COMPORTAMENTECOMPORTAMENTE

HIPOTALAMUSHIPOTALAMUS - - structură diencefalică ce structură diencefalică ce reprezintă calea finală comună prin care reprezintă calea finală comună prin care sistemul nervos controlează sistemul endocrin sistemul nervos controlează sistemul endocrin dependent de hipofiză.dependent de hipofiză.Hipotalamusul constituie regiunea ventrală a Hipotalamusul constituie regiunea ventrală a diencefalului, fiind delimitat:diencefalului, fiind delimitat:anterior - de chiasma optică, nucleii preoptici şi anterior - de chiasma optică, nucleii preoptici şi lama terminală;lama terminală;posterior - de corpii mamilari;posterior - de corpii mamilari;superior - de ventriculul III (ce formează median superior - de ventriculul III (ce formează median recesul infundibular) şi laterosuperior de recesul infundibular) şi laterosuperior de talamus;talamus;lateral - de tracturile optice şi şanţul format cu lateral - de tracturile optice şi şanţul format cu lobul temporal;lobul temporal;inferior - de hipofiză.inferior - de hipofiză.

Hipotalamusul este subdivizat în patru Hipotalamusul este subdivizat în patru zone:zone:

hipotalamusul anterior (preoptic)hipotalamusul anterior (preoptic) - cuprinde nucleii - cuprinde nucleii preoptici, supraoptici, suprachiasmatici, paraventriculari preoptici, supraoptici, suprachiasmatici, paraventriculari şi aria hipotalamică anterioară;şi aria hipotalamică anterioară;hipotalamusul lateralhipotalamusul lateral - include nucleii laterali ai tuberului - include nucleii laterali ai tuberului şi aria hipotalamică laterală;şi aria hipotalamică laterală;hipotalamusul medial (tubero - infundibular)hipotalamusul medial (tubero - infundibular) - cuprinde - cuprinde nucleii ventromedian, dorsomedian şi arcuaţi;nucleii ventromedian, dorsomedian şi arcuaţi;hipotalamusul posterior (mamilar)hipotalamusul posterior (mamilar) - cuprinzând aria - cuprinzând aria hipotalamică posterioară, nucleii corpilor mamilar hipotalamică posterioară, nucleii corpilor mamilar (supramamilar, premamilar, mamilar lateral şi medial) şi (supramamilar, premamilar, mamilar lateral şi medial) şi substanţa reticulată hipotalamică continuată cu cea a substanţa reticulată hipotalamică continuată cu cea a trunchiului cerebral.trunchiului cerebral.

Funcţional, hipotalamusului i se descriu Funcţional, hipotalamusului i se descriu două porţiuni:două porţiuni:

a. a. Hipotalamusul non endocrinHipotalamusul non endocrin cu rol în: cu rol în:- comportament (apărare/atac, alimentar şi - comportament (apărare/atac, alimentar şi reproducere);reproducere);- termoreglare;- termoreglare;- comportament afectiv - emoţional;- comportament afectiv - emoţional;- coordonarea sistemului nervos vegetativ;- coordonarea sistemului nervos vegetativ;- generarea ritmurilor biogene; - generarea ritmurilor biogene; - ritmul somn - veghe;- ritmul somn - veghe;- memorie;- memorie;- răspunsul imun.- răspunsul imun.

b. Hipotalamusul endocrin - este constituit la rândul lui din două categorii de neuroni:

• neuronii magnocelulari din nucleii supraoptic şi paraventriclari - care sintetizează ADH şi oxitocină; axonii acestor neuroni formează tractul supraoptico - retrohipofizar care se termină la nivelul neurohipofizei;

• neuroni parvocelulari situaţi în nucleii ariei hipofizotrope din regiunea tuberoinfundibulară; au axoni scurţi care formează tractul tubero infundibular ce se termină în zona externă a eminenţei mediane la nivelul sistemului port hipofizar.

CM

Art. Hy.inf.Pars anterior

Voie SO-h

ChO.

SON

PVN

V III

Système magnocellulaire

Le systLe systèème port hypothalamo-hypophysaireme port hypothalamo-hypophysaire

Gr. Popa and U. Fielding, Lancet, 238, 1930

Hormonii hipotalamiciHormonii hipotalamici

Neuronii magnocelulari sintetizează ADH şi oxitocină.

