Capitol II

CAPITOLUL II

OBIECTIVELE ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

II.1. Obiectivul studiului

Insuficienta diagnosticare şi documentare a acestei boli relativ rare, ca şi absenţa

acestei patologii din gândirea medicală pe diferite specialităţi implicate sunt cauze ce duc

la nerecunoaşterea bolii sau recunoaşterea ei tardivă, când apariţia unor sechele ale

persoanei bolnave sau avortul ori naşterea unui copil cu handicap de către o mamă

nediagnosticată şi netratată sunt realităţi ce nu mai pot fi evitate.

Tratamentul este eficient, dar trebuie efectuat în timp util, întârzierea acestuia poate

duce la complicaţii grave, unele fără rezolvare.

Obiectivele majore urmărite în acest studiu au fost de analiză a cazurilor

diagnosticate cu toxoplasma oculară, de definire a caracteristilor întâlnite la cazurile puse

la dispoziţie de sursa principală de informare, respectiv Clinica de Oftalmologie locală.

Obiectivele secundare urmărite au fost de validare a două ipoteze. Formularea unor

ipoteze de lucru a fost sugerată de unele studii publicate în reviste medicale, corelate cu

observaţii personale. Prima ipoteză pe care o urmărim este ridicată de studierea

documentelor de specialitate, conform cărora preponderenţa bolii este în mediul urban,

deci acolo unde contactul cu animalele transmiţătoare de boală ar fi aparent mai redus şi

posibilităţile de informare ale populaţiei în privinţa prevenirii îmbolnăvirii sunt mai

extinse; a doua ipoteză este aceea că adresabilitatea bolnavului nu este cel mai frecvent

către oftalmolog, prezenţa corioretinitei este mai rară, alte simptome trebuie să ne justifice

mai frecvent căutarea unei infecţii toxoplasmice.

27

II.2. Material şi metodă

Am strâns, selectat, conspectat şi însuşit materialul bibliografic autohton şi străin,

accesibil (trecut în bibliografia lucrării) referitor la morfologia, ciclul de viaţă, patogenia,

epidemiologia parazitului, respectiv la simptomatologia clinică a toxoplasmozei. Am

parcurs cazuistica prezentată în literatură, cu aprofundarea cazurilor de afectare oculară.

Am studiat metodele de pregătire şi redare a designului experimental, pe baza studiilor

informatice accesibile.

Cercetarea statistică personală a a respectat următorii paşi.

II.2.1. Alcătuirea unui protocol de studiu

Tipul studiului ales a fost mai complex, obiectivele fiind multiple aşa cum s-a

menţionat; s-au analizat iniţial toate cazurile internate la Clinica Oftalmologie pe zece ani

şi care la externare prezentau toxoplasmoză confirmată, asupra lor operându-se cu

metodele statistice prezentate; apoi s-au ales trei eşantioane reprezentative dintre acestea,

urmărindu-se atât elemente descriptive, observaţionale cât şi aplicând metode analitice,

aşa cum se va menţiona în continuare.

Domeniul cercetării clinice s-a stabilit a fi, în principal, evaluarea unui procedeu

diagnostic, alături de obiectivele secundare enumerate la capitolul „Obiective”.

Am ales ca metodă principală de cercetare analiza de caz ( ancheta retrospectivă ).

Am stabilit apoi datele care e necesar să fie înregistrate pentru a putea analiza corelaţiile

propuse, alcătuind structura de bază a planului de cercetare cu etapele amintite mai sus. A

fost stabilit un protocol scris, validat şi aplicat de evaluatori, în conformitate cu

instrucţiuni culese din materiale despre metodologia cercetării ştiinţifice medicale.

28

II. 2.2. Culegerea datelor

II.2.2.1.Observarea statistică

Acest pas s-a realizat prin culegerea şi înregistrarea datelor individuale. S-a urmărit

cu atenţie corectitudinea datelor culese şi respectarea metodei de lucru propuse pentru

fiecare pacient în parte, în conformitate cu protocolul stabilit.

II.2.2.2. Selecţia subiecţilor incluşi în studiu:

Grupurile de subiecţi studiaţi au fost alcătuite după mai multe criterii, luând în

considerare obiectivele cercetării, paşii de urmat pentru atingerea dezideratelor.

Metoda de studiu este analitică. Domeniul de studiu este clinic.

Lotul principal de studiu a fost selectat din materialul de bolnavi internaţi şi

trataţi în Clinica Oftalmologie din Tîrgu–Mureş, în perioada anilor 1997-2006 şi care au

prezentat toxoplasmoză oculară confirmată.

Sursele sunt registrele de internări şi ale serviciului de ambulanţă ale Clinicii

Oftalmologie Tîrgu Mureş, registrele de explorări, foile de observaţie, arhiva imagistică.

Sistemul de culegere a fost în majoritatea cazurilor pasiv, prin analiza

documentelor medicale. Pentru un segment al cazurilor culegerea datelor a fost activă, prin

intervievarea bolnavilor, participarea la examinările clinice şi paraclinice, precum şi la

tratamentul acestora.

