Enterocolita acuta cu Clostridium difficile

Dr. Teodora Iacob

Etiologie

Bacil Anaerob G+ Sporuleaza

strabate mediu acid gastric

germineaza in colon

(f. vegetagive)

Epidemiologie

Face parte din flora fecala normala 60-70% nou-nascut 10-30% pacient spitalizat 3% adult sanatos

Izolat la – caini, pisici, hamsteri, cai, animale domestice – NU!! sunt considerate a fi implicate in transmitere

Sporii Tegumente personal medical

Epidemiologie Sporii

Suprafetele instrumentarului Mediul inconjurator (bolnavi cu enterocolita cu C. difficile):

salon, baie Foarte rezistenti la majoritatea dezinfectantelor

≠ formele vegetative (distruse de O2 din atmosfera) Enterocolita

la orice varsta Mai frecvent la varstnici, imunodeprimati

(neoplasme,chirurgie abdominala, TI) Tratament antibiotic (lincosamide, fluorochinolone,

cefalosporine, carbapeneme), IPP Rar - spontan

Patogeneza Clostridium difficile

secreta

Toxine termolabile A, B Toxina A (enterotoxina) – modifica membr. cel.

eliberare de citokine din mononucleate

Raspuns inflamator necroze epiteliale Toxina B (citotoxina)

efecte citopatice diagnostic de laborator

Patogeneza

Efectul toxinelor la nivel celular Hemoragii Inflamatie Pierderi de proteine Stimulare peristaltism Stimulare secretie hidroelectrolitica Biopsie mucoasa colonica: inflamatie focala in

tesutul limfoid extinse pana la musculara mucoasei

Patogeneza

Distrugere mucoasa + raspuns inflamator

Pseudomembrane groase Perforatii (lispa tratament) Modificari histologice

Tipul I – necroze epiteliale precoce, parcelare, exudat fibrinos in lumenul intestinal

Tipul II – ulceratii focale epiteliale, fara afectarea mucoasei Tipul III – leziuni avansate de necroze si ulceratii,

pseudomembrane (leucocite, detritusuri celulalre, mucus, fibrina)

Clinic

Sdr. diareic (debut brusc, > 3 scaune apoase/24h), dureri abdominale difuze, febra (39-40 C), tratament recent antibiotic/spitalizare recenta

Forme clinice: Enterocolita post-antibiotice, fara afectare colitica Colita pseudomembranoasa postantibiotice

Clinic

Enterocolita post-antibiotice, fara afectare colitica forma mai usoara dezechilibru microflora intestinala – 1-4 zile post

antibioterapie (cefalosporine, aminopeniciline, fluorochinolone), 6 sapt.

diaree apoasa fetida, aspect verzui/sanghinolent dureri abdominale colicative intermitente subfebrilitati mecanism: diaree secretorie, alterare motilitate

intestinala

Clinic

Colita pseudomembranoasa post-antibiotice forma moderata/severa debut inca de la inceputul antibioterapiei sau la cateva

saptamani dureri abdominale subombilicale, fosa iliaca stanga febra greturi, inapetenta deshidratare acuta rapid progresiva Leziuni distructive mucoasa, exudat inflamator ce determina

formare de pseudomembrane groase (prezente in scaun) Sigmoidoscopie: zone nodulare, placi pseudomembranoase

in colon distal, sigmoid, rect; biopsie – infl. focale in tes. limfoid extinse pana la musculara mucoasei

Clinic

Colita pseudomembranoasa post-antibiotice Leucocitoza (35 – 70.000/mm3) + dezechilibrul

proteinelor serice + scaderea proteinelor ≠ enterocolita post-antibiotice

uneori sdr. diareic discret/absent – inlocuit de abdomen acut prin megacolon toxic/perforatii/peritonita

Forme supraacute – aparitia acestor complicatii este constanta

Laborator

Nespecifice – sdr. Inflamator bacterian Coprocitograma - leucocite Coprocultura – mediu selectiv

Laborator Evidentiere toxine bacteriene (“gold standard”) - fecale

bolnav ELISA

Teste citotoxice – efectul citopatic asupra culturilor celulare (fibroblasti)

GDH PCR Colonoscopie ≠ b. Crohn, colita ulcerativa, neoplasm CT - distensia si edemul focal sau difuz al mucoasei colonice

Rx - determinarea complicatiilor: dilatatia toxica si perforatia. Pot fi indicate si pentru alte diagnostice posibile. Se mai pot observa edemul mucoasei, haustre anormale, ileus.

Laborator

Diagnostic diferential: amoebiaza, infectiile cu Campylobacter, salmoneloza, shigeloza, colita ischemica, sepsis digestiv

Tratament

REHE, REAB Regim igieno-dietetic Antidiareice Eubiotice – Enterol, Zir-fos, Jarro-Dophilus Etiologic

Metronidazol 4x250mg/zi, 3x500mg/zi 10-14 zile Vancomicina 4x250mg/zi, 4x500/mg/zi 10-14 zile Fidaxomicina 2x200mg/zi, 10-14 zile Normix 4x200mg, 10-14 zile

Antiperistaltice (opioide) – Loperamid? Corticoterapie?

Tratament

Chirurgical – rezectie intestinala, colostomie, ileostomie (megacolon toxic,perforatie) +/- instilare Vancomicina/Metronidazol

Evolutie Majoritatea pacientilor infectati ramin purtatori

asimptomatici 20% dintre pacientii tratati vor prezenta recaderi

infectioase, prin germinarea sporilor sau reinfectie.

Complicatii

socul hipovolemic, deshidratarea si dezechilibrul electrolitic

hipoproteinemia ca raspuns la enteropatia cu pierdere de proteine poate apare la pacientii cu diaree prelungita

perforatia cec, megacolonul toxic, hemoragia si sepsisul.

Complicatii

Recurenta Vancomicina + Metronidazol 14 zile Recolonizare intestin Transplant fecale

Profilaxie

Tratarea corecta a bolnavilor si purtatorilor Masuri nespecifice

Spalare corecta maini (sapun, clorhexidina) Contact redus intre pacienti si personalul medical

(utilizare de echipament corespunzator) Dezinfectie corecta (solutie 1/500 hipoclorit de Na,

pentru suprafete contaminate), dezinfectie maini cu geluri pe baza de alcool

Evitarea utilizarii excesive de antibiotice Antibioterapie profilactica – ineficienta

The End