Neuronii parvocelulari secretă neurohormonii hipofizotropi (factori de eliberare şi inhibare a hormonilor adenohipofizari).

• TRH (tiroliberină), • GnRH (gonadoliberină), • CRH (corticoliberină), • GHRH (somatoliberină), GHIH (somatostatină), • Dop (factori de inhibare a prolactinei).

ADH - Acţiuni biologice:ADH - Acţiuni biologice:

ADH este principalul hormon antidiuretic la om şi ADH este principalul hormon antidiuretic la om şi mamifere prin acţiune la nivel renal, unde mamifere prin acţiune la nivel renal, unde favorizează reabsorbţia apei libere (fără favorizează reabsorbţia apei libere (fără electroliţi), prin stimularea receptorilor specifici electroliţi), prin stimularea receptorilor specifici renali (VA2) de la nivelul membranei luminale a renali (VA2) de la nivelul membranei luminale a segmentelor terminale ale nefronilor (tubii segmentelor terminale ale nefronilor (tubii contorţi distali şi canalele colectoare). contorţi distali şi canalele colectoare).

Este singura substanţă capabilă să negativeze Este singura substanţă capabilă să negativeze clearence-ul apei libere; prin acest efect apare clearence-ul apei libere; prin acest efect apare antidiureza, cu scăderea volumului şi creşterea antidiureza, cu scăderea volumului şi creşterea concentraţiei urinei.concentraţiei urinei.

Alte acţiuni ale hormonului includ:Alte acţiuni ale hormonului includ:

- - efectul vasopresor: prin activarea receptorilor efectul vasopresor: prin activarea receptorilor VA1 vasculariVA1 vasculari

- ca neurohormon eliberat în circulaţia portă - ca neurohormon eliberat în circulaţia portă hipotalamohipofizară, joacă rol în eliberarea hipotalamohipofizară, joacă rol în eliberarea hormonului adrenocorticotrop direct şi/sau prin hormonului adrenocorticotrop direct şi/sau prin potenţarea efectului CRH, precum şi în potenţarea efectului CRH, precum şi în eliberarea prolactinei;eliberarea prolactinei;

- prin fibrele sistemului limbic intervine în - prin fibrele sistemului limbic intervine în procesele de memorie şi învăţare;procesele de memorie şi învăţare;

- influenţează permeabilitatea barierei - influenţează permeabilitatea barierei hematoencefalice şi agregarea plachetară.hematoencefalice şi agregarea plachetară.

Reglarea secreţieiReglarea secreţiei

Se realizează prin presiunea osmotică a Se realizează prin presiunea osmotică a plasmei şi volumul sangvin eficace, care plasmei şi volumul sangvin eficace, care acţionează pe osmoreceptorii hipotalamici acţionează pe osmoreceptorii hipotalamici şi respectiv baroreceptori, realizând un şi respectiv baroreceptori, realizând un feed - back, cu secreţia vasopresinei. feed - back, cu secreţia vasopresinei.

SeteaSetea

Este o senzaţie şi o motivaţie pentru Este o senzaţie şi o motivaţie pentru comportamentul aportului hidriccomportamentul aportului hidric– Setea primarăSetea primară – este o motivaţie comportamentală – este o motivaţie comportamentală

fundamentală, cu substrat anatomic şi fundamentală, cu substrat anatomic şi neuroendocrin cunoscutneuroendocrin cunoscut

– Setea secundarăSetea secundară – apare prin mecanismul – apare prin mecanismul reflexelor condiţionate - este suficient ca o dată în reflexelor condiţionate - este suficient ca o dată în viaţă omul să trăiască experienţa unei deshidratări viaţă omul să trăiască experienţa unei deshidratări intense, cu apariţia senzaţiei intense şi prelungite intense, cu apariţia senzaţiei intense şi prelungite de sete primară pentru ca ulterior să bea cantităţi de sete primară pentru ca ulterior să bea cantităţi mult mai mari de apă decât solicită starea de mult mai mari de apă decât solicită starea de hidratare (coeficient potofilic)hidratare (coeficient potofilic)

