VADUVA VALENTIN-DORUAN V, SERIA B, GRUPA 18

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Hidatidoza toracică este o boală severă atât prin frecvenţa încă destul de crescută în ţara noastră, prin lipsa unui tratament medicamentos patogenic specific, prin gravitatea complicaţiilor pe care le generează, cât şi prin faptul că se poate localiza în toate organele şi ţesuturile corpului uman. Benignitatea aparentă a acesteia nu poate contrazice această afirmaţie ci, din contră, impune o aprofundare a acestei boli şi mai ales a metodelor de diagnostic precoce, înaintea apariţiei complicaţiilor deoarece evoluţia acestei afecţiuni este caracterizată prin apariţia unor complicaţii grave.De obicei, chistul hidatic poate fi definit ca o boală parazitară frecventă la animale şi întâlnită accidental şi la om, caracterizată prin dezvoltarea cu aspect tumoral a larvei de Taenia Echinocococcus.

CLASIFICAREHidatidoza toracică poate fi clasificată pe bazacriteriului topografic în:1. Pulmonară:• Unică - uni sau bilaterală.• Multiplă - uni sau bilaterală.2. Pleurală.3. Medistinală.4. Diafragmatică.5. Parietală.6. Cardio-vasculară.Deşi plămânul reprezintă al 2-lea filtru circulator în care se poate localiza taenia echinococus, primul filtru fiind cel hepatic, totuşi localizările pulmonare sunt cele mai frecvente, deoarece plămânul este singurul organ care primeşte întregul debit cardiac.

ETIOPATOGENIECauze favorizante: mai frecvent în mediu rural şi la anumite profesii: crescători de animale, ciobani, frizeri de câini, regiuni riverane mărilor, fluviilor; sunt cunoscute unele ţări cu crescători de animale:Islanda, Australia, Tunisia. Algeria, Argentina. La noi în ţară: Dobrogea, regiunile montane.a) Calea digestivă. Ouăle de taenia echinococcus înghiţite de om ajung în stomac, aici sucurile gastrice dizolvă cuticula şi pun în libertate embrionul hexacant.

Embrionul hexacant eliberat de sucurile gastrice pătrunde în circulaţia portă în ficat. Circulaţia portă ar putea fi ocolită (Niesser) prin pătrunderea embrionului hexacant într-un vas chilifer şi de aici, prin intermediul canalului limfatic, în vena cava superioară şi de aici, în circulaţia pulmonară în filtrupulmonar. Calea digestivă este considerata singura şi principala cale de infestare, celelalte căi descrise sunt îndoielnice .b) Inocularea directă a embrionului hexacant prin conjunctiva oculară sau mucoasa pituitară, mucoasa bucofaringiană sau direct prin muşcătura de câine. Această cale de infestare nu este confirmată de experienţa clinică.c) Inocularea embrionului hexacant pe cale traheobronşică prin inhalarea ouăleior de parazit prin praf.

CLINICĂSimptomatologia este o lungă perioadă foarte săracă, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind întâmplător cu ocazia unui examen radiologie.A. Simptomatologia deptnde de următorii factori:a) Topografia chistului.b) Volumul.c) Stadiul de evoluţie (necomplicat, complicat).d) Vârsta bolnavului (la copii de remarcat nanismul hidatic).e) Profesia şi nivelul cultural şi economico-social.f) Politica sanitară a statului (obligativitatea controalelor periodice prin MRF; a examenului radiologie la: angajare, armată, căsătorie etc).Simptomatologia trebuie studiată în mod special în raport cu stadiul evolutiv al bolii.

In chistul hidatic necomplicat

A. Semnele subiective . Se remarcă faptul că la chistul hidatic unic clinica este mai săracă în raport cu chistul hidatic multiplu uni- sau bilateral. Deasemenea la chistul hidatic gigant, chiar dacă este unic, simptomatologia este mult mai evidentă.a) Durerea toracică este un simptom inconstant, este prezent numai în chisturile periferice şi voluminoase.b) Dispneea este prezentă în chisturile hidatice gigante, sau în cele bilaterale, unice sau multiple.c) Tuşea de asemenea este mai rară în chistul necomplicat, apariţia tusei este semnalul de alarmă al unor viitoare complicaţii.d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy „marele simptom al chistului hidatic" -mai rar în chistul hidatic necomplicat.

