Colecistita Acuta Word

61
MINISTERUL EDUCAŢIEI NATIONALE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ FUNDENI PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ Coordonator Absolvent ZAHARESCU CORDELIA DURBALA IONEL

description

Ingrijirea pacientului cu colecistita acuta

Transcript of Colecistita Acuta Word

Page 1: Colecistita Acuta Word

MINISTERUL EDUCAŢIEI NATIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂFUNDENI

PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

A BOLNAVULUI

CU COLECISTITĂ ACUTĂ

Coordonator AbsolventZAHARESCU CORDELIA DURBALA IONEL

BUCUREŞTI

-2013-

Page 2: Colecistita Acuta Word

CUPRINS

INTRODUCERE ŞI ISTORIC. MOTIVAŢIE ……………………………..…....5

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE ………….…………….6

I.1. Situaţia veziculei biliare ………………………………………………………..…6I.2. Configuraţia veziculei biliare …………………………………………..…………6I.3. Vascularizaţia colecistului …………………………………………...………6I.4. Inervaţia veziculei biliare …………………………………………….….………..6I.5. Compoziţia bilei …………………………………………………………………..6

CAPITOLUL IICOLECISTITA CALCULOASĂ ………………………….………………….…8

II.1. Definiţie ………………………………………………………………………..8II.2. Etiopatogenie …………………………………………………………………..8II.3. Anatomia patologică ……………………………………………………………..8II.4. Distribuţia topografică a calculilor biliari …………………………………..……9II.5. Simptomatologie ……………………………………………………………...….9II.5.1. Tablou clinic ………………………………………….…………………9II.5.2. Caracteristicile durerii ………………………………………...………..10II.5.3. Simptome asociate durerii ……………………………………………...11II.5.4. Examen obiectiv ………………………………………………………..11II.5.5. Examene de laborator …………………………………………………..11II.6. Diagnostic ……………………………………………………………..………..12II.6.1. Diagnostic pozitiv ……………………………...……………………….12II.6.2. Explorare paraclinică ………………………………………..………….12II.6.3. Diagnostic diferenţial ……………………………………......…………134II.7. Evoluţie ………………………………………………………….…………......13II.8. Complicaţii ……………………………………………………..………………13II.9. Prognostic ……………………………………………………………………....14II.10. Tratament ……………………………………………………………………14II.11. Profilaxie ............................................................................................................17

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREABOLNAVILOR CU COLECISTITĂ CALCULOASĂ ...................................18III.1. Colecistita calculoasă privită din punct de vedereal procesului de îngrijire sau bio-psiho-social .................................................18III.2. Rolul asistentei medicale în asigurarea condiţiilor de mediu .............................19III.3. Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului ........................................19III.4. Rolul asistentei medicale în aplicarea tratamentelor ..........................................26III.5. Pregătirile preoperatorii pentru tratamentul chirurgical .....................................33III.6. Îngrijirea bolnavului după intervenţia chirurgicală învederea recuperării acestuia ................................................................................34

2

Page 3: Colecistita Acuta Word

III.7. Rehidratarea şi alimentarea pacientului .............................................................36III.8. Intervenţiile nursing în combaterea complicaţiilor postoperatorii .....................36III.9. Îngrijirile nursing în combaterea durerilor postoperatorii ..................................37III.10. Aspecte etice ale îngrijirii pacientului cu colecistită calculoasă ......................37

CAPITOLUL IVPREZENTAREA CAZURILORCAZUL 1 ....................................................................................................................38CAZUL II ...................................................................................................................41CAZULUI ..................................................................................................................44BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................48

3

Page 4: Colecistita Acuta Word

INTRODUCERE ŞI ISTORIC

Litiaza veziculară a provocat suferinţa omului încă din vechime, cu mii de ani în urmă. Una din mumiile egiptene de acum 4500-5000 de ani, expusă în Muzeul Colegiului Regal al Chirurgiei din Londra, are o veziculă biliară plină cu pietre negre strălucitoare, de forme variate, dimensiuni inegale şi suprafaţa roasă.

Primele date scrise aparţin florentinului Benevenii, care la sfârşitul secolului XV publica două lucrări despre calculii veziculei biliare.

Considerată iniţial ca o boală rară, s-a dovedit ulterior că este una din bolile cele mai frecvente întâlnite la omul civilizat. Litiaza biliară este o boală proprie omului.

Bila joacă rol de digestie şi anume: emulsionează grăsimile care fărâmiţate potfi descompuse de fermenţii digestivi. Secreţia biliară îndeplineşte şi rol de funcţie de menţinere a unui echilibru al florei intestinale, excita ficatul de a fabrica o nouă cantitate de bilă, neutralizează sucul gastric şi are rol laxativ indirect.

MOTIVAŢIEÎn urma statisticilor efectuate s-a constatat că "litiaza biliară" afectează o mareparte a populaţiei. Frecvenţa mare a litiazei biliare m-a determinat să-mi îmbogăţesccunoştinţele privitoare la această boală, fiind astfel capabilă să-i lămuresc pe cei din jursi să le acord asistenţa medicală necesară în caz de suferinţă.6CAPITOLUL II. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIAREI.1. SITUAŢIA VEZICULEI BILIAREPe faţa viscerală a ficatului se găseşte un organ în formă de pară care poartădenumirea de veziculă biliară.Ea este situată în partea anterioară a şantului antero-posterior drept, într-oscobitură a acestuia - foseta biliară. Vine în contact cu peretele abdominal la nivelulcartilajului coastei a IX-a, în partea dreaptă.I.2. CONFIGURAŢIA VEZICULEI BILIAREVeziculei biliare îi deosebim un fund, un corp, un col. Are o lungime de circa10 cm., grosime 3-4 cm. şi o capacitate de circa 30 ml.Vezicula biliară este învelită parţial de peritoneul visceral, care o menţine înpoziţie.Sub peritoneu se află tunica musculară, iar în interior tunica mucoasă.Submucoasa lipseşte.Colul veziculei biliare se continuă cu canalul cistic. Între ele se află sfincterulveziculei. Canalul cistic se uneşte cu canalul hepatic şi formează un canal mai gros -canalul coledoc, care împreună cu canalul pancreatic Wirsung se deschide în duodenprin ampula Vater care prezintă sfincterul ampular Oddi.Vezicula biliară face parte din căile extrahepatice şi funcţionează ca un rezervorde depozit şi concentrare a bilei în repaosul digestiv.I.3. VASCULARIZAŢIA COLECISTULUIEste arterială şi venoasă. Cea arterială este realizată de artera cistică care sedesprinde din artera hepatică la nivelul nilului hepatic. Venele colecistului confluiază învena cistică care se varsă în vena porta tot în hil.I.4. INERVAŢIA VEZICULEI BILIARE

4

Page 5: Colecistita Acuta Word

Inervaţia veziculei biliare este simpatică şi parasimpatică.I.5. COMPOZIŢIA BILEI7Bila este formată din celulele hepatice şi celulele Kupffer, având următoareacompoziţie:- apă 95-97%- săruri biliare 1%- pigmenţi biliari 0,5%- colesterol 1 %- lecitina 0,1%- mucina- substanţe mineraleSĂRURILE BILIARE - sunt constituenţii cei mai importanţi ai bilei, fiindreprezentaţi de glicolat şi taurocolatul de sodiu şi având rol emulsionant, formând cugrăsimile complecşi coleinici solubili în apă, care permite absorţia grăsimilor şi avitaminelor A , D , E, F , K .PIGMENTII BILIARI ( bilirubina şi biliverdina ) - iau naştere dinhemoglobina pusă în libertate prin distrugerea globulelor roşii bătrâne, în ficat şi splină.COLESTEROLUL - în sânge ajunge din alimentele bogate în colesterol, iar înficat este sintetizat de acesta din acidul acetic şi din grăsimi degresate. Cantitatea decolesterol creste în timpul sarcinii, precum şi în alimentaţia bogată în lipoizi; ea scadeîn lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.Menţinerea raportului colesterol - săruri biliare ( 1/20 - 1/30 ) este foarteimportanta. Scăderea sub 1/13 favorizează formarea calculilor biliari prin precipitareacolesterolului.O parte a colesterolului se degradează şi se elimină, iar cealaltă parte sesintetizează în diferiţi hormoni, acizi biliari, vitamina D, substanţe minerale: clorurifosfaţi, carbonaţi de sodiu, acizi graşi, acid uric, uree.Celulele hepatice şi celulele Kupffer formează bila în mod continu ( 800 ml/zi ),aceasta, trecând prin canalele biliare, canalele biliare perilobare, canalele biliare lobareşi canalul hepatic, şi ia fie calea directa prin canalul coledoc spre duoden, în timpuldigestiei; fie calea veziculei biliare, prin canalul cistic, în perioada dintre digestii, undese acumulează.Tinând seama de acestea, deosebim două feluri de bilă:Hepatica - care trece din ficat în duoden ( celule Kupffer, canalicule biliare,canale biliare perilobare, canale biliare lobare, canalul hepatic, coledoc);Veziculară - care se varsă în duoden din veziculă numai în timpulalimentaţiei.Bila veziculară este mai vâscoasa datorita absorbţiei apei prin pereţii veziculeibiliare în intervalul dintre mese.Eliminarea în duoden se face pe cale reflexa şi umorală (hormoncolecistichinina).8CAPITOLUL IIII. COLECISTITA CALCULOASĂII.1. DEFINIŢIEColecistita calculoasă grupează totalitatea simptomelor funcţionale şi

5

Page 6: Colecistita Acuta Word

inflamatorii care se datoresc prezenţei calculilor în căile biliare - intra şi extra hepatice.În ultimul timp specialiştii înclină să acorde suferinţei locale un ecou mai mareîn economia generală a corpului nostru.Ea este cunoscută şi sub denumirea de litiază-biliară colelitiază, calculozabiliară.II. 2. ETIOPATOGENIEÎn general, în geneza calculilor câştigă teren teoria endogenă care susţine că ar fivorba de tulburări metabolice ce modifică componenta bilei încît aceasta permiteprecipitarea particulelor de colesterol şi a celor de bilirubinat de calciu odată cudiminuarea cantităţii de săruri biliare.Mai sunt de incriminat staza veziculară ( în căile biliare colecistopatii );malformaţii congenitale - factori genetici, infecţii, alimentaţie iraţională, copioasă,bogată în zaharoză ceea ce duce la suprasaturarea bilei în colesterol; la cei cuhiperlipoproteinemie ; distanţarea meselor favorizează suprasaturarea bilei încolesterol, o viaţă sedentară; paraziţi în caile biliare, obezitatea, femei cu sarcinimultiple.Litiaza biliară se întâlneşte frecvent la femeile peste 30 de ani. Obezitatea,femeile cu sarcini multiple şi diabetul constituie terenul cel mai propice pentruformarea calculitor.II.3. ANATOMIA PATOLOGICĂDin punct de vedere al structurii fizico-chimice se poate face o clasificaremorfologică a calculilor biliari:Calculi biliari puri:Calculi de colesterol - solitari, rotunzi, mari şi radiotransparenţi.Calculi de bilirubinat de calciu - pigmentări - negri, multipli, mici, aspri,duri, grei şi radioopaci.Calculi biliari de carbonat de calciu - albi, cenuşii, cu suprafeţe netede şidimensiuni variabile.9Calculi biliari micşti: sunt frecvenţi şi apar obişnuit în prezenţa inflamaţieicolecistului.Calculi combinaţi: sunt solidari, prezenţi doar în colecistul inflamat.II.4. DISTRIBUŢIA TOPOGRAFICĂ A CALCULILOR BILIARIMarea majoritate a calculilor biliari se formează în vezicula biliară, de unde potmigra în calea biliară principală, inclavându-se aici sau eliminându-se în duoden. Mairar calculii se formează la nivelul acesteia sau în căile biliare interhepatice.Prezenţa acestor calculi duce la leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale,supurative,ulcerative, gangrenoase ale căilor biliare extrahepatice şi intrahepatice.Calculul inclavat în canalul cistic poate să funcţioneze ca o supapă permiţând intrareabilei şi împiedicând evacuarea ei. În acest caz se poate acumula o cantitate mare de bilăcauzând dilatarea vezicii.Dacă obstrucţia canalului cistic este completă, vezicula biliară se exclude dincircuitul bilei, conţinutul ei pierzandu-şi coloraţia galbenă, devenind alba. Se producehidropsul propriu-zis al vezicii.II.5. SIMPTOMATOLOGIESe prezintă ca o durere localizată în epigastru şi hipocondrul drept.Se instalează intoleranţa la alimentele bogate în lipide, greţuri, balonari, stare derau postprandial, gust amar, disconfort ( manifestări dispeptice biliare).

