1. Etiologia arsurilor

Arsura reprezinta o patologie foarte grava cu riscuri vitale in special la copii, varstnici si pacienti tarati.

Sunt leziuni ale tegumentului si uneori ale structurilor subiacente, produse la contactul tesutului cu

agenti vulneranti.

Arsurile termice: contactul cu substante fizice ce au temperatura peste 46C (flacara, lichide, solide,

materiale vascoase si vapori fierbinti). Arsurile prin flacara sunt cele mai frecvente; cele prin explozie

sunt mai rare dar mult mai grave (suprafata mai mare); cele produse de materiale fierbinti sau topite sunt

limitate ca extindere dar profunde.

Arsurile chimice: acizi tari (sulfuric, clorhidric), acizi slabi (acizi organici acid acetic, formic), acid fluorhidric (calcifiere osoasa, necroza de lichefiere), baze (hidroxid de sodiu), fosfor alb si magneziu.

Arsurile electrice: curentul electric, leziunile producandu-se prin mecanism direct sau indirect (arc

electric). Conductibilitate: fluide, SNC, cord, muschi, organe cavitare, apoi oase si testut conjunctiv.

2. Clasificarea anatomo-clinica a arsurilor termice

Se face in functie de profunzimea leziunii si se determina in functie de aspectul clinic obiectiv si

elementele clinice subiective relatate de pacient:

Gradul I (superficiale): lezarea superficiala a epidermului. Clinic: edem + eritem perilezional. Subiectiv:

durere, senzatie de arsura locala. Se vindeca spontan in interval de 7 zile.

Gradul II A (partiale superficiale): afectarea dermului papilar. Clinic: apar in plus vezicule cu continut

lichidian serocitrin (flictene). Durere spontana si la palpare. Se vindeca spontan in 21 de zile daca nu

apar complicatii.

Gradul II B (partiale profunde): afectarea dermului reticular. Clinic: vezicule cu continut sanghinolent

(sangele din vasele dermice extravazeaza in vezicule). Vindecare spontana in mai mult de 21 de zile;

risc de aparitie a cicatricilor vicioase => interventie chirurgicala precoce sau la 2-3 saptamani, pentru

vindecarea controlata a leziunii.

Gradul III: afectarea dermului in toata grosimea sa. Clinic: escara a carei culoare variaza de la alb la

maroniu, constrictiva si cartonata la palpare. Pacientul nu acuza dureri (terminatii nervoase libere

distruse in dermul profund). Indicatie chirurgicala absoluta precoce sau in cel putin 3 saptamani, cand

plaga e in faza de granulare.

Gradul IV (carbonizare): arsura tuturor structurilor subiacente tegumentului. Apare de regula la nivelul

extremitatilor si necesita amputare. Daca apare pe suprafete mari sau zone vitale => incompatibila cu

viata.

3. Determinarea suprafetei arse

Metoda lui Wallace (regula de 9): 11 regiuni de 9% (cap+ gat, membru superior, membru inferior,

trunchi anterior, trunchi posterior) + organe genitale 1%.

Metoda palmei: se considera palma pacientului (cu tot cu degete) ca fiind 1%.

Gravitatea arsurii:

1. Minore: 20% grad II (copil), >25% grad II (adult).

4. Indicele prognostic al arsurilor termice

Reprezinta gradul complicatiilor cumulate care pot aparea in cazul bolnavilor arsi, in functie de

suprafata si profunzimea leziunilor. Calcul: inmultim procentul de suprafata arsa cu gradul de

profunzime. Daca exista concomitent arsuri cu grade diferite atunci se face suma dintre suprafetele arse

de o anumita profunzime.

0-40=prognostic bun, fara complicatii

50-80=complicatii in 50% din cazuri

80-100=80% cazuri

100-140=100% cazuri

140-180=deces in 50%

>200=deces 100%

5. Primul ajutor in arsurile termice

Etapa prespitaliceasca: se desfasoara la locul accidentului; se considera ca victima arsa este un

politraumatizat complex. Manevre standard:

- Scoaterea victimei din mediul vulnerant

- Stingerea flacarilor (cu materiale textile, spuma sau apa)

- Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor

- Resuscitare primara (BLS): daca este necesar, respiratie gura la gura si masaj cardiac

- Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice (cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic)

- Daca este posibil analgezice, oxigen;

- Imobilizare cervicala obligatorie si a membrelor daca suspectam fracturi sau dislocatii

- Transport la spital pentru arsuri > 5%

6. Stadiul I al bolii arsului

Perioada socului postcombustional (primele 3 zile):

pierderi lichidiene hidroelectrolitice si proteice masive la nivelul plagilor arse

tratament agresiv de reechilibrare hidroelectrolitica si tratament simptomatic

monitorizarea functiilor vitale, in special a celei renale

diureza mentinuta la 50ml/h riscuri majore: insuficienta renala, hepatica, cardiovasculara la sfarsitul acestei perioade pacientul trebuie sa fie orientat temporo-spatial, sa aiba ionograma normala,

diureza restabilita, parametrii circulatori in limite normale

7. Stadiul II al bolii arsului

Perioada metaagresionala dismetabolica (4-21 zile) se caracterizeaza prin:

proces de catabolism desfasurat in conditii de anoxie

tulburarea metabolismului proteo-gluco-lipidic, anemie, hipoproteinemie, scaderea imunitatii

la cei cu arsuri grave, scade rezistenta la infectii (perilezionale) => soc septic

iminenta de aparitie a complicatiilor sistemice: hds (prin ulcer de stres), cid, fenomene tromboembolitice

arsurile de grad II A si II B la pacienti sanatosi, tineri, se vindeca (grad II A) sau sunt in curs de formare a tesutului de granulatie (grad II B)

8. Stadiul III al bolii arsului

Perioada chirurgicala (22-60 zile) caracterizata prin:

prezenta la nivelul plagii a tesutului de granulatie (arsuri grad III), ideal pentru acoperirea defectelor cu grefe de piele libera despicata

evolutie favorabila este evidenta daca la sfarsitul acestei perioade leziunile de grad III sunt acoperite in intregime cu GPLD

9. Stadiul IV al bolii arsului

Perioada postchirurgicala sau socul cronic (>60 zile):

intrarea in stare de convalescenta (recuperarea organismului)

socul cronic, care apare la marii arsi, reprezinta o stare precara a pacientului care devine casectic, anemic, adinamic, cu tulburari de comportament, fara interventie chirurgicala; la nivelul leziunilor se pot constata

plagi negranuate, palide, reescarificate si hipoperfuzate; tratament nutritional si de compensare

metabolica, urmat de GPLD

10. Tratamentul local in arsurile termice

Exceptand arsurile de grad I, celelalte leziuni necesita toaleta mecano-chimica, efectuata in mediu steril, sub

anestezie sau sedare. Se face asepsizare si debridare excizionala a testuturilor devitalizate.

Toaleta mecano-chimica: spalarea plagilor cu solutii antiseptice (ser fiziologic, povidone-iodina, clorhexidine),

indepartarea eventualilor corpi straini. Se mai foloseste: alcool 70% (are si rol anestezic, diminueaza si

pierderea de plasma prin coagularea lenta a proteinelor), apa oxigenata 3% (inactivarea enzimatica a bacteriilor,

indepartare de corpi straini).

