PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT

II.B.1. CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : - interviul

- observatia

- studierea documentelor medicale

- colaborarea cu echipa medicala

Surse de informare : – directe : – pacientul

- indirecte : - familia, apartinatorii

- membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

Nume: N

Prenume: C

Vârsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer

DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3

camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator – 15 tigarete/zi

- consuma alcool ocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte

impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

Înaltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: – nu prezinta

Proteze: – nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: – echilibrata

Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE

- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)

PATOLOGICE :

- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a

Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

1.3.b. Istoricul bolii :

Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era

jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie,

impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se

prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de

Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a

decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea

tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT

1.3.d. Data internarii :

20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate

anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii

permeabile, 19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri,

TA – 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros,

ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate

voluntara,sensibilitatea normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDA-

MENTALA

MANIFESTARI

DE

INDEPENDENTA

MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

SURSE DE

DIFICULTAT

E

PROBLEMA

DE

DEPENDENT

A

NOT

A

1.

A respir

a şi a avea o

buna

circulatie

-Respiratie de tip costal

inferior-Miscari

respiratorii

simetrice

-

mucoasa respiratorie ume

da

R= 19r/min

A.V.= 80b/min

T.A.=130/70

mmHg

_ _ _ 1

2. A bea si a

mânca

-dentitie in stare buna-

mucoasa bucala roz si

umeda-gingii roz si

aderente dintilor

-reflex de deglutitie

prezent

_ _ _ 1

-masticatie usoara eficace

-digestie lenta si

nestingherita

-apetit prezent

-hidratare corespunzatoare

1500-2000 ml/zi

3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-

6/zi-scaun prezent

-diureza prezenta

-urina de culoare

deschisa,clara, transparenta

-densitate normala

-transpiratia normala

-perspiratia normala

_ _ _ 1

4. A se misca

şi a avea o

buna postura

-miscari active si pasive-

pozitie fiziologica

a membrelor superioare si

inferioare

-impotenta

functionala a

membruluiinferio

r drept

-mobilitate

anormala-pozitie

procliva,

inadecvata in

decubit dorsal

-repaus la pat

-durere vie-

imobilizare in

aparat ghipsat

-alterarea

integritatii

aparatului

locomotor

-imobilitate-

postura

inadecvata

-dificultate

de a se

deplasa

3

5. A dormi si

a se odihni

-perioada de repaus-

perioada de relaxare si

timp liber-somnul este

calitativ si cantitativ,

odihnitor

-disconfort-

somn perturbat

-anxietate

-durere vie la

nivelulgleznei

drepte

-imobilitate

-spitalizare

-dificultatede a

dormi

si a se odihni

2

6. A se -Îsi alege vesmintele dupa -incapacitate -durere- -dificultatein a 3

îmbraca si

dezbraca

circumstante, cu bun gust,

sunt adecvate climatului-

aspect ingrijit, curat

fizica de a se

imbraca si

dezbraca

diminuarea

motricitatii

membrului

inferior

drept

-imobilizare

in aparat

