Capitolul 10. Regurgitarea mitrală

Diagnosticul esențial

Dispnee sau ortopnee Murmur sistolic apical caracteristic Semne de regurgitare sistolică în atriul stîng evidențiate prin Echo-Doppler cu flux color.

Caracteristici generale

Aparatul mitral constă din pereții ventriculului stîng care susțin mușchii papilari, cordajele tendinoase, cuspele mitrale, inelul și pereții adiacenți a atriului stîng. Deoarece, defectele oricărui component a aparatului mitral pot aduce la regurgitare sistolică, lista bolilor care cauzează regurgitarea mitrală include mai multe tipuri de boli de inimă. Orice ce cauzează dilatarea ventriculului stîng poate perturba alinierea mușchilor papilari, afectînd funcția lor și dilatarea inelului, care rezultă prin regurgitarea mitrală. Infarctul miocardic ce implică mușchii papilari sau pereții ventriculului stîng, poate afecta funcția aparatului mitral. Cordajele mitrale se pot rupe, în special la pacienții cu hipertensiune sau prolaps de valvă mitrală. Cele mai comune boli care afectează cuspele mitrale sunt bolile reumatismale cardiace și schimbările mixomatoase a valvei mitrale . În plus, endocardita infecțioasă poate distruge cuspele mitrale, și calcificarea inelului mitral poate afecta conctracția sistolică normală a inelului, ducând la regurgitarea mitrală. În cele din urmă, dilatarea atriului stîng din orice cauză, poate perturba funcția inelului și cauza regurgitarea mitrală. Unii pacienți au combinații dintre aceste patologii, ceea ce face ca regurgitarea mitrală sa fie mai susceptibilă și mai severă.

Clinic, regugitarea mitrală poate fi clasificată în doua categorii mari: organică și funcțională. Prima se referă la patologiile care afectează cuspele și aparatul lor de susținere, de exemplu, cordajele și inelul. A doua se referă la patologiile care afectează centriculul stîng și atriul, lasând aparatul valvular intact (Tabelul 10-1). Cele mai multe studii clinice au implicat pacienți cu regurgitare mitrală organică, deci, următoarea discuție va fi axată pe regurgitare mitrală organică.

Tabelul 10-1. Clasificarea etiologică a regurgitării mitrale

Regurgitarea Mitrală OrganicăSchimbări mixomatoase a valvei mitrale în prolapsBoli reumatismale cardiaceEndocardite infecțioaseRuptura spontană de cordajeColagenozeTraumatisme: penetrante și nepenetranteRegurgitarea Mitrală FuncționalăAfecțiuni coronarieneCardiomiopatia hipertroficăCardiomiopatia dilatativăDilatarea atriului stîng

Printre multe cauze de regurgitare mitrală organică cronică, prolapsul de valvă mitrală este o entitate unică în mai multe moduri. O creștere în stratul mijlociu a țesutului conjunctiv al valvei mitrale cauzează

o creștere a cuspelor și elengarea cordajelor. Prolapsul sistolic rezultant a valvei în atriul stîng poate sau nu poate fi însoțită de regurgitare. La unii pacienți, regurgitarea depinde de volumul a ventriculului stîng. Volumele mari tind să reducă prolapsul și regurgitarea; volumele mici au efect opus.

Prin urmare, prezența sau absența regurgitării și severitatea acesteea și sincronizarea în sistolă sunt determinate de o interacțiune complexă avolumului ventriculului stîng, presiunea și statutul contractil. Pacienții cu prolaps de valvă mitrală sunt deasemenea unici, deoarece condițiile apariției poate sa fie o boala ereditară (sindromul Marfan) sau dobîndită (inflamație). Unii pacienți prezintă anomalii a țesutului conjunctiv, avînd anomalii in sistemul nervos autonom. Astfel, tabloul clinic a prolapsului de valvă mitrală variază de la un caz care este similar cu formele insuficienței mitrale, pînă la manifestări extracardiace.

În regurgitarea mitrală cronică, cea mai comune dintre cele două prezentări clinice generale, regurgitarea mitrală se agravează progresiv în concordanță cu agravarea bolii cardiace de bază. În această situație, inima are timp pentru a se adapta la sluxul mitral. Presiunea crescută în timpul sistolei a atriului stîng, cauzează dilatarea atrială stîngă. Dacă acest fenomen nu este încă suficient pentru decompensarea presiunii din atriul stîng, tensiunea arterelor pulmonare crește ca răspuns de protecție a capilarelor pulmonare pentru evitarea preșterea presiunii hidrostatice, rezultată în hipertensiunea pulmonară. Din cauza reîntoarcerii sîngelui în ventricului stîng, rezultă dilatarea și hipertrofia excentrică a acestuia.