6

Page 7: Colecistita Acuta Word

Apar colici biliare urmate de stări subicterice sau icterice.Febra si frison.II.5.1. Tabloul clinic:În 40 - 50% din cazuri litiaza biliară este asimptomatică. Boala se descoperăîntâmplător prin radiografie simplă abdominală când se evidenţiază calculi radioopaciîn zona veziculei biliare sau în timpul explorărilor făcute pentru boli asociate.Tabloul clinic al litiazei biliare este extrem de polimorf din cauza localizăriidiferite a calculilor, a reacţiilor funcţionale neuniforme a complicaţiilor acute/cronice şia bolilor asociate.Simptomatologia litiazei biliare îmbracă de obicei două forme, evoluând subaspectul colicii biliare sau, realizând sindromul mai puţin caracteristic al dispepsieilitiazice, manifestat prin dureri sau numai o jenă dureroasă sau senzaţia de plenitudine,care pot fi ritmate de alimentaţie.Colica biliară este singurul sindrom reprezentativ pentru litiaza vezicularănecomplicată. Momentele declanşatoare ale colicii biliare sunt foarte variate. De celemai multe ori se reţine ingestia unor alimente zise "colecistokinetice", ca: grăsimi,tocături, prăjeli, ouă, maioneză, mezeluri, conserve, etc.10Pot fi incriminate şi produse celulozice ca: fasole, mazăre, varză. Nu rare oriintervin sau concura, în mod auxiliar, influentele psihice negative, emoţiile, perioadacatamenială la femei (" colici premenstruale ", " colici menstruale "), graviditatea ("colici gravidice ").Mai rar este vorba de trepidaţii ale corpului produse prin transport, sărituriscuturături şi efort fizic. Ocazional, declanşarea este iatrogenă: administrarea desubstanţe iodate în vederea colecistografiei, proba Maltzer-Lyon cu sulfat de magneziu,medicamente colecistokinetice, chiar şi palparea intempestivă cu prilejul unui consultmedical.II.5.2. Caracteristicile durerii:Întrucât majoritatea crizelor sunt declanşate alimentar, relaţia cronologică cumasa este de mare valoare diagnostică.Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonei veziculare şi, în măsurăapropiată, subxifoidiene.De multe ori durerea începe în epigastru, unde poate avea un caracter discret,continuându-se apoi cu violenţă în dreapta, în hipocondrul drept.Iradierea durerii este neuniformă. Colica biliară iradiază în dreapta, urcând sprevârful omoplatului uneori, mai rar coborând în zona lombară. Tot atât de caracteristicăeste şi iradierea în umărul drept: 4-6 ore în litiaza necomplicată şi 12-24 ore în litiazacomplicată însoţită de greaţă, vărsaturi incoercibile alimentare.Este posibilă şi o propagare descendentă spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, rară,extrem de periculoasă prin confuzia de diagnostic la care poate duce.Intensitatea durerii este extrem de inegală, de la colica frusta la colica atroce, deviolenţă extremă. Bolnavul devine atunci agitat, anxios; încercând fără succes poziţiiantalgice din cele mai felurite.Uneori se obţin ameliorări în "cocos de puşcă" sau pe spate (sugestiv pentrucolecistita acută), alteori în "poziţie genupectorală" ,"de mahomedan" (sugestiv pentrupancreativa asociată).Respiraţia este blocată, fiecare mişcare, chiar şi vorbirea exacerbează durerile.

7

Page 8: Colecistita Acuta Word

Caracterul durerii este prin excelenţă contractil.Bolnavii folosesc descrierii din cele mai colorate: crampă, torsiune, sfâşiere,ferestruire, împunsătură, lovitură de pumnal, presiune (" pare că se sparge ficatul"), etc.Modul de instalare este dese ori brusc, surprinzându-l pe bolnav noaptea,trezindu-l din somn. Alteori este însă progresiv. Pot preexista prodroame dispeptice,balonări, greţuri, senzaţia de plenitudine.Durata durerii este şi ea variabilă. Unele colici sunt trecătoare, de ordinulminutelor până la 1/2 - 1 ora , relevând patogeneza pur funcţională. Altele se menţin înschimb mai multe ore, mai obişnuit 2-5 ore.Mai frecvent durerea este paroxistică, în crescendo şi descrescendo, cu ritmdeseori rapid. Poate fi însă ondulantă, cu paroxism grefate pe un fond durerospermanent. Este posibilă şi succesiunea de colici"în serie".11Ingestia de alimente accentuează totdeauna durerea, chiar dacă este vorba de unsimplu ceai. De altfel, intoleranţa gastrică este uzuală în cursul colicii, încât bolnavii seabţin pe durata ei de la orice mâncare şi chiar de la ingestia de lichide.După încetarea durerii persistă o jenă discretă, accentuată de palpare şi desuccesiunea abdomenului pentru câteva zile.II.5.3. Simptome asociate durerii:Concomitent bolnavul prezintă greţuri şi vărsături care sunt aproape constante.Se elimină iniţial alimentele consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apareconţinutul bilios, uneori în cantităţi mari.Starea de disconfort abdominal se amplifică printr-o senzaţie de balonareepigastrică sau chiar difuză, datorită parezei intestinale. Constipaţia este aproaperegulă.Dacă însă sfincterul oddian şi cisticul se relaxează, se poate produce diareebiliara de culoare verde, caracteristică.Simptomele generale sunt nelipsite:cefaleea,starea de agitaţie - apare secundar durerilor violente,reacţia subfebrilă şi chiar febrila de peste 38°C este obişnuită în acest tip decolici, cedând la antibiotice, odată cu durerea. Febra apare în cazul infecţiilorbilei stagnate în vezică prin obstrucţia canalului cistic.Prezenţa calculilor în canalul coledoc este indicată de triada:durere,icter (retentie biliara),febră cu frison.II.5.4. Examen obiectiv:Se poate pune în evidenţă o uşoară contractură musculară în hipocondrul dreptşi epigastru între crize. În timpul colicilor, palparea regiunii veziculare este în generalimposibilă datorită apărării musculare şi hiperesteziei.Se prezintă:- puls accelerat,- respiraţie polipneică şi superficială,- stare de agitaţie,- abdomen meteoristic,- stare subicterică (prin icter mecanic datorită obstrucţiei căilor biliare,

8

Page 9: Colecistita Acuta Word

evidenţiat după 2-3 zile şi însoţindu-se de decolorarea scaunelor şi coloraţiacaracteristică a urinii),- uneori prurit.12II.5.5. Examene de laborator:a) Examenul sângelui:- hipercalcemie,- hipercolesterolemie,- electroforeza proteinelor plasmatice - când se adaugă o infecţie crescalfaglobulinele,- leucocitoza normala sau uşor crescută,- bilirubinemia de obicei normală,- fosfatazele alcaline sunt crescute în obstrucţiile litiazice ale căii biliareprincipale, obstrucţii asociate cu colecstaza şi icter,- VSH - ul are valori crescute când se asociază cu infecţia căilor biliare,- în afectările pancreatice creşte amilaza.b) Examenul urinii: nu aduce elemente pentru diagnostic decât dacă litiazacoexista cu icterul obstructiv. Urina poate fi închisă la culoare denotândprezenţa pigmenţilor şi a sărurilor biliare.II.6. DIAGNOSTICII.6.1. Diagnostic pozitiv:Diagnosticul este pus pe baza:examenelor radiologice (colecisto şi colangiografii şi ecografii),tubaj duodenal,simptomatologie clinică.Examenul de radiologie evidenţiază prezenţa calculilor în veziculă. Absenţatimpului vezicular la tubajul duodenal şi/sau descoperirea cristalelor de colesterol,bilirubinat de calciu, leucocite alterate la sedimentul biliar sunt dovezi în plus pentrudiagnostic .II.6.2. Explorare paraclinică:Identificarea sau excluderea prezenţei calculilor biliari este una dintre cele maiacute probleme ridicate de pacienţii digestivi. Colicile biliare, dispepsia biliară saucomplicaţiile litiazei biliare sunt numai orientative pentru diagnostic. Certitudinea oaduce vizualizarea calculiior.ECOGRAFIAReprezintă una din tehnicile de explorare a căilor biliare cu avantajulneinvazivităţii şi inofensivităţii. Examinarea poate fi efectuată " în urgenţă __________", nunecesită pregătire prealabilă şi nici administrarea unei substanţe de contrast. Nu seimpune o altă pregătire decât un post prealabil de câteva ore, pentru a asigura distensia13veziculei şi o vizualizare mai bună a calculiior. Aspectul ecografic cel mai frecventîntâlnit este cel de imagine reflectogenă mobilă, cu con de umbră acustică. Calculiiveziculari mari sunt evidenţiaţi la ecograf în 90% din cazuri, ei sunt hiperecogeni.Calcuiii mici spre deosebire de cei mari nu au umbră acustică.TOMOGRAFIA GOMPUTERIZATĂEste metoda de investigare morfologică cea mai evoluată introdusă în clinică,neinvazivă, inofensivă , de maximă sensibilitate şi precizie. Ea oferă informaţii asupratractului biliar independent de starea funcţională a căilor biliare şi a ficatului. Calculii

9

Page 10: Colecistita Acuta Word

biliari sunt evidenţiaţi cu uşurinţă când conţin săruri de calciu, dar si cei de colesterol.Se poate detecta dilatările căilor biliare, contribuind la diagnosticul diferenţialîn icterul obstructiv. În majoritatea cazurilor se poate preciza şi sediul şi cauzaobstrucţiei.II.6.3. Diagnostic diferenţial:În timpul crizelor dureroase (colicilor) diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:Apendicita acută;Colica renală sau ureterală dreaptă;Pancreatita acută;Pleurezia diafragmatică;Ulcer perforat (având în vedere că reacţia peritoneală şi apărarea musculară potfi intense în colecistita calculoasă).În dispepsia litiazică diagnosticul diferenţial se face cu o boală ulceroasă.II.7. EVOLUŢIEPoate fi cronică. Pe langă formele latente care rămân asimptomatice toată viaţa,un număr considerabil de calculi produc complicaţii cauzând invaliditatea bolnavului şipot ameninţa chiar viaţa lor.II.8. COMPLICAŢIILitiaza biliară este şi rămâne o boală cu un prognostic imprevizibil grefată peposibilitatea apariţiei a numeroase şi redutabile complicaţii, şi anume:icter mecanic prelungit,fistule biliointestinale,perforaţii în peritoneu (coleperitoneu),tromboflebite ale venei porte,infecţia vezicii şi a căilor biliare prin obstrucţia canalului cistic şi infectareahidropsului cu microbi de o mare virulenţă,hemacolecist ( hemoragii în cavitatea veziculară ),14pancreatită acută,hepatită,cancerul veziculei biliare.II.9. PROGNOSTICSe pune în funcţie de gravitatea leziunilor inflamatorii. În formele uşoarebolnavul poate muncii cu condiţia respectării regimului dietetic corespunzător şi fără aface eforturi fizice îndelungate. În cazurile cu crize frecvente şi lungi, bolnavii vorefectua munci uşoare, de preferinţă stând acasă sau în aproprierea casei.Invaliditatea poate fi înlăturată prin colecistectomie.II.10. TRATAMENTStrategia terapeutică diferă mult de la caz la caz, după problemele care cerrezolvate.În ceea ce priveşte calculii, ei au un singur tratament - îndepărtarea lor prinmetoda chirurgicală.Ceea ce tratam nechirurgical sunt manifestările clinice şi complicaţiile bolii. Deaceea conduita se adaptează la situaţia concretă.Tratamentul se împarte în :Tratamentul colicii biliare;Tratamentul de fond al litiazei biliare.Tratamentul colicii biliare:Colica reprezintă prin violenţa sa una din principalele urgenţe ale medicinei

