cardiovascular partea I 2010

8/7/2019 cardiovascular partea I 2010

1/14

1

Ingrijirea pacientului cu cardiopatie ischemica, hipertensiune arterial

Ateroscleroza reprezint acumularea de lipide si esut fibros in peretele arterial. Inateroscleroza coronarian se produce ingustarea si blocarea fluxului sanguin in arterele coronare

ce irig miocardul.n ara noastr bolile cardiovasculare reprezint vrf de morbiditate si mortalitate. CI (cardiopatiaischemica) are alturi de hipertensiunea arterial (HTA) o prevalen crescut in patologiacardiovasculara a adultului.

Ischemia miocardic poate fi silenioas (evideniat numai pe electrocardiogram undeapare subdenivelare de 1 mm sau mai mult n cel puin dou derivaii adiacente) sau se poatemanifesta prin durere toracic angina pectoral. Anumii indivizi pot fi asimptomatici sau potprezenta simptome atipice ca i slbiciune, dispnee i grea. Simptome atipice apar mai frecventla femei, vrstnici si la cei cu istoric indelungat de insuficien cardiac sau diabet zaharat.

Factorii de risc pentru CI sunt:y Dislipidemiay Fumatuly Hipertensiunea arterialy Obezitateay Diabetul zaharaty Sindromul metabolicy Stresuly Sedentarismuly Istoricul familial de boal cardiovasculary Vrsta naintaty Sexul masculinPrezena la un individ a 3 sau mai muli factori de risc cardiovasculari l ncadreaz n

categoria de risc cardiovascular nalt (riscul de a deceda sau de a suferi un evenimentcardiovascular major n urmtorii 10 ani). Controlul i eliminarea factorilor de riscmodificabili reprezint un obiectiv major al ngrijirii pacientului coronarian.

Sindromul coronarian acut este consecina absenei oxigenrii unei pri a miocardului prin ocluzia arterei coronare care-l irig; cuprinde trei entiti clinice: angina instabil,infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST i infarctul miocardic acut cusupradenivelare de segment ST.

Evaluarea pacientuluicucardiopatieischemicAngina pectoral este declanat de efort fizic sau de stres i este ameliorat de repaus iadministrarea de nitroglicerin. Caracteristici:

y Senzaie de durere, apsare, greutate, arsur retrosternal.y Poate iradia n gt, umr, mandibul, mn sau interscapular.y Durat 2-15 minute.Nitroglicerina administrat sublingual cupeaz durerea n 1-5 minute.y Declanat de efort fizic, enervare, expunere la temperaturi extreme, dup o mas

copioas sau n cursul unui act sexual.y nsoit uneori de anxietate, transpiraii, senzaie de grea, dispnee, tahicardie i

creterea TA.


2/14

2

! Angina cu debut sub 30 de zile( angina de novo) se ncadreaz la angina instabil necesitsupraveghere n condiii de spitalizare i tratament anticoagulant fiind cu risc crescut de infarctmiocardic; Angina instabil se caracterizeaz prin modificarea frecvenei, duratei ( mai mult de10 minute) i intensitatea durerii; poate apare i n repaus i nu cedeaz la administrarea deNitroglicerin. Se spitalizeaz obligatoriu datorit riscului de evoluie spre infarct miocardic acut

sau moarte subit.Evaluareadiagnostic

y Electrocardiograma de repaus poate releva prezena modificrilor segmentului ST i aundei T (subdenivelare/supradenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaiiadiacente) hipertrofie ventricular stng ( deviaie axial stng cu suma undei S n V2 +R n V5 > 35 mV), aritmii, unda Q de necroz miocadic.

y Test de efort sub monitorizare electrocardiografic sau scintigrafic.y Angiocoronarografie cu substan de contrast identific localizarea i severitatea

stenozelor coronariene; permite n acelai timp terapia nechirurgical a stenozelor(dilatri ale zonelor stenozate, plasare de proteze endoluminale stent-).

y Angiograma computerizat cu substan de contrast (angio- CT) permite vizualizareastenozelor.y Tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea defectelor mici de perfuzie

miocardic.y Ventriculografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea

tulburrilor de contractilitate.y Ecocardiografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea

tulburrilor de contractilitate dac sunt utilizate substane inotrope ( ex: dobutamin).y Investigaii de laborator: glicemia, lipidograma, hemograma, proteina C reactiv,

transaminazele serice, creatinkinaza MB, troponinele, studii de coagulare, homocisteinaseric .a n funcie de recomandarea medicului, unele se efectueaz n dinamic.

Interveniilenursei ncolaborarecualimebriaiechipeimedicaleInterveniiterapeutice:

1. Renunarea la fumat.2. Terapie igieno-dietetic i medicamentoas pentru controlul HTA (meninerea valorilor

tensionale < 140/90 mmHg).3. Dieta echilibrat cu foarte puine grsimi saturate.4. Antrenament fizic regulat.5. Controlul i monitorizarea evoluiei diabetului zaharat i dislipidemiei.

