SPITALUL JUDEŢEAN SIBIU - SECŢIA OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE

CAZUL CLINIC NR. II

CULEGEREA DE DATE:

Nume: C.Prenume: M.Grup sanguin: AIISex: femininVârsta: 26aniOcupaţia: muncitoareStatutul social: căsătorităAdresa: SibiuReligia: ortodoxăNivelul de şcolarizare: studii mediiData internării: 06.02. 2013 ora 10.30.Tipul internării: trimitere medic specialist ambulatorData externării: 11.02.2013 ora 12.00Diagnosticul la internare: sarcină 39 săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană, membrane fisurate Diagnostic la externare: naştere spontană, epiziotomie – rafieMotivele internării: gravida prezintă simptome care anunţă naşterea

ANAMNEZA

Antecedente heredo-colaterale: familie sănătoasă, 2 copiiAntecedente personale: PM -13 ani, cicluri regulate, durata 4 -5 zile, flux moderat, naşterii = 0; avorturi = 0Patologie: neagă boli infecţio-contagioaseCondiţii de viaţă şi de muncă: corespunzatoareComportament faţă de mediu: prezenta tempero-spaţialEvoluţia sarcinii actuale şi tratament: gravida în vârsta de 26 ani a fost luată în evidenţă la 2 luni, urmează tratament cu vitamine şi-a efectuat analizele necesare.

ISTORICUL BOLII

Ultima menstruaţie: 02.05.2012Primele mişcări fetale: 20.09.2012Pacienta prezintă contracţii uterine dureroase, care anunţă naşterea. Se internează pentru asistenţă la naştere şi îngrijire post-partum.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Înălţime: 1,62cmGreutate: – (înainte de sarcină = 57 kg, pretravaliul = 70 kg)Talie: medieTegumente şi mucoase: normal colorate Ţesut celulo-adipos: normal reprezentatSistem osteo-articular: integru, mobilAparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmiceAparat respirator: torace normal conformat, la ascultaţie: murmur vezicularAparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid în luna a 9- a, ficatul şi splina în limite normale.Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni spontaneSistem nervos central: orientate tempo-spaţialăExamen obstetrical: fundul uterin la 3 cm. de apendicele xifoid aşezare longitudinală tuşeu vaginal: col scurtat, dilatat 7 cm. craniu mobil membrane fisurate B.C.F. = 130/min C.U.D. = ritmice, normale

EXAMENE BIOLOGICE

Hemoleucograma: leucocite: 6000/mm²

hematii: 4,5mil/mm³ hemoglobina: 12,5 g/dl hematocrit: 22% T.S. – 3min., T.C. – 5min., 25sec.Grup sanguin: AII

Rh: pozitivV.D.R.L.: negativExamen urină: A.P.Z.-negativ

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE CELE

14 NEVOI FUNDAMENTALE

LA INTERNARE

1. Nevoia de a respiră şi de a avea o bună circulaţie Torace simetric, normal conformat Respiraţie modificată ca formă şi amplitudine datorită declanşării naşterii

de tip costal superior, ambele hemitorace prezintă aceeiaşi mişcare Respiraţie = 20/ min Puls bradicardic = 55/min, ritmic T.A = 125/85 mm/Hg

2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Greutate =70 kg Înălţime = 1,62 cm Cavitatea bucală fără modificări patologice, dentiţie normală Reflex de deglutiţie present Respectă orarul meselor Consumă cam 2 l lichide pe zi Neagă alergii alimentare Prezintă inapetenţă Consideră că fructele sunt benefice pentru sănătate

3. Nevoia de a elimina Loje renale libere, micţiuni spontane nedureroase Scurgeri vaginale normale Scaun normal 1 pe zi Nu prezintă transpiraţii

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru şi mobil Se deplasează singură

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Somn insuficient datorită stării generale – sfârşitul sarcinii în luna a 9-a – oboseală

6. Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbraca Prezintă interes pentru ţinută Se îmbracă şi se dezbracă singură cu greu Se îmbracă adecvat stării sale

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Temperatura = 36.6ºC

8. Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate şi integre Tegumente integer, normal colorate Prezintă interes pentru igienă

