I. ANAMNEZA (interogatoriul).

1. Date generale

Numele şi prenumele Gorgan EfrosiniaVirsta 1952, 62 aniDomiciliul: adresă Or.ChisinauData şi ora: îmbolnăvirii internării 10.02.15 12:10Diagnosticul la internare (prezumtiv) Colecistita acuta calculoasaDiagnosticul clinic (pozitiv)

Boli concomitenteColecistita acuta litiazica Hernie ombilicala ireponibila

Operatia ColecistectomiaDiagnosticul postoperator Colecistita acuta, catarala, calculoasa,

ocluziva. Hernie ombilicala ireponibila.

Grupa sanguina A(II) Rh +

2. Acuzele la internare a)Cu privire la boala de bazăAcuza dureri acute in regiunea hipocondrului drept , greturi,vome repetate,astenie generalizata, inrautatirea starii generaleb)Cu privire la bolile asociate:Dispnee expiratorie ce apare la efort neimportant – 200 m.

3. Istoricul bolii actuale. A) ---Debutul bolii – Boala a deputat pe 09.02.15 la ora 18.00,cind dupa un prinz copios,bogat in lipide si proteine,au aparut dureri in hipocondrul drept.Ulterior au aparut greturi,vome repetate si astenie generalizata.Starea generala s-a inrautatit progresiv. La medic nu s-a adresat,tratament nu a luat.Pe data de 09.02.15 se apeleaza serviciul de urgenta si a fost adusa la IMU .Se interneaza pentru diagnostic si tratament de urgenta.

B) Anamneza vietii Hernie ombilicala ireponibila. 4. Istoricul vieţii bolnavului. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. Începutul activităţii de muncă a fost la 21 de ani, in calitate de vinzatoare, condiţiile de muncă satisfacatoare. Condiţiile de viaţă: stara

materială, locuinţa, alimentaţia, orarul, sub/supraalimentaţia, alimentaţia unilaterală, abuz de condimente, masticaţie deficientă. Deprinderi dăunătoare: neaga

5. Anamneza alergologică.Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen -

neaga

6. Antecedente morbide, anamneza familiară şi ereditară.a) Anamneza eriditara:neagaravatab) Anamneza familiala: La 13 ani a apărut menstruaţia, evoluţia ciclului – regulata, periodicitatea ciclului - 1 data la 28 zile, durata 4 zile, neabundent, nedureros. Vîrsta căsătoriei – 21 ani. A avut 5 sarcini si 5 nasteri. Au decurs fara complicatii.c) Antecedente:1978 – apendicitectomie1995 – bronsita cronica obstructiva.Hepatită, tuberculoză, boli infectiose si venerice – neaga.

II. DATELE OBIECTIVE. Starea prezentă a bolnavului.

1. Examinarea clinică a bolnavului. Starea generală: de gravitate mediePoziţia: forţat-antalgică;Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durereCunoştinţa: clarăConstituţia: tip constituţional – hiperstenicTegumentele: culoare usor subicterică, uscate, turgorul micsorat.Părul: tipul pilozităţii feminin, starea părului - fragilUnghiile: fragileŢesutul celulo-adipos subcutanat: obezitate grad II Edeme: nu se observaGanglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza. Cei din regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu sunt durerosi. Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuţia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.Glandele mamare: culoarea tegumentelor, areolei mamare- norma. Dupa dimensiune si forma simetrice. La palpare nu se de pisteaza nici o formatiune, sunt de o consistenta moale, normala.

Muşchii: bine dezvoltaţi

2

Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza

Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

2. Aparatul respirator.Percutia comparativa si topografica: de ambele părţi este simetrică.

Auscultaţia: murmur vezicular inasprit pe totata suprafata pulmonara, raluri uscate la baza bilateral. Frecventa respiratiilor 16/min.

3. Aparatul cardiovascularInspecţia.

Vasele gîtului: pulsaţia patologică a aarterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.

Regiunea precordială: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm mai medial de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă. (sediul, , alte senzaţiila palpare – freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac).

Percuţia.

Limitele matitatii relative: Dreapta - 1 cmla exterior de marginea sternului;Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;Superioara – la nivelul coastei III.. Limitele matitatii absolute:Dreapta – marginea dreapta a sternului;Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingiSuperioara – la nivelul coastei III. Diametrul fasciculului vascular – 6 cm. Configuratia cardio-vasculara:

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-80/minTensiunea arterială – 120/80 mmHg

4. Aparatul digestiv.Acuzele. Dureri acute in regiunea rebordului costal drept ,greturi permanente, voma, Senzaţiile de greutate, balonare.

