CULEGEREA INFORMAIILOR

CULEGEREA INFORMAIILOR

UNITATEA SANITAR : SPITALUL JUDETEAN ARGESLOCALITATEA : PITESTISECIA :URGENTE MAJOREINFORMAII SOCIALE

NUME : NASTASE

PRENUME : GEORGETAVRSTA : 63 ani

DATA NATERII :05.04.1952

DOMICILIU : PITESTI STR EXERCITIU,BL A1,SCARA A AP 19OCUPAIE : PensionaraSTARE FAMILIAL :BunaRELIGIE:Ortodoxa

NAIONALITATE : RomanaCONDIII DE VIA I DE MUNC:Buna

DATA INTERNRII:07.07.2015DATA EXTERNRII: 14.07.2015MOTIVELE INTERNRII: Durere foarte puternica,tulburari urinare,greata si varsaturi,febra,agitatieISTORICUL BOLII: Pacienta solicita serviciul de ambulanta,este adusa la spital acuzand dureri la nivelul rinichilor,tahicardie,HTA.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA RENALADIAGNOSTIC LA EXTERNARE:COLICA RENALAMEDICUL CARE NGRIJETE : Martau AlinaANTECEDENTE HEREDO COLATERALE : Nu prezintaANTECEDENTE PERSONALE: Nu prezinta

INFORMAII FIZICE

GREUTATE: 58kgNLIME:1,63mCAP

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: NormaleASPECTUL I CULOAREA GURII: NormaleASPECTUL I CULOAREA BUZELOR: NormaleASPECTUL I CULOAREA LIMBII : NormaleASPECTUL I CULOAREA DINILOR : Curati,ingrijitiASPECTUL I CULOAREA NASULUI : NormaleASPECTUL I CULOAREA PRULUI : Curat,ingrijitPROBLEME AUDITIVE: Nu prezintaPROBLEME VIZUALE: Nu prezintaSEMNE PARTICULARE:Nu prezintaTRUNCHI

SEMNE PARTICULARE: Nu prezintaASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: NormaleAPARAT RESPIRATOR:Torace normal conformatAPARAT CARDIOVASCULAR: Zgomote cardiace normalaAPARAT UROGENITAL: Loje renale libereAPARAT OSTEO ARTICULAR: NormalSISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : NepalpabilS.N.C.: Orientat in timp si spatiuR.O.T. PrezenteMEMBRE

SEMNE PARTICULARE: Nu prezintaASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR:Normal colorate

MOBILITATE ARTICULAR: FlexibilaPROBLEME N LEGTUR CU MERSULNnu prezinta

STNGACE / DREPTACE

SE SCOAL: - ajutat - Singur

OBISNUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA

REGIM :Da,hiposodatAPETIT: NormalNR. DE MESE: 3ALIMENTE PREFERATE:Fructe,supe,legume.

BUTURI PREFERATE: Cafea,suc,ceaiuri.ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA:Lactate

MOD DE SERVIRE A MESEI: NormalOBISNUINE DE IGIEN PERSONAL

TOALETA : - Singur - ajutat

SE SPAL PE DINI: - singur - ajutat

SE PIAPTAN: - Singur -ajutatSE MBRAC: - Singur - ajutatSE DEZBRAC:- Singur - ajutat

OBISNUINE PRIVIND ELIMINRILE

SCAUN: In limite normaleURINA: Frecventa:deficit;aspect:densitate;culoare:usor inchisa;miros:specific;OBISNUINE PRIVIND ODIHNA

PROBLEME PRIVIND SOMNUL : DaUTILIZEAZ SEDATIVE : RareoriACTIVITATE SEXUAL :NnormalaACTIVITATE FIZIC: NormalaCOMPORTAMENTUL PACIENTULUI

I PLACE S FIE SINGUR: CU ALII: DaATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR:BunaATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV:AafectivaATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL: BunaMOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: Cu familiaINFORMAII MEDICALE

GRUPA SANGUIN : 01 RH pozitiv ALERGII: Nu prezintaIMPRESII DE LA SPITALIZRILE ANTERIOARE: BuneTRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII: NuTRATAMENTUL ACTUAL: Scobutil,papaverina,No-Spa,Artropina,Antibiotice(urocultura pozitiva)

