ANEXA 3

Autoritatea competent ............................ Nr. ......./......../200...

CERERE

Subsemnatul(a), ..........................................., cu domiciliul n localitatea .............................., judeul ......................, str. ......................, bl./sc./et./ap. ................................, posesor/posesoare al/a BI/CI seria ......... nr. ..................., eliberat de ..................................... la data de ........................., n calitate de .......................... al ................................, cu sediul n .................................., telefon ...................., fax ..............................., nmatriculat la registrul comerului sub nr. ................, avnd codul fiscal nr. ........ din ..................., solicit pentru ...................................................., situat la (adresa): .........................................................., avnd ca obiect de activitate (cod CAEN): .................................., structura funcional: ................................................ . Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume: a) memoriul tehnic; b) planul de situaie cu ncadrarea n zon; c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate; d) hotrrea judectoreasc de nfiinare; e) declaraia privind deinerea legal a spaiului; f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan nr. ............ din data de .................., n valoare de ............... lei.

Data (completrii) .............. Semntura ..................