9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta este orientată tempo-spaţial, nu prezintă tulburări psihice Locuieşte împreună cu şoţul într-o locuinţă salubră cu 4 camere Cunoaşte modul de prevenire al accidentelor casnice

10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezintă dificultăţi de exprimare, vorbeşte limba română Comunică eficient cu familia şi personalul de îngrijire.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingerii si valori si de a practica religia

Pacienta este de religie ortodoxă Respectă sărbătorile şi zilele de post Participă regulat la slujbele religioase Citeşte cărţi religioase

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Pacienta este o persoană activă Din punct de vedere profesional se consideră o persoană împlinită

13. Nevoia de a se recrea Pacienta citeşte cărţi, ascultă muzică Nu prezintă interes pentru activităţile care presupun efort fizic

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătătea

Pacienta este primipară, are un deficit de cunoştinţe în ceea ce priveşte autoîngrijirea în perioada de lăuzie

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE LA INTERNARE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a respiră şi de a avea o bună circulaţie

Alterarea respiraţiei şi a circulaţiei legată de naştere

Modificarea formei şi amplitudinii respiraţiei, 22 resp./min,inspiraţie zgomotoasă, expiraţie lungă

Combaterea pulsului brandicardic;Pacienta să aibă o respiraţie bună

Intervenţii

am urmărit contracţiile uterine, durata am monitorizat funcţiile vitale am colaborat permanent cu gravida sfătuind-o cum să

respire am sfătuit gravida să încerce să se odihnească pentru a

avea energie în momentul expulziei

Evaluare pacienta încă mai prezintă puls bradicardic a învăţat mişcările corecte de respiraţie

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se alimenta, a se hidrata

Deficit de alimentaţie legat de lipsa de cunoştinte

Inapetenţă Pacienta să consume alimente şi lichide puţin şi des

Intervenţii am informat pacienta în legătură cu alimentaţia adecvată

stării sale

Evaluare pacienta respectă infomaţiile primate cu privire la

alimentele benefice stării sale şi le consumă

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Somn insufficient datorat contracţiilor dureroase

Deficit de somn calitativ şi cantitativ

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător din punct de vedere cantitativ şi calitativ

Intervenţii am învăţat pacienta exerciţii de relaxare pentru a avea somn satisfăcător şi pentru a fi odihnită în momentul expulziei

Evaluare pacienta ştie exerciţiile de relaxare şi încearcă să se odihnească

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎNAINTE DE NAŞTERE: ajută pacienta să înţeleagă că durerea nu poate fi calmată, ca intensitate ea va

creşte pe masură ce se apropie expulzia; pregăteşte gravida pentru naştere; asigură igiena gravidei; îndepărtează pilozităţiile; efectuează clisma evacuatoare, asigură golirea vezicii urinare; amplasează gravida într-un salon liniştit, o supraveghează permanent şi îi

asigură odihna; ascultă bătăile cordului fetal (BCF) urmăreşte ritmicitatea contracţiilor şi

informează medicul; urmăreşte funcţiile vitale; la indicaţia medicului administrează medicaţie;

BCF = 120/min CUD – ritmice, normale T.A. = 120/85 mm Hg P = 55 bătăi/min

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN TIMPUL NAŞTERII: colaborează permanent cu gravida sfătuind-o cum să respire şi să-şi

prelungească volumul contracţiilor supreveghează perineul în timpul expulziei anunţă medicul pentru epiziotomie asistă expulzia acordă primele îngrijiri nou-născutului observă semnele de dezlipire a placentei:

o pierderi mici de sânge o contracţii uterine slabe o coborarea fundului uterin sub ombilic şi a cordonului restant o uter dur contractat

ajută la eliminarea placentei verificând integritatea acesteia pe ambele feţe asigură igiena personală

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUPĂ NAŞTERE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Alterarea ritmului cardiac din cauza sângerării,alterarea respiraţiei şi a circulaţiei legate de naştere

22resp/min Pacienta să prezinte o respiraţie şi o circultaţie adecvată

Intervenţii am măsurat funcţiile vitale am controlat sângerarea

Evaluare pacienta prezintă stare generală mai bună, respiraţia şi circulaţia sunt în limite normale