Toaleta chirurgicala: incizii de decompresiune, in cazul celor cu arsuri circulare (grad II B, III, IV) care creaza

un efect de garou, constrictiv (edem) => circulatie venoasa obstruata => staza etc. Se practica la nivelul

epidermului si dermului, uneori in toata grosimea tegumentului, chiar si fasciotomie. Inciziile se fac din tesut

sanatos pana in tesut sanatos.

Dupa aceste manevre de toaleta primara zonele se panseaza si se pot aplica topice locale antimicrobiene

(dezinfectantele de mai sus, sulfadiazina argentica, mafenid acetat).

Dupa 24h, timp in care bolnavul este reechilibrat biologic, se alege variant de tratament local:

a) Clasic, predominant conservativ cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de grad II si III; detasarea controlata a escarelor de grad IV; grefare cat mai rapida, dupa ziua 21, cu autogrefe.

b) Agresiv, chirurgical, cu grefare imediata, precoce sau secventiala in cazul arsurilor electrice, chimice, escare de grad IV sau grad III pe zone functionale.

Acoperirea cu grefe e obligatorie.

11. Tratamentul medical in arsurile termice

Obiective: reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, nutritionala, preventia complicatiilor, diureza de 30-50

ml/h.

Reanimarea lichidiana la pacientii arsi este foarte importanta. Socul hipovolemic se datoreaza nu pierderii

lichidiene ci transmutarii acestuia din spatiul plasmatico-sanguin in cel interstitial si intercelular.

Formule cu cristaloizi: solutie Ringer lactat (poate determina cresterea hipoproteinemiei si accentuarea

edemelor). Se administreaza jumatate din cantitatea de solutie cristaloida in primele 8 ore si restul in

urmatoarele 16 ore.

Formule cu solutii hipertone (Monafo), cu concentratii de 240-300 mEq/l care determina o accentuare mult mai

mica a edemelor, in comparatie cu solutiile cristaloide; necesar mai mic de solutie pentru a mentine diureza

orara.

Reechilibrare cu coloizi(ser fiziologic): este important sa realizam o echilibrare volemica si hidroelectrolitica

mai ales in primele 8 ore dar apoi, trebuie asociata si administrarea de solutii coloide care sa creasca si sa

mentina presiunea oncotica (coloid-osmotica, realizata de proteine cu rolul de a atrage apa in circulatia

sistemica) la nivel intravascular .

Nutritia: initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a

alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000

calorii/zi.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor: obligatorie la cei care au inhalat fum, gaze toxice.

Prevenirea infectiilor: pielea este contaminata; vaccin antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara

cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.

NU se administreaza sedative (pot masca simptomele de agravare), unguente (produc cruste si favorizeaza

infectiile cu anaerobi), catecolamine, procaine.

12. Tratamentul modern in arsurile termice

Tratamentul primar: toaleta mecano si toaleta chirurgicala (incizii de decompresiune). Pansarea zonelor arse,

aplicatii cu topice antimicrobiene.

Reechilibrarea hidroelectrolitica, volemica, mentinerea diurezei la 30-50ml/h: cristaloizi, hipertone, coloizi,

dextran (scade vascozitatea, antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun).

Inchiderea plagii arse: tehnica GPLD.

Grefarea se poate face in perioada chirurgicala (zilele 22-60). Arsurile grad I si II A se vindeca spontan; grad II

B si III indicatie absoluta de acoperire cu grefe de piele libera despicata. Conditii necesare: plaga aseptica, pat vascular bun care sa asigure priza grefei (fascie, muschi, tesut de granulatie), pacient reechilibrat si constante

biologice in limite. S-a constatat ca de multe ori apar complicatii de ordin metabolic si organic ce au legatura

directa cu faptul ca plaga este inca descoperita + infectiile iminente + debridari excizionale repetate => cea mai

buna abordare: reechilibrare rapida + imediat debridare excizionala si acoperire cu grefe de piele (excizie grefare precoce EGP).

Excizia precoce se face tangential (grad II B; se indeparteaza straturi succesive de tesut necrotic pana se ajunge

la tesut sanatos) sau fasciala (grad III; poate include si fascia; rezultate cosmetice defectuoase dar se practica la

suprafete mari).

EGP scade riscul infectiei locale prin debridare excizionala si prin acoperire precoce stopeaza pierderile hidroelectrolitice plasmatice si proteice. Grefele de piele se recolteaza cu electrodermatom si se pot expanda

pentru a castiga suprafata. La marii arsi se pot folosi si substituenti tegumentari, intraoperator grefe temporare (allogrefe de la alte persoane, heterogrefe de la alte specii).

13. Masuri de prim ajutor in arsurile chimice

Indepartarea agentului vulnerant prin spalare cu jet continuu de apa, cel putin 20 min (exceptie: oxid de calciu in contact cu apa degaja caldura si agraveaza leziunea; se indeparteaza cu jet de aer sau cu alcool, apoi cu jet de apa)

indepartarea hainelor afectate Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor Resuscitare primara (BLS): daca este necesar, respiratie gura la gura si masaj cardiac Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice

(cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic)

Transport la spital

14. Clasificarea arsurilor chimice

Arsuri cu acizi cele mai frecvent intalnite. O atentie deosebita trebuie acordata celor cu neuropatie diabetica, patologie psihiatrica deoarece acestia de multe ori ingereaza substanta chimica => leziuni caustice digestive.

Acizi tari deshidratare celulara, escara uscata, cartonata, nu se impregneaza mult in profunzime si are diferite culori: cenusiu (acid sulfuric), galben (clorhidric), portocaliu (azotic).

Acizi slabi (organici) toxice la nivel sistemic, la distanta de locul impregnarii => insuficienta hepatica, renala. Clinic: escare moi, culori pale.

Acid fluorhidric calcifiere osoasa, necroza de lichefiere; se stopeaza la contactul ionului de fluor cu ioni de calciu, magneziu => saruri inactive. Clinic: dureri de intensitate mare imediat dupa expunere dar si la 24 de ore.

Arsuri cu baze mai grave deoarece penetreaza permanent in suprafata si profunzime pana la dezactivare. Efect: colagenolitic, keratolitic => escare moi, cenusii, negre, in evolutie se transforma in substante

mucilaginoase care granuleaza foarte lent.

Arsuri cu anhidride afectare renala, hepatica, datorita absorbtiei rapide in circulatia sistemica. Arsuri cu fosfor si magneziu gravitate extrema, degaja rapid caldura la contact cu tesuturi, deshidratare celulara si necroza tisulara, difuzeaza rapid in profunzime, pot afecta ficatul (absorbtie in circ. sist.). fosfor alb in razboaie, ca arma chimica; magneziu arde cu flacara.

15. Diagnosticul in arsurile chimice

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei (tipul de agent vulnerant, cat timp a actionat, timp scurs, tare asociate

etc), semnelor clinice locale care difera in functie de agentul vulnerant, semne generale.

