cercetări clinico-biologice şi imunohistochimice asupra eficienţei ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

CERCETĂRI CLINICO-BIOLOGICE ŞI

IMUNOHISTOCHIMICE ASUPRA EFICIENŢEI TERAPIEI CU ANTIBIOTICE ÎN PARODONTITELE MARGINALE

CRONICE

~ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT ~

Conducător ştiinţific: Prof.Univ.Dr. Florica Popescu

Doctorand: Marilena Bătăiosu

2011

Cercetări clinico-biologice şi imunohistochimice asupra eficienţei terapiei cu antibiotice în parodontitele marginale cronice

1

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………….... 3 STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL 1. CLASIFICAREA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE........................................................................................................................ 7 CAPITOLUL 2. ETIOPATOGENIA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE........................................................................................................................

10

2.1. Teoria plăcii bacteriene nespecifice.................................................................. 10 2.2. Teoria plăcii bacteriene specifice..................................................................... 10 2.3. Teoria interacţiunii bacterii -organismul gazdă............................................... 16 CAPITOLUL 3. FACTORI DE RISC IMPLICAŢI ÎN EPIDEMIOLOGIA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE......................................................

22

3.1. Prevalenţa parodontitei marginale cronice....................................................... 22 3.2. Factori şi indicatori de risc în boala parodontală............................................. 24 CAPITOLUL 4. PARTICULARITĂŢI CLINICE ŞI DE DIAGNOSTIC ÎN PARODONTITA MARGINALĂ CRONICĂ.............................................................

28

4.1. Aspecte clinice în parodontita marginală cronică................................................ 28 4.2. Diagnosticul afecţiunilor parodontale………………………………………...... 29 CAPITOLUL 5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIBACTERIAN AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE....................................................

36

5.1. Antibiotice cu administrare sistemică................................................................. 37 5.2. Asocieri de antibiotice utilizate în terapia parodontitelor marginale cronice… 45 5.3. Rezistenţa la antibiotice a germenilor din placa bacteriană.................................. 46 CERCETARE PERSONALĂ CAPITOLUL 6. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE LA LOTUL DE STUDIU................................................. 49 6.1. Introducere ............................................................................................................. 49 6.2. Scopul studiului...................................................................................................... 49 6.3. Material şi metodă.................................................................................................. 49 6.4. Rezultate ................................................................................................................ 58 6.5. Discuţii ................................................................................................................... 70 6.6. Concluzii ................................................................................................................ 82CAPITOLUL 7. STUDIUL MICROBIOLOGIC ASUPRA COMPONENŢEI ŞI SENSIBILITĂŢII FLOREI BACTERIENE DIN PUNGILE PARODONTALE........................................................................................... 84 7.1. Introducere ............................................................................................................ 84 7.2. Scopul studiului...................................................................................................... 84 7.3. Material şi metodă.................................................................................................. 84 7.4. Rezultate ................................................................................................................ 86 7.5. Discuţii .................................................................................................................. 88 7.6. Concluzii ............................................................................................................... 96


2

CAPITOLUL 8. STUDIUL CLINIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC ASUPRA EFICIENŢEI TERAPIEI SISTEMICE CU ANTIBIOTICE ÎN PARODONTITELE MARGINALE CRONICE ....................................................... 97 8.1. Introducere ............................................................................................................. 97 8.2. Scopul studiului...................................................................................................... 98 8.3. Material şi metodă.................................................................................................. 98 8.4. Rezultate ................................................................................................................ 105 8.5. Discuţii .................................................................................................................. 115 8.6. Concluzii ............................................................................................................... 123CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE..................................................................... 126BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................... 129


3

INTRODUCERE

Parodontita marginală cronică, recunoscută în variate forme clinice sub aspectul leziunilor de bază în stadii precoce sau avansate, apare la aproximativ 90% din populaţie, indiferent de vârstă şi localizarea geografică a comunităţilor umane cercetate. Factorul local esenţial în apariţia bolii parodontale este reprezentat de acumularea de placă bacteriană la nivelul suprafeţelor radiculare. Acest biofilm bacterian reprezintă un ecosistem complex, care conţine o mare varietate de microorganisme şi produşii lor de secreţie, se poate calcifica în timp, formând tartrul dentar.

Endotoxinele bacteriene, citotoxinele, dar şi alte substanţe patogene eliberate de la nivelul plăcii bacteriene şi a tartrului în ţesuturile gingivale adiacente, declanşază la nivelul acestora un răspuns inflamator, ce are drept rezultat degradarea ţesuturilor parodontale reprezentate de ligamentul parodontal, osul alveolar şi ţesuturile moi aferente, afectare ce poate merge până la pierderea dintelui de pe arcadă [25, 29]. Deşi boala parodontală are o arie locală de manifestare se cunosc multiple interferenţe cu starea generală a organismului. Din acest punct de vedere, este necesar să fie privită ca un proces patologic complex, care trebuie abordat numai printr-un pachet de măsuri terapeutice medicamentoase şi chirurgicale, locale şi generale.

Deşi bacteriile şi produşii lor sunt principalii factori care iniţiază boala parodontală, menţinerea şi cronicizarea infecţiei cu propagarea sa la nivelul parodonţiului profund urmată de resorbţie osoasă apare ca urmare a unei imunităţi individuale viciate care constă într-o eliberare continuă de mediatori ai inflamaţiei de către celulele organismului gazdă [11]. Au fost corelate astfel, cu apariţia parodontopatiei marginale niveluri crescute ale mediatorilor inflamaţiei în ţesuturile parodontale şi în fluidul şanţului gingival. În fragmente de ţesut gingival recoltate de la pacienţii cu parodontopatii marginale au fost găsite niveluri crescute de MMP-2, fapt ce sugerează că aceste enzime joacă un rol important în degradarea parodonţiului marginal [8, 42]. Activitatea autolitică a acestor endopeptidaze este blocată în mod natural de TIMP-2, sintetizat şi eliberat la nivelul ţesuturilor. În consecinţă, fazele active succesive observate de-a lungul bolii parodontale (distrucţia tisulară) sunt rezultatul unui dezechilibru al balanţei MMP/TIMP. Astfel, în cursul perioadelor active, cantitatea şi activitatea MMP creşte, iar concentraţia TIMP scade [3, 39]. Din aceste motive, Preshaw şi col. au propus un nou concept în terapia parodontală care trebuie să ia în considerare alături de tratamentul antibacterian al bolii parodontale şi metode terapeutice care să moduleze răspunsul organismului [34].

Prezentul studiu efectuat asupra unui număr de 108 pacienţi diagnosticaţi cu parodontită marginală cronică şi-a propus investigarea clinică, microbiologică şi imunohistochimică a principalelor tipuri de antibiotice administrate în terapia acestei afecţiuni. Investigarea acestor parametrii poate influenţa major tratamentul, cu impact direct asupra prognosticului, favorizând astfel menţinerea dinţilor pe arcade o perioadă cât mai lungă de timp.

Principalele obiective specifice ce au fost urmărite sunt următoarele: Stabilirea lotului de studiu, a principalilor parametrii folosiţi şi includerea acestora

în baza de date; Investigarea aspectelor clinice şi a factorilor de risc asociaţi; Investigarea microbiologică a urmărit: componenţa florei microbiene din pungile

parodontale şi sensibilitatea acesteia la principalele antibiotice cu administrare sistemică folosite în terapia parodontitelor marginale cronice;

Studiul imunohistochimic al markerilor implicaţi în debutul şi progresia parodontitei marginale după administrare sistemică de antibiotice;


4

Stabilirea celor mai semnificative corelaţii statistice între parametrii clinici şi imunohistochimici studiaţi.

Lucrarea conţine 157 de pagini şi este structurată în două părţi principale (stadiul cunoaşterii, ce cuprinde un număr de 41 de pagini împărţite în 5 capitole şi cercetarea personală, împărţită în 3 capitole însumând un număr de 91 de pagini). Documentarea s-a făcut pe un număr de 187 de titluri bibliografice de actualitate, dintre care aproximativ 50% publicate în ultimii 5 ani şi chiar în 2011.

STADIUL CUNOAŞTERII Capitolul 1 al lucrării prezintă aspecte legate de clasificarea afecţiunilor parodontale,

utilă în vederea unui diagnostic cât mai precis, a unei evaluări a prognosticului, precum şi a stabilirii planului de tratament. Astfel toate clasificările prezentate îşi propun o apreciere cât mai comprehensivă, faţă de factorii etiologici şi mecanismele patogenice.

Capitolul 2 este consacrat etiopatogeniei parodontitelor marginale cronice. Au fost formulate mai multe teorii cu privire la etiologia bolii parodontale, şi anume: teoria plăcii dentare nespecifice, teoria plăcii dentare specifice şi teoria interacţiunii bacterii-organism. În acest capitol accentul se pune pe teoria interacţiunii bacterii-organism, care conform ultimelor cercetări în domeniu explică cel mai bine etiopatogenia parodontitelor marginale cronice.

În subcapitolul 2.3.2., este explicat mecanismul agresiunii bacteriene indirecte, reprezentat de reacţiile ţesuturilor gazdă, care sub acţiune bacteriană, eliberează factori proinflamatori: PMN, prostaglandine, citokine. În prezenţa unei infecţii bacteriene, polimorfonuclearele (PMN) eliberează mari cantităţi de metaloproteinaze în încercarea de a anihila patogenii care invadează parodonţiul. Această supraproducţie de metaloproteinaze duce le degradarea colagenului, componenta predominantă a parodonţiului. În concluzie, PMN, care în mod normal au rol în apărarea organismului, pot fi factorul major în degradarea parodonţiului [10]. Deşi există bacterii capabile să producă enzime care degradează colagenul (Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans), acest tip de colagenaze nu fac parte din familia metaloproteinazelor, iar colagenazele bacteriene nu au un rol important în cascada evenimentelor care duc la degradarea parodontală.