Hemoptiziile sunt mici şi repetate şi reprezintă un element favorabil deoarece forţează bolnavul să se prezinte la controlul medical, hemoptizia fiind un semnal de alarmă.e) Urticarie. Considerată multă vreme drept semn patognomonic pentru chistul hidatic, se întâlneşte mai rar în practică.

B. Semnele obiective. Sunt de asemenea sărace în majoritatea cazurilor, dar prezente în chisturile gigante sau multiple. Astfel, palpitaţia, percuţia, auscultaţia sunt asemănătoare ca în orice opacităţi toracice.

Simptomatolgia în chistul hidatic complicat.Complicaţia cea mai frecventă a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia. Conform teoriei prof. Coman, pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3 condiţii:a. prezenţa fistulelor bronşice;b. infecţia perichistului;c. existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică ventilatorie.Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are următoarele caracteristici: este brutală, cu chinte de tuse pre- şi în timpul vornicii; este rapidă; volumul ei este în raport cu dimensiunile chistului; lichidul eliminat este clar, limpede „ca apa de stâncă", cu gust amărui, sălciu; poate conţine fragmente de membrană hidatică cu aspect de albuş de ou, iar examenul microscopic poate pune în evidenţă scolecşi sau cârlige de embrion hexacante.Vomica hidatică poate genera unele complicaţii în raport cu: volumul chisturilor; vârsta bolnavilor (la copii sau bătrâni), dacă apare în timpul somnului sau în public când bolnavii au tendinţa să se opunăvomei:a. inundaţia traheo-bronşică sau chiar sindrom Mendelson, cu stop resirator;b. şoc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke, care trebuie combătut cu corticoterapie;c. complicaţii hemoragice: în unele cazuri vomica este precedată de hemoptizii sau după vomica pot apare hemoptizii;d. complicaţia cea mai frecventă şi practice obligatorie este supuraţia lojei chistice.

DIAGNOSTICDiagnosticul chistului hidatic necomplicat se pune atât pe exameneleclinice cât mai ales cu ajutorul examenelor paraclinice.

Examenele clinice1. Anamneză este foarte importantă prin următoarele elemente: a. Profesia: cioban, frizer de câini, măcelar;b. Domiciliu: zonele endemice (Dobrogea, judeţele riverane Dunării, judeţele de munte).c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.

2. Examenele clinice: starea generală bună în contrast cu imaginile radiologice; examenul obiectiv: matitate netă bine delimitată cu murmur vezicular abolit la acest nivel.

Metode de investigaţie paraclinice

1. Eozinofilia 5%;2. Eozinofilia provocată, înainte şi după intradermoreacţia Casoni; dacă eozinofilia creşte -reacţia este pozitivă.3. Intradermoreacţia Casoni cu antigen hidatic uman; se injectează intradermic 2-3 diviziuni de 1 ml şi pe celălalt antebraţ idem, ser fiziologic; rezultatul se citeşte din 10 în 10 minute.4. Reacţia Weinberg-Pîrvu de fixare a complementului.5. Reacţia ELISA (reacţia de hemoaglutinare indirectă, contraimunoforeză). Reacţia ELISA este o reacţie de imunitate umorală imediată cu cercetarea anticorpilor de tip umoral.6. Examenul sputei poate pune în evidenţă, mai ales la cele complicate, material hidatic.7. Examenul radiologie este cel mai important: radiografia de faţă şi profil: imagine tipică de chist hidatic pulmonar (o opacitate ovalară, bine delimitată, omogenă, intensitate subcostală prin intermediul căreia se văd coastele). Imaginea clasică de opacitate rotundă trasă cu compasul nu este patognomonică pentru chist hidatic pulmonar. 8. Examenul radioscopic are avantajul examinării în dinamică; semnul Brjozovshi-Linberg cunoscut şi sub numele de respiraţie a chistului, care îşi modifică diametrele în raport cu fazele respiratorii: inspir, expir.9. în chistul hidatic complicat examenul radiologie este caracteristic:a. în stadiul de preruptură imaginea de semilunar la polul superior al opacităţii, iar clinic concomitent cu tuse şi spute hemoptoice;b. în cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasă bine delimitată cu semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice.c. în cel cu membrana încarcerată şi lichid evacuat apare o opacitate omogenă bine delimitată (vomica în anamneză).10. Examenul computer-tomograf: este examenul cel mai valoros, deoarece precizează şi conţinutullichidian al opacităţii.11. Examenul RMN este de asemenea valoros.12. Ecografia poate aduce date privind conţinutul lichidian al opacităţii.13. Examenul bronhoscopic poate de asemenea aduce date utile la precizarea diagnosticului, deoarece,prin intermediul fistulelor bronşice, poate vizualiza membrana hidatică.

