Clasificarea tulburrilor de ritm cardiac

Clasificarea tulburrilor de ritm cardiac

Regularitate?

Regulat (ritm sinusal)

Aritmie regulat

(blocul atrioventricular II Wenckebach)

Aritmie absolut

(FiA)

Frecven cardiac? Bradicardie, tahicardie

Aspectul complexului QRS? ngust (< 0,12 s): supraventricular Larg (> 0,12 s): ventricular sau supraventricular, cu bloc de ramur

Mecanism?Focal, prin reintrare

Procedee diagnostice speciale n caz de tahicardie cu complex QRS ngust

Atenie: fr sufluri carotidiene! Atropin la ndemn, nregistrare ECG continu!

Compresia sinusului carotidian

DIAGNOSTICUL N TULBURRILE DE RITM CARDIAC

n principiu Examen clnic general! Cutarea bolilor cardiace de baz (ECG, CC, RMN,CTA)

n caz de palpitaii Monitorizare ECG , respectiv Event recorder Ergometrie, dac este indicat efortul

n caz de vertij/sincope Examinare neurologic, respectiv ORL Testul Tilt

Monitorizare ECG, respectiv Event recorder

n cazul pacienilor asimptomatici cu tulburri de ritm cardiac Diagnosticare n caz de FE sczut sau de boal de fond sever

Documentare ECG

Analiza fraciunii atriale (und P) i a complexului QRS (R) RR, PP, precum i PR sunt regulate? Succesiunea RR este constant? Frecvena R i P respectiv, relaia PR/RP

Aspectul undei P, a complexului QRS (form, durat)

Aspect ECG atipic (cum ar fi unda delta)

Raportul undei P cu complexul QRS? (important pentru stabilirea diagnosticului)

Documentare cu privire la ritm ECG n criz, monitorizare ECG, Event recorder

Studiu electrofiziologicIndicaie: sincop neclarificat dup investigare neinvaziv; evaluarea anterior implantrii unui stimulator cardiac 54

Terapie

Generaliti Tratamentul bolii de fond Se elimin toate medicamentele bradcardizante

AcutAtropin 1 mg i.v., adrenalin 0,5 mg diluat 1:10 i.v., Pace-maker temporar

De duratItapromium bromid p.o., stimulator cardiac permanent

Clasificarea stimulatoarelor cardiace

Cod NASPE/EPEG revizuit

Poziie1.2.3.4.5.

SemnificaieCamera stimulatCamera detectatModul de funcionareAdaptare de frecvenStimulare multifocal

Coninut0 (niciun loc de stimulare)0 (niciun loc de sensing)0 (niciun mod de funcionare)0(nicio adaptare de frecven)0(nicio stimulare multifocal)

A (atriu)A (atriu)T (activitate declanat)R (adaptiv)A (atriu)

V (ventricul)V (ventricul)I (Inhibat)V (ventricul)

D (dual A+V)D (dual A+V)D (dual T +I)D (dual A+V)

S (A/V singular)S (A/V singular)

Tahicardii supraventriculare (n afar de fibrilaia atrial)

Tahicardie sinusal P precede QRS, eventual P inclus; cauze idiopatice, foarte rar cu reintrare sinoatrial, cel mai adesea secundar n insuficiena cardiac, exces de adrenalin (stres, durere, etc.) hipertiroidism

Sindrom WPW n ritm sinusal: triad und delta, interval PQ scurtat, complex QRS prelungit

n criz: QRS larg n caz de tahicardie antidromic i fibrilaie atrial, QRS ngust n caz de ahicardie ortodromic

Tahicardie nodal atrioventricularFr P (ascuns n complexul QRS)

Tahicardie atrial Unde P negative n I, II i III; cauza cel mai adesea, boal cardiac de fond sever

Terapie

Terapie acut 138 Reducerea frecvenei: betablocante, antagoniti de calciu (de tip verapamil) ntreruperea TSV cu adenozin (verapamil i.v.) reintrare atrioventricular tahicardie WPW (Atenie: contraindicat n caz de FiA datorit pericolului de fibrilaie ventricular; n acest caz, se administreaz ajmalin 50 mg i.v. sau propafenon i.v.) Cardioversie de urgen

Terapie cronic Betablocante, de la tip verapamil, pentru profilaxia recidivei Antiaritmice de clas I, doar dup excluderea bolii coronariene (proaritmice!) Ablaie: pentru indicaii, vezi algoritmul urmtor

Fibrilaia atrial, flutterul atrial

Bibliografie:Lewalter T et. Al., Kardiologe 2008; 2: 181-205

Tulburare de ritm frecvent, mai ales la vrstnici

ECG, n caz de FIiA Unde de fibrilaie, cu amplitudine redus (frecvena ntre 350-600/minut) cel mai clar n V1

