TRATAMENTUL DIGITALIC

DigitaliceleUtilizate pentru:Tratamentul IC cronice sistoliceControlul FC n tahiaritmii supraventricularePrimul preparat a fost digitala (extract de Digitalis purpurea)Actualmente se folosesc:DigoxinulDigitoxinulDeslanozidul

DigitaliceleEfectele digitalicelorInotrop pozitivVagalAntiadrenergicMecanism al efectului inotrop pozitivInhibiia ATP-azei Na+ - K+ dependent (reversibil, mpiedicat de K+ extracelular)

Insuficienta cardiaca

DigitaliceleEfecte electrofiziologiceLa concentraii serice de 0,5-1,9 ng/mlReducerea automatismului i creterea potenialului membranar de repaus n celulele atriale i nodaleCreterea PREReducerea vitezei de conducere nodalLa concentraii mai mariBradicardie sau oprire sinusalAlungirea conducerii AV sau bloc AVAritmii (cretere activitii SN simpatic, creterea Ca2+ intracelular)

DigoxinulFarmacocineticaAbsorbie 60-80%Legare de proteinele plasmatice 25%Nu se distribuie n esutul adiposEliminare renal (la un clearance normal, se elimin zilnic 1/3 din cantitatea normal)T = 40 ore (eliminare complet n 5 T1/2, adic n 8 zile)

DigoxinulPosologieDoza de ncrcare (realizarea stocului digitalic)Digitalizarea rapid:0,75-1,25 mg per os n 3-4 prize n primele 24 oreCu 25% mai puin n administrare i.v. lentDigitalizare lent:0,25 mg/zi, 7-8 zileDoza de ntreinere0,0625-0,25 mg/ziEfectul digitalic pe ECGDETERMINAREA DIGOXINEMIEI (0,5-1 ng/ml, la cel puin 6-8 ore dup ultima doz)

DigoxinulForme de prezentareTablete 0,25 mgFiole 0,5 mg

DigoxinulInteraciuniConcentraia seric este crescut de:Antiaritmice (amiodaron, chinidin, propafenon)AC (verapamil, diltiazem, nifedipin) Diuretice economisitoare de K+ (spironolacton, triamteren, amilorid)CarvedilolAntibiotice (eritromicina, claritromicina, tetraciclina)IndometacinulInsuficiena renalHipoclorhidrie i antagoniti H2Hipotiroidienii au sensibilitate la digoxinTulburrile hidro-electrolitice (hipo K+, Mg2+; hiper K+, Ca2+) cresc riscul aritmogen

DigoxinulInteraciuniConcentraia seric este sczut de:SalbutamolRifampicinSucralfatColestiramin

Hipertiroidienii au rezisten la digoxin

Toxicitatea digitalicFrecvent, datorit indexului terapeutic sczutManifestri clinice:Tulburri de ritm i/sau de conducereExtrasistole joncionale sau ventriculare (bigeminism)BAV gradul I, II sau IIIFibrilaie atrial lentTahicardie joncional sau ventricular, fibrilaie ventricularBradicardie sinusal, bloc sino-atrial sau oprire sinusalTahicardie atrial cu blocTulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi)Manifestri neuropsihice (confuzie)Vedere n galben

Tahicardie atrial cu bloc AV variabil

Fi. a. cu ritm joncional i ESV multiforme cu cuplaj fix

TV, fi.a. rapid i tahicardie joncional

Toxicitatea digitalicTratamentntreruperea digoxinuluiK+Mg2+Lidocaina i fenitoinulAtenie la cardioversieImunoterapie (Fab din ser antidigoxin)

Toxicitatea digitalicCe facem cnd exist suspiciunea de supradozaj digitalic i nu tim ct digoxin a luat pacientul acas?Dac este posibil se efectueaz digoxinemie de urgenDac nu:se oprete digitala i se administreaz betablocant, diltiazem, verapamil sau amiodaron pentru controlul FC n fi. a.Se ateapt 5 T1/2 (8 zile)Se redigitalizeaz

Alte preparateDigitoxinulAdministrare oral i i.v.T foarte lungEliminare hepatic

DeslanozidulAdministrare i.v.

