8/6/2019 CAZ NR 2

1/12

PLAN DE INGRIJIRECAZUL NR 2

DATE PERSONALE:

Nume: G.

Prenume: C.

Sex: M.

Vrst: 27.Diagnostic current: fractur a antebraului

Acte chirurgicale: nu a mai avut.

DATE SOCIO-CULTURALE

Domicilul: Braila.Responsabilitile i rolurile in familie: fiu,venituri bune.

Persoane care se poate bizui : logodnica si mama.

Ocupatie prezent:brutar.

Ocupatie trecut: distribuitor igri.

8/6/2019 CAZ NR 2

2/12

Atenia: normal.

Orientare temporo-spatial:bun.

Memoria:bun.Abilitatea de a folosi informatii: coreleaz informaiile corect.

Somnul: insomnii.

Dureri:prezint cefalee,dureri osoase si slabire,stare general medie.

Mobilitatea :independent.

Tip de efort tolerat :mediu.

Postura :adultul are fora fizicmedie,rmne totusi activ in exercitii moderate.

Articulatii: mobile,dureri osoase.

Muschi: slbii.

Activitati zilnice: iese in oras cu prieteni.

SIMTURI

Vederea: normal

Auz: normal

i l

8/6/2019 CAZ NR 2

3/12

Dieta: a respectatdieta care i s-a recomandat la ultima internare.

STAREA DE NUTRIIE :

Inaltimea :1.78m Greutate: 80 kg Apetit :mediuFANERE,TEGUMENTE SI MUCOASE

Culoarea pielii :normal

Prul :ingrijit

Unghiile :ingrijit

RESPIRATIA SI CIRCULATIA

Respiratie :17 /min. T.A.110/60 mm Hg Puls :68 /min

Temperatur :36.2oC

Oboseal :somnolen

Tranzit intestinal: normal 1 scaun/zi

Diurez: 1150 ml/zi

PROBLEMELE PACIENTULUI

8/6/2019 CAZ NR 2

4/12

NEVOIA AFECTAT CONSIDERATII NURSING1. Nevoia de a evita pericolele. Probabiliate de atingere a integritatii fizice si

psihice din cauza fracturii manifestat prin

neliniste,agitatie, durere,cefalee.2. Nevoia de a invaa cum sa isi

pastreze sntatea.

Deficit de cunostinte legate de boal din cauza

lipsei de informare in privina evoluiei bolii

manifestat prin nelinite,agitaie,cerere deinformare despre boal.

3.Nevoia de a dormi si a se

odihni.

Dificultate in a se odihni din cauza durerilor

manifestat prin stngcie,

imobilitate,insomnii,neliniste.

4.Nevoia de a comunica. Comunicare ineficient la nivel afectiv dincauza adaptri la statutul de bolnav manifestat

prin ingrijorare,deprimare,agitatie.5.Nevoia de a se imbrca si

dezbrca.

Dificultate in a se imbrca si dezbrca din

cauza bolii manifestat prin ,durere,impotenta

8/6/2019 CAZ NR 2

5/12

PLAN DE INGRIJIREPRIMA ZI DE INGRIJIRE SI SPITALIZARE

8/6/2019 CAZ NR 2

6/12

NEVOIA

AFECTAT

DIAGNOSTIC

NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE

1.Nevoia

de a evita

pericolele.

Probabilitate de

atingere a

integrittii fizice

si psihice din

cauza fracturiimanifestat prin

neliniste,

agitaie,durere,

cefalee.

Pacientul s

beneficieze de

sigura

psihologic,

pentruinlaturarea strii

de neliniste.

Se interneaz pacientul intr-un salon cu condiii

optime in cadrul sectiei ortopedie-traumatologie.

Se masoar funciile vitale la fiecare 4 h si se

noteaz in foaia de temperatur.

Se supravegheaz pacientul indeaproape.Se urmaresc si se noteaz manifestrile patologice

cum sunt :Manifestarile de comportament,spasme

ale musculaturii .

Se evalueaz intensitatea durerilor.

Se administreaz o fiol de agocalmin i.m. la

indicatiile medicului pentru calmarea durerii.Se va suplini de ctre asistent in satisfacerea

nevoilor pentru reducerea durerilor osoase .

Se asigur un climat de securitate.

Se asigura pacientului un mediu curat,linistit

,pentru prevenirea infeciilor intercurente,

intraspitaliceti.

Avnd in vedere rezistenta scazut la infectii a

pacientului cu fractur de antebra.

Se ajut pacientul sa isi recunoasc factorii care

cresc nivelul anxietii.

Se aleg procedurile de investigatie si tratament cu

P-80 p/min.

T.A.-120/80

mm Hg.

R-18/min.