10

Page 11: Colecistita Acuta Word

interne. Ea impune intervenţie promptă şi eficace. Imobilizarea la pat este necesară petoată durata şi deseori se prelungeşte în zilele următoare.Alimentaţia este contraindicată în cursul durerii. Se asigură doar necesarul delichide (ceaiuri de muşeţel , sunătoare , tei , menta; zeama de compot , lapte , supe dezarzavat fara grăsime) la temperatură călduţă şi în cantităţi fractionate. Intoleranţamanifestă prin vărsături impune, daca se prelungeşte, perfuzii pentru reechilibrarehidroelectrolitică.În timpul colicilor biliare pentru combaterea durerilor un bun efect calmant îlau:Antispasticile (sub forma de preparate injectabile sau supozitoare):- Papaverina,- Scobutil compus,15- Lizadon,- Foladon,ŞiAntialgice:- Piafen,- Antidoren,- Fortral,- Algocalmin.Un sedativ le potenţează acţiunea:- Barbiturice,- Romergan,- Diazepam.Cu acest grup de preparate se continuă cura timp de 2 - 4 săptămâni.Crizele majore, violente pot fi controlate doar prin produse injectabile, precumşi perfuzii litice cu:- Papaverina,- Scobutil,- Algocalmin,- Xilinaintroduse într-un lichid de perfuzie, spre exemplu:ser glucozat 5% sau ser fiziologic(care calmează aproape întotdeauna bolnavul).Compresele uşor călduţe sau alcoolizate plasate pe hipocondrul drept sunt deasemenea calmante, însă numai în colicile simple. Apariţia febrei şi a semmelor localede colecistită sau pancreatită reclamă în schimb aplicaţii reci (punga cu gheaţă).Se mai poate administra şi nitroglicerina sublingual sau injectabil care reducespasmul sfincterului Oddi şi contracţiile hipertone ale veziculei biliare.Dacă colica nu cedează se recurge la Mialgin 100-150 mg la 6 - 8 ore,medicament care are avantajul de a nu produce spasmul musculaturii netede.ATENŢIE ! Nu se administrează morfină deoarece accentuează spasmul căilorbiliare.Se mai poate administra şi sedative pentru calmarea stării de agitaţie:Hidroxizin , bromuri, barbiturice.Calmarea vărsaturilor se realizează obişnuit prin injecţii de atropină.Poate fi necesară şi asocierea de:- Torecan,- Clordelazin,

11

Page 12: Colecistita Acuta Word

- Supozitoare de Emetiral,- Plegomazin.16Imobilizarea, restricţiile alimentare, deshidratarea, medicaţia prescrisă, toatefavorizează constipaţia simptomatică. După liniştirea durerii se pot recomandasupozitoare de glicerină, ulei de parafină, microclisme.Realimentarea se face printr-o alimentaţie riguroasă "de cruţare biliară",testându-se toleranţa prin cantităţi mici, în mese repetate. Se recomandă mai întâifăinoase fierte (paste, griş, orez), supe dulci de zarzavat, piure de legume, franzelă,biscuiţi, compot slab îndulcit, apoi iaurt, brânză dulce, piure de cartofi, fructe. În zileleurmătoare se introduce carne slabă fiartă, sfeclă, salată verde, etc. precum şi preparatede patiserie s-au mici cantităţi de unt. Se revine treptat la regimul de fond al bolnavuluilitiazic .În cazurile de infecţii supraadăugate se vor administra antibiotice:- Ampicilina ,- Tetraciclină im. 2-3 gr./zi,- Penicilina 6-10 milioane U/zi.Tratamentul de fond al litiazei biliare, are doua componente:a) Tratamentul dietetic;b) Tratamentul chirurgical.a) Tratamentul dietetic: - presupune un regim de cruţare veziculară atât pentruprevenirea formării calculilor cât şi pentru evitarea declanşării crizelor dureroase dupăce calculii s-au format.Evitarea consumului excesiv de lichide se face prin excluderea alimentelor:- grase: cârnaţi, ficat,- bogate în colesterol (gălbenuşuri de ou, creier, ficat),- indigeste: slănină, untură , seu,- prăjite: rântaşuri,- băuturi reci, iritante, cafea, alcool,- ciocolată , condimente , conserve.Pâinea se va administra mai veche sau prăjită. Bolnavii obezi vor urma un regimhipocaloric cu doua zile pe săptămână regim de fructe, ceai şi biscuiţi.Curele hidrominerale sunt uneori necesare, dintre acestea se prescriu apelealcaline sulfatate (sodice sau magnezice), precum: Olanesti, Caciulata, Slanic-Moldova.Când calculii coexistă cu staza biliară şi cu reflux, tulburări care induc gustulamar, senzaţia de greutate în hipocondrul drept, bila veziculară concentrată, atunci suntutile preparate slab coleretice ca: extractele vegetale (ceaiuri "hepatice", ceai desunătoare sau de anghinare, Anghirol, Boldacolin , bicarbonat de sodiu).b) Tratamentul chirurgical - colecistectomia - se face atât pentru a feri bolnavulde suferinţa adeseori permanentă, cât şi pentru a preveni apariţia complicaţiilor ca:colecistita acuta,17migrarea unui calcul din colecist în coledoc şi obstrucţia coledocului urmatăde icter mecanic şi degenerarea malignă a colecistului.Tratamentul chirurgical se recomanda în:colecistită acută litiazică cu evoluţie către piocolecist şi semne de interesare

12

Page 13: Colecistita Acuta Word

peritoneală,litiaze orificiale - calculi inclavati - pentru că dau accidente dureroaseicterice şi febrile,litiaza veziculară cu calculi mici şi multipli din cauza pericolului demobilizare şi inclavare,litiaza coledociană,litiaze latente (liniştite),litiaze la bătrâni cu crize rare,colecistite cu calcul vezicular mare,colecistită acută forma uşoară sau medie în care nu sunt semne de agravaresau complicaţii.În colecistita acută (litiazică) cel mai indicat este operaţia "la cald" sub protecţiaantibioticelor.II.11. PROFILAXIASe va avea în vedere:- Respectarea igienei alimentaţiei;- Dozarea raţională a activităţii corporale pentru combaterea consecinţelor vieţiisedentare;- evitarea îmbrăcămintei care produce compresiuni în regiunea hepatică;- combaterea constipaţiei şi a infecţiei alimentare;- evitarea emoţiilor.18CAPITOLUL IIIIII. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREABOLNAVILOR CU COLECISTITĂ CALCULOASĂIII.1. COLECISTITA CALCAROASĂ PRIVITĂ DIN PUNCT DEVEDERE AL PROCESULUI DE INGRIJIRE SAU BIO-PSIHO-SOCIALColecistita calculoasă produce modificări:a) Biologice;b) Psihice;c) Sociale.a) Modificări biologice:- Respiraţia: blocată, superficială, modificată din cauza durerilor vii lanivelul hipocondrului drept, iradiind în spate şi umărul drept.- Mâncare si băutura: intoleranţă la alimente, inapetenţă datoratăvărsăturilor.- Eliminare: pacientul prezintă vărsături bilioase.- Mişcare şi mobilizare: dificultate în mişcare datorată durerilor colicative.Odată cu mobilizarea, durerile se produc şi se accentuează.- Odihnă şi somn: somn agitat şi neodihnitor.- Igiena corporală: nu-şi poate asigura singur o igienă adecvată.b) Modificări psihologice: pacientul cu colecistita calculoasă este anxios, agitatdin cauza durerilor cu caracter colicativ, neliniştit. Îi este afectat somnul, acesta nefiindsatisfăcut atât din punct de vedere calitativ cât şi cantitativ, îi va scădea afectivitatea şise va simţi deprimat.c) Modificări sociale: pacientul cu colecistită calculoasă nu va mai puteadepune efort fizic mare. Regimul său de viaţă, trebuie să se bazeze pe nevoile celuiinteresat. În realizarea regimului de viaţă se va ţine cont de posibilităţile de întreţinereale pacientului.

13

Page 14: Colecistita Acuta Word

Bolnavul colecistic va beneficia de un program de lucru redus, va duce o viaţăliniştită, fără depunere de efort fizic mare şi de durată mare.În familie bolnavul va trebui susţinut moral, ca să nu se simtă izolat şi să i seofere un climat afectiv echilibrat.19III.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎNASIGURAREA CONDIŢIILOR DE MEDIURolul asistentei medicale este de:aerisire permanenta a încăperii,umezire a aerului din încăpere cu apă alcoolizată,asigurare a unei temperaturi adecvate în salon,înlăturarea obiceiurilor dăunătoare (tabagism, mese copioase, îmbrăcămintestramptă),asigurarea unui climat de calm şi securitate,reducerea zgomotului în mediul spitalicesc,diminuarea surselor de iritaţie fizică,amenajarea camerei de recreere pentru vizionări de filme, programe TV,audiţii muzicale, etc,asigurarea unei bune igiene corporale,asigurarea îmbrăcămintei lejere şi confortabile,asigurarea lenjeriei de pat curată şi uscată,asigurarea unor activităţi distractive, la alegerea bolnavului,încălzirea bolnavului în caz de frison,servirea bolnavului cu cantităţi mari de lichide,aplicări de comprese reci - pungă de gheaţă în caz de dureri în hipocondruldrept la apariţia colicilor biliare,asigurarea poziţiilor antalgice în cazul apariţiei durerii,stabilirea unui orar de somn şi odihnă,învăţarea bolnavului să facă gimnastică abdominală.III.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALEÎN STABILIREA DIAGNOSTICULUIAsistenta medicale:A. execută tehnica tubajului duodenal,B. execută tehnica recoltării urinei,C. pregăteşte şi însoţeşte bolnavul sau participă la examenele radiologice(colecistografie, colangiografie şi ecografie),D. execută tehnica recoltării sângelui pentru HLG şi VSH.A. TUBAJUL DUODENALReprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realizând ocomunicare între duoden şi mediul exterior. Tubajul duodenal cu scop explorator seexecută pentru extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric pătruns înduoden, bilă, suc pancreatic, secreţia mucoasei duodenale.20Tubajul duodenal permite o apreciere a funcţiilor căilor biliare extrahepatice şi aputerii de concentrare a veziculei biliare precum şi descoperirea unor aspecte anatomopatologiceale unor organe care modifică aspectul, compoziţia chimică sau morfologicăa sucurilor obţinute prin tubaj.Materialul necesar:

