COLECIST cronic - microlitiaz

1. Am avut de examinat bolnava A.B. n vrst de 30 de ani, de profesie jurist, din mediu urban, care se interneaz (motivele internarii-simptome-fara amanunte) n urm cu 2 zile pentru dureri la nivelul hipocondrului drept i greuri.

2. Din antecedentele bolnavei retinem:

AHC nu sunt semnificative;

APF: 1 natere, UM=APP - TBC pulmonara, apendicectomizata;3. Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 6 luni, cand a debutat brusc prin aparitia durerilor la nivelul hipocondrului drept, greata; in perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre disparitie sub tratament antispastic;

De menionat c au existat/nu au existat fenomene angiocolitice (durere, febra, icter - triada Charcot) asociate colicilor biliare descrise de bolnav (eventual asociind urini hipercrome, subicter, frisoane, sugestive pentru migrarea calculilor semne clinice de participare coledocian).

4. La examenul obiectiv bolnava are o stare general bun, afebril, abdomenul fiind mobil cu micrile respiratorii, dureros spontan i la palpare la nivelul hipocondrului drept, fr semne de iritaie peritoneal; fara formatiuni tumorale palpabile intraabdominal; Ficatul, splina este n limite normale. Restul examenului clinic pe aparate i sisteme fara alte modificari; sau a constatat...) La examenul local: TR si TV sunt in limite normale.Din anamneza si examenul clinic obiectiv (sau in urma anamnezei i a examenului obiectiv) m-am orientat catre o suferinta de tip hepato-biliar (se ridic suspiciunea unei afeciuni... ) 5. Pentru precizarea diagnosticului si conturarea starii generale actuale a bolnavei, am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de: explorari biologice, explorari radiologice (simple, cu substanta de contrast), alte explorari. (sau ...pentru care am solicitat o serie de investigaii i analize de laborator)LABORATOR: sange:

# Hb, Ht, Tb, Leuc, grup sanguin cu Rh;

# glicemie;

# uree, creatinina;

#TGO, TGP;

# BT, BD, BI, fosfataza alcalina, etc.

# amilaze pancreatice;

# ionograma;

#coagulograma

#fibrinogen, VSH;

(nu in cazul acesta ) sumar urina, urocultura.

(nu in cazul acesta ) examen scaun.

EXPLORARI RADIOLOGICE:

radiografie toraco-pulmonara (pneumoperitoneu), radiografie abdominala (evidentiaza: calcificari in etajul abdominal superior-calculi veziculari radioopaci in 50% din cazuri, vezicula de portelan, CHH calcificat, prezenta calcificarilor intrapancreatice);

tranzit eso-gastro-duodenal cu bariu;ALTE INVESTIGATII:

ecografie abdominala;

endoscopie digestiva superioara; ECG CONSULTURI: medicina interna, cardiologic (nu in cazul acesta), anesteziologic 6. Din explorarile paraclinice (sau din explorrile efectuate cea care precizeaza diagnosticul) am retinut ecografia abdominala care descrie colecistul cu perete de grosime normal, care conine mai multe imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, de 3-5mm diametru; CBP i VP de calibru normal; Fr alte modificri intraabdominale (ficat, pancreas, splina, rinichi bilateral, uter si anexe). Mi-ar fi fost utila si...care mi-ar fi putut evidentia...sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de...(asupra celorlalte explorri voi reveni pe parcursul expunerii)7. Din datele de anmneza, examenul obiectiv, explorarilor paraclinice (sau in urma examenului clinic si a investigatiilor paraclinice), ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de (sau diagnosticul pozitiv este de) colecistit cronic litiazic (diagnostic de boala, dg. de forma a bolii, dg. de stadiu al bolii, dg.de complicatie, dg.anatomo-patologic, dg.etiologic) (+ dg.bolilor asociate)...aici mai trebuie discutat; 8. Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut la aceast bolnav trebuie obligatoriu fcut diagnosticul diferenial cu:

- afectiuni ale organelor digestive vecine, un tranzit baritat sau EDS putnd s elimine o hernie hiatal (element al triadei Saint alturi de litiaza vezicular i diverticuloza colic), o gastroduodenit, un ulcer gastroduodenal sau chiar un neoplasm gastric; ulcerul perforat este caracterizat de debut violent, clinic prin aparare musculara generalizata si radiologic prin prezenta pneumoperitoneului; - pancreatita acut poate fi eliminat prin lipsa caracterelor tipice ale durerii, prin lipsa modificrilor ecografice si dozarea amilazelor pancreatice mai ales la aceast bolnav la care calculii sunt de mici dimensiuni; deasemenea este putin probabil ca durerea sa fie datorata unei pancreatite cronice avand in vedere lipsa modificarilor ecografice la acest nivel.- afectiuni hepatice cum sunt hepatita, ciroza, tumorile, abcesele pot fi eliminate pe baza examenului ecografic si al analizelor de laborator.- afectiuni veziculare: colesteroloza, dischinezia, neoplasmul, pot fi eliminate pe baza examenului eografic si al analizelor de laborator.- afeciunile toracice, leziunile pleuropulmonare drepte (pneumonii bazale drepte, pleurezii) pot da dureri cu iradiere n hipocondrul drept, dar absenta semnelor clinice respiratorii i radiologice pe radiografia toracopulmonar (radioscopie) ne ajut s le eliminm.- durerea ar putea fi datorata si de o colica reno-ureteral dreapt, ns lipsa semnelor clinice urinare i a modificrilor ecografice face puin probabil aceast afeciune; mai puin poate fi vorba de debutul epigastric al durerii apendiculare; mai rar, durerile se pot datora unei nevralgii intercostale sau zonei zoster; (sau de o criz tabetic, diabetic, hiperlipemic sau saturnin si mai puin probabil, durerile hipocondrului drept pot fi secundare unei lombosciatice sau unui anevrism de aort abdominal.)-criza anginoas i IM bazal se pot elimina prin absena simptomatologiei specifice i a semnelor ECG;

-ca i colica hepatic prin distensia brusc a capsulei Glisson din insuficiena cardiac rapid progresiv.9. Fata de cele expuse diagnosticul definitiv este de colecistit cronic litiazic...( as vrea sa completez diagnosticul cu dg.de complicatie, dg.anatomo-patologic, dg.etiologic) (+ dg.bolilor asociate)...de discutat10. Evolutie fr tratament a litiazei veziculare este imprevizibil, ns la aceast bolnav la care calculii veziculari sunt mici, principalele complicatii care pot apare sunt cele migratorii. -astfel poate apare inclavarea calculilor la nivelul ductului cistic, cu apariia hidropsului vezicular;- iar daca aceetia vor depi acest obstacol, ajung in CBP determinand icter mecanic, angiocolita sau se impacteaza in ampula vateriana determind ileusul vaterian sau traverseaza zona oddiana determinand sclerodistrofii oddiene, pancreatita acuta;

- creterea n dimensiuni a calculilor expune bolnava la alte complicaii mecanice cum sunt fistulele bilio-biliare (cu CBP) sau bilio-digestive ( cel mai frecvent cu duodenul);- in egala masura in evolutia bolii pot apare si complicatiile infecioase cu apariia colecistitei acute care poate evolua spre formarea unui plastron colecistic, plastron ce poate abceda i apoi deschide n peritoneu cu apariia unei peritonite grave. Se poate produce i gangrena colecistului cu peritonita biliara consecutiva. - colecistitele cronice hipertrofice sau scleroatrofice se produc prin rcirea repetat a procesului inflamator fie spontan fie sub tratament antibiotic.