Inițial, condițiide de umplere în regurgitarea mitrală îmbunătățesc performanța ventriculului stîng, deoarece presarcina este crescută , iar postsarcina normală. Presarcina este crescută din cauza maririi volumului diastolic a ventriculului stîng, care crește funcția sistolică a ventriculului stîng prin legea Frank-Starling. Postsarcina, în pofida faptului maririi volumului ventriculului stîng, nu crește din cauza ca o mare parte din volum este regurgitat în atriul stîng în timpul sistolei înainte de a se deschide valva aortică, continuîndu-se regurgitarea în timpul sistolei, și reduce riscul de accident cerebro-vascular și a tensiunii arteriale. Ca severitate a regurgitării mitrale este creșterea acesteia în timp, abilitatea sistolică a ventriculului stîng la limitele posibile, scăderea funcției sistolice a ventriculului stîng și ca rezultat insuficiența cardiacă.

Regurgitarea mitrală acută se prezintă diferit, din cauza că nu este suficient timp pentru dezvoltarea mecanismelor compensatorii. O ruptură bruscă a cordajelor tendinoase, spre exemplu, poate produce o regurgitare mitrală severă, care crește semnificativ presiunea în atriul stîng. Din cauza că atriul stîng nu are timp pentru a se dilata, presiunea capilarelor pulmonare crește semnificativ, rezultînd edem pulmonar. Ventricului stînd, de asemenea, nu este adecvat dilatat pentru a se ocupe volumului imens de sînge. Regurgitarea mitrală acută poate pricipita sau agrava simptomele la un pacient cu regurgitare mitrală cronică.

Manifestări clinice

A. Simptome și semne

1 Regurgitare mitrală cronică – Istoricul medical a pacienților sugerează cauza. O posibilă febră reumatică, boli coronariene, sau cardiomiopatii indică patologia. Cel mai frecvent simptom este dispneea

progresivă, care se începe cu dispnee la efort și progresează la dispnee paroxistică nocturnă, în cele din urmă devenind ortopnee. Pacienții deasemenea se plîng de fatigabilitate asociată cu insuficiență cardiacă congestivă, cum sunt edemele. Pot fi semne de fibrilație atrială, palpitații sau alte simptome ce relevă o tulburare de ritm. Unii pacienți pot să acuze dureri atipice toracale, sau semne de activare a sistemului nervos simpatic ( tahicardie, hipotensiune ortostatică).

2 Regurgitare Mitrală Acută – Pacientul este de obicei semnificativ simptomatic, cu ortopnee severă și edem pulmonar. Deși, edemul pulmonar singur poate sugera diagnosticul, alte caracteristici a istoriri bolii poate sa inducă la cauza patologiei (infarct miocardic, hipertensiune necontrolată, endocardite infecțioase).

B. Examenul fizic

1 Regurgitare mitrală cronică – Ritmul cardiac poate fi crescut din cauza fibrilației atriale sau insuficienței cardiace. Pulsul carotidian este de obicei de scurtă durată și de amplitudine joasă, examinarea tensiunii arteriale demonstrează o presiune pulsatilă îngustă. Acestea reflectă un volum redus de accident vascular în anterior. În prezența insuficienței cardiace, rata respiratorie poate fi crescută , sunt prezente raluri, revărsat pleural, edem, creșterea presiunii venoase jugulare, uneori ascită. Mărirea ventriculului stîng poate prezenta marirea șocului apexian. Primul și al doilea zgomot este de obicei normal, componenta pulmonară a zgomotului cardiac 2 poate fi crescut cînd este prezentă hipertensiune pulmonară evidentă. Zgomotul trei cardiac este comun, din cauza volumului ventriculului stîng, dar nu este obligator. Zgomotul cardiac patru, este întîlnit atunci cînd se asociază o boală coronariană sau hipertensiune arterială. Murmurul caracteristic de regurgitare este holosistolic și se aude cel mai bine la apex, cu iradiere înspre axilă. Ocazional, la pacienții cu defecte posterioare a cuspelor, direcția regurgitării poate fi anterior, și murmurul este auzit în aria aortei. La pacienții cu defecte anterioare a cuspelor, direcția jetului poate fi posterior și transmise spre spate, auzite la coloana vertebrală, unele surse denotă auzirea acestui murmur pe partea de sus a capului. La pacienții cu prolaps de valvă mitrală, murmurul poate fi crescedo și întîrziat sistolic. Acest tip de murmur, de fapt, prezintă aproape întotdeauna regurgitarea mitrală. Deseori, acest murmur este precedat de un clic la mijlocul sistolei. Unii pacienți pot manifesta doar clicul acesta. Unii pacienți ocazional au alte tipuri de murmur, în timp ce la unii pot lipsi.

Din cauza configurației și iradierii murmului în regurgitare mitrală, auscultața în dinamică are o mare valoare pentru diagnostic diferențial. Exercițiul cu”forța de prindere” este preverabilă, deoarece crește în mod frecvent intensitatea murmurului. La pacienții cu forță de prindere slabă a mîinii, este preferabil folosirea a două manșete pentru măsurarea tensiunii arteriale, cîte una pe fiecare braț (Tabelul 10-2). Murmurul de prolaps de valvă mitrală se comportă ca și al regurgitării mitrale indiferent de cauză, dar are niște caracteristici speciale. Orice manevră care crește volumul ventriculului stîng, descrește gradul de prolaps de valvă mitrală și cantitatea regurgitării mitrale, reducând intensitatea murmurului. Astfel testul cu ghemuitul rapid va diminua murmurul în caz de prolaps de valvă mitrală, și va muta apariția complexului murmur-clic mai tîrziu în sistolă. În schimb, manevrele care scad volumul ventriculului stîng, cresc intensitatea și durata murmurului. Astfel, trecerea rapida în poziție ortostatică din cea ghemuită, va face murmurul mai puternic, și mișcă complexul murmur-clic mai devreme în sistolă. Creșterea extremă a volumului ventricular stîng poate elimina un clic-murmur și regurgitare mitrală, iar scăderea extremă poate rezulta un murmur pansistolic fără clic. Prin urmare, concluziile auscultative variază mult, ceea ce face un diagnostic clinic dificil.