Aritmie absolut, datorit transmterii neregulate de la atrii pna la ventriculi

Complex QRS, cel mai adesea ngust (n caz de conducere ventricular aberant, eventual lrgit)

CauzeBoal cardiac coronarian sau hipertensiv, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, postmiocardit, alcool, secundare n caz de tulburare sever a funciei ventriculului stng

Patofiziologie Flutterul atrial apare prin macro-reintrare n atriu

SimptomeFrecvent asimptomatice, semn de insuficien cardiac cu dispnee, rezisten redus la efort, embolie (cerebral), pericol de conducere 1:1!

Forme de FiA Paroxistic (nceteaz spontan, durata < 7 zile, de obicei < 48 de ore)

Persistent (nu nceteaz spontan, durat >7 zile; se poate opri cu terapie) Permanent (evoluie cronic, nu se poate converti prin terapie)

Diagnostic

Documentare prin ECG (monitorizare)

Ecocardiografie: atriul stng >40 mm

Analize de laborator: TSH, T3, T4, electrolii (terapie diuretic? Valvulopatie mitral?)

Terapie

Primul pas ndeprtarea cauzelor, dac este posibil

n az de bardiaritmie Indicaie pentru stimulator cardiac, n caz de bradiaritmie primarp sau bradiacardie secundar indus de betablocante

seEpsioade acute Se ncepe imediat anticoagularea cu heparin

Controlul frecvenei cu betblocante, digitalizare i/sau antagoniti de calciu, de tip verapamil

Cardioversie la ritm sinusal dup excluderea trombilor atriali (ETE), preferabil electrocardioversie, mai rar medicamentos, cu antiaritmice

Motive pentru controlul ritmului: FiA cu simptomatologie sever; insuficien cardiac aritmogen; ntreruperea planificat a dicumarinicelor (precauie: fr recidiv > 6 luni)

Renunare la controlul ritmului: FiA asimptomatic; boal de fond sever, atriu mare; FiA permanent (> 6-12 luni)

Profilaxia recidivei Betablocante

Antiaritmice clasa I (flecainid, propafenon)

Sotalol

Amiodaron 200mg zilnic, dup ncrcare pn la 14 g (--103)

Adjuvant: substituie de potasiu, magneziu, renunare la terapiacu diuretice, dac este posibil, tratarea insuficienei cardiace

Controlul frecvenei ntotdeauna, cnd controlul ritmului nu est indicat

Betablocante

Antagoniti de calciu, verapamil sau diltiazem

Digitalizare (mpiedic mai ales tahicardia de repaus)

n caz de ineficien terapie combinat sau ablaia fasciculului His

Ablaien dezvoltare (izolare n venele pulmonare)

Tahicardie atrial

Conducere accesorie

Tahicardie prin reintrare cu conducere AV Ortodrom

Tahicardie ventricular

Fibrilaie ventricular

Flutter atrial

n caz de tablou clinic corespunztor

Diagnostic: sindrom de hipersensibilitate al sinusului carotidian

Flutter atrial

Blocaj 2:1

Tahicardie sinusal

Tahicardie prin reintrare AV nodal

Blocare atri-ventricular

Asistolie

Tahicardie sinusal

Reintrare atrio-ventricular

Flutter atrial

Sindrom WPW

Terminare

Tahicardie regulat, QRS ngust

Efect foarte scurt < 1 minut

Adenozin 6-12 mg i.v.

Und P demascat

Niciun efect

Reintrare funcional AV

Reintrare AV

Flutter atrial

Tahicardie atrial

VT (excepie RVOT)

Cnd este recomandat implantarea de stimulator cardiac?

Clinic: sincopie

ECG: bradicardie, pauze

Implantul de stimulator cardiac

Fr medicaie bradicardizant

Tahicardie

paroxistic

Fibrilaie arial paroxistic

Tahicardie ventricular susinut i nesusinut

Documentare ECG

Simptomologie evident

Refractar la terapia medicamentoas

AS < 5 cm

Nu exst o boal cardiac organic

Nu

Da

Documentarea aritmiei, expl. electrofiziologic

Tahicardie

supraventri-cular

Flutter atrial

Simptomatic

Refractar la terapia medicamentoas

Nu exst o boal cardiac organic

Ablaie

Strategii de terapie medicamentoase, n caz de fibrilaie atrial

Controlul frecvenei

Controlul ritmului

Antagoniti de Ca

Etablocante

Digital

Antiaritmice

Profilaxia recidivei

De durat

Profilaxia trombemboliei

Phenprocoumon (AAS)