LUCRARI PRACTICE CHIRURGIE PLASTICA

8/9/2019 LUCRARI PRACTICE CHIRURGIE PLASTICA

1/87

Tematica stagiu Chirurgie Plastica:A. Examenul clinic al mainiiB. Toaleta chirurgicala a plagilorC. Materiale de sutura si

pansamenteD. Tumori cutanateE. Grefe si lambouri de piele


2/87

A. Examenul clinic al mainii

Diagnosticul corect al le iunilor m!inii "ncepe cu oexaminare atent#$ a%!nd la ba # o bun& cunoa'tere aanatomiei locale

Pacientul %a ( chestionat asupra manualit#)ii 'i st#rii

func)ionale a m!inii "nainte de accident. Profesia pacientului %a ( luat# "n considerare "nalegerea alternati%elor terapeutice$ deasemenea 'iimplicarea sau nu a membrului dominant.

*e iuni tendinoase apar frec%ent "n fracturi aleoaselor degetelor$ ceea ce necesit# o abordarespecial#$ deoarece capetele tendonului pot ( ladistan)# de plag#.


3/87

M!na este "mp#r)it# "n general "n fa)# palmar# 'idorsal# +"n plan antero,posterior- 'i ariile radial#'i ulnar# +"n plan sagital-. Palma poate (

"mp#r)it# "n ariile tenar# +"n dreptulmetacarpianului -$ hipotenar# +"n dreptulmetacarpianului /- 'i mediopalmar#.

Degetele sunt desemnate corect cu numele lor:police$ index$ medius+mi0lociu-$ inelar$auricular+mic- sau mai poate ( folositanumerotarea lor de la police spre degetul mic +1,2-

Articula)iile metacarpofalangiene +AM3- suntlocali ate la ni%elul pliurilor de 4exie distale depe fa)a palmar#.

Articula)iile interfalangiene proximale +A 3P- suntarticula)iile "ntre falangele proximal# 'i ceami0locie$ iar cele distale +A 3D- "ntre falangele


4/87

n%estigarea circula)iei degetelor se poate reali aobser%!nd reumplerea patului capilar unghial siprin aspectul tegumentului :

o Tegumente albe in ca ul unui deget sau a uneiregiuni ischemice

o Tegumente tume(ate si %inete in ca ul unuide(cit de intoarcere %enoasa

5nghia este o anex# speciali at# a pielii$ pre ent#pe (ecare deget. 6n ca ul pacien)ilor cu pielea pigmentat#$ patul

unghial poate repre eta singura arie la ni%elul

c#reia se poate examina circula)ia capilar#. Pre en)a hematomului subunghial %a alertaexaminatorul "n direc)ia unei posibile contu ii apatului unghial 'i a unei fracturi de falang# distal#.


5/87

/asculari a)ia m!inii este asigurat& de c&tre artereleulnar& 'i radial&$ care reali ea & anastomo e palmar

prin doua arcade arteriale palmare$ super(cial+alimentat 7ndeosebi de artera ulnar&- 'i profund+artera radial&-$ din cadrul acestor arcade sedesprind artere digitale palmare comune dispuse

7ntre oasele metarcapiene$ ulterior continu!ndu,secu arterele digitale proprii (ec&rui bord$ respecti%dou& artere la ni%elul unui deget.

Excep)ia se g&se'te la ni%elul policelui$ unde iana'tere din artera radial&$ artera princeps pollicis.

Pe fa)a dorsal& a m!inii se g&sesc ramurimetacarpiene dorsale din artera radial&$ care laacest ni%el formea & anastomo e cu arterainterosoas& posterioar&.


6/87

Drena0ul %enos se reali ea & prin dou& sisteme$super(cial si profund.

8istemul profund are traiect adiacent arterelor$ cumen)iunea pre en)ei a dou& %ene comitante adiacentunei artere9 iar sistemul super(cial are origine lani%elul fe)ei dorsale a m!inii$ continu!ndu,se lani%elul antebra)ului cu %enele cefalic& +bord radial- 'i

ba ilic& +bord ulnar-.