14

Page 15: Colecistita Acuta Word

- sonda sterila Einhorn,- 2 seringi de 20 ml,- tăviţă renală,- un stativ cu 10 eprubete curate şi uscate.Înaintea examenului se va îndepărta proteza dentară (dacă este cazul). Se dăbolnavului o tăviţă renală pentru a o ţine în mână. Se va cere bolnavului să deschidăgura şi să respire adânc.Se introduce sonda până la peretele posterior al faringelui cât mai aproape derădăcina limbii şi se invită bolnavul să înghită. Prin actul deglutiţiei sonda se angajeazăpe calea naturală a alimentelor, pătrunde în esofag şi sub influenta mişcărilor foarteatente de împingere a sondei, aceasta înaintează spre stomac. Greaţa şi necesitatea devomă apărută la un bolnav, se vor înlătura prin respiraţii profunde, întrucât activitateacentrului respirator inhiba centrul bulbar al vomei.După ce sonda a ajuns în stomac, bolnavul este culcat în decubit lateral drept cutrunchiul uşor ridicat şi capul lăsat în jos şi coapsele flectate pe bazin. Sub parteadreaptă a bolnavului se poate aşeza o pătură rulată. În această poziţie sonda seadaptează curburii mici a stomacului si înintează cu 1-2 cm la 3-5 minute. Înaintarea eipoate fi favorizata prin împingerea sondei cu 1-2 cm la intervalele respective.Când diviziunea 65 se găseşte în faţa arcadei dentare, oliva sondei se găseşte înfaţa pilorului. De aici introducerea sondei necesită precauţii mari. Cam peste 1 1/2 orede la pătrunderea olivei în stomac, diviziunea 70-75 va ajunge la arcada dentară, iaroliva în a doua porţiune a duodenului. Dacă sonda a pătruns în duoden, după câtevaminute începe să curgă prin ea sucul duodenal. Acesta se recunoaşte după culoareagalben aurie şi după reacţia alcalină.Dacă sonda s-a încolăcit în stomac se va retrage uşor şi se va încerca din noutrecerea prin pilor. Dacă sucul duodenal este lipsit de bila, el va fi incolor asemănătorcu sucul gastric. Dacă bila curge în cantitate redusă, sau dacă nu conţine deloc bila saunu curge nimic prin sondă se presupune că sonda nu a ajuns în duoden.Pentru a verifica se insuflă circa 60 ml aer. Daca pilorul nu permite pătrundereaolivei se vor administra 20-40 ml bicarbonat de sodiu 10%.Se poate întâmpla ca rezultatul tubajului să fie negativ, adică nu se poate recoltabilă.Lipsa curgerii bilei se poate datora :unui obstacol funcţionar în caile biliare extrahepatice:o spasmul sfincterului Oddi.unui obstacol anatomic în căile biliare extrahepatice:o calcul inctavat în coledoc,21o cancer papilar Vater,o compresiune prin cancerul capului pancreatic.coagulării bilei vâscoase.lipsa secreţiei biliare în cazul hepatitelor grave.Bila A , B , C (coledociană, veziculară, hepatică) va fi captată şi trimisă lalaborator. Sondajul nu trebuie să dureze mai mult de 3 - 3 1/2 ore, căci bolnavuloboseşte. Extragerea sondei se face comprimând cu o mana capătul exterior şi cucealaltă extrăgându-o rapid.B. RECOLTAREA URINEIRecoltarea urinei cuprinde două categorii:

15

Page 16: Colecistita Acuta Word

a) Examenele biochimice.b) Examenele bacteriologice.a) Recoltarea urinei pentru examenele biochimice - informează asupra stăriifuncţionale a rinichilor si a întregului organism:- Examen fizic: volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea şi pH-ul.- Examen biochimic: albumina , glucoza, puroiul, urobilirunogenul, pigmenţibiliari, amilaza, acetona, ionograma.Se adaugă examenul sedimentului urinar.Principii :- recoltarea urinei în urinar, plosca;- se face educaţia sistematică a bolnavului, personalului auxiliar privindutilizarea bazinetului;- bazinetul trebuie să fie gol şi uscat;- să urineze fără defecaţie;- să verse imediat urina în borcanul colector de urină;- să nu urineze în timpul toaletei efectuată pe bazinet.b) Recoltarea urinei pentru examene bacteriologice (urocultura) - cerceteazăprezenţa bacteriilor în urină, de aceea se impune ca recoltarea urinei să se realizeze încondiţii de asepsie, într-o eprubetă sterilă cu dop de vată.Urocultura ajuta la depistarea: bacilului Koch , tific, colibacil, etc.Recoltarea urinei se face:Direct din mijlocul jetului urinar (10 - 20 ml urina).Sondaj vezical - după ce se aruncă primele picături de urină, din sonda seintroduc 10 -20 ml urină în eprubeta sterilă.22Observaţie :Nu se administrează antibiotice 10 zile înainte de recoltare.Bolnavul nu consumă lichide timp de 12 ore (înainte de recoltare).Bolnavul nu va urina 6 ore înainte de recoltare.Recoltarea se face dimineaţa, la sculare.C. EXAMENELE RADIOLOGICECOLECISTOGRAFIA - Reprezintă umplerea vezicii biliare cu substanţă decontrast în vederea examinării radiologice, pe cale orală sau intravenoasă, utilizândsubstanţe cu conţinut iodat.Opacifierea vezicii biliare pe cale orală se face cu Razebil, care umple veziculabiliară la 14-16 ore sau acid iopanoic care opacifiază vezicula la 10-14 ore dupăadministrare. Substanţa opacă administrată per os se resoarbe pe calea venei porte şiajunge la ficat care o excretă împreună cu bila ajungând astfel în veziculă.Cu 1-2 zile înaintea examenului se dă bolnavului un regim dietetic uşordigerabil evitându-se alimentele cu un conţinut bogat în celuloză, în hidrocarbonateconcentrate pentru a preveni aerocolia. Cu o zi înaintea examenului, vezicula trebuiegolită. În acest scop se va da bolnavului la ora 12.00 un prânz compus din ouă,smântână şi unt cu pâine care provoacă contracţii puternice, adică golirea veziculei.Acest prânz nu-şi atinge întotdeauna scopul, putând provoca accese dureroase.El poate fi înlocuit cu administrarea de 50 gr. ciocolată sau cu sondaj evacuator.Evacuarea veziculei de conţinutul ei nu este obligatorie, fiind făcută mai alescând se suspectează o stază veziculară. Pentru evacuarea gazelor din colon, bolnavul vaface după masă o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ.După masa de la orele 16.00 se va administra Razebil 4 tablete.

16

Page 17: Colecistita Acuta Word

Iniţial, bolnavului i se administrează o jumătate de tableta care se va dizolva pelimba. Dacă apar: roseaţă, senzaţie de arsură, furnicături, tahicardie, ameţeli, se renunţăla continuarea probei. Dacă însă, bolnavul suportă bine iodul, peste 20-30 minutebolnavului i se va administra şi restul tabletelor. După aceasta va fi aşezat în decubitlateral drept timp de 30-60 de minute.Acidul iopanoic se va administra între orele 18-20 (4-6 tablete ) din 10 în 10minute, cu puţină apă, fără a le sfărâma. Bolnavul se asează apoi în decubit lateral drept30-60 minute. De la administrarea substanţei de contrast până la terminareaexamenului, bolnavului nu i se va mai administra nici mâncare, nici băutură,medicamente sau purgative.23Înaintea radiografiei se va putea face bolnavului încă o clismă evacuatoare. Încaz de neumplere a veziculei biliare cu substanţă de contrast se vor putea administraîncă 4 tablete Razebil sau 6 tablete Acid iopanoic, repetându-se examinarea a treia zi.COLANGIOGRAFIA - Reprezintă opacifierea întregului sistem al căilorbiliare în vederea radiografiei, ceea ce se poate obţine numai prin administrareaintravenoasă a unei substanţe opace speciale, de obicei Pobilan, un precipitat concentratpuţin toxic, care conţine iod în proporţie de 30-50% .Administrarea se face în preajma examinării, bolnavul neavând nevoie de unregim dietetic special. În dimineaţa zilei examenului, se evacuează conţinutulintestinului gros prin clismă. Înainte de administrarea Pobilanului bolnavului i setestează sensibilitatea la iod. Pentru aceasta se instila o picătură de Pobilan din fiola deprobă în sacul conjunctival al unui ochi. Dacă timp de 5 minute nu apare hiperemiaochiului respectiv, se trece la injectarea fiolei de Pobilan. În caz de reacţie hiperergicăse va combate urgent cu desensibilizante de tipul antihistaminicelor. De asemenea,trebuie avut la îndemâna: Acid aminocaproic, HHC, Romergan, Noratrinal, soluţie deglucoză pentru perfuzii, aparat de oxigenoterapie.În cazul bolnavilor cu toleranţă se administrează Pobilan 20 ml soluţie, 30-50%injectată lent. Căile intra şi extrahepatice se opacifiază în 15-30 minute, timp în care sefac radiografiile. Indiferent de calea utilizată pentru opacifierea veziculei biliare, dupăexecutarea radiografiei se va face proba Boydan (două gălbenuşuri crude de ouamestecate eventual cu zahăr sau 50 gr. de ciocolata). Prânzul Boydan are scopul de aprovoca contracţia veziculei biliare. Pentru aprecierea funcţie acesteia se vor faceradiografii asupra regiunii respective la 30, 60, 90 minute. Se renunţa la prânzulBoydan la colecistectomizaţi, în cazul colangiografiilor executate cu codeina saumorfina, precum şi în cazul în care primele clişee au pus în evidenţă o calculoză biliară.Colecistografia este contraindicata în boala Basedow, insuficienţa renală acută,icter grav, hipertermie şi debilitate la vârstnici. În stenoza pilorică metoda perorală nudă rezultate.Rolul asistentei medicale:pregătirea psihică a bolnavului (i se va explica acestuia necesitateaexamenului şi condiţiile în care se realizează),însoţirea bolnavului la serviciul de radiologie, unde va fi ajutat ladezbrăcare, îmbracare, susţinere, etc.,

17

Page 18: Colecistita Acuta Word

completarea biletului de trimitere pentru examenul radiologic cu datelepersonale şi de spitalizare din anamneză sau bolnavul va fi transportat cufoaia de observaţie,pregătirea fizică a bolnavului (poziţionarea lui),îndepărtarea obiectelor de îmbrăcăminte radioopace, care pot cauza greşelide interpretare a imaginii radiologice (nasturi, mărgele, medalioane),asigurarea unei temperaturi optime în camera de examinare radiologică24protejarea propriei persoane faţă de sursa de raze Roentgen şi de bolnav(devine sursă când este sub influenţa razelor Roentgen) cu şorţ şi mănuşispeciale,folosirea de ochelari fumurii cu 10 - 15 minute înainte pentru realizarea uneiacomodări la semiobscuritatea din serviciul de radiologie, acolo undecondiţia de dotare o cere.D. RECOLTAREA SÂNGELUI pentru VSH şi HLGRecoltarea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) se face prin:Pregătirea materialelor: seringă de 2 ml sterilă, garou, soluţie citrat de sodiu3,8%, taviţă renală, tampon de vată, alcool;Pregătirea bolnavului:o psihica - i se explică cu 24 ore înaintea efectuariiexamenului,o fizică - este anunţat să nu mănânce şi să păstrezerepausul fizic.Pregătirea tehnică: după ce asistenta medicală se spală pe mâini cu apăşi săpun îşi pune mănuşi sterile de cauciuc, aspiră 0,4 ml citrat deNa 3,8% cu seringa şi apoi puncţionează vena fără garou şi aspirăsânge până la 2 ml ( 1,6 ml sânge ). Retrage acul şi aplică tamponulcu alcool.Recoltarea HLG (hemoleucograma) se face:prin recoltarea sângelui care se poate face prin puncţie venoasă sau prinînţeparea pulpei degetului,pe EDTA.Puncţia venoasă - manevra de pătrundere cu un ac montat la o seringă într-o venă.Scopul poate fi:a) Explorator - de stabilire a constantelor biologice care se determină în sânge:- hemoglobina,- hematocrit,- uree,- creatinina,- acid uric,- glicemie.b) Terapeutic - afecţiuni care necesită scoaterea unei cantităţi desânge la bolnavii cu HTA, cu poliglobulie, cu EPA. Manevra se mainumeşte şi exanghinare (sange-rare).25Materiale necesare:- seriga cu ac special,- garou,- tampoane de vată,- alcool,