Tabelul 10-2 Diferențele Murmurului Sistolic în Intensitate

Originea murmurului

Manevra Flux Regurgitare tricuspidiană

Stenoză aortică

Regurgtare mitrală/defec

t septal ventricular

Prolaps Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă

Inspirație - /↑ ↑ - - - -Ortostatic ↓ - - - ↓ ↓Ghemuit ↑ - - - ↑ ↑Manevra Valsalva

↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑

Forța musculară a mîinii

↓ - - ↑ ↑ ↓

Post CPV* ↑ - ↑ - - ↑* CPV- contracție prematură ventriculară

2 Regurgitare Mitrală Acută – Semnele fizice sunt diferite. Creșterea marcată a presiuni în atriul stîng, cauzată de regurgitarea într-un atriu stîng necompliant, poate crește presiune atriului stîng în sistola tardivă pînă la punctul cînd nu mai există nici un gradient pentru fluxul de regurgitare. Murmurul devine astfel un murmur precoce sistolic, mai devreme decât murmurul holosistolic. De fapt, cind regurgitarea este severă, murmurul poate să nu se audă. În regurgitarea ”ușoara-spre-moderată”, murmurul este asemanător ca la auscultația dinamică a regurgitării cronice. Cele severe sunt asociate cu un nivel ridicat de catecolamine și o lipsă de receptivitate la manevre. Alte caracteristici ale insuficienței mitrale acute sunt prezența celor 4 zgomote cardiace. În prezența hipertensiunii pulmonare, zgomotul pulmonar 2 crește, deasemenea pot fi prezente murmure de regurgitare pulmonară și tricuspidiană. Din cauza edemului pulmonar, pacientul va avea o rată crescută a respirațiilor, raluri difuze, dovezi de exudat pleural, creșterea frecvenței cardiace, o presiune pulsatilă îngustă cu presiune sistolică joasă, și semne de insuficiență cardiacă acută dreaptă, cum este creșterea presiunii venoase jugulare.

3 Patologii valculare mixte – Pacienții cu o boală reumatismală valvulară au adeseori boli mitrale combinate , care sunt definite cu cel puțin +2 (pe o scară 1-4) , cu gradientul diastolei mitrale mai mare de 10 mmHg. Evoluția clinică a patologiilor mixte este similară cu cea de regurgitare mitrală, și acești pacienți necesită tratament similar. Regurgitarea aortală apare frecvent cu cea mitrală, fie din cauza dilatării ventriculului stîng, fie din cauza aceluiași proces (sindromul Marfan). Aceasta implică un volum suplimentar pentru ventriculul stîng și deseori accelerează decompensarea clinică a pacientului.

Când stenoza aortica si regurgitare mitrala apar impreuna, uneori este dificil să se stabilească dacă cauza este comună. Diagnosticul imagistic deseori rezolvă problema dată și ajută la indicarea terapiei corecte.

C. Metode de diagnostic

1. Electrocardiografie -Pacientii cu insuficienta mitrala cronica poate avea semne de hipertrofie ventriculară stângă, anomalie atriului stâng și, uneori, de extindere a ventriculului drept. Pacientii cu boala coronariana ar putea avea semne de infarct miocardic sau ischemie. Testul de efort se face de obicei doar pentru a confirma limitările fizice ale pacientului, deoarece modificări ECG nu sunt susceptibile de a fi exacte pentru diagnosticarea bolii coronariene. Monitorizarea ECG ambulatorie se face ocazional la pacientii cu palpitatii pentru a documenta fibrilatie atriala sau alte tulburări de ritm intermitent.

2. Radiografia toracelui - În caz de regurgitare mitrala cronica, o marire a ventriculului stîng și a tariului stîng pot fi prezente. În regurgitare severă, are loc marirea în partea dreaptă a cordului, poate fi prezentă hipertensiunea pulmonară. Pacienții cu insuficiență cardiacă vor prezenta congestie pulmonară și efuziuni pleurale. În regurgitare mitrala acuta, există de multe ori semne de congestie pulmonară, fără marirea inimii.