7/87


8/87

M!na este iner%at# de trei ner%i importan)i:median$ ulnar 'i radial.

er%ii median 'i ulnar reali ea # at!tiner%a)ia sen iti%# c!t 'i cea motorie$ (indner%i mic'ti$ "n timp ce ner%ul radial aredoar (bre sen iti%e "n aceast# regiune.

ner%a)ia sen iti%# a suprafe)ei tactile adegetelor este asigurat# de ner%ii median'i ulnar.

er%ul median iner%ea # policele$ indexul'i mediusul 'i 0um#tatea radial# ainelarului$ iar ner%ul ulnar 0um#tatea ulnar#a inelarului 'i auricularul.


9/87


10/87


11/87


12/87


13/87

3unc)ia motorie a m!inii este asigurata de grupuri

de mu'chi extrinseci 'i intrinseci. Mu'chii extrinseci reali ea a 4exia 'i extensia m!inii "n articula)ia pumnului$ 4exia degetelor 'i extensiala ni%elul articula)iilor metacarpofalangiene.

Mu'chii intrinseci reali ea a abduc)ia 'i adduc)iadegetelor$ 4exia "n articula)iile metacarpofalangiene'i abduc)ia 'i opo i)ia policelui..

3iecare deget pre inta dou# tendoane 4exoare$4exorul digital profund +T3P- 'i 4exorul digital

super(cial +T38-. Aceste dou# grupe de mu'chi "'i au originea pe fa)aanterioara a antebra)ului$ iar tendoanele lor trecprin tunelul carpian "n drumul lor spre degete.


14/87

Mu'chii super(ciali sunt iner%a)i de n. median$ iar mu'chii

profun i sunt iner%a)i de ner%ul median pentru cele douadegete ale onei radiale 'i de n. ulnar pentru cele dou# degeteale onei ulnare.

6n tunelul carpian$ tendoanele m.4exor profund de degetepentru degetele mi0lociu 'i inelar sunt a'e ate deasupra

tendoanelor pentru index 'i auricular. *a ni%elul capetelor metacarpienelor pentru (ecare deget$ celedou# tendoane p#trund "ntr,un canal osteo(bros numit teacatendonului.

Tendonul 4exorului super(cial este situat super(cial de tendonul4exorului profund$ p!na la decusa)ia lui +chiasma Camper-$deasupra falangei proximale.

*a acest ni%el$ cele doua bandelete ale tendonului 4exorsuper(cial merg "n 0urul 4exorului profund 'i se inser# "napoialui la ni%elul por)iunii proximale a falangei mi0locii$ iar tendonul4exor profund pleac# spre inser)ia lui la ni%elul falangei distale.


15/87

Ca urmare a acestei a'e #ri anatomice$ un tendon 4exorsuper(cial intact %a reali a 4exii "n articula)iile

metacarpofalangian# +AM3- 'i interfalangiana proximala +A 3P-+cu celelalte articula)ii blocate "n extensie-$ iar un tendon4exor profund %a reali a 4exia la ni%elul articula)ieiinterfalangiene distale +A 3D- + cu celelalte articula)ii blocate "nextensie-.

Mu'chiul 4exor lung al policelui este singurul mu'chi extrinsec4exor al policelui 'i este iner%at de n. median.

Tendonul lui trece radial de tendoanele 4exoare ale celorlatedegete "n tunelul carpian.

;eali e # 4exia la ni%elul articula)iei interfalangiene a policelui'i$ secundar$ la ni%elul articula)iei metacarpofalangiene apolicelui.


16/87

3lexorul ulnar al carpului este iner%at de n. ulnar 'i se inser# "n afaratunelului carpian pe osul pisiform.