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se alimenta,de a se hidrata

Deficit de cunoştinţe în legătură cu alimentaţia din perioada de lăuzie

Alimentaţie insuficientă d.p.d.v. cantitativ şi calitativ

Să conştientizeze respectarea dietei şi să beneficieze de un aport nutriţional corespunzator

Intervenţii am purtat discuţii cu pacienta despre necesitatea respectării dietei

am asigurat un aport de lichide suficiente Evaluare lăuza încă mai are un deficit de cunoştinte în privinţa

alimentării

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Deficit de volum lichidian legat de prezenţa transpiraţiilor, scurgerilor sangvinolente

Oboseală, oligurie Să consume sucuri,ceaiuri în cantitate mare pt. a preveni oliguria; Pacienta să prezinte o hidratare corespunzatoare

Intervenţii am controlat sângerarea am observat coloraţia tegumentelor

Evaluare pacienta nu mai prezintă transpiraţii prezintă scurgeri sangvinolente

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Potenţial de alterare a somnului şi a odihnei legat de

Ore insuficiente de somn

Pacienta să prezinte un somn corespunzător din punct de vedere

mediul de spital cantitativ şi caliatativ

Intervenţii am sfătuit lăuza că în primele 2 – 3 ore după naştere să nu doarmă

am purtat discuţii plăcute despre familie în primele 2 ore pentru a nu dormi

Evaluare pacienta încă mai prezintă potenţial de alterare a somnului

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE ÎN PRIMELE 2 ORE DE LĂUZIE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de se alimenta şi de a se hidrata

Alimentaţie inadecvată în perioada lăuziei

Inapetenţă Pacienta să beficieze de alimentaţie şi hidratare corespunzătoare d.p.d.v. cantitativ şi calitativ

Intervenţii am îndrumat lăuza să consume alimente benefice stării sale

am sfătuit-o să consume lichide pentru a avea o bună hidratare

Evaluare lăuza prezintă o alimentaţie adecvată stării sale

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvată legată de starea de lăuzie

Scurgeri sangvinolente moderate

Lăuza să colaboreze,să înţeleagă, să respecte indicaţiile medicale pentru a nu favoriza producerea hemoragiei

Intervenţii am efectuat masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracţiei şi formării globului de siguranţă

am controlat sângerarea am monitorizat funcţiile vitale şi le-am notat în foaia de

observaţieEvaluare pacienta respectă indicaţiile echipei de îngrijire

işi menţine igiena locală

NEVOI AFECTATE ÎN URMĂTOARELE 3 ZILE DE LĂUZIE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvată legată de starea de lăuzie

Lohii sangvinolente moderate

Pacienta să prezinte eliminare adecvată, în limite normale

Intervenţii i-am explicat importanţa autoîngrijirilor am ajutat-o să-şi efectueze igiena locală şi să-şi schimbe

tampoanele Evaluare lăuza prezintă o eliminare adecvată stării sale

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se mişca, de a avea o bună postură

Alterarea mişcării legată de actul naşterii

Durere moderată Să coopereze stimularea tonusului muscular prin exerciţii de gimnastică medicală

Intervenţii am efectuat gimnastică medicală împreună cu lăuza am sfătuit-o referitor la postura adecvată stării sale

Evaluare prezintă o postură adecvată

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Alterarea somnului legat de mediul de la spital

Ore insuficiente de somn, oboseală

Pacienta să prezinte un somn adecvat

Intervenţii am învăţat pacienta exerciţii de relaxare Evaluare prezintă un somn adecvat d.p.d.v. cantitativ şi calitativ

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LAEXTERNARE

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Prezintă o respiraţie şi o circulaţie bună Respiraţie = 16/min Puls = 80/min, ritmic T.A. = 110/70 mm/Hg

2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Lăuza alăptează şi are nevoie de regim bogat în vitamine Aport suficient de lichide Alimentaţia să asigure necesităţile hidrice şi calorice

3. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal present Nu prezintă dificulatate în eliminarea urinară şi intestinală

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură Nu prezintă dificultăţi în mişcare Face exerciţii pentru refacerea musculaturii abdominale

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Lăuza are nevoie de somn şi odihnă Prezintă un somn odihnitor