Intervenii farmacologice:1. Medicamente antianginoase nitroglicerin, blocante ale sistemului nervos simpatic

(beta-blocante), blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie aiangiotensinei (IECA); beta-blocantele scad frecvena cardiac i TA, incetinescconducerea atrioventricular i reduc contractilitatea miocardic cu scopul de a reduceconsumul de oxigen al inimii.

2. Medicamente care normalizeaz valorile crescute ale grsimilor serice:hipocolesterolemiante ( ex: statine) i hipotrigliceridemiante (ex. fibrai, rezine).

3. Medicamente antiagregante plachetare care mpiedic formarea trombusului.4. Acid folic i vitamine de grup B n hiperhomocisteinemie.


3/14

3

Angioplastia coronarian percutan (PTCA) cu/fr plasare de stent este o tehnic invazivcare se efectueaz prin introducerea unui cateter via artera radial sau artera femural pn nsistemul coronarian pentru dilatarea zonei obstruate. Unele stenturi sunt impregnate cu substanece ncetinesc procesul de restenoz intrastent. In situaia stenozelor multiple poate fi necesar by-passul aorto-coronarian. Revascularizaia transmiocadic cu laser permite efectuarea unor canale

n miocard cu scopul de a stimula dezvoltarea de noi vase de snge.

Educaia pacientului:autoadministrareanitroglicerineilanevoie:- Tableta sau puful de spray se administreaz sublingual. Mucoasa bucal s nu fie uscat dar

s nu existe nici saliv in exces (s nu inghit saliva dupa administrarea nitroglicerinei).- Tableta poate fi zdrobit n dini pentru a facilita absorbia substanei.- Tabletele se pastreaz n sticlu de culoare maronie (ambalaj original), nu n recipiente

de plastic/metal. Verific periodic data de expirare. Se vor afla permanent la ndemn.- Instruiete pacientul s-i administreze nitroglicerina preventiv dac tie c urmeaz s fac

o activitate ce poate s declaneze apariia anginei (exerciiu fizic, urcat de scri, act

sexual).- Instruiete pacientul s observe la ct timp dup administrarea nitroglicerinei disparedurerea. Dac durerea persist dup administrarea a 3 tablete de nitroglicerin sublingual lainterval de 5 minute anun imediat serviciul de urgen -112.

- Instruiete pacientul s nu-i administreze niciodat nitroglicerin n ortostatism: poateapare hipotensiune ortostatic i sincop. Explic-i efectele secundare posibile:hipotensiune arterial, cefalee intens, roea i senzaie de cldur , tahicardie.

Efecteadverse icontraindicaiialemedicamentelor frecventutilizate ntratamentulcardiopatieiischemice:

Nitroglicerina: hipotensiune arterial, cefalee intens, tahicardie. Beta- blocantele contraindicate n: ! formul memotehnic DURABIA = diabet zaharat

decompensat,ulcer gastric acut, sindrom Raynaud, astm bronic,bloc de conducere sinusalsau atrio-ventricular, insuficiena cardiac decompensat, arteriopatia periferic.

Blocante ale canalelor de calciu pot determina: hipotensiune arterial,tahicardie/bradicardie,constipaie/epigastralgii.

Antiagregante plachetare si anticoagulante:Aspirina: hemoragie digestiv/epigastralgii, reacii alergice.Clopidogrel si ticlopidina: tulburri. Gastrointestinale, hematologice.Inhibitorii glicoproteinelor IIB/IIIa: risc hemoragicHeparina: risc de hemoragie, trombocitopenie.


4/14

4

Diagnosticedenursing1. Durere acut.2. Anxietate.3. Scderea debitului cardiac.4. Pregtirea pacientului pentru iniierea msurilor terapeutice.

Interveniilenursei

Monitorizarea pacientului:1. In criza anginoas se va monitoriza TA, frecvena cardiac i respiratorie la fiecare 5

minute.2. Monitorizarea continu a electrocardiogrameni pentru depistarea aritmiilor sau

supradenivelrii segmentului ST.3. Evaluarea rspunsului la administrarea de nitroglicerin i repaus.4. Evaluarea apariiei semnelor de insuficien cardiac: raluri de staz la ascultaia

pulmonar; edeme, cretere n greutate.

5.

Monitorizarea pacientului dup efectuarea cateterismului cardiac tabelul 1.

Monitorizarea pacientuluisupusuneiinterveniiinvazivecardio-vasculareInaintedeintervenie:

1. Asigurai-v c pacientul nu a consumat alimente/buturi nainte de intervenieminim 6 ore.

2. Evaluai existena n antecedente a reaciilor alergice la medicamente.3. Evaluai i notai care este medicaia curent i dac s-au ntrerupt medicamentele

care pot determina hipocoagulabilitate (de exemplu aspirina).4. Explicai pacientului necesitatea i modul de desfurare a interveniei posibilitatea

apariiei tusei sau a senzaiei de cald la injectarea substanei de contrast.