ghipsat

se imbraca si

dezbraca

7. A-si

mentine

temperatura

corpului în

limite

normale

-temperatura corpului

normalaT=36,7°C-culoarea

tegumentelor roz

-senzatie placuta de frig

sau caldura

-transpiratie minima

_ _ _ 1

8.A fi

curat,îngrijit,

a-si proteja

tegumentele

si mucoasele

-igiena corespunzatoare,

cu mucoasa bucalaumeda

si roz

-gingii aderente dintilor-

urechi,nas curate

-unghii îngrijite,

taiate,curate

-piele curata, elastica,

neteda

-par curat, pieptanat,

ingrijit

-deprinderi igienice

-nu-si

poateacorda

ingrijiri igienice

fara

ajutor

-atela

ghipsata-

imobilitate

-impotenta

functionala

a membrului

inferior

drept

-dificultateade

a-si

acorda

ingrijiri

igienice

3

9.A de a

evita

pericolele

-mediul ambient salubru-

mediul de siguranta,

securitate fizica,

psihologica, sociologica-

apt pentru a evita

pericolele

-predispozitiela

accidente

prin caderi,

loviri

-anxietate

-mobilizarea

in aparat

ghipsat-

impotenta

functionala

a membrului

inferior drept

-dificultateade

a evita

pericolele

-vulnerabili-

tate fata de

pericole

2

10. A

comunica

-atitudine receptiva-debit

verbal usor, ritm moderat-

limbaj clar, precis

-stabilirea de relatii

armonioase cu cei din jur

_ _ _ 1

11.A acţiona

conform

propiilor

convingeri şi

valori, de a

practica

religia

-apartenenta religioasa-

poarta obiecte

semnificativeactioneaza

conform propriilor credinte

si obiceiuri-are libertate

deplina si sanatate mintala

optima

_ _ _ 1

12. A fi

preocupat în

vederea

realizării

-prezinta receptivitate fata

de ce se intampla in jur-

integritate fizica si psihica

-stima de sine

-ambitie

-motivatie

-luarea de decizii

-comportament normal

_ _ _ 1

13. A se

recreea

-existenta unor modalitati

derelaxare, recreere

-destindere

-satisfactie

-incapacitatea de

a indeplini unele

activitati

recreative-

anxietate-

spitalizare

-imobilizarein

aparat ghipsat

-spitalizare

-dificultateade

a se recrea

2

14. A invata

cum sa-ti

pastrezi

sanatatea

-prezinta capacitatea de a

acumula noi cunostinte-

formarea unor atitudini si

deprinderi corecte pentru

obtinerea unei stari

de bine

-dorinta si interesul

de a fi independent

-cunostinte

insuficiente

despre

diagnosticul

medical, boala,

tratament,

complicatii,

recuperare

-modificarea

schemei

corporale-lipsa

de informatii

-deficit de

cunostinte

2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recrea

Deficit de cunostinte

POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Total 24 puncte = Nivel de dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul

gipsat manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a

posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat,

anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei

functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a

spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a

spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin

cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul

de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII

NR

CRT

OBIECTIV INTERVENTII

1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat

psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)

- i se asigura un climat de incredere

pentru echipa medicala, medic-este

asigurat ca va primi ingrijiri de

calitate-este informat despre procesul

de recuperare fizica si despre

tratamentul ortopedic

2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in

termen de 24 ore

- incurajez pacientul pentru

mobilizarea activa a celorlalte

segmente ale corpului- administrez la

indicatia medicului tratamentul

medicamentos antialgic si

antiinflamator- Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi

per os (dupa masa)- ii explic scopul

interventiei (reducerii ortopedice)