- evoluia ndelungat a litiazei veziculare poate declana apariia complicatiilor degenerative maligne; 11. Avnd n vedere posibilitatea aparitiei complicatiilor consider c aceast bolnav are indicaie operatorie absoluta, tratamentul medical are doar un rol pregtitor preoperator (constnd n administrarea de antialgice, antispastice i antibiotice, cu repaus fizic i alimentar); interventia chirurgicala se va efectua in conditii de operatie programata (colecistita acuta in conditii de urgenta amanata 4 zile) si va consta in colecistectomie clasica sau laparoscopica; Dintre cele doua posibilitati de efectuare a colecistectomiei: clasic si laparoscopic, prefer abordul laparoscopic care va beneficia din plin de avantajele acestui abord: trauma paritala minima, mobilizare precoce, durere postoperatorie scazuta si reintegrare socio-profesionala rapida.

Colecistectomia clasica ramane de luat in calcul doar in cazul imposibilitatii efectuarii interventiei pe cale laparoscopica.

Dintre posibilitatile de efectuare a colecistectomiei, prefer abordul retrograd, mai ales ca ne aflam in fata unei microlitiaze, abordul anterograd predispunad la migrarea calculilor in coledoc intraoperator (dar trebuie cunoscute ambele metode).

Nu consider necesara efectuarea unei colangiografii intraoperatorii avand in vedere ca bolnava nu prezinta semne clinice si biologice de participare coledociana. Aceasta poate fi luata in discutie in cazul descoperirii intraoperatorii a unui cistic larg sau a unui coledoc dilatat.

Ma nscriu deci pentru colecistectomie laparoscopic.12. In colaborare cu medicul anestezist voi stabili riscul anestezico-chirurgical folosind clasificarea Societatii Americane de Anesteziologie (ASA=); 1-5(bolnav cu stare de sanatate considerata normala, bolnav cu boli sistemice medii si moderate, bolnav cu boala sistemica severa, invalidanta, care pune viata in pericol, bolnav muribund cu sau fara interventie chiurgicala);13. Pregtirea preoperatorie const, n afara tratamentului menionat, n asigurarea consultului anesteziologic, a unei rezerve de snge n obtinerea consimtamantului scris al pacientei precum si informarea bolnavei asupra posibilitii conversiei la procedeul clasic,

rasul ca pentru laparotomie, toaleta si aseptizarea ombilicului; cateterismul urinar nu o facem de rutina fiind suficienta mictiunea preopertatorie; profilaxia trombemboliilor cu HGMM cu 6-12h inaintea interventiei (avnd n vedere modificrile circulaiei de ntoarcere secundare creterii presiunii abdominale prin pneumoperitoneu i prin poziia antitrendelenburg);14. AGIOT este de elecie n chirurgia laparoscopic, fiind necesar o monitorizare minim care s asigure securitatea actului operator, avnd n vedere modificrile hemodinamice i respiratorii specifice chirurgiei laparoscopice ca urmare a realizrii pneumoperitoneului i a folosirii CO2 pentru insuflare, cele mai importante fiind scderea debitului cardiac, hipercapnia i barotrauma. Antibioprofilaxia cu cefalosporine de generatia I-II va fi efectuata la inductia anestezica

Dup intubaie se monteaz sonda naso-gastric pentru evacuarea stomacului.

Ca msur de precauie trebuie s ne asigurm c avem la dispoziie masa cu instrumentarul clasic aa nct s avem condiiile pentru o trecere ct mai rapid la procedeul clasic. Tot din acest motiv, bolnava va fi poziionat de la nceput cu baza toracelui la nivelul pille-ului.

15. Dispozitiv operator:

- instrumentar laparoscopic; aparatura pentru explorari colangiografice;

- pozitia bolnavei decubit dorsal pe masa de operatie inclinata antitrendelenburg la 20 grade si usor spre stanga;- echipa operatorie: operatorul pe partea stanga a pacientei, cameramanul alaturi de operator, iar ajutorul vis-a-vis; la picioarele pacientei se afla trusa de instrumente asistenta de instrumentar. 16. Instituirea pneumoperitoneului se realizeaza prin tehnica inchisa cu acul Verres dupa incizia pliului ombilical superior;

Dispunerea trocarelor o voi face conform scolii americane, atat trocarul din hipocondrul drept destinat fundului colecistului cat si cele de lucru fiind introduse la vedere si pozitionate astfel incat sa respecte principiul triangulatiei.