5. Obine-i consinmntul scris al pacientului.6. Verificai rezultatele radiografiei toracice, hemogramei, parametrilor de coagulare asngelui, electrocardiograma i altor teste solicitate de medic nainte de intervenie.

7. Evaluai i notai prezena pulsului la arterele periferice pentru comparaie cuevaluarea postintervenie.

Dup intervenie:1. Monitorizai: semnele vitale, diureza, starea de contien la fiecare 15 minute n

prima or dup intervenie, apoi la fiecare 30 minute n a-2-a or apoi la 60 de minutepe durata de timp specificat de medic.

2. Repausul la pat cu imobilizarea membrului inferior la care s-a efectuat abordularterial timp de 24 de ore.

3. La 4-6 ore dup ndeprtarea cateterului poate aprea reacie vasovagal hipotensiune, bradicardie, transpiraii. Plaseaz pacientul n poziie Trendelenburg ianun medicul dac aceast msur nu este suficient pentru cuparea simptomelor.

4. Raporteaz imediat medicului apariia unei dureri toracice sau a aritmiei/semnelor deischemie pe ECG.

5. Urmrii aspectul locului de incizie pentru inseria cateterului arterial: pansamentul,formarea unui hematom, serom.

6. Evaluai frecvent pulsul periferic i aspectul membrului la care s-a efectuat abordularterial (paloarea sau cianoza, rceala tegumentului, durerea sunt semnele ischemieiacute periferice).

7. Ascultai plmnii i cordul la fiecare 4 ore: apariia dispneei, cianozei, abolireamurmurului vezicular semnific apariia unui pneumotorax sau hemotorax; poateaprea frectur pericardic.


5/14

5

Ingrijiriacordatedenurs pacientului spitalizatcuangin pectoral1. Asigurai pacientului o poziie confortabil; vor fi permise numai activitile uzuale care

nu provoac durere anginoas.2. Apariia ameelilor ca urmare a administrrii vasodilatatoarelor (ex. nitroglicerinei)

impune repaus n clinostatism i precauie la ridicarea n ortostatism pentru a preveni

cderea.3. Administrai oxigen n funcie de prescripia medicului.4. Pentru prevenirea toleranei la nitrai asigurai un interval de 6-8 ore ntre administrrile

de nitrat; ndeprtai cu grij plasturele cu nitroglicerin n administrare transdermic icurai bine zona de aplicare nainte de a utiliza un nou plasture.

5. Instruii pacientul s anune personalul medical imediat ce apare durere anginoas.6. Instruii pacientul s nu ntrerup brusc medicamentele beta-blocante sau blocante ale

canalelor de calciu datorit riscului de agravare a simptomelor: creterea intensitiidurerii, tahicardie, hipertensiune arterial.

Educaia pacientului pentrumeninereasntii

y Explic pacientului procesul boliiy Importana modificrii stilului de via i reducerii factorilor de risc cardiovasculari:y Informeaz pacientul despre metodele de reducere a stresului (tehnici i activiti de

relaxare)y Ofer informaii despre necesitatea unei diete hipolipidice i ofer serviciile unui

specialist nutriionist.y Instruiete pacientul despre necesitatea i metodele de renunare la fumat; l ndrum spre

servicii de consiliere antifumat.y Recomand evitarea consumului excesiv de cafea, cola sau alte energizante care cresc

frecvena cardiac i pot determina angin.

y S consume alcool cu moderaie (alcoolul poate potena efectul hipotensor al medicaieiantianginoase).y Incurajai pacientul s urmreasc controlul valorilor tensionale i s menin glicemia n

limite normale prin respectarea tratamentului prescris.y Evalueaz, recunoate i adapteaz activitile curente i comportamentul pacientului

pentru a reduce incidena episoadelor de ischemie: alterneaz activitile cu perioade deodihn pentru a preveni declanarea durerii anginoase: activitile vor fi limitate desimptome: de angin,dispnee, oboseal; evit efortul izometric;

y Informeaz pacientul despre necesitatea iniierii unui program de reabilitarecardiovascular prin antrenament fizic ntr-o clinic de recuperare cardiovascular iimportana continurii exerciiilor fizice la domiciliu; recomandai pacientului evitarea

angajarrii ntr-o activitate fizic susinut n primele 2 ore dup mas.y Evit temperaturile extreme, altitudinea ridicat. Atunci cnd este frig s se mbrace mai

gros, s poarte un fular peste nas i gur i s mearg mai ncet.y S respecte planul de tratament medicamentos, s tie cnd i cum s utilizeze

nitroglicerina la nevoie, s cunoasc efectele adverse posibile ale medicaiei.De asemeneaeste instruit s nu foloseasc nici un fel de medicament sau produse naturiste fr avizulmedicului. Nursa va verifica dac pacientul tie cum i cnd s obin reeta de


6/14

6

medicamente; explic pacientului riscul de agravare a simptomelor la ntreruperea brusca medicamentelor.

