Accidente Vasculare Cerebrale

download Accidente Vasculare Cerebrale

of 95

Transcript of Accidente Vasculare Cerebrale

  • USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

    ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

    Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

  • BIBLIOGRAFIE

    Lev D. Crivceanschi. Urgene medicale. Chiinu, 2005

    www. levcrivceanschi. com

  • DEFINIIEBolile cerebrovasculare acute: reprezint patologie n esen modalitate de rspuns a parenchimului cerebral la un eveniment de obicei acut care are loc la nivelul vaselor cervicale sau intracraniene. Leziune vascular este de tip ocluziv sau ca consecin a rupturii vasculare. Aspectul clinic cel mai frecvent ntlnit l constituie hemiplegie (instalat acut) i care poate s fie acompaniat de com.Din contextul clinic i din desfurarea temporal a simptomatologiei neurologice deficitare, rezult 3 clase majore de boli cerebrovasculare acute:Accident ischemic tranzitor (Ischemia cerebral acut tranzitorie). Accident vascular cerebral constituit.Ischemia cerebral global consecutiv stopului cardiac.

  • DEFINIIEAccidentul vascular cerebral: delimiteaz n clinic instalare rapid a unei disfuncii cerebrale de tip deficitar, cu manifestare focal de cauz (presupus sau confirmat) vascular. Manifestarea clinic este de durat (sptmni, luni), cu recuperare, de obicei, nesemnificativ a funciei pierdute.Accidentul vascular cerebral reprezint urmtoarele forme clinice:Accidentul ischemic prin embol trombotic, septic, gazos, sau lipidic: accidentul ischemic tranzitoriu i infarctul cerebral;Accidentul lacunar.Accidentele hemoragice: hemoragie cerebral, hematom lobar, hemoragie cerebeloas, hemoragie de trunchi cerebral, hemoragie meningian (subarahnoidian).

  • DEFINIIEIschemia cerebral acut reprezint perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de ntreruperea, sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza localizat a esutului cerebral ca consecin deficitului metabolic celular n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

  • DEFINIIEAccident ischemic tranzitor (AIT) este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit motor, cu durat ce nu depete 24 ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore i care regreseaz fr a lsa sechele.

    Not. De obicei, AIT nu depete ca durat cteva minute, mai frecvent 2-15 min, fiind deseori un episod anamnestic. AIT poate s fie o manifestare clinic izolat, ns frecvent precede infarctul cerebral (aproximativ n 50% din cazuri). AIT survin aproximativ n 90% din cazuri n teritoriul carotidian, n 7% n teritoriul vetrebro-bazilar i n 3% n ambele teritorii. Cauza obinuit a unui AIT este embolie arterial. In AIT cu durat mai scurt de 30 min embolul pare s aib o surs arterial carotidian. Cnd durata AIT este de peste 30 min, sunt implicai emboli mari cu origine n cord.

  • DEFINIIIAccident ischemic involutiv (minor stroke) este o ischemie cerebral acut n care deficitul motor va depi termenul de 24 ore cu involuie complet a acestuia timp de 21 zile. Evoluia relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizarea predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj.

    Ictusul ischemic lacunar (IIL): n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o urgen hipertensiv. Clinic sunt distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar: motor, senzitiv, atactic i cu dizartrie i stngcia minii. n caz de IIL dereglarea funciilor corticale (agnozie, apraxie, afazie) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.

  • DEFINIIIIctusul ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluie lent-progredient de la cteva ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 sptmni, iar deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evoluia este progredient, aceast form de ictus poate evolua spre ictus ischemic major.

    Accident ischemic constituit (infarct cerebral major Stroke): reprezint o consecin a distrugerii neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.

  • DEFINIIEAccidente vasculare cerebrale hemoragice: prezena unor colecii acute intracraniene netraumatice de snge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.

  • DEFINIIIHemoragie cerebral: o form anatomo-clinic a bolii cerebrovasculare acute caracterizat prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral prin ruptur vascular sau prin eritrodiapedez.

    Hemoragie subarahnoidian (meningian): extravazarea sngelui la nivelul spaiului subarahnoidian al creierului prin ruperea anevrismelor saculare arteriale i a malformaiilor arteriovenoase.

  • EPIDEMIOLOGIEAccidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice.Conform OMS, AVC afecteaz anual aproximativ 20 mln de persoane dintre care 5 mln decedeaz.Din cei 15 mln care supravieuiesc, aproximativ o treime sunt cu sechele invalidizante i necesit ngrijire. Aproximativ 1 din 6 bolnavi n urmtorii cinci ani vor suporta un AVC repetat. Conform datelor lui Wolfe (2000), fiecare al patrulea brbat i fiecare a patra femeie dup 45 de ani poate atepta dezvoltarea unui accident vascular cerebral. rile Uniunii Europene i SUA au nregistrat n ultimii 20-30 de ani o scdere a mortalitii populaiei prin AVC datorit implementrii msurilor eficiente de prevenie primar i secundar.Se estimeaz c aproximativ 10-19% din totalul deceselor sunt condiionate de bolile vasculare cerebrale. La 01.01.2007 n R.Moldova erau 34 848 de bolnavi care au suportat un accident vascular cerebral. Fiecare al aselea deces n R. Moldova este cauzat de BCV, inclusiv fiecare al aptelea brbat i fiecare a cincea femeie decedeaz de boli cerebrovasculare.

  • FACTORII DE RISC AI ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Factori modificabili: Hipertensiune arterial Tabagism Diabet zaharat Patologie carotidian Fibrilaie atrial Anemie falciform Dislipidemie Stilul alimentar Obezitate Inactivitate fizic Terapia hormonal postmenopauzalFactori nemodificabili: Vrsta RasSexIstoricul familial de AVCIstoricul personal de AVC n antecedenteGreutatea ponderal mic la natere

  • ETIOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Accident ischemic:Trombotic:ateromembol de origine cardiacembolie paradoxal de la o flebotromboz venoas prin foramen ovale persistentSeptic:septicemieGazos:barotraumatismeaccident de scufundareLipidic:fracturi extremitilor inferioare Accident lacunar:Infarct de talie micAccidente hemoragice:Hipertensiune arterialMalformaii vasculare cerebrale: anevrismele i angioamele intracranieneAnticoagulante i fibrinolitice

  • MECANISME DE PRODUCERE AI ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Accident ischemicOcluzie arterial magistral parial sau total prin:tromboz (30%)embolie (45%)n oc ishemie global (5%)Accident lacunarTromboz arterelor penetrante (15%)Accidente hemoragice (20%)Ruptur la nivelul arterelor cerebrale lenticulo-striateRupere anevrismelor saculare arteriale (7%)Rupere angioamelor intracraniene (3%)Traumatisme craniocerebraleMedicaie necontrolat cu anticoagulante i fibrinoliticeIntoxicaii cu plumb

  • CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE(CIM, revizuire a 10-a, OMS, 1990)Hemoragie subarahnoidianHemoragie intracerebralAlte hemoragii intracraniene netraumatice.Infarct cerebral (Accident ischemic constitit)Ictus nespecificat ca hemoragie sau ca infarctOcluzie i stenoz arterelor precerebrale nerezultnd din infarct cerebralAlte boli cerebrovasculareComplicaii cerebrovasculare n bolile clasate la alte locurSechele bolii cerebrovasculareAccidente ischemice cerebrale tranzitorii i sindroame nruditeSindroame vasculare cerebrale n cursul bolilor cerebrovasculare

  • CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALEBolile vasculare cerebrale ischemice: acute cronice

    Bolile vasculare cerebrale ischemice acute localizate: Atacul ischemic tranzitor (AIT)Atacul ischemic n evoluie (progresiv, regresiv, reversibil)Atacul ischemic complet (infarctul cerebral) Bolile vasculare cerebrale ischemice acute generalizate:Encefalopatia hipertensivIschemia cerebral global

  • CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALEBolile vasculare cerebrale hemoragiceHemoragie intracerebralHematom intracerebralHemoragie subarahnoidian

  • CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE (dup L. Kaplan)Ischemie cerebral:Tromboz arterialocEmbolie arterialHemoragie cerebral:Hemoragie intraparenchimatoasHemoragie subarahnoidian (meningian)Hemoragii subdurale i epidurale

  • CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ( AHA, 1997)Accident ischemic (Infarct cerebral):acutsubacut ( o sptmn)vechi (nite sptmni la un an)Accidente hemoragice:extrem acute (pn la o or)acute (pn la o zi)subacute (pn la o sptmn)cronice (pn la un an)

