Asociatia de Hipnoterapie si PsihoterapieCognitiv-Comportamentala

Psihoterapeut Daniela PeristeriPsihoterapeut Razvan Peristeri

Psihoterapia cognitiv-comportamentalapentru

cazurile dificile

Tulburarile de personalitate

Conform OMS, “tulburarile de personalitate reprezinta modele de

comportamente stabile si profund inradacinate in structura psihica a

persoanei, care se manifesta ca niste raspunsuri rigide declansate intr-o

serie de situatii sociale si personale. Acestea constituie deviatii extreme

si importante de la modul in care un individ mediu din cadrul unei culturi

date percepe, simte, gandeste si stabileste relatii cu ceilalti. Respectivul

model tinde sa fie stabil si sa includa numeroase situatii care implica

functionarea psihologica si comportamentala” (apud Irina Holdevici,

2003)

Tulburarile de personalitate sunt tipare de gandire, simtire si comportament interpersonal ce sunt relativ inflexibile si produc tulburari functionale semnificative sau suferinte subiective individului.

Conform DSM IV, tulburarile de personalitate sunt modele durabile de perceptie, relationare si gandire in raport cu propria persoana si cu mediul inconjurator, care se manifesta in contexte sociale si personale extrem de variate.

1. Trasaturile sunt pervazive si persistente.

2. Trasaturile sunt ego-sintonice (acceptabile pentru ego), si nu ego-distonice (straine egoului).

3. Trasaturile sunt alloplastice, nu autoplastice (pacientul cauta sa schimbe mediul, nu sa se schimbe pe sine).

4. Trasaturile sunt mentinute cu rigiditate.

Conform Kaplan si Sadock (2001), caracteristicile generale ale tulburarilor de personalitate sunt:

5. Protejarea impotriva impulsurilor interne sau externe prin patternuri defensive, care pot sau nu sa stapaneasca anxietatea. Cele mai frecvente mecanisme de aparare sunt:

FanteziaDisocierea

Izolarea ProiectiaScindareaIntoarcere impotriva selfuluiTrecerea la actIdentificare proiectiva

6. Pacientul manifesta fixatie in dezvoltare si imaturitate.

7. Pacientul manifesta dificultati interpersonale in relatiile afective si de munca si nu apreciaza impactul pe care il are asupra altora.

8. Pacientul nu constientizeaza si nu tinde sa solicite ajutor.

9. Frecvent, in situatiile medicale aparute, pot sa trezeasca raspunsuri negative intense din partea personalului de asistenta.

10. Toleranta fata de stres pare sa fie deficitara.

Criteriile generale ale tulburarilor de personalitate (dupa DSM IV):

A. Trasaturile de personalitate reprezinta o deviatie importanta fata de ceea ce normele culturii careia ii apartine individul asteapta de la acesta, ele manifestandu-se in cel putin doua din urmatoarele patru domenii: cognitie, afectivitate, relatii interpersonale si controlul impulsului.

B. Trasaturile de personalitate trebuie sa fie rigide si sa se manifeste in diverse situatii.

C. Acestea conduc la perturbari in domeniul relatiilor sociale si profesionale.

D. Modelul de comportament este stabil si poate fi identificat inca din adolescenta sau in pragul varstei adulte.

E. Trasaturile nu rezulta in urma unei afectiuni psihiatrice.

F. Acestea nu sunt secundare unei dependente sau unui abuz de substanta sau unei afectiuni somatice.

In stabilirea diagnosticului, trebuie tinut cont de urmatoarele tulburari pe axa I (Kaplan&Sadock):

modificarea personalitatii secundara unei conditii medicale generale;tulburare legata de substante, nespecificata in alt mod;tulburare a identitatii de gentulburari ale controlului impulsurilor;factori psihologici care afecteaza conditia medicala;probleme relationale;probleme legate de abuz sau neglijare;non-complianta la tratament;simulare;comportament antisocial al adultului;comportament antisocial al copilului si adolescentului;problema de identitate;problema de aculturare;problema de faza a vietii.

Conform Beck (apud Irina Holdevici, 2003), schema cognitiva a tulburarii de personalitate se prezinta astfel:

Situatie   

Evaluare (prin intermediul schemelor cognitive)   

Reactii afective si motivationale   

Selectionarea si aplicarea strategiilor adaptative dobandite filogenetic si modificate in urma experientelor personale

   

Dependenta Agresivitate Retragere Aroganta

Cognitivistii disting doua tipuri de credinte si supozitii:

Credintele conditionale, de tipul “daca...atunci”(presupuneri).

