MEDIC DE FAMILIE................................................................ CHESTIONAR DE SCREENING IN POPULATIA GENERALA

Va rugam sa raspundeti cat mai corect si exact la intrebarile urmatoare marcand rubricilecu DA sau NU. In cazul unor raspunsuri afirmative, va rugam sa faceti prevederile necesare:

NUME………………………………………………..PRENUME…………………………………CNP...................................................VARSTA…….....…Data nasterii ....………............................Greutate……………Inaltime……………..Fumator :DA....NU….nr tig/zi……............................Alcool: DA.....NU.......OCAZIONAL...........

A. In ultimii 5 ani: ati fost investigat / spitalizat / ati suferit o investigatie chirurgicala⃝ ⃝/ urmati un tratament cronic (daca da, precizati⃝ ⃝

care...............................................................)?B. Rudele dumneavoastra de grd I au suferit/sufera de : probleme cardiace sau circulatorii /⃝diabet / obezitate / guta /paralizii / afectiuni neuro-musculare / carncer ?⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝…………………………………………………………………………………………………………C. Ati suferit sau suferiti in prezent de una dintre urmatoarele afectiuni, simptome saudisfunctii?:1. apasare/ durere in piept/palpitatii/ tulburari de ritm cardiac:…………………………………………………………………………………………………………2. ulcer, gastrita, dureri abdominale, greata, varsaturi, balonare postprandiala, hemoroizi,sangerari digestive,boli ale colonului (constipatie, diaree):…………………………………………………………………………………………………………3. tulburari ale vederii, cataracta, glaucom: Dioptrii: OD:.........................OS:..............................…………………………………………………………………………………………………………4. secretii otice, dureri sau hipoacuzie, “nod in gat”, vegetatii adenoide (polipi): ................................................................................................................................................................5. obezitate, diabet, guta, disfunctii endocrine, hipercolesterolemie:................................................................................................................................................................~scadere/crestere apetit, transpiratii abundente, fracturi osoase patologice, insomnii,iritabilitate?................................................................................................................................................................6. alergii, stranut sau tuse persistenta, dificultati in respiratie:................................................................................................................................................................7. dureri la nivelul coloanei, afectiuni ale articulatiilor,oaselor, muschilor, traumatismerecente:................................................................................................................................................................8. leziuni dermatologice, cicatrici, alunite numeroase, acnee, eruptii:................................................................................................................................................................

9. Pentru femei: a) sunteti insarcinata………………? Precizati varsta sarcinii............................ b) afectiuni ale organelor genital, sanului.................................................................. c) precizati data ultimului examen Babes-Papanicolau:..........................................Pentru barbati: a) precizati data ultimului examen al prostatei.....................................................

Data curenta ..................................1. RISC CARDIOVASCULAR2. RISC DIGESTIV3. RISC OFTAMOLOGIC4. RISC ORL5. RISC ENDOCRIN6. RISC ALERGOLOGIC7. RISC REUMATOLOGIC8. RISC DERMATOLOGIC9. RISC GINECOLOGIC/ UROLOGIC