  • CLASIFICAREA CLINIC A ACCIDENTULUI ISCHEMIC(Protocol Clinic Naional. Chiinu, 2008)Accident ischemic tranzitor Accident ischemic involutiv (minor stroke) Ictus ischemic lacunar Ictus ischemic n evoluie (stroke-in-evolution) Accident ischemic constituit (infarct cerebral, major Stroke)

  • CLASIFICAREA ACCIDENTULUI ISCHEMIC(Protocol Clinic Naional. Chiinu, 2008)n funcie de teritoriu vascular:Bazinul carotidiana. cerebral anterioar ramur principal ramur profund ramuri corticalea. cerebral media ramur principal ramuri perforante ramuri rolandice ramuri temporaleBazinul vertebro-bazilara. cerebral posterioar ramur principal ramuri interpedunculare ramura talamoperforant ramuri temporale ramuri occipitalea. bazilara. vertebral

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE Sistemul de acordare a asistenei medicale bolnavilor cu AVC trebuie s asigure identificarea precoce, suportul terapeutic i stabilizarea pacientului cu spitalizarea lui n departamente de terapie intensiv (uniti de stroke) cu faciliti combinate medico-chirurgicale care au obligaiunea de a trata AVC i complicaiile lor.

  • LANUL DE SUPRAVIEUIRE N ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

  • LANUL DE SUPRAVIEUIRE N ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEIdentificarea i accesul imediat la serviciul de urgen 903 (112)Recunoaterea primelor manifestri clinice ale AVC i activarea sistemului prespitalicesc de AMUPromptitudinea stabilizrii bolnavului cu AVCAplicarea prompt a resuscitrii cardiorespiratorie i cerebraleTransportul operativ n terapie intensiv (unitile de Stroke) pe lng departamentele de neurologieAplicarea precoce al Suportului vital avansat n AVC (Stroke)

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEEvaluarea i asistena medical de urgen bolnavului cu AVC include 7 trepte denumite de Asociaia American de Cardiologie 7-D's:Detection identificarea primelor semne de AVCDispatch - activarea sistemului de urgen i rspunsul promt la apelDelivery spitalizarea bolnavului n unitatea spitaliceasc cu ntiinarea ei despre timpul sosirii i internarea pacientului cu AVCDoor internare i triajul n DMUData evaluarea bolnavului n DMU i investigarea CTDecision decizia terapeuticDrug terapia medicamentoas

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALECerinele pentru evaluarea prespitaliceasc a bolnavului cu AVC: Identificarea i recunoaterea manifestrilor clinice ale AVC Stabilirea timpului de debut (al primului simptom) al AVCSuportul funciilor vitaleTransferul operativ n unitatea spitaliceasc ce recepioneaz bolnavii cu AVCntiinarea telefonic i alertarea unitii spitaliceti despre spitalizarea bolnavului

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEPersonalul serviciului prespitalicesc AMU n evaluarea bolnavului cu AVC: Va utiliza scala prespitaliceasc de evaluare a bolnavului cu AVC: scala Cincinati i/sau scala Los AngelesVa folosi scala Glasgow de evaluare a dereglrilor de contienVa asigura suportul funciilor vitale: Ci aeriene RespiraieCirculaieMonitorizarea funciilor vitale i stabilizarea pacientului

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

    Scala Cincinati de evaluarea bolnavului cu AVC: Pareza facialModul de evaluare: pacientul este rugat s arate dinii sau s zmbeasc:Normal ambele pri ale feei se mic simetric, n mod egalAnormal o parte a feei nu se mic la fel de bine ca cealalt, evideniind pareza facial, asimetria i coborrea unghiului guriiPareza minii Modul de evaluare: pacientul nchide ochii i ine minile ntinse nainte timp de 10 secunde:Normal ambele mini se mic la fel sau nu se mic deloc Anormal o mn nu se mic sau coboar mai repede n jos n comparaie cu cealalt.Dereglri de vorbire Modul de evaluare: pacientul este rugat s repete o propoziie. De ex. Nu poi nva un cine btrn trucuri noiNormal pacientul folosete i pronun corect cuvintele Anormal pacientul folosete cuvintele incorect, estompeaz sunetele, nu pronun corect cuvintele sau nu poate vorbi.

    Interpretare: n caz dac cel puin unul din aceste 3 semne sunt anormale, probabilitatea AVC este de 72%.