HEMOSTAZA NORMAL

Hemostaza normalHemostaza primar dopul plachetarTimp vascular (vasoconstricie)Timp plachetarAderarea plachetarActivarea/secreia plachetarAgregarea plachetarHemostaza secundar trombFibrinoliza

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

Antiagregantele plachetare

Funcia plachetar poate fi inhibat cel mai eficient prin blocarea etapelor extreme: aderarea i respectiv agregareaBlocarea etapelor intermediare (aspirin, antitrombine, ticlopidin, clopidogrel) este mai puin eficient, fiindc aderarea este urmat de activarea a numeroase ci intracelulare intermediareAc monoclonali anti-fvW sau anti-GP Ib sunt n faza experimentalAntagonitii receptorilor GP IIb/IIIa, administrai i.v. (nu i oral), i-au dovedit eficiena n practic

AspirinaAcid acetilsalicilicUtilizat din antichitateAgent antitrombotic cunoscut de 50 aniAntiagregant eficient, ieftin i relativ sigur n prevenirea diverselor afeciuni trombotice arteriale

AspirinaAdministrat >80 mg, i exercit efectul antiagregant plachetar rapid (15-30 minute)n doze de 30-50 mg, i exercit efectul antiagregant plachetar n 7-10 zileInhib ireversibil COX1 plachetar (celule anucleate)T1/2 20 minuteTS revine la normal dup 24-48 ore de la ncetarea administrrii (mduva elibereaz n circulaie trombocite noi)

AspirinaIndicaiiBCAngina de efortSCAIMA sau IMVBy-passul aorto-coronarian (n asociere cu dipiridamolul)Prevenia accidentelor coronariene acuteBoala cerebrovascular ocluzivProteze cardiace metalice, n asociere cu acenocumarolulMeninerea permeabilitii canulelor arterio-venoase, la pacieni cu IRC dializaiTratamentul anumitor forme de GN (n asociere cu dipiridamolul)

AspirinaIneficient (sau mai puin eficient)Accidente trombotice venoaseMeninerea permeabilitii vasculare dup angioplastie stent

AspirinaReacii adverseIntoleran digestivHemoragii digestive superioare (gastrit hemoragic, ulcer hemoragic)Reacii alergiceBronhospasm

AspirinaRaport risc-beneficiu favorabil !!!

AspirinaPosologie100 - 325 mg/zi

Forme de prezentareTablete de 500 mg, 325 mg, 100 mg, 50 mgPreparate enterosolubile!!

TienopiridineleReprezentani: ticlopidina i clopidogrelulInhib ireversibil activarea plachetar dependent de ADPSunt transformate n forme active in vivo debut lent al aciuniiEfect antiagregant plachetar maxim obinut n 3-5 zile dup administrarea oralPre mare

TienopiridineleIndicaiiIntoleran sau contraindicaii la aspirinBoala cerebrovascularMeninerea permeabilitii stentului (de obicei n asociere cu aspirina)

TienopiridineleEfecte adverse (mai rare la clopidogrel)Neutropenie sever (reversibil)PTTDisconfort digestivPruritUrticarieSngerri

TienopiridineleForme de prezentareTiclopidina (Ticlide) tb. 250 mgClopidogrelul (Plavix) tb. 75 mg

PosologieTiclide 2 x 250 mg/zi, 1 lun dup stent (mai mult timp n neurologie)Plavix 75 mg/zi (posibil doz de atac de 300 mg), 1 an dup stentare

Antagonitii GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa calea final a agregrii plachetareNu blocheaz producia de TxA2 de ctre trombocite mai eficiente dac se asociaz cu aspirina

Antagonitii GP IIb/IIIaPreparatele orale nu sunt superioare aspirinei n ceea ce privete eficiena i sigurana, fiind scoase din uzPreparatele injectabile sunt incluse n 3 clase:Anticorpi monoclonali mpotriva GP IIb/IIIaAbciximab (RheoPro)Antagoniti peptidici ai GP IIb/IIIaEptifibatide (Integrilin)Antagoniti non-peptidici ai GP IIb/IIIaTirofiban (Aggrastat)