Acizi tari deshidratare celulara, escara uscata, cartonata, nu se impregneaza mult in profunzime si are diferite culori: cenusiu (acid sulfuric), galben (clorhidric), portocaliu (azotic).

Acizi slabi (organici) escare moi, culori pale. Acid fluorhidric calcifiere osoasa, necroza de lichefiere; dureri de intensitate mare imediat dupa expunere dar si la 24 de ore.

Arsuri cu baze escare moi, cenusii, negre, in evolutie se transforma in substante mucilaginoase care granuleaza foarte lent.

Arsuri cu anhidride afectare renala, hepatica, datorita absorbtiei rapide in circulatia sistemica. Alte semne: insuficienta hepatica, renala prin trecerea subst. in circulatia sistemica, inhalare de vapori =>

bronhospasm.

16. Tratamentul arsurilor chimice in spital

Tratamentul local: primul ajutor consta in indepartarea agentului vulnerant prin spalare cu jet continuu de apa,

cel putin 20 min (exceptie: oxid de calciu in contact cu apa degaja caldura si agraveaza leziunea; se indeparteaza cu jet de aer sau cu alcool, apoi cu jet de apa). La spital se continua spalarea cu jet de apa pe

suprafata mare si durata indelungata. Zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii

antiseptice, aplicatii topice antimicrobiene.

Reechilibrarea hidroelectrolitica, volemica, mentinerea diurezei la 30-50ml/h: cristaloizi, hipertone, coloizi,

dextran (scade vascozitatea, antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun).

Grefarea se poate face in perioada chirurgicala (zilele 22-60). Arsurile grad I si II A se vindeca spontan; grad II

B si III indicatie absoluta de acoperire cu grefe de piele libera despicata. Conditii necesare: plaga aseptica, pat vascular bun care sa asigure priza grefei (fascie, muschi, tesut de granulatie), pacient reechilibrat si constante

biologice in limite.

Excizia precoce se face tangential (grad II B; se indeparteaza straturi succesive de tesut necrotic pana se ajunge

la tesut sanatos) sau fasciala (grad III; poate include si fascia; rezultate cosmetice defectuoase dar se practica la

suprafete mari).

EGP scade riscul infectiei locale prin debridare excizionala si prin acoperire precoce stopeaza pierderile hidroelectrolitice plasmatice si proteice.

Excitia zonei de necroza urmata de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhidride,

fosfor.

17. Masuri de prim ajutor in arsurile electrice

Etapa prespitaliceasca: se desfasoara la locul accidentului; se considera ca victima arsa este un politraumatizat

complex. Manevre standard:

- Scoaterea victimei din mediul vulnerant (tensiunea electrica)

- Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor

- Resuscitare primara (BLS): respiratie gura la gura si masaj cardiac

- Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice

(cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic)

- Imobilizare cervicala obligatorie si a membrelor daca suspectam fracturi sau dislocatii

- Transport la spital

18. Fiziopatologia arsurilor electrice

La trecerea curentului electric prin organism, acesta actioneaza cca un conductor, energia termica eliberata fiind

direct proportionala cu rezistenta si invers proportionala cu sectiunea conductorului. Testurile au grade diferite

de rezistenta: cea mai buna conductibilitate au au fluidele, urmate de SNC, cord, muschi, organe cavitare; cele

mai rezistente: tesut conjunctiv si osos. Cel mai afectat organ este cordul deoarece el prezinta activitate electrica

proprie si este usor supus aritmiilor la pasajul curentului electric. La nivel muscular poate aparea miozita

necrozanta si infectie cu anaerobi. La nivel renal: insuficienta renala acuta, determinata prin ischemie splahnica

sau blocaj renal cu mioglobina secretata de muschii afectati de curent. Toracic: hemopneumotorax, perforatii de

cai aeriene superioare.

Pasajul curentului prin organism determina tulburari ale mebranei celulare; mecanismul de producere al acestor

tulburari consta in faptul ca energia electrica la nivelul corpului uman se transforma in energie termica.

Leziunile produse prin electrocutie au marci de intrare si iesire ale curentului electric: plagi de culoare inchisa,

punctiforme cu zona centrala de necroza de coagulare produsa de energia termica la contactul cu tegumentul.

19. Tratamentul medico-chirurgical al arsurilor electrice

Tratamentul local al leziunilor electrice consta in toaleta mecano-chimica, explorarea plagilor, efectuarea de

fasciotomii, escarotomii, escarectomii. Zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii

antiseptice, aplicatii topice antimicrobiene.

Tratamentul sistemic: reechilibrare volemica si hidroelectrolitica cu mentinerea diurezei de 100 150 ml/h in faza acuta, ulterior 50ml/h, cu solutii de cristaloizi, hipertone, coloizi, dextran (scade vascozitatea,

antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun).

Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:

- necrectomia excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor;

- amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor

sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare.

- datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8-

12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

20. Traumatismele inchise ale mainii si degetelor: definitie si clasificare

Definitie : Lezarea traumatica a elementelor profunde ale mainii cu conservarea intacta a tegumentelor (fara

solutie de continuitate la nivelul pielii).

Clasificare:

I. Entorse: leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele

complexului articular in limite normale.

II. Luxatii: afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale

III. Fracturi: solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc in urma unui traumatism

IV. Rupturi de tendoane

V. Leziuni vasculare

21. Entorsele degetelor si mainii: manifestari clinice si diagnostic

= leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului

articular in limite normale.

Anatomie patologica

- destinderea capsului si ligamentelor

- lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular

- hemartroza

- leziuni de cartilaj articular

- se pot asocia leziuni de tendoane

- cu sau fara desinsertii sau fragmente osoase

Clinic

Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii

Obiectiv:

- articulatia lezata este tumefiata (edem si/sau hermartroza), putand apare echimoze

- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel

- articulatia imobila antalgic in pozitia de distensie maxima a capului articular

Paraclinic

Radiografia (fata si profil)

- stabileste diagnosticul pozitiv

- stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracturi

- nu arata leziuni osoase

Diagnostic: anamneza, examen clinic si paraclinic (diagnostic de certitudine, diagnostic diferential intre entorsa

si fracture). Radiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent) de

dimensiuni variabile.

22. Entorsele mainii: tratament

Este strict ortopedic;

Imobilizarea articulatiei in pozitie functionala pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14 zile;

Repaus al articulatiei, comprese reci aplicate local in prima zi si la nevoie administrare pe cale orala de antiinflamatoare si antialgice.

23. Luxatiile degetelor si mainii: manifestari clinice si diagnostic

Sunt afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile anatomice normale. La

nivelul mainii luxatiile frecvente apar la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene. La nivelul

carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene.

Clinic: - articulatia mult tumefiata, deformata (edemul poate persista si dupa tratament chirurgical)

- mana imobila cu degetele in semiflexie (durere accentuate in pozitie decliva)

- durere violenta de intensitate constanta

- periarticular se observa: echimoze, hematoame, escoriaii, plgi prin care se vad alte leziuni.