3lexorul radial al carpului este iner%at de n. median 'i se inser# pe fa)a%olar& a metacarpianului .

Examinarea acestor doua tendoane se face pun!nd pacientul s# fac#4exia pumnului.

Ele pot ( palpate sub piele "n cele dou# one ale articula)iei m!inii 'iantebra)ului.

Palmarul lung este iner%at de n. median 'i se inser# pe fascia palmar#. Tendoanele mu'chiului extensor comun deser%esc degetele , / Policele$ indexul 'i degetul mic au si extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se inser# la ni%elul articula)iilor

metacarpofalangiene$ reali !nd extensia la acest ni%el. Datorit# extensiei extrinseci duble pe care o pre int#$ indexul 'i degetul

mic nu %or pre enta de(cit de extensie dac# doar unul dintre tendoaneleextensoare este le at.

6n plus$ bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente 7n plantrans%ersal la ni%el metacarpian$ f#c!nd diagnosticul 'i mai di(cil$ chiar 'i

atunci c!nd un tendon a fost complet de afectat.


17/87

Mu'chii intrinseci ai m!inii sunt iner%a)i de n.ulanr$ cu excep)iacelor doi mu'chi lumbricali radiali$ mu'chiul opo ant al policelui$abductorul policelui 'i 4exorul scurt al policelui$ care sunt iner%a)i

de n. median. Mu'chii interoso'i 'i lumbricali sunt extensori ai degetelor "narticula)iile metacarpofalangiene 'i 4exori ai articula)ieiinterfalangiene proximale$ abductor 'i adductor ai degetelor fat#de axul central al m!inii.

Mu'chii eminen)ei tenare reali ea # opo i)ia$ 4exia$ abduc)ia 'iadduc)ia policelui. 5n bun test al func)iei motorii a ner%ului ulnar: la ni%elul g!tului

m!inii se simte contrac)ia mu'chiului interosos al primului spa)iu "n abduc)ia indexului. 8tructurile osoase ale m!inii sunt repre entate de oasele

carpiene$ metacarpiene 'i falange. nterac)iunile structurale 'ifunc)ionale ale carpului sunt complexe 'i cunoa'terea lor estenecesar# pentru tratarea traumatismelor articula)iei pumnului.

Articula)iile carpometacarpiene 'i capetele metacarpienelor suntstabili ate de sisteme de ligamente.

Diagnosticul instabilita)ii acestor structuri este pus prin examinareradiolo ica.


18/87


19/87


20/87


21/87


22/87


23/87

Cele mai des intalnite plagi la ni%elul mainii


24/87


25/87

B. Toaleta chirurgicala a plagilor

Plaga super(cial# este o solu)ie de continuitate produs# acidentalcu interesarea planurilor subiacente in special a tendoanelor$ %aselor$ner%ilor$ articula)iilor sau planului osos.


26/87

. Explorarea pl#gi 'i exci ia )esutelor de%itali ate$ contaminate$ "n scopul dea transforma +c!t este posibil- o plag# acidental# +anfractuoas#$ septic#- "ntr,o plag# chirugical# +cu margini nete 'i aseptic#-9 Explorarea pl#gi$ pentru in%entarierea le iunilor$ se face concomitent cu

hemosta a 'i exci ia plan cu plan a marginilor pl#gi +margini considerateseptice datorit# contactului direct cu agentul %ulnerant , nesteril-$ pe ol#)ime de >,?mm +exci ia %a ( economic# pentru a permite refacerea f#r#tensiune a planurilor- concomitent cu debridarea 'i exci ia )esuteloranfractuoase$ de%itali ate$ contaminate$ "n scopul de a transforma o plag#acidental# "ntr,o plag# operatorie +c!t este posibil-.

6n pl#gile profunde se conser%# , "n %ederea suturi reparatori , elementeleanatomice importante le ate: trunchiuri ner%oase +ce %or necesitaneurora(e-$ tendoane +ce %or necesita tenora(e-$ %ase +le area axuluiarterial sau %enos principal al unui segment impune repara)ia acestuia prinsutur# %ascular#-$ etc.