Substratul anatomic al seteiSubstratul anatomic al seteiHipotalamusul reglează aportul hidric prin două Hipotalamusul reglează aportul hidric prin două modalităţimodalităţi::– Prin crearea senzaţiei de sete – structura Prin crearea senzaţiei de sete – structura

responsabilă fiind hipotalamusul lateral responsabilă fiind hipotalamusul lateral – – când când creşte concentraţia electroliţilor din interiorul creşte concentraţia electroliţilor din interiorul neuronilor hipotalamusului lateral, subiectul neuronilor hipotalamusului lateral, subiectul dezvoltă o intensă dorinţă de a bea apă dezvoltă o intensă dorinţă de a bea apă

– Prin controlul excreţiei urinare a apei – când fluidele Prin controlul excreţiei urinare a apei – când fluidele corpului devin prea concentratecorpului devin prea concentrate, , neuronii nucleului neuronii nucleului supraoptic secretă hormon antidiuretic supraoptic secretă hormon antidiuretic (vasopresina) care acţionează la nivelul ductelor (vasopresina) care acţionează la nivelul ductelor renale ducând la reabsorbţia apeirenale ducând la reabsorbţia apei

NaCl

Supraoptic nucleus(expression of ADH gene)

Osmoreceptors

Vasopressinergicneuron

Vasopressin &Neurophysin II

POSTERIORPITUITARY

Vasopressin andNeurophysin IIto circulation

Stimulus-secretion coupling of ADH release

Neurogenic diabetes insipidus: defective PPV gene or blocked transit

DIABET INSIPIDDIABET INSIPID : : este consecinţa este consecinţa carenţei absolute sau relative a carenţei absolute sau relative a hormonului antidiuretic care are hormonului antidiuretic care are

drept rezultat imposibilitatea drept rezultat imposibilitatea reabsorbţiei apei la nivelul tubilor reabsorbţiei apei la nivelul tubilor colectori renali cu apariţia unui colectori renali cu apariţia unui

sindrom poliuric - polidipsic. sindrom poliuric - polidipsic. Noţiunea de “diabet insipid” a fost Noţiunea de “diabet insipid” a fost diferenţiatã semiologic de diabetul diferenţiatã semiologic de diabetul

zaharat în 1794 de cãtre Frank.zaharat în 1794 de cãtre Frank.

EtiopatogenicEtiopatogenic, , diabetul insipid se clasificã în:diabetul insipid se clasificã în:

a) a) Diabet insipid centralDiabet insipid central - în care leziunea se - în care leziunea se aflã în nucleii supraoptici şi paraventriculari aflã în nucleii supraoptici şi paraventriculari

hipotalamici;hipotalamici;b) b) Diabet insipid nefrogenDiabet insipid nefrogen - în care deficitul - în care deficitul

de bazã este la nivelul receptorilor vasopresinici de bazã este la nivelul receptorilor vasopresinici ai tubilor colectori renali;ai tubilor colectori renali;

c) c) Diabet insipid gestaţionalDiabet insipid gestaţional - în care apare - în care apare un deficit de vasopresinã în circulaţia sangvinã un deficit de vasopresinã în circulaţia sangvinã datoritã unei producţii placentare excesive de datoritã unei producţii placentare excesive de

vasopresinazã.vasopresinazã.

FiziopatologieFiziopatologie

DDeficitul central în secreţia vasopresinei sau eficitul central în secreţia vasopresinei sau lipsa de rãspuns a receptorilor renali lipsa de rãspuns a receptorilor renali provoacã o diurezã apoasã cu clearance - provoacã o diurezã apoasã cu clearance - ul apei libere pozitiv şi secundar, prin ul apei libere pozitiv şi secundar, prin tendinţa de creştere a presiunii osmotice tendinţa de creştere a presiunii osmotice plasmatice, apare setea şi polidipsia.plasmatice, apare setea şi polidipsia.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Semnele bolii apar brutal, progreseazã rapid şi Semnele bolii apar brutal, progreseazã rapid şi sunt extrem de evidente. Tabloul clinic este sunt extrem de evidente. Tabloul clinic este dominant de poliurie şi polidipsie.dominant de poliurie şi polidipsie.

PoliuriaPoliuria este simptom caracteristic, izbitor este simptom caracteristic, izbitor şi permanent. Cantitatea variazã de 2 - 3 litri la şi permanent. Cantitatea variazã de 2 - 3 litri la peste 20 de litri în 24 ore. peste 20 de litri în 24 ore.