Sindromulcoronarianacut anginainstabil iinfarctulmiocardic (IM)

Ruptura unei plci de aterom i ocluzia vasului prin tromb determin distrucia definitiva zonei din miocard irigat de artera obstruata. n angina instabil placa de aterom este rupt darartera nu este complet obstruat. Angina instabil i infarctul miocardic sunt considerate douetape consecutive ale unui continuum patologic.Termenul de sindrom coronarian acut se refer laangina instabil i infarctul miocardic.

Efectele ischemiei, leziunii i necrozei asupra ECG: zona de ischemie este la risc de extinderea infarctului; zona de leziune cuprinde esut inflamat care poate fi recuperat (nc viabil); zona denecroz reprezint esut miocardic mort, nerecuperabil.Atunci cnd necroza cuprinde miocarduln toat grosimea apare unda Q i se numete IM transmural; atunci cnd necroza se limiteaz lastartul subendocardic nu apare unda Q i se numete IM non-transmural (subendocardic).

Clinic, IM se clasific n funcie de localizarea necrozei miocardului ventriculului stngn : anterior, lateral, posterior i inferior; infarctul miocardic al ventriculului drept este mai rar ise nsoete de afectarea peretelui infero-lateral al ventriculului stng.

Evaluarea pacientuluicusindromcoronarianacut:Semne i simptome cardiovasculare:

y Durerea toracic anterioar cu durata mai mare de 15 minute, care poate fi sever, nucedeaz la repaus sau administrarea de nitroglicerin, poate iradia n brae, umr,mandibul sau n spate.

y Palpitatii, bradicardie sau tahicardie, aritmie extrasistolic, zgomot de galop sau suflurivalvulare la ascultaia cordului.


7/14

7

y Hipertensiune arterial prin stimularea sistemului nervos simpatic sau hipotensiunearterial prin insuficien de pomp, oc cardiogen sau secundar administrrii medicaieivasodilatatoare.

y Deficit de puls in fibrilaia atrial.y Turgescena jugular.

Respirator:y dispnee, raluri de staz, edem pulmonar.

Gastrointestinal:y grea/vrsturi, sughi

Renourinar:y scderea diurezei pn la oligoanurie n oc.

Tegumente:y reci, umede, transpiraii excesive; paloare n oc.

Neurologic:y ameeli, anxietate, nelinite, oboseal extrem.y Pacienii diabetici dar nu numai pot prezenta forme silenioase de infarct miocardic.y Pacienii vrstnici pot prezenta simptome atipice confuzie mental, ameeli, discomfort

toracic sau abdominal, hipotensiune arterial.Factorii de risc pentru sindrom coronarian acut sunt stresul, sedentarismul, vrsta > 45

ani la brbai i > 55 ani la femei, sexul masculin, antecedente de cardiopatie ischemic, diabetulzaharat, fumatul, dislipidemia, hipertensiunea arterial i obezitatea.

Evaluareadiagnostic1. Electrocardiograma de repaus se va efectua n dinamic sau de preferat monitorizare

ECG continuu; poate releva prezena modificrilor segmentului ST i a undei T(subdenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaii adiacente semnificischemia; supradenivelarea ST semnific leziunea; unda Q semnific necroza i este

ireversibil). Modificrile ECG apar la 2-12 ore de la debut, dar uneori pot fi tardive la 72de ore; n prezena suspiciunii clinice prezena unui ECG de repaus normal nu excludeposibilitatea unui IM n evoluie.

2. Teste de laborator biomarkeri CK-MB (creatinkinaza specific miocardului: enzim eliberat n circulaia

sanguin prin necroza miocardului. Troponine T sau I: cresc att n angina instabil ct i n IM la aproximativ 3-4

ore de la debut i se menin la un nivel plasmatic crescut pn la 2 sptmni. Mioglobina, transaminazele serice, lactatdehidrogenaza sunt alte enzime

nespecifice care pot fi utile n diagnosticul IM.3. Investigaii imagistice ecocardiografie, angio CT, tomografia computerizat pot fi

recomandate pentru evaluarea miocardului.

Interveniilenursei ncolaborarecualimebriaiechipeimedicaleInterveniiterapeutice:

1. Obtine testele diagnostice inclusiv ECG in primele 10 minute de la primirea pacientuluiin unitatea coronarian.

2. Administreaz oxigen pe sonda nazal.


8/14

8

3. Asigur pacientului repausul obligatoriu la pat pentru a reduce travaliul cardiac.4. Asigur 2 linii iv pentru administrarea medicaiei de urgen; dup stabilizarea clinic o

linie iv se menine pentru tratamentul injectabil i perfuzabil.

