ANEXA nr. 3 Ctre,

CASA JUDEEAN DE PENSII PRAHOVA

Subsemnatul/a

domiciliat n localitatea

strada : nr.:

bl.: , sc.: , ap.: , judeul (sector): posesor act de identitate seria: nr.:

CNP

De la:

Pn la zi Luna an zi luna an

solicit un bilet de tratament n perioada: -

ntr-una din staiunile: 1.

2.

3. mpreun cu: Dl./Dna.

CNP n calitate de:

Dl./Dna.

CNP n calitate de:

Dl./Dna.

CNP n calitate de:

Solicit eliberarea unui bilet de tratament : Doar gratuit; Gratuit, n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuii; Cu suportarea unei contribuii.

Solicit ca rezultatul solicitrii s-mi fie comunicat:

Prin Fax Prin SMS Telefonic la numrul: Prin mail la adresa:

Prin pot la adresa de domiciliu Prin pot la adresa de mai jos: Localitatea

strada : , nr.:

bl.: , sc.: , ap.: , judeul (sector):

Am luat la cunotin c primesc rspuns numai n cazul n care solicitarea mea este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritorial de pensii la data i cu actele comunicate.

Depun prezenta avnd calitatea de:

pensionar de invaliditate, n conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, ntocmit de ctre medicul expert al asigurrilor sociale, Dosar nr.______________;

pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.______________ ; pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar nr.____________;

pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar nr.___________i asigurat conform art. 6 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv art. 296^ 21 alin.(1) din Legea nr.571/2003;

asigurat al sistemului public de pensii; persoane care beneficiaz de prevederile Legii nr. 346/2002 republicat; beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________; veteran de rzboi, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. _______________; persoan cu handicap; asigurat care i desfoar activitatea n locurile de munc n condiii speciale din activitile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I i II de expunere la radiaii.

persoan care nsoete pensionarul de invaliditare grad I sau nsoitor al persoanei cu handicap grav i ndeplinete condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificrile i completrile ulterioare;

copil minor beneficiar de pensie de urma , Dosar nr. __________; printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma, tutore cruia i-a fost ncredinat sau dat n plasament copilul beneficiar de pensie de urma i ndeplinesc condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare;

personal didactic i didactic auxiliar din nvmnt; personalul aflat n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPP, casa teritorial de pensii sau Institutul Naional de Expertiz Medical i Recuperare a Capacitii de Munc.

Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal s se fac n condiiile Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.

PRECIZRI:

Biletele de tratament balnear se acord individual. n cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. n situaia neridicrii biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectiv sau, dup caz, la cerere, pentru o alt serie.

Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de ordinea descresctoare a punctajelor aferente fiecrei cereri.

Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu n parte raportat la numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv.

Dac, n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acelai punctaj, ele se ordoneaz descresctor dup punctajul primit conform numrului de bilete de care a beneficiat n ultimii 2 ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acelai punctaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaz crescator dup venit. Dac i dup parcurgerea acestor dou etape se identific cereri cu acelai punctaj final, atunci persoanele se ordoneaz dup numrul cererii, avnd prioritate cererea cu numrul cel mai mic.

n cazul cererilor depuse de so i soie care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererilor depuse de prini i copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererilor depuse de dou persoane care merg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererii depuse de nsoitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau nsoitorul persoanei cu handicap grav care nsoete o persoan aflat n aceast situaie, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav.

Repartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmete pe baza opiunilor fcute de solicitant i n ordinea menionat pe cerere.

Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine n totalitate solicitantului.

ATENIE

Declararea n prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dup sine rspunderea material, n sensul c diferena ntre contribuia datorat i contribuia achitat se va recupera de la beneficiar, conform legii.

Data: Semntura,