Diagnostic: anamneza (existenta unui traumatism sever), examen clinic, paraclinic (rx. degete+mana fata si

profil) care pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasrile osoase anormale din cadrul articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi.

24. Luxatiile degetelor si mainii: tratament

Tratamentul luxatiilor inchise este orthopedic, prin tractiune in ax a segmentelor osoase care formeaza

articulatia si presiunea concomitenta asupra articulatiei, in sens opus mecanismului de producere a luxatiei.

Dupa reducere se imobilizeaza pe atela timp de 14-21 zile.

Luxatii deschise sau vechi dar neglijate: reducere chirurgicala, fixarea articulatiei in pozitie anatomica.

Deoarece de multe ori capsula articulara si sistemul ligamentar sunt compromise se impune repararea capsulo-

ligamentara. Daca acest lucru nu este suficient atunci se imobilizeaza articulatia prin montare de brose

Kirschner pentru circa 30 de zile. Indiferent de tehnica: imobilizare pe atela cca. 21-30 de zile.

Tratament operator:

- incizie pe fata dorsala a articulatiei

- evacuarea hematoanelor

- evacuarea tesuturilor distruse

- reducerea luxatiei

- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

25. Luxatiile mainii: diagnostic si tratament

Diagnostic: anamneza (existenta unui traumatism sever), examen clinic (tumefiere, durere violenta de

intensitate constanta, echimoze, hematoame etc) paraclinic (rx. degete+mana fata si profil) care pune

diagnosticul de certitudine. Se observa deplasrile osoase anormale din cadrul articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi.

Tratamentul luxatiilor inchise este ortopedic, prin tractiune in ax a segmentelor osoase care formeaza articulatia

si presiunea concomitenta asupra articulatiei, in sens opus mecanismului de producere a luxatiei. Dupa reducere

se imobilizeaza pe atela antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia metacarpofalangiana (MCF), timp de

14-21 zile.

Luxatii deschise sau vechi dar neglijate: reducere chirurgicala, fixarea articulatiei in pozitie anatomica.

Deoarece de multe ori capsula articulara si sistemul ligamentar sunt compromise se impune repararea capsulo-

ligamentara. Daca acest lucru nu este suficient atunci se imobilizeaza articulatia prin montare de brose

Kirschner pentru circa 30 de zile. Indiferent de tehnica: imobilizare pe atela cca. 21-30 de zile.

Tratament operator:

- incizie pe fata dorsala a articulatiei

- evacuarea hematoanelor

- evacuarea tesuturilor distruse

- reducerea luxatiei

- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

26. Fracturile inchise ale falangelor: etiologie si diagnostic

Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii osoase ca urmare a mai multor potentiali factori:

traumatisme, osteoporoza (fracturi spontane), rahitism (fracture traumatice, traumatisme minore), tumori

osoase (fracturi spontane sau prin traumatisme minore).

Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza radiografiilor ce se realizeaza in trei incidente (AP, oblic si

lateral). Se observa solutia de discontinuitate la nivelul oaselor.Manifestari clinice: durere in punct fix si

la mobilizare, deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoame. In fracturi de falanga proximala,

fragmentul proximal se flecteaza (fractura cu unghi deschis posterior); fracture de falanga medie,

fragmentul distal se flecteaza anterior (fractura cu unghi interfragmentar deschis palmar). Fracturile

bazei si capatului distal al falangelor sunt frecvent intraarticulare si se insotesc de luxatii.

27. Fracturile inchise ale falangelor: definitie si tratament

Solutii de discontinuitate la nivelul falangelor instalate brusc ca urmare a unui traumatism, cu tegument

intact.

Tratament: tratament: F1-2- reducere si imobilizare pe atela antebrahidigitala timp de 3 saptamani.

- tratament chirurgical: pentru fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x"

- fracturile F3: sunt frecvent insotite de hematom subunghial

Tratament - extragerea unghiei

- evacuarea hematomului

- eschilectomie la nevoie

- reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat).

- imobilizare

Fracturile simple fara deplasari pot fi tratate prin imobilizare a doua degete timp de o luna iar cele cu deplasare

se trateaza prin reducere ortopedica si imobilizare timp de o luna. Articulatiile interfalangiene ca si cele

metacarpofalangiene trebuie pozitionate in flexie usoara. Daca nu se reuseste mentinerea anatomica a osului

dupa reducere ortopedica sau daca traumatismul este vechi (> 8 ore) atunci se impune reducerea chirurgicala

prin abord deschis al focarului de fractura, reducerea la vedere, osteosinteza cu dispositive de fixare osoasa

(brose Kirschner, suruburi sau placute indicate in fracturi cominutive sau cu traiect oblic, sinuoase).

28. Fracturile inchise ale metacarpului: etiologie si diagnostic

Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii osoase ca urmare a mai multor potentiali factori: traumatisme,

osteoporoza (fracturi spontane), rahitism (fracture traumatice, traumatisme minore), tumori osoase (fracturi

spontane sau prin traumatisme minore).

Fractura boxerului: fractura de metacarp care este provocata de o lovitura puternica la nivelul capului unui

metacarpian; fractura simpla cu traiect transversal si apare frecvent la metacarpienele 4 si 5.

Fractura Bennett: baza metacarpului I; fractura intraarticulara cu traiect transversal sau oblic, in doua fragmente,

insotita de luxatia articulatiei carpometacarpiene I. (ex: cineva cade de la acelasi nivel si isi sprijina toata

greutataea in police).

Fractura Rolando: fractura intraarticulara cominutiva a bazei metacarpului I, in 3 fragmente osoase, cu traiect ce

se aseamana cu litera T sau Y. Se produce la fel ca fractura Bennett.

In general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrata in contractura

joaca rolul unei coarde anterioare

Diagnostic: anamneza, clinic (durere in zona fracturata, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a

degetului), radiografia: pune diagnosticul de certitudine.

29. Fracturile inchise ale metacarpului: tratament

Tratament: reducerea fracturilor simple se face prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe

dosul MC.

-reducerea trebuie sa fie perfecta

-fracturile cominutive, cu hematoame voluminoase, vor fi operate prin incizie dorsala, evitand tendoanele

extensoare. Se evacuaza hematoanele, practicandu-se reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir

transosos. Se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani.

Fractura boxerului se trateaza ortopedic, daca fractura este fara deplasare, prin imobilizare gipsata timp de 4

saptamani.

Fractura Bennett se trateaza in functie de gradul de luxatie: subluxatie imobilizare razei digitale 1 cu un pansament in spica timp de 5 saptamani; luxatie mai importanta reducere ortopedica si osteosinteza percutana cu brose Kirschner sau, in caz grav sau mai vechi reducere deschisa a fracturii si luxatiei, osteosinteza chirurgicala cu brose Kirschner.

Fractura Rolando reducere deschisa a fracturii si osteosinteza cu brose Kirschner sau placute cu suruburi.

30. Rupturile de tendoane extensoare: diagnostic si tratament

Diagnostic: anamneza si examen clinic (durere brusca, impotenta functionala, aspect de deget "in ciocan").