Intervenii farmacologiceO

rice medicament se administreaza la recomandarea medicului.1. Controlul durerii se realizeaz prin administrarea de: analgezice opioide: morfin ( cupeaz durerea, reduce anxietatea). Meperidina se poateutiliza le cei care prezint risc de depresie respiratorie sau intoleran la morfin.- Nitroglicerina: se administreaz sublingual, transdermal (patch) sau intravenos n cazurile

cu durere persistent. La doze mici dilat venele, la doze mari dilat arterele inclusivarterele coronare; reduce consumul de oxigen al miocardului prin efectul antalgic.

- Anxiolitice se administreaz uneori cu pruden n combinaie cu analgeticele pentrureducerea anxietii.

2. Terapia trombolitic se administreaz intravenos sau direct intracoronarian n primele 6ore de la debutul IM cu scopul de a dizolva trombusul; poate determina reacii alergice,

accidente hemoragice, aritmii de reperfuzie.3. Terapia anticoagulant i antiagregant se continu dup tromboliz pentru a preveniextinderea i formarea de noi trombi intravasculari.

5. Beta-blocantele i inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei se administreaz nprimele 24 de ore de la debutul IM: reduc consumul de oxigen al miocardului, au efectantiaritmic i reduc mortalitatea post -IM.

6. Antiaritmice (ex. lidocain, amiodaron) pot fi necesare pentru controlul aritmiilorventriculare.

7. Evaluarea posibilitii de revascularizare prin angioplastie coronarian percutan cu/fr plasare de stent intravascular sau necesitii efecturii revascularizrii chirurgicale prin by-pass aorto-coronarian la pacienii care nu rspund la terapia medicamentoas corectinstituit i prezint evoluie nefavorabil. Revascularizarea invaziv poate fi o opiuneterapeutic de prim intenie.

Diagnosticedenursing1. Durere acut.2. Scderea debitului cardiac.3. Perfuzie miocardic insuficient.4. Risc de retenie hidric prin insuficien cadiac.5. Intoleran la efort.6. Anxietate extrem.7. Incapacitatea de adaptare la condiia de boal.8. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia.

InterveniilenurseiMonitorizarea

1. Evalueaz atent toate simptomele i le compar cu cele anterioare pentru a obine o bazde informaii clinice de la care se urmrete evoluia bolii i apariia complicaiilor.


9/14

9

2. Semnele vitale: TA, frecvena cardiac la fiecare 1-2 ore sau mai frecvent n funcie destarea clinic; se recomnad monitorizarea continu a TA dac pacientul primetenitroglicerin intravenos. Temperatura se msoar la fiecare 4 ore; necroza miocardic poate determina febr n primele 24-48 de ore; diureza scderea sub 30 ml/orsemnific hipoperfuzie renal.

3. Culoarea i temperatura tegumentelor: tegumente umede,palide reci sunt consecinavasoconstriciei periferice secundare scderii debitului cardiac.4. O bservai pacientul pentru semne de anxietate, confuzie, nelinite, dezorientare care

semnific hipoxia cerebral.5. Monitorizai respiraia i ascultaia cardiopulmonar la fiecare 2-4 ore: pacientul cu IM

este la risc de a evolua spre edem pulmonar. La ascultaia cordului se poate decela:aritmie, prezena galopului ventricular (S3- insuficien ventricular stng) frectur pericardic (pericardit), sufluri (disfuncie valvular sau de muchi papilar, ruptur desept interventricular).

6. Pulsul periferic poate fi slab ca urmare a scderii debitului cardiac sau neregulat naritmii.

7.E

lectrocardiograma se monitorizeaz continuu cel puin n primele 24 de ore de la debutcnd exist risc crescut de aritmii severe i pentru a urmri evoluia modificrilorsegmentului ST i undei T. Atenie la apariia extrasistolelor ventriculare premature carepot amorsa tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular.

8. Monitorizai presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar/capilarelepulmonare dac pacientul este urmrit hemodinamic prin aceste metode.

Ingrijiriacordatedenurs ncursulspitalizrii pacientuluicusindromcoronarianacut

1. Asigurarea liniei venoase, montarea electrozilor pentru ECG, evaluarea semnelor vitale irecoltarea sngelui pentru investigaii de laborator se face mobiliznd ct mai puinpacientul.

2. Nu se vor administra medicamente prin injecii intramusculare.3. Se asigur prioritar analgezia; pacientul se poziioneaz n clinostatism pentru a preveni

hipotensiunea care poate apare la administrarea acestora. Riscul de depresie respiratorieeste mai mare la vstnici la administrarea de opioide. Se vor administra cu precauie sause vor utiliza alte analgetice.pacientul este instruit s informeze imediat personalulmedical dac reapare durere sau orice discomfort.