6. Nevoia de a se îmbraca si de a se dezbraca Prezintă interes pentru ţinută Se îmbracă şi se dezbracă singură

Poartă îmbrăcăminte lejeră adecvată

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Este afebrilă

8. Nevoia de a a-şi păstra tegumentele curate şi integre Tegumentele, mucoase, fanere curate, integre, normal colorate Se va îngriji singură Planifică un program de igienă pentru prevenirea infecţiilor

9. Nevoia de a evita pericolele Este bine îngrijită şi nu se află în pericol Pacienta va respecta sfaturile medicului pentru a nu îşi complica starea de

sănătate

10. Nevoia de a comunica La început lăuza comunică mai greu Comunică eficient cu familia şi personalul de îngrijire

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia

Se exprimă liber fără reţineri

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Lăuza prezintă un deficit de cunoştinte necesar în perioada lăuziei Nu consumă alcool şi tutun care sunt dăunătoare pentru sugar

13. Nevoia de a se recrea Pacienta citeşte reviste şi discută cu colegele de salon Este relaxată fizic şi psihic Realizează activităţi agreabile

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea Are nevoie de educaţie sanitară Va fi instruită asupra modului de îngrijire a nou-născutului cât şi a sa

personală

EPICRIZA:

Gravida C.M., 26 ani, cu sarcina în 39 de săptămâni, făt viu, se internează în spitalul judeţean Sibiu secţia obstetrică-ginecologie, la data de 06.02.2013, prezentaţie craniană, membrane fisurate, pentru asistenţă la naştere.

Naşte în 06.02.2013 sub perfuzie ocitocică, dilataţie 7 cm., pe cale vaginală, un făt viu de 3.100 gr., scor APGAR 10, se practică epiziotomie şi rafie sub o uşoară anestezie.

Evoluţia în lăuzie este favorabilă, este afebrilă, lohii serosanguinolente prezente, lactaţia prezentă, stare generală bună.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:

Menţinerea igienei corporale, a sânilor, a organelor genitale şi a nou născutului;

Repaus fizic relativ; Control după 6 săptămâni; Dispensarizarea nou-născutului.

FOAIE DE TEMPERATURĂ

SPITALUL JUDEŢEAN SIBIU - SECŢIA OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE

CAZUL CLINIC NR. III

CULEGEREA DE DATE

Nume: LPrenume: SGrup sanguin: 0ISex: femininVârsta: 30 aniOcupaţia: învăţătoareStatutul social: căsătorităAdresa: loc. Orlat, jud. SibiuReligia: ortodoxăNivelul de şcolarizare: studii superioareData internării: 11.02.2013 ora 08.00 Tipul internării: trimitere medic specialist ambulatorData externării: 16.02.2013 ora 12.00Diagnosticul la internare: sarcină 39 săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană, membrane fisurate Diagnostic la externare: naştere spontană, epiozotomie – rafieMotivele internării: gravida prezintă contracţii uterine dureroase, pierde lichid amniotic.

ANAMNEZA

Antecedente heredo-colaterale: familie sănătoasă Antecedente personale: PM -14 ani, cicluri regulate, durata 3 - 4 zile, flux moderat, naşteri=0, avorturi=1 Patologie: neagă boli infecţio-contagioaseCondiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoareComportament faţă de mediu: prezenţă tempo-spaţialăEvoluţia sarcinii actuale şi tratament: gravida în vârstă de 30 ani a fost luată în evidenţă la 3 luni, urmează tratament cu vitamine şi-a efectuat analizele necesare.

ISTORICUL BOLII

Ultima menstruaţie: 10.05.2012Primele mişcări fetale: 20.09.2012Gravida a fost luaţă în evidenţă din luna a 3-a fiind vitaminizată şi vaccinată. Sarcina a evoluat fiziologic. Se internează pentru asistenţă la naştere şi îngrijire post partum.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Înălţime: 1,53cm, greutate –(înainte de sarcină = 53 kg, pretravaliul = 62 kg)Talie: medieTegumente şi mucoase: normal colorate Ţesut celulo-adipos: normal reprezentatSistem oseo-articular: integru, mobilAparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmiceAparat respirator: torace normal conformat; la ascultaţie: murmur vezicularAparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid în luna a 9-a, ficatul şi splina în limite normaleAparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni spontaneSistem nervos central: orientată tempo-spaţialExamen obstetrical: fundul uterin la 3 cm de apendicele xifoid

aşezare longitudinală tuşeu vaginal: col scurtat, dilatat 9 cm. craniu mobil membrane fisurate B.C.F = 130/min C.U.D.: ritmice, normale