Antagonitii GP IIb/IIIaIndicaiin timpul angioplastiei coronariene cu montare de stent (n asociere cu aspirina, clopidogrelul i heparina)Adjuvant al terapiei trombolitice

Antagonitii GP IIb/IIIaReacii adverseSngerare la locul punciei (nu i intracerebral)Trombocitopenie sever (precoce sau tardiv)

DipiridamolulMecanism de aciune neclarNU prelungete timpul de sngerare i NU inhib agregarea plachetar la doze terapeuticeStudiile clinice nu i-au dovedit eficiena antiagregant n monoterapiePoate fi utilizat n:By-passul aorto-coronarian (n asociere cu aspirina)Tratamentul anumitor forme de GN (n asociere cu aspirina)Proteze cardiace metalice, n asociere cu acenocumarolulPrevenirea progresiei arteriopatiilor periferice (n asociere cu aspirina)Prevenia secundar a AVC ischemic

AINSCele neselective inhib reversibil COX1 plachetarAdministrarea lor concomitent cu aspirina diminueaz potena antiagregant a acesteia din urmInhibitorii COX2 selectivi sau specifici au efect antiagregant mult mai slab dect aspirina sau AINS clasice

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

HeparinaAnticoagulantul de elecie, atunci cnd este necesar anticoagulare rapidMixtur heterogen de GAG, cu GM ntre 3000 i 30000 Da (doar 1/3 din molecule au efect anticoagulant)Interacioneaz cu AT III, acionnd ca un catalizator al acesteia, neutraliznd trombina i ali factori de coagulare activaiTrombina legat de fibrin este relativ protejat

HeparinaIndicaii terapeuticeCurativ n tromboze sau embolii acute, arteriale i venoaseTromboflebita profund a m.i.Embolia pulmonarInfarctul miocardic acutAngina instabilProfilactic n:ChirurgieOrtopedieImobilizri prelungite

HeparinaContraindicaiiAlergie la heparin (inclusiv trombocitopenie autoimun)Hemoragie acut cerebralIminen de avortPuncie lombar sau rahianestezie

HeparinaPosologieBolus de 5000 UI, urmat dePerfuzie continu de heparin n ritm de 1000-1200 UI/h (aPTT 1,5-2,5 x V.N.)Durata tratamentului n general de 2-7 zileTabele de ajustare a dozei n funcie de aPTTProfilactic: 5000 UI s.c. la 8-12 h (aPTT nemodificat)Administrarea intermitent intravenoas e mai puin eficient i crete riscul de sngerare

HeparinaForme de prezentareFiole 5000 UIFlacoane 25000 UI

HeparinaComplicaiiSngerareaRisc crescut la vrstnici, alcoolici, afeciuni grave concomitente, aspirina, IRTratament: ntreruperea heparinei sulfat de protamin

HeparinaComplicaiiTrombocitopeniaDependent de doz (15% din cazuri)BenignMecanism neimunDe obicei nu necesit ntreruperea heparineiForm imun (rar ntlnit)5-10 zile de la debutTrombocitopenii severe i/sau accidente trombotice paradoxaleNu depinde de doza de heparinTratament: ntreruperea heparinei danaparoid, hirudin, argatroban

HeparinaComplicaiiOsteoporoz (n tratamente ndelungate)Necroze cutanateReacii de hipersensibilizareHipoaldosteronismCitoliz hepatic

HeparinaEste anticoagulantul de elecie n sarcin, deoarece nu traverseaz placenta i nu este teratogen!!

