Studiu de caz clinicSectia ORL

Culegerea datelorDiscutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu

apartinatorii.Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care

mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.Informatii generale

Nume : APrenume : AVarsta : ..... de aniSex : masculinStare civila : necasatoritCopii : nuOcupatia : .......Religie : ortodoxaDomiciliu : localitatea ......Data internarii : ......Data externarii : .......

Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal

Motivele internarii: trimis de medicul de familie deoarece prezenta obstructie nazala cronica si cefalee .

Anamnezaa. Antecedente personale

- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.

b. Antecedente heredo-colaterale - nu are

c. Conditii de viata si de munca- locuinta corespunzatoare- situatie materiala buna

d. Comportamente - nu fumeaza- nu consuma alcool, droguri- merge mult pe jos

1

Istoricul bolii - debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe

parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.

Examen obiectiv Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si

mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine reprezentat, sistem osteo-articular integru;

Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg;Palparea: puls 71/min.

Examene de laborator HEMATOLOGIE

Nume analiza

Rezultat Unitate de masura

Valori normale

VSH 1h 2 mm 1.00 – 10.00VSH 2h 5 mm 3.00 – 18.00

HEMOLEUCOGRAMANume analiza

Rezultat Unitate de masura

Valori normale

WBC 8.12 10*3/uL 4.20 – 9.10Hematii 5.66 10*3/uL 4.63 – 6.08Hemoglobina 16.6 g/dL 13.70 – 17.50Hematocrit 47.9 % 40.10 – 51.00PLT 220 10*3/uL 163.00 – 340.00MCV 84.6 fL 79.00 – 92.20MCH 29.3 pg 25.70 – 32.20MCHC 34.7 g/dL 32.30 – 36.50RDW 13.1 % 11.60 – 14.80MPV 11.6 fL 6.5 – 13PDW 13.9 fL 10 – 18%LYM 48.0 % 22.00 – 53.00%MON 7.8 % 5.30 – 12.20%GRA 40.4 % 34.00 – 68.00%EO 3.6 % 0.80 – 7.00%BASO 0.2 % 0.20 – 1.20#LYM 3.9 103/mm3 1.32 – 3.57#MON 0.8 103/mm3 0.30 – 0.82#GRA 4.1 103/mm3 1.78 – 5.38#EO 0.4 10*3/uL 0.04 – 0.54#BASO 0.0 10*3/uL 0.01 – 0.08P-LCR 37.8 % 13 - 43

HEMATOLOGIE

2

Nume analiza

Rezultat Unitate de masura

Valori normale

Timp Quick 11.50 sec 12 - 15INR 0.79 - 0.9 – 1.2APTT 33 sec 2 - 43

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţieRespiratie ingreunata de obst ruct ia nazala cauzata de deviat ia de sept nazal . Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.Zgomote cardiace egale , r i tmice, pulsul s i tensiunea ar ter ia la sunt normale (puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg). Problema de dependenta : Obst ruct ie nazala Et io logia : deviat ia de sept nazalSemne s i s imptome : dif icul tatea de a respira pe nas s i cornajDiagnost ic de nurs ing : Obst ruct ie nazala cauzata de deviat ia de sept nazal manifestata prin dif icul tatea de a respira pe nas s i cornaj.

2.Nevoia de a se hidrata si a se alimentaPacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Mast icat ia s i digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe, fr iptura, gratar , pizza, consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l a r e o g r e u t a t e a d e 7 8 k g , l a o i n l t i m e d e 1 , 8 0 m .

3.Nevoia de a eliminaPacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna posturaDomnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.

5.Nevoia de a se odihni si a dormiPacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap. Uneori se simte agitat.Problema de dependenta : Incapaci ta tea de a se odihni Et io logia : cefaleeSemne s i s imptome : oboseala, s tare de agi tat ieDiagnost ic de nurs ing : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.

6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbracaPacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere, curate si adecvate varstei.

7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoaseleDomnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumente le sunt ca lde , prezinta o colora t ie roza .

8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normalePacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).

3

9.Nevoia de a evita pericolelePacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid.

10.Nevoia de a comunicaDomnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religiaDomnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de sarbatori.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizăriiDin discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.

13.Nevoia de a se recreaPacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.

