CEREREde solicitare a finanţării pentru grupuri cu risc

(proiect finanţare nerambursabilă)

I. Date despre solicitant

1. Denumirea şi sediul (pot fi şi fictive): Asociaţia/Fundaţia/Organizaţia ..........................................., localitatea .............................., str. .............................. nr. ........, sectorul/judeţul ...................., codul poştal ............, telefon ....................., fax ..................... 2. Numărul şi data înscrierii legale(pot fi şi fictive): Dosarul nr. ..................... Sentinţa civilă nr. .................... din data de ....................., eliberată de ................................ 3. Structura de conducere a asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei: Date personale ale preşedintelui (se va completa cu datele masterandului): Numele ............................ prenumele ............................, data naşterii ..............., actul de identitate .............. seria ......, nr. ...................., profesia ......................, funcţia ............................, locul de muncă ......................, domiciliul: localitatea ........................, str. ................... nr. ......, sectorul/judeţul ........................, codul poştal .....................; 4. Membrii asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei, respectiv personalul acesteia(pot fi şi date fictive): Numărul total ............................................................, din care: - salariaţi ..............................................................; - colaboratori ...........................................................; - voluntari ............................................................... 5. Filialele/sucursalele asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei (dacă este cazul; se poate completa şi cu date fictive): ........................................................................... (Precizaţi dacă asociaţia/fundaţia/organizaţia are filiale, numărul total de filiale, denumirea, adresa acestora) 6. Specificaţi obiectivele asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei în domeniul asistenţei sociale, în conformitate cu statutul acesteia: ........................................................................... 7. Date privind Codul fiscal al asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei solicitante (pot fi şi fictive)Codul fiscal nr. .................... din data de ....................., emis de ..................... 8. Date privind contul bancar al asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei solicitante (pot fi şi fictive)Numărul contului bancar .............................., deschis la banca ............................................. sucursala/filiala/agenţia ..................... 9. Bugetul anual de venituri şi cheltuieli al asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei, pe durata ultimilor 3 ani financiari (poate fi o sumă fictivă, dar care pentru anul 2011 trebuie apreciată astfel încât să poată acoperi cel puţin contribuţia proprie în proiect): 2009........................................................................... 2010...........................................................................

2011.......................................................................... II. Experienţa solicitantului în domeniul asistenţei sociale 1. Experienţa anterioară în domeniul asistenţei sociale (poate fi şi fictivă): ........................................................................... ........................................................................... (Menţionaţi, după caz: DA sau NU. Dacă DA, precizaţi proiectele desfăşurate în anul calendaristic precedent şi în anul curent, precum şi grupul-ţintă, dimensiunea acestuia.) 2. Asociaţia/fundaţia/organizaţia desfăşoară proiecte de asistenţă socială: - la nivel local DA/NU (Dacă DA, precizaţi localitatea.) - la nivel de judeţ/judeţe DA/NU (Dacă DA, precizaţi judeţul/judeţele.) - la nivel zonal, naţional DA/NU (Dacă DA, precizaţi care sunt aceste programe sau proiecte şi datele privind anvergura naţională a acestora.) - la nivel internaţional DA/NU (Dacă DA, precizaţi care sunt aceste programe sau proiecte şi partenerii internaţionali implicaţi în organizarea acestora.) 3. Serviciile oferite sunt contra cost: DA/NU (Dacă DA, specificaţi metodologia de stabilire a preţului.) 4. Calificarea personalului angajat în organizarea proiectului pentru care se solicită finanaţarea (pot fi şi date fictive): Numărul persoanelor: cu studii superioare ..............., cu studii medii ..............., cu alte forme de calificare .............. 6. A mai primit asociaţia/fundaţia/organizaţia sprijin financiar din partea altor organizaţii/instituţii pentru programe şi proiecte de asistenţă socială până în prezent? DA/NU (Dacă DA, vă rugăm să precizaţi, în ordinea importanţei, programele/proiectele relevante, indicând următoarele elemente pentru fiecare.) Titlul programului/proiectului ............................................ Anul ...................................................................... Organizaţia/instituţia care v-a sprijinit ................................. Suma acordată ..................... sau, respectiv, tipul sprijinului acordat .......................................... Descrieţi pe scurt programul/proiectul .................................... Parteneri în program/proiect .............................................. Denumiţi o persoană care poate da referinţe despre program/proiect ................................

III. Date tehnice privind programul sau proiectul de asistenţă socială pentru care se solicită finanţarea nerambursabilă (se vor completa cu luarea în considerare a anexei 4 la prezenta)

1. Tipul de proiect ........................................................................... 2. Localitatea/localităţile în care se derulează proiectul: ........................................................................... 3. Oportunitatea proiectului în raport cu priorităţile comunităţii: (Precizaţi temeiul iniţiativei şi necesităţile la nivel local, zonal, naţional sau internaţional cărora le răspunde proiectul propus.) 4. Beneficiari