Credintele neconditionale (convingeri), riguros definite, care seamana cu niste imperative categorice (“Nu sunt destul de bun pentru a fi iubit”). Acestea sunt credinte cu caracter central si stau la baza unui ansamblu complex de scheme cognitive, care au un caracter mai stabil decat cele care se intalnesc in tulburarile emotionale.

Young insista pe patru aspecte considerate fundamentale:

1. Schemele dezadaptative timpurii.2. Procesul de mentinere a schemelor prin distorsionarile informatiei.3. Procesul de evitare a schemelor disfunctionale.4. Procesul de compensare a schemelor disfunctionale.

1. Schemele dezadaptative timpurii sunt structuri profunde, formate in copilarie, care servesc drept cadru pentru interpretarea experientelor ulterioare. Caracteristicile lor sunt:

sunt realitati incontestabile, esentiale si absolute;au tendinta de a se perpetua si sunt stabile in timp (orice modificare va fi perceputa ca amenintare pentru subiect, acesta protejand validitatea si integritatea schemelor sale);pot conduce la disfunctii nevrotice si la tulburari de personalitate;sunt activate de evenimente de viata care au legatura cu continutul lor;activarea unei scheme cognitive in terapie declaseaza o reactie emotionala accentuata (manie, rusine, culpabilitate, etc);sunt rezultatul unor experiente repetitive sau habituale din copilarie.

Principalele nevoi emotionale nesatisfacute:

1. Raceala afectiva si respingere

2. Autonomie si performanta

3. Limite ce tin de unele particularitati interne ale

pacientului

4. Centrarea excesiva asupra celorlalti

5. Hipervigilenta si inhibitie

Raceala afectiva si respingere :

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Instabilitate –abandon

Neincredere –abuz

Deprivare emotionala

Existenta unor defecte –rusine

Autonomie si performanta

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Depenenta si incompetenta

Vulnerabilitate la stres si boala

Dependenta emotionala excesiva

Esec

Limite ce tin de unele particularitati interne ale pacientului

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Tendinta spre grandoare

Lipsa disciplinei si autocontrlolului

Centrarea excesiva asupra celorlalti

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Supunerea

Tendinta catre sacrificiu

Cautarea recunoasterii si a aprobarii

Hipervigilenta si inhibitie

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Concentrarea asupra negativului si vulnerabilitatea exagerata la erori Autocontrolul excesiv si inhibitia emotionala Tendinta de a-si fixa standarde nerealiste si de a fi hipercritic Punitivitate exagerata

2. Procesul de mentinere a schemelor prin distorsionarile informatiei.

Distorsionarea informatiilor este un mecanism de

protejare a continutului schemei disfunctionale,

importante (si luat in consideratie) fiind doar

informatiile care confirma schema (celelalte, pozitive

sau neutre, sunt fie distorsionate, fie ignorate).

3. Procesul de evitare a schemelor disfunctionale.

Strategiile de evitare sunt dezvoltate pentru ca

pacientul sa nu se confrunte cu schema sa, deoarece

sentimentele negative asociate cu activarea acesteia

sunt insuportabile pentru persoana.

4. Procesul de compensare a schemelor disfunctionale.

Mecanismele compensatorii sunt cele prin care o

persoana depaseste o schema disfunctionala, dar

mascheaza punctele slabe ale personalitatii, facandu-

le dificil de abordat.

Supracompensarea se refera la faptul ca subiectul

simte, gandeste si se comporta ca si cand opusul

schemei disfunctionale ar fi adevarat, facand eforturi

majore sa fie total opusi fata de perioada copilariei.

Stiluri de coping in raport cu schema cognitiva de baza :

1.acceptare/supunere (complezentul-la varsta adulta redevine copil pasiv si neajutorat),

2.evitare (protectorul detasat-evita disconfortul psihic prin alcool, droguri, hiperactivitate sau evitand contactul cu oamenii)

3. supracompensare (supracompensatul - se apara desconsiderandu-i pe altii sau punand in actiune comportamente diametral opuse schemei).

