOCITOZECHO/CT

Atitudinea terapeuticApendicita acutURGEN CHIRURGICAL

Intervenia chirurgical - apendicectomia este singurul tratament curativ

Excepia o reprezint plastronul apendicular

Tratamentul conservator (repaus, diet, antibiotice, antispastice, pung cu ghea) nu este recomandat; eventuala remisiune poate fi urmat de recdere sau direct de complicaii

Tratamentul chirurgicalAPENDICECTOMIAOPENLAPAROSCOPICNOTESNatural Orifice Transluminal Endoscopic SurgerySILSSingle Incision Laparoscopic Surgery

Tratamentul chirurgical Tehnica deschisClasic - incizie oblic n fosa iliac dreapt (McBurney) incizie vertical transrectal Jalaguiermedian pubo-ombilical (n formele complicate)Apendicectomie anterograd - retrograd

+/- lavaj, drenaj peritoneal

Tratamentul chirurgical Tehnica laparoscopicIndicaii:Abdomen acut de etiologie incert (laparoscopie diagnostic apendicectomie)Sindromul dureros de fos iliac dreapt la femei tinereObezi Avantaje:Rol diagnostic i terapeuticRecuperare rapidReducerea durerii postoperatorii i a traumatismului parietalReducerea complicaiilor septice parietaleEstetic