Distrucţiile tisulare sunt de fapt cauzate de colagenazele eliberate de PMN (MMP-8 şi MMP-9). Acest răspuns celular destinat iniţial apărării organismului, poate duce la afectare parodontală prin distrucţia ligamentului parodontal şi rezorbţia osului alveolar [43]. Majoritatea metaloproteinazelor sunt secretate sub formă de proenzime inactive care trebuie să fie activate pentru a-şi exercita funcţiile; fiind activate în mediul pericelular şi extracelular de alte MMP, cum sunt metaloproteinazele de tip membranar, MMP-MT, de către plasmină sau diferiţi compuşi oxidativi [3]. Ele sunt induse de către bacterii ca Fusobacterium nucleatum şi Porphyromonas gingivalis [3] şi de către mediatori ai inflamaţiei ca PGE 2, TNF-α sau IL-1. IL-1 acţionează prin intermediul plasminei şi plasminogenului.

În parodontita marginală cronică nivelul de expresie al metaloproteinazelor (MMP-2, MMP-8, MMP-9) este mai crescut decât într-un parodonţiu sănătos, ele fiind asociate cu distrucţii tisulare ireversibile şi cu progresia parodontitei. MMP-2 şi MMP-9 pot degrada colagenul de tip IV al laminei bazale şi alte proteine matriceale cum sunt colagenul de tip V şi VII, fibronectina, laminina, elastina. MMP-8 degradează colagenul de tip I, II, III, VII şi X [15, 16].

MMP-2. Mai este denumită şi gelatinaza A. Greutatea moleculară a formei inactive este de 72 kDa. Este controlată de TIMP-2 [32]. MMP-2 este secretată în principal de fibroblastele gingivale şi cele ale ligamentului parodontal, ca o consecinţă a unei infecţii date de bacteriile parodontale patogene, în parodontita adultului sau în parodontita juvenilă,


5

expresia sa fiind indusă la nivelul epiteliului sulcular [41]. MMP-2 a fost asociată cu migrarea cheratinocitelor gingivale, ea fiind secretată de epiteliului joncţional care coboară spre apical în parodontite [32]. MMP-2 este implicată şi în remodelajul matriceal din cursul cicatrizării [21].

Capitolul 3 este consacrat factorilor de risc implicaţi în etiologia parodontitelor marginale cronice. O serie de studii de specialitate [14] au considerat ca factori şi indicatori de risc în boala parodontală: placa bacteriană, vîrsta înaintată, sarcina, tulburări ale răspunsului imun, tulburări de nutriţie, fumatul, stresul, factori genetici, afecţiuni generale (diabetul, osteoporoza).

Cunoaşterea factorilor de risc poate oferi informaţii legate de evoluţia bolii şi reprezintă un factor determinant în alegerea unei metode optime de tratament [28], astfel:

controlul plăcii bacteriene poate fi dificil de realizat pe termen lung pentru unii pacienţi,

unele rase pot prezenta o sensibilitate crescută faţă de infectarea cu anumite specii bacteriene răspunsul gazdei poate constitui un alt factor dificil de controlat terapeutic,

fumatul este un factor de risc major în evoluţia şi severitatea parodontitelor, stresul se consideră că ar influenţa evoluţia bolii parodontale, afecţiuni generale ca diabetul, bolile cardio-vasculare sau poliartrita reumatoidă pot

influenţa evoluţia parodontitei marginale cornice sau răspunsul pacientului la tratament.

a fost demonstrată existenţa unei gene ce codifică interleukina-1 ca factor de risc în declanşarea bolii parodontale [37].

În capitolul 4 sunt prezentate particularităţile clinice şi de diagnostic din parodontita marginal cronică. Parodontita marginală cronică se manifestă prin numeroase simptome clinice, atât subiective cât şi obiective, care se constată cu ocazia anamnezei şi examenului clinic, precum şi prin semne depistabile cu ajutorul examenelor complementare. Cunoscută şi sub numele de “parodontita adultului” sau “parodontita cronică a adultului”, este afecţiunea parodontală cu cea mai crescută prevalenţă. Evoluţia ei este în general lent progresivă. Totuşi, în prezenţa unor factori locali sau sistemici (diabetul, fumatul, stresul), care pot modifica răspunsul organismului la acumularea de placă, boala poate avea o evoluţie mai agresivă [10].

Termenul de parodontită cronică nu semnifică faptul că boala nu poate fi controlată prin tratament parodontal şi terapie de întreţinere, ci sugerează mai degrabă necesitatea unei faze de menţinere regulate, după încheierea tratamentului activ; faza de menţinere joacă un rol primordial în asigurarea sănătăţii parodontale pe termen lung [37]. Însă, deşi tratate corect, în unele situaţii retracţia gingivală continuă; aceste afecţiuni au fost catalogate drept “refractare”. Noua literatură de specialitate consideră vechile parodontite refractare ca fiind mai degrabă rezultatul incapacităţii clinicianului de a surprinde factorii de risc caracteristici, de unde şi lipsa de a se adresa terapeutic individualizat afectării parodontale respective [40].

Diagnosticul afecţiunilor parodontale presupune o anamneză riguroasă, un examen clinic general şi parodontal minuţios, investigaţii paraclinice generale şi locale (în special examen radiologic), precum şi stabilirea în final a etiologiei bolii parodontale (locală şi/sau sistemică).

Capitolul 5 este dedicat tratamentului medicamentos antibacterian administrat în parodontita marginal cronică. Îndepărtarea plăcii bacteriene şi detartrajul, metodele tradiţionale de tratament ale parodontitelor marginale nu înlătură prin ele însele leziunile septice de tip inflamator şi proliferativ ale parodonţiului marginal superficial şi profund, acestea continuându-şi evoluţia în absenţa unui tratament medicamentos antimicrobian şi respectiv antiinflamator adecvat [20]. Este greşită ideea că, după debridarea gingivală şi detartraj, sângerările gingivale dispar de la sine fără nici un alt tratament.


6

În parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale adevărate şi secreţie purulentă, aceasta persistă şi după eliminarea plăcii şi îndepărtarea oricât de miniţioasă a tartrului. Tratamentul chirurgical instituit în aceste condiţii poate duce la o însămânţare microbiană a osului subiacent urmată de instalarea unor complicaţii locale sau la distanţă.

În astfel de situaţii, numai un tratament medicamentos judicios ales poate opri evoluţia microulceraţiilor, iar în cazul pungilor parodontale profunde cu secreţie purulentă reduce sau sistează formarea acestora în vedera suprimării chirurgicale a pungii fără riscul suprainfectării osului alveolar [14].

De asemenea, se indică un tratament medicamentos antimicrobian ca adjuvant în formele agresive şi cele refractare la tratamentul local, precum şi în parodontitele marginale care se manifestă în cadrul unor afecţiuni sistemice.

Substanţele medicamentoase cu acţiune antimicrobiană folosite în terapia bolii parodontale sunt reprezentate de: antiseptice, dezinfectanţi, antibiotice şi chimioterapice.

Deoarece obiectul de studiu al tezei de doctorat îl constituie antibioticele şi chimioterapicele utilizate în tratamentul parodontitelor marginale cronice, în capitolul de faţă se va face referire la aceşti agenţi antimicrobieni.

Eficienţa unui antibiotic în boala parodontală depinde de îndeplinirea a două condiţii esenţiale:

- să acţioneze preferenţial asupra structurilor moi şi dure ale oaselor parodonţiului marginal;

- antibioticul trebuie să realizeze la nivelul acestor structuri o concentraţie eficientă terapeutic.

Având în vedere invazia bacteriană a ţesuturilor periodontale, antibioticele administrate sistemic trebuie să constituie un adjuvant al tratamentului mecanic local [6]. Terapia bolii parodontale se bazează pe natura infecţioasă a acestei afecţiuni. De aceea, ideal ar fi ca microorganismele implicate în etiologia bolii să fie identificate prin examene microbiologice şi cu ajutorul antibiogramei să se selecteze cel mai eficient antibiotic, ţinându-se cont de sensibilitatea sau rezistenţa care caracterizează fiecare dintre bacteriile implicate în infecţie [26, 27]. Deşi acest lucru pare simplu, dificultăţile apar în identificarea bacteriilor specifice implicate în etiologia bolii şi deosebirea lor de flora microbiană nespecifică [10].

Beneficiile clinice ale administrării sistemice de antibiotice sunt contracarate de posibilele efecte adverse. Printre acestea se număra: reacţii alergice sau anafilactice, suprainfectări cu bacterii oportuniste, dezvoltarea rezistenţei bacteriene la antibiotice, interacţiuni cu alte medicamente, greţuri, vărsături.

Vera Maestre consideră că antibioticul ideal în tratamentul afecţiunilor periodontale ar trebui să aibă următoarele caracteristici [27]:

1. Să fie activ asupra bacteriilor cu potenţial patogen (bacteriile anaerobe, inclusiv germenii producători de β-lactamaze).

2. De preferat să aibă acţiune bactericidă (pentru a asigura eredicarea bacteriană). 3. Să aibă un profil farmacocinetic favorabil. 4. Să fie capabile să atingă o concentraţie crescută în ţesuturi. 5. Să fie bine tolerate de ţesuturi şi organism. 6. Să fie uşor de administrat. 7. Numărul de doze necesare să fie redus. 8. Să aibă puţine efecte secundare.