3

Apetitul: scăzut din cauza durerii.Setea: cantitatea de lichid băută în 24 de ore – aproximativ 1l, senzaţie de amar în gură.Deglutiţia: liberă, nedureroasă Scaunul: frecvenţa – 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina.

Inspecţia. Cavitatea bucală: limba este umeda,curata. Dinţii: carii dentare dentară prezente.Vălul palatin: culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor fara patologii.

AbdomenulAbdomenul simetric, moale,participa in actul respirator. Palpaţia. Percutie.Palpaţia superficială: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata. Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice. Ficatul,splina nu se palpeaza.Semne de iritare peritoneala negative. Semnul :Murphy,Ortner Gregerson pozitive.

5. Sistemul urinar.Acuze: nu sunt.Palparea. Bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza; senzaţia de durere lipseste. Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip femenin, obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip femenin. Palaprea. Glanda tiroidă se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma, nedureroasa la palpare.

8. Sistemul nervos.Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare nervoasa.

4

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare, putin majorate

9. Examenul local (Status localis).Dureri acute in regiunea rebordului costal drept greturi permanente, voma, amar in gura. Defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner,– pozitive. Ficatul ,splina nu se palpeaza..

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.Luind in consideratie acuzele bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , greturi permanente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate pronuntata; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta. Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner– pozitive; precum si datele evolutiei maladiei: Pe data de 20.09.02, dupa o masa copioasa au aparut dureri acute in regiunea hipocondrului drept, la care treptat s-au alaturat greata, vome epizodice in timpul noptii, slabiciune pronuntata.Analizind toate aceste date putem deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta litiazica.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.Planul investigatiilor:

1.hemoleucograma2.sedimentul urinei3.USG4.ECG

5.radiografia abdomenului6.amilazuria7.pigmenti biliari8.consultatia internistului

Rezultatele:

Analiza generala a singelui 22.09.02

5

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii ,Si prezenta unui proces inflamator leucocitoza cu devierea spre stinga.

Analiza biochimica a singelui 22.09.02

Protrombine 86%

Fibrinogene 2,8 g/lBilirubine totindirectadirecta

37mcmol/l31 mcmol/l6

Uree 6,3mmol/lProteina totala 46g/lALAT 42 mmol/h/lASAT 47mmol/o/l

Rezultatul analizei biochimice arat cresterea bilirubinei totale si transaminazelor serice,semnele unei injurii hepatice.

Analiza urinei 22.09.02Cantitatea 15 mlCuloarea GalbenaAspectul TransparentaDensitatea 1024Reactia AcidaProteine Neg

resultatul NormaHb

104 120,0-140,0 g/l

Er 4,2 4,0-5,0 * 1012 lIC 0,97 0,85-1,05Leucocite 9,7 4,0-9,0 * 109 l Trombocite 325 180,0-320,0 *109 lNeutrofile:Nesegmentate 7 1-6%Segmentate 63 47-72%Euzinofile 2 0,5-5,0%Bazofile 1 0-1,0%Limfocite 20 19-37%Monocite 8 3-11%VSH 15 2-10 mm/h

6

Glucide NegEpiteliu Plat 2-3

Renal 1-2Limfocite 3-4

USG 22.09.02Tablou de colecistita acuta litiazica. Colecistul tensionat 43/118mm, peretii dubli, calcul inclavat 3-7mm. Schimbari difuze in pancreas;

ECGRitm sinusal,cu frecventa 90b/min. Axa deviata spre stinga. Hemibloc de ram anterior sting. Hipertrofia ventricolului sting.

Radiografia abdomenului Nivele hidroaerice lipsesc.

V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De bază:Luind in consideratie:acuzele bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , greturi permanente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate pronuntata;anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante,putem presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta;datele examenului obiectiv: La palpatia abdomenul dolor , defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner– pozitive;

diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta litiazica;Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:AGS leucocitoza cu devierea spre stinga.USG Tablou de colecistita acuta litiazica . Colecistul tensionat 43/118mm, peretii dubli, calcul inclavat 3-7mm. Schimbari difuze in pancreas;Putem defini dignosticul clinic: colecistita acuta litiazica.

- Bolile asociate:Hernie ombilicala ireponibila.

VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE. MEDICAMENTE.

7

Data:20.02.15Regimul – de pat nesever.Dieta –inainte de operatie nimic, apoi dieta N5La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 2l cu preparate reologice, spasmolitice, antibioticoterapia complexa.Luind in cosideratie ca tratamentul farmacologic a ramas neefecutiv, s-a indicat colecistectomie de urgenta, cu anestezie generala, respiratie dirijata.