3. Echocardiografie – Identificare prin Doppler-flux color a unui jet de reîntoarcere este semnul de diagnostic pozitiv. Există mai multe metode de estimare a jetului de regurgitare. Prima metodă este adâncimea de penetrare a jetului în atriul stâng . O penetrare de 1 cm sau mai puțin este considerată ușoară ; 2-3 cm , moderată ; și 4 cm sau mai mult , severă. În cazul în care inelul este mai îngust, volumul real al jetului nu poate fi la fel de mare ca în cazul unui diametru normal. Prin urmare, unii cercetători au sugerat, de asemenea, luarea în considerare aria jetului. O problemă cu acest sistem de evaluare, totuși, este că, dacă jetul se lovește de un perete atrial stâng, acesta pare să pătrundă mai puțin și să aibă o suprafață mai mică decât în cazul în care este liber în cavitatea atriala. Astfel, există o tendință de a subestima severitatea insuficientei mitrale când jetul lovește peretele atrial. Dimensiunea fluxului prin valva mitrală poate fi determinată prin evaluarea jetului într-un plan transversal la nivelul valvei mitrale. Această metodă furnizează o estimare a mărimii orificiului prin care jetul trece. Aceste criterii de evaluare pot fi extrem de subiective.Din aceste motive, a existat interes în indentificarea mai multor metode de estimare a severității regurgitării mitrale. Ecocardiografia Pulsed-Doppler poate fi folosită pentru determina cantității volumului de regurgitare. Principiul folosit este continuitatea fluxului. Volumul de regurgitare este diferența dintre volumul total și volumul înaintat. De obicei, volumul de regurgitare este raportat ca fracția de regurgitare, care este debitul sistolic de regurgitare împărțită la volumul total înaintat. Din păcate, calcularea volumului înaintat are mai multe surse de erori, cea mai mare dintre care este masurarea ariei de curgere – zona inelului mitral și a debitului de ejecție. Astfel, persoane fizice, fara regurgitare valvulară pot avea fracții de regurgitare de până la 20%. De asemenea, calculul fluxului de regurgitare este consumatoare de timp și necesită aptitudini considerabile.Evaluarea vitezei de curgere a fluxului venos pulmonar cu ajutorul Pulsed-Doppled poate fi, de asemenea, de valoare în estimarea severitatea de regurgitare mitrala. Viteza fluzului pulmonar venos în normă este bifazic, cu o predominanță a velocității sistolice și cu o velocitate diastolică mai mică la adulții cu vîrsta înaintată. Velocitatea sistolică este redusă la pacienții cu regurgitare mitrală, deseori predomină velocitatea diastolică. În regurgitarea mitrală severă, fluxul sistolic în vena pulmonară poate fi inversată. Inversarea debitului sistolic este specific pentru regurgitare,

dar determinarea este joasă. Din păcate velocitatea venoasă pulmonară variază considerabil la pacienții cu regurgitare mitrală, iar valoarea de prezicere a severității este joasă. În multe laboratoare, toți acești factori sunt întegrați pentru producerea severității, care este estimată pe o scală 1-4, 4 fiind regurgitare severă.

Tabelul 10-3. Clasificarea gradelor de severitate

Gradul Ușor Ușor-Moderat Moderat-Sever SeverAngiografic +1 +2 +3 +4Semne specifice Aria jet <4 cm² Aria jet la

AS>40%Aria jet la AS< 20%

Lățimea orificiului >0.7cm

Lățimea orificiului <0.3cm

Flux de reîntoarcere în venele pulmonare

Lipsa sau minimul convergenței fluxului

Afectarea majora a cuspelor

Ruptura mușchilor papilari

Semne de susținere

Dominanța fluxului VP

Undă continuă densă

Undă de densitate joasă

Ejecția >1.2m/s

VS și AS de dimensiuni normale/ mărite

Funcția normală VS

Măsuri cantitativeVolumul regurgitant, mL/bătaie

<30 30-44 45-59 60

Fracția de regurgitare, %

<30 30-39 40-49 50

Aria orificiului, cm²

<0.2 0.2-0.29 0.3-0.39 40

Ecocardiografia pot fi utilizată pentru evaluarea anatomiei aparatului mitral, determinare defectelor și ce cauzele posibile a acestora. De exemplu, pacienții cu boli reumatismale a valvei mitrale au îngroșarea cuspelor, în special la margini și la liniile comisurale. Pacienții cu prolaps de valvă mitrală au cuspele mitrale prolabate în atriul stîng, în partea a doua a sistolei. Pacienții cu boală coronariană au anomalii de mișcare a peretelui de care sunt atașați mușchii papilari. Ruptura sau rigiditatea cordajelor tendinoase sunt detectate ușor, ca și calcifierea inelară.Ecocardiografie este utilă și pentru evaluarea schimbărilor compensatorii în sistemul cardiovascular rezultate din regurgitarea mitrală. Gradul de mărire a ventriculului și atriului stîng sunt în concordanță cu cronicitatea și severitatea regurgitării mitrale. Performanța sistolică