18

Page 19: Colecistita Acuta Word

- comprese sterile,- leucoplast,- muşama pentru protecţia patului,- perniţa elastică,- tavă sterilă pe care se pregătesc materialele care se transportă lângă bolnav.Pregătirea bolnavului:- Psihică: lămurirea asupra tehnicii şi necesităţii ei,- Fizică: inclusă în cadrul tehnicii (locală) - constând în dezinfectia locului careurmează a fi puncţionat şi poziţionarea bolnavului în decubit dorsal (când puncţia seexecută la pat), sezând pe un scaun cu braţul sprijinit pe speteaza scaunului.Tehnica:După spălarea pe mâini, se dezveleşte braţul, se aplică garoul, se evidenţiazăvena şi se palpează. Se dezinfectează şi se fixează vena. Se face puncţionarea venei cubizoul acului, se aspiră în seringă după care se scoate acul şi se tamponează brusc.Incidentele şi accidentele care pot apărea in cadrul acestei operatiuni sunt:înfundarea acului, perforarea venei sau hematom.Înţeparea pulpei degetului:Sângele capilar se obţine prin înţeparea cu un ac a pulpei degetului în cazulrecoltării HLG ( şi prin înţeparea lobului urechii sau a călcâiului - la sugar).Locul respectiv se dezinfectează cu alcool, se înţeapă pielea profund cu un acgros, se şterge prima picătură de sânge cu un tampon de vată şi apoi se recolteazăsângele.HLG cuprinde:Elementele figurate:eritrocite - la bărbat: 4,5 - 55,5 mil / mm3- la femeie: 4,2 - 4,8 mil /mm3reticulocite: 10-15hematocrit - la bărbat: 46 +/- 6%- la femeie: 41 +/- 5%hemoglobina - la bărbat: 15 +/- 2 g /100 ml- la femeie : 13 +/- 2 g /100 mlleucocite : 4200 - 8000 / mm3limfocite : 2500 / mm3 (20 - 40% )monocite : 300 / mm3 (4 - 8% )trombocite : 150 - 400000 / mm326constante eritrocitare :HEM: 25-33 μgVEM : 83 - 97μ3CHEM: 32-37g%.III.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎNAPLICAREA TRATAMENTULUIA. Efectuarea tehnicilor injecţiilor intramusculară (I.M.) şi intravenoasă (I.V.);B. Hidratarea organismului prin perfuzie;C. Îngrijirea bolnavilor cu vărsaturi;D. Măsurarea funcţiilor vitale: puls, T.A., respiraţie.A. Aplicarea tehnicilor injecţiilor I.M. şi I.V.Injecţia intramusculară – constă în introducerea unei substanţemedicamentoase sub formă lichidă în ţesutul muscular cu ajutorul uneiseringi montate în condiţii de igienă şi asepsie optime. Scopul este

19

Page 20: Colecistita Acuta Word

terapeutic.Locul de electie:- regiunea fesieră, în pătratul supero-extern,- în muşchiul deltoid, în treimea antero-posterioară a coapsei,- uneori şi în muşchi abdominali.Materiale necesare:- seringa cu ace de 7 cm., cu bizoul lung,- soluţia de injectat, pila, tampoane de vată,- soluţia de dezinfectat, taviţa renală.Poziţia bolnavului:- decubit dorsal,- poziţia sezândă când injecţia i.m se face în regiunea fesieră externă deasupraliniei de sprijin,- rar în ortostatism.Tehnica:- după transportul materialelor lângă bolnav, se încarcă seringa, se schimbăacul, se scoate aerul, se aseptizează locul de electie,- se introduce acul perpendicular pe pianul de electie şi profund,- se aspiră şi se injectează soluţia lent şi în totalitate,- se aplică tamponul şi se trage acul printr-o manevră bruscă,- se masează locul de electie,27- se observă în permanenţă faciesul bolnavului şi se vorbeşte în permanenţă cuel.Incidente si accidente:- Alegerea greşită a locului de elecţie ducând la paralizie pasageră prin lezareanervului sciatic.- Înţeparea unui vas de sânge producând hematom sau embolie uleioasă cândse introduce o soluţie uleioasă (sau deces).- Introducerea acului superficial producând noduli.- Apariţia flegmonului prin nerespectarea regulilor de asepsie.- Ruperea acului.Injecţia întravenoasă – constă în introducerea unei soluţii medicamentoaseîntr-o venă cu o seringă montată în condiţii optime de igienă şi asepsie.Scopul este explorator şi terapeutic.Locul de electie: venele superficiale şi cele mai accesibile de la plică cotuuli,antebraţului, de pe faţa dorsală a mâinii sau piciorului.Poziţia bolnavului: decubit dorsal.Materiale necesare:- seringă cu 2 ace,- soluţie de injectat,- soluţie pentru dezinfectare,- pila,- tampoane de vată,- garou,- muşama,- tăviţă renală.Tehnica:- după spălatul mâinilor şi transportul materialelor lângă bolnav, se încarcăseringa, se schimbă acul, se scoate aerul şi se aseptizează locul de electie;

20

Page 21: Colecistita Acuta Word

- se aplică garoul deasupra zonei de elecţie, se evidenţiază vena, se palpează,se înţeapă şi se străbate pielea sub un unghi ascuţit, se încarcă vena pe ac, seaspiră, se desface garoul şi se intoduc substanţele medicamentoase foartelent;- în timpul injectării substanţei, se aspira tot timpul, pentru verificarea aculuidaca este în venă;- după injectare se aplică tamponul de vată la baza acului şi se retrage aculrapid;- tomponul se menţine apăsat 5 minute, pentru evitarea scurgerii sângelui.28Incidente si accidente:- Hematom prin perforarea venei.- Apariţia flebalgiei datorită injectării rapide a substanţei iritante.- Necroza ţesuturilor prin injectare paravenoasă.- Apariţia flebitei.- Injectarea aerului i.v ducând la embolie gazoasă şi chiar moartea pacientului.B. Hidratarea organismului prin perfuziePerfuzia - introducerea pe cale parenterală ( i.v ) picătură cu picătură, de soluţiemedicamentoasă pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a organismului.Scop:- Hidratarea şi mineralizarea organismului.- Administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungitdepurativ - diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici,completarea proteinelor sau altor componente sangvine.- Alimentare pe cale parenterala.Materiale necesare:- tava medicală acoperită cu un câmp steril- trusa pentru perfuzat soluţia- flacoane cu soluţii hidratante- garou, seringi, ace pentru injecţii i.v. sterile- stativ, pensa hemostatică, casoletă cu comprese sterile- taviţă renală, rompiast, alcool, vată, foarfecePoziţia bolnavului: decubit dorsal , cu antebraţul în extensie şi pronaţie.Tehnica:- se pregătesc instrumentele şi materialele necesare;- se desface flaconul şi se dezinfectează dopul;- sub braţ se aşează o pernă tare cu muşama şi câmp steril;- se aplica garoul, se dezinfectează plica cotului cu alcool;- se închide pumnul bolnavului;- se efectuează puncţia venoasă;- se îndepărtează garoul;- se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac, se deschide prestubul, sereglează viteza de scurgere a lichidului 60 picături/minut (în funcţie denecesitaţi) ;- se fixează cu benzi de leucoplast amboul acului si porţiunea de tub si apoi sesupraveghează;29- pentru scoatere se închide prestubul, se exercită o presiune asupra venei cuun tampon de vată, se scoate acul brusc, se dezinfectează locul de elecţie, seaplică un pansament steril.

21

Page 22: Colecistita Acuta Word

Accidentele pot fi:Locale: înfundarea acului, edem local, hematom, necroză, scleroza venei.Generale: - hiperhidratarea prin perfuzie în exces la cardiaci, poate determinaEPA, transpiraţie, polipnee, HTAo Se reduce ritmul perfuziei sau se întrerupecomplet.o Se administrează cardiotonice.- embolie gazoasa (prin introducerea aerului pe venă);- infecţie şi frisoane (prin nerespectarea regulilor de asepsie).C. Rolul asistentei medicale în cazul vărsaturilor:în funcţie de starea bolnavului, asistenta medicală îl aşează în poziţiesemisezând, şezând sau decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape demarginea patului;asistenta medicală linişteşte bolnavul din punct de vedere psihic;asistenta medicală ajută bolnavul în timpul vărsăturii şi păstrează produsuleliminat;asistenta medicală oferă un pahar cu apă bolnavului să-şi clătească gura dupăvărsătură;la indicaţia medicului administrează medicaţia simptomatică;asistenta medicală suprimă alimentaţia pe gură şi alimentează bolnavulparenteral prin perfuzii cu glucoza hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri deaminoacizi, vitamine şi electroliţi;asistenta medicală corectează tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;asistenta medicală va începe rehidratarea orală a bolnavului, încet, cu cantităţimici de lichide reci oferite cu linguriţa;asistenta medicală face bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;asistenta medicală monitorizează funcţiile vitale şi vegetative.D. Măsurarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, T.A.Măsurarea respiraţieiObiectivele procedurii sunt de:- Determinare a ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de compararecu măsurătorile ulterioare.- Monitorizare a efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemuluirespirator.30Materiale necesare:- ceas cu secundar, de mână sau cronometru;- creion, pix sau carioca;- foaie de temperatură (F.T.);- carnet de adnotări personale.Pregătirea pacientului: se face prin pregătirea psihica a pacientului întrucât acesta îşipoate modifica ritmul obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie;Efectuarea procedurii:- se observă mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspiraţiesau expiraţie;- se menţine, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ceobservăm toracele pacientului;- se numărăm mişcrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 desecunde şi înmulţim cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;- numărăm timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;

22

Page 23: Colecistita Acuta Word

- înregistrăm rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, dataînregistrării, rata respiratorie.Rezultate dorite:Rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;Respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient.Rezultate nedorite:Rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normalecaracteristice vârstei;Pacientul trece printr-o respiratie manifestată prin: zgomote respiratoriianormale, efort respirator, ortopnee, piele palidă sau cianotică, pierdere decunoştinţă.Măsurarea pulsuluiObiectivele procedurii sunt :- Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;- Obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi starea arterelor;- Aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiac, activitate sau stres.Materiale necesare:- Ceas de mână cu secundar sau cronometru;- Creion, pix sau cariocă;- Carnet de adnotări personale.31Pregătirea pacientului:PSIHIC:o Se explică pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi aobţine colaborarea;o Se asigură un repaus psihic de cel puin 5 minute înainte de măsurare;A. FIZIC:o Se aşează pacientul în poziţie cât mai confortabilă în funcţie de stareageneral:decubit dorsal cu membrul superior întins pe lâng corp,articulaţia mâinii în extensie, mâna în supinaţie (palma orientatăîn sus);poziţie semişezândă (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghidrept sprijinit pe suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensie.Etapele procedurii:- După spălarea mâinilor se reperează artera radială;- Plasăm degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radialereperate;- Se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât săpercepem sub degete pulsaţiile sângelui;- Fixăm un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;- Numărăm timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degete, sau 30 secunde şiînmulţiim cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;- Apreciem ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp cemăsurăm frecvenţa;- Înregistrăm frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numelepacientului, salonul, data înregistrării şi rata după care ne spălăm pe mâini.Rezultate dorite:Pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa se înscrie în limitele normale