Niciunul dintre antibioticele cunoscute nu îndeplineşte însă toate aceste condiţii. Deşi bacteriile orale sunt sensibile la numeroase antibiotice, administrarea unuia singur este insuficientă pentru a inhiba toate bacteriile patogene implicate în etiologia unei parodontite marginale cronice [10], fiind tot timpul necesară o asociere de antibiotice pentru a elimina toate microorganismele dintr-o pungă parodontală.


7

În teza de doctorat au fost prezentate cele mai importante studii efectuate asupra antibioticelor folosite frecvent în tratamentul parodontitelor marginale. Au fost descrişi astfel agenţii antimicrobieni specifici terapiei în boala parodontală din clasa penicilinelor (Penicilina G, Amoxicilina, Augmentinul, Cefalosporinele), a macrolidelor (Spiramicina, Azitromicina, Clindamicina), tetraciclinelor (Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina), a nitroimidazolilor (Metronidazolul) şi a fluorochinolonelor (Ciprofloxacina).

Deoarece flora bacteriană implicată în etiologia parodontitelor marginale cronice este mixtă, administrarea unui singur antibiotic în terapia lor este insuficientă. De aceea se indică utilizarea unei asocieri de antibiotice administrate în acelaşi timp sau seriat [2, 13]. Înainte de folosirea antibioticelor, microorganismele parodontale trebuie identificate şi sensibilitatea lor la antibiotice trebuie testată.

Asocierea antibioticelor administrate pe cale generală conduce la efecte sinergice, benefice, cu distrugerea unor specii microbiene şi ameliorarea până la vindecare a bolii parodontale. Rams şi Slots (citaţi de Carranza) au făcut cercetări asupra terapiei sistemice cu metronidazol asociat cu amoxicilină, Augmentin sau ciprofloxacină [10]. Combinaţia metronidazol-amoxicilină sau metronidazol-Augmentin a dovedit o bună eradicare a microorganismelor implicate în parodontitele adultului şi în formele agresive localizate care nu au răspuns la tratamentul mecanic asociat cu tetraciclina administrată pe cale generală. Winkel şi colab. [47] au demonstrat că metronidazolul şi amoxicilina sunt eficiente clinic în tratamentul parodontitei agresive localizate, deşi la 50% din pacienţii trataţi cu această combinaţie Actinbacillus actinomycetemcomitans a recidivat la un an după tratament.

Combinaţia metronidazol-ciprofloxacină este eficientă împotriva Actinbacillus actinomycetemcomitans. Metronidazolul are ca ţintă bacteriile anaerobe, iar ciprofloxacina acţionează asupra germenilor facultativ anaerobi. Aceasta este o combinaţie puternică împotriva infecţiilor cu floră bacteriană mixtă. Studiile realizate asupra acestei asocieri de antibiotice în tratamentul formelor refractare de parodontită au indicat o îmbunătăţire a parametrilor clinici [45].

CERCETARE PERSONALĂ

CAPITOLUL 6

STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL PARODONTITEI MARGINALE

CRONICE LA LOTUL DE STUDIU

6.1. Introducere

Diagnosticul parodontal reprezintă o evaluare a stării de sănătate sau de îmbolnavire parodontală. Examenul clinic al pacientului cu parodontită marginală cronică este necesar în stabilirea afectării parodontale, a stadiului de evoluţie şi elaborarea unui plan de tratament eficient [4].

Diagnosticul afecţiunilor parodontale presupune o anamneză riguroasă, un examen clinic general şi parodontal minuţios, investigaţii paraclinice generale şi locale (în special


8

examen radiologic), precum şi stabilirea în final a etiologiei bolii parodontale (locală şi/sau sistemică).

6.2. Scopul studiului Scopul studiului acestui capitol este:

1. de a defini şi descrie componentele de bază ale examinării parodontale complete, subliniind importanţa lor în tratamentul local si general al pacientului. 2. de a estima iniţierea şi evolutia formelor de parodontită marginală cronică la o populaţie adultă cu rolul de a crea o bază de date utilă în diagnosticul şi terapia acestei afecţiuni.

6.3. Material şi metodă Lotul iniţial luat în studiu a fost format din 108 pacienţi, ce s-au prezentat în Clinica

de Parodontologie din cadrul Facultăţii de Medicină Dentară a U.M.F. Craiova, precum şi din cabinetul propriu.

După o amplă documentare ştiinţifică ce a permis, pe baza unei revizuiri sistematice a datelor din literatura de specialitate, definirea unor consideraţii şi principii actuale în ccea ce priveşte aspectele clinice şi paraclinice ale parodontitelor marginale cronice, s-a trecu la selectarea cazurilor ce fac subiectul prezentului studiu, aceste date urmând să fie înregistrate în baza de date, pentru a fi prelucrate statistic la final.

Investigarea a început în 2007, şi a constat în evaluarea lotului de pacienţi, de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 31 şi 67 de ani. Selecţia pacienţilor s-a făcut în funcţie de criteriile clinice şi radiologice stabilite în 1999 la International World Workshop pentru Clasificarea afecţiunilor parodonţiului marginal [18].

Criteriul de includere în lot a fost reprezentat de semne clinice subiective (prurit gingival, tulburări fizionomice, tulburări masticatorii), dar, în special obiective, ce ar putea orienta diagnosticul spre o formă de parodontită marginală cronică (sângerări gingivale, mobilitate dentară, prezenţa pungilor parodontale, retracţie gingivală, migrări dentare).

Criteriile de excludere au vizat: pacienţi cu edentaţii subtotale bimaxilare, pacienţi taraţi sau cu afecţiuni neuropsihice, pacienţi cu alcoolism cronic, paciente cu modificari parodontale datorate unor stări fiziologice (sarcină, menopauză), precum si pacienţii care au urmat un tratament cu antibiotice local sau general în ultimele 3 luni.

La aceşti pacienţi s-a investigat pe parcursul a trei ani de studiu iniţierea şi evoluţia afecţiunii parodontale cronice precum şi eficienţa unor tratamente cu antibiotice administrate sistemic.

Metodologia examinării pacientului parodontopat cuprinde trei etape principale: 1. Anamneza – în care datele referitoare la îmbolnăvire sunt relatate de pacient; 2. Examenul clinic obiectiv – realizat prin inspecţie şi palpare, în urma căruia se

stabileşte un diagnostic de certitudine sau prezumtiv; 3. Examene complementare - care contribuie la precizarea diagnosticului, a alegerii

celor mai eficiente măsuri profilactice şi de tratament. Datele de la fiecare examinare au fost computerizate şi updatate într-o bază de date.

Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat în calcule statistice ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al programului MICROSOFT EXCEL.

Implicaţiile etice ale cercetării Activităţile de cercetare s-au derulat în conformitate cu legislaţia existentă în

vigoare, cu respectarea normelor deontologice ale cercetării. Etapele de observaţii clinice s-au desfăşurat în acord cu LEGEA nr. 46 din 21


9

Ianuarie - 2003 privind drepturile pacientului, după obţinerea acordului de participare la cercetarea ştiinţifică. Aceasta presupune acordul pentru a fi fotografiat sau filmat în scop medical şi ştiinţific; pentru recoltarea, păstrarea si folosirea tuturor produselor prelevate în vederea stabilirea diagnosticului sau a tratamentului; ca informaţiile privind rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul si datele personale pot fi folosite, de asemenea, în scop medical, didactic si ştiinţific. Au fost respectate confidenţialitatea datelor personale ale pacienţilor.

Aprobarea pentru studiu a fost oferită Comisia de etică a U.M.F.Craiova. Înaintea oricărei evaluări (a tuturor investigaţiilor) am procedat la obţinerea consimţământului în cunoştinţă de cauză, mandatat, informat, motivat, al tuturor pacienţilor.

6.4.Rezultate

Studiul clinic a cuprins un număr de 108 cazuri diagnosticate cu parodontită marginală cronică între anii 2007-2010 şi pentru această perioadă de timp trendul incidenţei a fost ascendent.

Din numărul total de 108 pacienţi, repartiţia după sex a pacienţilor din lot a cuprins un număr de 60 de bărbaţi şi 48 de femei (Tabel 1).

Sexe Nr. cazuriProcente (%)

Femei 48 44,44

Bărbaţi 60 55,56

Total 108 100.00

Tabel 1. Repartiţia pe sexe a pacienţilor din lot Cazurile diagnosticate cu parodontită marginală cronică au avut vârsta cuprinsă într-o

plajă foarte largă, între decadele a IV-a şi a VII-a de vârstă. Din punct de vedere al repartiţiei pe grupe de vârstă, 25 cazuri au fost pacienţi cu vârsta cuprinsă între 30-39 de ani, 33 de cazuri au fost pacienţi cu vârsta cuprinsă între 40-49 de ani, 34 de cazuri au fost pacienţi cu vârsta cuprinsă între 50-59 de ani şi 16 cazuri au fost pacienţi cu vârsta cuprinsă între 60-69 de ani, constatându-se astfel o incidenţă maximă în intervalul 40-59 de ani. (Tabel 2). Cel mai tânăr pacient diagnosticat cu parodontită marginală cronică a avut 31 de ani, iar cel mai vârstnic 67 ani.

Tabel 2. Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor din lot

La distribuirea cazurilor clinice pe sexe şi grupe de vârstă, se observă că în intervalul

de vârstă cu incidenţa cea mai mare a afecţiunii, procentul mai mare este reprezentat de pacienţii de sex masculin (Tabel 3).

Vârsta (ani) 30-39 40-49 50-59 60-69

Nr. cazuri 25 33 34 16

Procente (%) 23,15 30,56 31,48 14,81


10

Tabel 3. Repartiţia pe sexe şi pe grupe de vârstă a pacienţilor din lot Din lotul de 108 pacienţi, 75 au provenit din mediul urban şi 33 au provenit din

mediul rural. Procentul majoritar al pacienţilor proveniţi din mediul urban se datorează adresabilităţii reduse la medic a pacienţilor cu parodontită marginală cronică proveniţi din mediul rural (Tabel 4).