ventriculară stângă este un determinant important al prognosticului în regurgitare mitrală. Doppler estimează presiunea în artera pulmonară, dimensiunile camerale a inimii drepte și funcția acesteia. Ecocardiografia este, de asemenea, utilizat pentru a diferenția alte patologii, cum ar fi defect septal ventricular (DSV), stenoza aortica, si cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (HOCM), care ar putea fi confundat din istorie si examenul fizic cu insuficienta mitrala.Doppler cu flux color poate detecta regurgitare mitrală la mai mult de jumătate din adulți sănătoși. Incidența crește cu vârsta și cu rigoarea cu care medicul interoghează pacientul. În absența unor anomalii anatomice, gradele mici de regurgitare sunt, probabil, efecte benigne de imbatranire. În cele mai multe cazuri, insuficienta mitrala de gradul usor găsita de ecocardiografie nu este asociata cu un murmur la examenul fizic.Ecocardiografia transesofagiana (ETE) poate oferi detaliile anatomice ale cuspelor, necesare pentru planificarea intervenției chirurgicale. Sonda este progresiv rotită pentru identificarea cuspelor mitrale în axul mijlociuesofagian. Se confirmă incompetența funcțională a valvei, dimensiunile inelului, aparatul subvalvular afectat. ETE in timpul interventiei chirurgicale poate fi de valoare pentru chirurg. Desemenea poate fi folosită pentru protezarea cuspelor.

4. Cateterismul cardiac – Este rar folosit pentru diagnosticarea regurgității mitrale, nici nu se folosește pentru determinarea severității, sau a altor semne de hipertensiune pulmonară. Cu toate acestea, angiografia coronariană este util, pentru stabilirea patologiilor arterelor drept cauza probabila a regurgitarii mitrale, precum și riscurile de dupa corectie chirurgicala a insuficientei mitrale.Evaluarea hemodinamicii la pacienții cu gradul moderat-sever, va arăta o creștere a presiunii în artera pulmonară, capilarele pulmonare, și o posibilă reducere a debitului cardiac. Presiunea crescută din capilarele pulmonare deseori indică o unda V marită, deseori cu 50% mai mare, uneori chiar și cu 150%.Angiografia ventriculară stîngă este gradată (+)1-4, unde +1 este de grad ușor, iar +4 sever, indicînd gradul de severitate a regurgitației în venele pulmonare. Această metodă de evaluare se corelează bine cu Doppler cu flux color. În plus, angiografie ventriculară stângă este utila pentru estimarea volumului ventriculului stâng și a fracției de ejecție. Cateterism cardiac poate exclude prezența altor boli, cum ar fi VSD, HOCM, și stenoza aortica, care ar putea fi confundate cu regurgitare mitrala. Anumite aspecte ale hemodinamicii pacientului, cum ar fi prezența hipertensiunii arteriale pulmonare, au valoare de prognostic în regurgitare mitrala.

Diagnostic diferențial

Deoarece simptomele observate la regurgitare mitrala cronica nu sunt specifice pentru această afecțiune, examinarea fizică este esențială pentru diagnosticul diferențial. Murmurul de regurgitare tricuspidiana, de exemplu, poate uneori fi auzit la apex, mai ales în cazul în care ventriculul drept este marit și deplasat spre stânga. Caracteristici de diferențiere includ creșterea în intensitate a murmurul cu inspirație, undele v mari a pulsul jugularelor, ridicarea ventriculului drept, și ficat pulsatil. Trebuie remarcat faptul că regurgitare tricuspidiană poate rezulta din hipertensiune pulmonara cauzata de insuficienta mitrala, astfel încât unii pacienți au amîndoua sufluri. În această situație, murmurul de regurgitare tricuspidiană este cel mai bine evaluat la frontiera sternului stâng sau la drept, precum și de regurgitare mitrala la apex. Aceasta

poate fi dificil, trebuie să se facă distincția între cele două murmurele la pacientii cu ambele murmure moderat severe.

Murmurul de stenoza aortica este adesea confundat cu regurgitare mitrala, mai ales atunci când murmurul de regurgitare mitrala este atipic sau iradiază în zona aortica. Murmurul de stenoza aortica este de obicei mai mic în teren decât cea a regurgitarii mitrale; iradiază la gât și este adesea însoțită de un zgomot S4. În stenoza aortică, impulsul apical al ventriculului stîng deseori crește, dar nu neapărat în dimensiuni, ca la pacienții cu regurgitare mitrală. La auscultația dinamică, inhalarea de nitriu de amil determină un murmur de stenoza aortică care devine mai puternic, iar regurgitarea mitrală mai slab pronunțată.

DVS, în special un mic defect muscular in sept, poate imita murmurul de regurgitare mitrala. Deoarece auscultatia dinamica nu va face distincția între aceste două murmurele de regurgitare a ventriculului stâng, trebuie să fie utilizate alte semne. Pacientul cu DVS are, de obicei, ventricul drept mare, și o vibrație (fior), care anterior poate fi palpabil. Murmurul cardiomiopatie hipertrofice poate fi, de asemenea, confundată cu regurgitare mitrala. Cele mai importante caracteristici diferentiale sunt că murmurul CMHT crește cu manevra Valsalva, iar murmurul mitral scade. În plus, pacientul cu CMHT are Zg4 accentuat.

Murmurul de prolaps de valva mitrala poate fi dificil să se distingă de la murmurul de CMHT deoarece ambele murmure se schimba în intensitate și într-o direcție similară la manevra Valsalva.

