ANCHETA SOCIALĂ Nr.________din____________20pentru evaluarea necesităţii în ajutor material din fondurile de susţinere socială a populaţiei

Colaboratorul_______________________________________________________ (denumirea deplină a organului emitent al administraţiei publice locale)

în persoana d-nei (lui)________________________________________________________ (numele, prenumele, funcţia)

a întocmit prezenta anchetă a cet._______________________________________________ (numele, prenumele, patronimicul solicitantului de ajutor material)

domiciliat(ă) ______________________________________________nr. tel.____________

buletin de identitate__________________________________codul IDNP_______________ (paşaport) (seria, numărul, organul care l-a eliberat şi data eliberării) legitimaţia________________În urma evaluării s-a constatat situaţia la următoarele capitole:1.Componenţa familiei, statutul ocupaţional şi venitul familiei (persoanei):

a) Numele, prenumelesolicitantului şimembrilor familiei

Gradul de

rudenie(soţ/soţie,fiu/fiică,

frate/soră,părinţi,

altă rudă, neînrudit,

concubinaj)

Data,luna,anul naşterii

Statutul ocupaţio-nal(pensionar,invalid, încadrat/neîncadrat încîmpulmuncii,student, şcolar, etc.)

Veniturile (în lei din luna precedentă) ale membrilor familiei din:

pens

ii

aloc

aţii

inde

mni

zaţi

i

com

pens

aţii

ajut

or s

ocia

l

sala

rii

alte

sur

se

tota

l:

solicitant

de la cota de teren agricol, gospodăria auxiliară, darea în arendă a imobilului, din activitatea prin cumul, nepermanentă (sezonieră), antreprenorială, din depuneri la instituţiile bancare, transferuri băneşti de peste hotare, ajutoare de somaj, materiale umanitare, etc. cu sublinierea surselor respective (forma naturală se stabileşte în lei la preţurile de piaţă).b) venitul global al familiei din luna precedentă, compus din veniturile tuturor membrilor familiei, s-a obţinut în sumă de _________lei.c) venitul global mediu pentru un membru al familiei din luna precedentă constituie _______lei;d) beneficierea solicitantului, membrilor familiei de ajutoare materiale din fondurile de susţinere socială a populaţiei în perioada anterioară (11 luni) ____________________________________________________________________ (numele, prenumele beneficiarului, data, luna şi anul primirii,

_____________________________________________________________________________ mărimea ajutorului, denumirea fondului care a acordat ajutorul)

2.Date despre locuinţă, condiţiile de trai şi averea familiei (persoanei): a)locuieşte în _________________________________________________________________

(apartament, casă, cămin sau spaţiu locativ închiriat cu specificarea numărului de camere locuibile)

b) starea tehnică şi sanitară ______________________________________________________(adecvate/neadecvate normelor cu specificarea neajunsurilor)

c) posedă în proprietate:_________________________________________________________ (apartament/casă, vilă, garaj, teren de pămînt, mijloace de transport şi alte bunuri de valoare)

3. Circumstanţele care au afectat starea materială a familiei (persoanei): s-a constatat afectarea stării materiale în urma_____________________________________________________

(nominalizarea circumstanţelor care au diminuat nivelul bunăstării familiei) ____________________________________________________________________________________________

4. Scopul invocat pentru utilizarea ajutorului______________________________________________________ (pentru procurarea produselor alimentare, mărfuri de strictă necesitate,

____________________________________________________________________________________________________________________ medicamentelor, compensarea cheltuielilor substanţiale cauzate de diferite situaţii excepţionale şi alte scopuri similare)Date suplimentare:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Concluzii:____________________________________________________________________________________ ( necesită/ nu necesită ajutor cu argumentele respective)____________________________________________________________________________________________

Confirm veridicitatea datelor din anchetă: /____________________________________________/ (semnătura solicitantului (titularului) de ajutor)

Persoana care a întocmit ancheta: /__________________/ /______________________________/ (semnătura) (numele, prenumele)

Conducătorul organului emitent: /_________________/ /______________________________/ L.Ș.

NOTĂ:Solicitantul (titularul) de ajutor marerial prezintă următoarele acte: I. Documentele de identificare a familiei (persoanei): 1. Buletinul de identitate (pașaportul).2. Certificatul despre componența familiei sau cartea de imobil și adeverințele de naștere ale copiilor.3. Legitimația de pensionar, student, participant la conflictul armat și altele.4. Certificatul Consiliului de expertiză Medicală a Vitalității ce stabilește disabilitatea și termenul acesteia.5. Alte documente de identificare a persoanei, la necesitate.

II. Copiile actelor confirmative:

1. Cerificatul de salariu din luna precedentă pentru fiecare membru al familiei angajat în cîmpul muncii.2. Certificatul privind cuantumul pensiei, alocației și indemnizației(în cazul cînd ele nu sînt achitate prin intermediul Casei Naționale de Asigurări Sociale)3. Cerificatul eliberat de instituţiile medicale care confirmă agravarea stării sănătății solicitantului și necesitatea în tratament.4. Cerificatele eliberate de organele administrațieie publice locale de resort privind afectarea stării materiale a familiei (persoanei) de situații excepționale (incendii, alunecări de teren, calamități naturale, avarii, catastrofe ecologice, epidemii, conflictele armate, accidente la locul de muncă sau rutiere, deces al rudelor peste hotarele republicii, etc.)5. Bonuri de plată privind achitarea unor servicii (procurări) strict necesare care au diminuat bunăstarea familiei (persoanei) și/sau conturile spre achitare, prețuri ale acestor servicii (procurări), la necesitate.6. Alte acte confirmative, la necesitate.