Criteriile de selecţie a cazurilor au fost reprezentate de:

Date de identificare din baza de date personale

Pacienţi internaţi la clinica respectivă

Prezenţa simptomatologiei caracteristice

Documentaţie paraclinică prezentă

Criterii de excludere au fost:

Prezenţa confirmată clinic a altei cauze de corioretinită.

Absenţa documentaţiei paraclinice

Pierderea pacientului din urmărire din diverse cauze.

Lotul secundar necesar cercetării celor două ipoteze s-a obţinut prin eşantionare

sistematică (selectând un grup de subiecţi), transversal (la un moment dat), retrospectiv

(din documente medicale).

29

Pentru studierea caracteristicilor dorite, s-a utilizat un eşantion reprezentativ,

obţinut din cazurile internate la Clinica Boli Infecţioase II din Tîrgu Mureş.

Reprezentativitatea eşantionului este dată de metoda de eşantionare, precum şi de talia

eşantionului. Numărul minim de persoane care va fi în eşantion a fost calculat folosind

EpiInfo6 (http://www.cdc.gov/epiinfo/epi6/EI6dnjp.htm)[48] , componenta Sample

Size/Power. Pentru un număr maxim de 365 de persoane, cu marjă de eroare de 5% şi nivel

de confidenţă de 99,9% talia eşantionului este 52.

Pacienţii au fost selectaţi cvasialeator prin selecţie sistematică (tot al cinciea

pacient înregistrat la Biroul de internări, între anii 2004 – 2006. Populaţia ţintă pentru

constituirea acestui eşantion pot spune că a fost populaţia cu statut cunoscut de

toxoplasmoză manifestă, cu patologii cunoscute, bine investigate şi precis diagnosticate

prin metodele medicale clasice, din arealul menţionat la partea teoretică.

Pentru studiu pacienţii au fost aleşi aleator, în ceea ce priveşte prezenţa patologiei

oftalmologice, şi fără a lua în considerare eventualele boli generale ale acestora, analiza

caracteristicilor urmărind doar considerarea focarului epidemiologic şi constatarea

organelor afectate de boală. Lotul a fost folosit pentru un studiu observaţional, în principal

urmărirea prezumţiei că afectarea oftalmologică este mai rară decât alte simptomatologii.

Criterii de incluziune pentru persoanele alese au fost: buna investigare clinică şi

paraclinică, precum şi accesul la înregistrări medicale cât mai complete, pentru culegerea

cu cât mai mare acurateţe a patologiei anterioare sau prezente şi a evita erorile sistematice

de selecţie conform metodologiei cercetării.

Criteriul principal de excluziune a fost prezenţa vreunei patologii locale

oftalmologice care ar fi putut avea altă cauză.

Erorile sistematice de selecţie au fost evitate prin următoarele măsuri:

cazurile au fost selectate fără a se cunoaşte statutul lor legat de gravitatea simptomelor,

evoluţia sau tratamentul urmat

acurateţea şi obiectivitatea criteriilor diagnostice a fost atent urmărită în înregistrările

medicale

După verificarea primară a datelor am efectuat pasul următor.

30

II.2.2.3. Înregistrarea datelor personale ale subiecţilor şi a datelor despre patologia fiecăruia

Fiecărui subiect intervievat luat în studiu i s-au acordat între 20-30 minute pentru

interogatoriu (anamneză, declaraţii proprii) şi încă 30 minute pentru culegerea datelor din

înregistrările medicale avute la dispoziţie: foi de observaţie, bilete de ieşire din spital,

fişe medicale ( atât fişele de supraveghere din ambulatoriul de specialitate cât şi fişele din

evidenţele medicilor de familie), buletine de analiză, rezultate ale unor examinări

paraclinice şi de laborator. Pentru cazurile mai vechi studiului, s-au luat în considerare

datele notate în foile de observaţie şi analizele şi consulturile complementare efectuate şi

ale căror înregistrări se aflau la dispoziţie.

Erorile sistematice de memorizare sau de omisiune ( voită sau nepremeditată) din

partea subiecţilor studiaţi au fost prevenite prin verificarea afirmaţiilor acestora în

documentele medicale la care s-a avut acces, luându-se în considerare doar datele

validate de acestea. S-a urmărit înregistrarea următoarelor informaţii despre fiecare

subiect examinat:

– nume şi prenume; domiciliul ( adresa, eventual numarul de telefon)

– data naşterii, data examinării , vârsta

– anamneza completă incluzând : AHC, antecedente personale, boala actuală

– diagnostice clinice prezente, stabilite prin metoda clasică, culese din

documentele medicale la care s-a avut acces pentru fiecare pacient în parte

– alte investigaţii de laborator sau paraclinice efectuate

Erorile sistematice de investigare prin care s-ar fi generat erori în culegerea

informaţiilor au fost evitate printr-o tehnică de protecţie a informaţiilor – metoda dublu –

orb, prin care în cursul interviului şi a culegerii datelor din documentele medicale

investigatorul, corect instruit, nu cunoştea prealabil şi nu suspiciona caracterele care

urmau să fie culese ulterior, de către alţi evaluatori, independenţi faţă de investigatorul

datelor clinice.