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEPareza facialNormal

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEPoziie normalPareza minii

  • EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEScala Los-Angeles de evaluarea bolnavului cu AVC (LAPSS)Criteriile:Vrsta peste 45 de aniIstoric de epilepsie sau absena convulsiilorDurata simptomelor < 24 oreLa etapa de evaluare pacientul nu se afl n scaun cu rotile sau n patGlucoz n snge este cuprins ntre valorile 3-22 mmol/l (60- 400 mg/dl)Asimetrie evident (partea dreapt fa de cea stng)

    Not. Dac toate punctele sunt marcate cu rspunsul D (sau Necunoscut), se ntiineaz spitalul nainte de sosire despre un pacient cu posibil AVC. Dac apare cel puin un rspunsul Nu, se revine la protocolul de tratament adecvat (corespunztor sindromului critic). 93% din pacieni cu AVC vor avea un scor LAPSS pozitiv (sensibilizare 93%), iar 97% din cei cu scor LAPSS pozitiv vor avea AVC (specificitate 97%).

  • SCALA GLASGOW A COMEI(dup Teastale i Jennett, 1974)

  • APRECIEREA STRII DE CONTIENDUP SCALA GLASGOWPacient practic sntos: 15 puncteDereglrile de contien:Obtuzie (Somnolen, Hipersomnie): 13 - 14 puncteStupoare: 9 - 12 puncteCom: coma uoar sau vigil: 7 - 8 punctecoma tipic sau cu evoluie sever: 5 - 6 punctecoma carus sau profund: 3 - 4 punctecoma depit sau terminal (moartea clinic): sub 3 puncte

  • DIAGNOSTICARE

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Istorie medicalProblema ictusului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de debut i s apeleze serviciul de urgen.Aceste simptome sunt: Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe o parte a corpului Confuzie subit, tulburri de vorbire i nelegere Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansareCefalee subit sever fr cauz evident

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEIstorie medicalExamenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiune arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt, by-pass aortocoronarian sau fibrilaie atrialIctusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEIstorie medicalSimptomele caracteristice pentru ictus includ: Hemiplegie sau hemipareza acut Hemianopsie complet sau parial Dizartrie sau afazie Ataxie, vertij, sau nistagm Scderea brusc a nivelului de contien

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEIstorie medicalLa pacienii tineri colectarea istoriei medicale va fi direcionat spre evidenierea traumei recente, coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei sau anticontracepionalelor orale.Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr simptome.La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEAcuzeCefalee accentuatVertijGrea, vomSlbiciune generalDezorientareDisfagieDizartrieDereglrile micrilor ale extremitilor superioare i inferioare

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExamenul clinic obiectivSemnele neurologice: AVC ischemic:Simptome cu dereglare de cunotien: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn la comSimptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelorSimptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateralSimptome vizuale: sub form de hemianopsie macularSimptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixtSimptome cerebeloase cu ataxie, tulburri de coordonareSimptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertijAlte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice, etc.

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALESindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale anterioareRamura principal cu distribuie n marginea superioar a emisferei pn la anul parieto-occipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern braul anterior, partea inferioar a nucleului caudatSimptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incontien, sindrom de lob frontalRamura profund cu distribuie n braul anterior al capsulei intern, partea inferioar a nucleului caudatSimptome hemiparez controlateralRamuri corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn la anul parieto-occipital, lobul orbito-frontal medialSimptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALESindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale mediiRamura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a lobului temporal, substana alb subcortical, ganglionii bazali, capsula internSimptome deficite senzitivo-motorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectat; tulburri neuro-psihice (afazie, apraxie constructiv i spaial) n funcie de emisfera afectat.Ramuri perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula intern, coroana radiatSimptome hemiparez, hemihiperstezie, hemianopsieRamuri rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul precentralSimptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea emisferei dominanteRamuri temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazaleSimptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALESindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale posterioareRamura principal cu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculatSimptome- hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominanteRamuri interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cerebrali, nucleii nervilor oculomotori, formaia reticulat a trunchiului cerebralSimptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral, parez vertical a priviriiRamura talamoperforant cu distribuie n talamus pulvinar, capsula intern, nucleul subtalamicSimptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom Korsakoff, sindrom talamicRamuri temporale cu distribuie n partea bazal a lobului temporalSimptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominanteRamuri occipitale cu distribuie n lobul occipitalSimptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amanestic, agnozie vizual, cecitate cortical