Poliuriile se pot clasifica în: Poliuriile se pot clasifica în: - mici: 2 - 5 l pe 24 ore;- mici: 2 - 5 l pe 24 ore;- mijlocii: 5 - 10 l pe 24 ore;- mijlocii: 5 - 10 l pe 24 ore;- mari: peste 10 l pe 24 ore.- mari: peste 10 l pe 24 ore.

SeteaSetea:: imperioasã, neîntreruptã, insãţiabilã, imperioasã, neîntreruptã, insãţiabilã, este secundarã poliuriei.este secundarã poliuriei.

PolidipsiaPolidipsia:: consecinţã a pierderilor masive consecinţã a pierderilor masive de lichide, poliuriei şi setei, este direct de lichide, poliuriei şi setei, este direct proporţionalã cu excreţia sau mai crescutã. proporţionalã cu excreţia sau mai crescutã. Ingestia de apã poate astfel sã ajungã sã întreacã Ingestia de apã poate astfel sã ajungã sã întreacã cu mult necesitãţiile determinate de insuficienţa de cu mult necesitãţiile determinate de insuficienţa de ADH, datoritã anxietãţii bolnavului. Surplusul ADH, datoritã anxietãţii bolnavului. Surplusul lichidian ingerat ce depãşeşte necesarul lichidian ingerat ce depãşeşte necesarul reechilibrant se numeşte “reechilibrant se numeşte “coeficient potofiliccoeficient potofilic”.”.

Tulburãri neuropshiceTulburãri neuropshice:: setea şi polidipsia setea şi polidipsia genereazã bolnavului cu diabet insipid o genereazã bolnavului cu diabet insipid o permanentã stare de anxietate, de nelinişte iar permanentã stare de anxietate, de nelinişte iar poliuria şi teama de enurezis nocturn duc la poliuria şi teama de enurezis nocturn duc la insomnie şi stare de obosealã fizicã şi psihicã.insomnie şi stare de obosealã fizicã şi psihicã.

Semnele de deshidratareSemnele de deshidratare:: apar la bolnavii apar la bolnavii la care ingestia apei nu acoperã pierderea,prin la care ingestia apei nu acoperã pierderea,prin imposibilitatea asigurării necesarului de lichide , imposibilitatea asigurării necesarului de lichide , în special bãtrâni, anesteziaţi şi copii sub 4 ani şi în special bãtrâni, anesteziaţi şi copii sub 4 ani şi se traduc prin: uscãciunea tegumentelor şi se traduc prin: uscãciunea tegumentelor şi mucoaselor, scãderea secreţiei nazale, lacrimale mucoaselor, scãderea secreţiei nazale, lacrimale şi salivare, reducerea secreţiilor digestive.şi salivare, reducerea secreţiilor digestive.

În formele severe de deshidratare apar: În formele severe de deshidratare apar: scãderea ponderalã şi agravarea tulburãrilor scãderea ponderalã şi agravarea tulburãrilor psihice pânã la stãri confuzionale şi exitus.psihice pânã la stãri confuzionale şi exitus.

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

Examene de bazã:Examene de bazã:

a) Examenul urinii - urina este a) Examenul urinii - urina este diluatã, decoloratã, albã sau alb - gãlbuie, diluatã, decoloratã, albã sau alb - gãlbuie, inodorã, insipidã. Densitatea urinii este inodorã, insipidã. Densitatea urinii este scãzutã, de regulã sub 1005, iar scãzutã, de regulã sub 1005, iar osmolaritatea urinii este sub 300 mosm/P;osmolaritatea urinii este sub 300 mosm/P;

b) Clearance - ul apei libere este b) Clearance - ul apei libere este pozitiv.pozitiv.