Heparine cu greutate molecular micFabricate din heparina standard prin depolarizare chimic i enzimatic, rezultnd fragmente de aprox. 1/3 din heparina nefracionatSuperioare heparinei n ce privete efectele terapeutice i profilul de siguran datorit inhibiiei relativ selective a factorului XaMajoritatea lanurilor heparinice au < 18 zaharideToate lanurile au secvena pentazaharidic esenial

Heparine cu greutate molecular micSuperioritatea HGMM se datoreaz:Capacitii de a inhiba factorul Xa legat de trombocite anticoagulant mai eficientLegrii mai dificile de proteinele plasmatice, de celulele vasculare i de elementele figurate i rezistenei la neutralizare de ctre factorul 4 plachetar T mai lung, biodisponibilitate mai previzibil i farmacocinetic mai favorabil dect heparinaEfectului redus asupra funciei plachetare i integritii vasculare risc redus de sngerareEfectelor adverse mai reduse (sngerri, trombocitopenie imun, osteoporoz)Faptului c nu necesit determinarea aPTT i posologiei mai convenabilePosibilitii de a efectua tratament mai ndelungat (luni de zile), chiar ambulatorPreurilor globale de cost mai reduse

Heparine cu greutate molecular micPreparateEnoxaparina (Clexane)seringi 20, 40, 60, 80, 100 mgDoze:Curativ: 2 x 1 mg/kg/12 ore s.c.Profilactic: 20 mg/zi s.c. (risc moderat) 40 mg/zi s.c. (risc crescut)Nadroparina (Fraxiparin)seringi 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, 1 ml (950 UI anti-Xa/ml)Doze:Curativ: 2x0,1 ml / 10 kg s.c.Profilactic: 0,3 ml/zi s.c. (risc moderat) 0,3, 0,4, 0,6 ml/zi s.c. (risc crescut) (funcie de G)

Heparine cu greutate molecular micPreparateDalteparina (Fragmin)fl. 2500 i 10000 UI anti-Xa/mlseringi preumplute de 2500 i 5000 UI/0,2 mlDoze:Curativ: 2x100 UI/kg/12h s.c.Profilactic: 2500 UI/zi s.c. (risc moderat) 5000 UI/zi s.c. (risc crescut)Reviparina (Clivarin)seringi de 0,25 i 0,6 ml Doze:Curativ (doar n TVP): 0,5, 0,6, 0,9 ml/12h s.c. (funcie de G)Profilactic: 0,25 ml/zi s.c. (risc moderat) 0,60 ml/zi s.c. (risc crescut)

ANTICOAGULANTELE ORALE

Anticoagulantele oraleVitamina K este necesar pentru buna funcionare a factorilor de coagulare II, VII, IX, XAntivitamine Kn tratamentul anticoagulant cronicReprezentani:Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom)Fenprocumonul (Marcumar)Warfarina

Anticoagulantele oraleFarmacocineticAbsorbie rapid i aproape complet din tractul digestivLegate de albuminele plasmaticeT1/2 de 40 orePersistena efectului 48-72 ore dup ntrerupere

Anticoagulantele orale

Factori ce cresc eficiena acenocumaroluluiFactori ce scad eficiena acenocumaroluluiFenilbutazonaEritromicinaFluconazolulCimetidinaAmiodaronaClofibratulIsoniazidaPropranololulHepatopatiiMalabsorbiaStrile hipercataboliceColestiraminaBarbituriceleRifampicinaSucralfatulAport excesiv de vitamina K (alimente)

Anticoagulantele oraleIndicaiiProteze valvulare mecaniceFibrilaia atrial cronicDup TVP, e.p., IMA anterior

Anticoagulantele oraleContraindicaiiDiateze hemoragiceHepatopatii severeInsuficiena renalTrombocitopeniiUlcerHTA severTraumatism SNCRetinopatie proliferativEndocardit infecioasTuberculoz cavitarSarcin

Anticoagulantele oraleForme de prezentareTrombostop tb. 2 mgSintrom tb. 4 mgPosologieNu se mai folosete doza de atac (doze iniiale mari cresc riscul de sngerare i pot avea efecte procoagulante paradoxale)Se ncepe cu doza de ntreinere anticipat (4 6 mg/zi), n administrare unicDac pacientul primete heparin, se suprapune cu heparina 7 zileDurata tratamentului: 3 luni toat viaa

Anticoagulantele oraleMonitorizarea efectuluiINR !!!Tromboplastin standardizatIntensitatea anticoagulrii:INR = 2-3 pt. fi.a. permanent, dup IMA ant., TVP i e.p.INR = 2,5-3,5 n protezele mecanice aorticeINR = 3-4,5 n protezele mecanice mitraleDeterminarea INR la 3-4 sptmni la pacientul stabil, mai des la cel instabilPe perioada anticoagulrii orale se contraindic injeciile i.m., extraciile dentare i manoperele sngernde !!!

