F36/P-05-12 Rev 8

Nr. inregistrare: ___________/Data__________

CERERE pentru incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului/pentru realizarea

condiţiilor de coexistenţă

Prin care solicitantul: ________________________________________ reprezentat prin

_____________________________ din localitatea ________________________________,

sector/judet________________, cod postal _________, str. ____________________________,

nr. _____, bl. ___, sc. ___, et. ___, ap. _____, inregistrata la O.R.C. cu nr. ___________________,

cod de inregistrare fiscala/ CNP ________________, telefon ______________, fax ____________,

e-mail ________________________________________.

Solicita: incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului sau pentru realizarea

condiţiilor de coexistenţă pentru ___________________________________________________,

din localitatea _____________________________________, sector/judet_________________,

str.________________________________, nr._____, Carte funciara _____________________,

nr. Cadastru _______________________ .

Anexeaza prezentei cereri, acordurile proprietarilor terenurilor, in original, pentru ocuparea si/sau

traversarea terenurilor si contractul de constituirea a drepturilor de uz, servitute, superficie, dupa

caz, in forma autentica, in favoarea operatorului de retea pentru suprafata de teren afectata de

instalatia de racordare. In cazul lipsei unuia din documentele de mai sus, contractul de racordare

nu va putea fi incheiat iar lucrarea nu va fi executata

Data: ___________________ Semnatura

_________________ Stampila (in cazul persoanele juridice)

*Numele si semnatura personalului Enel Distributie care a analizat cererea

Loc aplicare stampila