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALESindroamele vasculare ale leziunilor a. bazilarCu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul rahidian)Sindroame (alterne) sindroamele mezencefalice (sindromul medio-lateral Benedikt paralizie nerv. oculomotor, micri coreoatetozice contralaterale); sindromul Claude paralizie nerv. III cranian, hemataxie, hemiparez; sindromul Weber paralizie nerv. III cranian, hemiparez; sindroamele protuberaniale (sindromul paramedian pontin, sindromul Millard-Gubler paralizie facial i hemiparez contralateral); sindromul lateral (sindromul Horner paralizie de nervi V i VII cranieni); sindromul posterior (sindromul Foville paralizie de nervi VI i VII cranieni); sindroamele bulbare (sindromul median sau Dejerine, sindromul lateral bulbar sau Wallenberg deficit nervii cranieni V, IX, X, sindromul Horner, hemiataxie); sindromul Avellis deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparez i hemihiperstezie contralateral; sindromul Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contralateral)

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEAccident lacunarHemiplegie motorie pur, fr tulburri de vigilenHemianestezie izolat, sauDizartrie izolat, sauTulburri psihiatrice

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEAccidente hemoragicehemoragie cerebral: cefalee, vrsturi, apoi com profund cu tulburri neurovegetative, hemiplegie flaschematom lobar: cefalee, tulburri de vigilen, semne de localizarea variabilhemoragie cerebeloas: greuri, vrsturi, sindrom cerebeloshemoragie de trunchi cerebral: com profund i sindrom alternanthemoragie subarahnoidian: cefalee, redoare de ceaf, tulburri de vigilen, sindrom neurovegetativ

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExamenul clinic obiectivSemnele respiratorii:BradipneeRespiraie stertoroasAuscultativ: respiraie aspr, diminuarea murmurului vezicular, eventual raluri pulmonare de staz

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExamenul clinic obiectivSemnele cardiovasculareTahi- sau bradiaritmiiPA crescut sau sczut (colaps)Zgomotele cardiace atenuate, ritm de galopSuflu sistolic apexian sau alte sufluri cauzate de valvulopatiile cardiaceSuflu vascular, cauzat de anevrism vascularSemne de insuficien cardiac congestivSemne de hipertensiune pulmonar

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExplorri paraclinice

    ECGAritmii cardiaceSemne de ischemie acut

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExplorri paraclinice

    Examen de laboratorLeucocitozHematocrit crescutVSH crescutCreterea: fibrinogenului, protrombinei, colesterolului, glucozei

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExplorri paracliniceTomografia computerizat cranianStarea parenchimului cerebral:Zon de hipodensitate (focar tunecat) n accident ischemic (infarct cerebral)Zon de hiperdensitate (focar transparent) n accidente hemoragice (hemoragie cerebral, hemoragie meningian)Localizarea focaruluiSemne de edem cerebralDeplasarea structurilor cerebrale

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExplorri paracliniceRezonana magnetic nuclearStarea parenchimului cerebral:Regim T1 focar tunecat, regim T2 focar transparent n accident ischemicRegim T1 i T2 focar tunecat n accidente hemoragice acute i focar transparent n hematom cronic

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEExamen DopplerOcluziile sau stenozele a.a. cervicale

    Angiografie selectivEtiologia (ateromatom, tromboz, embolie), localizarea i distana stenozelor ale arterelorPrezena anomaliilor congenitale sau dobndite a vaselor cerebrale (anevrismele saculare, malformaiile arteriovenoase)

  • PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEEEGStarea parenchimului cerebral:Prezena focarului de activitate electric sczut n accident ischemic

    Puncie lombar (n hemoragie subarahnoidian)Eritrocite 2000 1 mln/mclPresiune 2000-1000 mmHg

  • MODELE DE DIAGNOSTIC CLINICModele de diagnostic funcional (preventiv):Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. Urgen hipertensiv extrem (22.01.09). Accident vascular cerebral tip hemoragic n hemisfer stng cu hemiparez sever pe dreapt, afazie mixt. Accident vascular cerebral tip ischemic, cu hemiplegie pe stng (20.01.09).

    Modele de diagnostic defenitiv:Boala cerebral vascular. Accident vascular cerebral tip ischemic, cardio-embolic, n bazinul arterei cerebrale media stng cu hemiparez sever pe dreapt, afazie mixt (senso-motorie).Boala cerebral vascular. Accident vascular cerebral tip ischemic datorat stenozei arterei vertebrale dreapt cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.