14.Nevoia de a invataPacintul se intereseaza despre boala lui , cere informatii despre starea lui de sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.Problema de dependenta : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicalaCauza : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicaleManifes ta ta pr in : cererea de informatiiDiagnost ic de nurs ing : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Nevoi prioritare alterate:1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie2. Nevoia de a se odihni si a dormi3.Nevoia de a invataAnaliza si interpretarea datelor:1. Obst ruct ie nazala cauzata de deviat ia de sept nazal manifestata prin dif icul tatea de a respira pe nas s i cornaj.2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Perioada 22.02. 2011 (preoperatorie)Obiective Interventii Evaluare1.Pacientul sa respire normal pe nas.

-am observat administrarea dezinfectantului nazo-faringian pentru eliberarea cailor respiratorii superioare;- am verificat daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas.

Respiratia este usor ameliorata, dar numai de scurta durata.

4

2.Pacientul sa fie pregatit fizic si psihic pentru interventia chirurgicala.

- am observat administrarea tratamentului pentru

pregatirea preoperatorie a pacientului;

-am observant ca inaintea interventiei chirurgicale

pacientului i s-a facut testul la xilina; s-a observant

ca pacientul nu este alergic la xilina;

-am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul va decurge bine (interventia chirurgicala si recuperarea).

Pacientul este pregatit fizic si psihic pentru interventia chirurgicala.

3.Pacientul sa acumuleze cat mai multe cunostinte legate de boala sa, interventia chirurgicala care urmeaza si perioada de recuperare postoperatorie.

- am explorat nivelul de cunostinte al pacientului.-am explicat pacientului ce inseamna deviatia de sept nazal, in ce consta interventia chirurgicala si faptul ca aceasta interventie nu implica riscuri majore;-am informat pacientul ca imediat dupa interventie va avea un oarecare discomfort fizic, dar numai de scurta durata, iar perioada de recuperare este scurta (5-10 zile);-am explicat pacientului ca, pentru a preveni eventuale complicatii postoperatorii, trebuie sa urmeze intru totul indicatiile medicului si tratamentul prescris;- am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a explicat.

Pacientul a inteles informatiile primite.

Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului, deoarece pacientul nu a dormit, interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.

Perioada 23.02. 2011— 28.02. 2011 (postoperatorie)Obiective Interventii Evaluare1.Pacientul sa respire normal pe nas.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;- am verificat zilnic daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas.

Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari.

2.Pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator cantitativ si calitativ.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;- am informat pacientul ca, fiind in convalescenta, e bine sa doarma atunci cand simte nevoia;- am chestionat zilnic pacientul despre calitatea somnului.

Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine.Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii.

5

Plan terapeutic

DATA TRATAMENT ADMINISTRARE22.02.2011 DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Local

Fitomenadion fiole conc. 10mg / ml Injectabil Etamsilat fiole conc. 250mg / 2mlMialgin fiole conc. 100mg / 2ml (PREANESTEZIE)

Injectabil Xilina fiole conc. 1% (ANESTEZIE)

Injectabil-test subcutanat-anestezie locala prin infiltratie

Adrenalina fiole conc. 1‰

Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

23.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

24.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

25.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

26.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

27.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

28.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţieRespiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari. Zgomote cardiace egale , r i tmice, pulsul s i tensiunea ar ter ia la sunt normale (puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg).

2.Nevoia de a se hidrata si a se alimentaPacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Mast icat ia s i digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe, fr iptura, gratar , pizza, consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l a r e o g r e u t a t e a d e 7 8 k g , l a o i n l t i m e d e 1 , 8 0 m .

3.Nevoia de a eliminaPacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura

6

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.

5.Nevoia de a se odihni si a dormiPacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii.

6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbracaPacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere, curate si adecvate varstei.

7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoaseleDomnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumente le sunt ca lde , prezinta o colora t ie roza .

8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normalePacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C).

9.Nevoia de a evita pericolelePacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid.

10.Nevoia de a comunicaDomnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religiaDomnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de sarbatori.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizăriiDin discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.

13.Nevoia de a se recreaPacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.

14.Nevoia de a invataPacintul este informat in legatura cu precauti i le pe care trebuie sa le aiba in vedere in perioada urmatoare.

ExternareaPacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu

diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma

examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit

tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu

urmatoarele recomandari:- evitarea traumatismelor la nas;- evitarea intemperiilor;- control ORL in ambulator.

7