CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE …€¦ · În conformitate cu prevederile legale,...
8
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a) CN PST CIN - certificat înregistrare BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR CI - carte de identitate PSTL CIP - carte de identitate provizorie P Eliberat de La data de Tel./Mobil Prenumele Seria Nr. Reprezentant legal al copilului Numele Cod numeric personal Numele Prenumele pensionar Nr. medii elev Seria Sector Eliberat de Bl. Et. Strada La data de Sc. Date de contact: Apart. independent Altele ………………………………………………………………………………….. generale salariat student superioare Cod numeric personal 1' *+".(7 . * +-"("+.& * +-"("+ Localitatea Nr. În conformitate cu prevederile legale, sunt: . ,"' ( -.& ajutor social Reprezentant legal CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea stimulentului educaţional (tichet social pentru grădiniţă) Beneficiarii de ajutor social şi/sau alocaţie pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A,B, C şi F Doamnă/Domnule Primar Cod operator de date cu caracter confidenţial Nr. 20457 Nr . .......................... Data: ...................... Primăria Municipiului Făgăraș AGENIA NAIONALĂ PENTRU PLĂI ȘI INSPECIE SOCIALĂ
Transcript of CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE …€¦ · În conformitate cu prevederile legale,...
(z z) (l l) (a a a a)
(z z) (l l) (a a a a)
CN PST CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR
CI - carte de identitate PSTL
CIP - carte de identitate provizorie
P
Eliberat de La data de
Tel./Mobil
Prenumele
Seria Nr.
Reprezentant legal
al copilului
Numele
Cod numeric personal
Numele
Prenumele
pensionar
Nr.
medii
elev
Seria
Sector
Eliberat de
Bl. Et.
Strada
La data de
Sc.
Date de contact:
Apart.
independent
Altele …………………………………………………………………………………..
generale
salariat student
superioare
Cod numeric personal
1' *+". (7 . * +-"( "+. & * +-"( "+
Localitatea
Nr.
În conformitate cuprevederile legale, sunt:
. ,"' ( -. &
ajutor social
Reprezentant legal
CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDEREpentru acordarea stimulentului educaţional (tichet social pentru grădiniţă)
Beneficiarii de ajutor social şi/sau alocaţie pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A,B, C şi F
Doamnă/Domnule Primar
Cod operator de date cucaracter confidenţialNr. 20457
Nr. ..........................
Data: ......................
Primăria Municipiului FăgărașAGEN�IA NA�IONALĂ
PENTRUPLĂ�I ȘI INSPEC�IE SOCIALĂ
C. Vă rugăm să aprobaţi acordarea stimulentului educaţional pentru copii:
1.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* Seria Nr.
cop il natural copil adop tat cop il în plasamen t famili al
Copilul este înscris la gr dini .............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini .............................................................................................a ta
2.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* Seria Nr.
copil natural cop il adop tat copil în plasament famili al
Copilul este înscris la gr dini .............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini .............................................................................................a ta
3.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Nr.
copil natural copil adop tat copil în plasament famili al
Act de identitate/doveditor* Seria
Copilul este înscris la gr dini ..............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini ..............................................................................................a ta
CN PST CIN - cer tificat înreg istrar e
BI - buletin de identitate DI - document de iden titate CRCI - car te de iden titate PSTLCIP - car te de iden titate pro vizor ie
P
.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Nr.
copil natural cop il adop tat copil în plasamen t famili al
Act de identitate/doveditor* Seria
Copilul este înscris la gr dini .............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini .............................................................................................a ta
4
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
Cod numeric personal
2.
1.Numele
Prenumele
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
3.Numele
Prenumele
C
C
C
od
od
od
nu
nu
nu
m
m
m
e
e
e
r
r
r
i
i
i
c
c
c
p
p
p
e
e
e
r
r
r
s
s
s
on
on
on
a
a
a
l
l
l
5.
.
.
N
N
N
u
u
u
m
m
m
e
e
e
le
le
le
P
P
P
r
r
r
e
e
e
nu
nu
nu
m
m
m
e
e
e
le
le
le
Cod numeric personal
Cod numeric personal
4.Numele
Prenumele
C. Vă rugăm să aprobaţi acordarea stimulentului educaţional pentru copii:
D. Alţi copii ai familiei:
6
7
copil natural copil adop tat cop il în plasamen t famili al
.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* Seria Nr.
Copilul este înscris la gr dini .............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini .............................................................................................a ta
5
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
copil natural copil adop tat cop il în plasamen t famili al
.Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* Seria Nr.