4. Se vor explica pacientului toate manevrele diagnostice i terapeutice pentru a asiguracolaborarea acestuia i a reduce anxietatea.

5. Asigurai condiii optime de odihn n condiii de igien, linite, temperatur optim,evitnd mobilizarea inutil i frecvent. Masajul la pat, schimbarea frecvent a poziiei npat, exerciii pasive i active n pat sunt necesare pn ce pacientul poate fi mobilizat. Cuacordul medicului se reia progresiv mobilizarea pentru a preveni decondionarea fizic.Supravegheai pacientul la ridicarea din clinostatism deoarece pot aprea ameeli,lipotimie prin hipotensiune.

6. Prevenia hemoragiilor sub terapie trombolitic:- Pe durata trombolizei se evalueaz semnele vitale la fiecare 15 minute apoi la fiecare

or. Msurarea TA se va face manual ( nu cu dispozitive automate) la braul opus celui lacare se administreaz medicamentul trombolitic.


10/14

10

- Urmrii apariia sngerrii la locurile de puncie venoas la fiecare 15 minute apoi lafiecare or. Asigurai hemostaza local 30 de minute i aplicai pansament compresivdac sngerarea este prezent.

- Urmrii urina, scaunul, sputa, lichidul de vrstur pentru a depista precoce apariiahemoragiei.Apariia unei dureri la nivelul zonei lombare poate semnifica prezena unei

hemoragii retroperitoneale.Contuzii, hematoame se pot forma la nivelul zonelor desprijin: umeri, coate, spate, zona sacrat, glezne. Raportai medicului toate acestemodificri.

- Monitorizai hemograma, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin laindicaia medicului. Determinai grupa sanguin i Rh necesare n cazul n care pacientulnecesit transfuzie de snge pentru refacerea volemiei.

- Administrai inhibitori de pomp de protoni pentru prevenia ulcerului de stres larecomandarea medicului.

Educaia pacientului pentrucontrolulbolii irecuperareacardiovascular

1. E

xplicai pacientului ce nseamn infarctul miocardic i c cicatrizarea miocarduluinecesit 6-8 sptmni.2. Reluarea activitii trebuie s fie treptat: perioadele de activitate trebuie alternate cu

perioade de odihn; somnul de noapte s fie de minim 7 ore, iar n cursul zilei serecomand cel puin dou perioade de 30 de minute o or de repaus preferabil dupmese.

3. Includerea ntr-un program de recuperare cardiovascular prin exerciii fizice curespectarea urmtoarelor reguli:

- exerciii cu durat i intensitate progresiv crescute sub pragul apariiei dispneei, anginei sauoboselii; mersul pe jos sau cu bicicleta sub controlul frecvenei cardiace (msurareapulsului) care nu trebuie s depeasc 80% din frecvena cardiac maxim teoretic ( FMT= 220-vrsta pacientului).- evitarea efortului fizic izometric (ridicarea de greuti, exerciii fizice cu braele ridicatedeasupra capului)- evitarea efortului la temperaturi extreme- includerea n programul de recuperare a exerciiilor de relaxare.4. Recomandai pacientului s aib 3-4 mese/zi i s evite mesele copioase; consumul dealcool i cafea trebuie s fie moderat; dieta s fie srac n grsimi saturate i hiposodat.5. Sofatul este permis numai cu avizul medicului.6. dac pacientul poate urca 2 etaje fr s se opreasc sau poate merge n pas de mar poateavea relaii sexuale, dar preferabil cu un partener cu care este obinuit i nu dac este obosit,dup mas sau dac a consumat alcool.7. Instruii pacientul despre efectele terapeutice i efectele adverse ale medicamentelor caretrebuie administrate de cele mai multe ori toat viaa.8. Instruii pacientul cum s solicite ajutor medical dac apare durere anginoas cu durata peste 15 minute ce nu cedeaz la administrarea de nitroglicerin sau la repaus, obosealexcesiv nejustificat de efortul depus, edeme declive, dispnee, palpitaii, ameeli saupierdere acut a contienei.


11/14

11

9. Susinei pacientul n demersurile sale de reducere a riscului cardiovascular: renunarea lafumat, dieta hipolipidic, scderea n greutate, combaterea sedentarismului.Adresai pacientulserviciilor comunitare locale care-l pot ajuta n controlul factorilor de risc cardiovasculari.

Hipertensiuneaarterial

Hipertensiunea arterial (HTA) este consecina creterii debitului cardiac sau/i arezistenei vaculare periferice i este definit de creterea valorilor TA peste 140/90 mmHg. Estedenumit i ucigaul silenios deoarece poate evolua timp ndelungat fr simptome.