Mediul de

provenienţă

Urban

Rural

Nr. cazuri

75

33

Procente (%)

69,44

30,56

Tabel 4. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de mediul de provenienţă

În ceea ce priveşte analiza simptomatologiei, în 35,11% din cazuri sângerarea gingivală a fost principalul simptom pentru care s-au prezentat la medic. Alte acuze au fost reprezentate în ordinea frecvenţei de prurit şi/sau dureri la nivel gingival (29), mobilitate dentară (23), tulburări masticatorii (11), tulburări fizionomice (7).

Tulburările fizionomice au predominat în perioada de vârstă 30-49 de ani, la pacienţii de sex feminin, datorate mai ales retracţiei gingivale prezente la unul sau mai mulţi dinţi. Durerea a fost acuzată de 27,78% dintre pacienţi, fiind prezentă mai ales dimineaţa, de intensitate medie, însoţită frecvent de o uşoară senzaţie de egresiune dentară.

Antecedentele personale patologice au urmărit identificarea unor posibili factori de risc ai parodontitelor marginale cronice. Analiza cazurilor luate în studiu a indicat un număr 26 de pacienţi la care alături de afectarea parodontală a fost asociată o afecţiune sistemică, dintre aceştia 14 prezentau afecţiuni cardio-vasculare (3 cu infarct de miocard în antecedente şi 11 cu hipertensiune arterială), 9 pacienţi cu diabet zaharat şi 3 cu poliartrită reumatoidă.

Din punctul de vedere al factorilor de risc la care au fost expuşi pacienţii, 31 dintre ei sunt fumători, 24 au fumat în antecedente şi 53 sunt nefumători (Tabel 5).

Vârsta (ani)

Nr. cazuri Procente (%)Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi

31-39 12 13 25,00 21,67 40-49 15 18 31,25 30,00 50-59 14 20 29,17 33,33 60-67 7 9 14,58 15,00


11

Lot Fumător curent Fumător în antecedente

Nefumător

Nr. cazuri 31 24 53

Procente (%) 28,70 22,22 49,07

Tabel 5. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de obiceiul vicios al fumatului

Din punctul de vedere al gradului de igienă orală, datele statistice indică la lotul studiat

o medie a indicelui de placă de 37.80±13.13, cu o valoare maximă foarte ridicată de 67.30 % şi o medie a indicelui de tartru de 34.84±12.63 şi aici valoarea maximă fiind de 61.95%. Ambele valori maxime au fost înregistrate la pacienţi din mediul rural.

Parametrul Valoarea minimă

Valoarea maximă

Media Deviaţia standard

Coeficientul de variaţie

(%) Vârsta (ani) 31.00 67.00 49.11 9.99 20.26 Indicele de placă (%)

8.70 67.30 37.80 13.13 34.58

Indicele de tartru(%)

8.05 61.95 34.84 12.63 36.08

Indicele de sângerare(%)

30.01 89.11 60.15 14.67 24.28

Indicele gingival

1.02 2.86 1.98 0.51 25.80

Tabel 6. Parametrii clinici ai lotului de studiu

La calculul indiciilor clinici am constatat valori crescute. Astfel, la indicele de sângerare media a fost de 60,15± 14,67, cu o valoare maximă foarte ridicată 89,11% prezentă la pacientul cu indicele de placă cel mai ridicat.

Indicele gingival a avut o medie de 1,98 ±0,51, cu o valoare maximă de 2,86, foarte apropiată de pragul maxim de 3 (Tabelul 6). De asemenea, indicele de prezenţă a pungilor parodontale a fost ridicat, acestea fiind prezente într-un procent de 65,80%, cele mai multe având o profunzime de 4-6 mm. Au fost prezente şi pungi profunde, cu adâncimi mai mari de 8 mm şi cu prezenţa exudatului purulent, dar numai în 11,01% din cazuri.

În privinţa examenului radiologic, tuturor pacienţilor li s-au efectuat ortopantomografii pentru a stabili gradul de afectare osoasă, fapt ce apermis stabilirea formei de parodontită marginală. La analiza acestora, am constatat atât prezenţa de leziuni incipiente, dar şi leziuni orizontale, leziuni verticale şi leziuni mixte (Tabelul 7). Leziunile incipiente au fost într-un procent scăzut, de 8,33% la grupa de vârstă 30-39 de ani, iar leziunile mixte au predominat într-un procent de 58.33%.


12

Tipul de leziune a

osului alveolar

Leziuni incipiente

Leziuni orizontale

Leziuni verticale

Leziuni mixte

Total

Nr. cazuri 9 24 12 63 108 Procent

(%) 8.33 22.22 11.11 58.33 100

Tabel 7. Repartiţia pacienţilor în funcţie de tipul leziunii de la nivelul osului alveolar

observată radiologic Din analiza parametrilor clinici şi a aspectelor radiologice pentru fiecare pacient am

diagnosticat forma de parodontită marginală cronică, astfel 41 de pacienţi au prezentat o formă superficială, iar la 67 din cazuri am întâlnit forma profundă.

6.5.Discuţii

Din numărul total de 108 pacienţi, repartiţia după sex a pacienţilor din lot a cuprins un număr de 60 de bărbaţi şi 48 de femei. Din punctul de vedere al asocierii parodontitei marginale cronice cu sexul persoanelor examinate am putut observa că starea de sănătate parodontală este mai frecventă la femei decât la bărbaţi, situaţie constatată şi în urma altor studii efectuate în ţara noastră [14]. Acest fapt se explică în general prin interesul constant mai crescut pentru igienă şi fizionomie, la sexul feminin. Cu toate acestea, cercetările realizate de Axelsson şi col. în formele profunde distructive de boala parodontală, pe loturi mari de subiecţi au arătat că este caracteristică frecvenţa aproape egală a bolii în raport cu sexul [5].

În ceea ce priveşte distribuţia leziunilor pe grupe de vârstă, pacienţii diagnosticaţi cu parodontită marginală cronică au avut vârsta cuprinsă într-o plajă foarte largă, între decadele a IV-a şi a VII-a de vârstă, incidenţa maximă aparţinând intervalului 40-59, cel mai tânăr pacient diagnosticat a avut 31 de ani, iar cel mai vârstnic 67 ani.

Studii clinice efectuate de Brown şi Gjermo, citaţi de Carranza, asupra asocierii bolilor parodonţiului marginal cu vârsta, au apreciat că 15% din persoanele cu vârsta cuprinsă între 31 şi 50 de ani şi 30% dintre cei peste 50 de ani prezintă forme severe de parodontită marginală cronică [10].

Lakhssassi şi Sixou menţionează în studiul lor că 20% din populaţia Franţei cu vârsta cuprinsă între 35 şi 65 de ani este afectată de parodontita marginală cronică [45]. În S.U.A. prevalenţa acestei afecţiuni este mai ridicată la indivizii de sex masculin, persoanele adulte prezentând într-un procent de 22% forma superficială de parodontită, iar 13% forme severe [1].

La adulţi este prezentă toată gama de îmbolnăviri parodontale, fiind astfel perioada de viaţă în care se dezvoltă parodontita marginală cronică profundă cu caracter localizat, dar şi forme cu evoluţie progresivă la un număr crescut de dinţi, cu tendinţa de generalizare la adulţi până la 40 de ani. În cazul unei agresiuni microbiene accentuate, parodontita marginală cronică profundă progresivă are o evoluţie rapidă, fulminantă cu caracter agresiv, rapid progresiv.

După vârsta de 50 de ani, la adult apare mai frecvent forma de îmbolnăvire de tip inflamator relativ redus, pe fondul unei distrofii a parodonţiului marginal: o parodontită distrofică, în care semnele de inflamaţie lentă coexistă cu fenomenele degenerative ale gingiei, desmodonţiului şi ale osului alveolar (parodontopatia marginală cronică mixtă).


13

Cercetări relativ recente au sugerat faptul că vârsta poate predispune, prin ea însăşi la afectare parodontală prin deficienţele imunitare apărute de-a lungul vieţii [12, 31, 37]. În aceste studii s-a menţionat, în general, afectarea răspunsului proliferativ şi a funcţiilor macrofagelor şi fibroblastelor la persoanele în vârstă.

Analiza distribuţiei parodontitelor marginale cronice pe medii de provenienţă au indicat o incidenţă mai mare la pacienţii din mediul urban, dar aceasta se poate datora adresabilităţii mai mari la medic a persoanelor cu această afecţiune provenind din mediul urban .

Ca răspuns la prezenţa cronică a plăcii bacteriene, apare un infiltrat imun-inflamator ce are drept rezultat distrucţii ale componentelor structurale parodontale, urmate de apariţia simptomatologiei clinice de parodontită marginală cronică. Astfel primul simptom al inflamaţiei gingivale este sângerarea care iniţial este provocată, iar odată cu evoluţie bolii poate apare şi spontan [33]. Şi în studiul de faţă principala acuză a pacienţilor (într-un procent de 35,19%) au constituit-o sângerările gingivale provocate de masticaţie şi periaj sau cele spontane. De asemenea, indicele de sângerare în cadrul lotului a avut o medie de 60,15± 14,67, cu o valoare maximă foarte ridicată 89,11% prezentă la pacientul cu indicele de placă cel mai ridicat.

Analizând cazurile luate în studiu în funcţie de obiceiul vicios al fumatului am constatat că procentele pacienţilor fumători în mod curent (28,70%) sau în antecedente (22,22%) însumate au o valoare mai mare decât la pacienţii nefumători, chiar dacă diferenţa nu este foarte mare (50,92% faţă de 49,07%) .