Dup# acest timp plaga trebuie s# r#m!n# cu marginile clare$ cu elementeleanatomice bine e%iden)iate$ aseptice$ "n %ederea suturii ulterioare.

Dac# asepsia nu este sigur# iar exci ia nu a putut ( efectuat# "n totalitatese procedea # la tempori area pl#gi sub un pansament umed +comprese

"mbibate "n solu)i antiseptice , cloramina$ solutie cu antibiotic sihemostatic etc.- timp de >@ , @ ore$ dup# care se %a completa exci ia)esuturilor de%itali ate$ se %a asigura un drena0 decli% al pl#gi 'i se %a trecela urm#torul timp +sutura-.


27/87

/. 8utura pl#gilor poate ( primar# +pentru pl#gile recentecare nu au fost intens contaminate$ f#r# reten)ie de corpistr#ini-$ iar preg#tirea lor +exci ia$ debridarea- permitetransformarea pl#gi acidentale "ntr,o plag# operatorie+aseptic#-. Pl#gile %echi bene(cia # de sutur# secundar#$ dup#

asigurarea condi)ilor necesare cicatri #ri +)esuturis#n#toase$ %iabile$ sterile-: antisepti area$ exci ia repetat#$drena0ul decli% 'i degranularea pl#gi.

Pl#gile mu'cate nu bene(cia # de sutura chirurgical#datorit# gradului mare de contaminare cu 4or# asociat#.Prin antisepti are 'i exci ie , debridare +completat# lane%oie de inci i de dega0are- repetate se asigur#%indecarea prin cicatri are per secundum sau o sutura cu(re de apropiere care ulterior se %or strange si se %a(nali a sutura.

B. Pro(laxia infec)iei tetanice , necesar# la to)i pacien)i care

pre int# o solu)ie de continuitate tegumentar# acidental#$indiferent de mecanism$ topogra(e sau %echime. .


28/87

C. Materiale de sutura si pansamente Pansamentul repre inta totalitatea mi0loacelor si metodelor

care reali ea a protectia unui tesut sau organ fata deactiunea agresi%a a di%ersilor agenti.

Pansamentul chirurgical repre inta actul prin care se

reali ea a si se mentine asepsia unei plagi$ "n scopulcicatri arii ei. Pansamentul este repre entat de o bucata de tifon care se

aplica pe o plaga$ cu scopul de a pre%eni contaminarea saude a opri sangerarea. deal$ pansamentul este reali at dintifon steril$ insa in lipsa acestuia se poate utili a orice

material textil$ cu conditia sa (e curat. Banda0ul este fasa +in lipsa acesteia orice alt material- cucare se (xea a pansamentul la ni%elul plagii.

Banda0ul , 3asa repre inta o banda de tifon$ p!n a sautesatura elastica$ de latime si lungime diferita "n functie deregiunea pe care o acopera si "ntinderea pansamentului. 6n

general$ latimea unei fesi trebuie sa (e aproximati% egala cudiametrul regiunii pe care o "nfasa +2,> cm-. nainte de aplicarea unui pansament$ se face toaleta si

de infectia tegumentelor din 0urul plagii si apoi a plagii9 se%or indeparta corpii straini super(ciali +nu si corpii strainipenetranti-.