HTA esenial (primar) este idiopatic, reprezint 90% din cazurile de HTA i nu sevindec dar paote fi controlat prin medicaie hipotensoare. HTA secundar apare n contextulunor afeciuni renale, endocrine sau cardiovasculare (de. exemplu coarctaie de aort) debuteazla vrste tinere i rezolvarea cauzei poate duce la dispariia HTA. Ambele forme de HTA potevolua la un moment dat spre o form malign, accelerat care reprezint o urgen medicalprin afectarea major a organelor int: creier, inim, rinichi.

Factorii de risc pentru HTA sunt:- Obezitatea-

Sedentarismul- Fumatul- Diabetul zaharat- Istoricul familial de HTA- Apneea n somn

Controlul factorilor de risc modificabili prin schimbarea stilului de via este esenial ntratamentul HTA.Stadiile hipertensiunii arteriale la adult sunt:

TA sistolic (mmHg) TA diastolic(mmHg) Normal 110

Evaluarea pacientuluihipertensiv

y Msurarea valorilor tensionale se face dup ce pacientul a stat cel puin 5 minute nrepaus, la ambele brae; o valoare >140/90 mmHg trebuie confirmat de cel puin nc odeterminare n condiii similare; atunci cnd diagnosticul este incert se recomandmonitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 de ore.

y Manonul tensiometrului trebuie s fie suficient de lat i de lung pentru a cuprinde braul pacientului ( pentru adult 12-14 cm lime, 30 cm lungime); diferena dintre valorilemsurate la brae s nu fie mai mare de 5 mmHg; utilizarea unui manon prea ngust poate duce la msurarea unor valori prea mari iar dac este prea lat TA poate fisubestimat.

y Ascultai i nregistrai valoarea TA sistolice i diastolice prima i ultima btaieaudibil (zgomotele Korotkoff).

y Dac la o prim msurtoare valoarea TA este crescut recomandai pacientului s repeteevaluarea deoarece exist riscul HTA.


12/14

12

y Manifestri clinice asociate: sufluri cardiace sau vasculare (determinate de existenaobstruciei vasculare prin plci de aterom), cefalee, tulburri de vedere, ameeli carereflect suferina cerebral.

Evaluareadiagnostic

1. Radiografia toracic poate evidenia hipertrofia ventriculului stng sau cardiomegalie.2. Electrocardiograma poate evidenia hipertrofia ventriculului stng, ischemie, aritmie (ex:

fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a cardiopatiei hipertensive).3. Examenul fundului de ochi: prezena spasmului arterelor retiniene, edem, exudate

hemoragice reflect gradul de afectare a vaselor cerebrale de ctre HTA4. Investigaii de laborator:- glicemia ( depistarea unui diabet zaharat),- ureea i creatinina seric (cresc n boli renale care pot cauza HTA secundar sau n

evoluia HTA primare prin angioscleroza vaselor renale)- potasemia ( crete n hiperaldosteronism, hipercorticism ambele situaii fiind cauze de

HTA secundar),- hemograma (anemie, policitemie?)i alte determinri serice n funcie de caz.5. Examenul de urin poate evidenia prezena microalbuminuriei, a unui raport crescut

albumin/creatinin urinar markeri ai afectrii renale; determinarea proteinuriei i aclearance-ului de creatinin din urina recoltat timp de 24 de ore evalueaz gradul deextensie a bolii renale; de asemenea se pot determina n urian de 24 de ore nivelulcatecolaminelor, acidul vanil mandelic utile n diagnosticul feocromocitomului (tumorsuprarenal secretant de catecolamine i cauz de HTA secundar).

6. Investigaii imagistice speciale pentru diagnosticul etiologic al unor forme de HTAsecundar (tumori renale, suprarenale, stenoza de artera renal, tumori hipofizare,tiroidiene, .a).

Interveniilenursei ncolaborarecualimebriaiechipeimedicaleInterveniiterapeutice

1. Schimbarea stilului de viaa este parte integrant a terapiei HTA. Pacientul hipertensivtrebuie instruit n acest sens pentru a nelege c numai medicamentele nu pot asiguracontrolul bolii pe termen lung. Recomandri vor fi fcute pentru a asigura:- scderea n greutate la pacienii obezi i supraponderali (ideal minim 10% din greutateaactual).- reducerea aportul de sare < 5 grame/zi.- limitarea consumului de alcool i cafea.- renunarea la fumat.

- exerciii fizice sau mers pe jos minim 30 de minute/zi.- reducerea aportului alimentar de grsimi saturate.Individualizarea planului de intervenii nonfarmacologice poate fi realizat cu ajutorulunui nutriionist, kinetoterapeut, psiholog.

Intervenii farmacologice


13/14

13

Medicul stabilete schema terapeutic, dar nursa are rolul de a instrui pacientul despre rolulmedicamentelor administrate, dozele i ritmul de administrare, efectele adverse posibile, cnd s seprezinte la controalele medicale.

