Depunerea cererii se va face nsoit de o copie a actului de identitate, dovada plii contravalorii cardului duplicate, cardul naional emis iniial. *** La pct. 4 bifai o singur opiune

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A MUNICIPIULUI BUCURETI

CERERE de eliberare a cardului duplicat

1. Numele:

2. Prenumele:

3. CNP / CID:

4. Solicit eliberarea cardului duplicat i declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile

art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, urmtoarele Motivul solicitrii

cardului duplicat: ***

a) Pierdere; b) Furt; c) Deteriorare;

d) Modificri ale datelor personale (menionai numrul cardului mai jos):

e) Alte situaii justificate:

sau

5. Solicit eliberarea cardului duplicat pentru:

Defeciuni tehnice, erori ale informaiilor nscrise sau cardul nu poate fi utilizat din motive tehnice de funcionare (menionai numrul cardului mai jos)

Data: .. Semntura ..