RezumatSitus inversus total este o situaåie rarã dar posibilã, care prezintã dificultãåi în diagnosticul æi tratamentul colecistei litiazice, ca urmare a aæezãrii în oglindã a organelor abdominale.În acest articol se prezintã cazul unei bolnave de 64 ani cu situsinversus æi cu colecistitã litiazicã. Sunt descrise particularitãåileclinice æi imagistice, precum æi cele ale intervenåiei chirurgicalelaparoscopice, dificultãåi întâmpinate de chirurgul dreptaci.Concluzia este cã la aceæti bolnavi colecistectomia laparos-copicã poate fi realizatã în siguranåã de un chirurg cu experienåãîn laparoscopie æi chirurgia biliarã clasicã.

Cuvinte cheie: colecistectomie laparoscopicã, situs inversustotal

Abstract

Laparoscopic cholecystectomy to a patient with situsinversus totalis

Situs inversus totalis is a rare situation, but possible, witchpresents difficulties in diagnosis and treatment of gallstone,due to the location in the mirror of abdominal organs. In thismaterial it presents the case of a woman in age of 64 yearswith situs inversus totalis and gallstone. There are describedthe clinical and imaging features, also the laparoscopic surgerywith the difficulties encounter by right handed surgeon. Theconclusion is that in this patients, laparoscopic cholecystec-

tomy may be performed safely by a surgeon with experience inlaparoscopy and classic biliary surgery.

Key words: laparoscopic cholecystectomy, situs inversus totalis

IntroducereIntroducere

Situs inversus total are o determinare geneticã de tip auto-somal recesiv æi are o incidenåã de 1/10000 la 1/20000 cazuri(1). Se caracterizeazã prin transpoziåia viscerelor toracice æi acelor abdominale majore, cu ficatul æi colecistul în stânga æisplina æi stomacul în dreapta. Se asociazã cu anomalii cardiacesau alte afecåiuni ca în cazul sindromului Kartagener (bronæec-tazie, sinuzitã, situs inversus) (2). În abdomenul acut estenecesar sã fim avertizaåi de aceastã posibilitate pentru un diag-nostic æi tratament corect. În caz de colecistitã acutã durereaeste localizatã în cadranul superior stâng, iar în caz de apendicitã acutã în cadranul inferior stâng. (2,3)

Prezentare de cazPrezentare de caz

O bolnavã de 64 ani care se cunoætea cu situs inversus de lavârstã de 14 ani s-a prezentat în urgenåã pentru dureri înhipocondrul sâng cu iradiere în barã cãtre epigastru æihipocondrul drept cu debut în urmã cu 3 zile. La examenul fizical bolnavei se constatã bãtãile vârfului cordului în spaåiul Vintercostal drept, iar la examinarea abdomenului manevraMurphy pozitivã în hipocondrul stâng. Examenele de laboratoraratã bilirubina, amilazele æi numãrul de globule albe în limitenormale. Radiografia toracicã aratã dextrocardie. (Fig. 1)

Echografia în urgenåã aratã ficatul cu vezica biliarã înhipocondrul stâng æi splina în hipocondrul drept. Vezica biliarã este cu pereåi subåiri având drept conåinut multipli

Colecistectomia laparoscopicã la o bolnavã cu situs inversus total

C. Sandu, M. Toma

Secåia Chirurgie II, Spitalul Judeåean Argeæ, Romania

Cazuri clinice

Chirurgia (2010) 105: 705-707Nr. 5, Septembrie - OctombrieCopyright© Celsius

Corespondenåã: Dr. Sandu CorneliuSpitalul Judeåen ArgeæAleea Spitalului nr. 1, Piteæti, Judeåul ArgeæE-mail: corneliusandu@yahoo.com

calculi de 2-4 mm diametru, cãi biliare nedilatate. Ct scanconfirmã transpoziåia organelor abdominale cu ficatul îndrepta æi splina æi stomacul în stânga abdomenului. (Fig. 2)

Tehnica operatorie

Operatorul æi cameramanul sunt aæezaåi de partea dreaptã abolnavei, în timp ce asistentul se aflã de partea stângã a bolnavei. Dupã efectuarea pneumoperitoneului pânã la o presiune de 12 mmHg se introduce laparoscopul prin trocarulde 10 mm printr-o incizie supraombilicalã. Sub controlullaparoscopului se introduc æi celelalte trocare: un trocar operator de 10 mm subxfioidian æi 2 trocare accesorii pentruprehensiunea colecistului de 5 mm, unul pe linia axilarã anterioarã stânga în dreptul ombilicului æi unul medioclavicu-

lar la 3 cm sub rebordul costal stâng. În acest fel se pun trocarele în oglindã faåã de cum se pun pentru o laparoscopienormalã (4,5,6). Ajutorul apucã cu pensa de pe linia axilarãstânga fundul colecistului æi îl împinge lateral cãtre umãrulstâng æi cu o a doua pensã introdusã prin trocarul de pe liniamedioaxilarã apucã punga Hartman æi o tracåioneazã pentru aexpune triunghiul Calot. Disecåia triunghiului Calot se realizeazã prin abord anterior æi posterior, acesta fiind expusprin tracåiunea pensei de pe punga Hartman de cãtre ajutor. Sedisecã, clipeazã æi secåioneazã primul canalul cistic æi ulteriorartera cisticã. Se desprinde colecistul din pat secåionând cuelectrocauterul reflexia peritonealã de pe marginea dreptã acolecistului æi eliberându-l din pat de la drepta spre stânga.Abordul reflexiei peritoneale de pe marginea stângã a colecis-tului este mai dificil, acesta fiind secåionat ultimul la eliberareacolecistului din pat.