II.2.2.4. Fotografierea leziunilor

Pentru o serie de cazuri s-a trecut la fotografierea leziunilor şi urmărirea lor la

prezentarea la doctor, respectiv la finalul tratamentului. S-au analizat aspectele şi

caracteristice descriptive ale leziunilor oculare.

31

A. Examinarea fundului de ochi -Caracteristici corioretiniene urmărite –

definirea noţiunilor şi sisteme de clasificare:

B. Analiza imaginilor

II.2.2.5. Arhivarea informaţiilor

1. Înregistrarea pacienţilor

S-a acordat atenţie manipulării datelor despre subiecţii studiului:

înregistrarea datelor iniţiale pe suport informatic a fost riguros verificată, eliminându-se

erorile de culegere, transferul de date între diferite programe de prelucrare a fost de

asemenea supravegheată, eliminându-se factorii de eroare prin aplicarea unor metode de

transfer automat al datelor (crearea de interfeţe între programe).

2. Crearea unor baze de date: ( fişiere şi tabele în Excel, Work-sheet în Epi Info).

Datele obţinute şi înregistrate prin metodele descrise mai sus, precum şi datele personale

culese de la pacienţi le-am stocat în fişiere pe care le-am utilizat apoi pentru arhivarea

finală a datelor despre fiecare pacient în baza de date Excel.

A fost creat un tabel în programul Microsoft Office Excel 2003, în care s-au înregistrat

datele culese. Atât capul de tabel cât şi informaţiile introduse au fost codificate pentru a

uşura munca de introducere şi prelucrare a lor.

Redau în continuare structura bazei de date, menţionând codurile folosite.

sex: M=masculin ; F= feminin ; mediul urban=U; rural= R

vậrsta = V ; corioretinita = CR .

II.2.2.6. Prelucrarea statistică

Aceasta a constat în 1.sistematizarea datelor individuale, centralizare şi grupare.

Criteriile de grupare a materialului statistic au fost:

Vârsta

Sexul

Mediul de provenienţă

Asocierile de manifestări clinice

Asocierile altei patologii extraoculare

32

Focarul de infecţie

Am trecut la 2.calcularea sistemului de indicatori statistici, utilizând indicatori

primari, rezultaţi din prelucrarea datelor individuale şi indicatori derivaţi pentru

evidenţierea aspectelor calitative ale fenomenelor.

II.2.2.7. Analiza statistică

Analiza a fost efectuată cu următorii indicatori statistici rezultaţi din prelucrarea

primară a datelor: pentru calculul incidenţei bolii pe grupele de vârstă, sex, mediu de

provenienţă am folosit statistica procentuală. Dintre indicatorii tendinţei centrale am folosit

media aritmetică +/- deviaţie standard. Valorile extreme ale seriilor de variaţie le-am

exprimat prin minim şi maxim. Dintre indicatorii derivaţi am utilizat mărimi relative de

structură şi de coordonare. Dinamica lor a fost urmărită în procente şi în cifre absolute.

Pentru analiza bolilor asociate infecţiei toxoplasmice ca eventuale relaţii cauzale am apelat

la diferenţele statistice prin testul Pearson şi la calcularea riscurilor.

La lotul principal s-a urmărit concordanţa prezenţei anumitor caracteristici ale

patologiei oftalmologice de ansamblu, regionale sau sectoriale.

Rezultatele observaţiilor şi prelucrărilor primare, obţinute cu ajutorul evaluatorilor le-

am introdus în baza de date din programul Microsoft Office Excel 2003. Pentru a evita

eventualele erori în cazul culegerii manuale a datelor din raportul de examinare, a fost

verificată transferarea datelor în Excel, cu ajutorul unor calcule preliminare aritmetice.

Prelucrarea statistică a informaţiilor a fost realizată cu ajutorul altor programe :

Microsoft Office Excel 2003, pentru o parte dintre prelucrări ( grafice, sortări, etc.) şi

pentru alte teste statistice (chi-pătrat etc.), Epi Info 6 ; acesta din urmă este un software de

interes public, orientat înspre prelucrarea statistică a datelor provenite din investigaţii şi

cercetări clinice, realizat printr-o colaborare între Centrul pentru controlul Bolilor Atlanta,

Georgia (SUA) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii de la Geneva. S-a folosit pentru

prelucrări facilitatea oferită de acesta, care poate stabili dacă între patologia toxoplasmică

generală şi anumite caracteristici oftalmologice (considerate ca test de urmărit) există vreo

interdependenţă; s-au realizat: testul chi-pătrat, calculul p-ului statistic (legea lui Pearson),

a senzitivităţii şi specificităţii testului, calculul valorii predictive pozitive şi negative; de

menţionat că s-a considerat semnificativ statistic un chi >3,84 şi p<0.05 [9].