Examene ce evidenţiazã locul şi intensitatea leziunii:Examene ce evidenţiazã locul şi intensitatea leziunii:Teste indirecte:Teste indirecte:a) a) Testul deprivãrii de lichideTestul deprivãrii de lichide. În diabetul insipid . În diabetul insipid adevãrat, pierderea în greutate corporalã cu 3% este adevãrat, pierderea în greutate corporalã cu 3% este rapidã, cu menţinerea densitãţii urinare scãzute. La rapidã, cu menţinerea densitãţii urinare scãzute. La subiecţii cu rezerve de ADH , scãderea ponderalã este subiecţii cu rezerve de ADH , scãderea ponderalã este înceatã, iar creşterea densitãţii urinare şi ajungerea ei la înceatã, iar creşterea densitãţii urinare şi ajungerea ei la normal este regulã;normal este regulã;b) b) Testul încãrcãrii salineTestul încãrcãrii saline (Carter - Robins). În mod (Carter - Robins). În mod normal la încãrcarea salinã, diureza scade cu 70 - 80%. normal la încãrcarea salinã, diureza scade cu 70 - 80%. În diabetul insipid diureza se menţine crescutã.În diabetul insipid diureza se menţine crescutã.c) c) Testul la nicotinaTestul la nicotina. Dupã administrarea nicotinei . Dupã administrarea nicotinei diureza se menţine crescutã, urina având densitate diureza se menţine crescutã, urina având densitate scãzutã. În prezenţa rezervelor de ADH diureza scade la scãzutã. În prezenţa rezervelor de ADH diureza scade la o cincime şi densitatea creşte peste 1015.o cincime şi densitatea creşte peste 1015.

Teste indirecte:Teste indirecte:a) a) Dozarea arginin - vasopresineiDozarea arginin - vasopresinei

prin metoda radioimunologicã: valori prin metoda radioimunologicã: valori normale - plasmã 1,5 - 6 ng/ml, urinã: 35 normale - plasmã 1,5 - 6 ng/ml, urinã: 35 - 70 ng/l în 24 ore. În diabetul insipid - 70 ng/l în 24 ore. În diabetul insipid valorile sunt scãzute.valorile sunt scãzute.

b) b) Dozarea neurofizinelorDozarea neurofizinelor: valorile : valorile neurofizinelor variazã paralel cu cele ale neurofizinelor variazã paralel cu cele ale arginin - vasopresinei.arginin - vasopresinei.

TratamentulTratamentul

ddiabetului insipid are ca obiective:iabetului insipid are ca obiective:a) Eradicarea factorului etiologic, având un a) Eradicarea factorului etiologic, având un caracter profilactic dar şi curativ;caracter profilactic dar şi curativ;b) Anularea deficitului hormonal prin:b) Anularea deficitului hormonal prin:- substituţia exogenã cu ADH (în formele fãrã - substituţia exogenã cu ADH (în formele fãrã rezerve);rezerve);- inductori nehormonali ai secreţiei de ADH (în - inductori nehormonali ai secreţiei de ADH (în formele cu rezerve) şi/sau substanţe cu efect formele cu rezerve) şi/sau substanţe cu efect antipoliuric.antipoliuric.

POTOMANIE POTOMANIE (potofilie psihogenă)(potofilie psihogenă)

Tulburare a aportului hidric de origine psihogenă Tulburare a aportului hidric de origine psihogenă manifestată printr-o creştere a aportului de lichide cu manifestată printr-o creştere a aportului de lichide cu mult peste necesarul de echilibrare hidrică a mult peste necesarul de echilibrare hidrică a organismului. organismului. Apare în lipsa unei leziuni cerebrale organice sau a Apare în lipsa unei leziuni cerebrale organice sau a unei afectări a secreţiei sau acţiunii ADH. unei afectări a secreţiei sau acţiunii ADH. Aportul hidric excesiv va induce o poliurie Aportul hidric excesiv va induce o poliurie compensatoare care poate fi diferenţiată de cea din compensatoare care poate fi diferenţiată de cea din diabetul insipid prin testul deprivării de lichide. diabetul insipid prin testul deprivării de lichide. – Astfel, în diabetul insipid adevărat, pierderea în greutate cu Astfel, în diabetul insipid adevărat, pierderea în greutate cu

peste 3% este rapidă şi persistă o diureză apoasă cu urina peste 3% este rapidă şi persistă o diureză apoasă cu urina subizostenurică ( densitatea şi osmolaritatea urinii nu cresc subizostenurică ( densitatea şi osmolaritatea urinii nu cresc iar volumul ei nu scade). iar volumul ei nu scade).

– În potofilia psihogenă însă pierderea în greutate este dificilă În potofilia psihogenă însă pierderea în greutate este dificilă iar creşterea densităţii urinii şi ajungerea ei la normal este iar creşterea densităţii urinii şi ajungerea ei la normal este regula.regula.