a) Beneficiarii sunt rezidenţi în: ........................................ (Precizaţi localitatea/localităţile.) b) Grupul-ţintă: - vârsta medie............; - numărul de persoane...........; 5. Durata în timp a proiectului: - din data de ..................... până în data de ..................... 6. Descrierea proiectului ........................................................................... 7. Resurse umane implicate în organizarea proiectului: - Numărul total ....................., din care: - personal de conducere ..............................................; - personal de execuţie ...............................................; - salariaţi ..........................................................; - colaboratori .......................................................; - voluntari ........................................................... 8. Date privind coordonatorul proiectului (se vor completa cu datele masterandului): Numele ..................... prenumele ....................., profesia ....................., funcţia ....................., locul de muncă ....................., domiciliul: localitatea ....................., str. ...................... nr. ........, sectorul/judeţul ........................ 9. Patrimoniul asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei (numai acea parte a patrimoniului angajată în derularea proiectului; se poate completa cu date fictive, însă cu luarea în considerare a posibilităţii de realizare a proiectului cu aceste bunuri de patrimoniu): a) patrimoniul mobil (spre ex. mijloace de transport).....................................................; b) patrimoniul imobil (case, terenuri)....................................................; 10. Modalităţi concrete de colaborare şi parteneriat (se poate completa cu date fictive): a) parteneri la nivel local, judeţean, naţional: ........................................................................... b) parteneri externi: ........................................................................... (Precizaţi statutul juridic, precum şi responsabilităţile partenerilor) 11. Rezultate preconizate (completaţi cu date cantitative/numerice exacte): ........................................................................... 12. Posibilităţi privind continuarea proiectului după încetarea derulării acestuia cu sumele primite prin proiect: ........................................................................... 13. Alte surse de finanţare (dacă există): ........................................................................... ........................................................................... (Menţionaţi numele finanţatorilor şi contribuţia acestora.)

IV. Suma solicitată de la bugetul local: ..................... lei.

Solicitant,..........................……….

(numele, prenumele şi semnătura)

Data .......................

Anexa 1

Solicitant..................Proiectul de asistenţă socială ..................Data şi locul desfăşurării ....................

BUGET cumulatal proiectului (se va completa cu luarea în considerare a anexei 3)

RONNr.c

rtCategorie de cheltuieli Contribuţie

proprieSuma solicitată Total

Pe cat. de chelt.123456789

TOTALTOTAL GENERAL

NOTĂ:Finanţările nerambursabile nu pot fi utilizate pentru activităţi generatoare de profit.

Solicitant,..........................……….

(numele, prenumele şi semnătura)

Data .......................

Anexa 2

DECLARATIA DE IMPARTIALITATE

Reprezinta conflict de interese orice situatie care il impiedica pe beneficiar in orice moment sa actioneze in conformitate cu obiectivele autoritatii finantatoare, precum si situatia in care executarea obiectiva si impartiala a functiilor oricarei persoane implicate in implementarea proiectului poate fi compromisa din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o alta persoana.

Subsemnatul, ca persoana fizica sau ca persoana cu drept de reprezentare a organizatiei solicitante in ceea ce priveste implementarea proiectului, ma oblig sa iau toate masurile preventive necesare pentru a evita orice conflict de interese, asa cum este acesta definit mai sus, si, de asemenea, ma oblig sa informez autoritatea finantatoare despre orice situatie ce genereaza sau ar putea genera un asemenea conflict.

Numele si prenumele solicitantului:

Semnatura

Anexa 3

CATEGORII DE CHELTUIELI ELIGIBILE

- plata salariilor personalului;- achiziţionare de echipamente electrice, electrocasnice etc. de folosinţă îndelungată, tehnică de calcul.- lucrări de igienizare a spaţiului- dotarea spaţiului (mobilier , altele)- cheltuieli cu materiale sanitare pentru persoanele asistate;- cheltuieli cu materiale pentru curăţenie pentru persoanele asistate;- cheltuieli pentru hrana beneficiarilor direcţi ai proiectului;- cheltuieli de transport pentru persoanele asistate şi însoţitorii lor;- cheltuieli de achiziţionare autovehicul şi întreţinere.

Nu sunt eligibile următoarele cheltuielii:- plata chiriei pentru spaţiul în care se derulează activităţile solicitantului;- plata cheltuielilor de întreţinere a spaţiilor (apă, gaz, curent, telefon),- dezvoltarea infrastructurii solicitantului;- activităţi generatoare de profit;- intervenţii în caz de calamitate;- sprijinirea persoanelor fizice sinistrate;- activităţi din domeniile prevăzute de Legea nr. 182/2002 privind protecţia informaţiilor clasificate, cu

modificările ulterioare;- plata taxelor şi impozitelor pe clădiri, terenuri şi autovehicule.

Finanţările nerambursabile nu pot fi utilizate pentru activităţi generatoare de profit.

Anexa 4

DOMENII CARE POT FACE OBIECTUL CERERII DE FINANŢARE NERAMBURSABILĂ PRIN PROIECT:

a) persoane adulte: a.1. adulţi cu dizabilităţi:

a.1.1. îngrijire şi asistenţă la domiciliua.1.2. centre de zia.1.3. consiliere pentru persoane infectate cu HIV/SIDA şi bolnave de cancera.1.4. alte persoane aflate în dificultate

a.2. persoane vârstnice:a.2.1.îngrijire la domiciliua.2.2. cămine pentru persoane vârstnicea.2.3. centre de zi

a.3. persoane tinere care părăsesc sistemul de protecţie a copilului b) copii:b.1. copii aflaţi în situaţii de dificultate:

b.1.1. case de tip familial b.1.2. centre de zi pentru copiii cu risc de abandon familial şi şcolar

b.2. copii cu handicap:b.2.1 - centre de îngrijire şi recuperare de zi

c) copii infectaţi cu HIV/SIDA, bolnavi de cancer şi diabet

d) victime ale violenţei în familie

e) victime ale traficului de persoane

f) persoane toxico-dependente

Notă:

Evaluarea proiectului se va efectua cu note de la 1 la 10, după cum

urmează:

a) Date despre solicitant - maxim 2 puncte;

b) Experienţa solicitantului în domeniul asistenţei sociale-maxim 2 puncte

c) Datele tehnice privind programul sau proiectul de asistenţă socială pentru

care se solicită finanţarea nerambursabilă – maxim 4 puncte;

d) 2 puncte din oficiu.