În această situație, alte caracteristici ale fiecărei boli, cum ar fi clic mijlociusistolic cu prolaps de valva mitrale și hipertrofia ventriculară stângă evidenta la palparea pieptului, sau Zgomotul 4 la pacientul cu CMHT, sunt utile pentru diferențierea patologiilor între ele. Diagnosticul diferențial major se face cu DSV acut, deoarece ambele pot să apară în stabilizarea infarctului miocardic acut. O vibrație palpabila este mult mai comuna, și ventriculul drept este mult mai proeminent la DSV, dar, probabil, cea mai bună diferențiere este ca pacientul cu DSV acut are mult mai puțina dispnee. Auscultația dinamica este aceeași în aceste două patologii.

A. Terapie Farmacologică

Vasodilatoarele sunt utile în regurgitarea mitrală acută pentru a reduce presiunea aortică și impedanța , ulterior favorizând fluxul de regurgitare în timpul sistolei. Aceasta scade dimensiunea ventriculului stâng și presiuni atriale și a ventriculului stâng , îmbunătățește debitul cardiac ulterior, și reduce cantitatea de regurgitare. Studiile asupra regurgitării acute cu vasodilatoare, cum ar fi hidralazina, nifedipina și nitroprusiat , au demonstrat acest efect în laborator hemodinamic și, prin urmare , utilitatea lor pentru gestionarea regurgitării mitrale acute. Studiile efectuate privind tratamentul farmacologic al pacienților cu regurgitare mitrală cronică sunt insuficiente , iar datele disponibile nu sunt deosebit de încurajatoare. Deoarece postsarcina nu este crescută la pacienții cu regurgitare mitrală cronică bine compensată , scăderea acesteia în continuare nu poate îmbunătăți fluxul ulterior și cel mai probabil chiar ar reduce-o. Mulți pacienți prezintă efecte secundare vasodilatoare , iar în cazul în care debitul cardiac ulterior nu este îmbunătățit, starea generală hemodinamică a pacientului este, de fapt înrăutățită. Astfel , până la obținerea de date suplimentare , nu există nici o dovadă care să susțină terapia vasodilatoare pentru pacienții asimptomatici cu regurgitare mitrală. La pacientii ușor simptomatici care probabil au lăsat dilatarea ventriculară si disfuncția , dar care doresc , pentru a evita o intervenție chirurgicală , vasodilatoarele ar putea fi încercate. Cu toate acestea, pacienți simptomatici semnificativi, sunt mai bine tratați chirurgical.

1. Digoxin - Digoxin este util in fibrilație atrială pentru controlul ritmului cardiac. Chiar dacă pentru îmbunătățirea debitului ulterior cu regurgitare mitrală la pacienții cu ritmul sinusal normal este necunoscută. În cazul în care există alte indicații pentru utilizarea medicamentului, cu toate acestea, nu se cunoaște de a fi dăunătoare pentru statutul hemodinamic general al pacienților cu regurgitare mitrală.

2. Anticoagulant oral - anticoagulantul oral este indicat pentru pacientii in fibrilație atrială și cei cu stenoză mitrală concomitentă. Afirmația că, pacienții cu insuficiență mitrală moderată pînă la severă, cu ventricule de stînga mari și atrii mari de stînga, care au ritm sinusal normal și au funcția ventriculului stîng normal ar avea beneficii de la folosința de anticoagulante, este controversată. Jeturi excentrice de regurgitare pot produce zone de stagnare în atriul stîng, în funcție de studiile asupra Doppler cu flux color. În plus, pacienții cu regurgitare mitrală moderată pînă la severă sunt întotdeauna supuși riscului de dezvoltarea a fibrilației atriale. Deși se poate face un argument pentru folosirea anticoagulantelor pe termen lung la acești pacienți, nu există studii clinice care ar susține această abordare.

3. Profilaxia cu Antibiotice - Doar pacienții cu proteze valvulare cardiace au nevoie acum de antibiotice pentru a preveni dezvoltarea de endocardită bacteriană. Pacienții la care boala reumatică cardiacă este cauza probabilă a regurgitării mitrale ar trebui să facă, de asemenea, profilaxie cu antibiotice pentru febra reumatică.

B. Tratament Chirurgical

Pacienții cu insuficiență mitrală acută, severă, sau decompensată cronică severă vor avea nevoie de terapie chirurgicală de urgență în cazul în care asta cere starea lor medicală generală. Astfel de pacienți pot fi, de obicei, stabilizați cu vasodilatoare introduse intravenos, cum ar fi hidralazina sau nitroprusiat, si alte tratamente pentru insuficiența cardiacă, cum ar fi diureticele. Dacă nu există răspuns la terapia farmacologică, este indicat un balon intra-aortic. Această abordare mecanică va reduce presiunea arteriala si a ventriculului stîng în sistolă, favorizând, mai degrabă fluxul ulterior decât creșterea presiunii de regurgitare și diastolice aortica, si poate imbunătăți contractilitatea ventriculară stîngă. Cei mai multi pacienți se vor stabiliza cu această terapie, permițînd o evaluare adecvată (de exemplu, angiografia coronariană), maximizînd astfel beneficiile chirurgiei.