A. Diagnosticul pozitivSe bazează pe elementele amintite mai sus, cu sublinierea că astăzi

examenul computer-tomograf a simplificat mult precizarea diagnosticului pozitiv, deoarece precizează şi conţinutul lichidian al opacităţii.

B. Diagnosticul diferenţialTrebuie făcut cu multiple afecţiuni toracice:

1. Cu TBC pulmonar: tuberculom, cavernă plină; aici folositor este computer-tomograful şi antecedentele, imaginile nodulare din jur, uneori calcifieri pulmonare la tuberculom, BK.2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice - ajută: examenul bronhoscopic, starea generală, CT.3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamartomul are calcifieri intratumorale leiomiomul, hemangiomul - ex. CT este edificator;4. Malformaţii congenitale bronhopulmonare:• Chistul aerian infectat şi umplut cu lichid.• Chisturile bronhogenetice.• Sechestraţia pulmonară - ex. CT este important, poate decela prezenţa arterei anormale direct din aortă, semn patognomonic al sechestraţiei pulmonare.5. Anevrismul de aortă - formaţia la examenul radioscopic este pulsatilă.6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare.7. Tumorile pulmonare „fantomă".8. Pleureziile închistate mai ales cele intrascizurale.9. Unele tumori parietale (ex. CT este concludent).10. Chisturile hidatice de dom hepatic toracic lezate (ecografia abdominală indicată în toate chisturilehidatice pulmonare bazale) 11. Cu unele tumori mediastinale: timom, lipom, chist pleuropericardic.

C. Diagnosticul pozitiv în chistul hidatic complicat1. Stadiul de prerupturăElementele cu ajutorul cărora se precizează diagnosticul:a. Anamneză: spute hemoptoice, tuse, hemoptizii.b. Examenul radiologie este caracteristic: imaginea de semilună la polul superior al opacităţii; examenul CT, conţinutul lichidian al opacităţilor.2. în chistul hidatic evacuata. Anamneză: vomica cu caracteristicile ei.b. Examenul radiologie tipic.

D. Diagnosticul diferenţial în chistul hidatic complicatTrebuie făcut cu următoarele afecţiuni:1. Malformaţii congenitale bronhopulmonare• chistul aerian gigant;• chisturile bronhogenice evacuate.2 TBC cavitar balonizată - ex. BK, antecedentele.3. Pleurezia închistată şi evacuată prin bronhie.4. Abcesul pulmonar - ex. radiologie arată leziunile de pneumonie pericavitară.5. Cu cancerul bronhopulmonar abcedat dar anamneză, ex. bronhoscopic şi CT sunt edificatoare.6. Cu herniile hiatale: ex. baritat este edificator.

7. Cu herniile diafragmatice congenitale – deseori examenul baritat digestiv în Trendelenburg.

TRATAMENTTratamentul chisturilor hidatice necomplicate cât şi al celor complicate este exclusiv chirurgical.Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice pulmonare necomplicate.

In tratamentul chirurgical al acestora s-au recomandat mai multe metode.Obiectivele tratamentului chirurgical:1. Extragerea hidatidei.2. Tratamentul lojei chistice.

Până la apariţia specialităţii de anestezie-reanimare cu intubaţie oro-traheală şi circuit închis, vechii chirurgi se temeau de pericolele pneumotoraxului chirurgical şi recomandau abordul chistului în 2 timpi: crearea unei simfize pleurale şi în timpul 2 puncţionarea chistului cu evacuarea acestuia şi a membranei hidatice cunoscut sub denumirea de procedeul Lamas-Mondino. Sau alţi autori practicau în primul timp un pneumotorax intrapleural cu presiuni negative de adaptare şi ulterior în timpul 2 abordul chistului. Aceste metode nu se mai practicăastăzi.