  • COMPLICAIILENEUROLOGICE:Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal Compresia trunchiului cerebral Hidrocefalia ocluziv Crize epileptice Depresie Disfagie SOMATICE INFECIOASE:Infeciile tractului urinarPneumonie (inclusiv pneumonie prin aspirare)Bacteriemie Escarele

    SOMATICE NONINFECIOASE:HiperglicemieAfectarea sistemului cardiocirculator: IMA, ICATromboza venelor profunde

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul diferenial n AVC se face cu:Accidente hemoragice (hemoragie cerebral, hemoragie subarahnoidian)Accident ischemic (accident ischemic tranzitoriu, infarct cerebral)Traumatismele craniocerebral/cervicalMeningite/encefaliteEncefalopatie hipertensivTumor intracranianHematom subdural/epiduralStarea de ru epileptic cu simptome neurologice persistenteMigren cu simptome neurologice persistenteDereglrile metabolice:hiperglicemie (com hiperosmolar neketonic)hipoglicemiepostcardiac arest ischemieintoxicaiidisordinea endocrinic (mixidema)uremieSindroame psihiatriceoc i hipoperfuzie n sistemul nervos central

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVC

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVCSINUS TROMBOZAForma rar de stroke.Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.Clinica:Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut.La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict.n 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus.La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin dereglri ale vederii.

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVCENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

    Clinica: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign. Semnele neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale.Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 48 ore) includ:Cefaleea (primul simptom i de regul este constant n intensitate)ConfuzieDereglrile ale vederiiNausee (grea)VomCrize comiialePot prezenta i simptome de suferin a altor organe int:Cardiovascular: disecie de aort, insuficien cardiac congestiv, angina pectoral, palpitaii, dispneeRenal: hematurie, insuficien renal acut

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ISCHEMIEI CEREBRALE I HEMORAGIEI CEREBRALE

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ISCHEMIEI CEREBRALE I HEMORAGIEI CEREBRALE

  • OBIECTIVELE DE MANAGEMENTPrincipiile tratamentului nemedicamentos:Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i stazei venoase cerebrale):Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de 30.Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat.Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus.Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise.La prezena sindromului bulbar (disfagie) i/sau a dereglrilor de contien aplicarea sondei nazogastrice pentru alimentare.n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea volumului diurezei.Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea pacientului fiecare 3 ore).

  • OBIECTIVELE DE MANAGEMENTPrincipiile tratamentului medicamentos:Trebuie nceput rapid, de urgen, pentru a se ncadra n ,,fereastra terapeutic i de a limita efectul ischemiei cerebrale n faza acut ce duce la necroz tisular.Trebuie s se asigure c este un AVC i nu alt afeciune neurologic cu debut acut.n forme grave, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale), prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i declanarea n faza acut a procedeelor de recuperare a sechelelor neurologice.innd cont de starea general , de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complicaiilor, se consider necesar internarea pacienilor fie n terapie intensiv sau n secii specializate n boli cerebrovasculare.

  • ETAPELE DE TRATAMENT AL AVC(International Guidelines 2000 for CPR and ECC)Etapa de prespital (fereastra terapeutic primele 3 6 ore): echipa de neurologie.Etapa departamentul de medicina de urgen: consult neurolog, consult neurochirurg.Etapa departamentul de terapie intensiv pe lng departamentului de neurologie (unitatea STROKE).Etapa departamentul de neurologie (general sau de boli cerebrovasculare) sau departamentul de neurochirurgie (dac a fost efectuat intervenie chirurgical).Etapa departamentul de recuperare.Etapa departamentul de medicina de familie: supravegherea neurologului i medicului de familie.

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTProtecia personaluluiPoziia pacientului cu ridicare extremitii cefalice la 30 Examen primar. Protocol ABCStarea de contien (dup scara Glasgow)Status neurologicFlux de Oxigen 4 - 8 1/min, saturaie > 90% (prin masc dac bolnavul contient) sau Intubaie endotrahial i ventilaie mecanic (dac bolnavul incontient)Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice.Protecie termic

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard (terapie nedifereniat):n caz de Encefalopatia hipertensiv acutNitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sauEnalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sauLabetalol 20-80 mg n bolus, rebolus la 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sauFurosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard (terapie nedifereniat):n caz de Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau cu AVC: Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sauEnalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sauLabetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg)Urapidil 12,5-25 mg i.v.