Pacienții cu insuficiență mitrală acută sau cronică moderată severă, vor avea nevoie în cele din urmă de terapie chirurgicală. Problema este momentul potrivit pentru chirurgie. În cazul în care medicul așteaptă până sunt marcate simptomele din cauza insuficienței cardiace cu funcție sistolică ventriculară stângă deprimată și hipertensiune pulmonară severă , după chirurgie nu se obține o mare îmbunătățire simptomatică, și funcția ventriculului stâng rămâne deprimată. Pe de altă parte , în cazul în care se efectuează intervenția chirurgicală mai devreme, pacientul poate deveni relativ asimptomatic, cu funcție ventriculară stângă normală. Un efort considerabil a fost îndreptat spre stabilirea de indicatori de prognostic pentru a evita un răspuns slab la tratamentul chirurgical. Studii prospective au arătat că următoarii sunt toți markeri săraci de prognostic dupa o interventie chirurgicala : o fractie de ejectie de 60 % sau mai puțin, un indice de volum end- sistolic de 50 ml/m2 sau mai mult, o dimensiune - end diastolic la ecocardiografie de 45 mm sau mai mult, hipertensiune pulmonară semnificativă, și fibrilație atrială. Deși pare logic că o intervenție chirurgicală ar trebui să fie efectuată înaintea obținerii acestor indicatori la pacient, chiar și la unul asimptomatic, această analiză de decizie nu a fost niciodată testată în studiile clinice ( Tabelul 10-4 ).

Tabelul 10-4. Indicații generale pentru a avea în vedere Chirurgia de valvă mitrală la pacientii cu regurgitare mitrală organică cronică severă.

Simptome, cum ar fi dispneaFracția de ejecție a ventriculului stîng 60%Dimensiune al ventriculului stîng end-sistolic 45 mmIndice de volum al ventriculului stâng end-sistolic 50 mL/m2Fibrilație atrialăPresiune sistolică în artera pulmonară > 50 mm Hg

La pacienții cu regurgitare aortică și mitrală, dacă valva mitrală nu este evident bolnavă și regurgitarea mitrală este ușoară până la moderată (1-2 +), înlocuirea valvei aortice de multe ori va diminua dimensiunea ventriculului stâng suficient pentru a reduce sau elimina regurgitarea mitrală. Uneori, un inel circular mitral va fi necesar pentru a reduce dimensiunea inelară mitrală. În cazurile în care pliantele valvei mitrale cordajele sunt bolnave sau regurgitarea este severă, va fi necesar repararea valvei sau înlocuirea ei, cu costul unei probabilități mai mari de mortalitate operatorie sau morbiditate postoperatorie. Stenoza aortică severă este deseori însoțită de regurgitare mitrală ușoară pînă la moderată. În această situație, reducerea presiunii ventriculare stângi produsă de înlocuire valvei aortice reduce, de obicei, regurgitarea mitrală, și în o altă intervenție chirurgicală mitrală poate fi evitată.

Hipertensiune pulmonară care însoțește adesea insuficiența mitrală poate duce la regurgitare tricuspidiană și pulmonară. Acesta din urmă, de obicei, se rezolvă atunci când presiunea pulmonară este redusă prin chirurgia valvei mitrale, iar înlocuirea valvei pulmonare este rareori necesară. Regurgitarea tricuspidiană, cînd este ușoară pînă la moderată și asociată cu hipertensiune pulmonară moderată severă, se va rezolva, de obicei, după o intervenție chirurgicală mitrală de succes.

Dacă regurgitarea tricuspidiană este moderată severă, dar pliantele nu sunt bolnave, un inel tricuspidian poate fi eficient; dacă boala valvei tricuspidiene este prezentă, va fi necesară repararea sau înlocuirea ei. Un ghid clinic pentru necesitatea de reparație sau înlocuire a valvei tricuspidiene este o presiune medie în atriul drept de mai mult de 15 mm Hg; cu toate acestea, decizia cu privire la acest lucru este de multe ori luată în timpul intervenției chirurgicale, după ce procedura mitrală a fost finalizată.

Debutul simptomelor de insuficiență cardiacă ar trebui să determine luarea în considerare a tratamentului chirurgical. Simptome, cum ar fi dispnea, oboseala, și edemul se dezvoltă la unii pacienți, înainte de dezvoltarea semnelor și a simptomelor clinice și hemodinamice de regurgitare mitrală. Importanța altor simptome, cum ar fi antecedente de aritmii sau embolie sistemică recurentă, este mai puțin sigură. Dacă indicatorii hemodinamici sunt absenți, în primul rând ar trebui să fie încercate alte terapii pentru aceste condiții, înainte de intervenția chirurgicală.