23

Page 24: Colecistita Acuta Word

corespunzătoare vârstei;Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;Pacientul este liniştit.Rezultate nedorite:Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;Pulsul radial nu este perceptibil;Pulsul este aritmic;Amplitudinea este mică sau crescută;Pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;32Măsurarea presiunii sângelui (T.A.)Obiectivele procedurii sunt de:Determinarea presiunii sistolice şi diastolice.Evaluarea stării pacientului în ce priveşte volumul de sânge, randamentul inimiişi sistemul vascular.Materiale:- Stetoscop biauricular;- Tensiometru cu manşeta adaptat vârstei- Comprese cu alcool medicinal;- Pix, cariocă, creion;- Foaie de temperatură (F.T);- Carnet de adnotări personale.Pregătirea pacientului:a) PSIHIC:Explicăm pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;Asigurăm un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucâtemoţiile influenţează presiunea sângelui.b) FIZIC:Aşezăm pacientul în pozţiie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau înortostatism conform indicaţiei medicale.Etapele procedurii:Selectăm un tensiometru cu manşeta potrivit constituţiei pacientului;Alegem braţul potrivit pentru aplicarea manşetei;Permitm pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut lanivelul inimii şi palma îndreptat în sus;Descoperm braţul pacientului;Verificăm dacă manşeta conţine aer;Scoatem aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şicomprimând manşeta în palme sau pe o suprafaţă dură;Închidem ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;Aplicăm manşeta, circular, în jurul braţului, bine întins, la 2,5 -5 cm deasupraplicii cotului şi o fixăm;Palpăm artera brahial sau radial exercitând o presiune uşoară cu degetele;Aşezăm membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi introducm oliveleîn urechi;Umflăm manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ceprivim acul manometrului;33Continuăm să pompăm aer până când presiunea se ridic cu 30 cm deasuprapunctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi);

24

Page 25: Colecistita Acuta Word

Decomprimăm manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă şi restabilindcirculaţia sângelui prin artere;Înregistrăm mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaie în momentulîn care, în urechi, auzim prima bataie clară (lup-dup). Această cifră reprezintăpresiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;Înregistrăm numărul care corespunde bătăii de final în timp ce continuămdecomprimarea manşetei. Acesta reprezintă T.A. diastolic sau minim;Îndeprtăm manşeta, curăţăm şi dezinfectăm olivele stetoscopului;Înregistrăm valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele bolnavului,data înregistrării, valorile obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).Rezultate dorite: T.A. a pacientului este în limitele normale corespunzătoare vârstei,nu acuză cefalee sau tulburări de echilibru;Rezultate nedorite: Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţăde rata normală a persoanelor de aceeaşi vârstă. Sunetele obţinute prin metodaKOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciereexactă a T.A.III.5. PREGĂTIRILE PREOPERATORIE PENTRUTRATAMENTUL CHIRURGICALConstau în:A. Menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra feluluicum va decurge operaţia când bolnavii trebuie feriţi de traumatisme psihice.Majoritatea sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce le scade rezistentaorganismului faţă de şocul operator.Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prinînlăturarea factorilor care au influenta negativa asupra analizatorilor , înlăturândsuferinţele fizice , neliniştea , senzaţiile dureroase si prin asigurarea repaosului activsi pasiv , prelungirea somnului fiziologic si acordarea unei alimentaţii corecte . Esterecomandata plasarea în saloane a bolnavilor cu aceeaşi afecţiune , pentru a se puteaconsulta între ei.B. Explorarea capacităţii de operare a organismului, a gradului de reactivitate şi derezistenţă faţă de şocul operator.Asistenta medicală recoltează în vederea explorării capacităţii de apărare şi agradului de rezistenţă a organului, examen complet de urină, hemogramă completă,reacţia VDRL, TS, TC, grup sanguin, se măsoară TA şi bolnavul se trimite laradioscopie pulmonară .34La bolnavii vârstnici se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei şi aureei sanguine, se face EKG.Rezultatele se notează în foaia de observaţie.C. Întărirea rezistentei organismului prin reechilibrarea hidroelectrolitică,normalizarea proteinemiei şi vitaminizare.Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte regimul dietetic adecvat bolii,asigurând caloriile necesare. Vor fi făcute, dacă este cazul, reechilibrărihidroelectrolitice sau ale proteinemiei. Se face hidratarea şi mineralizareaorganismului.D. Stabilirea datei intervenţiei chirurgicale este în funcţie de starea bolnavului.La femei, intervenţia chirurgicală nu se face în perioada menstruală. Se vorevita şi perioadele de îmbolnăvire supraadaugate.Capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maximă atunci cândrezultatele examenelor clinice şi de laborator dau valori cât mai apropiate de cele

25

Page 26: Colecistita Acuta Word

normale .E. Golirea cavităţilor naturale ale organismului: stomac, vezica urinară şi colon,toaleta bolnavului se fac în seara zilei dinaintea operaţiei când rămân nemâncaţipentru a preveni vărsaturile.Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau spălăriintestinale. Tot în seara dinaintea zilei intervenţiei chirurgicale bolnavului i segoleşte vezica urinară sau este sondat de către asistenta medicală.F. Pregătirea bolnavului în vederea introducerii în sala de operaţie.Pacientul va fi pregătit conform standardelor de îngrijire de către personalulmedical din punct de vedere igienic:Îngrijire minuţioasă a corpului.La operaţiile la nivel abdominal se va curăţa ombilicul.O radere netraumatică şi mică în ziua operaţiei.Cămaşa curată de operaţie.Haine de pat curate.III.6. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI DUPĂ INTERVENŢIACHIRURGICALĂ ÎN VEDEREA RECUPERĂRII ACESTUIAPerioada postoperatorie cuprinde intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completavindecare a bolnavului. În această perioadă bolnavul necesită o supraveghere şi îngrijirefoarte atentă, de aceasta depinzând de cele mai multe ori nu numai rezultatul operaţieidar şi viaţa bolnavului.Pentru a proteja sistemul nervos al bolnavului el este transportat după operaţieîntr-o rezervă cu lumină redusă şi difuză.35În primele ore i se va păstra o stare de semiobscuritate, deoarece ajuta bolnavulsa treacă de la starea narcotica la somnul fiziologic.Temperatura salonului va fi de 20o C, o temperatură redusă sau prea ridicatăproduce transpiraţii şi uşoară tahicardie, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului.Lângă patul bolnavului se va pregăti sursa de oxigen cu umidificator, seringa şisubstanţe medicamentoase, calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vată, alcool,punga cu gheaţă, taviţa renală, plosca şi urinar.De la sala de operaţie bolnavul va fi transportat cu targa sau cu căruciorulporttargă.Bolnavul este învelit cu grijă. În perioada postnarcotică până la revenireacompletă a cunoştinţei, bolnavul va fi supravegheat. Nu va fi lăsat singur, deoarece potsurveni complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixie.Poziţia bolnavului aflat încă sub influenţa anesteziei va fi cea orizontală, îndecubit dorsal fără pernă. Această poziţie fiind obositoare, după trezire, bolnavul esteaşezat într-o poziţie pe care o suportă mai uşor.Este recomandată aşezarea sub genunchi a unui sul pentru ca bolnavul să-şipoată tine membrele inferioare flectate fără efort muscular.În primele zile după intervenţie va fi supravegheată activitatea tuturor organelorşi aparatelor. Se urmăreşte aspectul general al bolnavului: culoarea feţei, culoareategumentelor şi mucoaselor. Se va măsura temperatura de 2 ori pe zi.În primele zile după operaţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate deresorbţia detritusurilor din plagă. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptată indică decele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie şi atunci creşterea

26

Page 27: Colecistita Acuta Word

temperaturii este însoţită şi de alte fenomene care permit interpretarea justă a cauzei ceo produce ( dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).Datorită pierderii de sânge şi a narcozei frecvenţa pulsului creşte, dar curânddupă intervenţie devine normală.Se va urmări şi timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. În caz de dispneesau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se va administra oxigensau medicamente adecvate.În primele ore după operaţie bolnavul nu urinează. Urina din primele 24 de orese colectează, notând caracterele macrascopice.Se urmăreşte restabilirea funcţiei tubului digestiv, întârzierea eliminării gazelorprovoacă balonări şi dureri abdominale. În cazurile acestea se introduce în rect tubul degaze sterilizat şi lubrefiat.Funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie, în generalmanifestându-se prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc, îngeneral, în a treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie.Un rol important în restabilirea funcţiei tubului digestiv îl are mobilizareapacientului. Mobilizarea pacientului se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zidupă intervenţia chirurgicală. Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activăîn pat, astfel înlăturându-se contractura peretelui abdominal.În a doua zi după intervenţia chirurgicală pacientul va coborî din pat pentru a seplimba.36III.7. REHIDRATAREA ŞI ALIMENTAREA PACIENTULUIDin cauza pierderii de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei alimentare,bolnavul prezintă senzaţie de sete.La întocmirea regimului dietetic se va ţine seama de starea generală abolnavului şi de felul anesteziei.Regimul va fi constituit astfel:în primele două zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrându-i-se pecale parenterală soluţii cu electroliţi şi proteine,în ziua a treia i se vor da bolnavului rare înghiţituri de ceai neîndulcit (1/2 litriîn 24 ore),în zilele următoare i se vor da treptat bulion de carne, iaurt (în funcţie dereluarea tranzitului intestinal).în primele 3 - 4 zile după intervenţie nu se vor da lichide îndulcite, lapte (careprin fermentaţie produc fermentări).III.8. INTERVENŢIILE NURSING ÎN COMBATEREA COMPLICAŢIILORPOSTOPERATORIIVărsăturile cauzate de staza gastrică se pot combate prin spălătura gastrică.Vărsăturile rebele se pot calma prin administrare de medicamente antivomitive(emetiral, torecan) sau prin administrarea neurolepticelor.Balonările datorate parezei intestinului şi hipertoniei sfincterelor se combat prinintroducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenoasă a soluţiei de KCI.Sughiţul se poate combate prin aplicarea pungii cu gheaţă în regiuneaepigastrică, prin administrarea per os de tinctură valeriană ( 3 x 20 picaturi/zi),prin administrarea intravenoasă a soluţiei de Na CI (20 -60 ml - 20%) sauadministrarea de novocaină (1% 20 ml).