Prefer telescopul de 30 de grade care prin posibilitatea vederii laterale imi va usura disectia la nivelul pediculului. (Este momentul s poziionm masa ntr-un uor antiTrendelenburg i uor rotat spre stnga pentru a ndeprta masa visceral de zona de lucru).

Explorarea intraoperatorie trebuie s confirme leziunea, abordul miniinvaziv avnd marele avantaj c pe aceast cale se poate face n acest moment i o explorare exhaustiv a cavitii peritoneale, lucru greu de realizat prin abordul clasic. Exploarare va trebui sa precizeze aspectul colecistului, ficatului, caii biliare principale, stomacului si duodenului.Expunerea regiunii subhepatice va fi efectuata prin plasarea pensei pe fundul colecistului care va fi mentinuta de catre ajutor pe tot parcursul disectiei. Dac vom ntlni aderene inflamatorii ale colecistului cu duodenul, stomacul, colonul sau epiploonul, se impune visceroliza care pe de o parte trebuie s menajeze aceste formaiuni si pe de alta parte sa ne asigure o buna hemostaza pentru asigurarea unui camp operator curat.Pentru a limita riscul de migrare a calculilor n calea biliar n cursul manevrelor de disecie a colecistului, prefer s efectuez colecistectomia retrograd.

Interventia debuteaza prin incizia peritoneului de o parte si de alta a infundibulului, deschizand astfel calea spre elemente triunghiului Calot. Urmeaza disecia n trigonul Calot, care se face respectnd aceleai principii ca n chirurgia clasic, de pstrare a acesteia n imediata vecintate a peretelui vezicular, cliparea i secionarea cisticului urmnd s se fac numai dupa identificarea cu certitudine a acestora, evitand astfel riscul lezarii structurilor nobile: CBP, ADH si VP. Riscul acestor leziuni este prezent pe tot parcursul diseciei pediculare, n chirurgia laparoscopic acesta fiind mai mare dect n cea clasic mai ales datorit folosirii curentului electric n disecia pedicular, aa nct disecia n trigonul Calot a cisticului nu trebuie mpins pn la implantarea sa n CBP, ci numai pe distana necesar aplicrii clipurilor. Toate gesturile la acest nivel trebuie s fie fcute la vedere, iar disectia va progresa prin alternarea disectie boante cu electrodisectia, crligul secionnd esuturile n fin, prin transparen, avnd grij deasemenea i la dosul acestuia.

Dificultile ce pot apare n aceti timpi sunt legate de prezena variantelor anatomice biliare sau vasculare sau de aderenele cisticului la CBP. Aceste dificulti pot impune renunarea la disecia retrograd, aceast putndu-se face anterograd pentru identificarea cu certitudine a elementelor pediculare nainte de secionarea acestora. Cu toate acestea, imposibilitatea stabilirii anatomiei va necesita conversia deliberata la procedeul clasic.