Fumatul este considerat un factor de risc major în boala parodontală, care influenţează prevalenţa, evoluţia şi severitatea acestei afecţiuni. Mai mult, fumatul poate influenţa rezultatul clinic al terapiei parodontale chirurgicale şi nechirurgicale, precum şi succesul pe termen lung în cazul aplicării unui implant, prin întârzierea sau împiedicarea vindecării [22]. Carranza susţine că 41,9% din cazurile cu parodontită au fost asociate cu fumatul, considerând că este foarte important să se cunoască impactul pe care acesta îl poate avea asupra debutului, evoluţiei şi managementului acestei boli la pacienţii fumători [23].

CAPITOLUL 7

STUDIUL MICROBIOLOGIC ASUPRA COMPONENŢEI ŞI SENSIBILITĂŢII FLOREI MICROBIENE DIN PUNGILE

PARODONTALE ÎN PARODONTITELE MARGINALE CRONICE

7.1.Introducere

Parodontita marginală este o afecţiune inflamatorie cronică cauzată de germenii patogeni ai plăcii bacteriene dentare. Microbiota patogenă parodontală este reprezentată de un complex de microorganisme, multe dintre ele fiind încă dificil sau imposibil de izolat în laborator [30]. În prezent, se pare că numeroase specii întâlnite în număr redus într-un parodonţiu sănătos, sub influenţa unor factori de mediu locali sau sistemici funcţionează ca patogeni parodontali. De asemenea, natura cronică a bolii parodontale, complică şi ea cercetarea asupra bacteriilor patogene [38].

Terapia parodontitei marginale cronice se bazează pe natura infecţioasă a acestei afecţiuni. De aceea, ideal ar fi ca microorganismele implicate în etiologia bolii să fie identificate prin examene microbiologice şi cu ajutorul antibiogramei să se selecteze cel mai


14

eficient antibiotic, ţinându-se cont de sensibilitatea sau rezistenţa care caracterizează fiecare dintre bacteriile implicate în infecţie [27].

7.2.Scopul studiului Evidenţierea diversităţii florei de la nivelul plăcii bacteriene subgingivale şi a sensibilităţii acesteia faţă de cele mai folosite antibiotice, fapt ce influenţează alegerea terapiei sistemice cu antibiotice în parodontita marginală cronică. 7.3. Material şi metodă Pentru realizarea acestui studiu am recoltat produse patologice de la nivelul pungilor parodontale profunde cu adâncime mai mare de 6 mm, la un număr de 82 de pacienţi. Fiecare dinte de la nivelul căruia s-a facut recoltarea a fost uscat cu sparayul de aer de la unitul dentar şi izolat de salivă folosind rulouri de vată sterile. Recoltarea s-a realizat prin plasarea unui con de hârtie steril în punga parodontală şi menţinut aici aproximativ 10 secunde pentru absorbţia produsului patologic de la acest nivel. Conul de hârtie se şterge pe o lamă de sticlă sterilă, întinzând un strat subţire de produs patologic. Apoi se lasă să se usuce într-un loc ferit de praf, la temperatura camerei. Am efectuat două tipuri de coloraţii: coloraţia Gram şi coloraţia May Grünwald Giemsa. Pentru a calcula şi compara media câmpurilor pentru ambele tipuri de coloraţii am folosit testul statistic Kruskal-Wallis.

Deoarece examinarea frotiurilor Gram a atestat cel puţin o bacterie/câmp, am optat pentru amtibiograma prin metoda difuzimetrică directă; această metodă permiţând testarea mai multor antibiotice pe aceeaşi floră.

Recoltarea puroiului din pungile parodontale s-a realizat cu tampoane de vată sterile. După izolarea dintelui de la nivelul căruia s-a făcut recoltarea cu rulouri de vată sterile, s-a îndepărtat saliva şi placa bacteriană supragingivală, exercitându-se apoi o presiune la nivelul versantului vestibular gingival dinspre şanţul vestibular spre marginea gingivală liberă, pentru exprimarea colecţiei purulente. Încărcarea tamponului s-a realizat prin rotirea acestuia pe suprafaţa dentară la nivelul coletului.

Însămânţarea s-a realizat cu tamponul "în pânză" pe suprafaţa mediului de cultură cu geloză-sânge turnat în plăci Petri în strat uniform de 3-4 milimetri.

Pentru antibiogramă au fost folosite un număr de şase antibiotice standardizate strict sub formă de microcomprimate discuri de hârtie de filtru impregnate; fiecare comprimat disc având diametrul de 6 milimetri şi simbolul antibioticului notat.

7.4. Rezultate

În urma studiului s-a constatat atât în coloraţia Gram, cât şi în coloraţia May-Grünwald-Giemsa prezenţa unei flore mixte aerobă-anaerobă. În coloraţia May-Grünwald-Giemsa am întâlnit şi diferenţieri ale celulelor inflamatorii în polimorfonucleare, macrofage şi limfocite. La testul Kruskal-Wallis rezultatul a indicat diferenţe semnificative între mediile câmpurilor atât pentru coloraţia Gram, cât şi pentru coloraţia May-Grünwald-Giemsa, valoarea lui p fiind mai mică de 0.001 (p=0.00011).

Am constatat că indiferent de coloraţia folosită au predominat bacilii gram negativi cu o medie de 3.56, urmaţi de bacilii gram pozitivi şi spirochete, iar cel mai puţin reprezentaţi au fost cocii gram negativi, având o medie de 0.39.

Rezultatul testului statistic Chi pătrat pe care l-am folosit pentru calculul sensibilităţii la antibiotice a pacienţilor din lot indică o diferenţă înalt semnificativă între distribuţiile tipurilor de sensibilitate, p fiind mai mic de 0.001 (p= 0.000238).


15

Am constatat astfel că rezistenţa cea mai mare a fost prezentă la tetraciclină şi eritromicină cu un procent de 31.71% şi respectiv 28.05%. La polul opus, cea mai mare sensibilitate a fost întâlnită la clindamicină urmată de metronidazol cu un procent de 81,71%, respectiv 73,17% (Tabelul 8).

Antibioticul

Rezistent

Sensibilitate intermediară

Sensibil

Amoxicilina 24.39% 21.95% 53.66%

Eritromicina 28.05% 6.10% 65.85%

Metronidazol 17.07% 9.76% 73.17%

Spiramicina 19.51% 9.76% 70.73%

Tetraciclina 31.71% 3.66% 64.63%

Clindamicina 10.98% 7.32% 81.71%

Tabelul 8. Rezultatele antibiogramei

7.5. Discuţii

Parodontita marginală cronică este rezultatul acţiunii unei flore microbiene mixte, în special al unui grup specific de bacterii anaerobe gram negative, care stau la originea distrucţiilor parodontale ce includ atât pierderi ale ataşamentului epitelial al ligamentelor parodontale, cât şi resorbţii de diferite grade ale osului alveolar. Evoluţia parodontitei marginale depinde de virulenţa bacteriilor implicate, dar şi de răspunsul imuno-inflamator al organismului [17]. Compoziţia plăcii bacteriene subgingivale în parodontitele marginale cronice este diferită în funcţie de stadiul de evoluţie al bolii, dar depinde şi de gradul de sănătate parodontală [38]. Pe măsură ce afecţiunea evoluează către forme severe, procentul de bacterii gram pozitiv cum sunt streptococii şi actinomicetele scade, în timp ce numărul bacteriilor gram negativ creşte, în special bacilii gram negativ. Acest fapt a fost evidenţiat şi de rezultatele studiului prezent, cel mai mare procent fiind reprezentat de bacilii gram negativ, cu o medie a câmpurilor de 3,56 şi respectiv 4,17 în funcţie de cele două coloraţii folosite.

Rezultatele studiilor asupra componenţei florei microbiene explică de ce răspunsul pacientului cu parodontită marginală cronică la tratamentul clasic prin detartraj şi netezirea rădăcinii este nefavorabil, chiar dacă pe termen scurt acesta pare să dea rezultate. Bodet consideră că noile strategii terapeutice trebuie să aibă în vedere, pe lângă îndepărtarea eficientă a plăcii bacteriene subgingivale, o neutralizare a virulenţei bacteriilor patogene, dar şi o modulare a răspunsului organismului la atacul bacterian survenit în această afecţiune [7].

Cele mai utilizate antibiotice în parodontita marginală cronică ca adjuvant al terapiei mecanice sunt reprezentate de amoxicilină, metronidazol, clindamicină, tetraciclină şi clindamicina. Rezultate ale unor studii relativ recente indică faptul că unele dintre efectele terapeutice ale acestora se datorează în bună parte altor proprietăţi decât cele antimicrobiene, şi anume unei acţiuni antiinflamatoare, independentă de activitatea antibacteriană [9, 19].


16

Studii recente au indicat o rezistenţă relativ crescută a microorganismelor implicate în parodontitele marginale cronice la unele dintre cele mai utilizate antibiotice în terapia acestora. Astfel Rams şi col.(2011) au aratat printr-un studiu in vitro că administrate separat spiramicina, amoxicilina sau metronidazolul pot avea o eficienţă redusă. Ei au găsit că 48,7% din pacienţii cu parodontită marginală cronică severă prezintă rezistenţă la administrarea de spiramicină, 62,2% din subiecţi au prezentat rezistenţă la amoxicilină, iar 27% au fost rezistenţi la metronidazol [35]. Toate aceste observaţii au fost făcute în cazul testelor realizate asupra acţiunii unui singur antibiotic împotriva germenilor patogeni.