33

În principiu, prelucrările datelor culese au fost conduse, în etape succesive, de

următorul raţionament:

1) s-a urmărit pentru care date există corelaţii semnificative statistic

2) pentru cele care se corelează semnificativ, s-au reprezentat grafic şi s-a observat

tipul de corelaţie

3) pentru cele a căror corelaţie are o semnificaţie clinică, practică, s-au calculat indici

de evaluare statistică.

34

II.3. Rezultate

Formularea rezultatelor a constat în confruntarea rezultatelor prelucrării, verificarea

ipotezelor şi interpretarea lor.

În cei zece ani s-au confirmat 40 de cazuri de corioretinită cauzate de toxoplasmă,

care au fost internate la Clinica Oftalmologie. Dintre acestea, 7 cazuri în 1997, 6 în 1998,

tot 7 în 1999, 5 cazuri în 2000, doar un caz în 2001, în 2002 4 cazuri, doar unul în 2003,

unul în 2004, 3 în 2005 şi 5 cazuri internate cu corioretinită toxoplasmică în anul 2006. Am

prezentat în graficul de mai jos prin linia albastră numărul cazurilor de toxoplasmă,

respectiv cu linie roşie totalul cazurilor de corioretinită.

FIG. 3

PONDEREA TOXOPLASMEI DIN TOTALUL CORIORETINITELOR INTERNATE IN PERIOADA 1997- 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

NR TOTALCORIORETINITE

CRTOXOPLASMICA

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Se poate observa în acest grafic cum corioretinitele au prezentat o evoluţie variabilă

ca număr de cazuri, dar corioretinita toxoplasmică se desenează printr-o linie mai plană,

încadrându-se cu diferenţe mici între 1 şi 7 cazuri pe an.

Dintre corioretinitele internate anual, am constatat câte au fost cauzate de

toxoplasmă din totalul acestora, precum şi câte cazuri au reprezentat faze de boală activă

localizată sau diseminată sau prezenţa unor leziuni cicatrizate. Este interesant de observat

cât de des corioretinita este bilaterală, mai ales cea de cauză toxoplasmică, aceste cazuri

fiind mai rare în literatura de specialitate. Am constat că doar 14% dintre corioretinite au

35

fost bilaterale în unul din anii luaţi în studiu, adică de 6,14 ori este mai frecventă

corioretinita monooculară. Din cele 215 cazuri de corioretinită internate, 40 au fost

toxoplasmice, reprezentând 18,6%.

FIG. 4

LOCALIZAREA CORIORETINITEI LA CAZURILE DIN 1997

14%

86%

CR AO

CR OD/OS

Dintre cele 35 de cazuri de corioretinită internate în clinică în anul 1997, 7 au fost

cauzate de toxoplasmă, acestea reprezentând 20% din total. Un caz a fost de toxoplasmoză

congenitală care afecta ambii ochi, celelalte 6 cazuri descoperite la persoane adulte cu

boală dobândită. Dintre aceste 6 cazuri un pacient prezenta asociat şi uveită posterioară. În

centralizatorul de mai jos, cele 35 de cazuri totale, dintre care 30 monoocular şi 5

binocular, le-am repartizat şi după diagnosticul evolutiv menţionat: astfel, 2 cazuri erau

cicatriceale, 1 caz de corioretinită diseminată, în 6 cazuri se asociau şi alte afectări oculare.

36

Tabel 1. Centralizator corioretinite internate în anul 1997

CORIORETINITANR CAZURI

CR AO 5

CR OD/OS 30

CICATRIZATA 2

DISEMINATA 1

CR SI ALTE BOLI OFTA 6

TOXOPLASMA 7

FIG 5

PONDEREA TOXOPLASMEI FATA DE ALTE CAUZE DE CORIORETINITA IN 1997

80%

20%

CR

CR TOXOPLASMICA

În anul 1998 au fost internate 22 de cazuri de corioretinită, dintre care 6 cauzate de

toxoplasmoză, acestea reprezentând 27% din totalul cazurilor de corioretinită. Corioretinita

s-a înregistrat în 5 cazuri binocular, 17 cazuri monoocular. 2 cazuri cicatriceale şi 1 caz

diseminată, 2 cazuri cu alte boli asociate. Două cazuri de toxoplasmoză sunt centrale AO,

cu cicatrici pe OD, un caz de toxoplasmă cu afectare maculară.

37



AO 5

OS/OD 17

CICATRICEALA 2

DISEMINATA 1

ALTE BOLI ASOCIATE 2

TOXOPLASMA 6

FIG. 6

PONDEREA CAZURILOR DE TOXOPLASMA IN ANUL 1998

73%

27%

CR

CR TOXOPLASMICA

În anul 1999 s-au înregistrat 29 de cazuri internate de corioretinită, dintre care 7

cauzate de toxoplasmă. La examenul fundului de ochi acestea prezentau corioretinită

centrală, dintre acestea un caz prezenta asociat atrofia nervului optic, un caz neuroretinită

unilaterală, un caz asocia degenerescenţă maculară. Dintre cazurile totale de corioretinită

ale acestui an unul prezenta corioretinită cicatriceală, restul boli acute. Din analiza

procentuală rezultă că 19% dintre cazuri au fost toxoplasmice. Dintre toate cele 29 de

cazuri, 24 au fost monooculare, 5 bilaterale, un caz de toxoplasmoză este bilateral.

