Cazul Clinic Numărul 1
-
Upload
tirca-maria-valentina -
Category
Documents
-
view
21 -
download
0
description
Transcript of Cazul Clinic Numărul 1
STUDIU DE CAZ I
Culegerea datelor
- Discuţii cu pacientul la internare
- Discuţii cu familia pacientului
- Comportament, atitudini
- Date din foaia de observaţie
Informaţii generale
o Nume: V.
o Prenume: C.
o Sex: feminin
o Vârsta: 46 ani
o Domiciliu: Rm. Vâlcea, Str. Calea lui Traiaan, nr. 172, Bl.31 A
o Naţionalitate: română
o Religie: ortodoxă
o Ocupaţie: croitoreasă
Data internării: 10.02.2015
Anamneza
A) Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
B) Antecedente personale
• bolile copilăriei: absente
• menrha la 14 ani
• Nașteri 2 normale
• apendicectomie la 12 ani
C) Condiţii de viaţă şi muncă
• nefumătoate
• consumă ocazional cafea
72
• este căsătorită
• locuieşte cu familia la apartament
• lucrează într-o hală mare, unde nu există sursă de furnizare a
căldurii ambientale
D) Comportament faţă de mediu
• active
• cooperează
Motivele internării
• tuse însoțită de expectorație mucoasă
• senzație de arsură retrosternală
• voce răgușită
Diagnostic la internare: I.A.C.R.S. Bronșită acută
Istoricul bolii
Pacienta în vârstă de 46 ani, se prezintă în UPU Vâlce, acuzând
următoarele: tuse sâcâitoare de aproximativ 5 zile, însoțită de expectorație
mucoasă, senzație de arsură retrosternală accentuată în momentul efortului de
tuse și disfonie.
Pacienta afirmă că simptomatologia a debutat la o zi , după ce la locul de
muncă, timp de 8 ore a stat la temperaturi scăzute, neexistând sursă de căldură.
Examenul clinic pe aparate evidențiază:
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, raluri bronșice absente.
Aparat circulator:bătăi cardiace ritmice, puls periferic prezent, ritmic, TA
125/75 mm Hg, puls 72 bătăi/minut
Aparat renal: loje renale libere, micțiuni fiziologice.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare.
73
Explorări clinice şi paraclinice
EXAMENE REZULTATUL
- efectuarea radiografiei toracice -fără leziuni pulmonare active
-electrocardiograma - normal, fără modificări
-consult clinic de specialitate boli
interne
-se confirmă Bronșita acută
EXAMENE VALORI
OBȚINUTE
VALORI DE REFERINȚA
LABORATOR
Număr de leucocite
Număr de eritrocite
Hemoglobina
Hematocrit
Număr de trombocite
Granulocite
Limfocite
Bazofile
Monocite
Eozinofile
Glicemie
TGO
TGP
Uree
Creatinină
VSH
Sumar urină
6800
3.34
12.5
38 %
260.000
58 %
32 %
1 %
5 %
1 %
111
25 UI
20 UI
20 mg /dl
0.9 mg/dl
15
Rare celule
epiteliale, rare
leucocite, rare
hematii
4.1–8.1 mii
4,2-5,6 mil. g/dl
12-16 mg/dl
42%–52%
150.000-400.000mm3
50%–62%
25%–40%
0%–1%
3%–7%
0%–3%
70-120 mg/dl
< 37 UI
< 45 UI
20 – 45 mg /dl
0,70- 1,4 mg/dl
6-13 mm/1h
Rare epiteliale, rare leucocite
74
Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie –nesatisfăcută: torace
normal conformat, simetric bilateral cu respirația, murmur vezicular prezent
bilateral, zgomote cardiace ritmice, puls regulat, funcții vitale în limite normale.
2. Nevoia de a bea şi a mânca - nesatisfăcută datorită manifestărilor de
dependenţă precum lipsa poftei de mâncare.
3. Nevoia de a elimina - nesatisfăcută: eliminări inadecvate din cauza
procesului de boală manifestat print tuse însoțită de expectorație mucoasă.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură –satisfăcută.
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni – nesatisfăcută: alterarea somnului
din cauza tusei nocturne manifestată prin oboseală diurnă.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – satisfăcută.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale –
satisfăcută.
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
satisfăcută.
9. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfăcută: pacienta prezintă risc de
apariție a complicațiilor în cazul nerespectării indicațiilor și a recomandărilor
personalului medical precum și în cazul instituirii unui tratament greșit.
10. Nevoia de a comunica — satisfăcută: pacienta este sociabilă.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a
practica religia – satisfăcută.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării - satisfăcută: persoană
se simte utilă familiei, societăţii, prezintă interes faţă de activităţi interesante.
13. Nevoia de a se recrea – satisfăcută.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea - satisfăcută:
cooperantă.
75
76