Rezultatele obţinute în studiul de faţă indică şi ele o rezistenţă relativ crescută la antibioticele cel mai frecvent administrate în parodontita marginală cronică. Asfel în cadrul lotului studiat am remarcat o rezistenţă crescută la tetraciclină, eritromicină şi amoxicilină. Cea mai redusă rezistenţă fiind prezentă faţă de clindamicină şi metronidazol, cu un procent de 10.98%, respectiv 17.07%.

CAPITOLUL 8

STUDIUL CLINIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC ASUPRA EFICIENŢEI TERAPIEI SISTEMICE CU ANTIBIOTICE ÎN PARODONTITELE

MARGINALE CRONICE 8.1. Introducere Microorganismele biofilmului subgingival sunt acceptate ca jucând un rol crucial în

etiologia parodontitelor marginale cronice prin inducerea unei inflamaţii cronice, proces ce conduce la apariţia unor distrucţii parodontele progresive [44, 49]. Studii de specialitate recente consideră însă că boala parodontală este doar iniţiată de acţiunea plăcii bacteriene, modificările ce au loc la nivel parodontal fiind rezultatul unei interacţiuni dintre bacterii şi organismul gazdă Astfel, se pare că expresia clinică a afecţiunii depinde de modul particular al organismului de a răspunde prin mecanismele de apărare la virulanţa bacteriană [33].

Corelaţiile dintre degradarea tisulară şi rolul citokinelor proinflamatorii prin efectul pe care acestea îl exercită asupra exprimării metaloproteinazelor sau a balanţei dintre acestea au fost intens investigate în boala parodontală [24]. Datele din literatură care se referă la modul în care efectele biologice asupra remanierii parodontale ale acestor molecule sunt influenţate de tratamentul cu antibiotice sunt sporadice şi uneori contradictorii [36, 46, 48], dar rareori în legătură cu administrarea sistemică de antibiotice.

8.2. Scopul studiului Scopul studiului nostru a fost de investigare a influenţei principalelor antibiotice

folosite în tratamentul sistemic al parodontitelor marginale cronice (amoxicilina, metronidazolul, spiramicina) asupra expresiei TGF-β1 precum şi asupra echilibrului dintre MMP-2 şi TIMP2, principalii bioefectori ai remanierii matricei extracelulare din ţesutul gingival. De asemenea, am urmărit şi o asociere a remanierii matriceale cu rezultatele clinice obţinute. O comparaţie a indicilor clinici cu modificările imunohistochimice poate ajuta la o mai bună înţelegere a evoluţiei sub tratamentul cu antibiotice a procesului inflamator din parodontita marginală cronică.


17

8.3. Material şi metodă Studiul a fost efectuat pe un lot de 82 de pacienţi cu vârste cuprinse între 31 şi 67 de

ani, de ambele sexe, diagnosticaţi cu parodontită marginală cronică în Clinica de Parodontologie a Facultăţii de Medicină dentară, U.M.F. Craiova selectaţi din lotul iniţial. Criteriile de excludere din studiu au fost reprezentate de: tratamente cu antibiotice în ultimele 6 luni, prezenţa unor imunodeficienţe congenitale sau dobândite, afecţiuni sistemice care pot afecta parodonţiul marginal (diabetul zaharat, afecţiuni cardio-vasculare). Studiul a fost aprobat de Comisia de etică a U.M.F.Craiova. Înaintea oricărei evaluări şi recoltări am procedat la obţinerea consimţământului în cunoştinţă de cauză, mandatat, informat, motivat, al tuturor pacienţilor.

Pacienţii au fost împarţiţi în trei loturi: - lotul martor format din pacienţi cărora li s-a efectuat detartraj manual şi/sau cu

ultrasunete, fără administrare de antibiotice (n = 10), - lotul I (n = 36) a fost reprezentat de pacienţi cărora li s-a realizat detartraj manual

şi/sau cu ultrasunete, urmat de administrare de amoxicilină şi metronidazol în asociere (amoxicilină capsule de 500 mg de 3 ori /zi şi metronidazol comprimate de 250 mg de 3 ori /zi timp de 7 zile),

- lotul II (n = 36) cuprinde pacienţi trataţi cu spiramicină şi metronidazol (spiramicină comprimate de 500 mg de trei ori /zi şi metronidazol comprimate de 250 mg de 3 ori /zi timp de 7 zile) după realizarea detartrajului.

Înainte de începerea tratamentului şi la finalul administrării de antibiotice au fost înregistraţi pentru fiecare pacient indicii clinici reprezentaţi de indicele de sângerare şi indicele gingival, datele obţinute fiind înregistrate într-o bază electronică de date. Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat în calcule statistice ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al programului MICROSOFT EXCEL 2003, împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel.

Pentru testele imunohistochimice, înainte de tratament şi la 7 zile de la începerea tratamentului au fost recoltate fragmente de ţesut gingival de la nivelul pungilor parodontale cu adâncime mai mare de 6 mm. Recoltarea s-a efectuat fie după extracţie de la nivelul alveolei dinţilor ce prezentau pungi parodontale profunde şi mobilităţi de gradul III, fie în timpul intervenţiilor chirurgicale parodontale.

S-au folosit următorii anticorpi primari: TGF-β1, MMP-2 şi TIMP-2. Pentru MMP-2 şi TIMP-2 s-a folosit punte biotinilată în diluţie de 1:100 urmată de

incubarea cu complexul ABC (Avidină-Biotină), iar pentru TGF-β1 incubarea s-a făcut cu EnVision (Dako), sistem de vizualizare pentru reacţia anticorpilor primari anti-human de la şoarece şi iepure. Cromogenul a fost reprezentat de diaminobenzidină (DAB), care a imprimat o coloraţie brună marcajelor. Toate spălările s-au făcut cu tampon fosfat salin (PBS). Contrastarea s-a făcut cu Hematoxilină Mazer, iar montarea cu Eukit.

Principalele etape ale protocolului imunohistochimic au fost: Deparafinarea şi hidratarea secţiunilor, Recuperarea antigenică, Blocarea peroxidazei endogene şi a semnalului nespecific, Incubarea cu anticorpul primar, Incubarea cu anticorpul secundar, Developarea cu DAB.

Interpretarea reacţiilor imunohistochimice a vizat în primul rând evidenţierea cromogenului la nivelul ţintelor antigenice.


18

8.4. Rezultate Efectuând pentru fiecare pacient diferenţa între valoarea iniţială şi finală pentru

indicele de sângerare am obţinut valoarea cu cât s-a îmbunătăţit starea pacientului după tratament.

Comparând mediile pe fiecare lot pentru aceste ameliorări am obţinut la testul Kruskall-Wallis o valoare a lui p egală cu 0.151, mai mare decât pragul maxim de semnificaţie, 0.05, ceea ce indică o lipsă a unei diferenţe semnificative a ameliorării între cele trei loturi, deşi numeric lotul martor are o îmbunătăţire mult mai mică decât loturile la care s-a folosit şi tratament cu antibiotice.

La testul Kruskal-Wallis, am obţinut o valoare a lui p egală cu 0.804, mai mare decât pragul maxim de semnificaţie, 0.05. În concluzie, nu putem afirma că există o diferenţă semnificativă statistic între mediile valorilor indicelui gingival iniţial între cele trei loturi.

Indicele gingival

Indicele gingival la o săptămână

(media)

Deviaţia standard

Valoare p (test Kruskal-Wallis

) Lot

martor 0.520 0.189

0.006 Lot I

(A+M) 0.266 0.219

0.006 Lot II (S+M) 0.253 0.227

0.006

Tabelul 9. Valorile medii ale indicelui gingival după o săptămână de tratament

Calculând indicele gingival la o săptămână pentru cele trei loturi, la testul Kruskal-Wallis, am obţinut o valoare a lui p egală cu 0.006, mai mică decât pragul de semnificaţie de 0.01, ceea ce înseamnă că cele 3 medii diferă semnificativ din punct de vedere statistic (p<0.01 - încredere 99%). (Tabelul 9)

Variabila MediaDeviaţia standard C.V. (%)

Diferenţa indice gingival 1.715 0.340 19.83%

Lot martor 1.615 0.445 27.54%

Lot I (A+M) 1.745 0.366 20.98%

Lot II (S+M) 1.713 0.281 16.43%

Tabelul 10. Diferenţa între indicele gingival calculat iniţial şi după o săptămână de tratament cu antibiotice pentru cele trei loturi


19

Comparând mediile pe fiecare lot pentru indicele gingival înainte şi după o săptămână de tratament am obţinut la testul Kruskall-Wallis o valoare a lui p egală cu 0.546, mai mare decât pragul maxim de semnificaţie, 0.05, ceea ce indică o lipsă a unei diferenţe semnificative a ameliorării între cele trei loturi, deşi numeric lotul martor are o îmbunătăţire mai mică decât loturile la care s-a folosit şi tratament cu antibiotice (Tabelul 10).

Aspectele histologice remarcate pe cazurile studiate au variat în raport cu prezenţa sau nu a tratamentului antibiotic, în sensul apariţiei unui masiv infiltrat inflamator în fibromucoasa gingivală anterior instituirii tratamentului. În unele cazuri s-a constatat de asemenea şi dezvoltarea unei discrete fibroze care afecta în special chorionul papilar (Figura 1).

Figura 1. Fibromucoasă gingivală prelevată de la un caz de parodontită marginală cronică înaintea instituirii tratamentului cu antibiotice. Se remarcă arii

extinse de infiltrat inflamator şi prezenţa unor discrete benzi de fibroză. Col. H-E (Ob x 10)

În ceea ce priveşte MMP-2, la pacienţii cu parodontită marginală cronică fără

tratament cu antibiotice s-a constatat o intensă reacţie pozitivă în epiteliu.

Figura 2. Pozitivitate difuză pentru MMP-2 în lamina propria (Ob×40).