38


CORIORETINITA NR CAZURI

AO 5

OS/OD 24

CICATRICIALA 1

DISEMINATA 1

ALTE BOLI 7

TOXOPLASMA 7

FIG. 7

PONDEREA CORIORETINITEI TOXOPLASMICE IN ANUL 1999

81%

19%

CR

CR TOXOPLASMICA

În anul 2000 s-au înregistrat numai 9 cazuri de corioretinită, dintre care 5 de

toxoplasmă, în acest an observându-se un procent foarte mare al acestei infecţii în

totalitatea cazurilor, respectiv 56%, adică mai mult de jumătate. Toxoplasmoză bilaterală la

2 cazuri, între care un caz de degenerescenţă maculară AO, un caz de corioretinită

toxoplasmică diseminată, una recidivantă asociată cu neuroretinită.

39



AO 3

OS/OD 6

DISEMINATA 2

ALTE BOLI 2

TOXOPLASMA 5

FIG. 8

PONDEREA TOXOPLASMEI INTRE CAZURILE DE CORIORETINITA DIN 2000

44%

56%

CR

CR TOXOPLASMICA

Analizând anul 2001 s-au înregistrat 16 cazuri de corioretinită, dintre care 1 caz de

toxoplasmoză, adică 6% din total. Acest caz a fost depistat la o femeie adultă din mediul

rural, fiind o corioretinită diseminată.

40


CORIORETINITANR. CAZURI

AO 6

OS/OD 10

CICATRICEALA 2

DISEMINATA 3

ALTE BOLI 2

TOXOPLASMA 1

FIG. 9

CORIORETINITA TOXOPLASMICA DIN ANUL 2001

94%

6%

CR

CR TOXOPLASMICA

Folosind aceleaşi calcule procentuale, am observat în următorul an, 2002, că din

cele 26 de cazuri de corioretinită internate 4 au fost de cauză infecţioasă toxoplasmică,

acestea reprezentând 15% dintre cazuri. Dintre cazuri două prezentau şi uveită respectiv o

keratouveită şi o panuveită OS.

41

FIG. 10

CAZURILE DE CORIORETINITA TOXOPLASMICA DIN 2002

85%

15%

CR

CR TOXOPLASMICA

În 2003 au fost 12 cazuri de corioretinită, cu doar 1 caz de toxoplasma, la o femeie

de 27 de ani din mediul rural, reprezentând 8% dintre cazuri.

FIG. 11

CORIORETINITA TOXOPLASMICA DIN ANUL 2003

92%

8%

CR

CR TOXOPLASMICA

În anul 2004 am notat 26 de cazuri de corioretinită internate, dintre care 1

toxoplasmoză bilaterală asociată cu degenerescenţă maculară, la o femeie adultă din

mediul urban, adică 4% dintre cazuri. Acest caz, urmărit în internările succesive, s-a

reinternat în 2005 şi apoi în 2006, prezentând o reactivare a corioretinitei toxoplasmice.

42

FIG. 12

CORIORETINITA TOXOPLASMICA DIN 2004

96%

4%

CR

CR TOXOPLASMICA

În anul 2005 s-au înregistrat 3 cazuri de toxoplasmoză care au cauzat corioretinită,

un caz a fost bilateral, unul cicatriceal, o toxoplasmoză reactivată. Procentual, aceste cazuri

au reprezentat 14%.

În acest an am observat multe boli asociate cazurilor de corioretinită exceptând cele

toxoplasmice, anume: o keratită virală, 2 hemoragii maculare, o degenerescenţă papilară, o

atrofie de nerv optic, 3 nevrite optice, un caz cu strabism, un caz cu opacităţi vitreene, o

hemoragie internă asociată cu cataractă la un pacient diabetic.


CORIORETINITĂ NR. CAZURI

CR AO 8

CR OS/OD 14

CR DISEMINATA 1

CR CICATRICEALA 1

CR CU ALTE BOLI ASOCIATE 11

TOXOPLASMA 3

43

FIG. 13


86%

14%

CR

CR TOXOPLASMICA

În final, în 2006 au fost 18 cazuri de corioretinită, dintre care 5 de toxoplasmoză,

adică 28% dintre cazuri.


CORIORETINITE NR. CAZURI

CR AO 2

CR OS/OD 16

CR ASOCIATE CU ALTE BOLI OCULARE 5

TOXOPLASMA 5

FIG. 14

44


72%

28%

CR

CR TOXOPLASMICA

Am încheiat astfel o etapă a cercetării statistice, aceea a studiului prezenţei

diagnosticului de internare ce corioretinită între diagnosticele din registrele de internare din

cei 10 ani studiaţi şi am prelucrat statistic informaţiile obţinute prin indicatorii procentuali

care au evidenţiat ponderea bolii cauzate de toxoplasma.

Am continuat analiza lotului principal luat în studiu după alte criterii de grupare a

materialului de lucru.