Tratament:

- tratament chirurgical de urgenta

- tenorafia extensorilor

- imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile

- simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare

Leziunile aparatului extensor din zona 2 ( falangele intermediare ale degetelor 2-5 si policelui) se repara prin

sutura capetelor tendinoase si imobilizare timp de 6-8 saptamani cu articulatia interfalangiana in extensie. In

cazurile in care exista lipsa de substanta tendinoasa posttraumatic atunci se repara defectul cu grefa de tendon.

31. Traumatismele deschise ale mainii si degetelor: definitie si clasificare

Traumatismele deschise ale mainii pot fii: simple, complexe.

In aceste categorii incadram:

- plagile ce ridica probleme tegumentare

- leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular

- leziunile nervoase

- leziunile vasculare

- fracturile si luxatiile

- amputatiile traumatice

Leziunile pot fi singulare sau asociate, uneori fiind insotite de arsuri ale mainii.

32. Diagnosticul plagilor cu interesare de tendoane flexoare superficiale si profunde la degete si mana

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei (existenta unui traumatism deschis sever), examenul clinic obiectiv:

- sectiune de tendoane flexoare superficiale => flexia F2 imposibila; - sectiune de tendoane flexoare profunde => flexia F3 imposibila;

- sectiunea de tendoane extensoare => extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan" (falanga distala in flexie).

33. Diagnosticul sectiunii de nerv median

Seciunea de nerv median este tradusa de urmatoarele modificari 1.tulburari motorii:

- afectarea pronatiei + afectarea flexiei mainii si a degetelor;

- apect de "mana simiana"

- semne particulare :

semnul Pitres = imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata semnul Claude = nu poate acoperirii cu policele celelalte degete flexate semnul Froment = imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui 2. tulburari senzitive

= portiunea laterala a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii laterale a

degetului 4.

La acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic(arsura) mai ales in leziunile partiale de nerv median.

Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de acest nerv.

In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

34. Diagnosticul sectiunii de nerv ulnar

Seciunea de nerv ulnar e tradusa de urmatoarele modificari:

1.tulburari motorii

- membrul are o atitudine de grifa cubitala datorita paraliziei muschilor interososi

- atrofia musculaturii hipotenare + a spatiilor interosoase

- degetele nu mai pot face abd +add (lipsa de inerv a muschilor interososi)

2. tulburari senzitive hipoestezie/ anestezie in teritoriul senzitiv al acestui nerv (degetul V + jumatatea mediala a deg IV + regiunea hipotenara, pe amble fete)

Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza

vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei)

In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

35. Diagnosticul sectiunii de nerv radial

Seciunea de nerv radial e tradusa de urmatoarele modificari:

1.tulburari motorii

- are loc o paralizie a extensorilor => aspectul de mana in gat de lebada

- mana cade in flexie pe antebrat

- strangerea pumnului se face in flexie palmara, extensia degetelor e dificila

- e imposibila extensia mainii pe antebrat + supinatia antebratului

2. tulburari senzitive hipoestezie/ anestezie in teritoriul senzitiv.

(Deg I fata dorsala & Deg 2+3 +jum din deg 4 pana la falanga medie, pe fata dorsala)

Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de radial.

In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

36. Tratamentul plagilor cu interesare vasculara la mana si antebrat

TRATAMENT

A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului

- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a

instalat

- imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata

B. Tratamentul in spital

- mana se opereaza in sala de operatie

- anestezia folosita in cazuri deosebite (traumatism complex) este anestezia generala

- in cazurile mai simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului

- se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara

- toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului

operatiei

Conduita in plagi vasculare: - hemostaza prin ligatura capetelor sectionate

- daca sunt lezate ambele artere ( radiala si ulnara) este preferabila sutura vasculara

pentru refacerea magistralei arteriale

37. Plagile mainii: clasificare si diagnostic

Plaga (traumatism deschis) = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin

agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.)

Clasificare:

a) Dupa natura agentului traumatic:

- mecanic: taiere, intepare, muscatura, impuscare; chirurgical / accidental

- termic: arsura, degeratura

- chimic: arsura;

- electric: electrocutare, trasnet

b) Dupa profunzime si complexitate:

1. plagi superficiale: limitate la tegument si tesuturile subiacente ( nu depasesc fasciile de invelis )

2. plagi profund : nepenetrante, in seton = oarbe (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau

complexe), penetrante.

c) Dupa timpul scurs de la trauma:

- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)

- plagi vechi (peste 6 ore de la accident, sunt considerate infectate)

d) Dupa circumstantele producerii accidentului: traumatism de circulatie, de munca, domestic/casnic

Plaga contuza = plaga cu mari devitalizari tisulare, necroze, fracturi. Diagnosticul:

1. Anamneza: existenta unui traumatism

2. Examen clinic: pune diagnosticul prin inspectia plagii (plaga e o solutie de discontinuitate la nivelul

tegumentului)

O mare atentie necesita plagile avulsionate (decolate) + plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere

structuri profunde.

38. Diagnosticul de plaga cu interesare arteriala la mana si antebrat

1. Anamneza: existenta unui traumatism deschis sever

2. Examenul obiectiv: leziuni arteriale => hemoragie abundenta, pulsatila, in teritoriul anatomic al arterei

respective (vezi traiecte anato).

39. Diagnosticul de sectiune de vena la nivelul antebratului si mainii

1. Anamneza: existenta unui traumatism deschis sever

2. Examen obiectiv: leziuni venoase => hemoragie continua, nepulsatila (vezi traiecte anato : cefalica - lateral,

basilica - medial).

40. Masuri de prim ajutor in traumtismele mainii si antebratului

Masuri de prim ajutor la locul accidentului:

- oprirea actiunii agentului vulnerant atunci cand e cazul (indepartarea obiectelor straine se realizeaza in sala de

operatie deoarece la extragere se pot crea sa agrava leziuni ale vaselor, nervilor, oaselor etc)

- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data + ora + minutul instalarii + numele celui care l-a instalat

- imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata

41. Tratamentul sectiunilor de tendoane ale degetelor si mainii

Tratamentul leziunilor tendinoase:

flexorii superficiali nu necesita sutura in cazul plagilor nepoluate (fara contact cu pamant/nisip) sutura flexorilor profunzi per primam indiferent de locul de seciune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale imobilizare 21 de zile in cazul extensorilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie

Conduita in leziunile de corp muscular: miorafie

42. Tratamentul plagilor mainii

A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului

- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat

- imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata

B. Tratamentul in spital ( mana se opereaza in sala de operatie , in cazuri deosebite se foloseste anestezia

generala, in cazuri simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului)

- este obligatoriu vaccinarea ATPA

- se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara

- toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului

operatiei

Tratamentul plgilor simple fara probleme tegumentare se poate face sutura per primam.

Tratamentul plgilor poluate toaleta minuioasa + sutur ulterior, la 24 - 48h in functie de evoluie.

Tratamentul plgilor cu defect tegumentar toaleta chirurgicala primara (=TCP) + plastie cu piele libera despicata (PPLD) dup 2448h.

Tratamentul plgilor avulsionate: TCP + excizia tegumentelor avulsionate, apoi PPLD dup 2448h.