20

În cazul pacienţilor trataţi cu amoxicilină şi metronidazol pozitivitatea este prezentă

la nivelul laminei propria (Figura 2), dar am întâlnit şi o pozitivitate difuză în epiteliu, mai accentuată la nivelul stratului bazal.

Reacţiile imunohistochimice efectuate pentru TIMP-2 evidenţiază prezenţa acestuia în keratinocitele din stratul bazal şi spinos, precum şi în ţesutul conjunctiv la interfaţa cu epiteliul la pacienţii care au primit tratament cu amoxicilină şi metronidazol (Figura 3).

Figura 3. Pozitivitate pentru TIMP-2 în keratinocitele din stratul bazal şi spinos şi în ţesutul conjunctiv la interfaţa cu epiteliul (Ob×20).

8.5. Discuţii Tratamentul standard în boala parodontală constă în îndepărtarea biofilmului

bacterian de pe suprafaţa dentară prin detartraj urmată de netezirea rădăcinii [33]. Numeroase studii au arătat că la pacienţii trataţi astfel s-au îmbunătaţit semnele clinice şi s-a redus cantitativ flora microbiană implicată în etiopatogenia acestei afecţiuni. Studiul de faţă confirmă şi el rezultatele acestor cercetări. Asfel, în urma tratamentului standard folosit la lotul martor s-au îmbunătăţit vizibil rezultatele clinice, fapt dovedit prin reducerea postterapeutică a valorilor indicilor clinici.

În fragmente de ţesut gingival recoltate de la pacienţii cu parodontopatii marginale au fost găsite niveluri crescute de MMP-2, fapt ce sugerează că aceste enzime joacă un rol important în degradarea parodonţiului marginal [8, 42]. Activitatea autolitică a acestor endopeptidaze este blocată în mod natural de TIMP-2, sintetizat şi eliberat la nivelul ţesuturilor. În consecinţă, fazele active succesive observate de-a lungul bolii parodontale (distrucţia tisulară) sunt rezultatul unui dezechilibru al balanţei MMP/TIMP. Astfel, în cursul perioadelor active, cantitatea şi activitatea MMP creşte, iar concentraţia TIMP scade [3, 39]. Aşa se explică de ce, deşi la lotul martor am observat o îmbunătăţire a parametrilor clinici după efectuarea detartrajului, activitatea MMP-2 a fost crescută, fapt explicat printr-o intensă reacţie pozitivă în epiteliu.

Paradoxal, răspunsul inflamator, care ar trebui să aibă un rol de apărare al organismului, în parodontita marginală cronică este responsabil de majoritatea leziunilor ce apar atât la nivelul ţesuturilor moi cât şi dure periodontale. Din aceste motive, Preshaw şi col. au propus un nou concept în terapia parodontală care trebuie să ia în considerare alături de


21

tratamentul antibacterian al bolii parodontale şi metode terapeutice care să moduleze răspunsul organismului [34].

Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu cele obţinute de autorii citaţi, în sensul că nu doar administrarea antiboticelelor determină modificări de exprimare ale citokinei proinflamatorii TGF –β1 dar mai ales asocierea dintre acestea. Astfel am constatat o diminuare a exprimării sale în situaţia asocierii metronidazol cu amoxicilină sau cu spiramicină. În acest din urmă caz aspectul imunohistochimic era mai apropiat de cel observat la pacienţii trataţi convenţional. Reducerea exprimării TGF–β1 în anumite asocieri antibiotice poate fi considerată ca o consecinţă pozitivă prin reducerea efectului său antiinflamator.

Reacţiile imunohistochimice efectuate pe loturile considerate permit o interpretare a efectelelor antibioticelor asupra exprimării şi balanţei factoriilor care determină turnoverul ţesutului conjunctiv (MMP/TIMP) în raport cu asocierea de antibiotice considerată. Astfel în tratamentul cu amoxicilină şi metronidazol exprimarea MMP este localizată în special la nivelul laminei propria, în celulele rezidente, dar nu şi în cele libere. Reacţia este absentă în epiteliu, care prezintă pozitivitate la pacienţii cărora nu li s-au prescris antibiotice. Acest fapt poate fi interpretat ca o revenire la exprimarea normală a MMP în urma tratamentului, dar şi ca un răspuns paracrin la sinteza de TGF–β1 din ţesut.

De asemenea, rezultatele reacţiilor imunohistochimice au fost în strânsă legătură cu cele clinice, exprimate prin indicii de sângerare, respectiv gingival calculaţi.

În ceea ce priveşte efectele asupra mediatorilor inflamaţiei în cazul administrării sistemice de amoxicilină şi respectiv spiramicină asociată cu metronidazol nu au fost efectuate cercetări recente. Studiul de faţă abordează această temă şi în urma rezultatelor obţinute am constatat că dintre antibioticele folosite în terapia parodontitelor marginale cronice, asocierea amoxicilină cu metronidazol, dar mai ales spiramicina asociată cu metronidazol se pare că au capacitatea de a reduce inflamaţia şi de a inhiba activitatea MMP-2.

Consider necesară efectuarea unor cercetări ulterioare pentru descifrarea raporturilor dintre administrarea sistemică de antibiotice şi răspunsul local al pacientului. în raport cu variaţiile individuale ale sintezei şi eliberării de efectori inflamatori sau modulatori matriceali.

CAPITOLUL 9

CONCLUZII FINALE Cercetările clinico-biologice şi imunohistochimice efectuate asupra eficienţei terapiei

sistemice cu antibiotice la pacienţii din lotul de-a lungul celor patru ani de studiu au evidenţiat următoarele:

Pacienţii din lotul de studiu au avut vîrsta cuprinsă într-o plajă foarte largă, între decadele a IV-a şi a VII-a de vârstă, incidenţa maximă fiind în perioada 40-59 de ani..

Pentru perioada de timp luată în studiu, trendul incidenţei a fost ascendent, cu inregistrarea unui număr mai mare de cazuri în ultimii doi ani.

În ceea ce priveşte simptomatologia, principalul motiv al prezentîrii l-au constituit sângerările gingivale, într-un procent de 35,19%.

La pacienţii studiaţi am constatat prezenţa unei cantităţi moderate de placă bacteriană şi tartru, în medie 37,80 % şi respectiv 34,84 %.


22

În funcţie de forma clinică de parodontită marginală cronică, leziunile inflamatorii întâlnite au fost reduse, moderate sau severe ca intensitate, manifestându-se prin: inflamaţie papilară şi marginală moderată, pungi parodontale de adâncime mică (4-6 mm), medie (7-8 mm) sau mare ( > 8 mm), exsudat inflamator prezent sau absent din pungile parodontale, mobilitate dentară patologică de diferite grade.

La unii pacienţi modificările de culoare, volum, consistenţă ale gingiei asociate cu inflamaţia gingivală nu au fost vizibile la inspecţie, iar inflamaţia am dedus-o prin indicele de sângerare, care în cadrul lotului a fost în medie 60,15%.

La lotul de studiu indicele de prezenţă a pungilor parodontale a fost în medie de 65,80 %, din care cele mai multe au fost pungi de 4-6 mm (31,33 %), mai puţine de 7-8 mm (23,46 % ) şi doar 11,01 % pungi > 8 mm.

La pacienţii tineri, cu vârsta de până la 45 ani am constatat în general prezenţa retracţiei gingivale localizate, de dimensiuni mai mici (4-6 mm) comparativ cu pacienţii de peste 45 ani care aveau retracţii gingivale extinse la majoritatea dinţilor şi cu valori de peste 6 mm.

Examenul radiologic, cel mai important examen paraclinic a evidenţiat la pacienţii din lot ca principal semn de afectare parodontală, atrofia osoasă mixtă într-un procent de 58,33%. Pe fondul acestei atrofii am mai observat grade diferite de resorbţii osoase verticale, corespunzătoare zonelor cu inflamaţie şi pungi parodontale de peste 7-8 mm.

Limitările radiografiilor panoramice pentru evaluarea nivelului osului parodontal au fost: slaba intensitate (contrast) a imaginii şi suprapunerile dentare; în plus, diferenţa de magnificaţie între diferite zone din maxilare cât şi variaţiile de interpretare.

Examenul microbiologic a evidenţiat caracterul polimicrobian al infecţiei din parodontita marginală cronică, cu predominenţa clară a bacililor gram negativi anaerobi, într-un procent de 35,01%, respectiv 37,33% pentru fiecare din cele două metode folosite;

La testul Kruskal-Wallis rezultatul a indicat diferenţe semnificative între mediile câmpurilor atât pentru coloraţia Gram, cât şi pentru coloraţia May-Grünwald-Giemsa, valoarea lui p fiind mai mică de 0.001 (p=0.000011);

Rezultatele antibiogramei au indicat o rezistenţă crescută a microorganismelor patogene din parodontita marginală cronică la tetraciclină şi eritromicină în procent de 31,71% şi respectiv 28,05%;

Germenii selectaţi au prezentat cea mai mare sensibilitate la metronidazol, şi anume de 73,17%;

Deşi prescrisă frecvent în terapia parodontitei marginale cronice, germenii parodontali au prezentat o rezistenţă relativ crescută la amoxicilina, de 24,39%.

Rezistenţa la tetraciclina a microorganismelor patogene parodontale a fost de asemenea crescută, deşi este frecvent administrată în ulimul timp pentru modularea răspunsului inflamator al organismului în parodontitele marginale cronice.

Cunoscând modificările ce apar la nivelul ţesuturilor parodontale în urma infecţiei bacteriene, noile strategii terapeutice ar trebui înclinate spre o modulare a răspunsului organismului la acţiunea germenilor patogeni.

