ANEXA Nr.3 la P.V. din 29.01.2011 al C.D.

CERERE DE ÎMPRUMUT

Nr. _______ din data de _________

I. Subsemnatul (a) _______________________________________, domiciliat(ă) în ____________________, str. ____________________, nr. ____, bloc ___, scara ___, ap. ____, judeţ _________, tel. _________________, născut(ă) în localitatea ____________________, judeţul _________, la data de _____________, fiul (fiica) lui ____________________ şi al ____________________, cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, posesor al B.I./C.I. seria ____ nr. _________, eliberat(ă) de Poliţia __________________, la data de ____________, încadrat la ____________________________________, str. ____________________, nr. ____, localitatea __________________, judeţul _________, în funcţia de ________________,

III. Giranţii:

1. Nume şi prenume: ________________________________________, C.N.P.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, posesor al B.I./C.I. seria ____ nr.

_________, angajat pe perioadă determinata/nedeterminată la unitatea de

învăţământ _________________________________;

Semnătura: ___________________

2. Nume şi prenume: ________________________________________, C.N.P.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, posesor al B.I./C.I. seria ____ nr.

_________, angajat pe perioadă determinata/nedeterminată la unitatea de

învăţământ _________________________________;

Semnătura: ___________________

IV. Subsemnatul(a) ______________________________, declar că toate datele de mai sus sunt reale, orice afirmaţie neadevărată constituind fals si uz de fals în declaraţie si antrenează răspunderea penală potrivit codului penal. Mă oblig să furnizez toate documentele şi dovezile solicitate de C.A.R. a S.L.I. Zona Balş pentru încheierea contractului de împrumut, acesta fiind titlu executoriu potrivit Legii nr. 122/1996, modificată şi completată şi îmi exprim acordul cu verificarea realităţii celor declarate în prezenta cerere. În mod egal sunt de acord ca unitatea unde funcţionez să îmi reţină, pe statul de plată, din drepturile salariale, sumele corespondente ratelor la împrumutul contractat.

Semnătura solicitant: _____________________

V. Cont IBAN personal: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

II. Solicit un împrumut

în sumă de ___________ (_______________________________________)

Restituirea împrumutului o voi face într-un număr de ________________ rate lunare.

ANEXA Nr.3 la P.V. din 29.01.2011 al C.D.

VI. Analiza cererii:

VII. Rezultatul analizei cererii: Se aprobă suma de __________ (_______________________), în următoarele condiţii: - Restituirea împrumutului şi achitarea dobânzii în ______________ rate lunare; - Garantarea împrumutului prin garanţii personale (giranţi) = 2 persoane. Se respinge cererea din următoarele motive: _________________________________

Preşedinte,

Corbeanu Constantin

Fond social acumulat

Sold împrumuturi Sold dobânzi de plătit Solicitantul a avut/nu a avut incidente în restituirea împrumuturilor

Verificat contabil ____________________