Alți factori care trebuie luați în considerare atunci când se decide cănd trebue de efectuat intervenția chirurgicală sunt tipul de operație - de reparare a valvei sau de înlocuire - și de tipul de proteză , dacă este nevoie. Acum la mulți pacienți cu regurgitare mitrala este posibilă reparația, decât înlocuirea valvei mitrale. Pacienții cu prolaps de valvă mitrală, ruptura cordajele tendinoase, sau ruptura unui mușchi papilar sunt în mod special susceptibili de a răspunde la o intervenție chirurgicală reparatorie, în timp ce pacienții cu valve semnificativ deformate și cordaje topite de la boli reumatice cardiace, pacienții cu endocardită infecțioasă, sau pacienții cu boala ventriculului stîng sunt mai puțin probabil sa fie ajutați de

reparația valvei mitrale și de multe ori este nevoie de înlocuirea valvei. Repararea este preferată , mai ales pentru pacienții cu ritmul sinusal normal, deoarece nu este nevoie de tratament anticoagulant pe termen lung după intervenția chirurgicală. În plus, repararea valvei mitrale este în general asociată cu o mai bună conservare a functiei sistolice a ventriculului stâng în urma intervenției chirurgicale și este, prin urmare, extrem de avantajoasă pentru pacientii cu fracția ventriculară stângă de ejecție scăzută și o valvă mitrală susceptibilă de a fi reparată . De asemenea , repararea valvei mitrale se poate face cu abordări minim invazive, care implică de multe ori dispozitive chirurgicale și endoscopice robotizate. Astfel , în cazul în care este posibilă repararea valvei mitrale, există mai puțină reținere pentru operarea pacienților asimptomatici care altminteri îndeplinesc criteriile pentru chirurgie .

Dacă înlocuirea valvei este necesară, funcția ventriculară pot fi păstrată lăsând intacte cordajele; legarea corzii mușchilor papilari se presupune că îmbunătățește performanța ventriculară stîngă. Cu înlocuirea valvei, alege între una mecanică și o bioproteză poate influența timpul intervenției chirurgicale.

În general, protezele valvulare mecanice sunt preferate datorită fiabilității lor mai bune pe termen lung. Valve bioprostezice pot fi alese atunci când longevitatea valvei nu este o problemă sau atunci cînd pacienții doresc să încerce să evite tratamentul anticoagulant. Acesta din urmă s-ar aplica în special la femeile tinere cu ritm sinusal normal care doresc să rămână gravide. Ele vor fi mult mai ușor de tratat, fără o terapie de anti-coagulare – un obiectiv fezabil cu o valvă bioprotezică. Acești pacienți trebuie să înțeleagă, totuși, că aceasta valvă va trebui înlocuită în aproximativ 10-15 ani, ca urmare a deteriorării ei. Acest lucru ar trebui să le ofere acestor pacienți timp pentru mai multe sarcini, dacă își doresc acest asta.

În general, pacienții cu o valvă mecanică și fără contraindicații la tratament anticoagulant trebuie tratați cu astfel de agenți. Incidența emboliei sistemice este mai mare cu proteze valvutare mitrale decât cu proteze valvulare aortice. Fără anticoagulant, există o șansă de 1-3% pe an pentru embolii sistemice cu o valvă bioprotezică în poziția mitrală, astfel pentru pacienții cu valve bioprostezice este recomandată terapie cu Aspirină. Utilizarea Warfarinei timp de 3 luni după înlocuirea valvei mitrale bioprotezice este realizată uneori până cînd endoteliul creste peste inelul de coasere reducînd riscul de dezvoltare a trombilor. Pacienții cu alte riscuri pentru formarea trombilor, cum ar fi fibrilație atrială, ar trebui să primească , de asemenea, Warfarină . Abordări pe cale subcutanată pentru repararea valvei mitrale și inlocuirea ei sunt în curs de dezvoltare. O abordare este de a pune un clip la vârful pliantei mitrale creând o valvă cu orificii duble similară cu tehnica chirurgicală Alfieri . O alta este de a aduce un inel pentru annuloplastie în sinusul coronarian , reducînd dimensiunile annulus-ului. În final, valve de țesut montate pe stand pot fi folosite în zona mitrală. În acest moment, aceste dispozitive nu au fost oferite pentru utilizare de rutină, dar ele dețin o mare promisiune pentru viitor.

Prognoză

Pacienții cu insuficiență mitrală cronică, prezintă o curbă medie de supraviețuire similară cu cea a pacienților cu regurgitare aortică cronică și stenoză mitrală cronică. Cauza de regurgitare mitrală cronicp la pacienții luați individual influențează prognosticul. În general, pacienții cu boala coronariana au un prognostic sărac, cei cu modificări mixomatoase de prolaps de valvă mitrală au cel mai bun prognostic, iar cei cu boli reumatice cardiace au un prognostic intermediar. Debutul de endocardită infecțioasă poate modifica semnificativ prognosticul. În plus, orice deteriorare bruscă a funcției valvei mitrale, care duce la agravarea acută a insuficienței mitrale diminuează prognosticul.

Prognosticul în regurgitare mitrală acută, atunci când este asociat cu edem pulmonar acut și simptome severe, este păzit; de asemenea, depinde de cauză. De exemplu, pacienții cu insuficiență mitrală severă acută din cauza infarctului miocardic acut au un prognostic mult mai rău decât indivizii sănătoși care au o ruptura a cordajului. În general, cei mai mulți pacienți cu insuficiență mitrală acută au nevoie de intervenția chirurgicală imediată, iar prognosticul lor nu este la fel de bun ca pentru pacienții cu regurgitare mitrală cronică.