In cazul in care tegumentul avulsionat e de buna calitate se poate recolta grefa PLD (piele libera despicata)

si se reaplica pe defectul tegumentar restant.

43. Traumatismele inchise ale carpului: diagnostic si tratament

I. ENTORSE

Diagnostic:

1. Anamneza

2. Examen clinic:

- durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii

- articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze

- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel

- articulatie imobila antalgic, in pozitia de distensie maxima a capului articular

3. Examen paraclinic: rx de carp (fata si profil) pune diagnosticul de certitudine, stabileste diagnosticul

diferential intre entorsa si fracture; poate evidentia edemul peri-articular de dimensuni variabile.

Tratamentul entorselor: imobilizarea articulatiei carpiene pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14

zile.

II. LUXATII

Diagnostic:

1. Anamneza : existenta unui traumatism sever

2. Examen obiectiv: durere violenta, de intensitate constanta, articulatia tumefiata, deformata (edemul

persista chiar si dupa tratament chirurgical), mana imobila (datorita durerii) cu degetele in semiflexie, in

pozitie decliva durerea , periarticular: echimoze, hematoame, escoriaii, plgi prin care se vad alte leziuni. 3. Examen paraclinic: rx de carp (fata si profil) pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasrile osoase anormale din cadrul articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi

Tratament ortopedic - se tractioneaza in ax mna, acionndu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere

- imobilizarea pe atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF, timp de 3 saptamani

Tratament chirurgical:

- incizie pe faa dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor

- evacuarea esuturilor distruse - reducerea luxatiei

- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

III. FRACTURI

- cea mai frecventa este fractura de scafoid

Diagnostic:

1. Anamneza : existenta unui traumatism sever

2. Examen obiectiv: edem + congestia regiunii carpiene, durere vie,durere la palparea tabacherei anatomice

3. Examen paraclinic: rx de carp (in incidene specific, se repeta dupa imobilizare) pune diagnosticul de certitudine.

Se observa deplasrile osoase anormale din cadrul articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi.

Tratament: imobilizare pe atela gipsatam timp de 3-4 saptamani (antebrahifalangian 1-5 cu policele in

opozitie).

44. Tenosinovita degetelor: manifestari clinice si diagnostic

Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala e o colectie purulenta in teaca sinoviala. Se produce mai frecvent prin propagarea infectiei de la un panaritiu vecin si mult mai rar prin inoculare directa.

Initial apare congestia tecii sinoviale, aceasta se destinde, iar apoi are loc constituirea colectiei la niveulu tecii, e

urmata de necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreine supuraia).

Evolutie :

a) extindere (extinderea se face diferit in functie de localizare, de ex pentru deg I+V infectia trece la reg tenara/

hipotenara , apoi ajunge la antebra unde se constata semne celsiene)

b) remisiune totala sub tratament

c) aparitita unor cicatrice ce vor limita funcionalitatea degetelor

MANIFESTARI CLINICE: debutul e marcat de semnele clinice ale inflamaiei

DURERE pulsatila + progresiva, cu senzaia de tensiune, accentuata de pozitia decliva a mainii + de miscare, mai intensa nocturn, durerea la palpare

EDEM constant + progresiv

ROSEATA LOCALA

TEMPERATURA locala

IMPOTENA FUNCIONALA cu pozitia antalgica a mainii, pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intense.

In fazele avansate tumefacia devine FLUCTUENTA, apoi colecia purulent va fistuliza la exterior.

Semne clinice generale (apar mai ales in stadiile avansat): febra + frison , astenie , ameeli, hTA , alterarea starii generale, septicemia

La degetele II+III+IV (au teci sinoviale digitale) durerile sunt foarte mari , extinse pana la nivelul carpului,

degetele sunt tumefiate, in semiflexie antalgica.

Diagnostic:

1. Anamneza

2. Examen clinic

3. Examen paraclinic: rx deg + mana; snd. biologic inflamator = leucocite VSH fibrinogen PCR

45. Tenosinovita degetelor si mainii: tratament

Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala e o colectie purulenta in teaca sinoviala. Se produce mai frecvent prin propagarea infectiei de la un panaritiu vecin si mult mai rar prin inoculare directa.

Initial apare congestia tecii sinoviale, aceasta se destinde, iar apoi are loc constituirea colectiei la niveulu tecii, e

urmata de necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreine supuraia).

TRATAMENT:

Incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe lungimea tecii sinoviale. Evacuarea colectiei purulente Excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate Plaga chirurgicala se lasa deschisa Pansament Imobilizarea razei digitale afectate Antibioterapie cu spectru larg initial, apoi intit conform antibiogramei Inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice

46. Clinica infectiilor degetelor si mainii

Infectiile la nivelul mainii debuteaza cu aparitia semnelor de inflamatie acuta (eritem, tumefactie, durere,

caldura locala, impotenta functionala pozitie antalgica a mainii, nu poate misca degetele afectate).

Durerea este progresiva in intensitate, pulsatila, accentuata la palpare, in pozitie decliva a mainii si la miscare.

Inainte de dezvoltarea colectiei purulente, se instaleaza celulita. Semne generale: febra, frison, tahicardie,

astenie, cefalee. Biologic, formula leucocitara este deviata la stanga, cu valori crescute ale leucocitozei.

47. Manifestari clinice in infectiile mainii

Infectiile la nivelul mainii debuteaza cu aparitia semnelor de inflamatie acuta (eritem, tumefactie, durere,

caldura locala, impotenta functionala pozitie antalgica a mainii, nu poate misca degetele afectate).

Durerea este progresiva in intensitate, pulsatila, accentuata la palpare, in pozitie decliva a mainii si la miscare.

Inainte de dezvoltarea colectiei purulente, se instaleaza celulita. Semne generale: febra, frison, tahicardie,

astenie, cefalee. Biologic, formula leucocitara este deviata la stanga, cu valori crescute ale leucocitozei.

48. Tratamentul sectiunilor de nervi la mana si antebrat

Fiecare fascicul este nconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic.

Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului.

Se poate face neurorafie primara, imediat dupa accident, inaintea vindecarii finale a plagii sau secundara, dupa

ce plaga s-a vindecat. In leziuni cu pierderi de tesut se poate face grefa de nerv.

Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului si/sau perinervului, coaptarea individuala a fasciculelor.

In majoritatea cazurilor, neurorafia epineural este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si

eliberate de tesutul nconjurtor, evitndu-se alte lezri. Este important, pentru o bun conectare axonal,

ca sutura s nu fie n tensiune. Se realizeaz aranjarea fasciculelor n apozitie si se practic sutura

epinervului cu fir monofilament.

Neurorafia necesit precautii n privinta mobilizrii postoperatorii. In general, zona de interventie va

beneficia de o imobilizare de 3 spt. Dup aceast perioad, mobilizarea se va face gradat, n functie si de

leziunile coexistente, osoase sau tendinoase.

Regenerarea nervului se realizeaz progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate

evalua postoperator urmrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat (percuia nervului pe traseul acestuia genereaz parestezii la nivelul captului distal inervat).