Colecistectomia:

Operatie: L,M,S.Colecistectomie,drenarea coledocului.Herniotomie,hernioplastie cu tesuturi locale. D.C.A.Cu doua incizii semilunare a fost excizata hernia in bloc reponibila si efectuata LMS.La revizie sa depistat un colecist cu schimbari catarala si calcul inclavat VB. Colecistectomie retrograde cu ligaturarea a.cistica si clamparea ductului cystic.Hemostaza. Coledocul lat:1,5-2.0cm palpator calculi nu contine.Sonda Dolioti N3 trecce liber in duoden. S-a efectuat drenarea coledocului,pr.Holsed.Control ermetic.Ficatul marit de culoare bruna,marginea rotunda.Drenarea spatiului subhepatic. N2-Herniotomie.Hernioplastie.Hernia ombilicala este ireponibila.A fost preparat sacul de hernie ,continutul lui este omentul mare,intim aderat de sac.Rezectie de oment,Sacul herniar suturat,hemostaza. Plastia peretelui abdominal cu tesuturi locale. Plaga suturata pe straturi. Pansament aseptic.Descrierea piesei operatorii:Colicistul cataral schimbat cu calculi multipli de diferite marimi. Diagnosticul : Colecistita acuta, catarala,calculoasa, ocluziva.Hernie ombilicala ireponibila.

Tratamenul

Tratamentul/datele 22 23 24 25 26Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml + +Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml + + +Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+Sol.pananghin 10ml

+ + +

Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m + + + +Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m + +Sol ketanov1 ml 3 ori i/m + +Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m + + +Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v + +Sol glucosae5%-40ml + insulina 6 UASol KCl5% -30 ml

+

VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

21.02.158

Starea generala – satisfacatoareTegumentele-palide,Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonarZgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-80/min TA=110/60 mm HgAbdomenul moale, indolor, plaga curata.Eliminari sangvino-seroase din dren.

22.02.15Starea generala – satisfacatoareTegumentele-roz-palAp.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonarZgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/70 mm HgAbdomenul moale, indolor, plaga curata. A aparut tranzitul intestinal. Pofta de mincare este buna.Regenerarea plagii decurge bine – per prima23.02.15Starea generala – satisfacatoareTegumentele-roz-pal,Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonarZgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-74/min TA=120/60 mm HgAbdomenul moale, indolor, tranzitul intestinal este bun. Apetitul bun.cicatrice per prima. S-au scos suturile

VIII.PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă, reabilitarea.

Pronosticul referitor:La viata: favorabilReabilitare: favorabilCapacitatea de munca: din cauza vederii foarte slabe este rezervat.

IX. EPICRIZA.

Pacienta Gorgan Efrosinia, in virsta de 52 de ani, din Chishinau, s-a internat pe data de 09.02.15 in SCR sectie de chirurgie generala cu urmatoarele acuze: dureri acute in regiunea rebordului costal drept, greturi permanente, voma, pierderea apetitului, slabiciuni, febra 38,5C si fatigabilitate pronuntata.Diagnosticul prezumtiv de colecistita acuta calculoasa a fost stabilit pe baza: acuzelor bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , greturi permanente, voma, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate pronuntata;anamnezei: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta;datelor examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina, defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner– pozitive .

9

datelor evolutiei maladiei: Boala a deputat pe 09.02.15 la ora 18.00,cind dupa un prinz copios,bogat in lipide si proteine,au aparut dureri in hipocondrul drept.Ulterior au aparut greturi,vome repetate si astenie generalizata.Starea generala s-a inrautatit progresiv. La medic nu s-a adresat,tratament nu a luat.Pe data de 09.02.15 se apeleaza serviciul de urgenta si a fost adusa la IMU . Au fost efectuare :analiza generala de singe,analiza generala de urina,biochimia,USG, radiografia abdomenului.Colecistectomia a avut loc la data de 20.02.15.

Evolutia postoperatorie –favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste 3 zile. Plaga a regenerat per prima, suturile peste una s-au inlaturat peste 7 zile, celelalte -8 zile

Recomandari:Regim generalDieta N5Tratament:Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/ziPreparate de origine vegetala: Infuzii de matasa de mais, menta,patrunjel. Sondaje oarbe 1/saptamina cu sorbit.Hidrocoleretice: „Essentuchi”N7,N4, „Borjomi”Dupa 6 luni se recomanda tratamentul balneo-sanatorial.Dispansarizarea. Sa se prezinte la consultatie peste o luna.

10

Ministerul Sănătaţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Chirurgie nr.1 ”Nicolae Anestiadi”

Fișa de observație clinică

Şeful catedrei: Gheorghe Ghidirim

Conducătorul grupei: Igori Mahovici

Curator: Gorgan Ana anul IV , gr. 1430 Facultatea:Medicina 1

Chişinău 2015

11