Anexa BF.01.01.A la Poli\a ________________

ASIGURAREA DE ACCIDENTE A ANGAJAILORSolicitare pentru ncheierea asigurriiContractant

Denumire / Nume i prenume: SC CFG ROAD SRL

Adresa, telefon, fax:IASI, Loc Miroslava, Com. Miroslava, Trup Uricani

Nr. Ord. Reg. Com. J22/927/2011CUI/CNPRO28477817

Reprezentat prin: Bors Vlad Ion n calitate de: Administrator

Domeniul de activitate:Lucrari de constructii a drumurilor si autostrazilor - 4211

Persoanele care se asigur sunt preluate n asigurare n calitate de: Angajati

Categoria / categoriile de asigurai *):Numr persoane: 15Persoane tesa 1Persoane executie 14Persoane beneficiar 1- diriginte santier ing. Gherghel Dan

AcopeririSuma asigurat (lei ) / categorii de asigurai *)

Categoria ACategoria BCategoria C

A. Pentru riscurile de baz

( Deces (suma distinct) ---

( Invaliditate permanent (suma distinct) ---

X Deces i invalid. permanent (suma unic) ---

B. Alte acoperiri solicitate

( 24 de ore pe zi- - -

( I.T.M (indemnizaie zilnic max. 180 zile)---

( Boli profesionale- - -

( Extindere pentru munca n strintate- - -

( Deces din orice cauz - - -

( Consecine estetice i funcionale---

( Cheltuieli cu medicamente---

( Numr mediu de persoane------

Not: *)se completeaza pentru persoanele preluate n asigurare n calitate de salariai; n situaia n care exist categorii de angajai care desfoar activiti cu grade diferite de risc (Categ.A -grad redus de risc; Categ.B -grad mediu de risc; Categ.C - grad mare de risc), se completeaz pentru fiecare categorie.

Perioada asigurat: 6 luni, de la 17.04.2014 la 16.10.2014

Statistica accidentelor din ultimul an, respectiv perioada 01.04.2013-01.04.2014

Numr de accidente urmate de decesul angajailor Nu

Numr de accidente urmate de invaliditate permanent Nu

Numr de accidente urmate de pierderea temporar a capacitii de muncNu

Numr de accidente cu consecine estetice i funcionale cu caracter definitivNu

Exist posibilitatea producerii unui accident colectiv? ( DA

X NU

Daca DA, va rugm s menionai cauza si numrul maxim de persoane care ar putea fi implicate:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Alte asigurri de persoane: ( DA X NU

Dac DA, detaliai (compania de asigurare, suma asigurat, perioada de asigurare): ......................................................................................................................................

..

Alte elemente pe care le cunoatei referitoare la aprecierea riscului (toate elementele pe care le cunoate Contractantul)

NU

Declarm c datele cuprinse n prezenta sunt corecte, complete i conforme cu toate informaiile de care dispunem, i suntem de acord ca aceasta s stea la baza i s fie parte integrant din polia de asigurare.

Ne obligm s informm ASIGURATORUL, n scris, n cel mai scurt timp, cu privire la orice modificare ce poate avea ca urmare agravarea condiiilor de risc, chiar dac aceste modificri au loc mpotriva sau independent de voina noastr.

nelegem i suntem de acord cu faptul c ASIGURATORUL are dreptul de a nu acorda despgubiri n cazul producerii evenimentului asigurat, n situaia n care Solicitarea completat conine neadevruri, falsuri, aspecte frauduloase, omisiuni intenionate sau n mod evident exagerri care sunt de natur a induce n eroare ASIGURATORUL

SOLICITANTBors Vald Ion Localitatea: Iasi Data: 16.04.2014Administraor (se va completa dup caz, denumirea, numele i prenumele, funcia, semntura, tampila)

Pagina 1 din 2