3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosind

mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in

termen de 3 zile

-invat pacientul care este pozitia

adecvata care sa favorizeze circulatia

sangelui( procliva)-supraveghez

pacientul si il ajut sa mearga singur

folosind mijloacele de sustinere-

efectuez exercitii pasive si active-

solicit cooperarea pacientului cu

membrii echipei de recuperare fizica

-suplinesc pacientul in satisfacerea

nevoilor sale

4. Pacientul sa beneficieze de un somn

corespunzator calitativ si cantitativ pe toata

durata spitalizarii

-identific cauza care duce la

alterarea somnului si le inlatur pe cat

se poate-administrez antialgice

pentru diminuarea durerii la indicatia

medicului-educ pacientul sa practice

tehnici de relaxare

-recomand pacientului sa serveasca o

cana cu lapte cald sau ceai de tei

inainte de culcare

5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca

singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientului-

sugerez familiei sa-i procure haine

lejere, din bumbac-ajut pacientul si il

invat cum sa se imbrace-imbracarea

incepe intotdeauna cu membrul

bolnav iar dezbracarea se face invers

6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase

curate pe perioada spitalizarii

-asigur conditiile necesare acordarii

ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si

il invat cum sa-si protejeze aparatul

ghipsat in timpul dusului-asigur

climat de siguranta si confort

7. Pacientul sa se recreeze in masura

posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile preferate ale

pacientului-ii ofer reviste, carti,

ziare-antrenez pacientul in discutii

-ii facilitez iesirea in parcul din

curtea spitalului sa poata juca sah si

table

-corectez deprinderile daunatoare

sanatatii

8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa

dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi

-educ pacientul cu privire la:-

folosirea mijloacelor de sustinere-

noi protejarea membrului fracturat-mod

de viata echilibrat

-respectarea tratamentului

-importanta controalelor medicale

periodice

-consecintele sprijinirii precoce pe

membrul afectat

-importanta exercitiilor de

recuperare fizica a membrului

fracturat

9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada

spitalizarii

-orientez pacientul in timp si spatiu,

anturaj-determin factorii de risc-

asigur conditiile de mediu adecvate

pentru a evita pericolele prin

accidentare

-favorizez adaptarea pacientului la

noul mediu

10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata

durata spitalizarii

-administrez la indicatia medicului

medicatie

anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml -

3800UI s.c 1inj/zi-verific

extremitatile membrului inferior

drept dupa imobilizarea in aparatul

ghipsat (culoare, mobilitate)-educ

pacientul sa evite ortostatismul

prelungit-ii explic pacientului

importanta exercitiilor de recuperare

fizica pentru prevenirea atoniei

musculare si a anchilozei

II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE

NEVOIA

FUNDA-

MENTALA

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE INTERVENTII

AUTONOME SI

DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de

a se misca

şi a avea o

20.03.2010

diminuarea

mobilitatii

-pacientului sa-i

fie diminuata

durerea în decurs

de 24 ore-

pacientul sa se

-pregatesc

pacientul psihic si

fizic pentru

examenul

radiologic-ajut

20-21.03.2010

-stare generala

alterata

buna

postura

fizice

-postura

inadecvata

-dificultate

de a se

deplasa

-disconfort

fizic

-durere

poata deplasa cu

ajutorul

carjelor/bastonului

in termen de 3 zile

pacientul sa se

ridice, sa mearga,

sa se aseze

-notez tehnica in

foaia de observatie

-la indicatia

medicului se

imobilizeaza

glezna dreapta in

aparat ghipsat (atela

Cramer sau

ghipsata)

-ii controlez

extremitatile dupa

imobilizarea in

aparatul ghipsat

(culoare,

mobilitate)

-instalez pacientul

intr-un pat

ortopedic cu

somiera mobila

pentru usurarea

mobilitatii active

-asigur repausul la

pat

-administrez la

indicatia medicului

:

Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin

20mg

1 tbx2/zi per os

(dupa

masa),Fraxiparine

-pacientul

acuza durere

vie la nivelul

membrului

inferior drept

-exercitii fizice

pasive si active

22-23.03.2010

-stare generala

imbunatatita

-pacientul

suporta bine

aparatul ghipsat

-pacientul

numai prezinta

durere

-se poate

deplasa folosind

mijloace de

sustinere(carje,

baston, cadru)

-tegumentele

extremităţilor

sunt normal

colorate,

needemaţiate

-se externeaza

cu stare

ameliorata

0,4ml-3800UI s.c

1inj/zi

-efectuez miscari

pasive la fiecare 2

ore

- suplinesc

pacientul pentru

satisfacerea

nevoilor sale

Nevoia

de a dorm

i si a se

odihni

20.03.2010

dificultatea

de a dormi si

a se odihni

-pacientul sa

beneficieze de

somn corespunza-

tor calitativ si

cantitativ pe

perioada

spitalizarii

-invat pacientul sa

practice tehnici de

relaxare-asigur un

climat linistit in

salon

-aerisesc salonul

inainte de culcare

-ofer pacientului o

cana cu lapte cald

sau ceai de tei

inainte de culcare

-invat pacientul sa

citeasca, sa asculte

muzica inainte de

culcare

-observ si notez

calitatea si orarul

somnului

-ii administrez la

indicatia medicului

antialgice

Algocalmin 1 fiola

2ml i.m la nevoie

-observ efectul

medicamentelor

asupra

organismului

20.03.2010-

stare generala

alterata-

disconfort-

somn agitat

21-23.03.2010

-stare

imbunatatita

-somn mai

putin alterat

-pacientul

doarme 7 ore/

noapte

-se externeaza

cu stare

ameliorata

semnificativ

Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa se -identific limitele 20.03.2010-