EXAMENE BIOLOGICE

Hemoleucograma: leucocite: 5500/mm²

hematii: 4,5mil/mm³ hemoglobina: 13,5g/dl hematocrit: 43%Grup sanguin: 0IRh: +V.D.R.L.: negativExamen urină: A.P.Z.-negativ

T.S. – 3min, T.C. - 5min, 25 sec

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE

DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

LA INTERNARE

1. Nevoia de a respiră şi de a avea o bună circulaţie Torace simetric, normal conformat Respiraţie modificată ca formă şi amplitudine datorită declanşării naşterii

de tip costal superior, ambele hemitorace prezintă aceeiaşi mişcare Respiraţie = 22/ min Puls bradicardic = 58/min, ritmic T.A = 130/80 mm/Hg

2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Greutate = 62 kg Înălţime = 1,53 cm Cavitatea bucală fără modificări patologice, dentiţie normală Reflex de deglutiţie prezent Respectă orarul meselor Consumă cam 3 l lichide pe zi Neagă alergii alimentare Prezintă inapetenţă Consideră că fructele sunt benefice pentru sănătate

3. Nevoia de a elimina Loje renale libere, micţiuni spontane nedureroase Scurgeri vaginale normale Scaun normal 1 pe zi Nu prezintă transpiraţii

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru şi mobil Se deplasează singură

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni Somn insuficient datorită stării generale – sfârşitul sarcinii în luna a 9-a –

oboseală

6. Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbraca Prezintă interes pentru ţinută Se îmbracă şi se dezbracă singură cu greu Se îmbracă adecvat stării sale

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Temperatura = 36,2ºC

8. Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate şi integre Tegumente integer, normal colorate Prezintă interes pentru igienă

9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta este orientată tempo-spaţial, nu prezintă tulburări psihice Locuieşte împreună cu şoţul într-o locuinţă salubră cu 4 camere Cunoaşte modul de prevenire al accidentelor casnice

10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezintă dificultăţi de exprimare, vorbeşte limba română Comunică eficient cu familia şi personalul de îngrijire.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingerii si valori si de a practica religia

Pacienta este de religie ortodoxă Respectă sărbătorile şi zilele de post Participă regulat la slujbele religioase Citeşte cărţi religioase

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Pacienta este o persoană activă Din punct de vedere profesional se consideră o persoană împlinită

13. Nevoia de a se recrea Pacienta citeşte cărţi, ascultă muzică Nu prezintă interes pentru activităţile care presupun efort fizic

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătătea Pacienta este primipară, are un deficit de cunoştinţe în ceea ce priveşte

autoîngrijirea în perioada de lăuzie

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE LA INTERNARE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Circulaţie şi respiraţie inadecvată legată de declanşarea naşterii

Puls bradicardic Combaterea pulsului bradicardic; Pacienta să aibe o bună circulaţie şi respiraţie

Intervenţii am urmărit contracţiile uterine, durata am monitorizat funcţiile vitale am colaborat în permanenţă cu gravida sfătuind-o cum

să respireEvaluare a învăţat mişcările corecte de respiraţie

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Pierderea de lichid amoniacal legat de declanşarea naşterii

Igienă necorespunzatoare

Pacienta să prezinte o igienă corespunzatoare

Intervenţii am informat pacienta în legatură cu necesitatea respectării igienei

am ajutat-o în menţinerea igienei locale Evaluare pacienta îşi menţine o igienă corespunzatoare

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI

OBIECTIVE

Nevoia de a comunica

Comunicare ineficientă la nivel afectiv legat de

Teamă, nelinişte, izolare

Pacienta să fie liniştită şi să prezinte o

lipsa de cunoştinţe comunicare adecvată

Intervenţii am purtat discuţii cu pacienta despre naşterea fiziologică Evaluare pacienta prezintă o comunicare eficace