DiscuåiiDiscuåii

În caz de litiazã biliarã la bolnavul cu situs inversus tratamen-tul de elecåie este colecistectomia laparoscopicã, ca æi în cazulbolnavului clasic, dar prezintã unele particularitãåi. Cea maiimportantã particularitate la bolnavul cu situs inversus totaleste aæezarea în oglindã a organelor abdominale, motiv pentrucare æi aranjarea trocarelor pentru abordul colecistectomieilaparoscopice se face în oglindã. Aceastã aæezare a trocarelordeterminã dificultãåi în disecåie pentru chirurgul dreptaci,motiv pentru care expunerea triunghiului Calot se face decãtre ajutor care tracåionezã pensa de pe bursa Hartman. Dupãdisecåia æi cliparea canalului cistic æi a arterei cistice, eliberareacolecistului din pat s-a efecuat secåionând reflexia peritonealãa marginii drepte a colecistului æi continuând cu disecåia de ladreapta la stânga pânã la reflexia peritonealã a marginii stângia colecistului care se secåioneazã ultima.

Unii autori (1) plaseazã trocarul de pe linia medioclavicu-larã pe linia medianã, la mijlocul distanåei xifoombilicale.Punga Hartman este tracåionatã de mâna stângã a chirurguluifolosind o pensã introdusã prin trocarul subxifoidian, în timp cedisecåia se realizeazã prin trocarul de pe linia medianã. Astfel seadaugã un unghi de 45 grade vederii de 30 grade a laparos-copului æi disecåia triunghiului Calot poate fi realizatã mai uæordin partea lateralã având avantajul folosirii mâinii drepte.

Alåi autori (1) descriu pentru chirurgul stângaci poziåiaîntre piciorele bolnavului, acesta fiind aæezat în poziåie Lloyd-Davis. Oms (7) comparã abilitatea disecåiei la chirurguldreptaci faåã de cel stângaci în situs inversus, cu trocareleplasate în oglindã faåã de situaåia normalã. Chirurgul dreptacieste incomodat în disecåia cu mâna stângã æi încruciæeazãinstrumentele în abdomen Chirurgul stângaci este capabil sãrealizeze disecåia atât cu mâna stângã cât æi cu mâna dreaptã

În concluzie, la imaginea bidimensionalã din colecstecto-mia laparoscopicã se adaugã imaginea în oglindã ceaccentueazã dificultatea intervenåiei în caz de situs inversustotal. Totuæi, colecistectomia laparoscopicã în caz de colecistitãlitiazicã la bolnavi cu situs inversus total este posibilã, dacãeste realizatã de chirurgi cu experienåã în laparoscopie æi închirurgia cãilor biliare. (8,9,10)

Figura 1. Radiografia toracicã aratã dextrocardie

Figura 2. CT- scan aratã ficatul în stânga æi splina æi stomacul în dreapta

706

BibliografieBibliografie

1. Aydin U, Unalp O, Yazici P, Gurcu P, Sozbilen M, Coker A.Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversustotalis Wold J Gastroenterol. 2006;12(47):7717-9.

2. Pavlidis TE, Pasarras K, Triandafyllou A, Marakis GN,Sakantarnis AK. Laparoscopic colecystectomy for severe acutecholecystitis in a pacient with situs inversus totalis and posterior cystic artery. Diagn Ther Endosc. 2008;2008:465272.

3. Hamdi J, Abu Hamdan O Saudi Laparoscopic cholecystectomyin situs inversus totalis. J Gastroenterolog. 2009;14(1)31-2.

4. Kumar S, Fusai G. Laparoscopic cholecystectomy in situsinversus totalis with left-sided gall bladder. Ann R Coll SurgEngl. 2007;89(2):W16-8.

5. Mc Kay D, Blake G. Laparoscopic cholecystectomy in situsinversus totalis: a case report. BMC Surg 2005 Mar 17;5: 5

6. Polychronidis A, Karayannakis A, Botaitis S, Perente S,

Simopoulos C. Laparosopic cholecystectomy in a patient withsitus inversus totalis and previous abdominal surgery. SurgEndosc. 2002;16(7):1110. Epub 2002 Apr 9.

7. Oms LM, Badia JM. Laproscopic cholecystectomy in situsinversus totalis: The importance of being left-handed SurgEndoscop. 2003;17(11):1859-61.

8. Demetriades H, Botsios D, Dervenis C, Evagelou J,Agelopoulos S, Dadoukis J. Laparoscopic cholecystectomy intwo patient with symptomatic cholelithiasis and situs inversus.Dig Surg. 1999;16(6):519-21.

9. Kamitani S, Tsutamoto Y, Hanasawa K, Tani T. Laparoscopiccholecystectomy in situs inversus totalis with “inferior” cysticartery: a case report. Wold J Gastroenterol. 2005;11(33):5232-4

10. Pataki I, Soultan TG, Chanis W. Laparoscopic cholecystectomyin totalis situs inversus for cholecystitis. Magy Seb. 2010; 63(1):23-5 [Article in Hungarian]

707