49. Tratamentul panaritiilor

Panaritii infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ.

Panaritii periunghiale inainte de abcedare se administreaza antibiotice cu spectru larg, tratament antiinflamator, pansamente zilnice, imobilizare pe atela. Daca s-a format o colectie purulenta atunci se trateaza

chirurgical: excizia unei portiuni din unghie sau a unghiei in totalitate, incizii la nivelul pliului unghial pentru

drenajul colectiei purulente. Se realizeaza sub anestezie locala (bloc digital).

Panaritiul pulpar abces la nivel subcutanat, localizat la degete, distal. Se poate complica rapid => osteita, artrita septica, tenosinovita. Tratament chirurgical: drenajul colectiei purulente, concomitent cu antibioterapie,

antiinflamatoare si antialgice.

Toaleta chimica, abundenta cu antiseptice - apa oxigenata, ser fiziologic, betadina. Pansamente cu topice locale

antimicrobiene.

-profilaxie antitetanica

-excizia tesuturilor necrozate

-recoltare secretie pentru antibiograma, antibiotice tintite

-imobilizare pe atela gipsata

50. Diagnosticul panaritiilor

Panaritii infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ.

Panaritiile sunt superficiale (eritematos, flictenular, periunghial, antracoid flictena purulenta, pulpar) si profunde (tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana).

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic.

Se constata o leziune la nivelul mainii care oricat de superficiala ar fi, reprezinta poarta de intrare pentru

germeni. Semne locale de inflamatie acuta, degetul e tumefiat, are aspect de ba de toba, dureros la palpare + tegumente calde in zona respectiva; semne generale (febra, frison, astenie, tahicardie).

Paraclinic: leucocitoza si VSH crescute; radiografie (cand suspectam o complicatie osteoarticulara in caz de

panaritiu vechi, neglijat).

51. Diagnosticul infectiilor mainii

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic.

Se constata o leziune la nivelul mainii care oricat de superficiala ar fi, reprezinta poarta de intrare pentru

germeni. Semne locale de inflamatie acuta, degetul e tumefiat, are aspect de ba de toba, dureros la palpare + tegumente calde in zona respectiva; semne generale (febra, frison, astenie, tahicardie).

Paraclinic: leucocitoza si VSH crescute; radiografie (cand suspectam o complicatie osteoarticulara in caz de

panaritiu vechi, neglijat).

52. Tratamentul infectiilor mainii

Etape standardizate:

-profilaxie antitetanica

-toaleta mecano-chimica a leziunilor

-incizii

-drenaj

-excizia tesutului necrozat, daca exista

-recoltare de secretie pentru antibiograma

-antibiograma cu spectru larg, apoi tintita

-lavaj cu solutii antiseptice

-imobilizare pe atela gipsata

-inchiderea plagii dupa disparitia semnelor locale de inflamatie.

Panaritii: periunghiale (antibiotice inainte de abcedare, dupa abcedare: excizia unei portiuni de unghie sau a

unghiei in totalitate, incizie in pliul unghial pentru drenaj); pulpar incizie, drenaj, antibiotice, antiinflamatoare, antialgice. Anestezie loco-regionala (bloc nervos).

Flegmoane: incizie de drenaj, excizie de tesut necrozat, lavaj cu antiseptice, pansament, imobilizare pe atela;

antibiotice, antialgice, antiinflamatoare.

Tenosinovita: drenajul tecilor tendinoase, lavaj cu antibiotice, antibioterapie, antiinflamatoare, imobilizarea

degetului afectat.

Plaga se toaleteaza, se inspecteaza zilnic; de regula se inchid spontan.

53. Infectiile degetelor si mainii: definitie si clasificare

Infectie inflamatii septice acute ce determina leziuni anatomopatologice, date de patrunderea unui agent patogen in organism.

Clasificare, in functie de localizarea la nivelul mainii:

1. Panaritii infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ.

a.Superficiale (eritematos, flictenular flictene cu continut sero-purulent, periunghial, antracoid flictena purulenta, pulpar tumefactie locala, eritem) b.Profunde(tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana)

2. Flegmoane infectii la nivel palmar; apar ca patrundere a germenilor la nivelul acestor spatii sau ca o complicatie a panaritiilor.

- Loja tenara - Loja hipotenara - Loja palmara mediana (comisurale, pretendinoase, retrotendinoase).

3. Gangrena cutantata extensiva necroza tisulara, supuratia tesuturilor pe suprafete intinse.

54. Etiologia infectiilor degetelor si mainii

ETIOLOGIE

1. Traumatismele a. Plagi minore : escoriatii, leziuni de grataj, corpi straini, leziuni periunghiale, echimoze,

hematoame ;

b. Plagi contuze infectate cu distrugeri de parti moi ; c. Arsuri.

2. Erori terapeutice a. Toaleta chirurgicala incompleta sau incorecta ; b. Drenaj nerecomandat; c. Suturi in tensiune cu necroza secundara; d. Administrarea nejustificata de antibiotice.

3. Metastaze septice la nivelul mainii si degetelor in cadrul septicemiilor.

FACTORI FAVORIZANTI

Existenta unor afectiuni ce duc la scaderea imunitatii:

- boli neoplazice, SIDA, boli de sange - diabet, TBC - medicatie imunosupresoare - starea preacra de igiena a tegumentelor mainii si degetelor : fermieri, mecanici, soferi, petrolisti,

muncitori, etc

Agenti microbieni frecvent implicati in etiologia infectiilor mainii si degetelor:

- coci gram pozitivi aerobi : stafilococul este cel mai fecvent implicat, streptococul - bacili gram negativi : bacilul piocianic - coci gram pozitivi anaerobi : peptococus si peptostreptococus - coci gram pozitivi anaerobi: clostridium, bacteroides si fusobacterium

55. Osteita si osteoartrita interfalangiana: diagnostic si tratament

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia

de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc). Sunt panaritii profunde.

Osteita falangei:

abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteitic excizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate; cand tesutul osos este ramolit se

chiureteaza si se evacueaza

toaleta chimica plaga operatorie se lasa deschisa pansament imobilizare antibioterapie conform antibiogramei in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia si lasarea deschisa a

bontului de amputatie ce va fi inchis secundar

Osteoartrita interfalangiana:

incizia si evacuarea puroiului din cavitate articulara excizia focarului toaleta chimica plaga operatorie se lasa deschisa, pansament imobilizare a razei digitale afectate antibioterapie conform antibiogramei

56. Tratamentul gangrenei cutanate extensive

Gangrena cutanata extensiva a mainii:

1. reechilibrare hemohidroelectrolitica pre, intra si postoperator 2. combatera socului infectios 3. antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma 4. excizia larga a tesuturilor devitalizate cu deschiderea tuturor cavitatilor purulente 5. toaleta chimica abundenta si repetata 6. pansament 7. imobilizare 8. acoperirea defectelor cutanante postexcizionale dupa 24-48 ore sau dupa granulare cu grefe de piele

libera despicata, in functie de starea pacientului.