În total, cele 40 de cazuri de corioretinită toxoplasmică au fost analizate după

caracteristici de sex şi vârstă. Repartiţia pe sexe arată o prevalenţă netă la femei, frecvenţa

relativă demonstrând că femeile au prezentat boala de 2,33 ori mai des decât bărbaţii.

FIG. 15

REPRTITIA PE SEXE A CAZURILOR DE CORIORETINITA TOXOPLASMICA

70%

30%

femei

barbati

45

Repartiţia pe medii de provenineţă arată că majoritatea, respectiv 55% a cazurilor

provin din mediul urban, ceea ce înseamnă că frecvenţa relativă a bolii la oraşe este de 1,22

ori mai mare.

FIG. 16

REPARTITIA PE MEDII DE PROVENIENTA A CAZURILOR DE CORIORETINITA

TOXOPLASMICA

45%

55%

RURAL

URBAN

În cadrul studiului pe grupe de vârstă, 8 cazuri au avut vârstele cuprinse între 6 şi 17 ani, 27 de cazuri între 20 şi 49 de ani şi doar 5 cazuri cu vârsta între 50 şi 72 de ani, se observă că cel mai mic copil era de 6 ani, cel mai vârstnic bolnav de 72 de ani. La analiza procentuală, relatată în figura 15 se subliniază că boala afectează cu prioritate persoanale de vîrsta adultă, deci populaţia activă. Corelând aceste date cu prevalenţa bolii la femei, se observă că este o boală care poate afecta mai frecvent femeia în perioada fertilă.

FIG. 17

REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA A CAZURILOR DE CORIORETINITA

TOXOPLASMICA

20%

67%

13%

COPII

18 - 49

50 - 72

46

Din analiza pe sexe am trecut la gruparea datelor pe fiecare sex în parte analizând

caracteristicile de vârstă, mediu de provenienţă.

Tabel 8. Analiza vârstelor pacienţilor de sex masculin

Medie

26,58 ani

stdev 19,08 ani

mod 34 ani

mediana 26 ani

min 6 ani

max 72 ani

Se observă că vârsta medie este tânără, de 27 de ani cu o deviaţie standard largă de

+/- 19 ani, deoarece vârstele extreme, respectiv minum de 6 ani şi maxim de 72 de ani sunt

largi. Se observă însă că valoarea cea mai frecventă este 34, mijlocul seriei 26. repartiţia pe

medii arată că 4 cazuri sunt din rural şi 8 din urban, de 2 ori mai frecventă la oraşe.

Dintre cele 12 cazuri de corioretinită la sexul masculin, 5 cazuri sunt congenitale.

La femei, din cele 28 de cazuri, 6 sunt congenitale. Dintre indicatorii derivaţi am utilizat

mărimi relative de structură şi de coordonare. Dinamica lor a fost urmărită în procente şi în

cifre absolute. Prin analiza statistică procentuală rezultă că 41,66% a cazurilor masculine

sunt congenitale, pe când la sexul feminin numai 21, 43%. Prin calculul indicatorilor

derivaţi am observat că aproape de 2 ori este mai mare numărul cazurilor de boală

congenitală la sexul masculin.

Am analizat cu aceiaşi parametrii lotul feminin de corioretinită toxoplasmică.

Tabel 9. Analiza vârstelor pacienţilor de sex feminin

media 35,46

stdev 14,07

modul 35

mediana 35

min 14

max 70

Se observă în centralizatorul de mai sus că vârsta medie este adultă, mai mare decât

la lotul masculin, de 35,46 de ani cu o deviaţie standard mai puţin largă de +/- 14 ani,

deoarece vârstele extreme, respectiv minum de 14 ani şi maxim de 70 de ani sunt ceva mai

47

înguste. Se observă însă că valoarea cea mai frecventă este 35 ani, foarte apropiată de cea

masculină, mijlocul seriei 35, mai mult ca la bărbaţi cu 9 ani. 10 cazuri sunt din mediul

rural şi 18 din urban, de 1,8 ori mai frecvent la femeile din oraşe.

Analiza zilelor de spitalizare ale pacienţilor cu corioretinită toxoplasmică este

redată în centralizatorul alăturat. S-au înregistrat perioadele de internare pentru toate

cazurile de corioretinită. Dintre acestea s-au analizat cele ale celor 40 de pacienţi cu

corioretinită toxoplasmică internaţi între anii 1997- 2006. Media aritmetică ponderată de

10,5 zile +/- deviaţia standard 4,40 reprezintă tendinţa centrală. Mediana de 10 zile împarte

lotul în două populaţii numeric egale. Cel mai frecvent am întâlnit mărimea de 8, obţinută

prin calcularea modului, iar valorile minimă şi maximă pentru seria studiată sunt 2 zile,

respectiv 21 zile. Acesta demonstrează că nu există o durată standard de internare şi că

fiecare caz este analizat şi tratat în funcţie de complexitatea cazului, severitatea lui şi

răspunsul la tratament.