Principaleleclasedemedicamentehipotensoare iefecteadverse posibilealeacestora

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei

(captopril, enalapril, lisinopril)

Tuse seac, edeme, hiperpotasemie, leucopenie,

pierderea gustului.Inhibitori ai receptorilor AT1 ai angiotensinei(valsartan, telmisartan, candesartan)

Tuse seac, hiperpotasemie, rara angioedem,ameeli

Blocante ale canalelor de calciu(nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamil)

Edeme declive, tahicardie/bradicardie, constipaie,hiperplazie gingival.

Diuretice(tiazidice: hidroclorotiazida, bumetanidantialdosteronice: spironolactonaindapamida)

Creterea glicemiei, acidului uric, colesteroluluiseric; scderea potasemiei, natremiei,magneziemiei (diureticele tiazidice).Hiperpotasemie, ginecomastie (spironolactona)

Blocante ale receptorilor beta adrenergici (beta-blocante- metoprolol, cavedilor, nebivolol)

Spasm bronic, bradicardie, agravarea uneiinsuficiene cardiace, oboseal, disfuncii sexuale,hipertrigliceridemie.pot masca tabloul clinic alhipoglicemiei.

Blocante alfa adrenergice (doxazosin, moxonidina,rilmenidina, terazosin)

Hipotensiune ortostatic, ameeli, uscciunea gurii,oboseal, cefalee.

Diagnosticedenursing

1. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia2. Pregtirea pacientului pentru iniierea terapiei HTA

Interveniilenursei

Monitorizarea

1. Monitorizarea valorilor tensionale cu o frecven variabil n funcie de starea clinic.2. Evaluarea prezenei hipotensiunii ortostatice secundare administrrii medicaiei sau

hipovolemiei. TA se msoar n clinostatism dup 5 minute de repaus apoi n ortostatism.Scderea TAS > 20 mmHg la ridicarea n ortostatism nsoit de ameeli sau chiar sincopdefinete hipotensiunea ortostatic; este mai frecvent la vrstnic, agravat deadministrera de hipotensoare (mai ales vasodilatatoare, beta blocante, diuretice).

3. Monitorizarea greutii i a modului n care pacientul respect regimul alimentar.4. Evaluarea periodic n funcie de indicaiile medicului a funciei renale (uree, creatinin),

ionogramei.5. Monitorizarea apariiei semnelor i simptomelor de atingere a organelor int: angin

pectoral, dispnee, aritmii, intoleran la efort (atingere cardiac), nicturie asociat cuvalori crescute ale ureei i creatininei i proteinurie (atingere renal), cefalee, tulburri devedere, de echilibru, vertij, accidente vasculare cerebrale (atingere cerebral).

Educaia pacientului pentrucontrolulbolii1. Pacientul trebuie avizat c tratamentul HTA primare chiar n absena simptomelor se face

toat viaa, scopul su fiind de a asigura controlul TA i reducerea riscului de evenimente


14/14

14

cardiovasculare majore cu cel mai redus numr de medicamente i utiliznd doza cea mairedus.

2. Evideniai cu ocazia fiecrei vizite importana terapiei non-farmacologice.3. Instruii pacientul cum s msoare singur TA.4. Avizai pacientul despre situaiile posibile care pot potena efectul medicamentelor

hipotensoare: expunerea la cldur excesiv (de ex: sauna, bi fierbini) consumul dealcool (produc vasodilataie) sau situaii patologice ca febra, deshidratarea, hemoragii(produc hipovolemie); n ambele situaii este necesar administrarea de fluide per os sauparenteral.

CrizahipertensivCreterea TA > 180/120 mmHg nsoit de simptome care atest suferina cerebral (cefalee, tulburri devedere, confuzie, dezorientare convulsii, grea i vrsturi prin edem cerebral) sau cardiac ( angin,dispnee, edem pulmonar acut, aritmie sever). Terapia hipotensoare cu aciune rapid (vasodilatatoaredirecte nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, diazoxid, hidralazin- betablocante, diuretice )seadministrez IV sub monitorizare strict a funciilor vitale. Scderea valorilor TA cu 25% n prima or,apoi pn la 160/100 n urmtoarele 6 ore este urmat de o reducere mai lent pn la 140/90 n cteva

zile. Medicaia vasopresoare (ex: dopamin) trebuie s fie la ndemn n situaia scderii prea rapide avalorilor TA cu rspuns clinic nefavorabil.Rolul nursei n ngrijirea pacientului cu criz hipertensiv:

- Monitorizare continu a TA i electrocardiogramei.- Monitorizarea diurezei.- Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei (ex: hipotensiune arterial, tahicardie)- Atenie la apariia convulsiilor- Observai apariia i raportai apariia complicaiilor cardiace i cerebrale.- Asigurai satisfacerea nevoilor bazale ale pacientului i un mediu optim de odihn.

cardiovascular partea I 2010

Documents

Transcript of cardiovascular partea I 2010