INVESTIGAII EFECTUATE : Ecografie abdominala,urografieEXAMENE DE LABORATOR:Urografie,uree,glicemie,bilirubina,glucoza,proteinePLAN DE NGRIJIRE

NEVOIA

PROBLEMADIAGNOSTIC

DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENII AUTONOME I DELEGATEEVALUARE

Nevoia de a evita pericoleleDurere

Alterarea confortului fizic cauzata de colica renala manifestata prin:-gemete

-irascibilitate

-transpiratii reci

-tahicardie

-HTA

Pacienta sa prezinte un confort fizic nealterat pe perioada spitalizarii si dupa.A.Observarea caracterelor durerii:-durere profunda si interna in zona lombara,iradiaza de-a lungul uterului spre organele genitale externe.

-durata durerii poate fii de la cateva minute pana la cateva ore.(2-6)

-asez pacieta in pozitie???-decubit lateral cu membrul flectat si interzic efectuarea oricarei miscari.

-asigur un climat linistit si o temperatura in salon de 20-22C.

-masor si notez F in F.O

-AV=88b/min

-TA=140/70 resp /min

Administrez medicatia prescrisa de medic

-tratament analgezic antispastic

-scobutil compus 1f 5ml I.V

-papaverina 1f 0,04g

-No-spa 1f 1M

Pacienta a prezentat un confort nealterat pe perioada spitalizarii.

Nevoia de a evita pericolele

Anxietate

Anxietate manifestata prin agitatie,teama,insomnie,

voce tremuratoare.

Cauzata de sentimentul de inconfort si tensiune pe care il simte pacienta din cauza colicii renale.Pacienta sa-si manifeste disparitia anxietatii.-creez pacientei un climat corespunzator

-invat pacienta tehnici de relaxare

-educ pcienta sa-si exprime emotiile

-pregatesc materialele pentru administrarea medicatiei

-masor si notez functiile vitale in foaia de obsevatie

-TA 140/70

-AV 88b/min

-administram medicatia prescrisa de medic

-Diazepan 1-2tb searaPacienta nu mai prezinta anxietate.

Nevoia de a eliminaEliminare inadecvata calitativ si cantitativ

Eliminare de urina inadecvata calitativ si cantitativ manifestata prin disurie,polakiurie,

Cauzata de alterarea functiei de eliminare de urina din cauza colicii.Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si acido bazic.-observ eliminarea diurezei

-notez diureza in foaia de observatie-500ml

-efectuez aplicati locale de caldura cu sticle cu apa calda

-reechilibrez pacienta hidroelectrolitic prin perfuzie endo venoasa

-masor si notez functiile vitale in foaia de observatie-140/70

-administrez medicatia prescrisa de medic

-Scobutil 1fl i.v

-No-spa 1fl im

Pacienta sa prezinte o eliminare adecvata calitativ si cantitativ

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

HipertermieManifestata prin transpiratii abundente,cresterea temperaturii peste valoriile normale,piele rosie si fierbinte.

Cauzate de alterarea potentiala a temperaturii,infectiei,

necunoasterea mijloacelor de prevenire.Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite normale si sa prezinte o stare de bine psihic si fizic.-pregatesc instrumentele si materialele necesare pentru masurarea functiilor vitale-TA 140/70

-AV 90b/min

-T 39-40 C

-masor si notez functiile vitale in foaia de observatie-feresc pacienta de curentii de aer

-schimbam lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie

-aplicam comprese reci,pungi cu gheata

-pacienta sa fie echilibrata hidroelectolitic

-administram cantitati mari de lichide

-administram medicatia prescrisa de medic

-Antitermice:Paracetamol 1cp/2zi,Algocalmin 1fl i.m

Temperatura pacientei a revenit la normal:37-38 C

EVALUAREA CAZULUI Pacienta solicita serviciul de ambulanta cu care este adusa la Spitalul De Urgenta Arges.Se interneaza in data de 07-07-2015 cu dureri la nivelul rinichiilor,tahicardie,hta.Ca si diagnostic la internare: Colica renala.DIALOG LA EXTERNARE:

Data externrii: 14.07.2015Luat de familie: DaDestinaia la externare:Acasa

Mijloc de transport: Masina personalaSituaia de acas: BunaCapacitatea de a se ngriji:Buna

Recomandri la externare: No-spaS-a discutat:

Impresia pacientului despre spitalizare: BunaAu fost atinse scopurile:Da