CAPITOLUL 4STUDIU DE CAZ

PACIENTA: C.R.VRSTA: 44 aniDOMICILIUL: BrasovNAIONALITATE: romnRELIGIA: ortodoxOCUPAIA: contabilaSTARE CIVIL: cstoritDATA INTERNRII : 12.02.2013DATA EXTERNRII : 19.02.2013MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luniDIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterinAnamneza:1. ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- neag2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani;- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele 6-7 luni;- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani4. CONDIII DE VIA I MUNC:- corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool;5. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial.6. ISTORICUL BOLII:Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce n ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicit un consult de specialitate. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni tumorale hipogastriceSe interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament de specialitate.La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii:1. EXAMEN CLINIC GENERAL :- G = 75 kg, = 160 cm;- tegumente i mucoase: palide;- esut celular subcutanat: normal reprezentat;- sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz;- sistem muscular: normoton, normokinetic;- sistemul osteo-articular: integru, mobil;- aparat renal: miciuni spontane;- aparat cardio-respirator: torace normal conformat, simetric, particip la micarile respiratorii; frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut; puls bine btut: 78 pulsaii pe minut TA = 120/80 mm Hg;

2. EXAMEN DE SPECIALITATE :- abdomen sensibil la palpare, elastic- organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul examinrii- tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic; - col n buta, orientat spre dreapta; - formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consisten ferm, nedureroas; - anexele nu se palpeaz.- Examen Citologic -Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar;- Flora bacterian: coci redui;- Examen secreie vaginal: negetiv;- Examen sumar de urin: Acid ascorbicNegativ

BilirubinaNegativ

Corpi cetoniciNegativ

GlucozaNegativ

Ph6

ProteineNegativ

UrobilinogenNegativ

NitriiNegativ

Densitate urinar1010

- Examen de laborator:Valori normale

Glucoz99 mg./dl.65 120 mg/dl

Uree26 mg/dl.15,0 45,0 mg/dl

Creatinin1,4 mg./dl.6 1,3 mg/dl

T.G.O.25 U/L.15 50 U/L

T.G.P.27 U/L.15 65 U/L

Fibrinogen356 mg. %180 350 mg. %

APTT38,4 26 36

Hemoglobin11,7 g%11,5 17 g%

Hematocrit31,15 %35 74 %

Leucocite6300/mm4000-100000/mm

Ts240

Tc255

VSH12 mm/lh

NGRIJIRI POSTOPERATORII :- monitorizarea funciilor cardio vascular ( TA, puls ), respiratorie (frecvena respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul de dren;- se administreaz : perfuzii cu Glucoz 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor;- se ncepe mobilizarea dup 48 de ore;- dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal;- se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe strecurate, iaurt, brnz de vaci), se suprim sonda vezical;- se continu urmrirea funciilor vitale i controlul plgii pn cnd pacienta va fi externat.CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23 respiraii/minut; ritmul respiraiei este regulat; amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntre respiraii; ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei i expiraiei; tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului antero-posterior n timpul inspiraiei; mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz; pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg; coloraia tegumentelor este palid.

2. Nevoia de a bea i a mnca - pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime; cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucal umed , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dini; nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu gura nchis; reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent; ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile, fructele; legumele, pastele finoase; se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, ap mineral, ciorbe, supe; dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a se alimenta din cauza strii postoperatorii, avnd un uor drad de dezhidratare, manifestat prin sete datorit pierderii de snge pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoz 5%, n aceast perioad avnd un regim hidric cu ceai amar; dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe alimentaia cu supe strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n cantiti suficiente, fr a depi 1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cu sup de zarzavaturi, iar dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt, carne fiart; alimentaia devine apoi variat i vitaminizant.

3. Nevoia de a elimina eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu o frecven de ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar, transparent, diurez fiind cuprins ntre 1600 1900 ml/24h; pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest cauz are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaa imediat dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o culoare de obicei brun.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei o independen total n micare, att ca amplitudine, ct i ca mobilitate articular; din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit; postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentnd oboseal, ameeli i slbiciune fizic; dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur, motiv pentru care a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat; accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, genunchii felctai cu o patur facut sul sub genunchi i si schimb singur poziia; postoperator se indic micri pasive i active.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor, durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte; deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura; n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de dureri la nivelul plgii operatorii.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas; acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului operator.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava a fost afebril; dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7 C ), iar dup trei zile revine la 36,5 37 C.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate; mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere; pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de obicei i efectueaz toaleta singur; dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4 zile, schimbat zilnic; dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal colorate; n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4 zile.