Valorile indicilor clinici înregistrate după tratament la pacienţii din cadrul studiului au fost mai mici la loturile tratate cu antibiotice faţă de lotul martor, indicele gingival fiind de aproximativ 2 ori mai redus la pacienţii cărora li s-au administrat antibiotice.

Pacienţii cărora li s-a administrat spiramicină şi metronidazol, au avut postterapeutic cele mai reduse valori ale indicilor clinici.

TGF–β1 a prezentat un nivel crescut în fragmentele de gingie recoltate de la paienţi înainte de tratament.

La loturile tratate cu antibiotice, exprimarea MMP este localizată în special la nivelul laminei propria, în celulele rezidente, dar nu şi în cele libere.


23

Reacţia MMP-2 prezintă pozitivitate în epiteliu la pacienţii cărora nu li s-au prescris antibiotice.

Dintre antibioticele folosite în terapia parodontitelor marginale cronice, asocierea amoxicilină cu metronidazol, dar şi spiramicina asociată cu metronidazol se pare că au capacitatea de a reduce inflamaţia şi de a inhiba activitatea MMP-2.

Studii ulterioare sunt necesare pentru descifrarea raporturilor dintre antibiotice şi răspunsul local al pacientului în raport cu variaţiile individuale ale sintezei şi eliberării de efectori inflamatori sau modulatori matriceali.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Albandar JM, Rams TE. Periodontol 2000 Global epidemiology of periodontal diseases 29. Copenhagen, Denmark: Munksgaard Blackwells, 2002.

2. Al-Haroni MH, Skaug N, Al-Hebshi NN. Prevalence of subgingival bacteria resistant to aminopenicillins and metronidazole in dental patients from Yemen and Norway. International Journal of Antimicrobial Agents, 2006; 27: 217–223

3. Andrian E. et all. Regulation of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases by Porphyromonas gingivalis in an engineered human oral mucosa model. J Cell Physiol., 2007; 211:56-62.

4. Armitage GC. Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Diagnosis of periodontal diseases, J Periodontol, 2003; 74: 1237–1247.

5. Axelsson P, Nystrom B & Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology, 2004;31: 749-757.

6. Bidault P, Chandad F, Grenier D. Systemic antibiotic therapy in the treatment of periodontitis. J Can Dent Assoc., 2007;73: 515–520.

7. Bodet C, Chandad F, Grenier D. Potentiel pathogénique de Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola et Tannerella forsythia, le complexe bactérien rouge associé à la parodontite. Pathologie Biologie, 2007; 55: 154–162.

8. Bodet C, Andrian E et all. Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide regulates matrix metalloproteinase, tissue inhibitors of matrix metalloproteinase, and plasminogen activator production by human gingival fibroblasts: A potential role in connective tissue destruction. J Cell Physiol., 2007; 212: 189-194.

9. Brown DL, Desai KK, Vakili BA, Nouneh C, Lee HM, Golub LM. Clinical and biochemical results of the metalloproteinase inhibition with subantimicrobial doses of doxycycline to prevent acute coronary syndromes (MIDAS pilot trial). Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:733-738.

10. Carranza et al., Clinical periodontology, 10th edition, 2006, ISBN 978-1-4160-2400-2. 11. Cazalis J, Tanabe S, Gagnon G, Sorsa T, Grenier D. Tetracyclines and chemically

modified tetracycline-3 (CMT-3) modulate cytokine secretion by lipopolysaccharide- stimulated whole blood. Inflammation. 2009; 32:130–7.

12. Charton J., Mouton C., Parodontie médicale. Edition CdP, Paris 2003, ISBN 2-84361-057-5.

13. Dubreuil, L, Calvet, L, Rocques, C et al. Etat de la sensibilité aux antibiotiques des bactéries isolées lors d’infections odontogénes. Intéret de l’association spiramycine-metronidazole. Médecine Buccale Chirurgie Buccale. 2003 ;9 :167–175.


24

14. Dumitriu H.T., Parodontologie, Ediţia a IV-a, Ed. Viaţa medicală românească. Bucureşti, 2006, pag.64-99, 197-201, 232-246;

15. Ejeil A, Gaultier F, Igondjo-Tchen S, Senni K, Pellat B, Godeau G, et al. Are cytokines linked to collagen breakdown during periodontal disease progression? J Periodontol. 2003; 74: 196—201.

16. Folwaczny M, Mehl A, Aggstaller H, Hickel R. Antimicrobial effects of 2.94 microm Er:YAG laser radiation on root surfaces: an in vitro study. J Clin Periodontol. 2002; 29: 73–78.

17. Grenier D, Mayrand D. Periodontitis as an ecological imbalance. In:Kuramitsu HK, Ellen RP, editors. Oral bacterial ecology: the molecular basis. Wymondham: Horizon Scientific Press. 2000: 275–311.

18. Gutierrez-Fernandez A. et al. Increased inflammation delays wound healing in mice deficient in collagenase 2 (MMP-8). Faseb J. 2007;21: 2580-2591.

19. Houri-Haddad Y, Karaka L, Stabholz A, Soskolne A, Shapira L. Tetracycline conditioning augments the in vivo inflammatory response induced by cementum extracts. J Periodontol 2004;75: 388-392.

20. Hung HC, Douglass CW. Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J Clin Periodontol. 2002;29: 975-986.

21. Jansen P.et al. Regulation of MMP-2 gene transcription in dermal wounds. J Invest Dermatol. 2007; 127: 1762-1767.

22. Johnson G.K., Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol. 2004; 75:196–209.

23. Jonson JK, Slach NA. Impact of tobacco use on periodontal status. J Dent Educ. 2001;65:313.

24. Kiili M, Cox HY, Chen J et al. Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and immunolocalisation in gingival tissue. J Clin Periodontol. 2002; 29:224-232.

25. Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000. 2001;25: 8-20.

26. Maestre Vera JR. Infecciones bacterianas mixtas de la cavidad oral. Enferm infece Microbial Clin. 2002 ;20 : 98-101.

27. Maestre Vera JR. Treatment options in odontogenic infection.Med.Oral Patol.Oral Cir.Bucal. 2004 ; 9 : 25-31.

28. Michel JF, Lemaître P, Poblete MG. Facteurs de risque en parodontologie et consequences therapeutiques.1er partie: le biofilm. Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale. 2002 ;22(3): 225-231.

29. Nunn ME. Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk factors. Periodontology 2000. 2003; 32:11-23.

30. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol. 2001; 183: 3770–3783.

31. Persson GR. What has ageing to do with periodontal health and disease? Int Dent J. 2006; 56:240-249.

32. Peyret-Lacombe A. Etude de l’immuno-reactivite epitheliale gingivale en reponse a deux bacteries commensales: implication du TLR 2, these de doctorat a l’Universite de Toulouse, decembre 2007.

33. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet .2005; 366: 1809–1820.

34. Preshaw PM, Hefti AF, Jepsen S. Subantimicrobial dose doxycycline as adjunctive treatment for periodontitis. A review. J Clin Periodontol 2004; 31:697—707.


25

35. Rams T.E. et al. Spiramycin resistance in human periodontitis microbiota, J Anaerobe, 2011;30: 1-5.

36. Rizzo A, Paolillo R, Guida L, et all. Effect of metronidazole and modulation of cytokine production on human periodontal ligament cells. International Immunopharmacology. 2010;10: 744–750.

37. Roman Alexandra, Actualităţi în etiopatogenia şi tratamentul afecţiunilor parodontale, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, 2005.

38. Socransky S.S., Haffajee A.D. Periodontal microbial ecology. Periodontol 2000, 2005; 38:135-187.

39. Soell M, Elkaim R, Tenenbaum T. Cathepsin C, matrix metalloproteinase and their inhibitors in gingival and gingival crevicular fluid from periodontitis-affected patients. J Dent Res 2002; 81:174-178.

40. Struillou X. Classification des maladies parodontales, 2 partie: nouvelle classification des maladies parodontales; Journal de Parodontologie et d’Implantologie Orale 2003; 22 (1) : 51-58.

41. Tervahartiala T. et al. The in vivo expression of the collagenolytic matrix metalloproteinase (MMP-2, -8, -13, and -14) and matrilysin (MMP-7) in adult and localized juvenile periodontitis. J Dent Res 2000;79: 1969-1977.

42. Tiranathanagul S, Yongchaitrakul T. et all. Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide activates matrix metalloproteinase-2 and increases receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand expression in human periodontal ligament cells. JPeriodontol. 2004;75: 1647-1654.

43. Van Lint P, Libert C. Matrix metalloproteinase-8: cleavage can be decisive. Cytokine and Growth Factor Reviews 2006; 17: 217-223.

44. Van Winkelhoff AJ, Rijnsburger MC, Van der Velden U. Clonal1stability of Porphyromonas gingivalis in untreated periodontitis.J Clin Periodontol. 2008; 35: 674–679.

45. Van Winkelhoff AJ, Winkel EG. Antibiotics in periodontics: right or wrong? J Periodontol .2009;80:1555-1558.

46. Walters SM, Dubey VS, Jeffrey NR, Dixon DR. Antibiotic-induced Porphyromonas gingivalis LPS release and inhibition of LPS-stimulated cytokines by antimicrobial peptides. Peptides. 2010, 31: 1649–1653.

47. Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA. Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2001;28: 296–305.

48. Xu Yan, Wei Wei. A comparative study of systemic subantimicrobial and topical treatment of minocycline in experimental periodontitis of rats, Archives of Oral Biology. 2006, 51:794-803.

49. Yoshie H, Kobayashi T, Tai H, Galicia JC. The role of genetic polymorphisms in 26 periodontitis.Periodontol 2000. 2007; 43:102–132.

cercetări clinico-biologice şi imunohistochimice asupra eficienţei ...

Documents

Transcript of cercetări clinico-biologice şi imunohistochimice asupra eficienţei ...