- Incidentele hemoragice sau biliare ce pot apare i care nu pot fi rezolvate laparoscopic n siguran necesit conversia impus, manevrele oarbe de pensare sau coagulare trebuind s fie evitate tocmai pentru a evita producerea altor leziuni, de obicei i mai grave. Dei clinic i paraclinic nu avem semne de participare coledocian, trebuie s ne asigurm c nu exist modificri sugestive pentru participarea coledocian, cum sunt cisticul larg sau CBP dilatat cu aspect arterial. Avnd totui n vedere dimensiunile mici ale calculilor, mai prudent ar fi la aceast bolnav s efectum o colangiografie intraoperatorie, care dei ar prelungi timpul operator cu 15-20 de minute, ne-ar pune la adpost de o serie de complicaii dintre care menionez mai ales calculii restani n CBP, identificndu-ne cu aceast ocazie i eventualele variante anatomice ale CBEH.- Urmeaz disecia retrograd a colecistului din patul hepatic secionnd progresiv la vedere bride subiri cu grija pe de o parde de a nu perfora colecistul contaminand campul operator i pe de alta parte de a nu ptrunde n patul hepatic al colecistului avand drept consecinta hemoragii uneori dificil de controlat. Spargerea colecistului cu prezena bilei sau a calculilor n peritoneu necesitnd un lavaj insistent i culegerea calculilor pentru evitarea formrii abceselor subfrenice sau subhepatice.

- Dup controlul hemostazei este mai prudent s instalm un drenaj subhepatic ce va fi meninut 24-48 de ore dac nu este productiv.(Pe parcursul interveniei i alte incidente cum sunt micorarea camerei de lucru sau nefuncionarea aparaturii pot determina conversia de necesitate.)- Extragerea colecistului se face fr dificultate prin orificiul ombilical larg, ntr-o mnu pentru a evita contaminarea peretelui abdominal. - Colecistul va fi examinat macroscopic imediat i ulterior histopatologic.- Urmeaz extragerea trocarelor la vedere, exuflarea i sutura orificiilor de trocar acordnd o mare atenie nchiderii riguroase a breei aponevrotice supraombilicale pentru a preveni eventraia foarte dezagreabil ce poate apare la acest nivel.

ngrijirile postoperatorii sunt de obicei minime, avantajele chirurgiei laparoscopice oglindindu-se n evoluia postoperatorie spectaculoas. Traumatismul parietal minim scade necesarul de antialgice, permite o dinamic respiratorie normal i o mobilizare precoce scznd astfel riscul complicaiilor generale, cardio-pulmonare i trombembolice, reducnd i frecvena apariiei ileusului postoperator sau a ocluziei.Principalele complicaii sunt cele comune chirurgiei clasice, i anume: hemoragia din pedicul, din patul hepatic sau de la nivelul orificiilor de trocar. biliragia cel mai adesea avand drept sursa canalicilele aberante din patul vezicular cu formarea coleperitoneului sau a fistulelor biliare.

Alte complicaii comune sunt: icterul mecanic prin calcul restant n CBP sau prin leziuni ale CBP, pancreatita acut, peritonita sau abcese subhepatice prin leziuni duodenale sau colice nerecunoscute sau prin eliminarea escarelor. Supravegherea local abdominal i a drenajului trebuie s surprind rapid n evoluie aceste complicaii, unele dintre acestea necesitnd reintervenia, care, dac nu poate fi realizat tot laparoscopic determin aa numita conversie postoperatorie.

Avantajele chirurgiei laparoscopice se reflect i n reducerea complicaiilor parietale fa de chirurgia clasic: hematoame, seroame, supuratii in special ombilicale mai ales la aceast bolnav obez la care riscul de apariie a supuraiilor este mai mare.

Pot apare i o serie de complicaii specifice chirurgiei laparoscopice, greurile i vrsturile fiind mai frecvente, frisonul secundar hipotermiei, acidoza mixt prin hipercapnie i metabolismul hipoxic putnd determina aritmii cardiace. Aa cum am mai spus, laparoscopia are n particular i riscul mai mare de producere a leziunilor electrice pediculare, care se pot manifesta chiar i tardiv prin eliminarea escarelor, cu apariia fistulei biliare sau a coleperitoneului. Tot tardiv poate apare si stenoza de CBP in cazul cliparii laterale a acesteia.Prognosticul este favorabil, abordul miniinvaziv scznd mult timpul de spitalizare, rencadrarea socio-profesional putndu-se face precoce .

Particulariti: PAGE 9