Tabel 10. Centralizator al analizei zilelor de spitalizare ale pacienţilor cu

corioretinită toxoplasmică

PARAMETRU VALOARE

MEDIA 10,5 zile

SD DEV 4,4 zile

MAX 21 zile

MIN 2 zile

MEDIANA 10 zile

MODUL 8 zile

În contextul calculării indicilor de rentabilitate în spitale, un rol important îl are

analiza perioadei necesare pentru tratamentul diferitelor afecţiuni. De aceea am considerat

interesant de studiat statistic perioadele de internare pentru afecţiunea urmărită.

Analiza zilelor de spitalizare ale pacienţilor cu corioretinită este redată în

centralizatorul alăturat. S-au înregistrat perioadele de internare pentru toate cazurile de

corioretinită internate pe fiecare an între anii 1997- 2006.

48

Tabel 11. Centralizator al indicatorilor statistici ai zilelor de internare pentru

corioretinită

parametru 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

media 12,31 11,36 11 9,11 8,38 6,5 6,83 8,12 6,91 6,89

stdev 5,01 3,94 3,56 3,10 2,80 2,58 2,29 3,00 2,14 3,69

modul 9 11 10 9 9 5 8 9 5 7

mediana 12 11 10 9 8,5 6,5 7,5 8,5 7,5 6,5

min 2 3 3 2 2 2 2 2 3 3

max 21 18 20 13 14 11 9 14 12 15

Media, adică media aritmetică ponderată a fiecărui an +/- deviaţia standard

reprezintă tendinţa centrală. Mediana împarte lotul în două populaţii numeric egale, faţă de

care avem acelaşi număr de zile de internare în cele două subgrupe. Cel mai frecvent am

întâlnit mărimea obţinută prin calcularea modului sau valoarea identică de zile de internare

cel mai frecvent repetată, iar valorile minimă şi maximă pentru seria studiată sunt

minimum de zile, respectiv maximul de zile de internare pentru diagnosticul de

corioretinită.

Totalizând zilele de internare pentru afecţiuni fără toxoplasmoză, obţinem

următorul centralizator, necesar pentru compararea indicatorilor celor două serii:

Numărul mediu de zile de internare este de 8,82, mai mic cu aproximativ două zile

decât cel înregistrat la corioretinita toxoplasmică, valoarea cea mai frecventă este 8 zile la

toxoplasmă, 9 zile la celelalte corioretinite.

Minimum de zile este în ambele situaţii de 2 zile, iar maximum a fost la un caz de

21, respectiv 20 la a doua serie. Considerăm semnificativă media ponderată a zilelor de

internare mai mare puţin la cazurile cu toxoplasmoză decât la cele fără toxoplasmoză.

49

Tabel 12. Indicatori statistici ai zilelor de internare pentru corioretinită

PARAMETRU VALOARE (zile) MEDIA 8,82 STDEV 3,51 MODUL 9 MEDIANA 8,5 MINIM 2 MAXIM 20

Am urmărit analiza perioadelor de internare pe sexe pentru a observa dacă există o

diferenţă între durata evoluţiei bolii la femei şi la bărbaţi.

La sexul masculin am prezentat rezultatele prelucrate în centralizatorul de mai jos.

Tabel 13. Analiza zilelor de internare la pacienţii de sex masculin

Medie 10,25

Stdev2,67

Mod10

Mediana10

Min5

Max 13

Dacă la lotul întreg de corioretinite perioada medie de internare ponderată este de

8,82 zile, la bărbaţi este mai mare cu aproape 2 zile, de 10, 25 zile dar similară cu cea a

lotului total de corioretinită toxoplasmică, cu un modul de 10 acelaşi cu al lotului complet

de studiu, dar mai mare faţă de 9 la toate corioretinitele, o mediană de 10 faţă de 8,5 şi

valori extreme de 5, respectiv 13 zile, încadrându-se într-un interval mai mic decât cel al

lotului general.

50

Urmând acelaşi studiu, la femei am găsit următoarele valori.

Tabel 14. Analiza zilelor de internare la pacienţii de sex feminin

media 10,61

stdev 4,99

modul 8

mediana 9

min 2

max 21

Media ponderată a zilelor de internare este sensibil egală cu cea a cazurilor la sexul

masculin, doar cu o deviaţie standard mai mare, având şi valori extreme mai mari de 2,

respectiv 21 de zile, acestea fiind valorile extreme şi la nivelul întregului lot de

corioretinite din registrele de internare. Prezintă însă un modul de 8 zile ca valoare cea mai

frecventă, mai mic decât la lotul general sau cel masculin.

Analiza statistică a continuat cu cercetarea ponderii cazurilor din analiza noastră în

totalul internărilor în clinică. Astfel, în anul 1997 s-au internat 1951 de pacienţi, înregistraţi

în registrul de internări cu diferite boli. Dintre aceştia 35 prezentau corioretintă, respectiv

din cei 35 am găsit 7 cu toxoplasmă, unul asociind şi panuveită. Căutând în registre alte

cazuri de toxoplasmă, am observat cazuri de uveite posterioare toxoplasmice fără

corioretinită.