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard (terapie nedifereniat):n caz de hipotensiune arterial sever(colaps, oc):Dopamin 5 -20 g/kg/min n perfuzie n prezena convulsiilor:Diazepam 10-20 mg i.v. lent sauPhenitoin 10-15 mg/kg i.v. cu viteza 50 mg/min, sauFenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75 mg/minn caz de eec: anestezia general n caz de hipertermie(t>38,5C):Aspirin 500 mg oral sauParacetamol 1000 mg oral sau 500 mg per rectum, sauDiclofenac 75 mg i.m. n caz de eec: Dantrolen 2,5 mg i.v. lent, la 5-10 min (maxim 10 mg/kg )

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard (terapie nedifereniat):n caz de bradiaritmiile cardiace:Atropin 0,5 1 mg n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min (maxim 3 mg)n caz de tahiaritmiile supraventriculare:Verapamil 0,075-0,15 mg/kg n bolus sau Metaprolol 5 mg n bolus sau Amiodaron 150 - 300 mg i.v. timp de 10 minn caz de tahiaritmiile ventriculare:Lidocain 1 - 1,5 mg n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min (maxim 3-5 mg/kg)Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10 min n caz de vom:Metoclopramid 10 mg i.v. lentn prezena cefaleei severe:Tramadol 50-100 mg i.m.

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard (terapie nedifereniat):n caz de edem cerebral sever:Manitol 0,25 0,5 g/kg n perfuzie, timp de 4 ore sauGlicerol 10% - 250 ml n perfuzie, timp de 30 60 min, la 6 ore Furosemid 10 mg n bolus, la fiecare 2 8 ore (se administreaz concomitent cu diureticile osmotice)Hiperventilare 12 14 ml/kgTratament sedativ: Thiopental, remedii nedepolarizani: Vencuronium sau Pancurnium

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard:AVC ischemic:Alteplase 0,9mg/kg (maxim 90mg) 10% din doz n bolus, restul n perfuzie timp de 60 min Alteplase este recomandat n primele 3 ore de la debutul AVC ischemic la pacienii ce corespund criteriilor de includere.Tratamentul suplimentar:Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sauNardroparin 88 U/kg s.c. la 12 ore, timp de 5-7 zileAspirin 325 mg/zi oral i/sauTiclopidin 250 mg/zi oral n 2 prize, sau Clopidogrel 75 mg/zi

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard:Sinus tromboz:Heparin 60 UI/kg n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/kg n perfuzie, maxim 1000 U/or, n timp de 24-48 oreTratamentul suplimentar:Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sauNardroparin 88 U/kg s.c. la 12 ore, timp de 5-7 zileAspirin 325 mg/zi oral i/sauTiclopidin 250 mg/zi oral n 2 prize, sau Clopidogrel 75 mg/zi

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard:AVC hemoragic:Tratamentul edemului cerebral severTratament neurochirurgical

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTTratament de standard:Hemoragia subarahnoidian:Nimodipin 15 mcg/kg/or n perfuzie, n 2 ore, urmat 30 mcg/kg/or n perfuzie sau 60 mg oral la 4 oreTratamentul edemului cerebral severTratament neurochirurgical

  • PROTOCOL DE MANAGEMENTAport caloric: 20 cal/kg/ziProtecie cu antibioticeConsultaie specialistului de profilTratamentul complicaiilorTratament chirurgical:Endarterectomie carotidianStent carotidianCraniotomie decompresiv

  • Remarc:Toate protocoale de management sunt bazate pe recomandrile Consiliului European de Resuscitare, 2005 i Protocolului Clinic Naional Accident vascular cerebral ischemic. Chiinu, 2008.

  • CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUIAmeliorarea strii generale a bolnavuluiBolnavul este n contien, linitit, rspunde adecvat la ntrebriSindromul dureros este calmatNormalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizare presiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensiviStabilizarea ritmului cardiac n limetele 50 110/minStabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 1225/minTemperatura corporal cetral este n limetele normale

  • DE TIUTLa pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiiile unei creteri TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAd sub 130 mmHg.La pacienii cu encefalopatie hipertensiv acut, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.

  • DE TIUTPersonalul AMU va informa departamentul de Medicin de urgen despre transportarea pacientului cu AVC acut.Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC acut, n timp ce se ateapt transportarea de urgen la spital, nu este recomandat nici o procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii cilor respiratorii la necesitate.Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice:Administrarea remediilor antihipertensive n special cu aciune rapid.Administrarea soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie.Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate.Administrarea excesiv de lichide.