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎNAINTE DE NAŞTERE:

ajută pacienta să înţeleagă că durerea nu poate fi calmată, ca intensitate ea va creşte pe masură ce se apropie expulzia;

pregăteşte gravida pentru naştere; asigură igiena gravidei; îndepărtează pilozităţiile; efectuează clisma evacuatoare, asigură golirea vezicii urinare; amplasează gravida într-un salon liniştit, o supraveghează permanent şi îi

asigură odihna; ascultă bătăile cordului fetal (BCF) urmăreşte ritmicitatea contracţiilor şi

informează medicul; urmăreşte funcţiile vitale; la indicaţia medicului administrează medicaţie; BCF = 135/min CUD – ritmice, normale T.A. = 130/80 mm Hg P = 58 bătăi/min

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN TIMPUL NAŞTERII:

colaborează permanent cu gravida sfătuind-o cum să respire şi să-şi prelungească volumul contracţiilor

supreveghează perineul în timpul expulziei anunţă medicul pentru epiziotomie asistă expulzia acordă primele îngrijiri nou-născutului observă semnele de dezlipire a placentei:

o pierderi mici de sânge o contracţii uterine slabe o coborarea fundului uterin sub ombilic şi a cordonului restant o uter dur contractat

ajută la eliminarea placentei verificând integritatea acesteia pe ambele feţe asigură igiena personală

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUPĂ NAŞTERE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a evita pericolele

Deficit de cunoştinte privind infecţiile nosocomiale

Anxietate Pacienta să deţină cunoştinte despre infecţiile nosocomiale şi despre prevenirea lorSă nu mai prezinte anxietate

Intervenţii i-am explicat necesitatea păstrării unei igiene riguroase şi modul de prevenire a infecţiilor

Evaluare pacienta este linistită, nu mai prezintă anxietate

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Elimare inadecvată legată de starea post-travaliu

Scurgeri sancvinolente inadecvate (lohii)

Pacienta să prezinte o igienă adecvată

Intervenţii am controlat sângerarea am efectuat masaj uterin pentru formarea globului de

siguranţă

Evaluare pacienta încă mai prezintă scurgeri sangvinolente dar îşi păstrează o igienă corespunzatoare

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se alimenta

Deficit de cunoştinţe în legatură cu alimentaţia

Consum de alimente şi lichide inadecvate

Pacienta să conştientizeze necesitatea respectării dietei şi să beneficieze de un aport nutriţional corepunzător necesităţii organismuluiÎn primele 2 – 3 ore de lăuzie este necesară dieta hidrică

Intervenţii am discutat cu pacienta despre necesitatea respectării dietei

i-am oferit ceai, limonadă am atenţionat-o să nu consume băuturi alcoolice sau

excitante Evaluare pacienta respectă dieta şi a înţeles necesitatea respectării

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se odihni

Somn insuficient legat de starea post-travaliu

Oboseală,ochi încercănaţi

Pacienta să prezinte somn suficient d.p.d.v

cantitativ şi calitativ

Intervenţii am purtat discuţii plăcute despre familie în primele 2ore de lăuzie pentru a nu dormi

Evaluare pacienta încă mai prezintă oboseala

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE ÎN PRIMELE 2 ORE DE

LĂUZIE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a se odihni

Somn insuficient legat de starea post-partum

Oboseală, ochii încercănaţi

Pacienta să prezinte somn suficient d.p.d.v cantitativ şi calitativ

Intervenţii am învăţat pacienta exerciţii de relaxareEvaluare pacienta a reuşit să se odihnească

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvată legată de starea de lăuzie

Scurgeri sangvinolente moderate

Lauza să coopereaze cu personalul medical pentru a nu favoriza producerea hemoragiei

Intervenţii am efectuat masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracţiei şi formării globului de siguranţă

am controlat sângerarea am monitorizat funcţiile vitale şi le-am notat în foaia de

observaţie Evaluare pacienta respectă indicaţiile echipei de îngrijire

îşi menţine igiena locală

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a evita pericolele

Risc de complicaţii legat de involuţia uterină

Deficit de cunoştinţe în efectuarea masajului uterin

Lauza să ajute la involuţia uterină

Intervenţii am învăţat-o să efectueze masaj abdominal

Evaluare pacienta îşi efectuează masaj abdominal, starea ei de sănătate este bună

NEVOI AFECTATE ÎN URMĂTOARELE 3 ZILE DE LĂUZIE

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvata legată de starea de lăuzie

Lohii sancvinolente

Lauza să-şi menţină o bună igienă locală

Intervenţii am făcut educaţie sanitară lăuzei în privinţa igienei locale şi schimbării frecvente a tampoanelor

Evaluare pacienta prezintă o igienă locală adecvată

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

Deficit de îngrijire legat de starea de lăuzie

Dificultate în efectuarea igienei

Pacienta să prezinte igienă adecvată

Intervenţii am explicat pacientei necesitatea menţinerii igienei corporale şi locale pentru prevenirea infecţiilor

Evaluare pacienta prezintă o igienă locală şi corporală adecvată

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea

Deficit de cunoştinţe legat de îngrijirea ei şi a nou născutului

Dificultate în acordarea îngrijirii nou născutului

Pacienta să cunoască importanţa igienei locale şi îngrijirilor acordate nou născutului

Intervenţii informarea lauzei despre necesitatea mentinerii igienei intime,a sanilor

informarea cu privire la pozitia corecta la supt a nou nascutului

Evaluare pacienta afirmă că ştie să-şi păstreze sănătatea ei şi a copilului

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA

EXTERNARE

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Prezintă o respiraţie şi o circulaţie bună Respiraţie = 16/min Puls = 80/min, ritmic T.A. = 110/70 mm/Hg

2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Lăuza alăptează şi are nevoie de regim bogat în vitamine Aport suficient de lichide Alimentaţia să asigure necesităţile hidrice şi calorice

3. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal present Nu prezintă dificulatate în eliminarea urinară şi intestinală

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură Nu prezintă dificultăţi în mişcare Face exerciţii pentru refacerea musculaturii abdominale

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni Lăuza are nevoie de somn şi odihnă Prezintă un somn odihnitor

6. Nevoia de a se îmbraca si de a se dezbraca Prezintă interes pentru ţinută Se îmbracă şi se dezbracă singură Poartă îmbrăcăminte lejeră adecvată

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Este afebrilă

8. Nevoia de a a-şi păstra tegumentele curate şi integre Tegumentele, mucoase, fanere curate, integre, normal colorate Se va îngriji singură Planifică un program de igienă pentru prevenirea infecţiilor

9. Nevoia de a evita pericolele Este bine îngrijită şi nu se află în pericol Pacienta va respecta sfaturile medicului pentru a nu îşi complica starea de

sănătate

10. Nevoia de a comunica La început lăuza comunică mai greu Comunică eficient cu familia şi personalul de îngrijire

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia

Se exprimă liber fără reţineri

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Lăuza prezintă un deficit de cunoştinte necesar în perioada lăuziei Nu consumă alcool şi tutun care sunt dăunătoare pentru sugar

13. Nevoia de a se recrea Pacienta citeşte reviste şi discută cu colegele de salon Este relaxată fizic şi psihic Realizează activităţi agreabile

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea Are nevoie de educaţie sanitară Va fi instruită asupra modului de îngrijire a nou-născutului cât şi a sa

personală EPICRIZA:

Gravida L.S., 30 ani, cu sarcina în 39 de săptămâni, făt viu, se internează în spitalul judeţean Sibiu secţia obstetrică-ginecologie, la data de 11.02.2013, prezentaţie craniană, membrane fisurate, pentru asistenţă la naştere.

Naşte în 11.02.2013 sub perfuzie ocitocică, dilataţie 9 cm., pe cale vaginală, un făt viu de 3.250 gr., scor APGAR 10, se practică epiziotomie şi rafie sub o uşoară anestezie.

Evoluţia în lăuzie este favorabilă, este afebrilă, lohii serosanguinolente prezente, lactaţia prezentă, stare generală bună.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:

Menţinerea igienei corporale, a sânilor, a organelor genitale şi a nou născutului;

Repaus fizic relativ;

Control după 6 săptămâni;

Dispensarizarea nou-născutului.

FOAIE DE TEMPERATURĂ