57. Gangrene cutanata extensiva: definitie si etiologie

Reprezinta necroza esuturilor tegumentare si supuratia acestora pe suprafee relativ intinse. Are o componenta microvasculara, septica/toxica . Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu

extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica / toxica duce la necroza in bloc a

teritoriului respectiv.

Agenti etiologici : Clostridii, Bacteroides, Enterococ, Streptococ, Stafilococ, Piocianic, Proteus

Clinic - stare generala alterata

- stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc)

- semnele inflamatiei prezente

- local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor

58. Sindactilia: definitie, clasificare, diagnostic

Reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete (anomalii de dezvoltare a partilor moi,

oasele nu sunt afectate).

Clasificare:

1. sindactilii embrionare : largi, stranse

2. sindactilii secundare : post-combustionale, post-traumatice

Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala.

Sindactiliile din boala ulceroasa intrauterina ce constau in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna

malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere.

Sindactilii embrionare - membranoase largi

- evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat

- apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimele care se separa embrionar

- clinic degetele sunt unite printr-o membrana, de la comisura pana la varful degetelor

- dezvoltarea degetelor poate fi normala sau nu - functionalitate normala

Sindactilii embrionare stranse

- alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printr-o denivelare

- sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4

- unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent

- oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala

- functionalitatea mainii este diminuata

Diagnostic: anamneza, examen clinic(alipirea degetelor), examen paraclinic (rx. deget+mana)

59. Sindactiliile embrionare: definitie, clasificare, diagnostic

= alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete

Sindactiliile embrionare sunt :

a)LARGI (degetele sunt unite de la baza la varfului printr-o membrana, functionalitate normala)

b)STRANSE (unghile pot fi unite, dar scheletul e bine individualizat, functionalitate scazuta)

Mai pot fi:

-simple si complexe (oasele degetelor adiacente sunt fuzionate)

-complete (degetele sunt lipite pe toata lungimea) si incomplete (pielea dintre degete e alipita pana la un anumit

niv, nu ajunge la nivelul unghiei)

-complicate (ca parte a unui sindrom-Aperts snd.) si fenestrate (in Amniotic Band snd.)

Sindactilia simpla poate fi totala/partiala (completa/incompleta).

In dezvoltarea fetala degetele de la maini+picioare sunt lipite pana in sapt 16, moment in care apoptoza are loc

si o enzima dizolva tesutul dintre degete.

Diagnostic: anamneza, examen clinic (alipirea degetelor), examen paraclinic(rx. deget+mana)

60. Tratamentul sindactiliilor

Tratamentul este chirurgical. Limita de varsta: 1 an. Ca regula generala: nu se opereaza doua comisuri alaturate

in aceeasi etapa.

OBIECTIVE

- separarea degetelor

- crearea comisurilor

- acoperirea defectelor cutanate restante

- crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun

- in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale

- in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD

61. Maladia Dupuytren : definitie si diagnostic

Contractura Dupuytren este o afectiune fibroproliferativa a fasciei palmare care duce la ingrosarea si scurtarea

benzilor fibroase de la nivelul mainii si degetelor. Este benigna dar poate crea contracturi digitale progesive.

Este asociata cu DZ, epilepsie, alcoolism, traumatisme mici si repetate.

Apare deseori bilateral, afectand mai sever una din maini. Cel mai des sunt implicate degetele IV si V. Primele

semne clinice se prezinta sub forma de mici denivelari la nivelul pielii, cauzate de retractia tegumentului; uneori

apar pernute Garrod la nivelul articulatiei.

Nodulii sunt formatiuni nedureroase ce adera la piele si fascia palmara, devin durerosi cand se instaleaza

afectiunea sau se asociaza cu tenosinovita. Pe masura ce boala avanseaza se formeaza o coarda fibroasa prin

cresterea si transformarea unui nodul. Benzile par sa urmeze structurile fasciale palmare normale, se matureaza

si devin fibrotice, proeminente => deget permanent in flexie. Articulatia metacarpofalangiana este prima

afectata, in faza initiala restrictioneaza hiperextensia, treptat flexie fixa, pana la flexie de 60 de grade. Apoi este

afectata articulatia interfalangiana proximala, care ajunge in flexie completa; rar afectata articulatia

interfalangiana distala.

Testul Tabletop: pacientul nu isi poate aseza mana pe o suprafata neteda, plata.

62. Maladia Dupuytren: stadializare si tratament

Stadializare (Tubiana):

0 fara leziuni N noduli palmari sau digitali, fara deformari 1 deformari in flexie 0-45 grade 2 deformari in flexie 45-90 grade 3 deformari in flexie 90-135 grade 4 flexie > 135 grade. Tratament

Non-chirurgical: steroizi injectati local (complicatii: atrofie, depigmentari, rupturi de tendoane);

radioterapie: stabilizeaza progresia bolii; verapamil si nifedipina inhibitori ai contractiei miofibroblastului; fasciotomie enzimatica prin injectare de colagenaza clostridium histolyticum.

Chirurgical:

-fasciotomie percutana (divizarea fasciei, fara excizie); necesita reinterventie; se pot leza tendoanele

flexoare sau pachetele vasculonervoase.

-fasciectomie selectiva excizia fasciei indurate. -fasciectomie radicala excizia fasciei palmare si digitale. (complicatii: anchiloza articulatiilor, hematom, vindecare intarziata).

-aponevrectomie segmentala excizii partiale a mai multor segmente de fascie cu scop de a produce discontinuitate in banda indurata, fara disectie larga a fasciei.

-dermofasciectomie excizia fasciei indurate si tegumentului supraiacent. -amputatia contracturi severe sau afectari neurovasculare.

63. Caractersticile pansamentului la mana

Pansamentul protejaza plaga de factori nocivi, asigura o buna absortie a secretiilor, un repaus perfect al

regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea.

Trebuie sa fie steril, realizat in conditii de asepsie, sa fie absorbant, protector, nedureros, sa fie schimbat

zilnic sau de mai mult ori pe zi, sa permita mobilitatea articulatiilor. Se fixeaza cu leucoplast, aplicat pe

tegument sanatos sau prin infasurare.

Pansamentul poate fi uscat, utilizand comprese neimpregnate, care acopera o plaga simpla, curatata in

prealabil cu ajutorul unei comprese sterile imbibata intr-un produs antiseptic.

Pansamentele umede :

- alcool, acoperite cu vata si apoi bandaj, au efect vasodilatator, antiinflamator, calmant si se folosesc indeosebi in cazul panaritiilor si plagilor infectate.

- pasta antiflogistica, cu efect decongestionant si antiseptic (in caz de dermatoze). - pansament gras, care favorizeaza cicatrizarea, reconsituirea epidermului

Topice antibacteriene: sulfadiazina argentica 1% - aplicare nedureroasa, nu pateaza plaga, spectru larg,;

mafedine sepectru larg pe G(-), actioneaza si pe G(+).

Se mai folosesc clorhexidina si povidone-iodine, pentru spalarea plagii, apoi in pansament.

Pansamentul compresiv - exercita o presiune asupra plagii, atunci cand plaga sangereaza.