Relatia terapeutica este un element important in succesul terapiei, aceasta avand doua carateristici

de baza:

confruntarea empatica –intelegerea afectiva a motivelor pentru care clientul mentine schemele, in acelasi timp cu evidentierea necesitatii de a le schimba. Primul pas consta in a permite clientului sa-si exprime realitatea interioara, raspunzand la intrebari de genul “Ce gandesti si ce simti?”, “Ce simti nevoia sa faci?”, “ce actiuni ale terapeutului au declansat schema cognitiva?”, “Ce persoana din copilarie te-a mai determinat sa ai astfel de stari?” etc.

repararea emotionala limitata a psihotraumelor produse in copilarie (in cadrul relatiei terapeutice, pacientul va primi intr-o anumita masura gratificatiile afective de care a fost privat). Aceasta se realizeaza cel mai bine cu ajutorul tehnicilor experientiale, in special prin tehnica imageriei dirijate.

Obiectivele psihoterapiei tulburarilor de personalitate

1.Inlocuirea schemelor disfunctionale

2.Modificarea schemelor

3.Readaptarea schemelor

4.Camuflarea schemelor

Metoda analizei functionale

Schema cognitiva neconditionala de baza  

Constelatia convingerilor conditionale  

Sistemul personalitatii sau modul cognitiv de functionare  

Evenimente de viata 

Perceptia propriei persoane si a celorlalti  

Comportamente relationale 

Analiza functionala va urmari:

Imaginea de sinePerceperea lumii inconjuratoareStrategia de bazaComportamentulStrategia supradezvoltataStrategia subdezvoltataEmotiiSchema conditionalaSchema neconditionala

Dupa Parsons, fiecare caz clinic prezinta o problematica structurata la doua nivele:

1. Nivelul manifest –sindroame (depresie, panica) si exprimarea psihologica a acestora (ganduri, sentimente, comportamente).

2. Mecanismele care stau la baza lor (scheme sau structuri psihologice care le declanseaza).

Psihoterapia are un caracter educational, progresul realizandu-se in etape succesive, iar obiectivele modificate pe parcurs.

4.Schema neconditionala5. Schema conditionala

  

3.Comportamente din mediu care mentin schema Situatii (evenimente) declansatoare

   

2.ComportamentGanduri automateEmotii

  

1.EmotiiGanduri automate

Comportamente

Factori care pot ingreuna procesul terapeutic:

Factori care tin de pacient

Factori patologici

Factori care tin de ambianta

Factori ce tin de terapeut

Grupa A: personalitati excentrice si bizare

Personalitatea paranoida

Personalitatea schizoida

Personalitatea schizotipala

Grupa B: personalitati dramatice si

emotionale

Personalitatea antisociala

Personalitatea borderline

Personalitatea histrionica

Personalitatea narcisica

Grupa C: personalitati anxioase si ineficiente

Personalitatea evitanta

Personalitatea dependenta

Personalitatea obsesiv-compulsiva

Tulburari de personalitate non-specifice 

Aceste tulburari cuprind trasaturi apartinand

mai multor tipuri de personalitati descrise mai

sus, fara a fi insa suficiente pentru a permite

diagnosticarea unui anume tip de tulburare de

personalitate, persoanele afectate avand

probleme de adaptare sociala si prezentand

trairi subiective cu continut negativ.

Dupa Beck si colaboratorii (apud Irina Holdevici, 2003), principalele strategii si scheme cognitive aflate la baza

acestora sunt:Tulburarea de personalitate Strategia Schema cognitiva

Paranoida A fi permanent in garda Toti oamenii sunt adversari potentiali

Schizoida Izolare Am nevoie de mult spatiu personal

Schizotipala Comportament excentricNeincredere

Lucrurile nu sunt ceea ce par a fi

Antisociala Atac Ceilalti se afla aici pentru ca eu sa profit de ei

Borderline Impulsivitate Nu pot sa ma controlez

Histrionica Comportament teatral Trebuie neaparat sa fac impresie

Narcisica Inflatia egoului Sunt o persoana exceptionala

Evitanta Evitare Ceilalti ar putea sa ma loveasca

Dependenta Atasament Nu pot sa fac nimic de unul singur

Obsesiv-compulsiva Perfectionism Orice greseala reprezinta o catastrofa

Bibliografie 

USA Psychiatric Association - Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, Washington D.C. and London, England. Copyright 2000

Holdevici, Irina – Psihoterapia cognitiv-comportamentala pentru cazurile dificile, Bucuresti, 2003

Holdevici, Irina – Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala, Ed Trei, Bucuresti, 2009

Kaplan & Saddock – Manual de buzunar de psihiatrie clinica, Ed Medicala, Editia a 3 a revizuita, Bucuresti 2007

http://www.sfatulmedicului.rohttp://www.medicultau.comhttp://www.paginamedicala.ro