Clinic nesemnificativ, paraclinic surprinzator

Stefania ChivuMedic rezident oncologie medicalaInstitutul Oncologic Bucuresti- 2014

Pacieta P.M.

• 72 de ani

• Hipertensiva- in tratament la domiciliu

• Fara alte antecedente personale patologice cunoscute

Motivele internarii

• dispnee la eforturi moderate-mici• astenie fizica marcata• dureri abdominale difuze, inconstante

→ simptomatologie debutata de aproximativ o luna si agravata progresiv pana in momentul prezentarii

→ Mentionam ca pacienta afirma un episod de metroragie in cantitate mica in urma cu o luna.

Examen clinic la internare

• stare generala buna, afebrila.• usoara paloare muco-tegumentara• torace normal conformat, murmur vezicular

prezent bilateral, fara raluri• zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic grad

III/VI in focarul mitral cu iradiere in axila, TA=120/70 mmHg, AV=72/min, regulat.

• abdomen mobil cu respiratia, dureros difuz si la palpare profuda, fara semne de iritatie peritoneala, ficat cu marginea la rebordul costal, splina nepalpabila.

Biologic la internare→VSH=42 mm la 1 ora (2-14 mm/1 ora)

→ Timpi de coagulare spontan prelungiti (INR=1.14), PT= 85%

anemie usoara normocroma, normocitara

→Hb=9,7 Lg/dlmarker de insuficienta cardiaca crescut

→NT-proBNP=6040 pg/ml

→ Sumar de urina: frecvente eritrocite si celule epiteliale.

EKG: RS, 7EKG: RS, 700/min, sechela IM anterior/min, sechela IM anterior.

• poza

Ecografie cardiaca:

• Ao=36 mm, AS=31 mm, SIV=12 mm, PP=12 mm, VS=53/41 mm, dischinezie 1/3 apiala masoara 10 mm burelet septal, VD=29, AD=33, vave mitrale si aortice cu foite ingrosate, insuficienta mitrala usoara, E/A=0,4, TdE=230 msec, FE=45, pericard normal.

• Concluzii: Disfunctie sistolica VS moderata

Disfunctie diastolica usoara

Insufienta mitrala moderata degenerativa

RadioRadiografia pulmonaragrafia pulmonara

Ecografie abdominala

• evidentiaza la nivelul flancului drept formatiune tumorala voluminoasa, aproximativ 14cm, bine delimitata, fara a se putea vizualiza rinichiul drept.

• uter cu diametre marite in raport cu varsta, ax lung 7/6 cm, contur boselat, policiclic, partial sters (fata de ambele anexe), structura neomogena.

CT abdominalCT abdominal

•

• Consult ginecologicConsult ginecologic - -col uterin transformat col uterin transformat tumoraltumoral – –biposiebiposie

• Consult urologic- decide nefrectomie Consult urologic- decide nefrectomie dreaptadreapta- examen HP- examen HP

Examen HPExamen HP

RinichiRinichi Col uterinCol uterin

carcinom renal inclasibil

carcinom scuamos keratinizant infiltrativ cu proces ulceronecrotic asociat

Consult oncologie si radioterapieConsult oncologie si radioterapie

• Tratamentul local al neoplasmului de col uterin:

→25 de sedinte de radioterapie

→2 aplicatii brahiterapie endocavitara, neoadjuvante.

Evolutie

• La 2 saptamani postRT:– Dispnee cu ortopnee– Tuse seaca– Dureri lombare stanga

Reevaluare clinica, paraclinica si imagisticaReevaluare clinica, paraclinica si imagistica

• Clinic– Paloare tegumentara– Matitate ½ inf torace posterior drept, MV abolit la

acest nivel, Sat O2 86% sub O2– Urina hipercroma, Giordano pozitiv stang

• Paraclinic– Anemie moderata normocroma normocitara (9 g/dl)– Leucocitoza cu neutrofilie (18.400/ 16.800)– VSH crescut (94 mm/ 1 h)– Hipopotasemie (2.72 mmol/l)– NT- proBNP 10000 pg/ml– Sumar urina: frecvente leucocite si hematii, germeni

frecventi- se recolteaza urocultura.

RadioRadiografia pulmonaragrafia pulmonara

Ecografia cardiaca•formatiune pediculata atasata apexului , mobila.

Toracocenteza diagnostica si evacuatorie•Lichid serohemoragic, LDH crescut 1953 U/L, albumina 1.87 g/dlDupa 3 zile- agravarea dispneei- refecarea revarsatului pleural.

Consult pneumologictoracenteza evacuatorie paliativa. Se recomanda talcaj pleural, dar este contraindicat datorita starii pacientei.

CT toraco-abdomino-pelvin cu substanta de contrast

→masa tumorala cervicala uterina cu invazia peretelui posterior vezical si interesarea uterului distal stang cu UHN stanga →colectie retroperitoneala dreapta post-nefrectomie →noduli pulmonari cu contur neregulat, stelat la nivelul LIS → pleurezie si determinari secundare pleurale pe dreapta → adenopatii pelvine → tasare vertebrala L1. 

• Reevaluare urologica -unde se practica nefrostoma stanga permanenta pentru ureterohidronefroza stanga grad III.

• In evolutie starea generala a pacientei se deterioreaza rapid, cu aparitia somnolentei si episoade de confuzie.

• Coroborand aceste date clinice si paraclinice se stabilesc urmatoarele diagnostice:

1→Nefectomie dreapta pentru tumora renala 2→Neoplasm de col uterin radio si brahitratat 3→Determinari secundare pleuropulmonare 4→Formatiune tumorala pediculata ventriculara stanga 5→Nefrostoma stanga permanenta pentru

ureterohidronefroza stanga grad III 6→Pleurezie dreapta masiva 7→Rinichi stang unic chirurgical 8→ICC clasa III NYHA. Disfunctie sistolica severa. Infarct

miocardic anterior sechelar9→Anemie feripriva moderata

• Particularitatea cazului este data de:

→simptomatologia recent instalata

→pacienta fara antecedente persoale patologice cunoscute

→ evolutie rapida, exitus dupa 6 luni de la diagnostic

Va multumesc pentru atentie!!!