27

Page 28: Colecistita Acuta Word

Complicaţiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii,masajul la nivelul toracelui, schimbarea poziţiei, mobilizarea precoce,combaterea preoperator a infecţiilor căilor respiratorii, prin administrarea deantibiotice , expectorante, aspirarea secreţiilor din căile respiratorii.Evisceraţia se poate produce la sfârşitul primei săptămâni, după intervenţie,manifestându-se printr-o durere vie apărută brusc la nivelul plăgii, imediat dupăun efort de tuse, strănut sau vărsaturi. Aceasta se previne printr-o comprimaremoderată a plăgii operatorii cu palmele ( în cazul în care s-a produs ) se impunerefacerea imediată a tuturor suturilor chirurgicale.37Supravegherea pansamentuluiSupravegherea pansamentului va începe imediat ce bolnavul este adus din salade operaţie. Dacă s-a lărgit ori s-a deplasat, el va fi întărit cu o faţă suprapusă, dar nu seva desface cel făcut în sala de operaţie. Se controlează de mai multe ori pe zi, dacăplaga nu sângerează dacă pansamentul nu s-a udat.Dacă plaga supurează, pansamentul se va schimba mai des. Evoluţia procesuluide vindecare a plăgii se va nota în foaia de observaţie.Asigurarea îngrijirilor specialeÎntr-un vas plasat sub patul bolnavului se va introduce capătul liber al drenuluipentru evacuarea bilei, urmărindu-se ca drenul să nu se cudeze (opreste drenarea).Se vor măsura şi înregistra cantitatea şi aspectul secreţiei biliare (care devinelimpede prin scăderea fenomenelor inflamatorii, fără flacoane şi puroi):la 2 - 3 zile postoperator se luxează drenul,la 2 - 3 zile se extrage drenul,la 12 zile se scoate din coledoc tubul Kehr.III.9. ÎNGRIJIRILE NURSING ÎN COMBATEREA DURERILORPOSTOPERATORIIDatorită traumatismului postoperator, bolnavul suferă dureri postoperatorii.Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie ajungând laintensitate maximă noaptea, după care ele se atenuează treptat şi dispar după 40 de ore.Pentru combaterea durerii asistenta medicală va recurge la liniştirea pacientuluiprin comunicare, la aşezarea lui în poziţii de menajare a parţilor dureroase, prinadministrarea de calmante. În primele zile când durerea postoperatorie este mai violentăse poate administra morfină (1-2 cg ) asociată cu atropină ( 1 mg ) şi mialgin.Administrarea medicamentelor hipnotice şi calmante exclude insomniapostoperatorie atât de frecventă în primele zile după intervenţie. Administrarea lor seîntrerupe îndată ce este posibil, pentru ca bolnavul să nu se obişnuiască cu ele.Prin îngrijirile pe care le acordă bolnavului şi prin totalitatea calităţilor, asistentamedicală va grăbi reabilitarea bolnavului şi redarea acestuia societăţii.III.10. Aspecte etice ale îngrijirii pacientului cu colecistită calcaroasăUzând de principiile etice asistenta medicală informează nu numai pacientulasupra intervenţiei chirurgicale ci şi familia determinând o implicare a acesteia înîngrijirea şi susţinerea morală a bolnavului. Astfel bolnavul se va reintegra mai uşorfamiliei (societăţii) fără a se considera alterat din punct de vedere a imaginii de sine.Totodată asistenta medicală va aplica în îngrijiri principiile beneficientei şi consecinţeiprin respectarea cerinţelor pacientului, asigurarea confortului, atmosferei din salon,

28

Page 29: Colecistita Acuta Word

efectuarea tratamentului.38CAPITOLUL IVPREZENTAREA CAZURILORCAZUL IBolnava A.C. în vârsta de 60 de ani, prezentând un sindrom dispeptic, de tipbiliar de apoximativ un an cu frecvente colici biliare în ultimele trei săptămâni, seinternează pe data de 27.04.2012 pentru dureri vii colicative în hipocondrul dreptiradiate spre omoplatul drept, însoţite de greaţă şi vărsaturi bilioase, în clinica medicalăa Spitalului Clinic Colentina.După calmarea durerilor, pacienta este transferată în clinica de chirurgie învederea tratamentului chirurgical.Diagnosticul de internare este: colecistită litiazică cu colică biliară.Anamneză medicalăAntecedentele heredo-colaterale sunt fără semnificaţie clinică. Dinantecedentele personale fiziologice ale pacientei reţinem: două naşteri, menopauză de10 ani, iar din cele patologice: trei avorturi, hipertensiune arterială esenţială în stadiul II( în tratament cu Nifedipin ) şi un uşor sindrom nevrotic.Condiţiile de viaţă ale pacientei sunt corespunzătoare - ea fiind pensionară.Comportamentul faţă de mediu este corect şi sociabil. Pacienta nu prezintăalergii medicamentoase.Examenul clinic general prezintă o bolnavă deshidratată (în urma vărsaturilor),cu un facies palid, febrilă (temperatură de 37,5 C). Tegumentele şi mucoasele suntnormal colorate, ţesutul adipos este bine reprezentat ( prezintă obezitate de gradul II ),sistemul articular este integru morfo-funcţional.Examenul pe aparate nu prezintă modificări patologice cu excepţia aparatuluidigestiv.Aparatul respirator: murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri patologice;16 respiraţii pe minut.Aparatul cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale; zgomote cardiaceritmice fără suprasufluri; tensiunea arterială 160 / 90 mm Hg.Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraţia, dureri în hipocondruldrept care iradiază la baza hemitoracelui drept; greţuri; vărsături bilioase; tranzitintestinal prezent, semn Murphy pozitiv.Aparatul urinar: prezintă loje renale libere, rinichi nepalpabili, micţiunifiziologice cu urini normocrome.Aparatul genital: organe genitale externe şi interne normale clinic.Sistemul nervos central: prezintă o pacientă orientată temporo-spaţial cu reflexeosteo-tendinoase prezente bilateral.39La examenul local pacienta prezintă un abdomen suplu, mobil cu respiraţia,dureros spontan şi la palpare superficială şi profundă în hipocondrul drept. Prezintăpunct cistic dureros cu manevra Murphy pozitivă. Ficatul şi splina se prezintă în limitenormale .Examenul ecografic pune în evidenta un colecist moderat destins cu pereţihiperecogenici prezentând infundibular un grup ecogen mare, cu diametrul de 13 mm şi

29

Page 30: Colecistita Acuta Word

un altul mai mic cu diametrul de 9 mm. Căile biliare pricipale cu un calibru normal;ficat şi splina cu dimensiuni normale şi ecostructuri normale. Acest examen stabileştediagnosticul de colecistită litiazică.Investigaţiile de laborator remarcă o leucocitoză cu 9000 leucocite/mm3 şi unVSH de 20 mm/h, restul constantelor menţinându-se în limite normale.Intervenţia chirurgicală (colecistectomie retrogradă după visceroliza prealabilă)a avut loc pe 30 aprilie 2012.Se pregăteşte bolnava în seara precedentă intervenţiei chirurgicale efectuânduseo clismă evacuatorie, toaleta bolnavei şi preanestezie cu Luminal si Romergan.Se decide şi se practică colecistectomie retrogradă după visceroliza prealabilă,cu drenaj subhepatic (sub anestezie generală).Postoperator se montează o perfuzie endovenoasă cu ser fiziologic, vitamina C,Ca gluconic şi sulfat de Mg. Se administrează Algocalmin, Papaverină, Diazepam şiDipiridamol. Din a doua zi postoperator i se dă bolnavei Clonidină până la externare.Culegere de date - 2 mai 2012Doamna A.C. este o persoană nu prea înaltă, de talie mijlocie. Este foartevorbăreaţă şi se acomodează destul de repede cu toată lumea.Respiră cu dificultate pe nas, prezintă dispnee de decubit, tuse uscată iritativă.Apetitul este normal. Îi place mâncarea care i se dă la spital şi se hrăneşte fără ajutor.Bea lichide în cantitate medie (1L / zi).Eliminările sunt normale, urina este normocromă, scaunele au consitenţă moaleşi are un scaun la două zile.Nu se deplasează fără ajutor, stă mai mult culcată în pat.Medicamentele şi le ia singură.Are un somn agitat şi se trezeşte în cursul nopţii de mai multe oriPrezintă febră şi transpirati abundente.Îşi face singură toaleta în fiecare dimineaţă. Se îmbracă normal, în funcţie deîmprejurări. Este o femeie credincioasă, de religie catolică. Fiind pensionară are acummai mult timp să se ocupe de propria casa şi de nepoţi. Îi place foarte mult să lecitească povesti celor mici.Cunoaşte normele elementare de igienă şi ştie cum trebuie să-şi păstrezesănătătea.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate.40Dependenţa1. Nevoia de a respira:Manifestări de dependenţă: respiraţie dificilă pe nas, greutate în respiraţie, tuse.Sursa de dificultate: fizică - intoleranţă la efort.Problemă de dependenţă: dispnee.Obiectiv: Pacienta va prezenta o respiraţie liberă pe nas în decurs de 2 zile.Intervenţii:Autonome:o Aspirarea căilor respiratorii superioare cu ajutorul sondei Nelaton,conectată la un aparat de aspiraţie.o Monotorizarea respiraţiei şi a funcţiilor vitale.o Calmarea tusei prin administrarea de antitusive, ceaiuri călduţe, pentrufluidificarea secreţiilor.o Hidratarea cu lichide călduţe.o Învăţarea bolnavului cum să aplice tehnicile de relaxare şi adaptareapoziţiei cea mai confortabilă care-i favorizează respiraţia.

30

Page 31: Colecistita Acuta Word

Delegate:o Administrarea şi supravegherea tratamentului.o Codeină 1 cp. de 2-3 ori /zi.o Algocalmin 2 tb /zi.o Rinofug 3-4 pic. /zi.o Calmotusin 15 pic. de 2 ori/zi.o Oxigenoterapie la nevoie.Evaluare: După 2 zile pacienta nu mai prezintă dificultate în respiraţie, deci obiectivula fost atins.2. Nevoia de a se mişca:Manifestări de dependantă: dificultate la mobilizareSursa de dificultate: fizică - intervenţia chirurgicalăProblemă de dependenţă: diminuarea mobilităţiiObiectiv: Bolnava se va mobiliza fără ajutor în 3 zile.Intervenţii:o Schimbarea poziţiei pacientei în pat şi aşezarea într-o poziţie comodăo Imobilizarea se face precoce pentru prevenirea contracturilor, escarelorde decubit, a complicaţiilo respiratorii.Evaluare: După 3 zile s-a realizat activarea circulaţiei sanguine şi s-a evitat apariţiacomplicaţiilor tardive; obiectiv atins.41CAZUL IIPacienta T.L. s-a internat la Spitalul Clinic Colentina, secţia chirurgiepe data de 30 aprilie 2012 din cauza următoarelor motive: ameţeli, greaţă, stărilipolitice, drureri colicatile cu sediul în epigastru şi hipocondrul drept.Diagnosticul de internare: litiază biliară.Se internează pentru tratament chirurgical.Doamna T.L. relatează că din februarie a observat apariţia unor ameţeli, însoţitede stări prelipotimice, greaţă, fără vărsături alimentare.De asemenea a observat apariţia unor dureri în epigastru şi hipopcondrul drept,de intensitate medie, plus alternanţa constipaţie –diaree.Anamneză medicalăAntecedente hetero-colaterale: mamă şi tată hipertensivi.Antecedente personale-patologice: pacienta a avut menarha la 16 ani, la 19 ani a avuto hipocalcemie.A făcut următoarele investigaţii: ecografie abdomen superior unde s-auconstatat următoarele: colecist cu sept mediocorporal, reziduu biliar abundent, pancreascu cap ce are dimensiuni normale, corp şi coadă uşor mărite de volum, splina -11 cm.ax longitudinal.La endoscopie s-au constatat esofag, stomac, tub digestiv - normale endoscopic.La examenul local efectuat pe data de 30 aprilie 2012 pacienta a prezentatastenie, greaţă, dureri de intensitate medie, intermitente cu sediul în epigastru şihipocondrul drept.La examenul obiectiv efectuat pe 1 mai 2012, doamna T.L. a avut o staregenerală şi nutriţională bună, facies necaracterisic, mucoase şi tegumente normalcolorate, ţesut conjunctiv - adipos, bine reprezentat, ganglioni limfatici nepalpabili,muşchii normali dezvoltaţi, sistem osteoarticular integru, aparat respirator clinicnormal, aparat digestiv - prezintă un abdomen suplu la palpare, nedureros, tranzitintestinal prezent, iar la palpare profunda abdomenul devine dureros în fosa iliacă