Temp-36,2 CVSH-62mm/l h

Hb-12,2g/dl

Ht-40,6%

Leucocite-

4000-

4200mm3Fibrinogen-

556 mg%

Colesterol

total- 143mg/dl

Na-135 mmol/l

Proteina

total-8,4-

9,1g/dl

8/6/2019 CAZ NR 2

7/12

PLAN DE INGRIJIRE

A-II-A ZI DE INGRIJIRE SI A-IV-A DE SPITALIZARE

NEVOIA

AFECTAT

DIAGOSTIC

NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE

1. Nevoia de

a evita

pericolele.

Stare de

imobilitate din

cauza boliimanifestat

prin,leziuni,durer

i osoase.

Pacientului s i

se asigure toate

ingrijirilenecesare ,se

previne

imobilitatea pe

parcurs.

Se explic pacientului necesitatea imobilizarii

pentru a nu se agrava boala.

Se supravegheaz pacientul indeaproapeSe serveste pacientul la pat cu cele necesare atat

pentru alimentaie ct si pentru elimenare.

Se investighez capacitatea de imobilizare,si se

urmarete punctele de presiune,se face toaleta

plagi.

Se pune o atel provizorie.Se dau explicatii familiei,prietenilor,asupra

comportamentului pacientului i se previne in

legatur cu reaciile emoionale legate de boal.

Se vor recolta problele de snge in vederea

P-76 p/min.

T.A.-120/70

mm Hg.R-18/min.

Temp-36,4 C

Hb-12,2g/dl

Ht-40,6%

Leucocite-

4000-4200mm3

Proteina

total-8,4-

9,1g/dl

8/6/2019 CAZ NR 2

8/12

8/6/2019 CAZ NR 2

9/12

8/6/2019 CAZ NR 2

10/12

imobilitate,

disconfort.

pacientului haine largi,uor de imbrcat,cu mod de

incheiere simplu,incaltaminte far iret.

Se va ajuta pacientul la imbracarea si dezbracarealui ori de cate ori este nevoie.

I se va acorda timp suficient pt imbracarea si

dezbracare.

Se imbraca pacientul incet si cu grija incepd cu

membrul lezat si apoi cu cel sntos.

Se va fc exercitii cu pacientul.

Se va aseza obiectele in camera in aceiai ordine

tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor,

solicit pacientul ca la dezbracare sa le pun in

ordinera invers.

Se va administra medicaie la indicatiile medicului

dac va fi nevoie.

8/6/2019 CAZ NR 2

11/12

PLAN DE INGRIJIRE

A-III-A ZI DE INGRIJIRE SI A-VI-A ZI DE SPITALIZARE

NEVOIAAFECTAT

DIAGNOSTICNURSING

OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE

1.Nevoia de

a evita

pericolele

Probabilitatea de

atingere a

integritii fizice

i psihice datorit

traumatismului

manifestat prin

risc de

complicaii

,dureri osoase,

transpiraii

abundente

Prevenirea

complicaiilor,

durerii osoase i

transpiraiilor

abundente a

pacientului

Se monitorizeaz funciile vitale i se msoar

pacientului inlimea i greutatea dup care vor fi

notate in foaia de observaie.

Se acord ngrijirile medicale oferind in acelai

timp explicaii in legtura cu acestea.

I se va explica s evite micrile brute si s

semnalizeze orice modificare in starea sa general

Se va administra oxacilin la indicatiile medicului.

T.A=120 /80

mmHg

P=60 p /min

T=36,9 grade

celsius

R=18 rsp/min

2.Nevoia de

a se imbraca

si dezbraca

Dificultate in a se

imbrca si

dezbrca din

Pacientul s se

poat imbrca

singur far

Se educ pacientul privind importana

vestimentaiei in identificarea personalitii.

Se noteaz zilnic interesul persoanei pentru a se

Pacientul va

avea o stare

mai bun pe

8/6/2019 CAZ NR 2

12/12

cauza bolii

manifestat prin

imobilitate,disconfort,

impotenta

functionala,

deformarea

regiuni.

ajutor. imbrca si dezbrca.

Se sugereaz aparintorilor s-i procure

pacientului haine largi,uor de imbrcat,cu mod deincheiere simplu,incaltaminte far iret.

Se va ajuta pacientul la imbrcarea si dezbrcarea

lui ori de cate ori este nevoie.

I se va acorda timp suficient pt imbrcarea si

dezbrcare.

Se va fc exercitii cu pacientul.

Se va aeza obiectele in camera in aceiasi ordine

tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor,

solicit pacientul ca la dezbracare sa le pun in

ordinera invers.

Se va administra medicatie la indicaiile medicului

dac va fi nevoie.

parcurs.