Abordul chistului hidatic se face prin toracotomie însă şi aici sunt mai multe procedee:a. procedee care prin puncţie evacuează lichidul şi apoi extrag membrana hidatică:- Procedeul Arce. Puncţionarea chistului cu evacuare lentă a lichidului.- Procedeul Finocheto. Puncţionarea cu un ac gros a chistului şi evacuarea brutală a lichidului cu ajutorul unui aspirator şi apoi a membranei hidatice- Procedeul Barret. Puncţionarea chistului cu un ac subţire şi evacuarea unei mici cavităţi de lichid hidatic pentru detensionarea chistului şi apoi se face o incizie a perichistului la nivelul exteriorizării chistului şi se extrage apoi hidatida.b. Metode de extragere intactă a hidatidei- Procedeul Dubau. Se face incizia perichistuiui la nivelul exteriorizării chistului - şi apoi se extrage chistul. Nu se recomanda deoarece la acest nivel se întâlnesc 2 forţe suprapuse: forţa elastică a plămânului, care împinge chistul spre periferie şi tensiunea din perichist care se opune; de aceea, la acest nivel, poatefi spart chistul.- Procedeul Hugon. Urmăreşte să evite acest risc prin abordul perichistuiui la joncţiunea dintre parenchimul pulmonar şi exteriorizarea chistului făcând o pneumonie la acest nivel.- Procedeu Perez-Fontana. Se bazează pe concepţia greşită conform căreia între perichist şi parenchimul pulmonar ar exista un plan de clivaj – în esenţă procedeul Perez-Fontana este o segmentectomie atipică, deoarece face extirparea în bloc a chistului şi a perichistuiui - procedeu pe care nu-l

recomandăm.Atitudinea faţă de loja chistică. Există mai multe tehnici recomandate

în ceea ce priveşte loja chistică rămasă după extragerea chistului.- Procedeul Posadas-Cărpinişan practică rezecţia perichistuiui până la joncţiunea cu parenchimul pulmonar şi lasă liberă loja chistică.- Procedeul Prohosea-Juvara adaugă la procedeul Posadas-Cărpinişan 2 elemente: sutura fistulelor bronşice şi plombarea lojei chistice cu un lambou din muşchii intercostali.- Procedeul Gerulanos. Drenează loja chistică cu un tub de dren subţire introdus prin parenchimul pulmonar în loja chistică şi fac sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.- Procedeul DOR. Face sutura fistulelor bronşice şi capitonajul lojei chistice .

Tratamentul chistului hidatic complicat

a) în chistul hidatic evacuat şi supurat după un tratament preoperator cu antibiotice cu spectru larg prof. Coman recomandă acelaşi procedeu conservator: incizia perichistuiui, evacuarea membrane hidatice încarcerate, deterjarea mecanică a lojei chistice; spălarea acesteia cu betadină; introducerea a 5 milioane pulbere de penicilină şi capitonajul lojei chistice fără sutura fistulelor bronşice.b) Exereza pulmonară. Rezecţia pulmonară este o indicaţie de excepţie în chistul hidatic complicat şi o recomandăm numai atunci când ţesutul pulmonar respectiv este distrus şi inexplicabil la inflamarea acestuia după evacuarea membranei hidatice.

BIBLIOGRAFIE1. Cărpinişan C, Stan A. - Patologia chirurgicală a toracelui; Editura Medicală, 1971, p.329-333.2. Coman C, Coman B.C. - Tratat de patologie chirurgicală a toracelui. Editura Medicală, 1991, p.191-234.3. Cotulbea R. - Chirurgia toracică. Editura Didactică şi Pedagogică, 1999, p.147-157.4. Dor J., Humbert P. - Tactique actuelle de traitement chirurgicale du chyst hydatique du poumon, Ann. Chir., 1960, 14,345-359.5. Gherman I. - Boala hidatică, Editura Medicală, 1991, p.71-94.

6. Horvat şi colab. - Consideraţii generale asupra chistelor hidatice cu localizare toracică, Journal de Chirurgie Toracique,vol.2, 1997, p.137-142.7. Horvat T., Nicodin A., Cordoş I. - Chiste hidatice pulmonare. Patologia chirurgicală pentru admiterea la rezidenţial,voi. 2, 1997, p. 221-241.8. Juvara I., Prişcu A., Vasilescu D. - Chistul hidatic pulmonar Editura Medicală, 1958.9. Kourias B. - Â propos de 2 000 kystes hydatiques operes.Press Med., 1961, 69-95.10. Liaras H, Hayel G., Pelisier G. - J. Chir., Paris, 1955, 71-125.11. Ştefănoiu V. - Metode şi tehnici utilizate în diagnosticul hidatidozei; congresul IV de microbiologie medicală; 1-3sept. 1988.12. Ugon V.A. - Traitement de l'hidatidose pulmonaire. Rev. Thorax, 1962, 11.3; p.153-160.