29/87


30/87

PA 8AME T


31/87

Materiale necesare:1. 8ubstante antiseptice , reali ea a curatirea si de infectia plagii si ategumentelor din 0ur:

alcool apa oxigenata cloramina Betadina 8olutie cu antibiotic si hemostatic 8er ( iologic

>. Materiale care reali ea a protectia plagii I trebuie sa (e usoare$ sa nu (eiritante pentru tegumente$ sa se poata sterili a$ sa aiba putere absorbanta$sa se opuna patrunderii germenilor din afara$ sa reali e e o compresiuneelastica a plagii: Manusi de consult sau sterile comprese din tifon +p!n a rara de bumbac-: capacitate de absorbtie mai

mica dec!t a %atei9 leucoplast +se aplica pe tegument ras si degresat9 este impermeabil

pentru aer-9 fesi de bumbac clasice sau moderne +fesi elastice$ autoade i%e- Atele ghipsate $ de rasina$ Jramer$ aluminiu@. nstrumentar chirurgicale I pense$ foarfece2. Alte materiale: un uente: rotectia te umentelor din urul unei la i secretante I


32/87

Tehnica repar#rii tendoanelorPrincipii : alinierea precis# a capetelor tendoanelor tehnica de reparare trebuie s# (e su(cient de

puternic# s# re iste la tensiuni locale. plasarea suturii "n aKa fel "nc!t s# produc# ominim# traum# tendonului Ki Lesuturilor din 0ur. cea mai folosit# este tehnica essler

modi(cat# I foloseKte distribuLia tensiuniilongitudinale "n forLe de compresietrans%ersale.

odul este plasat "ntre capetele tendonuluiastfel "nc!t este eliminat# posibilitatea de a

"mpiedica mecanic glisarea tendonului.


33/87


34/87


35/87


36/87


37/87

D. Tumori cutanate

Tumorile cutanate se impart in ?categorii: Tumori cutanate benigne Tumori cutanate premaligne Tumori cutanate maligne

Tumori cutanate benigne


38/87

Tumori cutanate benigne

erato # seboreic# benign# Chiste dermoide Chiste epidermoide Chiste piloase sau mucoase Milia Papiloame +%eruci %ulgare-

eloidele: Angioamele: tumori determinate dehiperpla ii %asculare circumscrise$ obi'nuitcongenitale

*imfangiomul:. *ipoamele: euroamele cutanate e%ii melanocitari


39/87

Tumori benigne

Caracteristici: Cre'tere lent# Pre int# capsul# u pre int# necro # central# u recidi%ea # local u dau metasta e 8tructur# organoid# ;at# mitotic# mic#


40/87

Tumori cutanate

premaligne erato # solar#+actinic#- Morbus BoNen Eritroplasia Oue rat Boala Paget *euJoplaJia *entigo maligna


41/87

8emne de transformaremalign# a ne%ilor pigmentariA. Asimetria le iunii care se transforma din rotunda in

o%ala +crestere in dimensiuni-.B. Margini neregulate$ ca re ultat al ratelor inegale de

crestere ale formatiunii.C. Modi(cari de culoare$ repre antand granulepigmentare depuse la adancimi diferite in derm$ in

functie de rata de in%a ie.D. Diametrul le iunii Q R mm.E. 8emne de in4amatie I eritem$ tumefactie

3. *e iune simptomatica I prurit$ durere$ sangerareA , C : ma0oreD , 3 : minore8uspiciune de diagnostic : 1 semn ma0or sau ? minore


42/87

e%i melanocitari

TratamentExci ia chirurgical# este recomandabil# pentru: ne%i congenitali gigan)i9 ne%ii cu locali are ce predispune la

traumatism repetat sau inaccesibiliautoexamin#rii9

ne%ii care au fost traumati a)i9 ne%ii situa)i pe mucoase sau unghial.


43/87

Tumori cutanate maligneCele mai frec%ente sunt: Carcinom ba ocelular Carcinom spinocelular Melanom malign


44/87

Tumori cutanate maligne

Caracteristicile tumorilor maligne: Cresc repede 'i in%a i% ;ecidi%ea # local Metasta ea #Aceste caracteristici stau la ba a

sistemului T M


45/87

Grefa de piele


46/87

Grefele de piele au o component#epidermic# 'i una dermic# +partial# sautoat# grosimea-$ ceea ce permite

clasi(carea lor "n grefe de piele toat# grosimea despicate

De o foarte mare importan)# esteselectarea onei donatoare optime.


47/87


48/87


49/87


50/87

Grefa de piele

f


51/87

Pot ( practic recoltate din orice on# a corpului$inclusi% de la ni%elul scalpului.

8elec)ia onei donoare trebuie s# )in# cont depre en)a cicatricii ap#rute dup# recoltare 'i detextura si culoarea onei "n care trebuietransferat#.

8e %a urmari ca recoltarea s# (e reali at# "n onec!t mai pu)in aparente.

< on# obi'nuit# de recoltare a pielii necesar#reconstruc)iilor defectelor tegumentare la ni%elulextremit#)ilor sau trunchiului o repre int#coapsele$ fesele sau abdomenul.

;ecoltarea grefelor despicate de mucoas#$

necesare pentru "nlocuirea de exemplu a mucoasei

Grefele de piele despicat#


52/87


53/87


54/87


55/87


56/87


57/87


58/87

8pre deosebire de grefele cutanate care supra%ie)uiesc "nprimele >@,@ de ore printr,un proces de imbibi)iepalsmatic# I inoscula)ie$

*ambourile cutanate supra%ie)uiesc datorit# existen)ei unei%asculari a)ii aleatorii. ni)ial dimesiunile lambourilor eraulimitate de raportul lungime I l#)ime$ ce %aria de la 2:1pentru fa)#$ p!n# la 1:1 la ni%elul membrului inferior.


59/87

Au fost descrise astfel lambouri%asculari ate pe :

perforante musculocutanate cudistribu)ie cutanat# "nt!mpl#toare sauaxiali ate

lambouri ba ate pe %ase septocutanatede tip faciocutan.


60/87

6n func)ie de raportul dintre onadonatoare 'i cea receptoare:

*ambouri locale de a%ansare

de rota)ie de interpolare *ambouri de la distan)#

directe tubulare transferate liber microchirurgical


61/87

6n func)ie de compo i)ie

cutanate$ fasciocutanate miocutanate musculare compo ite +osteocutanate 'i altele-.


62/87

* b i ti l


63/87

*ambouri tisulare


64/87


65/87


66/87


67/87


68/87


69/87

*amboul pediculat m pectoral mare


70/87

*amboul pediculat m. pectoral mare


71/87

amboul pediculat m. latissimus dorsi


72/87

amboul pediculat m. latissimus dorsi

*amboul pediculat inghinal


73/87

*amboul pediculat inghinal


74/87


75/87

Plastii "n


76/87

Plastia "n presupune transpo i)ia +"ncruci'area- a dou#

lambouri triunghiulare 'i prin aplicarea ei se poate ob)ine:

o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea

tensiunii locale o "nterupere 'i o redistribuire a unei cicatrici liniare o repo i)ionare a unei cicatrici de,a lungul sau paralel

cu liniile de minim# tensiune

Plastii n


77/87

Plastia cu lambouri "ncruci'ate multiple producere ultate superioare unei singure plastii "n de maridimensiuni.

8e croiesc lambouri de laturi egale a lambourilorcare %or ( "ncruci'ate.

5nghiurile lambourilor pot ( egale +lambouri

simetrice- sau inegale +asimetrice- "n func)ie dedistribu)ia re er%elor tegumentare 'i a efectului %i at.


78/87

Exist# numeroase %aria)ii

folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau culaturi inegale

a dou# perechi de lambouri triunghiulare opuse$ plastia cu patru$ cinci sau 'ase triunghiuri "ncruci'ate

plastia "n S +speci(ca reconstructiei de spatiuinterdigital -

tehnica de a%ansare /,


79/87


80/87


81/87


82/87


83/87


84/87


85/87

Plastie "n S


86/87


87/87

LUCRARI PRACTICE CHIRURGIE PLASTICA

Documents

Transcript of LUCRARI PRACTICE CHIRURGIE PLASTICA