Anticoagulantele oraleComplicaiile tratamentuluiSngerriNecroze tegumentareEfecte teratogene

Anticoagulantele oraleCe facem cnd INR depete limitele terapeutice?Se reduce doza de acenocumarol sau se oprete tratamentul (n ultimul caz INR devine normal n aprox. 3 zile)Se determin zilnic INR, ajustndu-se doza de anticoagulantDac INR este f. mare i dac pacientul are hemoragie sever, se poate administra vitamina K oral sau parenteral sau plasm proaspt congelat

Anticoagulantele oraleCe facem dac pacientul trebuie s-i efectueze extracii dentare?Dac riscul de tromboz este relativ mic (fi.a., post-TVP, e.p. sau IM):Se oprete acenocumarolulSe urmrete INR zilnicAtunci cnd acesta este normal se face extraciaSe reia anticoagularea oralDac riscul este mare (proteze mecanice):Se administreaz heparin i se oprete acenocumarolulSe urmrete INR zilnicAtunci cnd acesta este normal se oprete heparina i dup 3-4 ore se face extraciaSe reia anticoagularea ct mai curnd posibil (suprapunerea heparinei cu acenocumarolul)Cnd INR este normal se oprete heparina

Anticoagulantele oraleCe facem dac pacienta dorete s rmn nsrcinat i ea este anticoagulat oral?Se trece pe HGMM

TRATAMENTUL TROMBOLITIC

TRATAMENTUL TROMBOLITICMecanism de aciune: conversia plasminogenului (inactiv) n plasmin (activ)Plasmina are specificitate de substrat mic i degradeaz nu numai fibrina, dar i alte proteine (inclusiv fibrinogenul)Tromboliticele induc o stare litic sistemic risc crescut de sngerare sistemicSe caut obinerea unor ageni trombolitici care s genereze plasmina preferenial la suprafaa fibrinei ntr-un tromb preformat (ageni specifici fibrinei)Complexul plasmin fibrin este protejat de efectul inhibitor al 2-antiplasminei

TRATAMENTUL TROMBOLITICReprezentaniStreptokinazaAlteplasa (rt-PA)Anistreplaza (APSAC)ReteplazaUrokinazaStafilokinazaLanoteplazaTenekteplaza

TRATAMENTUL TROMBOLITICIndicaiiInfarct miocardic acut cu supradenivelare ST n primele 6-12 oreEmbolia pulmonar masivIschemie acut perifericTromboz de ven axilar Tromboflebita profund masiv de m.i.

TRATAMENTUL TROMBOLITICContraindicaii absoluteAVC hemoragic n antecedenteAVC non-hemoragic sau alt eveniment cerebral n ultimul anHemoragii manifesteHTA necontrolat (>180/110 mmHg)Suspiciune de disecie de aortInfecii streptococice recente (pt. Streptokinaz)Tromboliz cu Streptokinaz n ultimii 2 ani (pt. Streptokinaz)

Contraindicaii relativeAnticoagulante orale (INR >2)Intervenie chirurgical sau resuscitare prelungit n ultimele 2 sptmniDiateze hemoragiceSarcinaRetinopatia diabetic proliferativUlcer peptic activHTA sever n antecedente (n prezent TA este controlat)Vrsta peste 75 ani

TRATAMENTUL TROMBOLITICPentru IMAStreptokinaz:1.500.000 UI / 1 h, urmat de heparinAlteplaz:Bolus de 15 mg50 mg n h35 mg n 1 hHeparina se administreaz concomitent cu alteplaza

TRATAMENTUL TROMBOLITICEfecte adverseHemoragia (intracerebral)Reacii alergice (Streptokinaz)Hipotensiune (Streptokinaz)