În vederea stabilirii eventualei relaţii cauzale între toxoplasmoză şi corioretinită am

apelat la diferenţele statistice prin testul Pearson şi la calcularea riscurilor.( vezi Tabelul

15).

Tabel 15. Numărul de cazuri pentru principalele boli asociate cu toxoplasmoza din

totalul internărilor în 1997 şi diferenţa statistică cu testul Pearson

Cazuri internate

CR prezentă

CR absentă Total Diferenţa statistică

toxoplasmoza prezentă

7 3 10 RR= 48,5

Toxoplasmoza absentă

28 1913 1941 ²= 265

Total 35 1916 1951 p< 0,0001

51

Pe baza valorilor obţinute la calculul riscurilor s-a putut dovedi o relaţie de

cauzalitate evidentă între corioretinită şi toxoplasmoză, ( RR= 48,5), existând şi diferenţe

statistic semnificative între loturi ( p< 0,0001).

Tabel 16. Numărul de cazuri pentru principalele boli asociate cu toxoplasmoza din

totalul internărilor în 1998 şi diferenţa statistică cu testul Pearson

Cazuri internate CR prezentă CR absentă Total Diferenţa statistică


6 4 10 RR= 77,6


16 2055 2071 ²= 333

Total 22 2059 2081 p< 0,0001

Pe baza valorilor obţinute la calculul riscurilor s-a dovedit o relaţie de cauzalitate

evidentă între corioretinită şi toxoplasmoză, ( RR= 77,6), existând şi diferenţe statistic

semnificative între loturi ( p< 0,0001).

Am analizat pentru comparaţie unul dintre anii în care corioretinita toxoplasmică a

fost cea mai puţin frecventă, respectiv în anul 2003 din 2463 de cazuri internate în clinică,

12 au avut corioretinită, din care doar 1 toxoplasmică.

În anul 1999 din cele 1945 de internări, 29 au fost pentru corioretinită dintre care 7

cu corioretinită toxoplasmică, în 2000 din 2295 de intrenări 5 corioretinită toxoplasmică, în

2001 din 2379 de internări 1 singur caz de corioretinită toxoplasmică, 2002 cu 2436 cazuri

şi 4 pentru studiul nostru, în 2004 au fost 2533 internări cu 26 de corioretinite, dar numai o

toxoplasmoză cu corioretinită, în 2005 din 2046 internări 3 în lotul nostru, respectiv în

2006 din 2500 de internări 4 cu cororetinită toxoplasmică.

52

FIG. 18

PONDEREA CORIORETINITEI DIN TOTALUL INTERNARILOR PE 10 ANI

199%

21%

Tabel 17. Numărul de cazuri pentru corioretinitele asociate cu toxoplasmoza din totalul

internărilor în 2003 şi diferenţa statistică cu testul Pearson

Cazuri internate

CR prezentă

CR absentă Total Diferenţa statistică


1 5 10 OR= 44,5


11 2446 2457 ²= 32,46

Total 12 2451 2463 p< 0,0001

Pe baza valorilor obţinute la calculul riscurilor s-a dovedit o relaţie de cauzalitate

evidentă între corioretinită şi toxoplasmoză, ( OR= 44,5), existând şi diferenţe statistic

semnificative între loturi ( p< 0,0001).

Din cele 40 de cazuri din lotul principal, 3 pacienţi au prezentat concomitent cu

corioretinita şi uveite, 5 cazuri prezentau şi corioretinite, 3 cazuri degenerescenţă maculară.

Pentru validarea ipotezelor, s-a realizat un studiu secundar la Clinica de Boli

Infecţioase, unde s-a evaluat un lot de cazuri din registre din 3 ani consecutivi, luându-se în

calcul tot al 5-lea caz de toxoplasmoză internat. S-a studiat în foaia de observaţie

diagnosticul privind localizarea infecţiei, iar din anamneză care a fost cosniderat focar de

infecţie.

53

Tabel 18. Distribuţia pacienţilor cu toxoplasmoză după localizarea infecţiei pe anii

de studiu

An de

studiu

Toxoplasmoza

oculară

Toxoplasmoza

genitală

Toxoplasmoza

ganglionară

Toxoplasmoza

latentă

Total

2004 1 16 6 2 25

2005 2 16 3 0 21

2006 7 13 4 3 27

TOTAL 10 (13,7%) 45(61,64%) 13(17,81) 5(6,85%) 73

Din datele prezentate, rezultă că dintre cazurile de boală manifestă cel mai mic

număr îl reprezintă cazurile de toxoplasmoză oculară, cele mai frecvente fiind cele

genitale, urmate de cele ganglionare.

Aceste 73 de cazuri au fost analizate şi din perspectiva agentului cauzator de

infecţie.

Tabel 19. Posibile surse de infecţie pentru pacienţii cu toxoplasmoză

ANIMAL NR. CAZURI %

Pisică 26 35,61

Câine 3 4,11

Necunoscut 44 60,28

TOTAL 73 100

Din acest studiu reiese că semnificativ, peste 35% a cazurilor au contactat boala de

la pisică.

54

Capitol II

Documents

Transcript of Capitol II