Copilul este înscris la gr dini .............................................................................................a taCopilul este înscris la gr dini .............................................................................................a ta
6
copil în întretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
1
Venituri din profesii libere veniturile din exercitarea profesiilormedicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expertcontabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare,arhitect sau a altor profesii reglementate, în mod
2Venituri comerciale provenite din fapte de ale contribuabililor,
3
Veniturile din valorificarea sub orice a drepturilor de proprietateprovin din brevete de desene modele, mostre,
de de procedee tehnice, know-how, din drepturi
45 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap6 Salariul asistentului maternal7 Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente
8
9de cont/ decizie
10din ca urmare a unei de
11din ca urmare a unei alese în
12Drepturile de primele, premiile, sporurilealte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii
13
precum suma din profitul net, cuveniteadministratorilor la comerciale lacare statul sau o autoritate a publice locale este
14de directori în baza unui contract de mandat
15de de proprietari sau de alte
persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind
16Sumele primite de membrii fondatori ai comerciale
17Sumele primite de în adunarea a înconsiliul de membrii directoratului ai consiliului de
18
19a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în
20
Sumele acordate de nonprofit de altede impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru
pe perioada în localitate,în în în interesul serviciului, pentru din
21administratorilor, precum suma din profitul net cuvenite
administratorilor comerciale potrivit actului constitutiv sau
22Sume reprezentând salarii sau de salarii stabilite în baza unor
definitive irevocabile, precum
23lunare conform legii de angajatori pe perioada de
24Orice alte sume sau avantaje de ori asimilate salariilor învederea impunerii
25Veniturile, în bani în provenind din cedareabunurilor mobile imobile, de proprietar, uzufructuar sau
Venitul realizat** lei
angajator
E. Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singură îndreptăţită în luna:
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
26 Dividende27 Venituri impozabile din dobânzi28
29Venituri din de de la termen, pe
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
31323334 Pensia de invaliditate35
36 Pensie agricultor de cont/ decizie
37 Pensie de serviciu38 Pensia de invaliditate3940 Pensia I.O.V.R.
41pt. persoanele care pierdut total sau
capacitatea de ca urmare a la pt.acestora
42handicap grav
43
44
45
46
4748
49considerente politice
50politice sau etnice
51
52
53
54555657
58Venituri din cultivarea valorificarea florilor, legumelorzarzavaturilor, în sere solarii special destinate acestor scopuriîn sistem irigat
59Venituri din cultivarea valorificarea plantelor decorativeciupercilor
60asemenea
61
Venituri din valorificarea produselor agricole recoltare, înstare de pe terenurile agricole proprietate sau luate în
specializate pentru colectare, de procesare
de cont/ decizie
de cont/ decizie
de cont/ decizie
de cont/ decizie
de cont/ decizie
PENSII DE STAT
de cont/ decizie
PENSII AGRICULTORI
PENSII MILITARE
PENSII
Venitul realizat** lei
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
63
64Venituri din transferul dreptului de proprietate al
aces tuia, altele decâ t cele cu cu titlu de
65
Prime de suportate de o saude orice entitate, în cadrul unei pentru o
în cu care suportatorul nu are o generatoare devenituri din salarii
66primi te de la de ca urmare a
contractului de asigurare încheiat între cu ocazia tragerilor deamortizare
67
Venituri, sub forma de pentru anumite bunuri,servicii alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari,
potrivit clauzelor contractului de sau în baza unorlegi speciale
68Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii dinactivitatea de arbitraj comercial
69Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiindimpozabile
70
717273
74 Burse pentru elevi75
76mandat /extras decont/ decizie
77 Depozite bancare7879 Alte venituri
VENIT NET LUN AR PE MEMBRU DE FAMILIE
AJUTOARE
ALTE SURSE DE VENIT
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN TRANSFERUL IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ALACESTUIA
BUR SE*
cont/ decizie
VENITURI DIN ALTE SURSE
Data: ...................Numele solicitantului: ..................................
Semnatura .........................................................
F. Solicitantul declara pe propria raspundere sub sanctiunea prevazuta de art. 326, din Legea nr.
286/2009 privind Codul Penal, cu modi icarile si completarile ulterioare, ca datele si informatiileprezentate sunt complete si corespund realitatii si se obliga sa aduca la cunostinta autoritatilor, inscris, orice modi icare a situatiei mai sus prezentate care poate conduce la incetarea sausupendarea drepturilor.
F
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
Se ataşează următoarele documente:
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................................................
6. ................................................................................................................................................................................................
.7. ................................................................................................................................................................................................
8. ................................................................................................................................................................................................
9. ................................................................................................................................................................................................
10. ................................................................................................................................................................................................
11. ................................................................................................................................................................................................
12. ................................................................................................................................................................................................
13. ................................................................................................................................................................................................
14. ................................................................................................................................................................................................
15. ................................................................................................................................................................................................
16. ................................................................................................................................................................................................
17. ................................................................................................................................................................................................
18. ................................................................................................................................................................................................
19. ................................................................................................................................................................................................
20. ................................................................................................................................................................................................
21. ................................................................................................................................................................................................
22. ................................................................................................................................................................................................
23. ................................................................................................................................................................................................
24. ................................................................................................................................................................................................
25. ................................................................................................................................................................................................
26. ................................................................................................................................................................................................
27. ................................................................................................................................................................................................
28. ................................................................................................................................................................................................
29. ................................................................................................................................................................................................
30. ................................................................................................................................................................................................
Se ataşează următoarele documente:
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................................................
6. ................................................................................................................................................................................................
.7. ................................................................................................................................................................................................
8. ................................................................................................................................................................................................
9. ................................................................................................................................................................................................
10. ................................................................................................................................................................................................
11. ................................................................................................................................................................................................
12. ................................................................................................................................................................................................
13. ................................................................................................................................................................................................
14. ................................................................................................................................................................................................
15. ................................................................................................................................................................................................
16. ................................................................................................................................................................................................
17. ................................................................................................................................................................................................
18. ................................................................................................................................................................................................
19. ................................................................................................................................................................................................
20. ................................................................................................................................................................................................
21. ................................................................................................................................................................................................
22. ................................................................................................................................................................................................
23. ................................................................................................................................................................................................
24. ................................................................................................................................................................................................
25. ................................................................................................................................................................................................
26. ................................................................................................................................................................................................
27. ................................................................................................................................................................................................
28. ................................................................................................................................................................................................
29. ................................................................................................................................................................................................
30. ................................................................................................................................................................................................