31

Page 32: Colecistita Acuta Word

dreaptă.Ficatul si căile biliare în limite normale, aparatul urogenital prezintă disurie şipolakiurie, aparatul cardiovascular clinic normal.Intervenţia chirurgicală a avut loc pe data de 7 mai 2012 (colecistectomielaparoscopică).Medicaţia preoperatorie: Fortans, sulfat de bariu şi Cistenal.Ziua de operaţie:PreanestezieInducţie: Atropină 0,5 mg., Miaigin 30 mg., Oxigen pe mască.Menţinere: Miaigin 20 mg., Tracium 40 mg.42Trezire: Atropină 0,5 mg., Mistin 2,5 mg.Intrări: Cefobil 1 fiola, ser fiziologic 0,9% 500ml., glucoză 5% 500ml.HHC 100mg.Hemodinamică: T.A.=100-140 / 80 mm Hg; A.V.=80 -100 batai/minut.Ventilaţia: respiraţie controlată.Durata anesteziei: 50 minute.Durata intervenţiei: 40 minute.Medicaţie postoperatorie: Piafen, Fortral, Fortum, Glucoza 5%.Culegere de dateDoamna T.L. mai tuşeşte câteodată, are palpitaţii din cauza emoţiilor, nufumează, nu expectorează. Are T.A -140/80 mmHg şi pulsul 75.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, organele de simţ integre, căilerespiratorii libere.Pacienta are micţiuni normale ( 3 - 4 /zi), dar uneori are dureri din cauzaanexitei de pe partea dreaptă. Uneori are constipaţie (are un scaun la patru zile),prezintă polakiurie şi disurie.Nu transpiră abundent decât la eforturi fizice deosebite şi mai ales pe timp devară.Se deplasează singură, fără ajutor. Îşi schimbă poziţia în pat fără dificultate.Bolnava acuză insomnie. Nu doarme suficient şi se trezeşte în timpul somnului. Estenervoasă şi prezintă o iritabilitate ridicată.Doamna T.L. are un apetit menţinut, nu are repulsie faţă de alimente, mănâncă2-3 mese pe zi singură. Evită fructele crude, condimentele , grăsimile, prăjelile,tocăturile care fac parte din regimul alimentar pe care îl respectă.Bea zilnic 1,5 - 2 L lichide, în special ceaiuri.Nu are probleme cu deglutiţia şi dentiţia.Se îmbracă şi dezbracă fără ajutor. Este o persoană cochetă, se îmbracă adecvatanotimpului şi împrejurărilor.Pacienta îşi face singură toaleta, tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate,pielea este curată şi elastică.Este o persoană activă, sociabilă, comunică intens cu cei din jur. Coopereazăfoarte bine cu personalul medical.Deşi munceşte foarte mult acasă, la muncile agrare, îşi face timp să seodihnească, să-şi plimbe copiii şi să se uite la TV.La vârsta de 30 de ani, se consideră realizată din punct de vedere familial,material şi profesional.43DependenţaNevoia de a dormi şi a se odihnii :

32

Page 33: Colecistita Acuta Word

Manifestări de dependenta: se trezeşte în timpul somnului; doarme insuficient,prezintă nervozitate şi iritabilitate.Sursa de dificultate: fizică.Problema de dependenţă : insomnie.Obiectiv: Pacienta să prezinte un somn bun calitativ şi cantitativ în timp de 2 zile.Intervenţii:Diminuarea oboselii prin sfătuirea pacientei de a dormi în timpul zilei.Supravegherea şi administrarea medicaţiei (tranchilizante, sedative, hipnotice).Diminuarea anxietăţii şi a disconfortului.Educarea pacientei în vederea practicării metodelor de relaxare.Evaluare:După 2 zile s-a înregistrat o ameliorare a calităţii şi cantităţii somnului,pacienta fiind mulţumită de îngrijirile primite.Nevoia de a elimina:Manifestări de dependenţă: polakiurie, disurie, meteorismSursă de dificultate: fizică.Problemă de îngrijire: constipaţie, eliminare urinară inadecvată.Obiectiv: Pacienta să poată urina şi elimina un scaun normal în 2 zile.Intervenţii:Susţinerea pacientului atât fizic căt şi psihic pentru rezolvarea problemei.Administrarea medicaţiei urinare, laxative.Efectuarea clismei evacuatoare şi sondajului vezical.Observarea şi notarea tuturor modificărilor apărute la (nivelul eliminărilorde urină şi fecale).Evaluare:După 2 zile pacienta elimină urină şi fecale în mod normal, fără dificultăţi, deciobiectivul a fost atins.44CAZUL IIIDomnul P.I. în vârsta de 50 de ani, domiciliat în Bucureşti, are talia 182 cm. şi ogreutate de 88 kg. Este căsătorit, are un copil, este ortodox, de naţionalitate română şide profesie inginer.Domnul Păun Ion s-a internat la Spitalul Clinic Colentina secţia chirurgie îndata de 26 aprilie 2012 datorită următoarelor motive: greaţă, dureri colicative cu sediulîn hipocondrul drept şi epigastru.Diagnosticul de internare: colecistită acută.Se internează pentru tratament chirurgical.Istoricul bolii:Pacientul relatează că din 28 februoarie a.c., a observat apariţia unor durericolicative cu sediul în hipocondrui drept, declaşate de ingestia de alimente. A fostinternat la Spitalul de Urgenţă Floreasca, unde sub tratament medicamentos mai facecâteva episoade dureroase, dar cedează la medicaţia antispastică şi calmantă. În urmaecografiei se evidenţiază colecistita acută litiazică cu calculi multipli.Anamneză medicalăAntecedente hetero-colaterale: nesemnificative.Antecedente personale- patologice: în 1985 a suferit o apendicectomie, în 1995 a avuto nefrită, pe la vârsta de 10-12 ani o operaţie depolipi şi de amigdale(amigdalectomie).A făcut următoarele investigaţii: colonoscopie, în urma căreia s-a constatat că

33

Page 34: Colecistita Acuta Word

pacientul are un esofag normal, o mică herniegastrică transhiatală; stomacul fără leziuni.I s-a recoltat sânge pentru analize uzuale:- glicemia 97 mg %,- Hb 14% ,- Ht 46%,- VSH - 7mm la 1 oră,- Fibrinogen 2 +/- 5 mg.La examenul local, domnul P.I. acuză dureri cu caracter continuu, cu sediul înhipocondrul drept şi epigastru, mai frecvente nocturn. Prezintă un abdomen dureros lapalpare în hipocondrul drept şi epigastru.La examenul obiectiv, pacientul a prezentat o stare generală şi o stare de nutriţiebună, tegumente normal colorate, ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat, ganglionilimfatici periferici nepalpabili, sistem osteoarticular integru, abdomen mobil cumodificările respiratorii, dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul dreptcu iradiere în umărul drept, marginea inferioara a ficatului la 3 cm. de sediul central.45Cardiovascular si uro-genital: clinic sănătos.Intervenţia chirurgicală a avut loc în data de 30 aprilie 2012.Culegerea de datePacientul nu tuşeşte, nu expectorează, dar fumează de 25 de ani. Din aceastăcauză respiră mai greu, dar şi la eforturi fizice deosebite.Tegumentele şi mucoasele sunt colorate normal, are T.A. - 130 /70 mmHg, puls80.Deşi a făcut în copilărie o operaţie de extirpare a polipilor, aceştia au reapărut şiîi îngreunează respiraţia.Domnul P.I. merge singur, fără ajutor şi îşi schimbă poziţia în pat cu puţinădificultate din cauza operaţiei.Pacientul declară că are o diureză normală, în număr de 3 - 4 micţiuni pe zi,urina este acidă, culoare galben-pai, uşor transparentă, scaunele sunt normal fiziologice1-2 pe zi.Domnul P.I. mănâncă singur de 3-4 ori/zi. Nu este pretenţios la mâncare, areapetitul păstrat, evită grăsimile, prăjelile, condimentele care sunt incluse în regimulalimentar prescris de către medic.Prezintă dentiţie completă, nu are dificultăţi în deglutiţie.Bea zilnic aproape 2 L de lichide, în special răcoritoare şi ceaiuri. Îi place să iamasa la ore fixe, de regulă în familie.Pacientul se îmbracă şi dezbracă singur. Preferă lucrurile lejere.Doarme în jur de 7 - 8 ore noaptea, nu se trezeşte în timpul somnului.Este o fire activă şi este foarte vorbăreţ. Faciesul este expresiv, tegumentele şimucoasele colorate în roz.Pacientul îşi face singur toaleta până la talie (facies, membre superioare) şi cudificultate în restul corpului (membre inferioare).Devine vulnerabil în faţa unui obstacol şi caută să-l depăşească, de cele maimulte ori caută să-l evite.Este o persoană credincioasă , dar nu merge la biserică.În timpul liber, îi plac plimbările la iarbă verde şi să privească un meci de fotballa T.V.

34

Page 35: Colecistita Acuta Word

Până la vârsta de 50 de ani, domnul P.I. se considera un om realizat.Ştie cum trebuie să-şi păstreze sănătatea ăi cunoaşte normele elementare deigiena.46DependenţaNevoia de a respira:Manifestări de dependenţă: dispnee.Sursa de dificultate: sociologică, chimbarea mediului.Diagnostic de îngrijire: respiraţie zgomotoasă.Obiectiv: Pacientul să fie capabil să respire normal în timp de 3 zile.Intervenţii:Aerisirea încăperii unde se află pacientul.Realizarea unei hidratări corecte a bolnavului pentru a menţine mucoaseleumede.Interzicerea fumatului.Evaluare: După 3 zile pacientul respiră fără dificultate, deci obiectivul a fost atins.Nevoia de a se mişca:Manifestări de dependenţă: dificultate în schimbarea poziţiei în pat.Sursa de dificultate: fizică.Problema de îngrijire: poziţie inadecvată.Obiectiv: Pacientul să-si poată schimba singur poziţia în pat în 2 zile.Intervenţii:Educarea pacientului pentru practicarea exerciţiilor fizice moderate, care săintereseze şi efectuarea unor tehnici de relaxare şi de destindere.Planificarea împreuna cu pacientul a unor exerciţii fizice (mişcări) în funcţie deposibilităţile sale fizice.Sfătuirea bolnavului în a purta o lenjerie cât mai lejera pentru a nu-l incomodaîn efectuarea mişcărilor.Evaluare: Pacientul după 2 zile îşi schimbă singur poziţia în pat, obiectiv atins.Nevoia de a fi curat:Manifestări de dependenţă: dificultate în efectuarea toaletei la membrele inferioare.Sursa de dificultate: fizică.Problema de îngrijire: deficit de curăţenie.Obiectiv: Pacientul să-şi poată realiza singur toaleta în 3zile.Intervenţii: Explorarea obişnuinţelor de igienă ale pacientului şi stabilirea împreunăcu pacientul a unui program de igienă.Evaluare: După 3 zile, pacientul a început să-şi facă singur toaleta, astfelobiectivul a fost atins.4748BIBLIOGRAFIE1. ACALOVSCHI M., DUMITRAŞCU D., GIGORESCU M." Litiaza biliară " – Editura Academiei, Bucureşti, 1989.2. CHIRU F., CHIRU G." Îngrijirea omului sănătos şi bolnav" – Editura Cison, 20103. CHIRU F., MARCEAN C.," Urgenţe medicale "– Editura RCR – PRINT, 20034. ILIESCU I." Tratat de clinică şi patologie medicală " – Editura Didactică şi PedagogicăR.A., Bucureşti, 1993.

35

Page 36: Colecistita Acuta Word

5. TITIRCĂ LUCREŢIA" Urgenţe medico-chirugicale " – Editura Medicală, Bucureşti, 1989.6. TITIRCĂ LUCREŢIA" Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenta medicală " – EdituraViaţa Medicală Română, Bucureşti, 1997.7. TITIRCĂ LUCREŢIA" Ghid de nursing " – Editura Viaţa Medicală Română, Bucureşti, 1996.8. VASILE D., GRIGORIU M." Chirurgie şi specialităţi înrudite " – Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti, 1983.9. VOICULESCU I. C., PETRICU I. C." Anatomia şi fiziologia omului " – Editura Medicală, Bucureşti, 1967.10. Profesor coordonator ZAHARESCU MIHAELA" Cursuri nursing ".__

36