9. Nevoia de a evita pericolele pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite pericolele; acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical, uneori plnge i atunci devine pesimist.

10. Nevoia de a comunica- i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite;- acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i chiar plnge;- din partea familiei are mult nelegere.

11. Nevoia de a-i practica religia pacienta este de relifie ortodox; frecventeaz des slujbele religioase; seara citete dintr-o carte de rugciuni.

12. Nevoia de a fi util, a se realiza pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum; acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privete alimentaia lor i menajul; se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi de familie.

13. Nevoia de a se recreea pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV; i place mult s citeasc romane de aciune; acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i ndeplineasc obiceiurile recreative.

14. Nevoia de a nva cum s-i protejezi sntatea nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup externare; dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia postoperatorie, de aceea pune multe ntrebri.n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit urmtoarele nevoi alterate: nevoia de odihn; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a comunica; nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre; nevoia de a se mica; nevoia de a nva.

5

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii delegate Evaluare

1.Alterarea strii de confort, prin durere.Se manifest prin fa cies palid, ochi ncer-cnai i diaforez.Pacienta va avea dure-re ameliorat peste 1h.Pacienta nu va mai aveadureri peste 2 zile. I-am explicat pacientei s-i caute poziia cea maibun, n care s nu prezin-te durere.Am adm. pacientei cal-mante ale durerii: Algocalmin 1f. de 2mli.m. , 1 0 1 .Peste 1 h, pacienta nu amai prezentat dureri de intensitate mare la nive-lul plgii, iar dup 2 zile nu a mai prezentatdeloc.

2.Dificulti n a se odihni, se manifest prin insomnie.Srabilirea unui orar desomn : pacienta s doarm 7h pe noapte,fr treziri noaptea i fr sedative.I-am recomandat pacienteidac poate s fac plim bri n timpul zilei.Am asigurat condiii opti-me de microclimat.I-am adm. Diazepam 1 tb/zi, de 10mg seara,Fenobarbital 1f./zi de 15 mg seara.Pacienta se odihnete noaptea i are un somn linitit.

3.Alterarea tegumen-Tului prin prezena plgii operatorii.Pacienta nu va prezenta complicaii la nivelulplgii operatorii.Am explicat pacientei im-portana pstrrii tegu-mentului curat la nivelulplgii i protejarea ei.Am fcut toaleta plgii cu tinct. de iod i cubenzin iodat. Am tamponat plaga cu apoxigenat, tampoane uscate,apoi am pansatplaga. Dup 4 zile amscos tubul de dren. Amajutat medicul la scoa-terea firelor.Dup 4 zile postopera-tor, pacienta prezint te-gumente integre, curatei fr complicaii.

4.Diminuarea mobilit-ii, manifestata prin di-ficultatea schimbriide poziie. Pacienta s aib tonusulmuscular normal i for-a muscular pstrat.

Am planificat un programde exerciii, n funcie decapacitatea paciantei. Amparticipat zilnic la mobili-zarea pacientei postope-rator, prin micri pasivei apoi active.Pacienta prezint un to-nus muscular normal ifora muscular este pstrat.

5.Perturbarea imaginii semanifest prin anxie-tate, pierderea imaginiide sine. Pacienta nu va mai fianxioas peste 3 zile.Pacienta va avea o ima-gine de sine pozitiv, ndecurs de 3 zile. I-am explicat pacientei ne-cesitatea interveniei chi-rurgicale i eficacitatea ei,am ncurajat-o cu privirela actul operator.Am discutat cu pacienta pentru nlturarea ideiimutilante.Am rugat-o s evite friguli efortul. Pacienta i-a recptatechilibrul psihic dup 3zile.Pacienta s-a adaptat trau-mei chirurgicale.

6.Deficit de cunoateredespre auto-ngrijire.Pacienta va nelege toa-te restriciile privitoarela diet, controlul dureriii a efortului fizic, cti la limitarea activitiisexuale.I-am explicat pacientei ne-cesitatea respectrii unorrestricii,cum ar fi: regim alimentar bogat n protei-ne, limitarea efortului fi zic la munci grele ngospodrie timp de 1 luni interdicia raportuluisexual timp de 2 luni.Auto-administrarea de calmante pentru con-trolul durerii.

Pacienta a luat la cuno-tin despre auto-ngriji-rea la domiciliu.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1995

2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ingrijirea bolnavilor, vol.I, Ed. Didactici Pedagogic, Bucureti, 1988

3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981

4. E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed. Medical, Bucureti, 1986

5. C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995

6. V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990

7. L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 1995

15