Cateterizarea unei vene centraleSpre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei manopere este necesar personal specializat.Cele mai comune aborduri sunt: vena jugular intern, vena subclavie i vena femural.Montarea unui cateter ntr-o ven central se va face obligatoriu n condiii de sterilitate absolut (altfel exist riscul s apar infecia de cateter sau chiar endocardita.Materiale necesare echipament steril: mnui, masc facial, bonet i halat pentru persoana care urmeaz s efectueze manopera de montare a cateterului; soluii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidin 2%; comprese, cmpuri sterile; pens i portac sterile; ac i a steril pentru fixarea cateterului; anestezic local: xilin 1% + sering 5 ml i ac pentru infiltraie; trus cateter venos central (Fig. 5) care conine: sering de 5 ml; ac de puncie venoas central sau canul venoas cu mandren metalic; ghid Seldinger n J; dilatator; cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene; sistem de fixare a cateterului la piele; sistem transparent de pansare a cateterului.Cateterizarea venei jugulare interneSe poate realiza att pe partea dreapt, ct i pe partea stng a pacientului. Vom prezenta n cele ce urmeaz tehnica punciei venei jugulare interne prin abord anterior (fa de muchiul sternocleidomastoidian), nalt (la nivelul cartilajului cricoid).1. Pregtirea pacientului se informeaz pacientul despre manopera ce urmeaz a fi efectuat; se monitorizeaz ECG + pulsoximetrie; se administreaz oxigen pe masca facial; se poziioneaz pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare ntinse pe lng corp, n poziie Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul n hiperextensie i foarte uor rotat n partea opus locului de puncie. Poziia Trendelenburg determin creterea presiunii venoase n teritoriul cav superior i creterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.2. Medicul care urmeaz s efectueze manopera se va echipa steril.3. Se pregtete cmpul larg cu soluie dezinfectant de 3 ori.4. Se izoleaz zona care urmeaz a fi puncionat cu comprese sterile astfel nct s realizm un cmp steril cu o raz de cel puin 40 cm n jurul locului de puncie.5. Se palpeaz artera carotid cu o mna stng i se infiltreaz anestezic local lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.6. Se introduce apoi, aspirnd continuu, acul de puncie venos central ataat la o sering de 5 ml, imediat lateral de artera carotid, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcia acului este antero-posterior, din median spre lateral i de sus n jos orientat spre mamelonul de aceeai parte (Fig. 6).7. n momentul n care aspirm snge, se detaeaz seringa de la ac, acul meninndu-se pe loc nemicat, se introduce ghidul J pe ac cu urmrirea continu a traseului ECG. Apariia extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datoreaz excitrii pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odat cu retragerea 2-3 cm a ghidului.8. Dup plasarea ghidului acul de puncie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin micri de rotaie i culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncie i care va realiza un traiect de la tegument pn la nivelul vasului, facilitnd astfel ptrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puin rigid i mai flexibil.9. Dup ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin micri de rotaie i culisare pe ghid.10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul i vor fi splate cu ser heparinat.11. Cateterul va fi fixat cu ac i a cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, i pansat apoi steril

Pregtirea pacientului se face similar ca i pentru cateterizarea venei jugulare interne.Poziia pacientului va fi de asemenea n Trendelenburg, cu capul rotat n direcie opus cu membrele superioare ntinse pe lng corp.Echiparea medicului, pregtirea cmpului i izolarea zonei ce urmeaz a fi puncionat se face la fel ca i n cazul venei jugulare interne.Puncionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea lateral sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie dup infiltraie cu xilin 1% la nivelul locului de puncie. Acul de puncie introdus la 15o de planul tegumentului, va fi naintat tangent la faa inferioar a claviculei, aspirnd continuu i orientat dinspre anterior spre posterior i dinspre lateral spre medial n direcia incizurii sternale (Fig.8). Apariia sngelui n sering confirm poziia intravascular, montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descris anterior la cateterizarea venei jugulare interne.

Cateterizarea venei femuralePoziionarea pacientului va fi n poziie anti-Trendelenburg.Pregtirea pacientului i tehnica Seldinger este similar cu cea descris anterior.Puncia venoas se face medial de artera femural la 1-2 cm sub arcada crural dup anestezie local prealabil. Se ptrunde la 45o prin tegument cu acul direcionat antero-posterior, de jos n sus i din lateral spre median pn la apariia de snge n sering la aspiraie, dup care montarea cateterului se va face conform tehnicii Seldinger descrise deja.