  • DE TIUTPacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:Refuzul pacientului sau ngrijitorilor autorizai.Pronosticul nefavorabil pe termen scurt.Comorbiditatea sever cu pronostic pentru viaa rezervat.

  • DE TIUTTromboliza dup primele 3 - 4,5 ore, de la debutul AVC, are efect de ameliorare a simptomelor neurologice, dar este discutabil.Tromboliza peste 4,5 6 ore de la debut nu este benefic.Tromboliza se va efectua doar n centrele specializate (uniti de stroke) de ctre personal instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali primele 24 ore dup iniierea trombolizei.Tromboliza intraarterial, chiar i dup 6 ore de la debutul AVC, este recomandat n ocluzia arterei bazilare, doar n condiile spitalelor care au departamente de radioimagistic invaziv.La pacienii cu sinus tromboz, n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos, ca opiune de tratament poate fi tromboliza.

  • DE TIUTLa pacienii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregante.La pacienii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se iniiaz profilaxia cu Heparina 5000 UI s.c. n2 prize, imediat dup internare.La pacienii cu AVC ischemic i cu risc sczut pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde profilaxia cu Heparina crete riscul complicaiilor hemoragice.Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dup iniierea tratamentului anticoagulant.Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. La aceti pacieni nu sunt recomandate anticoagulante orale.

  • DE TIUTNeuroprotectoare nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.Corticosteroizii nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic acut.Soluiile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate deoarece sporesc riscul edemului cerebral.Soluiile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.Pentru perfuzii intravenoase sunt recomandate soluiile saline izotonice.Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni.Aportul proteic nictemiral recomandat la pacienilor cu AVC este 1g/kg. Sau 1,2 1,5 g/kg n caz de hipercatobolism sau escare.Pacienii cu actul de glutiie pstrat, normonutrii se vor alimenta per os.

  • DE TIUTEdemul cerebral:Cu scopul de profilaxie se recomand prevenirea factorilor de risc: hipoxemie, hipercapnie, febr, poziionarea corect a extremitii cefalice (30).Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorarea rapid a nivelului de contien i apariia semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor certe imagistic pentru edemul cerebral.Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai.Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid se recomand ca msur de urgen la deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat.Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand diureticile osmotice: Manitol(de elecie), Glicerol.Barbiturice de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului cerebral.

  • DE TIUTTratamentul anticonvulsivant:Tratamentul nu este recomandat n scopul profilactic la pacienii cu ictus recent fr crize comiiale.Administrarea remediilor antiepileptice la pacienii cu AVC acut nu se recomand dup prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea Fenobarbitalului deoarece influeneaz negativ procesul de recuperare).La pacienii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde de tratament pentru status epileptic.

  • DE TIUTCorecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a dextrozei combinat cu tiamin 100 mg se recomand la pacienii subnutrii sau cu anamnestic de abuz de alcool.Supravegherea pacienilor:Faza acut:Primele 48 ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i al statusului neurologic: la toi pacienii cu AVC acut.Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu anamnestic de patologie cardiac, aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct miocardic acut.Monitorizarea oxigenrii: se recomand la pacienii cu AVC moderat sau sever, minim 24 ore de la debut.

  • PRONOSTICUL20% din pacienii cu AVC decedeaz n condiiile spitalului. Severitatea ictusului ischemic versus ictus hemoragic:La pacienii cu ictus ischemic de regul rata de supravieuire este mult mai nalt.Pronosticul pentru via n subtipurile ictusului ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i lacunar (risc redus).Rata recuperrii funcionale este mai nalt dup ictus hemoragic. Calitatea vieii la supravieuitori:5070% funcional independeni;1530% (din toate tipurile de AVC) prezint diverse grade de dezabilitate. Factorii de risc pentru recurene:cel mai nalt risc pentru AVC recurent este n primele sptmni i luni;primul an riscul este de 14%;5% fiecare an urmtor;25% - dup primul AVC, dezvolt unul repetat timp de 5 ani.

  • CONDIIILE DE SPITALIZARENecesit spitalizare urgent toi bolnavii cu AVC cu scorul dup scala Glasgow 4. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziia cu ridicare extremitiilor cefalice la 30.Supravegherea pacientului n timpul transportriiStarea de contiinColoraie tegumentelorAuscultaie cardiopulmonarControl: Ps, PA, FRMonitorizarea ECGOxigenoterapiePerfuzia continuSupravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Neurologie (unitatea STROKE ).