de a se

imbraca si

dezbraca

dificultatea

de

a se imbraca

si dezbraca

poata imbraca si

dezbraca singur in

termen de 24 ore

pacientului-sugerez

familiei sa-i

procure haine

lejere, din bumbac-

ajut pacientul si il

invat cum sa se

imbrace si sa se

dezbrace

-imbracarea incepe

intotdeauna cu

membrul bolnav iar

dezbracarea se face

invers

-il sustin in ceea ce

face si ii arat

intelegere

stare generala

alterata-

pacientul nu-si

poate satisface

aceasta nevoie

datorita

aparatului

ghipsat si a

lipsei

cunostintelor

21-23.03.2010

-pacientul se

imbraca si se

dezbraca singur

-stare generala

ameliorata

Nevoia de

a fi curat,

ingrijit,a-si

proteja

tegumentele

si

mucoasele

20.03.2010

dificultatea

de

a-si acorda

ingrijiri

igienice

-pacientul sa

prezinte

tegumente si

mucoase curate si

integer pe

perioada

spitalizarii

-asigur conditiile

necesare acordarii

ingrijirilor de

igiena-asigur

temperatura in

salon (20-22*C) si

a apei (37-38*C)-

ajut pacientul si il

invat cum sa-si

protejeze aparatul

ghipsat in timpul

dusului-redau

increderea in sine

in ceea ce priveste

capacitatea de a-si

efectua singur

ingrijirile

-asigur climat de

siguranta si confort

-verific aspectul

tegumentelor din

jurul

aparatului ghipsat

(culoare,aspect)

20-23.03.2010-

secretii reduse-

pacientul

prezinta

tegumente si

mucoase curate-

pacientul isi

efectueaza

zilnic igiena

bucala,a parului

si isi protejeaza

aparatul ghipsat

in timpul

dusului

-stare generala

favorabila

Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa fie -explorez 20-23.03.2010-

de a evita

pericolele

-durere

-anxietate

-risc de

accidente

ferit de accidente

pe perioada

spitalizarii-

pacientul sa nu

prezinte risc de

complicatii pe

perioada

spitalizarii

pericolele reale si

cele potentiale-

determin factorii de

risc-asigur

conditiile de mediu

adecvate pentru a

evita pericolele prin

accidentare-

favorizez adaptarea

pacientului la noul

mediu

-calmez durerea

-sprijin aparatul

ghipsat pe o perna

-administrez la

indicatia medicului

:

Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin

20mg 1 tb/per os,

Fraxiparine 0,4ml-

3800UI s.c 1inj/zi

-educ pacientul sa

evite ortostatismul

prelungit si mersul

fara mijloace de

sustinere

pacientul numai

prezinta durere-

pacientul este

supravegheat in

permanenta-se

mentin

mijloacele de

siguranta

-este ferit de

accidente pe

toata perioada

spitalizarii

-pacientul nu

prezinta

complicatii pe

perioada

spitalizarii

-starea generala

este ameliorata

semnificativ

Nevoia de

a se recreea

20.03.2010

dificultatea

de a se

recreea

-pacientul sa se

recreeze in masura

posibilitatilor pe

perioada

spitalizarii

- explorez

activitatile preferate

ale pacientului-ii

ofer

reviste,carti,etc.-

antrenez pacientul

in discutii-ii

facilitez iesirea in

parcul din curtea

spitalului sa poata

juca sah si table

-linistesc pacientul

cu privire la starea

20-23.03.2010-

pacientul isi

satisface nevoia

de a se recrea in

limita

posibilitatilor-

pacientul a

inteles ca este o

perioada

trecatoare-

poarta discutii

cu colegii de

salon

sa si ii explic ca

este o stare

trecatoare si isi va

putea relua

activitatile preferate

dupa ce se vindeca

-stare

imbunatatita

pe perioada

spitalizarii

Nevoia

de a invata

cum sa-ti

pastrezi

sanatatea

20. 03.

2010 -deficit

de cunostinte

-pacientul sa

acumuleze noi

cunostinte, sa

dobandeasca

atitudini, obiceiuri

si deprinderi noi

-explorez nivelul de

cunostinte al

pacientului privind

boala, modul de

manifestare,

masurile preventive

si curative,

modulde participare

la procesul de

recuperare-stimulez

dorinta de

cunoastere

-motivez

importanta

acumularii de noi

cunostinte

-constientizeaza

pacientul asupra

propriei sanatati

20-23.03.2010-

pacientul

prezinta

suficiente

cunostinte

despre boala sa

constientizeaza

importanta

interventiilor

echipei de

ingriire, are

incredere in

echipa de

ingrijire-

evolutie

satisfacatoare

EXAMENUL

CERUT

MOD DE RECOLTARE VALORI

NORMALE

VALOAREA

OBTINUTA

V.S.H. Punctie venoasa fara

garou 1,6ml sânge,pe 0,4

ml Citrat de Na 3,8%Tub

vacuumtainer negru

Bărbaţi-1-10

mm/1h.Femei-2-

13mm/1h.

18mm/1h.

Timp de

coagulare

Punctie venoasa 4,5 ml

sange/0,4 ml citrate de

Na 3,8%Tub

vacuumtainer bleu

11-13 sec 13sec

Hematocrit Punctie venoasa 2ml

sânge care se recolteaza

pe seringa heparinizata

sau 2 ml sânge pe

cristale de EDTATub

vacuumtainer mov

Bărbaţi-40-

52%.Femei-36-

46%.

49,2%.

Glicemie Punctie venoasa2 ml

sange/4mg florura de

NaInteparea pulpei

70-105 mg/dL 98mg/dL

EXAMENE

PARACLINICE

Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus diagnosticul de

maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.

II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 23. 03.2010

Starea la externare:

- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul ghipsat, are o evoluţie fără complicaţii,

revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta

Ploiesti.

Bilanţul autonomiei:

Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si anticoagulanta, i s-a

explicat necesitatea respectării actelor medicale si a tratamentului medical, este constient asupra

faptului ca v-a purta aparatul ghipsat şi asupra necesitătii prezentării la sectia de fizioterapie a

Spitalului Schuller Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.

In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:

1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse

- respiratie ritmica

- T.A si puls in limite fiziologice – T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min

2) Nevoia de a bea si a manca

- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare

- prezinta apetit

- alimentatie corespunzatoare

3) Nevoia de a elimina

- mictiuni fiziologice

- diureza prezenta

- pacientul utilizeaza toaleta singur

- scaune prezente

4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare

- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )

- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare

5) Nevoia de a dormi si a se odihni

- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri

- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)

- are un somn odihnitor

degetului

Glucotest

6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac

- protejeaza membrul fracturat

- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers

7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice

- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului

9) Nevoia de a evita pericolele

- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept

- inlatura obstacolele

- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator

- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat

10) Nevoia de a comunica

- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie

- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii

- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire

11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia

- apartenenta religioasa

- valori, morala

12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

- nu prezinta sentiment de devalorizare

- este increzator in sine

- interes pentru independenta

13) Nevoia de a se recreea

- participa la activitati recreative (joaca sah, table)

- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie

14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor

- administrarea corecta a tratamentului

- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare

Recomandări la externare:

- evitarea eforturilor fizice intense

- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit

- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic

- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atât în timpul imobilizării, cât şi dupa scoaterea

aparatului ghipsat

- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul afectat

- revine la control medical : 09.03.2010

Contraindicatii:

- sportul intensiv

- efortul fizic intens

- ortostatismul prelungit

- expunerea la frig

Tratament:

Rp1/ – Flamexin 20mg XV tb

Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)

Rp2/ – Fraxiparine 0,4ml XX

Ds s.c 1inj/zi

Rp 3/ – Algocalmin X tb

Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie